VIÊM MỦ MÀNG PHỔI TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG I: NHỮNG TIẾN BỘ MỚI TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ doc

VIÊM MỦ MÀNG PHỔI TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG I:
NHỮNG TIẾN BỘ MỚI TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

TÓM TẮT
Mục tiêu nghiên cứu: Khảo sát vai trò của siêu âm và phẫu thuật nội soi
màng phổi trong chẩn đoán và điều trị viêm mủ màng phổi trẻ em
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang mô tả 40
bệnh nhân được chẩn đoán VMMP. Từ 06/2004 đến 6/2005
Kết quả: tác nhân gây VMMP chủ yếu là Staphylococcus aureus (7/10 ca),
có 2 ca duơng tính với Steptococcus pneumonia cả hai ca đều kháng với
Penicilline. Có 100% ca được thực hiện siêu âm, trong đó phát hiện 21 ca có hình
ảnh vách hoá màng phổi. Có 21 ca phẫu thuật trong đó có 8 ca phẫu thuật nội soi
Kết luận: Siêu âm đóng vai trò rất quan trọng trong chẩn đoán VMMP,
giúp xác định vị trí dịch màng phổi, tính chất dịch, giúp hướng dẫn chọc dò và đặt
ODL, giúp phát hiện biến chứng vách hoá, dầy dính màng phổi giúp quyết địng
can thiệp ngoaị khoa sớm. Phẫu thuật nội soi màng phổi là một bước tiến mới
trong điều trị, ít xâm lấn, để lại sẹo nhỏ trên ngực, ít tai biến, thời gian nằm viện
ngắn hơn có thể giảm được chi phí nằm viện.
SUMMARY
Objectives: To investigate the role of chest ultrasound and video assissted
thoracoscopic surgery (VATS) in diagnosis and treatment of empyema in children.
Material and method: A cross-sectional and descriptive study. We recruited
40 hospitalized children with empyema in Children Hospital No.1 from 06/2004 to
6/2005.
Results: The principal causes is Staphylococcus aureus (7/10 cases), 2 cases
was detected with penicillin resistance Streptococcus pneumonia.We performed
chest ultrasound in 100% of cases, we had 21 cases with multiloculated empyema.
Twenty-one cases had surgery, and 8 out of 21 cases underwent VATS.
Conclusion: Ultrsound must be used to confirm the presence of a pleural
fluid collection. Ultrasound should be used to guide thoracocentesis or drain
placement and to detect the complication of empyema such as persisrtence pleural

collection. multiloculated empyema. VATS is new progress, safe and effective,
leaves three small scars. Surgical patient had shoter hospital stay and decreased
hospital cost.
ĐẶT VẤN ĐỀ

Tỷ lệ VMMP đang gia tăng trong những năm qua Ở Anh, Mỹ, tỷ lệ
VMMP gia tăng gấp 7 lần so với 1997. Ở Pháp tỷ lệ VMMP cũng gia tăng đáng
kể: từ 1999- 2003 tỷ lệ này tăng từ 1ca / 100.000 lên 5 ca/ 100.000 trẻ em. Tại
Bệnh viện Nhi đồng 1, số ca bị VMMP tăng lên đáng kể trong những năm qua.
Cấy mủ màng phổi thường âm tính vì đa số bệnh nhân đều đã được điều trị
kháng sinh trước khi đến bệnh viện, do đó việc chọn lựa kháng sinh ban đầu gặp
nhiều khó khăn. Vấn đề chủ yếu trong điều trị VMMP là sự tạo thành vách hoá và
dày dính trong khoang màng phổi gây xẹp phổi, giảm chức năng hô hấp, điều trị
bằng kháng sinh và đặt ống dẫn lưu màng phổi đôi khi không hiệu quả mà cần
phải can thiệp ngoại khoa.
Ngày nay với những tiến bộ trong vấn đề phẫu thuật nôi soi màng phổi,
bệnh nhân có thể được can thiệp phẫu thuật sớm, ít xâm lấn hơn so với phẫu thuật
mở màng phổi, bóc tách dầy dính.
Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm đánh giá lại tác nhân vi trùng gây
bệnh,và đánh giá những tiến bộ trong việc chẩn đoán và điều trị VMMP.
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đây là phương pháp nghiên cứu tiền cứu cắt ngang, mô tả.
Đối tượng nghiên cứu là tất cả bệnh nhân VMMP nhập khoa hô hấp bệnh
viện Nhi Đồng I từ tháng 6/ 2004-6/2005. Bệnh nhân được làm bệnh án mẫu, điều
trị theo đúng phác đồ của bệnh viện và được hội chẩn để can thiệp ngoại khoa khi
có chỉ định. Tất cả bệnh nhân khi xuất viện được hẹn tái khám ½ tháng, 1 tháng, 2
tháng và 3 tháng đến khi XQ phổi về bình thường.
KẾT QUẢ NGHIỆN CỨU
Lâm sàng
Tổng cộng chúng tôi có 40 ca, tuổi trung bình là: 4 ± 3 tuổi (2 tháng – 13

tuổi) 70% dưới 5 tuổi. Tỷ lệ nam/ nữ: 22/18 (1.2/1). Tại thành phố Hồ Chí Minh: 8
ca (20%), tỉnh: 32 ca (80%). Tháng vào viện cao nhất là: 10, 11, 12
Bệnh lý đi kèm: 1ca dị tật bẩm sinh tại phổi loại dị dạng phổi dạng nang
tuyến, 1 kén phổi. 1 ca viêm tai xuơng chũm, 2 ca viêm cốt tủy xuơng, 1 ca áp xe
phổi. Số ngày nằm viện trung bình là 27 ± 10 (13 -54 ngày)
Bệnh sử trước nhập viện: có 15 ca bệnh dưới 8 ngày, 13 ca bệnh từ 8 đến
15 ngày và 12 ca đến viện muộn sau 15 ngày.
TDMP (P): 25/40 ca (62, 5%),TDMP (T): 14/ 35 ca (35%)
TDMP 2 bên 1 ca(2,5%), Kèm TKMP 8 ca
Cận lâm sàng
Số lượng bạch cầu trung bình là 19.700/ mm3 ± 9400
Số lượng tiểu cầu > 500.000/mm3: (22 ca) 55%. CRP 138 mg/l ± 86
Về siêu âm ngực 100% được thực hiện siêu âm ngay sau khi vào viện và có
21 ca có hình ảnh vách hóa màng phổi.
Về phương diện vi trùng học, dịch màng phổi được cấy 100%, âm tính 30
ca (75%), dương tính: 10ca (25%), trong đó
- Staph. aureus: 7ca (70%) không có ca nào kháng Vancomycine
Klebshiella: 1 ca
Streptocoque spp.: 1 ca (kháng PNC)
Streptocoque pnemonie: 1ca (kháng PNC)
Cấy máu âm tính 35 ca (87,5%), duơng tính: 5 ca (12,5%)
- Staph. aureus: 4ca
Enterocoque: 1ca
Về điều trị
Điều trị VMMP bao gồm: điều trị nội khoa với kháng sinh, đặt ống dẫn lưu
màng phổi. vật lý trị liệu hô hấp, chỉ định điều trị ngoại khoa khi cần thiết.
Kháng sinh
Chúng tôi xử dụng kháng sinh theo kinh nghiêm trước khi có KS đồ, những
trường hợp cấy DMP âm tính chúng tôi sẽ tiếp tục dùng KS theo diễn tiến lâm
sàng hoặc đổi KS khi cần thiết. Danh sách KS được sử dụng như sau:

Kháng sinh ban đầu: Cla foran+ gentamycine: 8 ca; Bristopen+
Gentamycine: 3 ca; Claforan + Bristopen: 23 ca; Vancomycine + Ciprotil: 4
ca; Dalacine + Ciprotil: 2 ca
Kháng sinh chọn lựa sau khi có kết quả KS đồ hoặc theo diễn tiến lâm
sàng:Van comycine + Ciprotil: 21ca; Vancomycine+ rifampicine: 2 ca; Dalacine +
ciprotil: 6 ca; Fortum:1 ca; Bristopen + Ciprotil: 10 ca
Thời gian dùng kháng sinh tương đương với thời gian nằm viện, sau khi
xuất viện bệnh nhân được dùng kháng sinh đường uống thêm 1-2 tuần.
Đặt ống dẫn lưu màng phổi
Chúng tôi chỉ định đặt ống dẫn lưu màng phổi khi: dịch rút ra là mủ đại thể,
dịch đục hay vàng soi tươi có vi trùng, hoặc lượng đuờng trong dịch màng phổi <
40mg%. Chúng tôi chỉ chọc hút và không đặt ODL khibệnh nhân không có các chỉ
định trên; lượng dịch ít, dịch khu trú, vách hóa không thể đặt ODL.
Kết quả qua 40 ca nghiên cứu chúng tôi có 19 ca (47,5%), không đặt ODL
21 ca (52,5%). Thời gian đặt ODL tối thiểu 6 ngày, tối đa 35 ngày, trung bình 16 ±
7 ngày. Chúng tôi không có tai biến khi đặt ODL.
Chỉ định phẫu thuật
Trong số 40 ca nghiên cứu chúng tôi có 19 ca không phẫu thuật và 21 ca
phẫu thuật ; trong đó có 8 ca phẫu thuật nôi soi.
Mối liên quan giữa thời gian bệnh truớc nhập viện và chỉ định phẫu thuật:
Số ngày bệnh

Phẫu thuật
Có

Không
< 7 ngày

6

9
7-14 ngày

6

7
14 ngày

9

3
Chúng tôi thấy bệnh nhân đến bệnh viện trễ sau 14 ngày, số ca cần phẫu
thuật cao hơn (9 ca)
Siêu âm phát hiện dầy dính màng phổi sớm và nhạy hơn so với X quang,
chúng tôi thực hiện siêu âm trong tất cả các trường hợp VMMP
Mối liên quan giữa siêu âm có dầy dính và chỉ định phẫu thuật như sau:
Siêu âm ngực

Phẫu thuật
Có

Không
Dịch vách hóa

15

9
Không vách hoá

6

10
Tổng cộng

21

19
Trên siêu âm có hiện tượng vách hoá số bệnh nhân cần phẫu thuật cao
(15ca), không vávh hoá cần phẫu thuật 6 ca
Mối liên quan giữa vi trùng gây bệnh phát hiện bằng phương pháp cấy mủ
màng phổi và chỉ định phẫu thuật như sau:
Vi trùng

Phẫu thuật
Có

Không
Staphylo. aureus

2

5
Strepto. pneumonia



1
Strepto. spp

1

Klebsiella

1


Am tính

17

13
Về phương pháp phẫu thuật, từ tháng 12/ 2004 tại bệnh viện Nhi đồng I bắt
đầu thực hiện phương pháp mổ nội soi viêm mủ màng phổi cho trẻ em, đây là
phương pháp phẫu thuật nhẹ nhàng hơn ít gây xâm lấn cho bệnh nhân và sẹo mổ ít
hơn so với phẫu thuật lớn mở lồng ngực bóc tách dầy dính màng phổi
Chúng tôi so sánh phẫu thuật nội soi và phương pháp mổ lồng ngực như
sau:


Nội soi

Phẫu thuật thường
Tuổi

6±3 (12 th-13 tuổi)

5±3 (12th-14 ttuổi)
Ngày nằm viện

29,7 ngày ±7,7

35,5 ngày±10,1
Thời gian đặt ODL

14,5ngày±10

13,2 ngày±11
Thời gian thở máy sau phẫu thuật

7,3 giờ± 8,2

9,2 giờ ± 8,4
Số ngày nằm viện và thời gian thở máy sau phẫu thuật nội soi ngắn hơn so
với phương pháp mở lồng ngực.
Về kết quả điều trị: chúng tôi không có trường hợp nào tử vong; tỷ lệ còn
dầy dính màng phổi sau 1 tháng xuất viện là 100%, sau 2 tháng là 75%, sau 3
tháng là 27,5% và sau 6 tháng không còn trường hợp nào dầy dính màng phổi
BÀN LUẬN
Về lâm sàng
Viêm phổi là bệnh lý thường gặp ở trẻ em. Viêm phổi có thể gây những
biến chứng nặng và có thể tử vong. VMMP là một trong những biến chứng của
viêm phổi. Ngoài ra bệnh nhân có thể bị VMMP thứ phát sau một số dị tật bẩm
sinh tại phổi như: kén phổi, dị tật bẩm sinh dạng nang tuyến.
Số ngày nằm viện trung bình là: 27 ± 10, theo tác giả De Blic là 20 ngày (6-
81 ngày). Thời gian bệnh trước nhập viện của chúng tôi trung bình là 12,6 ngày
trong khi đó của tác giả De Blic là 6,9 ngày.
Giống như của các tác giả khác VMMP đa số là bên phài, Chúng tôi chỉ có
một truờng hợp VMMP 2 bên, đây là truờng hợp VMMP sau nhiễm trùng huyết
do tụ cầu.

Về cận lâm sàng
Chúng tôi nhận thấy như sau:
Số lượng bạch cầu luôn tăng cao> 19.00/mm3, chứng tỏ tình trạng nhiễm
trùng. Chúng tôi có 22/40 trường hợp có tiểu cầu cao> 500.000/ mm3. Theo
hướng dẫn của hội lồng ngực Anh thì tỷ lệ tiểu cầu tăng cao thường gặp trong
VVMP, tuy nhiên không gây biến chứng gì cũng như không cần xử dụng thuốc
kháng tiểu cầu.
XQ ngực có thể cho thấy hình ảng tràn dịch màng phổi từ lượng ít đến
lượng nhiều, ít khi cần phải xử dụng XQ phổi thẳng trên bệnh nhân tư thế nằm
nghiêng bên tràn dịch vì có sự hổ trợ của siêu âm.
Với sự tiến bộ về phương tiện chẩn đoán hình ảnh, siêu âm có thể phát
hiện ra lượng dịch rất ít, xác định tính chất dich, xác định vị trí và hướng dẫn chọc
dò màng phổi, giúp chẩn đoán phân biệt với áp-xe phổi, viêm phổi thùy, thoát vị
hoành, u phổi. đồng thời siêu âm phát hiện ra những biến chứng của VMMP như:
vách hoá màng phổi, dầy dính màng phổi giúp ích rất nhiều cho hướng điều trị bảo
tồn hay phẫu thuật. Chúng tôi có 21 trường hợp siêu âm có hình ảng vách hoá
màng phổi, 15/21 trường hợp này cần phải phẫu thuật.
Theo khuyến cáo của hội lồng ngực Anh, siêu âm nên được thực hiện trong
tất cả các trường hợp VMMP để xác định sự hiện diện của dịch màng phổi và
hướng dẫn chọc dò và đặt ODL. CT scan ngực không cần thiết thực hiện trong
VMMP.
Về vi trùng học, chúng tôi có tỷ lệ cấy dịch màng phổi dương tính 25% cao
hơn so với tỷ lệ cấy DMP của hội lồng ngực Anh là 17%. Tại Pháp tỷ lệ cấy
dương tính là 14%.
Chúng tôi có tỷ lệ cấy máu dương tính là 12,5%. Theo hội lồng ngực Anh
tỷ lệ cấy máu dương tính là 10% trong VMMP, 6,4% trong viêm phổi. Một nghiên
cứu tại Anh cho thấy tỷ lệ cấy máu dương tính là 10/ 56 ca (18%) đều
Step.pneumo, và 7/10 ca này cấy mủ màng phổi âm tính. Như vậy cấy máu rất
giúp ích cho việc chần đoán tác nhân gây bệnh. Một nghiên cứu của Newcastle:
75% DMP cấy âm tính tìm thấy Pnemococal antigen bằng PCR hoặc latex

agglutination
Về loại vi trùng gây bệnh chúng tôi thấy chủ yếu vẫn là Staphylocoque
aureus (70%), không có trường hợp nào kháng Vancomycine. Có 2 trường hợp
Streptocoque và đều kháng với Penicilline. Gần đây có nhiều tác giả nhận thấy
rằng có sự gia tăng tác nhân gây VMMP là Streptocoque. Tác giả De Blic nhận
thấy rằng sự gia tăng này có thể do: độc lực của vi trùng thay đổi, bệnh nhân lạm
dụng thuốc kháng viêm không corticoid,hoặc do có bệnh lý nhiễm siêu vi đi kèm
làm suy giảm sức đề kháng.
Theo tác giả Karen ở Texas nghiên cứu 230 ca /10 năm, và theo khuyến cáo
của hội lồng ngực Anh 2005: VMMP do viêm phổi cộng đồng: 3 vi trùng thường
gặp nhất: Strep. pneumo; Staph. aureus; Strep.group A Do đó khi chưa có kết quả
cấy và kháng sinh đồ hoặc cấy dịch màng phổi âm tính nên chọn lựa kháng sinh
nào tác dụng lên được 3 loại vi trùng này. Clindamycin hoặc Vancomycine nên xử
dụng cho cả Staphylocoque kháng Methicilline, Strep. Pneumonia kháng
Penicilline.
Về vấn đề điều tri
Nguyên tắc điều trị VMMP bao gồm: kháng sinh phối hợp, đường toàn
thân, thời gian sử dụng kháng sinh 2-4 tuần; chọc hút và dẫn lưu mủ, vật lý trị liệu
hô hấp; điều trị ngoại khoa khi có chỉ định.
Chúng tôi có 19 ca có đặt ODL màng phổi (trong đó 13ca phải phẫu thuật),
21 ca không đặt ODL (trong đó 8 ca phải phẫu thuật). Như vậy chúng tôi có 13 ca
chỉ cần chọc hút mà không cần đặt ODL và phẫu thuật. Chúng tôi đặt ODL màng
phổi khi: dịch chọc ra trên đại thể là mủ rõ; hoặc soi tươi có vi trùng; đường trong
DMP < 40 mg%. Chúng tôi chỉ chọc hút khi bệnh nhân không có các chỉ định trên,
hoặc bệnh nhân bị tràn mủ màng phổi vách hóa, khu trú, không thể đặt ODL.
Chúng tôi không không phẫu thuật: 19 ca, phẫu thuật: 21 ca. Tỷ lệ cần phẫu
thuật của chúng tôi rất cao (47, 5%) so với các tác giả khác: Gocmen: 72 ca:
không ODL 6 ca, có ODL: 66 ca chỉ 3 ca phẫu thuật Tiryukin: 160ca: kháng sinh
đơn thuần: 2 ca; 17 ca phẫu thuật ngay; 141: kháng sinh phối hợp đặt ODL (30 ca
phải phẫu thuật sau đó). Một nghiên cứu tại Canada: 49 ca, kháng sinh đơn thuần 8

ca; 7 ca phẫu thuật; 32 ca kháng sinh phối hợp đặt ODL.
Tại sao chúng tôi có tỷ lệ phẫu thuật cao so với các tác giả khác ? Trong
diễn tiến VMMP có 3 giai đoạn:
- Giai đoạn xuất tiết: dưới 7 ngày chỉ cần điều trị kháng sinh thích hơp và
chọc dò đơn thuần
-Giai đoạn ứ mủ: từ 7-14 ngày cần phải kháng sinh tích cực và đặt ODL,
đôi khi cần phải phẫu thuật
-Giai đoạn tạo kén: sau 14 ngày lá tạng dày vỏ, bọc cứng, lá thành lá tạng
dính nhau từng chỗ, ngăn cách ỗ mủ. Phổi không giản nở được. cần phải phẫu
thuật.
Chúng tôi có 15/ 40 truờng hợp bệnh nhân đến bệnh viện muộn sau 7 ngày,
co 9 ca đến sau 14 ngày.
Về đặt ODL màng phổi có 2 phương pháp hoặc đặt ODL đơn thuần, hoặc
phối hợp với bơm fibrinolytic vào khoang màng phổi. Nhiều tác giả nhận thấy
rằng phương pháp sau làm ngắn thời gian nằm viện, có 3 loại: urokinase,
streptokinase, alteplase.Không chứng cớ loại nào hiệu quả hơn. Tại bệnh viện Nhi
đồng 1 chúng tôi không áp dụng phương pháp này.
Về vấn đề phẫu thuật có 3 phương pháp lựa chọn đó là phương pháp mổ nội
soi màng phổi, mở lồng ngực nhỏ (mini thoracotomy) và phương
pháp mổ lớn bóc tách dầy dính màng phổi (decortication).
Từ tháng 12/ 1004 tại khoa ngoại lồng ngực đã bắt đầu áp dụng phương
pháp mổ nội soi, đây là phương pháp can thiệp an toàn, có hiệu quả ít xâm lấn cho
bệnh nhân, ngày càng được áp dụng và chỉ định rộng rãi.
Chúng tôi có 8 trường hợp phẫu thuật nôi soi với kết quả thời gian nằm
viện ngắn hơn, thời gian thở máy sau phẫu thuật ngắn hơn và đôi khi không cần
thơ’ máy, về phương diện thẩm mỹ chỉ để lại 3 sẹo nhỏ trên ngực so với sẹo dài
vắt ngang ngực sau phẫu thuật mổ lớn.Tuy nhiên có những trường hợp bệnh nhân
đến bệnh viện sau khi đã được điều trị ở tuyến trước chúng tôi cần phải thực hiện
nhiều ca hơn để có thể có kết luận chính xác hơn.
Theo Cocrhane có 20 ca VMMP: 11ca mổ nội soi với sự hổ trợ của video

(VATS: video assisted thoracosopic surgery) ngay(thất bại 1 ca /11 ca) thời gian
nằm viện ngắn hơn; có 9 ca chỉ dùng kháng sinh phối hợp ODL và streptokinase
(thất bại 4 ca).
Theo Karen và cs: 230 ca, VATS sớm < 48h giảm thời gian nằm viện (11,5
± 6,5) so với VATS muộn (15,2 ±8,6 ngày).
Theo Robert 2004 VATS sớm so với phẫu tuật lớn: thời gian nằm viện
ngắn hơn (p=0,003), giảm sốt nhanh hơn dẫn lưu màng phổi đơn thuần (p=0.055).
Về kết quả điều trị theo khuyến cáo của hội lồng ngực Anh: tiên lượng
VMMP thuờng rất tốt, phần lớn bệnh nhân phục hồi hoàn toàn và chức năng phổi
đều trở về bình thường. Một vài nghiên cứu cho thấy có sự bất thuờng ít về chức
năng hô hấp cả hội chức tắc nghẽn và hạn chế, nhưng những đứa trẻ này thường
không có triệu chứng gì và vẫn có thể sinh hoạt bình thường. X quang phổi 60-
83% về bình thường sau 3 tháng, 90% bình thuờng sau 6 tháng và 100% sau 18
tháng.
KẾT LUẬN
- Tác nhân hàng đầu gây VMMP vẫn là Staphylocoque aureus tại BV NĐ
1, tuy nhiên cần chú ý đến tác nhân Streptocoque pneumonia kháng PNC.
- Siêu âm đóng vai trò rất quan trọng trong chẩn đoán VMMP, giúp chẩn
đoán xác định và chẩn đoán phân biệt các bệnh lý khác dễ gây nhầm lẫn (u phổi,
áp xe phổi, thoát vị hoành), nếu chỉ dựa vào lâm sàng và X Quang phổi. Siêu âm
còn giúp xác định vị trí dịch màng phổi, tính chất dịch, giúp hướng dẫn chọc dò và
đặt ODL, giúp phát hiện biến chứng vách hoá, day dính màng phổi giúp quyết
địng can thiệp ngoaị khoa sớm
- Phẫu thuật nội soi màng phổi là một bước tiến mới trong điều trị, ít xâm
lấn, để lại sẹo nhỏ trên ngực, ít tai biến, thời gian nằm viện ngắn hơn có thể giảm
được chi phí nằm viện cũng như các nguy cơ khác do nằm viện kéo dài.