định hướng chẩn đoán khó thở

Chẩn đoán và xử trí ban đầu khó thở cấp
Bs. Phùng Nam Lâm
1. Đại cơng
Không có định nghĩa thống nhất về khó thở.
Khó thở là cảm giác không bình thờng, không thoải mái khi thở. Đây là một
cảm giác hoàn toàn mang tính chủ quan do bệnh nhân mô tả với những cách mô tả
khác nhau.
Khó thở cấp: hiện nay không có định nghĩa chính xác từ "cấp" vì mọi định
nghĩa đều là tuỳ tiện. Cấp có thể tạm hiểu là cần can thiệp cấp cứu
Khó thở là một lý do rất thờng gặp đến khám cấp cứu. Trong nhiều trờng hợp
bệnh nhân rất nặng hoặc nguy kịch cần can thiệp cấp cứu
Chẩn đoán nguyên nhân nhiều khi rất khó, nhất là trong bối cảnh cấp cứu.
Đây là một cấp cứu khó khăn do cần phải xử trí nhanh và cần xác định nhanh
chóng nguyên nhân để xử trí đạt hiệu quả. Trên thực tế cần phải tổ chức tốt quá trình
thăm khám và xử trí cấp cứu và theo dõi: phải kết hợp chặt chẽ và hợp lý giữa xử trí
cấp cứu và tiến hành thăm khám, chỉ định và làm xét nghiệm
2. Sinh lý bệnh của khó thở
Sinh lý bệnh của khó thở rất phức tạp và cha hoàn toàn sáng tỏ. Khó thở là cảm
giác phức tạp so với các cảm giác khác vì không có receptơ khó thở riêng, không có đ-
ờng dẫn truyền riêng và không có vùng nhận cảm riêng cho khó thở.
Khó thở là cảm giác chủ quan đặc trng bằng cảm giác nh thiếu khí để thở hoặc
tăng gắng sức thở hoặc tăng công thở
Các nhận cảm cảm giác gây khó thở đến từ các receptor trên hệ hô hấp hoặc từ
hệ thần kinh trung ơng
Cảm giác gắng sức thở:
Cảm giác gắng sức cơ là sự ý thức về sự hoạt động của cơ xơng. Cảm giác này
đến từ hệ thần kinh trung ơng hoặc từ cơ. Cảm giác này là do sự hoạt hoá phần vỏ não
cảm giác cùng lúc cơ nhận đợc tín hiệu co cơ.
Cảm giác gắng sức không phải là cảm giác khó thở nhng có thể là yếu tố cơ bản
tạo ra cảm giác khó thở khi cơ hô hấp bị yếu hoặc mệt cơ hoặc tăng công cơ. trong các
trờng hợp khác thì cảm giác gắng sức có lẽ có vai trò thứ yếu hơn.

Chemoreceptor (receptơ nhận cảm hoá học)
- Tăng CO2
Tăng CO2 là 1 yếu tố độc lập gây ra cảm giác khó thở
Nhng có lẽ tác dụng gây khó thở này của tăng CO2 là thông qua sự thay đổi pH
tác động lên chemoreceptor trung ơng. Do vậy tác dụng gây khó thở của tăng CO2 còn
phụ thuộc là tăng CO2 cấp hay mãn tính (đợc bù)
- Thiếu oxy
Thiếu oxy có thể gây khó thở. Tuy nhiên ở các bệnh nhân khó thở do bệnh lý
tim, phổi thì thiếu oxy có lẽ chỉ đóng vai trò thứ yếu.
Một số bệnh nhân thiếu oxy nhng lại không khó thở và ngợc lại một số bệnh
nhân khó thở nhng lại không thiếu oxy.
1
Mechanoreceptor (receptơ nhận cảm áp lực)
- Receptơ đờng hô hấp trên
- Receptơ ở phổi:
receptơ căng phổi (pulmonary stretch receptors)
receptơ đờng thở (irritant receptor trên đờng khí): nhận cảm các kích thích cơ
học và hoá học và tác động lên co thắt phế quản
Sợi C (C fiber) nằm ở thành phế nang và mạch máu đáp ứng với sự ứ huyết ở
khoảng kẽ
* Sự nén động đờng khí (dynamic airway compression) có thể góp phần gây khó
thở ở bệnh nhân COPD
Receptơ thành ngực (chest-wall receptor)
Rối loạn dẫn truyền vào (afferent mismatch)
Cơ chế gây cảm giác khó thở: dẫn truyền thông tin vào và ra (NEJM 1995)
Khó thở trong một số bệnh lý
Các cơ chế trên không giải thích hết đợc cơ chế sinh lý bệnh trong tất cả các tr-
ờng hợp. Trong mỗi trờng hợp, khó thở có thể do nhiều cơ chế phối hợp.
HPQ:
tăng cảm giác gắng sức

kích thích các receptơ trên đờng dẫn khí
COPD:
tăng cảm giác gắng sức
thiếu oxy
tăng CO2
2
sự nén động đờng khí
Bệnh thần kinh cơ:
tăng cảm giác gắng sức
TKNT:
rối loạn dẫn truyền vào (afferent mismatch)
các yếu tố liên quan các rối loạn hoặc bệnh lý nền
Nhồi máu phổi:
kích thích các receptơ nhận cảm áp lực ở mạch phổi hoặc ở nhĩ phải (?)
3. Các nguyên nhân
3.3. Các nguyên nhân thờng gặp gây khó thở cấp
Đờng hô hấp trên:
Angioedema (phù mạch) do dị ứng hoặc không
Bỏng do ăn mòn
Viêm nắp thanh thiệt (khởi phát triệu chứng > 1h nhng thờng < 1 ngày)
Dị vật đờng thở
Polyp, u, ung th, sẹo hẹp, chèn ép từ ngoài vào
Tim
Thiếu máu cơ tim cấp
Hở van tim cấp
Rối loạn nhịp
Phù phổi cấp
Suy tim cấp
ép tim cấp
Bệnh tim bẩm sinh

Phổi
Sặc, hít
HPQ, đợt cấp COPD
TKMF
Nhồi máu phổi
Phù phổi không do tim
Hít phải khí độc (khói )
TDMF (khó thở thờng không nặng, đau khi hít vào sâu)
Viêm phổi, viêm phế quản co thắt
(xơ phổi, bụi phổi, sarcoidosis
Bệnh lý thành ngực và cơ hô hấp:Gù vẹo cột sống, liệt cơ hô hấp)
Dị ứng- miễn dịch
Phản vệ
Chấn thơng
Mảng sờn di động
Tràn máu -tràn khí màng phổi
Đụng dập phổi
Rách khí, phế quản, tắc mạch khí
ép tim cấp
3
Ngộ độc
CO
Cyanide
Salicylate
Thuốc an thần, thuốc ngủ, thuốc phiện (có thể gây ức chế hô hấp, nhng không
gây khó thở
Tăng thông khí do tâm lý. Cần loại trừ các nguyên nhân khác (tim, hô hấp) gây khó thở
trớc khi đặt chẩn đoán này
(NN in nghiêng: thờng không gây khó thở cấp)
3.2. Các nguyên nhân khác gây khó thở thứ phát:

Thiếu máu
Bệnh lý thần kinh cơ
Cờng giáp
Toan chuyển hoá
Thai nghén
Nhiễm trùng
4. Định hớng chẩn đoán nguyên nhân
- Khó thở thì hít vào và thở ồn ào, tiếng rít:
Khó thở thanh quản (phù Quincke, viêm nắp thanh quản, dị vật đờng thở , u,
ung th sẹo hẹp hoặc do bị chèn ép thanh quản từ bên ngoài, liệt dây thanh, chấn thơng
thanh quản, co thắt thanh quản )
Tắc nghẽn nhẹ đờng hô hấp trên đôi khí rất kín đáo, ít triệu chứng
Viêm nắp thanh quản có thể hỉ biểu hiện bằng sôt, đau họng, khó thở nhẹ. Mọi
trờng hợp khó thở không có nguyên nhân rõ ràng mà có sốt hoặc đau đờng giữa
cổ khi ấn, đều cần nghĩ đên viêm nắp thanh quản
- Khó thở ra và có tiếng ran rít hoặc ran ngáy
Đợt cấp COPD
Cơn HPQ
Phù phổi
- Ran ẩm
Phù phổi cấp
Viêm phổi
Xơ phổi kẽ
- Lồng ngực mất cân đối hoặc giảm, mất rì rào phế nang
TKMF
TDMF
Xẹp phổi
- Thở nhanh ồn ào, ứ đọng hầu họng
Hôn mê
4

OAP
Cơn động kinh (cắn vào lới, đái dầm, tăng CPK, tăng lactat )
- Khó thở (thờng thở nhanh), nghe không thấy bất thờng:
Nhồi máu phổi
ép tim cấp
- Giảm thông khí: các nguyên nhân hay gặp trong cấp cứu là đợt mất bù của các bệnh
lý phổi ( COPD, HFQ ), các bệnh lý tim mạch (suy tim trái )
- Tăng thông khí: gặp trong một số bệnh lý khó thở nhng cũng gặp trong một số tình
huống không phải khó thở
Không khó thở:
Tăng thông khí trung ơng nh do TBMN, hoặc thở Cheyne- Stokes
Lo lắng
Kích thích thần kinh trung ơng: amphetamine, aspirin
Giai đoạn sớm của chấn thơng và của sốc nhiễm khuẩn
Toan chuyển hoá:
Khác: thiếu máu, sốt, cờng giáp
Khó thở:
Phổi
Tim
Lo lắng
Khác
- Rối loạn nhịp:
Nhịp nhanh (> 160): suy tim, TKMF, viêm phổi, nhồi máu phổi, cờng giáp
Nhịp tim 50 - 160 : cần tìm nguyên nhân khác gây ra khó thở
- Các nguyên nhân dễ bỏ sót:
Bệnh lý thần kinh cơ
Thiếu máu cấp
Sốc nhiễm khuẩn
Toan chuyển hoá
5. Định hớng thăm khám và xử trí ban đầu

5.1. Đánh giá sơ bộ ban đầu:
Nhanh chóng đánh giá các dấu hiệu sống (30 s - 1 phút) và can thiệp cấp cứu
ban đầu
ABC: đờng thở- hô hấp- mạch quay hoặc mạch cảnh
Hỏi ngắn gọn để sơ bộ nắm bệnh sử và tình trạng ý thức
a. Có nhịp thở không?
5
Không có: mạch cảnh? ngừng tuần hoàn?
Ngừng thở mà vẫn có mạch (và còn đo đợc HA): thờng gặp trong quá liều thuốc
phiện, chảy máu nội sọ nặng, pha ngừng thở của thở Cheyne-Stokes
Có nhịp thở, còn mạch:
b. Tắc đờng hô hấp trên?
- Tắc hoàn toàn (hiếm gặp trong cấp cứu vì phần lớn đã tử vong trớc khi vào cấp cứu)
Thở nghịch thờng, tím, hôn mê
NN: chấn thơng - dị vật đờng thở (thức ăn, răng giả) - epiglottitis
Cần soi thanh quản cấp cứu lấy dị vật và can thiệp cấp cứu: nghiệm pháp
Heimlich, chọc kim qua màng nhẫn giáp, mở màng nhẫn giáp, MKQ cấp cứu
- Tắc không hoàn toàn:
Thở rít, khó thở vào, co kéo cơ hô hấp phụ, di động lồng ngực nghịch thờng
Hội chứng xâm nhập (dị vật đờng thở)
Cần thăm khám cổ (sẹo, hạch, u, máu tụ, đụng dập cổ, viêm tấy phần mềm, tràn
khí dới da) - soi họng thanh môn, thanh quản
Các dấu hiệu nặng: phải ngồi thở, mệt lả kiệt sức, tím (rất nặng), truỵ mạch
Sai lầm: đánh giá thấp mức độ nặng
Xử trí cấp cứu: O2 liều cao, soi hút dị vật, cocticoit liều cao (solumedrol), theo
dõi sát và sẵn sàng đặt NKQ, MKQ
Phù Quincke: adrenalin 0,25 mg TM, solumedrol 80-160 mgTM
Hít phải chất nôn hoặc chất ăn mòn: cocticoit, cân nhắc đặt ống NKQ
Viêm nắp thanh quản (haemophilus): cocticoit TM, kháng sinh (claforan, rocephine)
Ung th thanh quản, u thanh quản, sẹo hẹp thanh quản, u chèn ép thanh quản

Liệt thanh môn
Dị vật: Heimlich, soi hút cấp cứu
Co thắt thanh quản: adrenalin ? NKQ hoặc MKQ?
Tụt lỡi:
Chấn thơng thanh quản: cocticoit, MKQ
c- Kiểu thở:
Hấp hối (agonal): thở chậm, yếu, nông và nấc
Giai đoạn cuối của truỵ tim mạch và phản ánh tình trạng giảm tới máu não
Cần đặt NKQ ngay và TKNT
Cheyne-Stokes: pha ngừng thở xen với pha thở nhanh và mạnh dần rồi chậm và yếu
dần sau đó lại đến pha ngừng thở
Mỗi chu kỳ kéo dài 1-2 phút
Thờng bị xác định nhầm là giảm thông khí hoặc ngừng thở hoặc tăng thông khí
Thờng gặp trong các rối loạn chuyển hoá )
Cơ chế: giảm nhạy cảm của trung tâm hô hấp với PaCO2 (Harrisons 1998)
Không cần thiết phải can thiệp hô hấp
Các kiểu thở cluster (từng cơn, từng đợt), đoạn ngừng thở (apneustic), thất điều
(ataxic): do các rối loạn giải phẫu hoặc rối loạn chuyển hoá của trung tâm hô
hấp ở cầu não hoặc tuỷ sống
6
Thờng không gặp kiểu rối loạn thở điển hình. Thờng chỉ gặp dạng thở hỗn độn,
không đều, báo hiệu sắp ngừng thở (nhất là do tăng ALNS cấp tính)
Cần theo dõi sát và chuẩn bị sẵn sàng can thiệp hô hấp
Kussmaul: thở nhanh, sâu, đều
Gặp trong: toan chuyển hoá nặng (biểu hiện đáp ứng hô hấp bù trừ)
Dễ bị nhầm là khó thở do nguyên nhân tim mạch hoặc phổi
d- Đánh giá tình trạng thông khí
Thông qua đánh giá tần số thở (16- 20/ph) và biên độ thở (Vt 400 - 800 ml).
Biên độ thở có ý nghĩa quan trọng hơn tần số thở (4-5 nhịp thở sâu đã có thể
đảm bảo thông khí trong khi thở nông 30-40 /ph cũng thờng không đảm bảo thông khí

tốt)
Đánh giá chính xác thông qua khí máu (tăng thông khí PaCO2 < 35- giảm
thông khí PaCO2 > 45)
e- Các dấu hiệu nặng
Dấu hiệu hô hấp:
tím, vã mồ hôi
thở nhanh, thở rít, thở chậm
co kéo cơ hô hấp phụ
thở ngực bụng nghịch thờng (mệt cơ hô hấp)
Huyết động:
nhịp nhanh
HA tụt
dấu hiệu sốc
Thần kinh, tâm thần:
kích thích, đờ đẫn
thất điều
7
hôn mê
5.2. Thăm khám thì 2(thăm khám chi tiết)
a- Bệnh sử
Khai thác bệnh sử của bệnh nhân và ngời thân, ngời chứng kiến- hồ sơ bệnh
án cũ, sổ y bạ, đơn thuốc
Khai thác có định hớng trả lời các giả thuyết định hớng chẩn đoán
Rất quan trọng. Nếu bệnh nhân rất nặng thì cần hỏi sau, nhng không bao giờ
đợc bỏ qua phần này
Tiền sử bệnh tim mạch, bệnh hô hấp
Hoàn cảnh xuất hiện (khi ăn, đột ngột, )
Tiến triển, yếu tố làm tăng hoặc làm giảm khó thở
b- Khám lồng ngực, phổi, tim mạch và cổ
Nên khám ở t thế nửa ngồi, bộc lộ rõ lồng ngực

Nhìn:
- Đếm nhịp thở: là một thông số rất quan trọng. Nhịp thở ngay lúc vào có thể không
chính xác do BN có phần lo lắng. Do vậy luôn luôn cần đếm lại nhịp thở về sau và cần
theo dõi tốt nhịp thở
- Quan sát lồng ngực (nhất là phía lng) và thành ngực. Sự nhịp nhàng giữa di động cơ
hoành và lồng ngực. Vận động nghịch thờng của lồng ngực
- Quan sát kỹ vùng cổ: bớu giáp, sẹo MKQ, di lệch khí quản, tĩnh mạch cổ nổi
(dấu hiệu tĩnh mạch cổ nổi không đáng tin cậy trong khi BN đang khó thở và có tăng
áp lực trong lồng ngực)
- Phát hiện nhợt nhạt, tím, vã mồ hôi
Tím: cần chú ý đánh giá dấu hiệu tím vì thờng không đợc đánh giá đúng
Cần phân biệt giữa tím trung ơng và tím ngoại biên:
Tím ngoại biên (do suy tuần hoàn: máu ứ trệ ở tĩnh mạch và mao mạch làm tăng tách
oxy): tím đầu chi
Tím trung ơng: xuất hiện sớm ở mặt, đặc biệt là lỡi, đỉnh mũi và dái tai. Xuất hiện tím
khi lơng Hb khử trên 5 g/L. Tím có thể kín đáo và muộn nếu có vàng da và thiếu
máu. Tím không liên quan trực tiếp với tình trạng thông khí
- Ho và đờm
Sờ
Đặc biệt quan trọng đối với BN chấn thơng và có tổn thơng gây đau ở thành ngực
Phát hiện gãy xơng sờn, ấn tìm điểm đau (gãy xơng, chấn thơng đụng dập )
Phát hiện tràn khí dới da
Gõ
Phát hiện TKMF, TDMF
Nghe
Phát hiện các ran phổi, cọ màng phổi màng tim, bệnh van tim
8
5.3. Các thăm dò và xét nghiệm
- Khí máu động mạch:
Rất quan trọng để đánh giá tình trạng thông khí (PaCO2) và mức độ thiếu oxy

Xét nghiệm cần có thời gian để chọc lấy máu và thời gian phân tích mẫu máu, do vậy
đối với các bệnh nhân rất nặng thì không thể chờ đợi khí máu rồi mới can thiệp

- Cung lợng đỉnh thở ra
Rất có ích đối với bệnh nhân HPQ và COPD
- ECG
Giúp tìm một số dấu hiệu điện tim của một sô bệnh phổi và phát hiện một số bệnh tim
mạch
- Xquang
Chụp tại giờng khi bệnh nhân còn trong giai đoạn nặng. Nên chụp ở t thế nửa ngồi
hoặc ngồi
Đặc biệt có ích trong trờng hợp thăm khám lâm sàng khó khăn hoặc không thu đợc các
thông tin cần thiết, không có định hớng rõ ràng
- Siêu âm tim, các XN khác
6. Sơ đồ chẩn đoán và xử trí ban đầu khó thở
7. Các lu ý, các sai lầm cần tránh
Các bệnh nhân nặng cần đợc đặt ở phòng rộng có đủ các phơng tiện cấp cứu cần thiết,
đợc chiếu sáng tốt, dễ quan sát, ở nơi đợc theo dõi
Khó thở cấp vào cấp cứu (nhất là ở ngời già) là một chẩn đoán khó, đòi hỏi đánh giá
tỷ mỷ. Hơn nữa khó thở cấp ở ngời già còn có thể do nhiều nguyên nhân phối hợp (suy
tim, thiếu máu cơ tim, OAP + bệnh phổi mãn tính)
Cần chú ý tìm 3 dấu hiệu cơ bản:
Khó thở khi nằm (thờng có)
Ngựa phi trái (có thể có )
Phản hồi gan-tĩnh mạch cổ, tĩnh mạch cổ nổi (rất khó đánh giá và không thật sự
đáng tin cậy trong trờng hợp khó thở)
Siêu âm tim rất kém giá trị để đánh giá chức năng tâm trơng thất (là cơ chế đơn độc
trong 40% trờng hợp suy tim ứ huyết, phù phổi)
Tăng CO2 không phải luôn luôn là do đợt cấp COPD (OAP nặng, đau của màng phổi
hoặc thành ngực nhiều, béo phì, giảm thông khí)

Cần bắt buộc đếm và theo dõi nhịp thở (đánh giá mức độ nặng và theo dõi diễn biến)
Mạch: cần dè chừng tất cả các trờng hợp mạch lúc nghỉ trên 100 kể cả khi không thấy
có nguyên nhân rõ ràng của khó thở
Chẩn đoán khó thở do yếu tố tâm ý (lo lắng ) là chẩn đoán loại trừ. Sai lầm hay mắc là
đa ra chẩn đoán này quá vội vàng làm bỏ sót các nguyên nhân khác. Yêú tố gợi ý: khó
9
thở giảm khi gắng sức, kiềm hô hấp. Cần phối hợp khai thác bệnh sử kỹ, khám tỷ mỷ
và khí máu động mạch.
Phân biệt khó thở do tim và do hô hấp
Phần lớn trờng hợp có thể xác định nhanh chóng bệnh lý tim hay phổi
Khó khăn: khi có bệnh lý ở cả tim và phổi (suy tim/COPD- HCMV/COPD-
NMP/COPD)
Nhịp chậm ít khi là nguyên nhân gây ra khó thở mà thờng là triệu chứng báo hiệu bệnh
nhân sắp ngừng thở
Tài liệu tham khảo
1. Manning LH, Schwartzstein RM: physiology of dyspnea. N Engl J Med 1995, vol
333 (23): 1547-1553
2. Murphy C: acute dyspnea. In: Current therapy in emergency medicine 1987. Nhà
xuất bản B.C. Decker INC; 337-342
3. Guide pratique des urgences medicales1992
4. Harrison's principes of internal medicine, 14th edition, 1998
10