GIÁO TRÌNH ĐỊNH HƯỚNG CHẨN ĐOÁN TRƯỚC MỘT TÌNH TRẠNG KHÓ THỞ CẤP Ở NGƯỜI LỚN

ĐỊNH HƯỚNG CHẨN ĐOÁN TRƯỚC MỘT TÌNH TRẠNG
KHÓ THỞ CẤP Ở NGƯỜI LỚN

I. ĐỊNH NGHĨA
Khó thở là cảm giác không bình thường, không thoải mái khi thở. Đây là
một cảm giác hoàn toàn mang tính chủ quan do bệnh nhân mô tả với những cách
mô tả khác nhau.
Cơ chế gây ra cảm giác khó thở chưa hoàn toàn được biết rõ. Tình trạng
này chủ yếu được thấy trong các tình huống có tăng công hô hấp (tắc nghẽn trên
đường dẫn khí, biến đổi độ đàn hồi phổi, giảm oxy máu, thiếu máu), khi bệnh
nhân có tình trạng lo lắng hay khi bị liệt cơ hô hấp hay block thần kinh-cơ.
Mặc dù một số tình huống có thể kèm với tình trạng khó thở song nó không
luôn đồng nghĩa với khó thở như các biến đổi nhịp thở hay biên độ thở: Tăng
thông khí khi có toan chuyển hóa hay thở kiểu Cheyne-stockes
Trong thực tế, khó thở cấp thường là triệu chứng chính của bệnh lí tim và
phổi. Có mối liên quan chặt chẽ giữa mức độ khó thở và nguyên nhân bệnh.
II. PHÂN TÍCH CÁC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
* Phát hiện các dấu hiệu lâm sàng của suy hô hấp hay suy tuân hoàn
cấp:
+ Tím (móng tay và môi), vã mồ hôi.
+ Rối loạn ý thức, ngủ gà, hôn mê, hay ngược lại BN kích động, lú, lẫn lộn
hay có dấu hiệu run ngọn chi kiểu cánh chim vỗ ( dấu hiệu flapping tremor).
+ Co kéo cơ hô hấp, hô hấp đảo với di chuyển nghịch thường của các cơ
ngực và bụng trong thì hít vào.
+ Nhịp nhanh, và nhất là các nhịp chậm có thể báo hiệu BN sắp ngừng tim.
+ Tụt HA, có các dấu hiệu sốc (vân tím, đầu chi lạnh). Khi có các dấu hiệu
trên đòi hỏi phải chỉ định các thủ thuật cấp cứu: Thở oxy qua mặt nạ, thông khí
nhân tạo (qua mặt nạ, đặt nội khí quản), cũng như chỉ định vận chuyển ngay bệnh
nhân đến khoa cấp cứu bằng xe cấp cứu.
* Ngay trong khi khám cấp cứu, các đặc điểm của tình trạng khó thở
giúp định hướng mức độ cấp cứu và một số nguyên nhân gây khó thở:

+ Tần số thở: Thở nhanh, thở chậm ( gợi ý có tình trạng tắc nghẽn, co thắt
phế quản hay mệt cơ), rối loạn chu kì thở (cheyne-stokes).
+ Biên độ thở: Rất yếu (mệt cơ, tắc nghẽn phế quản), hay rất mạnh (toan
chuyển hóa).
+ Co kéo cơ và có tiếng rít khi hít vào có thể là bằng chứng của tắc nghẽn
đường thở ở cao: Dị vật, viêm nắp thanh quản...
+ Khó thở ra gợi ý có tắc nghẽn phế quản.
* Đánh giá mức độ khó thở: Thường xác định bằng mức gắng sức gây ra
tình trạng khó thở: Khi nghỉ ngơi, gắng sức nhẹ, số tầng gác bệnh nhân leo
lên...Có thể gặp các khó khăn khi đánh giá mức độ gắng sức gây nên tình trạng
khó thở nếu bệnh nhân có nguyên nhân bệnh lí khác gây hạn chế khả năng vận
động (viêm ĐM, bị bệnh lí hệ vận động).
* Kiểu xuất hiện tình trạng khó thở.
+ Đột ngột: Dị vật đường thở, nhồi máu phổi, tràn khí màng phổi.
+ Tiến triển nhanh: Phù phổi cấp, cơn hen, viêm nắp thanh quản, viêm
phổi.
+ Khó thở tăng dần: U phổi gây tắc nghẽn phế quản, tràn dịch màng phổi,
suy tim trái
* Hoàn cảnh xuất hiện khó thở.
+ Khi nằm: Rất gợi ý phù phổi cấp, nhưng cũng có thể gặp trong bệnh phổi
tắc nghẽn mãn, hen phế quản, liệt cơ hoành.
+ Khó thở khi đứng hay nằm về một phía hiếm gặp hơn: Do tắc nghẽn, thay
đổi tỉ lệ thông khí/ tưới máu liên quan với tư thế, tràn dịch màng phổi.
+ Khó thở kịch phát (hen, phù phổi cấp), nhất là khó thở về đêm (phù phổi
cấp)
+ Khi gắng sức: Suy tim trái, hen gắng sức, và nhiều nguyên nhân suy hô
háp khác.
+ Chỉ xuất hiện khi nghỉ ngơi: Thường gợi ý nguyên nhân cơ năng.
+ Khó thở khi ăn: Sặc.
III. KHÁM VÀ PHÁT HIỆN MỘT BỆNH CẢNH LÂM SÀNG

Khám lâm sàng giúp định hướng chẩn đoán một sổ nguyên nhân như:
* Bệnh cảnh lâm sàng khó thở thanh quản do tắc nghẽn ở thanh quản, là
một cấp cứu có ý nghĩa sống còn đối với bệnh nhân
+ Chẩn đoán dựa vào: Khó thở khi hít vào, co kéo cơ hô hấp, đôi khi có
tiếng rít, khàn tiếng hoặc mất tiếng.
+ Tìm các dấu hiệu nặng trên lâm sàng: Dấu hiệu suy hô hấp cấp, kiệt sức,
bệnh nhân phải ở tư thế ngồi.
+ Bệnh cảnh lâm sàng trên có thể do:
- Dị vật đường thở: Xẩy ra khi đang ăn, trên một người có tuổi
- Viêm sụn nắp thanh quản do nhiễm khuẩn.
- Phù Quinke: Bệnh cảnh dị ứng
- Do u: Khó thở tăng dần ở bệnh nhân trên 55 tuổi nghiện thuốc lá.
- Chấn thương thanh quản.
- Di chứng của thủ thuật đặt nội khí quản hay mở khí quản.
* Khó thở kết hợp với đau ngực có thể do:
+ Nhồi máu phổi: Chẩn đoán trong hoàn cảnh cấp cứu thường khó: Dấu
hiệu viêm tắc tĩnh mạch rất thay đổi và kín đáo như mạch nhanh. Làm một số xét
nghiệm cấp cứu (điện tim, X quang, đo các khí trong máu động mạch, định lượng
các D-dimer theo kĩ thuật Elisa) cung cấp những bằng chứng định hướng hay loại
trừ chẩn đoán trước khi quyết định chỉ định các thăm dò hình ảnh chuyên sâu hơn.
+ Suy thất trái phối hợp với bệnh tim do thiếu máu cục bộ cơ tim: Tầm
quan trọng trong tìm kiếm các dấu hiệu thiếu máu cục bộ trên điện tim (thay đổi
của ST và T).
+ Tràn khí màng phổi tự phát: Đau ngực đột ngột, thường xảy ra Ở người
trẻ tuổi. Khám lâm sàng để phát hiện tràn khí màng phổi. Chẩn đoán dựa trên một
phim chụp Xquang phổi
thẳng trong thì hít vào.
+ Viêm màng phổi: Chẩn đoán dựa trên đặc điểm của đau ngực (có thể
không đặc hiệu): Đau tăng lên khi hít vào. Khám lâm sàng thấy: Hội chứng ba
giảm. Xác định chẩn đoán bằng

chụp phim Xquang ngực thẳng và nghiêng.
* Nếu có sốt kèm theo phải hướng đến các nguyên nhân nhiễm khuẩn:
+ Viêm phổi: Nghe thấy các ran nổ khu trú với tiếng thổi ống, đôi khi bệnh
nhân khạc đờm mủ. Chụp phim Xquang phổi là xét nghiệm cơ bản để khẳng định
chẩn đoán và có thể cung cấp nguyên nhân: Viêm phổi thuỳ do phế cầu khuẩn,
bệnh phổi kẽ, lao phổi
+ Viêm phế quản: Ho, khạc đờm mủ.
+ Rối loạn ý thức hay có các bệnh lí thần kinh gợi ý tới khả năng bệnh nhân
bị viêm phổi do hít phải dịch vào phế quản. Cần khẳng định bằng phim Xquang và
thậm chí nội soi phế quản bằng ống soi mềm (nếu làm được).
+ Toàn trạng bị biến đổi gợi ý một căn nguyên ung thư (nhất là khi bệnh
nhân có khó thở tăng dần), hoặc do lao (ho, sốt, cơ địa). Chụp phim Xquang ngực
là xét nghiệm cơ bản trong định hướng chẩn đoán.