chẩn đoán và điều trị viêm gan b virut mãn tính

Chẩn đoán và điều trò
VI£M GAN vi rut B
m¹n tÝnh
PGS.TS. Cao Văn Viên
Viện LSCBNĐ-BV Bạch Mai

Viêm gan B: mối quan tâm của
Ytế thế giới và Việt Nam

Trên 1/3 dân số thế giới đã bò nhiễm vi rút viêm ganB(HBV)
với khoảng 350 triệu người mang HBsAg mạn tính và 2 triệu
người chết mỗi năm do HBV

5-20% dân số châu á và châu phi mang HBsAg mạn

Khoảng 30% người mang HBsAg mạn tính trở thành
viêm gan mạn và K gan
(Richard G,H.V.Mạo,P.H.Phiệt,Medicalprogress2001,28,10:25)

Người mang HBsAg mạn tính ở Việt Nam khoảng12-20%
(N.T.Vân,H.T.N Nguyên Field H.A:Tạp chí vệ sinh phòng dòch
1992,II(1):1-16)

Ước tính tử vong liên quan đến VGB ở Việt Nam mỗi năm:
Số tử vong/năm=Tỷ lệ mang HBsAg xDSx0,006.
≈70,000,000x01x0,006=42,000

Viêm gan do HBV:căn nguyên hàng đầu
dẫn đến tử vong bởi xơ gan và ung thư gan
•

Nghiên cứu trên 22,707 đàn ông Đài loan tuổi 40-59
•
Nguyên nhân tử vong:
•
Beaslay R.P .et al: lancet 1981,2:1129-1133
Nhóm đối
tượng
n K gan Tỷlệ/100000/ năm Tần
suất
nguy cơ
HBsAg(+) 3,454 113 527 217
HBsAg(-) 19,253 3 2.6
Cộng 22,707 116
Nhóm đối
tượng
n Số tử vong
Kgan Xơ gan Hoại tử gan Khác Cộng
HBsAg(+) 3,454 73 30 4 95 202
HBsAg(-) 19,235 3 6 0 385 394
22,707 76 36 4 480 596

Viêm gan mãn tính ở Châu Á
Viêm gan mãn tính ở Châu Á
Quốc gia
1
HBV
1
HCV Khác
Trung Quốc 78 16 6
Nhật 36 63 2

Indonesia 26 16 60
Korea 45 27 28
Thailand 50 35 11
n Độ 65 ? ?
1
% of cases
Trung Quốc
Mông Cổ
Nhật
n Độ
Ref:
1
Suzuki & Woodfield, 1994.
2
Nguyen Anh Tuan 1998
Việt Nam
2
40,9 2,5 -


NGUY CƠ XƠ GAN
NGUY CƠ XƠ GAN
VÀ UNG THƯ TẾ BÀO GAN
VÀ UNG THƯ TẾ BÀO GAN
Tỉ lệ phát triển xơ gan và ung thư tế bào gan trên
2215 trường hợp viêm gan mạn ở người lớn
Ikeda, J Hepatol 1998;28:930
0%
5%
10%

15%
20%
25%
30%
35%
5y 10y 15y
Cirrhosis
HCC

Tỷ lệ % người mang HBV mãn ( 350 triệu người nhiễm HBV mãn):
< 2% - Thấp 2-7% -Trung bình > 8% -cao
Việât Nam thuộc vùng dòch tễ
Việât Nam thuộc vùng dòch tễ
có tỉ lệ % người nhiễm HBV cao
có tỉ lệ % người nhiễm HBV cao


Margolis et al. 1991

Ở Việt Nam:HBV là căn nguyên hàng đầu
gây viêm gan mạn tính
*Bệnh viện 108:
40,9 %(Nguyễn Anh Tuấn-1998)
*Viện YHLS CBNĐ(1995-1999)
685 trường hợp bệnh gan có dấu ấn virut:Trong đó
452 trường hợp viêm gan cấp(HBV:341:75,4%)
160 trường hợp viêm gan mạn tính (HBV:151:94.4%)
73 trường hợp xơ gan(HBV:73:100%)
(Trònh Thò Ngọc-luận án tiến só y học 2001)

KHẢO SÁT TẠI NHÀ MÁY XI MĂNG
HOÀNG THẠCH
Số mẫu = 2,400
HBsAg (-)
2,100 ( =88%)
HBsAg (+)
292 ( =12%)
Người mang
HBsAg mãn (80%)
VGBM (ALT>2)
HBeAg (+)
hoặc HBV DNA (+)
28 (10%)
HBsAG (+)
HBeAg (+)
Men gan BT
12 ( 4% )
HBeAg (-)
HBV DNA (+)
Men gan > 2l
19 (6%)
Diễn biến tự nhiên của
Diễn biến tự nhiên của
VGSV B mạn tính
VGSV B mạn tính
Nhiễm trùng
cấp
Người mang
siêu vi mạn
Hồi phục

30 - 50 Năm
Viêm gan
mạn
ổn đònh
Tiến triển
Xơ gan
Xơ gan
còn bù
Ung thư
gan
Tử
vong
Adapted from Feitelson, Lab Invest 1994
Xơ gan
mất bù
(Tử vong)

Tiến triển của nhiễm virut viêm gan B
Ở trẻ sơ sinh

Tiến triển của nhiễm virut viêm gan B
Ở người lớn

Fattovich G et al. Hepatology 1995; Liaw YF et al. Liver 1989;
Ikeda K et al. J Hepatol 1998.
Xơ gan
Bệnh gan mất bù
Ung thư tế bào gan
2
0

–
2
3
%
6
–
1
5
%
Viêm gan
mãn
12–20%
Tiến triển của VGSVB mạn tính trong
5 năm

Ung thư tế bào gan (HCC)
–
Là ung thư đứng hàng thứ 5 thường gặp nhất
–
Là nguyên nhân thứ 3 gây tử vong do ung thư (WHO
2000)
–
Bn HCC sống trung bình 6 tháng
–
10% bn HCC sống 3 năm
–
HCC trên thế giới : HBV (60%), HCV (40%) (WHO 2000)

Chiến lược phòng chống VGB
Trẻ sơ

sinh
VGB
Mạn tính
- Xơ gan
- K gan
Tử vong

Vacxin
Điều trò
-
Interferon
-
Lamivudin
-
Adeferin
-
Ghép gan
Can thiệp
-
Phẫu thuật
-
Hóa chất
-
Nút mạch
-
Ghép gan

Người mang HBsAg không hoạt động

HBsAg và anti-HBe huyết thanh dương tính


HBV DNA huyết thanh< 10
5
copies/ml

ALT huyết thanh bình thường kéo dài > 6 tháng

Mô học gan (không cần thiết ) phân độ HAI < 3
Tiêu chuẩn hóa đònh danh
viêm gan B (NIH Workshop, 2000)

Tiêu chuẩn hóa đònh danh
viêm gan B (NIH Workshop, 2000)
Viêm gan B mạn tính

HBsAg huyết thanh dương tính

HBV DNA huyết thanh > 10
5
copies/ml
hoặc HBcAg ở gan

ALT huyết thanh tăng > 6 tháng

Mô học gan : phân độ HAI > 4

Các mục tiêu điều trò
với thuốc kháng siêu vi

Ức chế liên tục sự sao chép của siêu vi

–
Mất HBV DNA trong huyết thanh
–
Chuyển huyết thanh HBeAg

Thuyên giảm bệnh gan
–
Bình thường hóa men gan
–
Giảm tình trạng viêm hoại tử ở gan

Cải thiện kết quả lâm sàng
–
Giảm nguy cơ dẫn đến xơ gan, suy chức năng gan và ung
thư gan
–
Tăng thời gian sống
Mất HBeAg

Tiêu chuẩn hóa về đònh danh
viêm gan siêu vi B
(NIH Workshop, 2000)
Đáp ứng điều trò thuốc chống siêu vi
Đáp ứng sinh hoá = ALT bình thường
Đáp ứng về siêu vi = HBV DNA < 10
5
copies/ml
hoặc giảm > 2 log so với trò số
ban đầu
Đáp ứng mô học = Cải thiện mô học của gan

( HAI > 2 điểm và dướí 7điểm)
Đáp ứng hoàn toàn = sinh hóa + siêu vi +
mất HBsAg

Các chỉ tiêu theo dõi điều trò
1. Men gan và chức năng gan : 3 tháng
/lần
2. HBV-b-DNA : 6 tháng /1 lần
3. HbsAg : 6 tháng 1 lần
4. Sinh thiết gan: 1 năm /1 lần

Các chỉ tiêu đánh giá khỏi bệnh
1) Khỏi hoàn toàn
-
HBsAg (-),ALT < 40 UI /ml
-
HBV-b-DNA < 4000 copies
-
Thời gian kéo dài > 6 tháng sau điều trò
2) Khỏi một phần
-
Sinh hóa
-
Virút
-
Tổ chức học

Điều trò viêm gan B mạn tính
Hội thảo của Hội tiêu hóa Hoa kỳ 11/2005 tại
Sanfrancisco


Interferon

Lamivudine

Adeforvir

Phối hợp 3 thuốc trên

Ghép gan

Phân tích tổng hợp
các thử nghiệm với IFN

Alfa-Interferon & pegylated interferon
J.G.H 2002, 17 ( Suppl) S 126-146
Lợi ích Bất lợi
● Thời gian điều trò ngắn
(4-6 tháng)
● ~30% mất HBeAg
● 8-10% mất HBsAg
● Không tạo dòng đột biến
● Đáp ứng ở một số đối
tượng chọn lọc
● Tiêm bắp, cần chích tại cơ

sở y tế
● Nhiều độc tính(sốt, chán
ăn, giảm cân, rụng tóc)

● Hiệu quả giới hạn
● Không hiệu quả trong
bệnh gan mất bù
● Giá đắt

Những yếu tố
đáp ứng kém với IFN
* Bệnh nhân nhiễm siêu vi B vào thời kỳ sơ sinh
* Bệnh nhân có men gan không tăng
* Bệnh nhân có nồng độ HBV DNA cao trước điều
trò
* Bệnh nhân bò suy giảm miễn dòch (nhiễm HIV)
* Bệnh nhân có siêu vi đột biến precore
* Xơ gan mất bù
* Sắc dân Châu Á

Thuốc đồng đẳng nucleoside
Thuốc đồng đẳng nucleoside và nucleotide:

- Lamivudine ( Zeffix)
- Adefovir dipivoxil ( Hepsera )
- Entercavir
- Famciclovir
- Telbivudine ( đang trong giai đoạn thử nghiệm)