chẩn đoán và điều trị nhiễm khuẩn cổ trướng ở bệnh nhân xơ gan

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NHIỄM
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NHIỄM
KHUẨN DỊCH CỔ TRƯỚNG Ở BỆNH
KHUẨN DỊCH CỔ TRƯỚNG Ở BỆNH
NHÂN XƠ GAN
NHÂN XƠ GAN
BSNT: NGUYỄN THỊ CHI
BSNT: NGUYỄN THỊ CHI

Đ T V N ĐẶ Ấ Ề
Đ T V N ĐẶ Ấ Ề
•
Xơ gan là bệnh thường gặp
Xơ gan là bệnh thường gặp
•
Tỷ lệ tử vong cao:
Tỷ lệ tử vong cao:
-
1 năm: 69 %
1 năm: 69 %
-
2 năm: 85 %
2 năm: 85 %
-
3 năm: chỉ còn 8.3%
3 năm: chỉ còn 8.3%
•
Biến chứng chủ yếu
Biến chứng chủ yếu

NHI M KHU N D CH C TR NGẾ Ẩ Ị Ổ ƯỚ
NHI M KHU N D CH C TR NGẾ Ẩ Ị Ổ ƯỚ
•
Định nghĩa: vắng mặt các nguồn nhiễm khuẩn trong ổ
Định nghĩa: vắng mặt các nguồn nhiễm khuẩn trong ổ
bụng.
bụng.
•
Dịch tễ:
Dịch tễ:
-
Cổ trướng: 10-30% phát triển NKDCT
Cổ trướng: 10-30% phát triển NKDCT
-
Xơ gan cổ trướng: 30 %
Xơ gan cổ trướng: 30 %
-
Nguy cơ tái phát: 40-70%
Nguy cơ tái phát: 40-70%
-
Tỷ lệ tử vong: 20-50% ( 1 năm: 70%)
Tỷ lệ tử vong: 20-50% ( 1 năm: 70%)
-
Nguy cơ phát triển hội chứng gan thận: 20-33%.
Nguy cơ phát triển hội chứng gan thận: 20-33%.

C CH B NH SINHƠ Ế Ệ
C CH B NH SINHƠ Ế Ệ
1. Sự quá phát vi khuẩn đường tiêu hóa:
1. Sự quá phát vi khuẩn đường tiêu hóa:

-
VK lòng ruột
VK lòng ruột
→
→
thành ruột
thành ruột
→
→
hạch lympho
hạch lympho
-
Xơ gan:
Xơ gan:
↓ IgA, chậm thời gian luân chuyển
↓ IgA, chậm thời gian luân chuyển
2. Tăng tính thấm của ruột
2. Tăng tính thấm của ruột
-
Phù nề xung huyết mạch máu ruột
Phù nề xung huyết mạch máu ruột
-
Tăng khoảng trống tế bào nội mô
Tăng khoảng trống tế bào nội mô

C CH B NH SINHƠ Ế Ệ
C CH B NH SINHƠ Ế Ệ
3. Sự lan truyền vi khuẩn
3. Sự lan truyền vi khuẩn
-

Bình thường: VK bị tiêu diệt tại hạch lympho
Bình thường: VK bị tiêu diệt tại hạch lympho
-
Xơ gan: giảm miễn dịch
Xơ gan: giảm miễn dịch
→ lan tràn VK theo
→ lan tràn VK theo
hệ tuần hoàn
hệ tuần hoàn
4. Sự biến đổi hệ thống miễn dịch cơ thể
4. Sự biến đổi hệ thống miễn dịch cơ thể
-
Suy giảm MDDT: giảm bổ thể
Suy giảm MDDT: giảm bổ thể
-
Suy giảm MDTB: giảm chức năng, hoạt động
Suy giảm MDTB: giảm chức năng, hoạt động
N, giảm Fc đại thực bào
N, giảm Fc đại thực bào

C CH B NH SINHƠ Ế Ệ
C CH B NH SINHƠ Ế Ệ
5. Hoạt động thực bào của hệ thống liên võng
5. Hoạt động thực bào của hệ thống liên võng
nội mô
nội mô
-
Giảm hệ thống diệt khuẩn
Giảm hệ thống diệt khuẩn
-

Shunt TMC
Shunt TMC
→ VK không vào TB Kupffer
→ VK không vào TB Kupffer
6. Cơ chế bảo vệ của dịch cổ trướng:
6. Cơ chế bảo vệ của dịch cổ trướng:
-
↓
↓
C3
C3
-
↓
↓
Protein dịch cổ trướng
Protein dịch cổ trướng

VK ở ruột
TMC
Hạch lympho mạc treo
Hệ thống tuần hoàn
NK huyết
NK dịch cổ trướng
VPMTP
Thay đổi kn thấm
Quá phát VK
Lan tràn VK
Suy yếu hệ thống liên
võng nội mô
Rối loạn chức năng BC

Các nguồn khác: da, nước
tiểu, đường HH
Biến đổi cơ chế bảo vệ dịch cổ
trướng

Đ C ĐI M LÂM SÀNGẶ Ể
Đ C ĐI M LÂM SÀNGẶ Ể
•
Điển hình:
Điển hình:
-
Đau bụng lan tỏa hay căng tức bụng : 50% BN
Đau bụng lan tỏa hay căng tức bụng : 50% BN
-
Sốt: 69 % BN
Sốt: 69 % BN
-
Đại tiện phân lỏng: 33% BN
Đại tiện phân lỏng: 33% BN
-
Giảm nhu động của ruột hay tắc ruột
Giảm nhu động của ruột hay tắc ruột
•
Triệu chứng kèm theo khác.
Triệu chứng kèm theo khác.
-
Hạ HA
Hạ HA
-
Hạ thân nhiệt

Hạ thân nhiệt

Đ C ĐI M LÂM SÀNGẶ Ể
Đ C ĐI M LÂM SÀNGẶ Ể
•
Một số BN biểu hiện:
Một số BN biểu hiện:
-
Hội chứng gan thận
Hội chứng gan thận
-
Hội chứng não gan
Hội chứng não gan
-
Suy giảm nhanh chóng chức năng gan
Suy giảm nhanh chóng chức năng gan
-
Cổ trướng không đáp ứng với lợi tiểu
Cổ trướng không đáp ứng với lợi tiểu
•
10% không có triệu chứng
10% không có triệu chứng

CH Đ NH CH C DÒ Ỉ Ị Ọ
CH Đ NH CH C DÒ Ỉ Ị Ọ
•
Cổ trướng mới xuất hiện
Cổ trướng mới xuất hiện
•
Dh LS gợi ý NK dịch cổ trướng

Dh LS gợi ý NK dịch cổ trướng
•
Tăng nitơ huyết
Tăng nitơ huyết
•
XHTH
XHTH
•
XH hội chứng não gan, hội chứng gan thận
XH hội chứng não gan, hội chứng gan thận
•
Sự tồi hơn của các XN cận lâm sàng
Sự tồi hơn của các XN cận lâm sàng

Đ C ĐI M C N LÂM SÀNGẶ Ể Ậ
Đ C ĐI M C N LÂM SÀNGẶ Ể Ậ
•
Bạch cầu đa nhân trung tính trong dịch cổ
Bạch cầu đa nhân trung tính trong dịch cổ
trướng:
trướng:
-
-
≥
≥
250/
250/
µl
µl
- Cổ trướng dịch máu hay chấn thương khi chọc

- Cổ trướng dịch máu hay chấn thương khi chọc
dò: 250 HC tương đương với 1 BCĐNTT
dò: 250 HC tương đương với 1 BCĐNTT

Đ C ĐI M C N LÂM SÀNGẶ Ể Ậ
Đ C ĐI M C N LÂM SÀNGẶ Ể Ậ
•
Cấy dịch cổ trướng: Peter (1991): cấy thông
Cấy dịch cổ trướng: Peter (1991): cấy thông
thường (MT socola và thioglycolat): 11/31,
thường (MT socola và thioglycolat): 11/31,
MT cấy máu: 26/31
MT cấy máu: 26/31
-
Miriam: cấy thông thường: 16/31, MT cấy
Miriam: cấy thông thường: 16/31, MT cấy
máu: 25/31
máu: 25/31
-
10 ml dịch bơm vào chai cấy máu
10 ml dịch bơm vào chai cấy máu
•
Các xét nghiệm khác: P, C3, LDH, đường
Các xét nghiệm khác: P, C3, LDH, đường

Đ C ĐI M VI KHU NẶ Ể Ẩ
Đ C ĐI M VI KHU NẶ Ể Ẩ
•
E.coli (Miriam: 17/25, Peter: 10/26)
E.coli (Miriam: 17/25, Peter: 10/26)

•
Klebsiella , Enterococus
Klebsiella , Enterococus
•
VK Gr dương: 25 %
VK Gr dương: 25 %
•
VK kỵ khí hiếm gặp
VK kỵ khí hiếm gặp
•
Gần đây: xu hướng tăng Gr dương (dùng KS
Gần đây: xu hướng tăng Gr dương (dùng KS
dự phòng)
dự phòng)

CÁC D NG LÂM SÀNGẠ
CÁC D NG LÂM SÀNGẠ
•
Thể điển hình
Thể điển hình
•
DMB tăng BCĐNTT nhưng cấy không phát
DMB tăng BCĐNTT nhưng cấy không phát
hiện vi khuẩn
hiện vi khuẩn
•
DMB cấy có một loại vi khuẩn, không tăng
DMB cấy có một loại vi khuẩn, không tăng
BCĐNTT
BCĐNTT

•
Viêm phúc mạc thứ phát
Viêm phúc mạc thứ phát
•
Cổ trướng có nhiều loại vi khuẩn (chọc vào
Cổ trướng có nhiều loại vi khuẩn (chọc vào
tạng rỗng)
tạng rỗng)

CÁC D NG LÂM SÀNGẠ
CÁC D NG LÂM SÀNGẠ
Dạng lâm sàng
Dạng lâm sàng
BCĐNTT
BCĐNTT
Cấy dịch
Cấy dịch
Thể điển hình
Thể điển hình
(VPMTF)
(VPMTF)
≥
≥
250
250
Dương tính (1
Dương tính (1
loại VK)
loại VK)
Cấy âm tính, tăng

Cấy âm tính, tăng
BC
BC
≥
≥
250
250
Âm tính
Âm tính
1 loại VK, không
1 loại VK, không
tăng BC
tăng BC
< 250
< 250
Dương tính (1
Dương tính (1
loại VK)
loại VK)
VPM thứ phát
VPM thứ phát
≥
≥
250
250
Dương tính
Dương tính
( nhiều loại VK)
( nhiều loại VK)
Đa vi khuẩn

Đa vi khuẩn
< 250
< 250
Dương tính
Dương tính
(nhiều loại VK)
(nhiều loại VK)

CH N ĐOÁN PHÂN BI TẨ Ệ
CH N ĐOÁN PHÂN BI TẨ Ệ
Đặc điểm
Đặc điểm
VPMTP
VPMTP
VPM thứ phát
VPM thứ phát
Protein
Protein
< 10 g/l
< 10 g/l
> 10 g/l
> 10 g/l
Glucose
Glucose
> 50 mg/dl
> 50 mg/dl
< 50 mg/dl
< 50 mg/dl
LDH
LDH

< 225 UI/l
< 225 UI/l
> 225 UI/l
> 225 UI/l
Cấy
Cấy
Một loại VK
Một loại VK
Nhiều loại VK
Nhiều loại VK

Y U T NGUY CẾ Ố Ơ
Y U T NGUY CẾ Ố Ơ
•
Mức độ nặng của xơ gan: Child-Pugh C
Mức độ nặng của xơ gan: Child-Pugh C
•
P dịch < 10/l và/hoặc C3 < 13 mg/dl
P dịch < 10/l và/hoặc C3 < 13 mg/dl
•
XHTH
XHTH
•
NK tiết niệu
NK tiết niệu
•
Quá phát VK đường tiêu hóa
Quá phát VK đường tiêu hóa
•
Sonde tiểu hay catheter TMTT

Sonde tiểu hay catheter TMTT
•
TS VPMTP
TS VPMTP

ĐI U TRỀ Ị
ĐI U TRỀ Ị
•
Kháng sinh:
Kháng sinh:
-
Trước đây:
Trước đây:
β
β
lactam + aminosid
lactam + aminosid
-
1985: cephalosporin thế hệ 3
1985: cephalosporin thế hệ 3
-
Cefotaxim: 2 g/8h x 5 ngày (kéo dài hơn nếu
Cefotaxim: 2 g/8h x 5 ngày (kéo dài hơn nếu
BCĐNTT > 250/µl)
BCĐNTT > 250/µl)
-
Ceftriaxone: 2g/12h x 5 ngày
Ceftriaxone: 2g/12h x 5 ngày
-
Amoxicillin+Clavulanic

Amoxicillin+Clavulanic
-
Norfloxacin đường uống (nếu không có HCNG, tăng
Norfloxacin đường uống (nếu không có HCNG, tăng
Nitơ huyết, shock, XHTH, tắc ruột)
Nitơ huyết, shock, XHTH, tắc ruột)

ĐI U TRỀ Ị
ĐI U TRỀ Ị
•
Albumin: 1,5 g/kg→1 g/kg x 2 ngày
Albumin: 1,5 g/kg→1 g/kg x 2 ngày
-
NTDCT:
NTDCT:
↑TNF-
↑TNF-
α
α
, IL-6, NO → giãn mạch
, IL-6, NO → giãn mạch
→giảm thể tích tuần hoàn.
→giảm thể tích tuần hoàn.
-
Bù đủ dịch đảm bảo cân bằng nước điện giải,
Bù đủ dịch đảm bảo cân bằng nước điện giải,
không dùng lợi tiểu
không dùng lợi tiểu
-
Giảm tỷ lệ tử vong, tỷ lệ suy thận

Giảm tỷ lệ tử vong, tỷ lệ suy thận

ĐI U TRỀ Ị
ĐI U TRỀ Ị
•
Chọc tháo dịch cổ trướng:
Chọc tháo dịch cổ trướng:
-
Sau điều trị 48h mà LS không cải thiện
Sau điều trị 48h mà LS không cải thiện
-
BCĐNTT > 1000/
BCĐNTT > 1000/
µl
µl
•
Theo dõi điều trị
Theo dõi điều trị
-
Sau 2 ngày: chọc dò lần 2
Sau 2 ngày: chọc dò lần 2
-


BCĐNTT giảm < 25 %
BCĐNTT giảm < 25 %

ĐI U TRỀ Ị
ĐI U TRỀ Ị
•

Chế độ ăn sinh hoạt:
Chế độ ăn sinh hoạt:
-
Hạn chế muối đảm bảo cân bằng natri âm
Hạn chế muối đảm bảo cân bằng natri âm
-
Tránh sử dụng thuốc độc với thận
Tránh sử dụng thuốc độc với thận
-
Không cần hạn chế nước trừ khi Na < 125
Không cần hạn chế nước trừ khi Na < 125
mmol/l do pha loãng
mmol/l do pha loãng
-
Không cần hạn chế P trong khẩu phần trừ khi
Không cần hạn chế P trong khẩu phần trừ khi
có hội chứng não gan.
có hội chứng não gan.

ĐI U TRỀ Ị
ĐI U TRỀ Ị
•
Shunt hệ thống TM cửa
Shunt hệ thống TM cửa
•
Shunt TM màng bụng
Shunt TM màng bụng
•
Ghép gan
Ghép gan

ĐI U TRỀ Ị
ĐI U TRỀ Ị
•
DMB cấy không phát hiện VK, tăng BC:
DMB cấy không phát hiện VK, tăng BC:
- Điều trị như thể điển hình
- Điều trị như thể điển hình
•
DMB cấy có một loại VK, không tăng BC:
DMB cấy có một loại VK, không tăng BC:
-
Có triệu chứng: Điều trị như thể điển hình
Có triệu chứng: Điều trị như thể điển hình
-
Không có triệu chứng nên chọc lại
Không có triệu chứng nên chọc lại
•
VPM thứ phát: phẫu thuật, KS
VPM thứ phát: phẫu thuật, KS
•
Cổ trướng cấy có nhiều loại VK, không tăng
Cổ trướng cấy có nhiều loại VK, không tăng
BC: chọc dò lại dưới siêu âm
BC: chọc dò lại dưới siêu âm

Gợi ý VPMTP
Chọc dò chẩn đoán
BCĐNTT < 250
BCĐNTT ≥ 250 có hay không có

dh lâm sàng
Quan sát
Cấy dương tính
Có dh lâm sàngKhông có dh lâm
sàng
Quan sát Điều trị như VPMTP
Cefotaxim 2g mỗi 8 h
Cải thiện LS
Điều trị 5 ngày
Dự phòng
Không cải
thiện LS
Chọc dò lần 2
KS phổ rộng
SA ổ bụng tiểu khung
Current Science-Navarro

D PHÒNGỰ
D PHÒNGỰ
•
Tiền sử NKDCT: 400 mg norfloxacin/ngày x 6
Tiền sử NKDCT: 400 mg norfloxacin/ngày x 6
tháng
tháng
•
Xơ gan cổ trướng có XHTH: 400 mg
Xơ gan cổ trướng có XHTH: 400 mg
norfloxacin x 2 lần/ngày x 7 ngày
norfloxacin x 2 lần/ngày x 7 ngày
•

Protein dịch < 10g/l: 400 mg norfloxacin/ngày
Protein dịch < 10g/l: 400 mg norfloxacin/ngày
trong thời gian nằm viện
trong thời gian nằm viện