triệu chứng, chẩn đoán và điều trị xơ gan

XƠ GAN
XƠ GAN
Xơ gan
Xơ gan

Là bệnh phổ biến 1819 Laennec
Là bệnh phổ biến 1819 Laennec

Định nghĩa
Định nghĩa
: Xơ gan là một quá trình xơ hoá lan
: Xơ gan là một quá trình xơ hoá lan
toả kết hợp với sự đảo lộn cấu trúc dẫn đến hình
toả kết hợp với sự đảo lộn cấu trúc dẫn đến hình
thành các Nodule
thành các Nodule

GIẢI PHẪU BỆNH
GIẢI PHẪU BỆNH

1. Đ
1. Đ
ại thể
ại thể
: Gan thay đổi kích thước mật độ , màu
: Gan thay đổi kích thước mật độ , màu
sắc, có thể to ra nhưng thường teo, có nhiều hạt
sắc, có thể to ra nhưng thường teo, có nhiều hạt
đầu đinh , mật độ chắc cứng
đầu đinh , mật độ chắc cứng


2.
2.
Vi thể
Vi thể
: Có 3 tổn thương:
: Có 3 tổn thương:

+ Thoái hoá và hoại tử tế bào gan
+ Thoái hoá và hoại tử tế bào gan

+ Tăng sinh tế bào gan làm thành các hạt tái tạo
+ Tăng sinh tế bào gan làm thành các hạt tái tạo
với cấu trúc bất thường
với cấu trúc bất thường

+ Xơ hoá tổ chức liên kết
+ Xơ hoá tổ chức liên kết
x¬gan
x¬gan
x¬gan
x¬gan
Nguyên nhân
Nguyên nhân

1. Viêm gan virut
1. Viêm gan virut

2. Rượu
2. Rượu


3. Rối loạn chuyển hoá :
3. Rối loạn chuyển hoá :



+ Rối loạn chuyển hoá Tyrosin
+ Rối loạn chuyển hoá Tyrosin



+ Thiếu
+ Thiếu
α
α
1 anti trypsin
1 anti trypsin



+ Bênh Wilson
+ Bênh Wilson



+ Hemochromatose
+ Hemochromatose

4. Vàng da ứ mật
4. Vàng da ứ mật


5. Ứ máu ở gan :
5. Ứ máu ở gan :

-
-
Budd Chiari
Budd Chiari

-
-
Còn tĩnh mạch rốn
Còn tĩnh mạch rốn

-
-
Viêm màng ngoài tim - suy tim
Viêm màng ngoài tim - suy tim

6. Viêm gan tự miễn
6. Viêm gan tự miễn

7. Ngộ độc thuốc, hoá chất
7. Ngộ độc thuốc, hoá chất

8. Không rõ nguyên nhân
8. Không rõ nguyên nhân
Lâm sàng
Lâm sàng

Lâm sàng :

Lâm sàng :
đa
đa
dạng được chia 2 giai đoạn
dạng được chia 2 giai đoạn

Giai đoạn tiềm tàng
Giai đoạn tiềm tàng
: Chẩn đoán khó vì
: Chẩn đoán khó vì


triệu chứng nghèo nàn
triệu chứng nghèo nàn

Lâm sàng: Chán ăn ; đau nhẹ hạ sườn phải; Bụng chướng hơi;
Lâm sàng: Chán ăn ; đau nhẹ hạ sườn phải; Bụng chướng hơi;

Giãn mạch dưới da
Giãn mạch dưới da

Gan, lách có thể to
Gan, lách có thể to

Cận lâm sàng: Chức năng gan rối loạn nhưng chưa rõ
Cận lâm sàng: Chức năng gan rối loạn nhưng chưa rõ

Soi ổ bụng : Gan nhạt màu;
Soi ổ bụng : Gan nhạt màu;


Sinh thiết gan cho chẩn đoán quyết định
Sinh thiết gan cho chẩn đoán quyết định

Giai đoạn toàn phát (Mất bù
Giai đoạn toàn phát (Mất bù
)
)

Lâm sàng :
Lâm sàng :

Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa : Cổ chướng tự do, Lách to
Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa : Cổ chướng tự do, Lách to

Tuần hoàn bàng hệ Xuất huyết tiêu hoá
Tuần hoàn bàng hệ Xuất huyết tiêu hoá

Hội chứng suy tế bào gan Gầy sút, ăn kém; Phù
Hội chứng suy tế bào gan Gầy sút, ăn kém; Phù

Da và niêm mạc: Vàng da, xạm da, sao mạch, bàn tay son
Da và niêm mạc: Vàng da, xạm da, sao mạch, bàn tay son

Xuất huyết dưới da, chảy máu chân răng hoặc rong kinh, thiếu máu
Xuất huyết dưới da, chảy máu chân răng hoặc rong kinh, thiếu máu



Hôn mê gan ở các mức độ (tim yếu tố khởi phát)
Hôn mê gan ở các mức độ (tim yếu tố khởi phát)


Gan chắc hoặc cứng, bờ sắc, có thể to tùy theo nguyên nhân
Gan chắc hoặc cứng, bờ sắc, có thể to tùy theo nguyên nhân
TriÖu chøng l©m sµng
x¬gan
x¬gan
TriÖu chøng l©m sµng
x¬gan
x¬gan
Cận lâm sàng
Cận lâm sàng

Thiếu máu tuỳ mức độ, giảm tiểu cầu
Thiếu máu tuỳ mức độ, giảm tiểu cầu

Protid giảm, Albumin giảm , Globuline tăng, A/G
Protid giảm, Albumin giảm , Globuline tăng, A/G
<1
<1

Cholesterol giảm, Cholesterol este hoá giảm
Cholesterol giảm, Cholesterol este hoá giảm
<60%
<60%

Giảm các yếu tố đông máu: TP giảm, Yếu tố V
Giảm các yếu tố đông máu: TP giảm, Yếu tố V
giảm
giảm


Bilirubin máu tăng: thường tăng cả 2 loại
Bilirubin máu tăng: thường tăng cả 2 loại

Transaminaza tăng , GGT tăng,
Transaminaza tăng , GGT tăng,

phosphatase kiềm tăng trong thể vàng da ứ mật
phosphatase kiềm tăng trong thể vàng da ứ mật

Cổ trướng dịch thấm: Protein trong dịch thấp,
Cổ trướng dịch thấm: Protein trong dịch thấp,
Rivalta âm tính
Rivalta âm tính
Cận lâm sàng
Cận lâm sàng

Hội chứng tâng áp lực tĩnh mạch cửa
Hội chứng tâng áp lực tĩnh mạch cửa

đo áp lực tĩnh mạch lách tăng
đo áp lực tĩnh mạch lách tăng

Nội soi thực quản dạ dày: giãn tĩnh mạch thực
Nội soi thực quản dạ dày: giãn tĩnh mạch thực
quản, dạ dày
quản, dạ dày

Siêu âm: tĩnh mạch lách giãn, tĩnh mạch cửa giãn ,
Siêu âm: tĩnh mạch lách giãn, tĩnh mạch cửa giãn ,
thuỳ đuôi to

thuỳ đuôi to

Siêu âm doppler đo kích thước mạch máu, tính tốc
Siêu âm doppler đo kích thước mạch máu, tính tốc
độ dòng chảy, tìm huyết khối
độ dòng chảy, tìm huyết khối



Sinh thiết gan:
Sinh thiết gan:

Mù
Mù

Có hướng dẫn: Siêu âm, soi ổ bụng
Có hướng dẫn: Siêu âm, soi ổ bụng

Qua đường tĩnh mạch cảnh
Qua đường tĩnh mạch cảnh
Cận lâm sàng
Cận lâm sàng

Các xét nghiệm giúp chẩn đoán nguyên
Các xét nghiệm giúp chẩn đoán nguyên
nhân xơ gan
nhân xơ gan

Marquer viêm gan B,C, D
Marquer viêm gan B,C, D


Định lượngGlobulin miễn dịch:
Định lượngGlobulin miễn dịch:

ĐIện di protein
ĐIện di protein

Kháng thể kháng nhân, kháng thể kháng
Kháng thể kháng nhân, kháng thể kháng
mitochondrie, kháng thể kháng cơ trơn
mitochondrie, kháng thể kháng cơ trơn
Xơ gan
Xơ gan
1 Chẩn đoán xác định
1 Chẩn đoán xác định

Dựa vào hai hội chứng chính trên lâm sàng
Dựa vào hai hội chứng chính trên lâm sàng
và xét nghiệm, nội soi
và xét nghiệm, nội soi

Sinh thiết gan
Sinh thiết gan
2
2
Chẩn đoán phân biệt tùy vào triệu chứng
Chẩn đoán phân biệt tùy vào triệu chứng
lâm sàng
lâm sàng


Các trường hợp gây tràn dịch ổ bụng : Lao,
Các trường hợp gây tràn dịch ổ bụng : Lao,
K, Viêm phúc mạc
K, Viêm phúc mạc

Suy tim
Suy tim

Hội chứng thận hư
Hội chứng thận hư
3
3
Chẩn đoán giai đoạn
Chẩn đoán giai đoạn
: Child- Pugh
: Child- Pugh
Child-Pugh
Child-Pugh

C-P A: 5-6 đIểM; B: 7-9 đIểM;
C-P A: 5-6 đIểM; B: 7-9 đIểM;
C: >10 đIểM
C: >10 đIểM
1 ®iÓm
1 ®iÓm
2 ®iÓm
2 ®iÓm
3 ®iÓm
3 ®iÓm
Cæ tríng

Cæ tríng
kh«ng cã
kh«ng cã
võa
võa
nhiÒu
nhiÒu
H«n mª
H«n mª
kh«ng
kh«ng
g/® ®Çu
g/® ®Çu
h«n mª
h«n mª
Albumin (g/l)
Albumin (g/l)
>35
>35
25-35
25-35
<25
<25
Prothrombin (%)
Prothrombin (%)
> 60
> 60


40- 60

40- 60
<40
<40
Bilirubin (umol/ml)
Bilirubin (umol/ml)
<35
<35
35-50
35-50
>50
>50
Xơ gan
Xơ gan

4.Chẩn đoán nguyên nhân
4.Chẩn đoán nguyên nhân



Tiên lượng:
Tiên lượng:

Là bệnh nặng không thể chữa khỏi, tuy nhiên nếu
Là bệnh nặng không thể chữa khỏi, tuy nhiên nếu
được điều trị đúng thời gian sống kéo dài
được điều trị đúng thời gian sống kéo dài

Các yếu tố tiên lượng :
Các yếu tố tiên lượng :


+ giai đoạn Chil-Pugh A, B tốt, C xấu
+ giai đoạn Chil-Pugh A, B tốt, C xấu

+ Nguyên nhân: 1 hay nhiều nguyên nhân, có loại trừ
+ Nguyên nhân: 1 hay nhiều nguyên nhân, có loại trừ
được nguyên nhân hay không
được nguyên nhân hay không

+ Không đáp ứng với điều trị
+ Không đáp ứng với điều trị

+ Vàng da kéo dài : Tiên lượng xấu
+ Vàng da kéo dài : Tiên lượng xấu

+ Các biến chứng thần kinh: hôn mê
+ Các biến chứng thần kinh: hôn mê

+ Cổ trướng : Tiên lượng xấu
+ Cổ trướng : Tiên lượng xấu

+ Xuất huyết tiêu hoá : Tiên lượng xấu
+ Xuất huyết tiêu hoá : Tiên lượng xấu


Xơ gan
Xơ gan

Biến chứng
Biến chứng


Xuất huyết tiêu hoá
Xuất huyết tiêu hoá

Hôn mê gan
Hôn mê gan

Nhiễm trùng
Nhiễm trùng

K gan
K gan

Tắc tĩnh mạch lách cửa
Tắc tĩnh mạch lách cửa

Loét hành tá tràng
Loét hành tá tràng

Thoát vị thành bụng
Thoát vị thành bụng

Sỏi túi mật
Sỏi túi mật
Xơ gan
Xơ gan

Biến chứng:
Biến chứng:
Hôn mê gan
Hôn mê gan


Yếu tố khởi phát: XHTH, nhiễm trùng, rối loạn nước điện
Yếu tố khởi phát: XHTH, nhiễm trùng, rối loạn nước điện
giai, suy thận, suy gan, K gan
giai, suy thận, suy gan, K gan

Dấu hiệu tiền hôn mê gan
Dấu hiệu tiền hôn mê gan

Thay đổi ý thức
Thay đổi ý thức

Thay đổi tư duy
Thay đổi tư duy

Dấu hiệu thần kinh ngoại tháp: run rẩy, cử động bất thường,
Dấu hiệu thần kinh ngoại tháp: run rẩy, cử động bất thường,
dấu hiệu rung vẫy (Flapping - Trémor)
dấu hiệu rung vẫy (Flapping - Trémor)

Hôn mê gan: ở các mức độ
Hôn mê gan: ở các mức độ

Hơi thở có mùi gan sống
Hơi thở có mùi gan sống

ĐIỀU TRỊ :
ĐIỀU TRỊ :

Điều trị yếu tố khởi phát

Điều trị yếu tố khởi phát

Điều trị hôn mê gan: chế độ an giam đạm
Điều trị hôn mê gan: chế độ an giam đạm

Kháng sinh đường ruột: Neomycin
Kháng sinh đường ruột: Neomycin

Thuốc nhuận tràng: Lactulose hay thụt tháo
Thuốc nhuận tràng: Lactulose hay thụt tháo
Xơ gan
Xơ gan

Biến chứng:
Biến chứng:
Nhiễm trùng dịch cổ trướng
Nhiễm trùng dịch cổ trướng

Sốt
Sốt

đau bụng
đau bụng

Phân lỏng
Phân lỏng

Chẩn đoán:
Chẩn đoán:


CTM: BC tăng chủ yếu BCDNTT
CTM: BC tăng chủ yếu BCDNTT

Dịch màng bụng: Protein tăng
Dịch màng bụng: Protein tăng

BCDNTT 250/mm3
BCDNTT 250/mm3

Cấy dịch màng bụng tim thấy vi
Cấy dịch màng bụng tim thấy vi
khuẩn
khuẩn

Điều trị: Khàng sinh: Augmentin, Quinolon,
Điều trị: Khàng sinh: Augmentin, Quinolon,
Cephalosporin
Cephalosporin
Xơ gan
Xơ gan

1
1
Chế độ nghỉ ngơi, ăn uống
Chế độ nghỉ ngơi, ăn uống

Nghỉ khi có đợt tiến triển
Nghỉ khi có đợt tiến triển

Chế độ

Chế độ
ăn
ăn
giàu đạm 2g/kg , hoa
giàu đạm 2g/kg , hoa
quả
quả



Hôn mê giảm
Hôn mê giảm


hoặc bỏ đạm
hoặc bỏ đạm

Cổ trướng:
Cổ trướng:
ăn
ăn
hạn chế muối
hạn chế muối

2
2
Chống suy tế bào gan
Chống suy tế bào gan

Vitamine nhóm B, C, acid Folic

Vitamine nhóm B, C, acid Folic

Acid amin cần thiết
Acid amin cần thiết

3
3
Chống cổ trướng
Chống cổ trướng

Lợi tiểu : Na+ > 130 mmol/l:
Lợi tiểu : Na+ > 130 mmol/l:

Kháng Aldosteron có thể kết hợp furosemide
Kháng Aldosteron có thể kết hợp furosemide

Chọc tháo dịch, truyền lại dịch cổ trướng
Chọc tháo dịch, truyền lại dịch cổ trướng

Bù albumin khi có giảm
Bù albumin khi có giảm

Ngoại khoa
Ngoại khoa
Điều trị
Điều trị

4
4
Thuốc giảm áp lực tĩnh mạch cửa

Thuốc giảm áp lực tĩnh mạch cửa

Vasopressin
Vasopressin

Somatostatin
Somatostatin

β
β
bloquant: Propranolon, Inderal,
bloquant: Propranolon, Inderal,
Avlocardyl
Avlocardyl

Isosorbide nitrate: Imdur
Isosorbide nitrate: Imdur

Điều trị ngoại khoa
Điều trị ngoại khoa

5
5
Một số thuốc điều trị nguyên nhân
Một số thuốc điều trị nguyên nhân

Corticoide
Corticoide

Interferon

Interferon

Lamivudin, Ribavirin, Adefovir, entecavir
Lamivudin, Ribavirin, Adefovir, entecavir

6
6
Ghép gan
Ghép gan