viêm ruột hoại tử nec

Viêm ruột hoại tử
NEC(Necrotizing enterocolitis)
Tổng quan
•
VRHT: bệnh lý dạ dày ruột cấp tính thường gặp nhất
trong thời kỳ sơ sinh, ảnh hưởng đến khoảng 5% các
trẻ có cân nặng <1500g và được đặt trưng bỡi chướng
bụng, phân máu và bóng hơi trong thành ruột. Bệnh
có thể diễn biến từ thể trung bình là không tiêu hoá
được sữa và chướng bụng đến thể nặng là hoại tử
ruột, thủng ruột và shock nhiễm trùng. Các trường
hợp cấp tính có diễn biến từ các triệu chứng tối thiểu
đến viêm phúc mạc và tử vong trong vòng 12h
Tổng quan
•
Mặc dù NEC hay gặp ở trẻ đẻ non có nguy cơ và đã
được cho ăn nhưng nó cũng có thể xuất hiện ở trẻ đủ
tháng và ở cả những bệnh nhân chưa cho ăn đường
ruột.
•
NEC thường xảy ra trên đoạn cuối của ruột non và
đại tràng nhưng trong một số trường hợp có thể có
tổn thương trên toàn bộ ruột non và phần lớn ruột già
Nguyên nhân
•
NN chưa được biết chính xác và có thể do nhiều yếu
tố. Các nguyên nhân gợi ý bao gồm niêm mạc ruột
chưa trưởng thành, tổn thương do thiếu máu ruột,
nhiễm trùng và đáp ứng miễn dịch chưa trưởng thành.
Đó là những nguyên nhân chung, con đường cuối
cùng liên quan đến việc sản xuất các trung gian gây

viêm như PAF, TNF, cytokine làm thúc đẩy tổn
thương ruột
Các yếu tố nguy cơ
•
Đẻ non (>95%)
•
Cho ăn đường ruột quá nhanh và mạnh
•
Sữa công thức ưu trương
•
Định cư của vi khuẩn hoặc phát triển quá mức (E.coli,
Klebsiella, Enterobacter ) có thể là yếu tố thúc đẩy,
cũng có thể là yếu tố bảo vệ
•
Đa hồng cầu
•
Còn ống động mạch
•
Indomethacin: làm giảm tưới máu ruột thông qua việc
ức chế men cyclo-oxygenase
Các yếu tố nguy cơ
•
UAC: đầu catheter ở tại hoặc trên động mạch thân
tạng
•
UVC: đầu catheter nằm ở tĩnh mạch cửa (đb khi thay
máu)
•
Cocaine: mẹ dùng thuốc trong khi mang thai
•

Suy hô hấp
Biểu hiện lâm sàng
•
Chướng bụng
•
Ứ đọng dịch dạ dày, thường có dịch xanh
•
Có máu trong phân: đại thể hoặc vi thể
•
Thành bụng mềm hoặc nề đỏ
•
Không có tiếng nhu động ruột
•
Xuất hiện các nốt xanh tím trên thành bụng
•
Dấu hiệu không đặc hiệu: nhiệt độ không ổn định,
đường huyết không ổn định, li bì, ngừng thở, tim
chậm, hạ huyết áp
Dấu hiệu Xquang
•
Chụp xquang: 6-8h/lần trong 48h đầu, sau đó 8-12h đến khi ổn
định
•
Theo thứ tự từ nhẹ đến nặng
•
Các quai ruột giãn không đặc hiệu
•
Thành quai ruột dày
•
Quai ruột cố định, không thay đổi khi chụp phim thứ hai

•
Bóng hơi thành ruột: các bóng khí nhỏ trong thành ruột,
thường phối hợp với các quai ruột giãn (vi khuẩn trong ruột
chuyển hoá CHO tạo ra khí hydrogen)
•
Hơi trong tĩnh mạch cửa
•
Hơi tự do trong ổ bụng (bệnh nhân thủng ruột)
Xét nghiệm
•
Tiểu cầu giảm
•
Tăng hoặc giảm bạch cầu
•
Giảm bạch cầu trung tính
•
Toan chuyển hóa (dấu hiệu tiên lượng xấu)
•
Tăng bạch cầu non
•
Có biểu hiện của đông máu nội quản rải rác
Chẩn đoán
(Tiêu chuẩn Bell)
•
GDD1: nghi ngờ VRHT: ứ đọng dịch dạ dày, có máu
trong phân, xquang từ bình thường đến giãn mức độ
nhẹ, nhiệt độ không ổn định, ngừng thở, nhịp tim
chậm
•
GĐ 2: xác định VRHT: ảnh hưởng đến toàn trạng từ

nhẹ đến nặng, mất âm thanh của nhu động ruột, bụng
chướng căng, bóng hơi thành ruột hoặc hơi ở tĩnh
mạch cửa, toan chuyển hóa và giảm tiểu cầu
•
GĐ3: bệnh nặng: toàn trạng nặng, bụng chướng căng,
có dấu hiệu viêm phúc mạc, giảm huyết áp, toan
chuyển hóa và toan hô hấp, đông máu nội quản rải
rác, tràn khí phúc mạc nếu có thủng ruột
Chẩn đoán phân biệt
Tắc ruột do xoắn ruột
Phân biệt bằng siêu âm bụng
Xử trí
•
Nguyên tắc: đối với bất kỳ các ứ đọng dịch dạ dày
nào cũng phải cảnh giác tình huống viêm ruột hoại tử
đặc biệt là trẻ đẻ non
Điều trị
•
Khi có nghi ngờ
–
Cho bệnh nhân nhịn ăn
–
Chụp bụng không chuẩn bị
–
Tìm máu trong phân
–
Công thức máu, tiểu cầu và cấy máu
–
Cấy nước tiểu và PL nếu có triệu chứng nghi ngờ
–

Loại trừ nguyên nhân ngoại khoa gây chướng bụng
Xử trí
•
Duy trì nuôi dưỡng tĩnh mạch
•
Chụp phim hàng loạt
•
Xem xét hút liên tục dịch dạ dày
•
Xem xét kháng sinh
•
Cấy phân
•
Theo dõi chặc chẽ toàn trạng bệnh nhân
•
Nếu bệnh nhân có cải thiện, xem xét cho ăn sau 3
ngày
Xử trí
•
Khi đã có chẩn đoán xác định là VRHT hoặc bệnh
đang tiến triển
•
Hội chẩn với BS ngoại khoa
•
Nhịn ăn ít nhất 7-10 ngày
•
Chú ý đến dịch truyền: vì bệnh nhân mất dịch ra
khoang thứ 3, bệnh nhân có nhu cầu dịch cao hơn để
cải thiện tưới máu ruột (150ml/kg/24h)
•

Theo dõi chặc chẽ nước tiểu, suy thận thường gặp do
giảm huyết áp
Xử trí
•
Cấy máu và bắt đầu kháng sinh: Ampi và Genta x 7-
10 ngày ( bao phủ kháng sinh yếm khí không cần
thiết trừ khi bệnh nhân đã vài tuần tuổi)
•
Theo dõi công thức máu, tiểu cầu, PT, PTT, FIB, và
truyền thêm các yếu tố đông máu nếu cần thiết
•
Theo dõi thường xuyên khí máu động mạch
•
Điều chỉnh toan chuyển hoá
•
Kiểm tra điện giải thường xuyên và cảnh giác Kali
máu
Xem xét phẫu thuật
•
Can thiệp phẫu thuật được chỉ định khi có thủng ruột,
có bằng chứng của hoại tử ruột (quai ruột cố định,
toan chuyển hoá, đông máu nội quản rải rác, shock)
hoặc là bệnh nhân xấu dần mặc dù đã hồi sức tích cực
•
Dẫn lưu ổ bụng ở bệnh nhân nặng hoặc tránh mở ổ
bụng
•
Nếu VRHT do PDA, bắt đầu các biện pháp nội khoa
và xem xét điều trị phẫu thuật thắt ống. Không dùng
thuốc đóng ống cho bệnh nhân có nghi ngờ hoặc đã

xác định VRHT
Kết quả
•
Tỷ lệ chết 20-30% phụ thuộc vào mức độ nặng của
bệnh và chiều dài đoạn ruột bị cắt đi
•
Biến chứng bao gồm:
–
Hẹp ruột với biểu hiện tắc ruột
–
Hội chứng ruột ngắn
–
Tắc mật nếu nuôi dưỡng tĩnh mạch dài ngày
Các biện pháp phòng VR
•
Cho ăn sữa mẹ
•
Kích thích ruột: hoà loãng sữa, cho ăn thể tích nhỏ để kích
thích niêm mạc ruột phát triển, 1-2ml/kg/6h
•
Tăng lượng sữa từ từ ở trẻ đẻ non
•
Không tăng lượng sữa khi có ứ đọng dịch dạ dày, đặc biệt là
khi dịch dạ dày có màu xanh của mật
•
Không cho ăn đường ruột nếu bệnh nhân có ống động mạch,
cath động mạch rốn hoặc tĩnh mạch rốn
•
Không cho ăn trong quá trình điều trị nội khoa ống động mạch
và sau đó 48-72h

•
Tránh các yếu tố nguy cơ: không cho ăn khi có UVC, bệnh
nhân phải hồi sức tim phổi, thay máu, vận mạch, ngừng thở
dài và nhiễm trùng nặng
Các biện pháp phòng VR
•
Hạn chế dùng kháng sinh vì có thể làm hỏng chủng vi
khuẩn đường ruột và kháng vi khuẩn chọn lọc
•
Corticoid trước sinh thúc đẩy cho trưởng thành phổi
và ruột
Further examples of intraperitoneal free gas. Falciform ligament
There is a small oval of free gas in the centre of
the upper abdomen.
NEC: Submocosal gas is
sometimes absorbed into the portal
venous system and travels to the
liver. Tracks of portal venous gas
within the liver can be seen in the
radiograph at left. There is also free
gas in the peritoneal cavity in this
film - its outer edge is outlined by
the white line above.
Normal bowel gas pattern
•
Symmetric bubbly pattern
Necrotizing Enterocolitis
•
Right colon pneumatosis
•

One day later, portal venous air and left colon pneumatosis