chửa ngoài tử cung

CHỬA NGOÀI TỬ CUNG
(GROSSESSE EXTRA - UTERINE)
Thời gian: 2 tiết

Mục tiêu bài giảng
- Kể được các nguyên nhân của thai ngoài tử cung
-
Kể được các vị trí có thể có của thai ngoài tử
cung, tần suất gặp của nó
-
Mô tả được triệu chứng, chẩn đoán các hình thái
lâm sàng của thai ngoài tử cung

- Xử trí thai ngoài tử cung

Chửa ngoài tử cung
I. DỊCH TỄ HỌC
1. Tần suất:
* Tăng nhanh trong thập kỷ vừa qua
Ở MỸ:
- 1970: # 17.800 cas GEU (chiếm 4,5/1000 thai kỳ)
- 1980: 52.200 cas GEU (chiếm 10,5/1000 thai kỳ)
- 1989: 88,400 cas GEU (chiếm 16,1/1000 thai kỳ)
* Gây tử vong cao nhất trong sản khoa (4-10%) do biến
chứng chảy máu trầm trọng của nó.
* Tỷ lệ tử vong liên tục giảm (nhờ tiến bộ của siêu âm, nội
soi, và định lượng HCG )

2. Những hình ảnh dịch tễ học mới đây:

Chửa ngoài tử cung
PHÂN LOẠI
Bảng 1: Tỷ lệ lạc chỗ vị trí làm tổ của trứng
Vị trí Bernard
Blanc & CS
Testbook of
Obstetrics
PTS. Phan
Trường
Duyệt
GB SPK
TPHCM
Vòi trứng
98% 99% 95% >90%
Buồng
trứng
0,7%
1% 5%
1%
Kênh CTC
Hiếm 0,5%
Ổ bụng
Hiếm Hiếm

Nếu chửa ở vòi trứng, trứng có thể làm tổ ở 4 vị trí khác nhau:
Vị trí Đoạn
bóng
Đoạn
eo
Đoạn loa

vòi
Đoạn
kẽ
BG. SPK TPHCM 78% 12% 5% 2%
Bernard Blanc & CS 55% 25%


Chửa ngoài tử cung
II. GIẢI PHẪU BỆNH – SINH LÝ BỆNH


Chửa ngoài tử cung
III. LÂM SÀNG
1. Chửa ngoài tử cung chưa vỡ
- Cơ năng:
+ Tắt kinh hay chậm kinh, RLKN, ngừa thai thất bại
+ Đau bụng vùng chậu
+ Ra huyết: Ít một, rỉ rả, màu nâu đen, khong đông
+ Các triệu chứng phụ: nghén
- Thực thể:
+ Cổ tử cung: tím, mềm, đóng kín, máu từ lòng tử cung ra
+ Thân tử cung: hơi to, mềm
+ Khối cạnh tử cung
+ Túi cùng (+/-)

Chửa ngoài tử cung
III. LÂM SÀNG
1. Chửa ngoài tử cung chưa vỡ (tiếp)
- Xét nghiệm:
+ HCG

+ Siêu âm: Không có túi thai trong lòng tử cung, khối
cạnh tử cung (hỗn hợp), hình ảnh túi thai trong vòi
trứng, hình ảnh phần phụ bất thường, không cân
xứng, hình ảnh tụ dịch ở cùng đồ sau (+/-)
+ Soi ổ bụng: Vòi trứng căng phồng, tăng sinh mạch
máu, tím đen.


Chửa ngoài tử cung
III. LÂM SÀNG
2. Chửa ngoài tử cung vỡ tràn ngập máu ổ bụng
- Choáng do xuất huyết nội
- Cơ năng:
+ Có chậm kinh hay tắt kinh
+ Ra huyết
+ Đau vùng hạ vị đột ngột, dữ dội → choáng hoặc
ngất đi

Chửa ngoài tử cung
III. LÂM SÀNG
2.Chửa ngoài tử cung vỡ tràn ngập máu ổ bụng(tiếp)
- Thực thể:
+ Bụng căng, hơi chướng, có phản ứng phúc mạc.
+ Gõ đục vùng thấp
+ Túi cùng sau đầy, tiếng kêu Douglas
+ Di động tử cung rất đau, cg. Tử cung bồng bềnh trong
nước, khó xác định thể tích tử cung.
+ Chọc dò Douglas: có máu đen, loãng, không đông (chỉ
thực hiện ở cơ sở có phòng mổ).
Chú ý: trường hợp (-) tính giả → Không loại trừ được

GEU


Chửa ngoài tử cung
III. LÂM SÀNG
3. Khối máu tụ khu trú (hématocèle)
- Tiền sử
+ Có thời gian chậm kinh hoặc tắt kinh
+ Ra huyết đen ít một, dai dẳng
+ Có đau vùng hạ vị, có lần đau trội lên rồi giảm đi.
- Toàn thân
+ Da hơi xanh hoặc hơi vàng do thiếu máu và tan máu.
+ Toàn thân không suy sụp, nhưng người mệt mỏi, gầy sút.
- Triệu chứng cơ năng
+ Ra máu ít, máu đen
+ Đau tức ở bụng dưới, kèm những dấu hiệu chèn ép như
táo bón, đái khó

3. Khối máu tụ khu trú (hématocèle) (tiếp)
- Thực thể
+ Tử cung hơi to, có khối u to cạnh, trước hay sau tử cung,
đặc điểm của khối u là mật độ chắc, bờ không rõ, không di
động, ấn rất đau, đôi khi khối u dính với tử cung thành một
khối khó xác định vị trí và thể tích tử cung.
- Xét nghiệm
+ HCG âm tính, chứng tỏ thai đã chết
+ Chọc dò qua túi cùng Douglas vào khối u, có thể thấy máu
cục đen
+ Siêu âm: có khối cạnh TC, écho không đồng nhất, danh
giới không rõ ràng.

Chửa ngoài tử cung
III. LÂM SÀNG

4. Chửa trong ổ bụng đủ tháng hay gần đủ tháng
4. Chửa trong ổ bụng đủ tháng hay gần đủ tháng


Tiền sử
Tiền sử
:
:
Đã có triệu chứng như dọa sẩy trong những tháng đầu thai
Đã có triệu chứng như dọa sẩy trong những tháng đầu thai
kỳ
kỳ
Triệu chứng cơ năng:
Triệu chứng cơ năng:
- Đau bụng, đau tăng khi có cử động thai.
- Đau bụng, đau tăng khi có cử động thai.
- Có thể có hiện tượng bán tắc ruột: nôn, buồn nôn, bí
- Có thể có hiện tượng bán tắc ruột: nôn, buồn nôn, bí
trung đại tiện
trung đại tiện
- Ra huyết, lượng ít ( ở 70% trường hơp),
- Ra huyết, lượng ít ( ở 70% trường hơp),
Chửa ngoài tử cung
III. LÂM SÀNG

Chửa ngoài tử cung
III. LÂM SÀNG

4. Chửa trong ổ bụng đủ tháng
4. Chửa trong ổ bụng đủ tháng
hay gần đủ tháng (tiếp)
hay gần đủ tháng (tiếp)
- Triệu chứng thực thể:
+ Cảm giác thai ở nông dưới da
bụng, cơ co TC
+ Khám âm đạo: kích thước TC
bình thường, tách biệt với khối
thai. Ngôi thai bất thường trong
50-60% các trường hợp.
- Cận lâm sàng
+ Siêu âm
+ Xquang bụng không chuẩn bị
+ Test Oxytocine (Colvin và Mc
Cord 1934).

Chửa ngoài tử cung
III. LÂM SÀNG
- Triệu chứng của GEU rất phong phú, tuy nhiên vẫn
cần chẩn đoán gián biệt với:
+ Sẩy thai
+ Viêm phần phụ
+ Vỡ nang hoàng thể hay nang
bọc noãn
+ Viêm ruột thừa
+ Khối u buồng trứng xoắn
+ Cơn đau của sỏi niệu quản.

Chửa ngoài tử cung

IV. Xử trí
Xử trí thai ngoài tử cung nhằm mục đích:
- Giải quyết khối thai nằm ngoài tử cung
- Giảm tối đa tỷ lệ tử vong (mẹ)
- Ngừa tái phát thai ngoài tử cung
- Duy trì khả năng sinh sản cho phụ nữ tốt nhất là tăng
cường chẩn đoán sớm và mổ sớm khi chưa có vỡ
chảy máu.

Chửa ngoài tử cung
IV. Xử trí
A.
A.
Phẫu thuật
Phẫu thuật
1. Chửa ngoài tử cung chưa có biến chứng chảy
1. Chửa ngoài tử cung chưa có biến chứng chảy
máu trong ổ bụng
máu trong ổ bụng
-Điều trị tận gốc:
-Điều trị tận gốc:


-Điều trị bảo tồn
-Điều trị bảo tồn
:
:


2. Chửa ngoài tử cung tràn ngập máu ổ bụng

2. Chửa ngoài tử cung tràn ngập máu ổ bụng
- Mổ không trì hoãn, vừa mổ vừa hồi sức tích cực
- Mổ không trì hoãn, vừa mổ vừa hồi sức tích cực
- Khi mổ cho tay vào tìm ngay chỗ vòi trứng vỡ để
- Khi mổ cho tay vào tìm ngay chỗ vòi trứng vỡ để
cặp cầm máu
cặp cầm máu
- Cắt bỏ vòi trứng đến sát góc tử cung
- Cắt bỏ vòi trứng đến sát góc tử cung
- Lau sạch ổ bụng, đóng bụng, không dẫn lưu
- Lau sạch ổ bụng, đóng bụng, không dẫn lưu

Chửa ngoài tử cung
IV. Xử trí
A. Phẫu thuật
A. Phẫu thuật
3. Túi tụ máu (huyết tụ thành nang)
3. Túi tụ máu (huyết tụ thành nang)
- Phải mổ để tránh vỡ thứ phát và nhiễm khuẩn trong ổ
- Phải mổ để tránh vỡ thứ phát và nhiễm khuẩn trong ổ
máu tụ. Bệnh nhân phải được chuẩn bị tốt trước khi mổ
máu tụ. Bệnh nhân phải được chuẩn bị tốt trước khi mổ
- Lúc mổ phải tìm cách vào ổ máu tụ, nhẹ nhàng bóc
- Lúc mổ phải tìm cách vào ổ máu tụ, nhẹ nhàng bóc
tách lấy hết khối máu tụ ở trong, Nếu tìm thấy vòi trứng
tách lấy hết khối máu tụ ở trong, Nếu tìm thấy vòi trứng
bị vỡ thì cặp cắt, lau sạch rồi khâu kín túi bọc, tránh để
bị vỡ thì cặp cắt, lau sạch rồi khâu kín túi bọc, tránh để
lại khoang rỗng
lại khoang rỗng

- Nếu còn chảy máu thi cầm máu bằng cách khâu ép
- Nếu còn chảy máu thi cầm máu bằng cách khâu ép
và đắp huyêt thanh nóng không cần dẫn lưu nếu toàn
và đắp huyêt thanh nóng không cần dẫn lưu nếu toàn
máu cục.
máu cục.


Chửa ngoài tử cung
V. Xử trí
A. Phẫu thuật
A. Phẫu thuật


4. Chửa trong ổ bụng (thai phát triển trong ổ
4. Chửa trong ổ bụng (thai phát triển trong ổ
bụng)
bụng)
Nếu thai chết, phải mổ lấy thai sớm, tránh biến
Nếu thai chết, phải mổ lấy thai sớm, tránh biến
chứng rối loạn đông máu cho mẹ
chứng rối loạn đông máu cho mẹ
Nếu thai còn sống:
Nếu thai còn sống:
- Dưới 7 tháng: mổ ngay để lấy thai ra ngay
- Dưới 7 tháng: mổ ngay để lấy thai ra ngay
- Sau 7 tháng: có thể chờ đợi và mổ khi thai
- Sau 7 tháng: có thể chờ đợi và mổ khi thai
khỏang 36-38 tuần, sản phụ phải được nhập viện
khỏang 36-38 tuần, sản phụ phải được nhập viện

và theo dõi nghiêm ngặt.
và theo dõi nghiêm ngặt.




Chửa ngoài tử cung
IV. Xử trí
B. Điều trị nội khoa
B. Điều trị nội khoa
Ích lợi
Ích lợi
:
:
Tránh được phẫu thuật và bệnh nhân nhanh chóng
Tránh được phẫu thuật và bệnh nhân nhanh chóng
phục hồi khả năng sinh sản mà tránh được phẫu thuật
phục hồi khả năng sinh sản mà tránh được phẫu thuật
cũng là tránh được một nguy cơ phát sinh thai ngoài tử
cũng là tránh được một nguy cơ phát sinh thai ngoài tử
cung.
cung.


Chỉ định điều trị
Chỉ định điều trị
: Chỉ chỉ định cho những trường hợp GEU
: Chỉ chỉ định cho những trường hợp GEU
ít triệu chứng, ít tiến triển, chẩn đoán sớm; tại cơ sở có
ít triệu chứng, ít tiến triển, chẩn đoán sớm; tại cơ sở có

điều kiện theo dõi, điều trị và khi thất bại phải được
điều kiện theo dõi, điều trị và khi thất bại phải được
chuyển mổ kịp thời
chuyển mổ kịp thời