bệnh án nhiễm trùng hậu sản

Bệnh án nhiễm trùng hậu sản
Tổ 18 – Y6 A5
I. Hành chính

Họ và tên : HOÀNG THỊ THANH THỦY

Tuổi : 32

ĐC: Đức Diễn – Phú Diễn – Từ Liêm – HN

Nghề nghiệp : NV văn phòng

ĐC liên lạc : chồng Phạm Minh Tuấn – cùng địa chỉ -
sđt 0904144106

Ngày vào viện : 17h30 28/10/2011
II. Lý do vào viện
Sốt sau mổ đẻ 14 ngày
III. Tiền sử
1. Bản thân :
• Sản khoa : Lập gđ năm 26 tuổi, PARA 2002
2006 : đẻ mổ thai 35 tuần do cạn ối,ra con gái
2400g, phát triển bình thường.
2011 : đẻ mổ thai 38 tuần do mổ cũ,ra con gái
2800g, Apgar 8-9 điểm.
III. Tiền sử (tiếp)
• Phụ khoa :
Thấy kinh năm 15 tuổi, kinh nguyệt đều, chu kỳ 30
ngày, hành kinh 4-5 ngày, lượng kinh vừa, có đau
lưng, đau bụng dưới âm ỉ khi hành kinh
• Bệnh nội khoa : viêm dạ dày (không điều trị)

2. Tiền sử gđ : chưa có phát hiện gì
IV. Bệnh sử
BN mổ đẻ cách đây 18 ngày tại bệnh viện Phụ sản TW
do mổ cũ. Sau mổ bệnh nhân ổn định, sản dịch ra số
lượng ít dần, màu nhạt dần, hết vào nt13, xuống sữa
nt3, vú không cứng,không đau, đại tiểu tiện bt.
Nt14 xuất hiện mệt mỏi, sốt 38-39 độ C, sốt liên tục,
kèm theo ra dịch âm đạo màu đỏ nâu, số lượng ít,
không rõ mùi, đau tức vùng bụng dưới, không đau vết
mổ, tiểu tiện bình thường.
IV. Bệnh sử (tiếp)
1 ngày sau BN vào viện khám và siêu âm, được chẩn
đoán : Bế sản dịch sau mổ đẻ
Được điều trị kháng sinh Unasyl 3g/ngày, Trichofol
1g/ngày, Oxytocin 20 UI/ngày
Hiện nt3 sau vào viện: BN hết sốt, đau tức nhẹ vùng
bụng dưới, ra ít dịch âm đạo màu nâu, mùi hôi.
V. Khám

Toàn thân :
BN tỉnh táo, thể trạng trung bình
M : 85 CK/phút , HA : 110/60 mmHg
Thân nhiệt : 36,8 độ C
Da,niêm mạc hồng,không phù,không XHDD
Tuyến giáp,hạch ngoại vi không to.
V. Khám (tiếp)

Bộ phận :
- Tim mạch : Tim đều, tiếng tim rõ ,không có tiếng bất thường
- Hô hấp: Nhịp thở 16 l/p, RRPN 2 bên đều rõ, không rales

- Sản khoa :
Vú cân đối,không cứng,xuống sữa bt.
Bụng mềm,vết mổ đường ngang trên vệ dài 10cm,khô,miệng
khép kín. Tử cung không sờ thấy. PƯTB(-),CƯFM(-)
Âm hộ bt, âm đạo ra ít sản dịch màu nâu đen, mùi hôi.
CTC đóng, TC ấn đau, cùng đồ không đau.
- Các CQ khác : chưa có phát hiện gì.
VI. Tóm tắt bệnh án
Sản phụ 32 tuổi, PARA 2002, vào viện ngày 28/10/2011 với lý
do sốt sau mổ đẻ 14 ngày.
Qua hỏi bệnh và thăm khám thấy :
-
Toàn trạng ổn
-
HCNT (+) : sốt 38-39 độ C, mệt mỏi, sau điều trị KS 3 ngày
hết sốt
-
Ra lại sản dịch, màu đỏ nâu, số lượng vừa, mùi hôi
-
CTC đóng, TC di động đau
-
Cùng đồ không đau. PƯTB(-), CƯFM(-), HCTM(-)
-
Siêu âm : có hình ảnh dịch trong buồng tử cung dày 15mm
∆LS: TD Viêm niêm mạc tử cung do bế sản dịch sau mổ đẻ
VI. Tóm tắt bệnh án (tiếp)
Chẩn đoán phân biệt :
Viêm tử cung toàn bộ
VII. CLS
a. CLS đề nghị :

- Chẩn đoán: Siêu âm, công thức bạch cầu, CRP,
cấy sản dịch làm KSĐ
- Điều trị: CTM, ĐMCB, HSM (c/n gan,thận,ĐGĐ)
b. CLS đã có :
CTM

HC : 4,48 T/l HGB : 129,9 g/l HCT : 38,5%

BC : 12 G/l Neu : 81%
BC : 12 G/l Neu : 81% Lym : 14,8%

TC : 259 G/l
SHM

CRP : 31 g/l
CRP : 31 g/l
Siêu âm ổ bụng

Vết mổ tử cung và thành bụng không có bất
thường

Buồng tử cung có dịch 15 mm
VIII. Chẩn đoán xác định
Viêm niêm mạc tử cung do bế sản dịch
sau mổ đẻ
IX. Điều trị
a. Hướng điều trị :
- Điều trị tình trạng nhiễm trùng
- Sau khi ổn định thì nong cổ tử cung và dùng thuốc
co hồi tử cung

- Điều trị triệu chứng
- Vệ sinh sạch sẽ, dinh dưỡng tốt
IX. Điều trị (tiếp)
b. Thuốc :
Unasyl 1,5g x 2lọ TMC chia 2 lần sáng-chiều
Trichofol 0,5g x 2chai truyền TM XX giọt/phút
Oxytocin 5 UI x 4 ống tiêm bắp chia 2 lần
X. Tiên lượng
Viêm niêm mạc tử cung là biểu hiện NKHS nhẹ, BN đáp
ứng tốt với điều trị, toàn trạng ổn định
→ Tiên lượng bệnh nhân có thể ra viện sớm