chảy máu trong 3 tháng cuối thai kỳ

CHẢY MÁU TRONG 3
CHẢY MÁU TRONG 3
THÁNG CUỐI THAI KỲ
THÁNG CUỐI THAI KỲ

Nguyên nhân hay gặp:
–
Rau tiền đạo
–
Rau bong non
–
Vỡ tử cung
Chảy máu sau đẻ
•
Là tất cả các trường hợp chảy máu từ đường
sinh dục trên 500ml xảy ra ngay sau sổ thai và
sau đẻ 24 h
•
Là nguyên nhân hay gặp nhất trong các tai biến
sản khoa
•
Các nguyên nhân hay gặp nhất là đờ tử cung,
sót rau, sang chấn đường sinh dục, lộn đáy tử
cung và các bệnh lý về máu
•
Các trường hợp chảy máu trong chuyển dạ cũng
có thể kéo dài đến sau đẻ và cũng là nguyên
nhân gây chảy máu sau đẻ
Chảy máu trong chuyển dạ: nguyên nhân
Chảy máu trong chuyển dạ: nguyên nhân


Rau tiền đạo:
Rau tiền đạo:
•
Đn: là một phần hay toàn bộ bánh rau bám vào
Đn: là một phần hay toàn bộ bánh rau bám vào
đoạn dưới và cổ tử cung
đoạn dưới và cổ tử cung
•
Rau tiền đạo gây chảy máu trong 3 tháng cuối,
Rau tiền đạo gây chảy máu trong 3 tháng cuối,
trong chuyển dạ và sau đẻ
trong chuyển dạ và sau đẻ
•
Đặc điểm chảy máu: máu đỏ tươi, máu loãng lẫn
Đặc điểm chảy máu: máu đỏ tươi, máu loãng lẫn
máu cục, tự cầm, và có tiền sử chảy máu từ 3
máu cục, tự cầm, và có tiền sử chảy máu từ 3
tháng cuối
tháng cuối
Chảy máu trong chuyển dạ: phân loại
Chảy máu trong chuyển dạ: phân loại

Phân loại:

Theo giải phẫu:
–
Rau bám thấp: Chẩn đoán hồi cứu là chủ yếu
–
Rau bám bên:
–

Rau bám mép: mép bánh rau lan đến lỗ trong CTC
–
Rau bám bán trung tâm
–
Rau tiền đạo trung tâm
Chảy máu trong chuyển dạ: phân loại
Chảy máu trong chuyển dạ: phân loại

Theo lâm sàng:
•
Rau tiền đạo chảy máu ít: bám thấp, bám bên,
bám mép
•
Rau tiền đạo chảy máu nhiều: bán trung tâm và
trung tâm

Phân loại theo siêu âm:
Chảy máu trong chuyển dạ: GPB
Chảy máu trong chuyển dạ: GPB

Đặc điểm giải phẫu trong RTĐ:
•
Bánh rau: Hình thể không tròn đều, to, mỏng,
bánh rau có thể ăn sâu trong lớp cơ tử cung gây
ra rau cài răng lược
•
Màng rau: dày, kém chun giãn
•
Dây rau không bám chính giữa, có thể lệch một
bên, hoặc dây rau bám màng

•
Đoạn dưới: có hai lớp cơ, dễ chảy máu
Rau tiền đạo: cơ chế chảy máu
Rau tiền đạo: cơ chế chảy máu

Cơ chế chảy máu trong rau tiền đạo:
•
Do hình thành đoạn dưới ở ba tháng cuối
•
Do xuất hiện cơn co tử cung
•
Do sự thành lập đầu ối
•
Khi thai đi ngang qua bánh rau
Chẩn đoán rau tiền đạo trong chuyển dạ
Chẩn đoán rau tiền đạo trong chuyển dạ

Cơ năng:
•
Tiền sử chảy máu trong 3 tháng cuối
•
Ra máu âm đạo: ồ ạt, máu đỏ tươi lẫn máu cục,
đau bụng.

Thực thể:
•
Toàn trạng thiếu máu, da niêm mạc xanh nhợt,
mạch huyết áp bình thường hoặc thay đổi
•
Nhìn: tử cung bè ngang do ngôi bất thường

•
Nắn thấy ngôi bất thường: đầu cao lỏng, ngôi vai
ngôi mông
•
Nghe: tim thai biến động tuỳ mức độ mất máu
Chẩn đoán rau tiền đạo trong chuyển dạ (tiếp)
Chẩn đoán rau tiền đạo trong chuyển dạ (tiếp)
•
Thăm trong:
•
Thăm trong bằng mỏ vịt hoặc van âm đạo để
hạn chế chảy máu
•
Hạn chế khám trong vì gây chảy máu: sờ thấy
màng ối (dày), cả rau và màng ối (bán trung
tâm), mép bánh rau (bám mép), hay toàn bộ múi
rau (trung tâm)
•
Sờ thấy lần đệm rau khi sờ vào túi cùng

Cận lâm sàng:
•
Dựa vào siêu âm: xác định vị trí rau bám
Thăm âm đạo
Thăm âm đạo
Rau tiền đạo: thái độ xử trí
Rau tiền đạo: thái độ xử trí

Nguyên tắc xử trí:
Nguyên tắc xử trí:

•
Cầm máu cứu mẹ là chính, chiếu cố đến con
Cầm máu cứu mẹ là chính, chiếu cố đến con
•
Rau bám thấp, bám bên: thường đẻ được
Rau bám thấp, bám bên: thường đẻ được
đường dưới, nếu chảy máu thì bấm ối cầm máu.
đường dưới, nếu chảy máu thì bấm ối cầm máu.
Sau bấm ối cho đẻ đường dưới, không cầm máu
Sau bấm ối cho đẻ đường dưới, không cầm máu
thì mổ lấy thai
thì mổ lấy thai
•
Rau bám mép, bán trung tâm: nếu chảy máu thì
Rau bám mép, bán trung tâm: nếu chảy máu thì
bấm ối, xé màng ối theo mép bánh rau, theo dõi
bấm ối, xé màng ối theo mép bánh rau, theo dõi
đẻ đường dưới nếu chảy máu thì mổ lấy thai
đẻ đường dưới nếu chảy máu thì mổ lấy thai
•
Rau tiền đạo trung tâm: chỉ đinh mổ lấy thai
Rau tiền đạo trung tâm: chỉ đinh mổ lấy thai
tuyệt đối
tuyệt đối
Rau tiền đạo: thái độ xử trí (tiếp)
Rau tiền đạo: thái độ xử trí (tiếp)

Kỹ thuật mổ lấy thai
Kỹ thuật mổ lấy thai
•

Đối rau bám mặt sau: rạch cơ tử cung và lấy thai
Đối rau bám mặt sau: rạch cơ tử cung và lấy thai
như bình thường
như bình thường
•
Đối rau bám mặt trước, hoặc rau bám từ mặt sau ra
Đối rau bám mặt trước, hoặc rau bám từ mặt sau ra
mặt trước, rạch qua cơ tử cung và lách qua bánh
mặt trước, rạch qua cơ tử cung và lách qua bánh
rau để lấy thai
rau để lấy thai

Kỹ thuật cầm máu trong mổ rau tiền đạo:
•
Tuỳ theo bệnh nhân có con hay chưa có con
Tuỳ theo bệnh nhân có con hay chưa có con
•
Khâu bằng mũi chữ X tại diện rau bám
Khâu bằng mũi chữ X tại diện rau bám
•
Thắt động mạch tử cung
Thắt động mạch tử cung
•
Cắt tử cung bán phần hoặc hoàn toàn
Cắt tử cung bán phần hoặc hoàn toàn
•
Thắt động mạch hạ vị
Thắt động mạch hạ vị
Rau bong non
Rau bong non


Định nghĩa: Rau bong non là rau bám đúng
chỗ nhưng bong trước khi thai ra do có sự hình
thành khối huyết tụ sau rau

Nguyên nhân: Không rõ ràng, nhưng hay gặp
–
Con dạ, lớn tuổi
–
Tiền sử sản khoa nặng nề: sẩy thai liên tiếp,
tiền sử rau bong non…
–
Sang chấn trực tiếp
–
Tiền sản giật, bệnh thận và tăng HA
–
Rắn cắn
Rau bong non: chẩn đoán
Rau bong non: chẩn đoán

Triệu chứng lâm sàng:
Triệu chứng lâm sàng:

Cơ năng:
•
Triệu chứng tiền sản giật chiếm 70% trường hợp,
Triệu chứng tiền sản giật chiếm 70% trường hợp,
phù, THA (có khi bình thường), protein niệu
phù, THA (có khi bình thường), protein niệu
•

Đau: đau nhiều, lan ra khắp bụng, có khi bị che
Đau: đau nhiều, lan ra khắp bụng, có khi bị che
lấp vì tình trạng choáng
lấp vì tình trạng choáng
•
Ra máu âm đạo: Chảy máu trong và ngoài, máu
Ra máu âm đạo: Chảy máu trong và ngoài, máu
loãng không đông
loãng không đông
•
Choáng: do mất máu, da xanh niêm mạc nhợt, tuy
Choáng: do mất máu, da xanh niêm mạc nhợt, tuy
nhiên mạch có thể chậm hoặc bình thường và
nhiên mạch có thể chậm hoặc bình thường và
huyết áp bình thường hoặc giảm ít
huyết áp bình thường hoặc giảm ít
Rau bong non: chẩn đoán (tiếp)
Rau bong non: chẩn đoán (tiếp)

Triệu chứng thực thể
•
Tử cung cứng như gỗ, trương lực cơ bản tăng, chiều
cao tử cung tăng, khó sờ thấy phần thai nhi
•
Tim thai: suy hoặc mất tim thai tuỳ hình thái
•
Thăm âm đạo: đoạn dưới căng phồng, đầu ối căng,
ra máu loãng không đông, nước ối lẫn máu

Triệu chứng cận lâm sàng:

•
Siêu âm: hình ảnh khối máu tụ sau rau, tim thai
chậm, không thấy hoạt động tim thai
•
Xét nghiệm CTM: thiếu máu
•
Fibrinogen: giảm hoặc bằng 0
Rau bong non: Hình thái lâm sàng
Rau bong non: Hình thái lâm sàng

Hình thái ẩn, giai đoạn 0:
–
Thường chẩn đoán hồi cứu khi kiểm tra bánh rau thấy
khối máu tụ sau rau
–
Cần theo dõi sát đề phòng chảy máu

Hình thái nhẹ, giai đoạn 1:
–
Có hoặc không có dấu hiệu TSG
–
Máu chảy ít, tử cung cường tính
–
Chưa biểu hiện sốc
–
Tim thai bình thường hoặc nhanh
Rau bong non: Hình thái lâm sàng (tiếp)
Rau bong non: Hình thái lâm sàng (tiếp)

Hình thái vừa, giai đoạn 2:

Hình thái vừa, giai đoạn 2:
–
Sốc nhẹ
Sốc nhẹ
–
Ra máu vừa
Ra máu vừa
–
Tử cung co cứng nhiều
Tử cung co cứng nhiều
–
Tim thai chậm hoặc rời rạc
Tim thai chậm hoặc rời rạc

Hình thái nặng (phong huyết TC rau, Couvelaire):
Hình thái nặng (phong huyết TC rau, Couvelaire):
–
Sốc nặng
Sốc nặng
–
Tử cung cứng như gỗ
Tử cung cứng như gỗ
–
Thai chết
–
TSG nặng
–
Tổn thương phủ tạng khác: buồng trứng, các dây chằng,
gan, thận
–

Có thể rối loạn đông máu
Rau bong non: c
Rau bong non: c
ác hình thái
ác hình thái
Rau bong non: chẩn đoán phân biệt
Rau bong non: chẩn đoán phân biệt

Đa ối cấp tính:
Đa ối cấp tính:
–
Thường xảy ra quí 2
Thường xảy ra quí 2
–
Tử cung to nhanh
Tử cung to nhanh
–
Không ra máu, không có dấu hiệu TSG
Không ra máu, không có dấu hiệu TSG
–
Siêu âm giúp ∆+, có thể phát hiện thai dị dạng
Siêu âm giúp ∆+, có thể phát hiện thai dị dạng

Rau tiền đạo:
Rau tiền đạo:
–
Ra máu đỏ lẫn máu cục
Ra máu đỏ lẫn máu cục
–
Tử cung không co cứng

Tử cung không co cứng
–
Không có dấu hiệu TSG
Không có dấu hiệu TSG
–
Siêu âm chẩn đoán (+) vị trí bánh rau
Siêu âm chẩn đoán (+) vị trí bánh rau

Vỡ tử cung:
Vỡ tử cung:
–
Có dấu hiệu doạ vỡ, tim thai mất
Có dấu hiệu doạ vỡ, tim thai mất
–
Không có TSG
Không có TSG
–
Có thể có nguyên nhân đẻ khó
Có thể có nguyên nhân đẻ khó
Rau bong non: thái độ xử trí
Rau bong non: thái độ xử trí

Nội khoa:
Nội khoa:
–
Hồi sức chống sốc: giảm đau, truyền dịch, thở oxy
Hồi sức chống sốc: giảm đau, truyền dịch, thở oxy
–
Chống rối loạn đông máu: truyền các yếu tố đông máu,
Chống rối loạn đông máu: truyền các yếu tố đông máu,

máu tươi
máu tươi
–
Chống tiêu huỷ fibrine: transamine
Chống tiêu huỷ fibrine: transamine

Sản khoa:
Sản khoa:
–
Hình thái nhẹ: bấm ối nếu thuận lợi thì cho đẻ đường
Hình thái nhẹ: bấm ối nếu thuận lợi thì cho đẻ đường
dưới, nếu không thuận lợi hoặc suy thai thì mổ lấy thai
dưới, nếu không thuận lợi hoặc suy thai thì mổ lấy thai
–
Hình thái nặng: bấm ối cho tử cung bớt căng, sau đó
Hình thái nặng: bấm ối cho tử cung bớt căng, sau đó
phải mổ lấy thai, dù thai đã chết
phải mổ lấy thai, dù thai đã chết
–
Tuỳ theo thương tổn mà xử trí bảo tồn hay cắt tử cung
Tuỳ theo thương tổn mà xử trí bảo tồn hay cắt tử cung
–
Theo dõi sát đề phòng chảy máu sau đẻ hoặc sau mổ
Theo dõi sát đề phòng chảy máu sau đẻ hoặc sau mổ
Vỡ tử cung
Vỡ tử cung
•
Đại cương:
Đại cương:
là một tai biến sản khoa, nguy hiểm cho thai và

là một tai biến sản khoa, nguy hiểm cho thai và
mẹ
mẹ

Nguyên nhân:
Nguyên nhân:

Do mẹ:
Do mẹ:
–
Đẻ khó do khung chậu: hẹp tuyệt đối, giới hạn, méo
Đẻ khó do khung chậu: hẹp tuyệt đối, giới hạn, méo
–
Sẹo mổ cũ ở tử cung: mổ đoạn dưới, mổ thân tử cung
Sẹo mổ cũ ở tử cung: mổ đoạn dưới, mổ thân tử cung
–
Rách CTC kéo dài lên trên khâu phục hồi xấu
Rách CTC kéo dài lên trên khâu phục hồi xấu
–
Khối u tiền đạo
Khối u tiền đạo
–
Chất lượng cơ tử cung xấu: nạo hút, đẻ nhiều
Chất lượng cơ tử cung xấu: nạo hút, đẻ nhiều

Do thai:
Do thai:
–
Thai to > 4000gr
Thai to > 4000gr

–
Ngôi thế bất thường
Ngôi thế bất thường
–
Thai bất thường, dính nhau
Thai bất thường, dính nhau

Do thầy thuốc
Do thầy thuốc
–
Dùng thuốc tăng co không đúng chỉ định và liều lượng
Dùng thuốc tăng co không đúng chỉ định và liều lượng
–
Do can thiệp thủ thuật
Do can thiệp thủ thuật
Vỡ tử cung: giải phẫu bệnh lý
Vỡ tử cung: giải phẫu bệnh lý
•
Vỡ hoàn toàn: niêm mạc, cơ, phúc mạc, hay gặp
Vỡ hoàn toàn: niêm mạc, cơ, phúc mạc, hay gặp
mặt trước đoạn dưới bên trái
mặt trước đoạn dưới bên trái
•
Vỡ không hoàn toàn: rách lớp niêm mạc và cơ, còn
Vỡ không hoàn toàn: rách lớp niêm mạc và cơ, còn
lại thanh mạc
lại thanh mạc
•
Vỡ phức tạp: vỡ tử cung kèm theo tổn thương tạng
Vỡ phức tạp: vỡ tử cung kèm theo tổn thương tạng

lân cận
lân cận
•
Vỡ tử cung trên sẹo mổ cũ: nứt tại vết sẹo, ít chảy
Vỡ tử cung trên sẹo mổ cũ: nứt tại vết sẹo, ít chảy
máu
máu
Vỡ tử cung: chẩn đoán
Vỡ tử cung: chẩn đoán

Lâm sàng:
Lâm sàng:
vỡ tử cung trên sản phụ mổ đẻ cũ thường không
vỡ tử cung trên sản phụ mổ đẻ cũ thường không
biểu hiện doạ vỡ mà chỉ ra máu âm đạo, hoặc đau ngang vết
biểu hiện doạ vỡ mà chỉ ra máu âm đạo, hoặc đau ngang vết
mổ đoạn dưới
mổ đoạn dưới

Doạ vỡ tử cung
Doạ vỡ tử cung

Cơ năng
Cơ năng
:
: Đau dồn dập, kêu la nhiều

Thực thể
Thực thể
:

:
–
Nhìn: tử cung bị thắt hình quả bầu (vòng Bandl), đoạn
Nhìn: tử cung bị thắt hình quả bầu (vòng Bandl), đoạn
dưới kéo dài
dưới kéo dài
–
Sờ: đoạn dưới dãn mỏng, dây chằng tròn căng như dây
Sờ: đoạn dưới dãn mỏng, dây chằng tròn căng như dây
đàn (Bandl Frommel)
đàn (Bandl Frommel)
–
Cơn co tử cung mau mạnh
Cơn co tử cung mau mạnh
–
Nghe: thai suy, tim thai nhanh hoặc chậm
Nghe: thai suy, tim thai nhanh hoặc chậm
–
Khám trong: phát hiện nguyên nhân đẻ khó
Khám trong: phát hiện nguyên nhân đẻ khó

Cần phát hiện sớm ở giai đoạn này để xử trí kịp
Cần phát hiện sớm ở giai đoạn này để xử trí kịp
thời
thời
Vỡ tử cung: chẩn đoán
Vỡ tử cung: chẩn đoán

Cơ năng:
Cơ năng:

có biểu hiện doạ vỡ, sau đột ngột đau chói lên
có biểu hiện doạ vỡ, sau đột ngột đau chói lên
–
Ra máu âm đạo: máu đỏ tươi, máu cục
Ra máu âm đạo: máu đỏ tươi, máu cục
–
Toàn trạng choáng mất máu: mạch HA thay đổi
Toàn trạng choáng mất máu: mạch HA thay đổi

Thực thể
Thực thể
–
Nhìn: mất dấu hiệu Bandl-Frommel
Nhìn: mất dấu hiệu Bandl-Frommel
–
Sờ nắn: thai còn trong tử cung: vẫn thấy hình thể tử
Sờ nắn: thai còn trong tử cung: vẫn thấy hình thể tử
cung, sờ chỗ vỡ đau chói, nếu thai ra ngoài ổ bụng:
cung, sờ chỗ vỡ đau chói, nếu thai ra ngoài ổ bụng:
thấy thai ngay dưới da bụng và khối tử cung bên cạnh
thấy thai ngay dưới da bụng và khối tử cung bên cạnh
(khó phát hiện)
(khó phát hiện)
–
Nghe: mất tim thai
Nghe: mất tim thai
–
Khám trong: máu ra theo tay, ngôi thai đẩy lên cao
Khám trong: máu ra theo tay, ngôi thai đẩy lên cao


Cận lâm sàng:
Cận lâm sàng:
–
Siêu âm: không cần thiết
Siêu âm: không cần thiết