thai nghén có nguy cơ cao

THAI NGHÉN CÓ NGUY CƠ CAO
THAI NGHÉN CÓ NGUY CƠ CAO


TS. Nguyễn việt Hùng
TS. Nguyễn việt Hùng
1- Đại cương
1- Đại cương
1.1-Định nghĩa
1.1-Định nghĩa
-
Thai nghén mà người mẹ, thai nhi và trẻ
Thai nghén mà người mẹ, thai nhi và trẻ
sơ sinh đang hoặc sẽ lâm vào tình trạng
sơ sinh đang hoặc sẽ lâm vào tình trạng
nguy kịch ngày một tăng lên.
nguy kịch ngày một tăng lên.
1.2- Tỉ lệ
1.2- Tỉ lệ
-
Khó xác định chính xác, ước ít nhất
Khó xác định chính xác, ước ít nhất
khoảng 20% thai nghén.
khoảng 20% thai nghén.

-
Nguyên nhân gây tử vong mẹ chính: chảy

máu, nhiễm khuẩn, tiền sản giật- sản giật.
-
Nguyên nhân tử vong chu sinh chính:
DTBS phối hợp với ngôi mông, RBN,
TSG-SG, thai đôi, viêm cầu thận- bể thận,
RTĐ, đa ối…
1.3- Chẩn đoán và xử trí thai nghén có nguy
cơ cao dựa trên:
-Hỏi tiền sử cặn kẽ để phát hiện các yếu tố
nguy cơ đặc biệt.
- Khám thai phụ để xác định hoặc loại trừ
các yếu tố nguy cơ

-
Xét nghiệm sàng lọc và xét nghiệm
chuyên khoa sâu đối với thai phụ để
xác định các yếu tố nguy cơ.
- Theo dõi và đánh giá tình trạng thai nhi
trong suốt quá trình thai nghén.
-
Phải đánh giá tác động của chuyển dạ
đối với thai nhi để phát hiện suy thai.
-
Lựa chọn phương pháp đẻ an toàn
nhất cho cả mẹ và con.
- Khám sơ sinh cẩn thận ngay sau đẻ để
phát hiện sớm các bất thường.

II- Chẩn đoán
2.1- Đánh giá lâm sàng

2.1.1- Hỏi tiền sử
-
Tuổi người mẹ
+Tuổi đẻ tốt nhất: 20-29
+Mẹ< 16t: đẻ non( 18%), chết chu sinh, tỉ
lệ bệnh tật cao.
+Mẹ≥ 35t: dị tật NST, tử vong chu sinh cao
+Mẹ 16-19t, 30-34t: có ít nguy cơ
- Tiền sử sản khoa:

+ Sẩy thai ≥2 lần
+ Thai chết lưu, chết sơ sinh
+ Bất thường đường sinh dục( đẻ non)
+ Đẻ non, sơ sinh nhẹ cân(< 2500g)
+ Đẻ con to( > 4000g, tiểu đường)
+ U xơ tử cung( đk≥5cm)
+ Tế bào CTC bất thường
+ Khối u buồng trứng
+ Đẻ nhiều lần(≥8 lần)
+ Bất đồng nhóm máu ( hệ ABO hoặc Rh)
+ TSG-SG
+ Có con bị DTBS hoặc bất thường NST
+ Có con bị sang chấn trong cuộc đẻ
+ Phá thai trị liệu

-
Bệnh lý thai sản
+ Tăng HA mãn tính, TSG-SG( tử vong chu sinh
25%)
+ Bệnh thận, viêm cầu thận cấp, mãn tính, bệnh

thận bẩm sinh( thận đa nang)
+ Đái tháo đường các typ, đặc biệt là phụ thuộc
insulin
+ Bệnh tim
+ Phẫu thuật cắt tuyến nội tiết
+ Mẹ bị bệnh ác tính bao gồm cả Leukemia và bệnh
Hodgkin
+ Bệnh máu
+ Nghiện ma túy, rượu, nghiện thuốc lá nặng
+ Bệnh phổi, đặc biệt là lao phổi

+ Bệnh tuyến giáp trạng( cường và thiểu
năng tuyến)
+ Bệnh tiêu hóa, gan mật
+ Động kinh( có hoặc không điều trị)
+ Thiếu máu( hematocrit< 32%, Hgb < 100g/l)
+ Các bất thường khác( xương, khớp, bệnh
tổ chức liên kết, suy dinh dưỡng nặng,
thừa cân, chậm phát triển trí tuệ, rối loạn
cảm xúc…)
- Phơi nhiễm với các yếu tố gây DTBS
thai

+ Các yếu tố hóa học( hóa chất, thuốc BVTV,
kim loại nặng, thuốc y tế…)
+ Yếu tố vật lý
+ Vi khuẩn, virut…
-
Tiền sử gia đình: các yếu tố di truyền,
bệnh có tính chất gia đình

2.1.2- Khám lâm sàng
2.1.2.1- Khám thực thể chung
-
Chiều cao: < 150cm
- Cân nặng : < 20% so với chuẩn

Bảng trọng lượng cơ thể so với chiều cao
Chiều cao
(cm)
Cân nặng
(kg)
Chiều cao
(cm)
Cân nặng
(kg)
145 47,3 162,5 58,2
147,5 48,6 165 60
150 50 167,5 61,8
152,5 51,4 170 63,6
155 52,7 172,5 65,4
157,5 53,6 175 67,3
160 55,9 177,5 69,1

-
Đo HA( bt, tăng HA)
-
Khám đáy mắt( đái tháo đường)
-
Các khối u vú, đặc biệt là carcinoma
-

Bệnh tim
-
Kích thước tử cung( bất thường)
-
Xương khớp( bất thường khung chậu)
-
Giãn tĩnh mạch
2.1.2.2- Khám tiểu khung: các yếu tố nguy
cơ
Sa sinh dục

+ Bất thường của âm đạo, âm hộ
+ Khối u CTC, giãn rộng, rách CTC sâu cũ
+ Khối u tử cung, bất thường tử cung
+ Khối u phần phụ
+ Khung chậu bất thường( eo trên, eo giữa, eo
dưới)
2.1.2.3- Khám thai: phát hiện các yếu tố nguy
cơ
- Tăng HA, viêm thận-bể thận,sốt cao, bất đồng
miễn dịch, tiểu đường, ra máu âm đạo,tử
cung to hơn hoặc nhỏ hơn so với tuổi
thai,ngôi thai bất thường, thai quá ngày sinh,
các phẫu thuật cấp trong khi có thai

-
Các yếu tố nguy cơ khác bao gồm chẩn
đoán di truyền trước sinh, thiếu máu,
nghi ngờ thai ngoài tử cung, nhiễm lậu,
RTĐ, RBN, đa ối , thiểu ối, bệnh đông

máu…
2.1.2.4- Thai già tháng
-
Tỉ lệ 10-12%
-
Tử vong gấp 3 lần ở thai 43 tuần, 5 lần
ở thai 44 tuần so với thai đủ tháng.
-
Con so nguy cơ cao hơn con rạ
-
Xác định: KCC, SÂ, XN, XQ…
-
Xử trí: gây chuyển dạ, mổ lấy thai



2.2- Các xét nghiệm đánh giá
2.2.1- Các xét nghiệm thường quy
-
Nhằm phát hiện hoặc xác định có các
yếu tố nguy cơ
-
Hematocrit, Hgb, công thức bạch cầu,
tổng phân tích nước tiểu, giang
mai,rubella, Rh, nhóm máu, Pap smear
CTC và ÂĐ, toxoplasmosis, lậu cầu…
- SÂ, hPL, cử động thai…
2.2.2- Các thăm dò đối với các bệnh nhân
có nguy cơ

2.2.2.1- SÂ
-
SÂ 2D,3D hoặc 4D, có hoặc không có
Doppler
-
SÂ hình thái thai nhi, cử động thai, vị trí
bánh rau,độ trưởng thành của rau thai,
chửa trứng, chửa ngoài tử cung, đa thai,
thai bất thường, thai chết, đa ối , thiểu ối,
khối u tử cung, buồng trứng…
2.2.2.2- Chẩn đoán di truyền trước sinh
-
Sàng lọc trước sinh
-
Di truyền tế bào
- Di truyền phân tử

2.2.2.3- Định lượng Estriol
- 90% estriol có nguồn gốc từ thai
-
Có thể định lượng trong máu hoặc
nước tiểu
-
Estriol biểu hiện sinh lực thai
-
Estriol niệu 24h: bt 10-40mg/l
-
Estriol niệu≤ 4mg/24h thai suy nặng,
chết
- Estriol huyết thanh ở thai 30-40 tuần: 5-

40ng/ml

2.2.2.4- hPL( human placental lactogen)
-
Biểu hiện sinh lực thai
-
Thường được đánh giá phối hợp với
đo nồng độ estriol tự do và test
oxytocin
-
Nếu hPL thấp≤4mcg/ml: test oxytocin
2.2.2.5- Theo dõi tim thai
-
Nghe bằng ống nghe tim thai
-
Theo dõi tim thai bằng máy( monitoring
sản khoa)

-
Test không đả kích
-
Test đả kích
Test núm vú
Test oxytocin
2.2.2.6- Xét nghiệm pH máu thai nhi
trong chuyển dạ
-
bt ≥7,25
-
7,2-7,24: suy thai

-
Nếu < 7,2 suy thai nặng

2.2.2.7- Theo dõi cử động của thai nhi
-Thai thở
+ Bình thường theo dõi thấy 1 lần thai
thở ít nhất 60s trong 30 phút
+ Bất thường: thai không thở hoặc thở
không đến 60s trong 30 phút
-
Cử động thai
+ Bình thường có ít nhất 3 lầnn cử
động trong 30 phút
+ Bất thường : cử động ≤ 2 lần trong
30 phút

-
Trương lực cơ
+ Bình thường: chi gấp, thân cong, đầu sát
ngực. Ít nhất có 1 lần chi duỗi rồi co lại hoặc
cột sống uỡn rồi gấp lại
+ Bất thường: chi duỗi hoặc gấp 1 phần, cột
sống ưỡn, vận động xong thai không gấp lại
chi hoặc cột sống, bàn tay mở
-
Khối lượng nước ối
+ Bình thường: khoang ối lớn nhất > 1cm
+ Bất thường: không có nước ối, khoang ối lớn
nhất < 1cm

-
Test không đả kích
+ Bình thường:≥2 lần tim thai tăng 15
nhịp/phút, kéo dài 30s kết hợp với cử động
thai trong 20 phut theo dõi
+ Bất thường: ≤1 lần tim thai tăng 15
nhịp/phút, kéo dài 30s, kết hợp với cử
động thai trong 40 phút theo dõi.
4 yếu tố trên theo dõi bằng siêu âm 2D,
yếu tố thứ 5 theo dõi bằng monitoring
sản khoa
- Cách tính điểm và đánh giá

+ Mỗi yếu tố bình thường: 2 điểm
+ Mỗi yếu tố bất thường: 0 điểm
+ Tính điểm trên tổng số các yếu tố
8-10đ: test nhắc lại sau 1 tuần trừ tiểu
đường, thai già tháng( 2lần/ tuần)
4-6đ: nếu phổi trưởng thành, CTC thuận
lợi thì gây chuyển dạ. Nếu phổi chưa
trưởng thành, test lại sau 24h,nếu vẫn
chỉ đạt 4-6đ cho glucocorticoid và cho
đẻ sau 48h.
2-4đ: cho đẻ ngay. Nếu phổi chưa trưởng
thành cho glucocorticoid và đẻ trong
vòng 48h

2.2.2.8- Các xét nghiệm dịch ối
-
Tỉ lệ Lecithin/Sphingomyelin: 5ml dịch ối

để xét nghiệm
+ Bình thường tỉ lệ này là 2/1: phổi thai nhi
đã trưởng thành
+ Tỉ lệ 1,5-1,9: nguy cơ ngạt nhẹ đến ngạt
vừa
+ Tỉ lệ 1,0- 1,49: nguy cơ ngạt vừa đến ngạt
nặng
+ Tỉ lệ < 1,0: ngạt rất nặng, tử vong
- Test đánh giá sức căng bề mặt phế nang

2.2.2.9- XQ chẩn đoán
-
XQ tim phổi: cần che vùng bụng của
thai phụ bằng áo chì
-
Chụp thai
-
Chụp khung chậu
-
Chụp buồng ối
III- Xử trí thai nghén có nguy cơ cao
3.1- Phòng chống đẻ non
3.1.1- Các biện pháp chung:
- Xét nghiệm thai sớm