bài tiểu luận an sinh xã hội về bảo hiểm y tế tự nguyện

LỜI MỞ ĐẦU
Trong quá trình sinh sống tồn tại của mình, con người khó tránh khỏi có lúc bị ốm
đau bệnh tật, tai nạn,… Khi đó nhu cầu được chăm sóc khám chữa bệnh trở nên
cấp thiết, vấn đề lựa chọn không đặt ra. Tuy nhiên khi các sự việc trên xuất hiện,
một mặt người ta bị giảm thu nhập do không lao động được, mặt khác, phải chi ra
một khoản tiền nhất định để trang trải các chi phí điều trị y tế, chăm sóc sức khoẻ.
Đối với những người có thu nhập cao họ có thể sử dụng khoản tiền tiết kiệm của
mình để chi trả cho việc khám chữa bệnh nhưng những người bị bệnh tật, ốm đau
gặp khó khăn thì đó là một vấn đề nan giải. Chính vì vậy, BHYT là một chính sách
hữu hiệu để hỗ trợ, giúp đỡ cho những người đó khám chữa bệnh.
Từ khi Luật BHYT được Quốc hội thông qua ngày 28/11/2008 và có hiệu lực thi
hành vào ngày 01/7/2009 thì số lượng người tham gia ngày càng tăng. Theo thông
tin từ bảo hiểm xã hội Việt Nam, tính đến tháng 6 năm 2011 đã có 53,5 triệu người
tham gia bảo hiểm y tế, tăng gần 14 triệu người so với năm 2008. Khu vực có tỷ lệ
bao phủ bảo hiểm y tế cao nhất là vùng Trung du và Miền núi phía Bắc, đạt tới
77% dân số, trong đó các tỉnh miền núi phía Bắc như Bắc Kạn, Hà Giang, Lai
Châu, Sơn La, Cao Bằng… có tỷ lệ bao phủ đạt tới 95% dân số. Khu vực có tỷ lệ
bao phủ thấp nhất là vùng Đồng bằng sông Cửu Long, tỷ lệ bao phủ chưa được
50% dân số. Một số tỉnh có dưới 45% dân số có bảo hiểm y tế như Tây Ninh, Bình
Phước, Cà Mau, Bạc Liêu, Đồng Tháp, Hậu Giang …
Do tình hình thực tế hiện nay và để hướng đến mục tiêu toàn dân tham gia BHYT
thì Nhà nước đang thực hiện song song BHYT tự nguyện và BHYT bắt buộc. Bảo
hiểm y tế tự nguyện là hình thức bảo hiểm do nhà nước thực hiện không vì mục
tiêu lợi nhuận. Người dân tự nguyện tham gia để được chăm sóc sức khoẻ khi đau
ốm bệnh tật từ quỹ bảo hiểm y tế.
Với đối tượng tham gia khá đông đảo, đa dạng về thành phần và nhận thức xã hội,
có điều kiện kinh tế và nhu cầu chăm sóc sức khoẻ khác nhau. Chính vì vậy về
nguyên tắc BHYT tự nguyện có khả năng bao quát đến tầng lớp dân cư. Tuy nhiên,
do những bất cập trong công tác thực hiện làm cho người dân ít quan tâm tới việc
tham gia BHYT tự nguyện, nhất là những người có thu nhập cao cũng như những
người bình thường. Trong khi đó, nhóm người ốm đau, bệnh tật có nhu cầu chăm

sóc sức khoẻ lại chú ý tham gia nhiều hơn. Chính điều này đã tạo nên nhiều bất cập
và thực trạng trong quá trình thực hiện BHYT hiện nay.
I. THỰC TRẠNG ÁP DỤNG QUY ĐỊNH CỦA PHÁP LUẬT VỀ BHYT TỰ
NGUYỆN
1.1. Đối tượng tham gia
Với mục tiêu “BHYT toàn dân” nên Nhà nước đang hướng đến việc đến năm 2014
100% dân sẽ tham gia BHYT. Theo lộ trình thực hiện BHYT được quy định tại
Điều 51 Luật BHYT thì có những đối tượng chưa tham gia BHYT thì có thể tự
nguyện tham gia BHYT cho đến hết ngày quy định trong lộ trình này. Như vậy,
BHYT tự nguyện không tồn tại khi tất cả chuyển sang thực hiện bảo hiểm y tế bắt
buộc. Theo đó, Nhà nước sẽ giảm dần những đối tượng tham gia bảo hiểm y tế tự
nguyện, các đối tượng này phải chuyển sang bảo hiểm y tế bắt buộc chậm nhất là
đến năm 2014. Và đối tượng tự nguyện tham gia BHYT đã được quy định cụ thể
tại khoản 1, Điều 5 Thông tư 09/2009/TTLT-BYT-TC hướng dẫn thực hiện luật
bảo hiểm y tế bao gồm:
- Người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn theo quy định của
pháp luật về cán bộ, công chức;
- Người lao động nghỉ việc đang hưởng chế độ ốm đau theo quy định của pháp luật
về bảo hiểm xã hội do mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày do Bộ
Y tế ban hành;
- Học sinh, sinh viên đang theo học tại các nhà trường trừ những người tham gia
BHYT theo đối tượng khác;
- Người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm
nghiệp;
- Thân nhân người lao động làm công hưởng lương theo quy định của pháp luật về
tiền lương, tiền công;
- Xã viên hợp tác xã, hộ kinh doanh cá thể.
Theo kết quả thống kê của BHXH Việt Nam từ năm 2005 đến năm 2010, số người
tham gia BHYT trên phạm vi cả nước đã tăng lên không ngừng. Năm 2008 trên
phạm vi cả nước mới có trên 23 triệu người (chiếm 28,2 % dân số) tham gia

BHYT, đến năm 2010 số lượng tham gia BHYT đã là gần 51 triệu người (chiếm tỷ
lệ trên 60% dân số). Nhìn chung số người tham gia BHYT ở các loại hình đều tăng
đáng kể, trong đó loại hình BHYT băt buộc có số tăng lớn và ổn định nhất, loại
hình BHYT người nghèo, BHYT tự nguyện tuy số lượng có tăng nhưng không ổn
định .
Theo kết quả nghiên cứu mới đây của thạc sỹ Nghiêm Trần Dũng phó Vụ trưởng
Vụ BHYT, Bộ Y tế cho biết do một số bất cập trong việc qui định điều kiện tham
gia BHYT có liên quan đến hộ gia đình (chẳng hạn phải có 100% thành viên có tên
trong sổ hộ khẩu và cư trú trên cùng một tỉnh, thành phố trực thuộc TW đăng ký
tham gia…cũng như qui định phải có ít nhất 10% số hộ gia định trong phạm vi địa
bàn xã đăng ký tham gia… thì cá nhân mới được tham gia BHYT) đã được xem
xét, điều chỉnh tạo điều kiện thuận lợi cho người dân tham gia BHYT tự nguyện,
nên từ năm 2009 đến nay số người tham gia BHYT đã không ngừng được tăng cao,
phạm vi bao phủ được mở rộng.
Nếu năm 2008 số người tham gia BHYT mới là 39,74 triệu người (chiếm 46,1 %
dân số) thì đến năm 2009 số lượng người tham gia BHYT đã là trên 50 triệu người,
chiếm 58,2 % dân số có thẻ BHYT, đến hết năm 2010 cả nước cũng chỉ có gần 51
triệu người tham gia BHYT (chiếm tỷ lệ gần 60% dân số), đây là một con số tuy
đáng mừng, song thực tế sự tăng trưởng số lượng người tham gia BHYT cũng như
việc gia tăng tỷ lệ người dân có thẻ BHYT là không ổn định, thiếu bền vững.
Chẳng hạn, đến cuối năm 2010 vẫn chỉ có gần 6,2 triệu người tham gia BHYT tự
nguyện (ít hơn cả số lượng tham gia BHYT tự nguyện của năm 2005 là 9,2 triệu
người) .
Thực trạng này xuất phát từ nhận thức còn hạn chế của người dân, người dân chưa
ý thức được vai trò quan trọng của BHYT nên vẫn còn không mấy mặn mà với
chính sánh này. Bản thân người dân chỉ chờ đến khi nào chuẩn bị đi mổ hay phát
hiện ra bệnh nặng cần điều trị thì mới tham gia BHYT tự nguyện. Biết điều kiện
cuộc sống người dân còn nhiều khó khăn nên Nhà nước đã có những chính sách hỗ
trợ phối hợp với từng địa phương cụ thể như ở nhiều tỉnh đã hỗ trợ người cận
nghèo đến 80% mệnh giá thẻ mà tỉ lệ hộ cận nghèo tham gia BHYT vẫn thấp, từ 5-

8%.
Ông Phạm Lương Sơn, Trưởng ban Thực hiện Chính sách Bảo hiểm y tế, Bảo
hiểm xã hội Việt Nam cho biết, tính đến tháng 6 năm 2011, vẫn khoảng 34 triệụ
người(40% dân số) chưa tham gia bảo hiểm y tế. Như vậy, vẫn còn một số lượng
lớn dân cư nước ta vẫn chưa tham gia BHYT.
1.2. Mức đóng
Mức đóng BHYT tự nguyện được xác định theo khu vực và theo nhóm đối tượng.
Cùng một đối tượng tham gia nhưng mức đóng ở thành thị thì cao hơn nông thôn.
Từ ngày 01 tháng 01 năm 2010, mức đóng hằng tháng đối với đối tượng tự nguyện
tham gia bảo hiểm y tế bằng 4,5% mức lương tối thiểu và do đối tượng đóng .
Theo quy định, mức đóng BHYT là 4,5% của mức lương tối thiểu. Nhưng, do đời
sống của nhân dân còn khó khăn, nhất là vùng nông thôn, đồng bào dân tộc thiểu
số, mỗi năm đóng 224 ngàn đồng/người vẫn là khá cao. Nếu tính bình quân hộ có 4
người thì mỗi hộ phải đóng gần 900 ngàn đồng/năm. Số tiền này hiện hầu hết các
địa phương thu một lần vào đầu năm nên càng khó cho người dân. Mặt khác, khi
khám và điều trị, bệnh nhân BHYT còn phải thanh toán 20% viện phí theo quy
định. Điều này càng thêm khó khăn đối với bệnh nhân trong bối cảnh còn phải chi
các khoản ăn uống đắt đỏ những ngày điều trị tại cơ sở y tế.
1.3. Thẻ BHYT
Trước đây, khi mua BHYT tự nguyện thì điều kiện để mua thẻ là phải có bản sao
hộ khẩu thường trú, KT3 hoặc tạm trú. Quy định này đã làm hạn chế số lượng
người tham gia, bởi lẽ không phải ai cũng đáp ứng điều kiện trên. Để khắc phục
tình trạng trên Luật Bảo hiểm y tế mới ra đời đã có sự thay đổi nhưng vẫn chưa
giải quyết được vấn đề. Mặt khác bất cập lại tiếp tục nảy sinh từ những quy định
khác, cụ thể:
Văn bản của thành phố Hồ Chí Minh quy định khi mua thẻ BHYT tự nguyện chỉ
cần photocopy giấy đăng ký tạm trú do công an sở tại cấp. Tuy nhiên, trên thực tế,
việc mua BHYT tự nguyện của những người lao động nhập cư còn rất khó khăn.
Khi mua thẻ thì cơ quan có thẩm quyền vẫn yêu cầu phải có sổ hộ khẩu hoặc KT3.
Ngay sau khi triển khai Luật Bảo hiểm y tế (BHYT, ngày 1-10-2009), Bảo hiểm xã

hội đã phối hợp với các ngành, chính quyền địa phương các cấp để triển khai các
chính sách theo luật. Theo đó, nhiều chủ trương, chính sách tạm thời chưa có gì
thay đổi so với trước ngày 1-10, đặc biệt là việc thẻ BHYT đảm bảo vẫn phát hành
bình thường, liên tục. Tuy nhiên, nhiều người dân rất lo lắng khi một số địa
phương không phát hành thẻ BHYT vì chờ luật.
Một số quận, huyện khác ở TPHCM (như quận 3, 4, 7…) cũng tạm ngưng bán
BHYT tự nguyện.
Văn bản sau đó của BHXH TPHCM (ngày 26-10-2009) đã nêu rõ: đối với trường
hợp tạm trú, người tham gia BHYT tự nguyện, Bà Trần Thị Yến Loan, cán bộ
ngành LĐTB-XH phường 21, phụ trách về BHYT tự nguyện phường, cho biết:
“Được sự thống nhất của BHXH quận, kể từ đầu tháng 10 chúng tôi tạm ngưng
công tác đăng ký BHYT tự nguyện cho người dân với lý do là vì phải chờ triển
khai mẫu thẻ mới và hướng dẫn hoạt động theo Luật BHYT, mức giá chính thức.
Chúng tôi mới ngừng đăng ký BHYT tự nguyện từ đầu tháng 10, còn trước đó vẫn
bán”.Như vậy là giữa quy định và thực tiễn áp dụng còn nhiều bất cập. Điều này
xuất phát từ sự không rõ ràng của hệ thống pháp luật và sự làm việc thiếu trách
nhiệm của các cá nhân, cơ quan có thẩm quyền.
Theo quy định, đối với các trường hợp tham gia BHYT tự nguyện lần đầu hoặc
tham gia lại sau một thời gian gián đoạn (vì bất cứ lý do gì) thì: Thẻ BHYT có giá
trị sử dụng và được hưởng quyền lợi theo quy định sau 30 ngày, kể từ ngày đóng
BHYT. Trường hợp sử dụng các dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn thì phải sau 180
ngày kể từ ngày mua BHYT và trong trường hợp hưởng các quyền lợi về chăm sóc
thai sản, sinh đẻ thì phải sau 270 ngày từ ngày mua BHYT.
Người bệnh có thời gian tham gia BHYT liên tục 36 tháng trở đi mới được cơ quan
BHXH thanh toán 50% chi phí khi sử dụng các thuốc điều trị ung thư, thuốc chống
thải ghép ngoài danh mục quy định của Bộ Y tế được phép lưu hành tại Việt Nam.
Như vậy, dù lỗi thuộc về đơn vị bán BHYT tự nguyện nhưng theo quy định này,
phần thiệt thòi (không được hưởng chế độ kỹ thuật cao, thai sản thuốc và vật tư y
tế đặc biệt…) lại thuộc về những trường hợp không mua được BHYT tự nguyện
theo nhu cầu hoặc bị gián đoạn.

1.4. Mức hưởng và phạm vi hưởng
Theo Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 và Điều 6 Nghị định
62/20009/NĐ-CP hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế thì mức
hưởng phụ thuộc vào nhóm đối tượng, cơ sở khám bệnh, và nhóm bệnh.
Trên thực tế thực hiện phát sinh nhiều vấn đề bất cập như: mỗi căn bệnh, mỗi bệnh
viện phải dùng một danh mục thuốc khác nhau mà ngành bảo hiểm lẫn Bộ Y tế
không thể bao quát hết được. Càng không nên có sự phân loại bệnh viện để ban
hành danh mục thuốc bảo hiểm cho từng hạng bệnh viện. Vì có những bệnh viện
xếp hạng dưới nhưng làm được cả những công việc phức tạp của các bệnh viện
tuyến trên. Điển hình như Trung tâm y tế Củ Chi chỉ là bệnh viện hạng ba nhưng
đã làm được những việc của một bệnh viện hạng một, thế nhưng chỉ được cấp cho
danh mục thuốc của một trung tâm y tế. Hơn nữa khi Trung tâm trình danh mục
thuốc đề nghị để phục vụ cho công tác khám chữa trị tại trung tâm thì tất cả đều bị
phía bảo hiểm gạt bỏ, kể cả thuốc Paracetamol.
Về phạm vi hưởng theo Điều 21 Luật BHYT thì phạm vi hưởng bao gồm:
- Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;
- Khám bệnh để sàng lọc, chẩn đoán sớm một số bệnh;
- Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với đối tượng quy định
tại các khoản 9, 13, 14, 17 và 20 Điều 12 của Luật này trong trường hợp cấp cứu
hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.
Như vậy, theo quy định này nếu người bệnh khám trái tuyến thì không được
BHYT chi trả. Chính sách này đã tạo ra bất cập không thu hút được nhiều người
tham gia. Những người nghèo ở cả khu vực nông thôn và thành thị rất có nhu cầu
tham gia BHYT tự nguyện. Tuy nhiên cơ chế khám, chữa bệnh theo tuyến và theo
nơi đăng kí ban đầu của người tham gia BHYT như hiện nay là không phù hợp.
Người lao động vì mưu sinh phải đi làm khỏi địa phương. Khi đau bệnh phải khám
chữa bệnh thì BHYT không thanh toán vì không đúng nơi đăng kí ban đầu hoặc
trái tuyến, gây khó khăn cho người khám chữa bệnh.
1.5. Cơ sở y tế
Hiện nay, số lượng cơ sở khám chữa bệnh kí hợp đồng khám chữa bệnh BHYT

ngày càng gia tăng và chất lượng ngày càng được cải thiện. Bảo hiểm xã hội các
tỉnh, thành phố đã thẩm định, ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT với 2.176 cơ sở
khám chữa bệnh BHYT. Thông qua các hợp đồng khám chữa bệnh cấp huyện đã tổ
chức khám, chữa bệnh BHYT tại hơn 6.178 trạm y tế xã và tương đương, đạt trên
60% tổng số trạm y tế xã trên toàn quốc. 6 tháng đầu năm 2011, BHXH các tỉnh,
TP đã ký hợp đồng khám chữa bệnh với 2.298 cơ sở y tế, tăng 122 cơ sở, tương
đương 5,6% so với năm 2010. Năm 2010, có 2.176 cơ sở KCB ký hợp đồng khám
chữa bệnh cho người có thẻ BHYT, bao gồm: 1900 cơ sở KCB nhà nước và 276 cơ
sở tư nhân. Số trạm y tế xã thực hiện KCB BHYT là 6.178 trạm chiếm khoảng
60% tổng số trạm y tế xã trên cả nước, tăng 10% so với năm 2009. Sáu tháng đầu
năm 2011, có 2.303 cơ sở KCB ký hợp đồng khám chữa bệnh cho người có thẻ
BHYT, bao gồm: 1.922 cơ sở KCB nhà nước và 381 cơ sở tư nhân. Số trạm y tế xã
thực hiện KCB BHYT là 8.656 trạm chiếm khoảng 80% tổng số trạm y tế xã trên
cả nước, tăng 28% so với năm 2010 .
Tuy nhiên, nó vẫn chưa đáp ứng được nhu cầu của người dân. Tình trạng bệnh viện
quá tải diễn ra phổ biến, nhất là ở các cơ sở tuyến tỉnh, tuyến trung ương. Tình
trạng bệnh nhân phải chờ đợi lâu khi khám chữa bệnh, nằm chung giường bệnh
còn khá phổ biến khiến nhiều người ngại tham gia và sử dụng các dịch vụ do bảo
hiểm y tế chi trả. Đặc biệt tại nhiều vùng, cơ sở vật chất, trang thiết bị, nhân lực y
tế còn nhiều hạn chế, nhất là ở tuyến y tế cơ sở và tại các vùng sâu, vùng xa (tỷ lệ
các trạm y tế xã có bác sỹ hiện mới đạt khoảng 70%) .
Theo điểm b khoản 1 Điều 22 Luật BHYT, Nhà nước có chính sách người dân
khám chữa bệnh tại cơ sở y tế tuyến xã. Cụ thể trong trường hợp này sẽ được
hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh. Với mục đích giảm tình trạng quá tải ở các
cơ sở y tế tuyến trên. Nhưng trên thực tế thực hiện, chất lượng khám, chữa bệnh ở
các cơ sở này nhìn chung còn chưa đáp ứng nhu cầu khám, chữa bệnh của nhân
dân nhất là ở tuyến y tế cơ sở và các tỉnh miền núi, vùng sâu, vùng xa do điều kiện
về cơ sở vật chất, trang thiết bị, quy định phạm vi chuyên môn, năng lực cán bộ
còn hạn chế. Hầu hết các các bệnh viện đều quá tải, nhất là ở các cơ sở tuyến tỉnh,
tuyến trung ương. Nhiều bệnh viện phải tổ chức khám chữa bệnh ngoài giờ để giải

quyết cho đối tượng BHYT. Tình trạng khám, chữa bệnh vượt tuyến dẫn tới sự quá
tải ở tuyến trên và người dân chưa hài lòng vì thủ tục khám, chữa bệnh và phải mất
thời gian chờ đợi. Luật BHYT quy định thanh toán khám, chữa bệnh vượt tuyến
theo tỷ lệ 30, 50, 70% là nguyên nhân dẫn tới sự quá tải ở tuyến trên nên quy định
này không mang lại hiệu quả cao.
1.6. Thủ tục, chất lượng khám chữa bệnh
Một số nội dung trong các văn bản hướng dẫn thực hiện BHYT chưa cụ thể, chưa
phù hợp với thực tế dẫn đến một số khó khăn, vướng mắc trong tổ chức thực hiện
như: Quy định về thủ tục thanh toán chi phí khám chữa bệnh tai nạn giao thông
chưa rõ ràng (khó khăn trong việc xác định tình trạng có vi phạm pháp luật về giao
thông hay không để được hưởng quyền lợi BHYT). Quy định trẻ em dưới 6 tuổi có
thể sử dụng các giấy tờ thay thế thẻ BHYT để đi khám, chữa bệnh (như giấy khai
sinh, giấy chứng sinh) gây khó khăn cho công tác thống kê chi phí khám, chữa
bệnh BHYT và quản lý khám chữa bệnh ban đầu.
Thủ tục thanh toán KCB BHYT, giấy chuyển viện khi chuyển lên tuyến trên, phải
kê khai quá nhiều biểu mẫu. Tình trạng quá tải ở các bệnh viện tuyến trên luôn là
nỗi ám ảnh với các bệnh nhân bị bệnh nặng phải chuyển viện. Có khi người bệnh
phải chầu chực hàng ngày trời để chờ đến lượt khám, rồi cảnh hai, thậm chí ba
người nằm chung một giường bệnh Đôi khi vì một lý do nào đó, người bệnh phải
thanh toán viện phí trực tiếp tại cơ quan BHXH thì chỉ được thanh toán tối đa 70%
trong tổng số chi phí nhưng lại phải chờ hàng tháng, thậm chí hàng năm để BHYT
thẩm định hồ sơ. Chính sự chậm trễ trong quy trình thanh toán này khiến cho
người bệnh đã khó càng khó thêm. Chưa kể những rườm rà, nhiêu khê của thủ tục
thanh toán chi phí KCB đối với người bị tai nạn giao thông. Sự chưa rõ ràng trong
việc xác định tình trạng có vi phạm Luật Giao thông hay không để được hưởng
quyền lợi, đã gây khó cho người dân.
Đặc biệt là do thiếu các quy định về xã hội hoá, tự chủ tài chính, dẫn tới tình trạng
lạm dụng trang thiết bị y tế do bệnh viện huy động từ nguồn xã hội hoá, gây lãng
phí và ảnh hưởng sức khoẻ người dân khi các bác sĩ chỉ định thực hiện các dịch vụ
kỹ thuật sử dụng máy móc thiết bị quá mức cần thiết với tình trạng bệnh lý. Thực

tế này còn dẫn tới sự mất cân bằng mới là người nghèo đóng góp cho người giàu
hưởng, vì số bà con ở vùng sâu, vùng xa ít có điều kiện đi khám, chữa bệnh, trong
khi ở thành thị lại có điều kiện hơn. Thời gian qua nhiều người được thanh toán chi
phí khám, chữa bệnh tới 400 triệu đồng, cá biệt có người gần 1 tỷ đồng… còn ở
một số vùng nông thôn, khu vực miền núi nhiều khi đi khám bệnh BHYT chỉ được
vài vỉ thuốc cảm, vì ở những khu vực này điều kiện cơ sở vật chất, trang thiết bị y
tế đến trình độ của y, bác sĩ có hạn.
Một thiệt thòi nữa cho người có BHYT là, cơ chế quản lý giá thuốc ở Việt Nam
chưa chặt chẽ, khiến giá thuốc luôn cao hơn các nước trong khu vực và giá thuốc ở
một số bệnh viện lại cao hơn giá thị trường, càng tạo gánh nặng cho người dân.
Mối quan hệ giữa BHYT và bệnh viện đáng lẽ phải chung lưng, gắn bó lo cho
người bệnh lại bắt tay khá gượng ép, tình trạng phiền hà, phân biệt đối xử khiến
bệnh nhân BHYT với người khám dịch vụ là nguyên nhân gây đến tình trạng bức
xúc trong người dân. Nhiều người dân hiện vẫn mang tâm lý khi đi khám chữa
bệnh bằng thẻ bảo hiểm y tế sẽ bị nhân viên trong ngành y tế có thái độ thờ ơ, khó
chịu…nên khám tư nhân cho vừa nhanh, vừa thoải mái, tốn kém một chút cũng
được.
1.7. Giám định BHYT
Hiện có khoảng 50% số cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế không có giám định
viên thường trực. Số lượng cán bộ làm công tác giám định còn quá thiếu nên chất
lượng giám định viên hiện vẫn chưa đáp ứng được yêu cầu nhiệm vụ.
Bảo hiểm Xã hội Việt Nam cho biết, hiện số cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
ngày một tăng lên. Đến năm 2009 đã có 7.928 cơ sở y tế tổ chức khám, chữa bệnh
theo chế độ bảo hiểm y tế, trong đó số cơ sở có giám định viên thường trực chỉ
chiếm khoảng 50% (không tính các trạm y tế xã) . Số lượng giám định viên có
trình độ chuyên môn y, dược trong nhiều năm qua không những không tăng mà
còn có xu hướng giảm do không tuyển dụng được.
Tại các thành phố lớn như Hà Nội, thành phố Hồ Chí Minh, chỉ những bệnh viện
lớn mới bố trí được giám định viên thường trực, với những bệnh viện lượng bệnh
nhân ít hơn thì mỗi giám định viên phải phụ trách từ 2 - 3 bệnh viên, kiêm nhiệm

cả nhiệm vụ của bác sĩ và kế toán.
Vì hiện số lượng cán bộ làm công tác giám định còn quá thiếu nên chất lượng giám
định viên còn chưa đáp ứng được yêu cầu nhiệm vụ. Tại các cơ sở này việc thanh
toán hoàn toàn dựa trên chứng từ của cơ sở khám chữa bệnh đề nghị. Bình quân 1
giám định viên y tế phải đọc và giám định 300 - 400 hồ sơ mỗi ngày và trên 48.875
hồ sơ tương ứng với trên 5,07 tỷ đồng/năm nên khả năng kiểm soát chi phí khám
chữa bệnh vẫn có những chỗ chưa chuẩn xác, hợp lý.
1.8. Quỹ BHYT
Mặc dù về tổng thể, năm 2010, quỹ BHYT đã cân đối và có kết dư nhưng vẫn còn
sự mất cân đối thu chi ở nhóm đối tượng tự nguyện nhân dân. Số chi của đối tượng
tham gia BHYT tự nguyện nhân dân luôn lớn hơn nhiều lần so với số thu, ví dụ
như: Năm 2009 chi gấp 2,8 lần so với thu, năm 2010 chi gấp hơn 2 lần so với thu.
Mặt khác, tần suất khám chữa bệnh của nhóm này khoảng từ 3,7 đến 3,9 lần/năm,
gấp gần 2 lần so với tần suất khám chữa bệnh chung . Một trong số những lý do
người dân ít tham gia BHYT tự nguyện và việc triển khai thu bảo hiểm y tế tự
nguyện trong nhân dân còn khó khăn vì nhóm dân cư này gặp khó khăn về kinh tế,
nhận thức về chính sách bảo hiểm y tế chưa thấu đáo; không mang ý thức phòng
xa. Quy định về xã hội hoá, tự chủ tài chính chưa đầy đủ, chưa chặt chẽ dẫn tới
tình trạng lạm dụng trang thiết bị y tế xã hội hóa tại các cơ sở y tế để trục lợi gây
nên tình trạng bội chi quỹ khám, chữa bệnh BHYT trong những năm qua. Chưa có
quy định cụ thể về việc xử phạt các vi phạm trong lĩnh vực BHYT, do đó chưa hạn
chế được tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT vẫn đang diễn ra hiện nay.
Tình trạng lạm dụng quỹ BHYT còn xảy ra ở nhiều cơ sở khám chữa bệnh biểu
hiện bằng các hình thức như: Chỉ định thực hiện các dịch vụ kỹ thuật sử dụng máy
móc, thiết bị được trang bị tự nguồn vốn xã hội và cao quá mức cần thiết so với
tình trạng bệnh lý; lập hồ sơ bệnh án khống để thanh toán BHYT; thống kê những
chi phí không thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT; thanh toán trùng lặp,
chênh lệch so với thực tế, kê sai số lượng, đơn giá thuốc, lạm dụng khám cận lâm
sàng…
II. GIẢI PHÁP

2.1. Các giải pháp chiến lược, lâu dài
Cơ quan Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố cần chủ động tham mưu, đề xuất với
cấp ủy, chính quyền các giải pháp để hoàn thành chỉ tiêu của chính đơn vị, địa
phương mình. Các giải pháp đưa ra cần đồng bộ, thiết thực phù hợp với điều kiện
cụ thể của từng nơi, từng nhóm đối tượng, trong đó cần chú trọng hơn nữa đến
công tác tuyên truyền, nên coi đây là một trong những giải pháp tích cực góp phần
củng cố, xây đắp niềm tin đối với các tầng lớp nhân dân vào chính sách BHYT.
Trước hết nên đề xuất tăng cường sự chỉ đạo của các cấp ủy Đảng đối với việc tiếp
tục tổ chức quán triệt, thực hiện Chỉ thị 38 CT-TW ngày 07/9/2009 của Ban Bí thư
TW Đảng về “Đẩy mạnh công tác bảo hiểm y tế trong tình hình mới”, cũng như
những nội dung cơ bản của Luật BHYT nhằm tạo ra một nhận thức chung nhất về
trách nhiệm của các tổ chức cơ sở Đảng, Đoàn thể, lãnh đạo các cơ quan, đơn vị
trong việc tuyên truyền, vận động để tất cả các đối tượng, mỗi người dân tin tưởng,
tích cực tham gia BHYT.
Tăng cường và nâng cao hiệu quả công tác phối hợp giữa BHXH các Tỉnh, thành
phố với các Sở, Ban, Ngành, MTTQ, các Đoàn thể tại mỗi địa phương. Chủ động
cung cấp tài liệu tuyên truyền về chính sách BHYT để lồng ghép trong các buổi
sinh hoạt, học tập của từng nhóm đối tượng Hội viên, Đoàn viên và người lao
động, tạo điều kiện để mọi người có nhận thức đầy đủ hơn về ý nghĩa nhân đạo sâu
sắc của chính sách an sinh xã hội của Đảng, Nhà nước từ đó thấy rõ được trách
nhiệm, nghĩa vụ của mỗi cá nhân trong việc tham gia BHYT.
Đa dạng hóa các hình thức tuyên truyền, trong đó đáng chú ý là việc tổ chức các
hoạt động tuyên truyền trực tiếp đến các nhóm đối tượng như đối thoại, tọa đàm, tư
vấn giải đáp thắc mắc tại các buổi sinh hoạt của các Đoàn thể,…Cùng với việc
phát huy tối đa vai trò quan trọng của các phương tiện thông soạn, phát hành các
loại ấn phẩm tuyên truyền vừa đa dạng về hình thức, vừa phong phú về nội dung
nhằm tạo ra một sự tác động thường xuyên, nhiều chiều để đông đảo các tầng lớp
nhân dân có thêm cơ hội tìm hiểu đầy đủ hơn về chính sách BHYT, từ đó nâng cao
niềm tin tham gia BHYT.
2.2. Các giải pháp cấp bách, trước mắt cần giải quyết

Mở rộng đối tượng tham gia BHYT qua đẩy mạnh triển khai thực hiện Luật BHYT
với các kế hoạch, chương trình cụ thể; đưa chỉ tiêu dân số tham gia BHYT vào kế
hoạch phát triển kinh tế xã hội từng thời kỳ nhằm phấn đấu sau 2015 thực hiện
BHYT toàn dân. Mở rộng các hình thức BHYT kinh doanh theo nguyên tắc tự
nguyện để đáp ứng yêu cầu linh hoạt của các tầng lớp dân cư, đặc biệt là người
giàu.
Hoàn thiện chính sách BHYT theo hộ gia đình và các loại hình BHYT khác nhằm
đáp ứng yêu cầu khám chữa bệnh cho nhân dân trong tình hình mới. Thực hiện cấp
BHYT đối với trẻ em tuỳ theo hoàn cảnh gia đình để tăng cơ hội hưởng thụ dịch vụ
y tế cho trẻ em có hoàn cảnh khó khăn. Thực hiện BHYT đối với học sinh, sinh
viên theo nguyên tắc gia đình học sinh đóng góp phần lớn mức phí, NSNN hỗ trợ
tuỳ theo đối tượng hộ gia đình.
Đổi mới cơ chế sử dụng ngân sách trong lĩnh vực y tế theo hướng chuyển phần
kinh phí nhà nước hỗ trợ cho các cơ sở y tế công lập sang hình thức hỗ trợ trực tiếp
cho người hưởng thụ thông qua hình thức hỗ trợ mệnh giá thẻ BHYT; từng bước
tạo điều kiện để người thụ hưởng dịch vụ y tế được lựa chọn cơ sở dịch vụ y tế,
không phân biệt công lập hay ngoài công lập.
Điều chỉnh mức đóng BHYT phù hợp. Tuy tăng mức đóng là phù hợp với điều
kiện thực tế, giúp cải thiện tình trạng thâm hụt công quỹ nhưng nó cũng phải có
tính thực thi, góp phần khuyến khích người dân tham gia, khi đó mục đích mới đạt
được. Mặt khác, cốt lõi ở đây không những nằm ở mức đóng mà còn nằm ở nhận
thức của người dân. Bên cạnh chính sách hỗ trợ của Nhà nước về mức đóng thì nên
quan tâm và đầu tư nhiều hơn cho công tác tuyên truyền. Trên thực tế, mỗi năm
một tỉnh cỡ trung bình chỉ được chi khoảng 300 triệu để tuyên truyền cho cả 2
chính sách BHXH và BHYT. Vì vậy hiệu quả mang lại là không cao. Người dân
một năm có thể bỏ ra một khoản tiền lớn gấp nhiều lần số tiền đóng BHYT để phục
vụ cho các mục đích giải trí thay vì tham gia BHYT đã được Nhà nước hỗ trợ với
mức đóng ít hơn rất nhiều.
Với mức hưởng các dịch vụ y tế theo Luật BHYT để đảm bảo cân đối, an toàn quỹ
BHYT. Củng cố phát triển đồng bộ cơ sở y tế công lập và tư nhân, nâng cao khả

năng cung ứng dịch vụ y tế, thuốc chữa bệnh, nâng cao chất lượng khám chữa bệnh
cho người tham gia BHYT.
Nên bỏ ngay danh mục thuốc bảo hiểm vì điều này là vô cùng phi lý, nó làm mất
nhiều thời gian và công sức của các cơ sở điều trị. Chúng ta có thể thay thế bằng
việc ban hành danh mục các loại thuốc mà Bộ Y tế cấm sử dụng trong điều trị.
Về việc cấp phát thẻ BHYT, trước hết cần có sự thống nhất giữa các văn bản pháp
luật và phải có hướng dẫn cụ thể, rõ ràng, tránh những cách hiểu khác nhau trong
quá trình áp dụng ảnh hưởng đến quyền lợi của người tham gia. Kết hợp với các
biện pháp quản lí, nhằm nâng cao ý thức, trách nhiệm của các cán bộ làm công tác
cấp phát thẻ.
Tăng cường năng lực quản lý Nhà nước về BHYT; đẩy mạnh công tác thanh tra,
kiểm tra, giám sát, xử lý nghiêm các vi phạm; nhất là những hành vi lạm dụng
hoặc trục lợi quỹ BHYT. Không ngừng nâng cao chất lượng dịch vụ khám, chữa
bệnh BHYT thông qua việc tiếp tục thực hiện tốt Chương trình hành động ban
hành kèm theo quyết định 527 của Bộ trưởng Bộ Y tế và xây dựng Đề án nâng cao
chất lượng một cách toàn diện.
Thành lập Hội đồng xây dựng giá viện phí bao gồm thành viên là các chuyên gia
đến từ Bộ Y tế, Bộ Tài chính, BHXH và các đơn vị có liên quan, việc tăng giá viện
phí phải được xây dựng theo lộ trình, công khai, minh bạch.
Đối với công tác thanh quyết toán, kiểm soát quỹ, cần tăng cường đổi mới phương
thức thanh toán: bên cạnh việc tiếp tục nhân rộng thanh toán theo định suất, cần
nghiên cứu áp dụng một số hình thức thanh toán khác đồng thời có tổng kết, đánh
giá việc thực hiện phương thức thanh toán theo định suất.
Đối với công tác cán bộ nên đề ra chiến lược cụ thể, chú trọng đào tạo cán bộ có
chuyên môn nghiệp vụ, đặc biệt là cán bộ giám định BHYT. Có sự phối hợp chặt
chẽ giữa cơ quan BHYT và bệnh viện, tạo thuận lợi trong cơ chế thanh toán, đảm
bảo khám chữa bệnh một cách nhanh chóng, hiệu quả, hạn chế những bất cập trong
công tác khám chữa bệnh.
Cơ quan Bảo hiểm Xã hội cần phải hoàn thiện cơ chế chính sách, đẩy mạnh cải
cách hành chính, dỡ bỏ những quy định bó buộc người tham gia BHYT. Đặc biệt là

ngành Y tế, cần đầu tư cơ sở vật chất, nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh, tránh
các thủ tục làm phiền hà người bệnh, tạo điều kiện để người bệnh được hưởng
quyền lợi tốt nhất khi tham gia BHYT. Nâng cao tinh thần trách nhiệm của đội ngũ
bác sĩ, y tá trong công tác khám, chữa bệnh.
Nâng cao chất lượng khám chữa bệnh bằng bảo hiểm y tế, giảm tình trạng vượt
tuyến, giảm tình trạng quá tải bệnh viện để thu hút người dân tham gia bảo hiểm
y tế.