đồ án tốt nghiệp nghiên cứu những thay đổi về chức năng thất trái bằng siêu âm doppler tim

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

TRẦN NINH
NGHIÊN CỨU
NHỮNG THAY ĐỔI VỀ CHỨC NĂNG THẤT TRÁI
BẰNG SIÊU ÂM DOPPLER TIM Ở BỆNH NHÂN ĐÁI
THÁO ĐƢỜNG TYP 2
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Thái Nguyên - 2009
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái
tnu.edu.vn

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y -
DƢỢC
TRẦN NINH
NGHIÊN CỨU
NHỮNG THAY ĐỔI VỀ CHỨC NĂNG THẤT TRÁI
BẰNG SIÊU ÂM DOPPLER TIM Ở BỆNH NHÂN
ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TYP 2
CHUYÊN NGÀNH: NỘI
KHOA

Mã số: 60.72.20
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. Trịnh Xuân Tráng
Thái Nguyên - 2009
LỜI CẢM ƠN
Để giú p tôi h oàn thành khóa học và luận văn tốt nghiệp cao học này,
đã

có nhiều người giúp đỡ , hỗ trợ tôi rấ t nhiề u .
Đầu tiên tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới Đảng uỷ, Ban Giám hiệu,
Phòng

Đào tạo Sau Đại học và bộ môn Nội Trường Đại học Y-Dược Thái
Nguyên đã

tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS, TS. Trịnh Xuân Tráng

người thầy đã hết lòng dạy dỗ, dìu dắt, trực tiếp hướng dẫn và luôn tạo mọi

điều kiện thuận lợi giúp tôi hoàn thành luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc, phòng Kế hoạch hợp tổng,
tập thể các bác sĩ, y tá khoa Nộ i tiế t -Hô hấ p , khoa Thăm dò chứ c năng
Bệnh

viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi
trong suốt

quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban thườ ng trự c Trung ương Hộ i kế
hoạ ch

hóa gia đình Việt Nam nơi tôi đang làm việc đã tạo mọi điều kiền
thuận lợi

cho tôi trong suốt thời gian học tập và nghiên cứu.
Đặc biệt tôi xin tỏ lòng biết ơn tới gia đình, các đồng nghiệp và bạn bè

đã cổ vũ, động viên và hỗ trợ tôi trong suốt thời gian qua.
Thái Nguyên, tháng 12 năm 2009
Tác giả
Trầ n - Ninh
CÁC TỪ VIẾT TẮT
BCT-ĐTĐ : Bệnh cơ tim-Đái tháo đường
BMI : Body Mass Index-Chỉ số khối cơ
thể

CO : Cung lượng tim
CT : Cholesterol total-Cholesterol toàn
phần

Dd : Đường kính thất trái cuối tâm trương
ĐMC : Động mạch chủ
ĐMP : Động mạch phổi
Ds : Đường kính thất trái cuối tâm thu
ĐTĐ : Đái tháo đường
EF% : Ejection fraction- Phân số tống
máu

FS% : Phân số co ngắn cơ
HDL-C : High density lipoprotein Cholesterol- Cholesterol tỉ trọng
cao

IVSd : Bề dày vách liên thất tâm trương
IVSs : Bề dày vách liên thất tâm thu
LDL-C : Low density lipoprotein Cholesterol- Cholesterol tỷ trọng
thấp

LVPWd : Bề dày thành sau thất trái tâm trương
LVPWs : Bề dày thành sau thất trái tâm
thu

NMCT : Nhồi máu cơ tim
NPTĐH : Nghiệm pháp tăng đường
huyết

SV : Thể tích tống máu
TG : Triglycerid
THA : Tăng huyết áp
Vd : Thể tích thất trái cuối tâm trương
Vs : Thể tích thất trái cuối tâm thu
WHO : Tổ chức y tế thế giới
Lờ i cả m ơn

Các từ viết tắt
Mục lục
Danh muc bả
ng

Mục lục
biểu đồ
MỤC
LỤC
Trang
Chƣơ
ng 1:
Đặt
vấn đê

………
………
………
………
………


1
Chƣơ
ng 2:
Tổng
quan
………
………
………
………
………


4
1.1. Đạ
i
cư
ơn
g
về
đái
thá
o
đư

ờn
g
…
…
…
…
…
…
…
…
…
……

4
1.2. Cơ chế bệnh
sinh của đái
tháo đường
type 2
……………
…

10
1.3. Cơ chế bệnh
sinh bệnh
suy tim ở
bệnh nhân
đái tháo
đường

10
1.4 Các nghiên
cứu về thay đổi
chức năng tim ở
bệnh nhân đái
tháo đường
………………
………………
………………
……

16
1.5. Ứng dụng
của siêu âm
Doppler tim
trong đánh giá
chức
năng tim
………………
………………
………………
………

18
Chƣơng 3: Đối
tƣợng và
phƣơng pháp
nghiên cứu
…………

24
2.1. Đối
tượng
nghiên cứu
…………
…………
…………
……

24
2.2. Thời
gian và
địa
điểm
nghiên
cứu
……
……
……
……
……


26
2.3. Phươn
g pháp
nghiên
cứu
……

……
……
……
……
……
…


26
2.4. Các

chỉ tiêu


nghiên

cứu

……
……
……
……
……
……
…
…


26
2.5. Kỹ

thuật
thu
thập số
liệu
………
………
………
………



27
Chƣơ
ng 3.
Kết
quả
nghiên
cứu
………
………
………
………
33
3.1
Đặc
điểm
chung
của các
nhóm
nghiên

cứu
………
………


33
3.2. Đặ
c
đi
ể
m
lâ
m sàng và
cậ n lâm sà
ng c ủa các
nhóm
nghiên
cứu
…………………
…………………
…………………
……

34
3.3. Kế t quả cá
c thông số
siêu âm
……………
……………
…

38
Chƣơng 4: Bàn
luận
………………
………………
…………

47
4.1 Đặc điểm chung của các nhóm nghiên cứu ………………

48
4.2. Đặc điểm lâm sàng và cậ n lâm sà ng c ủa các nhóm nghiên
cứu ……………………………………………………………

49
4.3. Bàn luận về các thông số siêu âm tim … ………………

53
4.4 Kết quả các thông số siêu âm tim ………………………… 47
4.5. Tổn thương van 2 lá và van động mạch chủ ……………… 49
Kết luận: ……………………………………………………….

58
Khuyến nghị: ………………………………………………….

59
Tài liệu tham khảo
Mẫ u bệ nh á n nghiên cƣ́ u
Danh sách bệnh nhân nghiên cứu

DANH MỤ C BẢ NG
STT Tên bả ng Trang
1. Bảng 1.1: Tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ ở một số nơi trên thế giới

5
2. Bảng 1.2: Số liệu thông báo của một số quốc gia về tỷ lệ bệnh
ĐTĐ năm 1999 ………………………………………

5
3. Bảng 1.3: Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ…………………….

7
4. Bảng 1.4: Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ typ 1 và typ 2 …….

9
5. Bảng 2.1: Bảng xếp loại BMI

28
6. Bảng 2.2 Chẩn đoán mức độ tăng huyết áp theo JNC VI

29
7. Bảng 2.3 Phân độ suy tim theo NYHA ……………………

29
8. Bảng 3.1: Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu …….

33
9. Bảng 3.2: Đặc điểm về giới, của các nhóm nghiên cứu ….

33

10. Bảng 3.3: Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu

34
11. Bảng 3.4: Đặc điểm lâm sàng của nhóm đái tháo đường

34
12. Bảng 3.5: Đặc điểm của chỉ số BMI của các nhóm nghiên cứu
……………………………………………………… 35
13. Bảng 3.6: Đặc điểm của chỉ số BMI của nhóm bệnh nhân
ĐTĐ ………………………………………………………. 35
14. Bảng 3.7: Số lượng bệnh nhân có biểu hiện suy tim trên lâm
sàng của nhóm ĐTĐ …………………………………. 36
15. Bảng 3.8: So sá nh nh ững biến đổi về sinh hóa của các nhóm
nghiên cứu …………………………………………. 36
16. Bảng 3.9: So sá nh những biến đổi về sinh hóa của nhóm ĐTĐ 37
17. Bảng 3.10: Đặc điểm các thông số đánh giá chức năng tâm
thu thất trái ở các nhóm nghiên cứu ………………………. 38
18. Bảng 3.11: Đặc điểm các thông số đánh giá chức năng tâm
thu thất trái ở nhóm ĐTĐ …………………………………. 39
19. Bảng 3.12: So sách chức năng tâm thu thất trái giữa 2 giới ở
bệnh nhân ĐTĐ …………………………………………

40
20. Bảng 3.13: So sánh các thông số đánh giá chức năng tấm
trương thất trái của các nhóm nghiên cứu …………………

41
21. Bảng 3.14: So sánh các thông số đánh giá chức năng tâm
trương thất trái ở nhóm ĐTĐ ……………………………

41
22. Bảng 3.15: So sánh tỉ lệ sóng E /A giả m gi ữa các nhóm
nghiên cứu …………………………………………………

42
23. Bảng 3.16: So sánh tỉ lệ sóng E /A giả m gi ữa 2 giới bệnh
nhân ĐTĐ …………………………………………………

42
24. Bảng 3.17: So sánh chức năng tâm trương thất trái ở 2 giới
bệnh nhân ĐTĐ ……………………………………………

43
25. Bảng 3.18: So sánh tỷ lệ tổn thương van 2 lá và van ĐMC
giữa các nhóm nghiên cứu ………………………………

43
26. Bảng 3.19: So sánh tỷ lệ tổn thương van 2 lá và van ĐMC
giữa 2 nhóm bệnh nhân ĐTĐ có và không có THA ………

44
27. Bảng 3.20: Mức độ tổn thương van 2 lá giữa nhóm ĐTĐ
đơn thuần và nhóm ĐTĐ có THA ………………………

45
28. Bảng 3.21: Mức độ tổn thương van ĐMC giữa các nhóm
nghiên cứu …………………………………………………

46
29. Bảng 4.1: So sá nh tỷ lệ ĐTĐ có THA vớ i mộ t số nghiên cứ u

khác …………………………………………………

50
30. Bảng 4.2: So sá nh tỷ lệ rố i loạ n lipid má u vớ i mộ t số nghiên
cứ u khá c …………………………………………

52
31. Bảng 4.3: So sá nh tỷ lệ E/A vớ i tá c giả khá c ……………

55
32. Bảng 4.4: So sá nh tỷ lệ tổ n thương van tim vớ i tá c giả khá c
………………………………………………………. 57
PHỤ LỤC BIỂU ĐỒ
STT Tên biể u đồ Trang
1. Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ tổn thương van tim của các nhóm
nghiên cứu ………………………………………………… 44
2. Biểu đồ 3.2: Số lượng các mức độ tổn thương van 2 lá của
nhóm ĐTĐ đơn thuần và có THA ……………………… 45
3. Biể u đồ 4.1: Tỉ lệ giới của nhóm đái tháo đường ………… 49
ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh lý rối loạn chuyển hóa Glucid mạn tính
và là một bệnh thường gặp nhất trong các bệnh nội tiết. Đây là một trong 3
bệnh có tỷ lệ gia tăng nhanh nhất hiện nay (cùng với bệnh tim mạch, ung thư)
[2]. Theo thông báo của Hiệp hội Đái tháo đường Quốc tế (International
Diabetes Federation-IDF): Năm 1994 cả thế giới có 110 triệu người mắc bệnh
đái tháo đường, năm 1995 có 135 triệu người mắc bệnh chiếm 4% dân số toàn
cầu, năm 2000 có 151 triệu người, năm 2006 con số này đã là 246 triệu người,
dự đoán năm 2010 có 246 triệu người mắc bệnh [2].
Theo Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization-WHO) vào
năm 2025 số bệnh nhân ĐTĐ trên toàn thế giới sẽ vào khoảng 300-330 triệu

người mắc bệnh ĐTĐ chiếm tỷ lệ 5,4% dân số toàn cầu. Còn theo Quỹ Đái
tháo đường thế giới (World Deabetes Fund-WBF) sẽ có từ 300-339 triệu
người [2].
Hiện nay, mặc dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán, điều trị bệnh nhưng
tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ tử vong và tàn phế vẫn còn cao mà nguyên nhân hàng
đầu vẫn là các biến chứng về tim mạch (chiếm 40-70%) [2], [4], [10], [19].
Theo nghiên cứu Framingham ở Mỹ, tỷ lệ tử vong do bệnh lý tim mạch ở
bệnh nhân ĐTĐ cao gấp hai lần ở nam giới và gấp năm lần ở nữ giới người
không bị ĐTĐ [10], [19].
Trong các biến chứng về tim mạch của ĐTĐ thì suy tim là một biến
chứng thường gặp và là hậu quả cuối cùng của các biến chứng tim mạch. Suy
tim trong bệnh ĐTĐ có 2 nguyên nhân chính là do bệnh mạch vành và bệnh
cơ tim-ĐTĐ (Diabetic Cardiomyopathy) do cơ tim bị tổn thương trực tiếp bởi
các rối loạn chuyển hoá cũng như tổn thương vi mạch [10], [19]. Cũng theo
nghiên cứu Framingham, thậm trí sau khi đã loại trừ các bệnh lý của tim mạch
như: bệnh mạch vành, bệnh tim do thấp, và các yếu tố nguy cơ đến tim mạch
như: tăng huyết áp, béo phì, rối loạn lipid máu thì tỷ lệ suy tim ở bệnh nhân
ĐTĐ vẫn cao gấp 4-5 lần so với người không bị ĐTĐ [19].
Suy tim ở bệnh nhân ĐTĐ được đặc trưng bởi tình trạng suy giảm chức
năng tâm trương (Suy tim tâm trương) xuất hiện trong khi chức năng tâm thu
bình thường hoặc còn bù. Suy chức năng tâm trương ở bệnh nhân ĐTĐ xuất
hiện rất sớm, thậm chí ở cả bệnh nhân ĐTĐ giai đoạn chưa có triệu chứng.
Những thay đổi chức năng này không thể phát hiện được bằng các phương
pháp khám thông thường. Trong trường hợp không kiểm soát được bệnh ĐTĐ
biến chứng suy chức năng tâm trương sẽ dẫn tới suy tim toàn bộ [10], [19].
Suy tim nói riêng cũng như các biến chứng về tim mạch của bệnh nhân ĐTĐ
nói chung không những làm tăng thời gian nằm điều trị của bệnh nhân mà còn
làm tăng chi phí cho việc điều trị bệnh, tăng gánh nặng cho bệnh nhân gia
đình và xã hội trong việc điều trị bệnh. Vì vậy việc phát hiện sớm và điều trị
kịp thời biến chứng suy tim ở bệnh nhân ĐTĐ (cụ thể là suy chức năng tâm

trương thất trái) có ý nghĩa rất quan trọng trong tiên lượng, điều trị bệnh nhân
ĐTĐ làm giảm biến chứng nguy hiểm, thời gian và chi phí điều trị cho bệnh
nhân.
Trước đây kỹ thuật thăm dò chức năng tim nói chung và thăm dò chức
năng thất trái nói riêng chủ yếu được thực hiện bằng các phương pháp thăm
dò có xâm nhập như thông tim, chụp phóng xạ hạt nhân buồng tim. Trong
những năm gần đây rất nhiều các phương tiện và phương pháp thăm khám
tiên tiến đã được ứng dụng vào lĩnh vực y học. Phương pháp đánh giá, thăm
dò chức năng tim bằng siêu âm đặc biệt là siêu âm-Doppler đã được ứng
dụng

rộng rãi và thông dụng cho phép phát hiện sớm, chính xác những
rối loạn

chức năng tim và các thay đổi huyết động trong bệnh lý tim mạch
[5], [19],

[31], [32].
Việc ứng dụng siêu âm-Doppler tim để đánh giá chức năng thất trái ở
bệnh nhân ĐTĐ đã được nhiều nghiên cứu trên thế giới đề cập [19], [37],
[44], [45], [48], . Các nghiên cứu này cho thấy ở bệnh nhân ĐTĐ thậm chí ở
cả giai đoạn rối loạn dung nạp glucose đã xuất hiện sớm tình trạng suy giảm
chức năng thất trái. Các thay đổi này có thể liên quan đến các yếu tố nguy cơ
của bệnh tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ như tăng huyết áp, tuổi, thời gian bị
bệnh, chỉ số khối cơ thể (BMI), các biến chứng vi mạch của ĐTĐ [10], [19].
Nhằm nghiên cứu sự thay đổi chức năng thất trái ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2
chúng tôi đặt vấn đề thực hiện đề tài:
“Nghiên cứu những thay đổi về chức năng thất trái bằng siêu âm

Doppler tim ở bệnh nhân đái tháo đƣờng typ 2”

Nhằm mục tiêu sau:
Đánh giá chức năng thất trái bằng siêu âm Doppler tim ở bệnh
nhân ĐTĐ typ 2.
Chƣơng 1
TỔNG
QUAN
1.1.
Đại cƣơng về đái tháo đƣờng
Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), thì đái tháo đường (ĐTĐ) “là một
hội chứng có đặc tính biểu hiện bằng tình trạng tăng glucose máu do hậu quả
của việc thiếu/hoặc mất hoàn toàn Insulin hoặc do liên quan đến sự suy yếu
trong bài tiết và hoạt động của Insulin” [2], [4].
Ngày nay người ta cho rằng ĐTĐ là một rối loạn của hệ thống nội tiết;
bệnh có thuộc tính là tăng glucose máu. Mức độ tăng glucose máu phụ thuộc
vào sự mất toàn bộ hay một phần khả năng bài tiết hoặc khả năng hoạt động
của insulin hoặc cả hai [2], [4].
Năm 2003, các chuyên gia của “ Ủy ban chẩn đoán và phân loại bệnh
ĐTĐ Mỹ” lại đưa ra một định nghĩa mới về ĐTĐ “ là một nhóm các bệnh
chuyển hóa có đặc điểm là tăng glucose máu, hậu quả của sự thiếu hụt bài tiết
insulin; khiếm khuyết trong hoạt động của insulin hoặc cả hai. Tăng glucsose
máu mạn tính thường kết hợp với sự hủy hoại, sự rối loạn chức năng và sự
suy yếu chức năng của nhiều cơ quan đặc biệt là mắt, thần kinh, tim và mạch
máu [2].
Từ đó mặc dù ĐTĐ là một bệnh nội tiết nhưng biểu hiện của bệnh lại là
biểu hiện của những rối loạn chuyển hóa với các triệu chứng đặc trưng của
bệnh là tiểu nhiều, khát nhiều, sụt cân nhiều khó lý giải, tuy nhiên đôi khi
bệnh biểu hiện tương đối âm thầm, người bệnh chỉ tình cờ phát hiện ra khi đi
khám các bệnh lý khác [2].
1.1.1. Tình hình bệnh ĐTĐ
1.1.1.1. Tỷ lệ bệnh ĐTĐ trên thế giới.

Tỷ lệ bệnh ĐTĐ trên thế giới có sự khác biệt rất lớn giữa các vùng,

quốc gia tùy thuộc vào tập quán sinh hoạt và đời sống kinh tế xã hội của từng
vùng, quốc gia, dân tộc. Theo số liệu của Viện nghiên cứu ĐTĐ quốc tế thì tỷ

lệ bệnh ĐTĐ của một số khu vực như sau [2]:
Bảng 1.1: Tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ ở một số khu vực trên thế giới

Khu vực Tỷ lệ ĐTĐ typ 1 Tỷ lệ ĐTĐ typ 2 Tổng cộng
Châu Phi 0,8% 0,7% 1,5%
Châu Á 0,14% 1,4% 1,5%
Châu Mỹ 0,3% 2,0% 2,3%
Châu Đại dương
và Châu
Âu
0,5% 3,1% 3,6%
Khu vực Bắc Mỹ 0,6% 4,7% 5,3%
Tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ ở các quốc gia khác nhau cũng rất khác nhau phụ
thuộc vào rất nhiều yếu tố như kinh tế, xã hội, tập quán ăn uống, sinh hoạt,
hoạt động thể lực …[2], [4],[13],[14],[20].
Bảng 1.2: Số liệu thông báo của một số quốc gia về tỷ lệ bệnh ĐTĐ
năm 1999
Quốc gia Tỷ lệ ĐTĐ
Thái Lan 6,7 %
Hàn Quốc
4,0 %
Trung Quốc
2,0 %
Đài Loan
2,1 %

Hồng Công
4,0 %
Ấn Độ
4,0 %
Indonesia
1,3 %
Pakistan
3,0 %
Ngay trong một quốc gia các số liệu thống kê cũng có sự khác nhau
phụ thuộc vào áp dụng theo tiêu chuẩn chẩn đoán nào. Ở Mỹ theo khảo sát
năm 1993 về sức khỏe quốc gia (National Health Survey), tỷ lệ bệnh ĐTĐ cả
hai loại là 3,3% dân số, tuy nhiên khi áp dụng test dung nạp glucose thì tỷ lệ
ĐTĐ là 6,6% và tỷ lệ có rối loạn dung nạp glucose là 11,2% dân số [2], [4].
1.1.1.2. Tỷ lệ bệnh ĐTĐ ở Việt Nam.
Ở Việt Nam, vào những năm 1990 lần đầu tiên nghiên cứu dịch tễ
bệnh ĐTĐ được tổ chức một cách tương đối khoa học và đã đưa ra được các
tỷ lệ tương đối chính xác ở các khu vực Hà Nội, Huế và TP. Hồ Chí Minh
trên các nghiên cứu ở độ tuổi 20-75 tuổi, cụ thể:
Điều tra của Phan Sỹ Quốc và Lê Huy Liệu năm 1991 ở Hà Nội cho
thấy, tỷ lệ bệnh ĐTĐ là 1,1%, tỷ lệ rối loạn dung nạp Glucose là 1,6% ở độ
tuổi trên 15 tuổi. Trong đó tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ ở nội thành là 1,44% và ở
ngoại thành là 0,63% [2], [19].
Theo điều tra của Mai Thế Trạch và Diệp Thanh Bình năm 1993 tại
Thành phố Hồ Chí Minh thì tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ là 2,52±0,4% dân số [2],
[19].
Ở Huế năm 1996 điều tra của Trần Hữu Dàng và Lê Huy Liệu thấy tỷ
lệ mắc bệnh ĐTĐ là 0,96±0,14% dân số [2], [19].
Qua 3 cuộc điều tra nói trên ta thấy tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ có sự khác
nhau tùy thuộc vào điều kiện kinh tế, xã hội của từng vùng.
Năm 2001, Được sự giúp đỡ của các chuyên gia hàng đầu của WHO,

chúng ta tiến hành điều tra dịch tễ học bệnh ĐTĐ theo các qui chuẩn quốc tế
ở 4 thành phố lớn là Hà Nội, Hải Phòng, Đà Nẵng và Thành phố Hồ Chí
Minh. Đối tượng điều tra là lứa tuổi 30-64 đã có kết quả như sau [2], [19]:
- Tỷ lệ bệnh ĐTĐ 4,0 %
- Tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose 5,1 %
- Đặc biệt có tới 64,9 % số người mắc bệnh ĐTĐ không được phát hiện

hoặc
không được điều trị.
Và gần đây đã có rất nhiều các nghiên cứu khác đã được tiến hành tại

các địa phương cho các các quả tương tự [7], [8], [11], [16], [17], [18], [21].
1.1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán và phân loại ĐTĐ
1.1.2.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán
Dưới đây là tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ của Tổ chức Y tế Thế (1999)
giới dựa vào xét nghiệm nồng độ Glucose máu lúc đói và sử dụng test dung
nạp glucose [2], [4].
Bảng 1.3: Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ
Máu toàn phần
ĐTĐ
Tiêu chuẩn
Tĩnh mạch Mao mạch
Huyết tương TM
- Lúc đói
- Thời điểm 2 giờ sau

NP tăng đường huyết

Rối loạn dung nạp
glucose lúc đói-IGT

≥6,1 mmol/l ≥6,1 mmol/l ≥7,0 mmol/l
≥10 mmol/l ≥11,1 mmol/l ≥11,1 mmol/l
- Lúc đói (nếu đo)
và
- Thời điểm 2 giờ sau

NP tăng đường huyết

Suy giảm dung nạp
glucose lúc đói-IFG
- Lúc đói (nếu đo)
- Thời điểm 2 giờ sau

NP tăng đường huyết
<6,1 mmol/l
và
≥6,7 mmol/l
≥5,6 mmol/l
và
<6,1 mmol/l
<6,1 mmol/l
và
≥7,8 mmol/l
≥5,6 mmol/l
và
<6,1 mmol/l
<7,0 mmol/l
và
≥7,8 mmol/l
≥5,6 mmol/l

và
<7,0 mmol/l
1.1.2.2. Phân loại ĐTĐ
Bệnh ĐTĐ được chia làm nhiều loại, Có thể đưa ra một vài loại chính

sau [2], [4]:
1. ĐTĐ typ 1: Tế bào Bêta bị hủy thường đưa đến thiếu insulin tuyệt đối
2. ĐTĐ typ 2: Kháng insulin kết hợp với thiếu insulin tương đối và
tuyệt đối hoặc giảm tiết insulin, loại này chia làm 2 loại nhỏ:
+ ĐTĐ typ 2 không có béo
+ ĐTĐ typ 2 có béo
3. ĐTĐ đường do những tình trạng và hội chứng nhất định:
+ ĐTĐ do bệnh lý của tuyến tụy
+ ĐTĐ do những bệnh lý nội tiết khác: cường giáp, u tuyến yên…
+ ĐTĐ do bất thường về insulin hoặc các receptor của nó.
+ ĐTĐ do các bệnh lý về gene.
+ ĐTĐ do thuốc hoặc các hóa chất khác
+ ĐTD do nguyên nhân nhiễm trùng
+ ĐTĐ qua trung gian miễn dịch (hiếm gặp)
4. ĐTĐ ở phụ nữ có thai (Gestational Diabetes)
Trong nội dung của nghiên cứu này chúng tôi chỉ đề cập đến ĐTĐ typ 2
1.1.2.3. Chẩn đoán ĐTĐ typ 1 và typ 2.
Trước đây việc chẩn đoán ĐTĐ typ 1 và typ 2 chủ yếu dựa vào lứa tuổi
xuất hiện bệnh và các biểu hiện lâm sàng. Ngày nay với những hiểu biết ngày
càng rõ về sinh học phân tử và sinh lý bệnh, việc chẩn đoán typ của bệnh
ĐTĐ trở nên chính xác hơn. Fattorusso và Ritter đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán
ĐTĐ typ 1 và typ 2 như sau [4]:
Bảng 1.4: Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ typ 1 và typ 2
Các tiêu chuẩn Typ 1 Typ 2
Tuổi khởi phát bệnh Dưới 30 tuổi Trên 30 tuổi

Thể trạng cơ thể Không béo Thường béo
Đặc điểm khởi phát Đột ngột, rầm rộ Từ từ, ít biểu hiện
Tiểu nhiều, khát nước Rõ Không rõ
Ăn nhiều, sụt cân Rõ Không rõ
Chiều hướng toan ceton Thường có Không
Biến chứng mạch máu Biến chứng vi mạch Mạch máu lớn
Insulin huyết tương Rất thấp hoặc bằng 0 Bình thường hoặc cao
Lệ thuộc insulin Có Không
Thụ thể insulin Hiếm khi bị tổn thương Thường bị tổn thương
Nồng độ glucagon huyết
tương
Tăng Bình thường
Kháng thể kháng tiểu đảo
Thường xuất hiện
ngay
khi khởi bệnh
Không có
Liên quan đến
kháng
nguyên HLA
Có Không
1.2. Cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ typ 2
Cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ nói chung và ĐTĐ typ 2 đã được nghiên cứu
và đưa ra từ rất sớm. Những năm trở lại đây cớ chế bệnh sinh của bệnh được
hiểu rõ ràng hơn. Trong ĐTĐ typ 2 có 2 yếu tố đóng vai trò quan trọng trong
cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ. Đó là sự kháng insulin và rối loạn sự bài tiết
insulin, ngoài ra còn có vai trò của yếu tố gen và môi trường.
Rối loạn bài tiết insulin: Ở người bình thường, khi đường máu tăng sẽ
xuất hiện bài tiết insulin sớm và đủ để có thể kiểm soát nồng độ đường trong
máu. Đối với bệnh nhân bị ĐTĐ, sự bài tiết insulin được kích thích muộn hơn

(không có pha sớm, pha muộn) [4].
Kháng insulin: Ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2, insulin không có khả năng thực
hiện những tác động động của mình như ở những người bình thường. Khi tế
bào β không còn khả năng bài tiết insulin bù vào số lượng kháng insulin,
đường máu khi đói sẽ tăng và xuất hiện ĐTĐ. Kháng insulin chủ yếu có ở hai
cơ quan là gan và cơ [2], [4], [22], [23].
Sự đề kháng insulin:
+ Tăng sản xuất Glucose ở gan
+ Giảm thu nạp Glucose ở ngoại vi
+ Giảm thụ thể insulin ở các mô ngoại vi
Kháng insulin không chỉ đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh
của ĐTĐ typ 2 mà còn là một trong số các yếu tố gây tăng huyết áp ở bệnh
nhân ĐTĐ do kháng insulin có nồng độ cao trong máu dẫn đến tăng hoạt
động của hệ thần kinh giao cảm gây tăng huyết áp [2], [4].
1.3. Cơ chế bệnh sinh bệnh suy tim ở bệnh nhân
ĐTĐ
ĐTĐ được coi là một yếu tố nguy cơ của các lý bệnh tim mạch. Tỷ lệ mắc
bệnh và tử vong do bệnh tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ cao hơn rất nhiều so với
nhiều so với những người bình thường. Biến chứng tim mạch ở bệnh nhân
ĐTĐ chủ yếu là các bệnh lý: bệnh mạch vành, bệnh cơ tim-ĐTĐ (Diabetic
Cardiomyopathy), bệnh tăng huyết áp (THA).
Suy chức năng tâm trương ở bệnh nhân ĐTĐ đã được khẳng định qua
những nghiên cứu lâm sàng và trong thực nghiệm. Điểm đặc trưng của suy
tim trên bệnh nhân ĐTĐ là suy chức năng tâm trương mặc dù chức năng tâm
thu vẫn còn bình thường hoặc hoặc hoạt động còn bù. Suy chức năng tâm
trương (Suy tim tâm trương) biểu hiện bằng rối loạn chức năng đổ đầy thất
trái. Trong suy chức năng tâm trương, thất trái tăng độ cứng và không được
đổ đầy máu trong thời kỳ tâm trương với một áp lực bình thường, làm giảm
thể tích máu ở cuối thời kỳ tâm trương. Do vậy để đảm bảo cung lượng tim,
áp lực cuối tâm trương sẽ được tăng lên làm tăng áp lực nhĩ trái, gây ứ máu và

tăng áp lực trong vòng tuần hoàn phổi. Về lâu dài cũng sẽ gây suy chức năng
thất phải [10], [19].
Theo nghiên cứu của R.S. Vanssan dựa trên nhiều nghiên cứu về dịch tễ
học suy tim từ năm 1975-1995 thì trong những người có biểu hiện suy tim ứ
trệ (Congestive heart falure) thì có tới 40% có chức năng tâm thu bình
thường. Đồng thời qua nghiên cứu những bệnh nhân suy tim do chức năng
tâm trương ở cuối giai đoạn nặng sẽ có suy giảm đồng thời cả chức năng tâm
thu. Chính vì vậy người ta cho rằng trong suy tim, các rối loạn về chức năng
tâm trương có thể xảy ra sớm hơn và chức năng tâm trương được coi là một
yếu tố chẩn đoán sớm tình trạng suy tim [10], [19].
1.3.1. Bệnh mạch vành ở bệnh nhân ĐTĐ
Bệnh mạch vành là bệnh gây tử vong hàng đầu ở bệnh ĐTĐ, tỷ lệ bệnh
nhân tử vong do bệnh mạch vành ở bệnh nhân ĐTĐ cao gấp 3 lần so với
người mắc bệnh mạch vành không bị ĐTĐ. Ở Mỹ tỷ lệ bệnh nhân tử vong do
bệnh mạch vành chiếm 35% trên tổng số những bệnh nhân tử vong của bệnh
ĐTĐ so với 6% ở những người không bị ĐTĐ. Tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ mắc
bệnh mạch vành cũng cao hơn gấp 2 lần (ở nam) và gấp 3 lần (ở nữ) so với
người không bị ĐTĐ [19]. Các tổn thương của mạch vành ở bệnh ĐTĐ bằng
giải phẫu bệnh, chụp mạch vành thấy xảy ra ở nhiều nhánh hơn, lan tỏa hơn.
Bệnh mạch vành ở bệnh nhân ĐTĐ ngoài các yếu tố nguy cơ giống bệnh
mạch vành ở những bệnh nhân không mắc ĐTĐ như: tăng huyết áp, hút thuốc
lá, rối loạn mỡ máu, béo phì, tuổi, giới còn có liên quan chặt chẽ với thời gian
mắc bệnh ĐTĐ, mức độ tăng glucose máu, tình trạng kháng insulin và các
biến chứng vi mạch khác [19], [47]. Nguy cơ mắc bệnh mạch vành tăng lên 8
lần nếu bệnh nhân có biến chứng tổn thương vi mạch biểu hiện bằng có
Protein niệu [10], [19]
1.3.1.1. Thiếu máu cơ tim cục
bộ
Thiếu máu cơ tim cục bộ ở người ĐTĐ thường nặng, nhiều ổ do tổn
thương lan tỏa của các nhánh động mạch vành. Một đặc điểm riêng biệt ở

bệnh nhân ĐTĐ là thiếu máu cơ tim thể không gây đau hay thiếu máu cơ tim
âm thầm. Theo nghiên cứu Frammingham, người ĐTĐ có tỷ lệ nhồi máu cơ
tim thầm lặng là 39%, cao hơn so với người không bị ĐTĐ là 22% [19], [33].
Tại Bệnh viện Bạch Mai, từ tháng 1/1991 đến tháng 5/1995 có 130
bệnh nhân bị bệnh mạch vành trong đó có 46,6% bị ĐTĐ. Trong số 11 ca bị
bệnh mạch vành không đau có 3 ca bị ĐTĐ chiếm 27,2% [19]. Do đó để phát
hiện bệnh mạch vành ở bệnh nhân ĐTĐ thì biện pháp tốt nhất là nghiệm pháp
gắng sức và điện tim Holter 24h [10]. Bằng nghiệm pháp gắng sức có thể thấy
25 bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có kết quả dương tính mà trước đó không có biểu
hiện đau ngực. Cơ chế của thiếu máu và nhồi máu cơ tim không đau ở bệnh
nhân ĐTĐ là do tổn thương hệ thần kinh tự động của tim, làm tổn thương
đường dẫn truyền cảm giác đau từ tim [10], [19].
1.3.1.2. Nhồi máu cơ
tim.
Qua nhiều nghiên cứu người ta nhận thấy rằng nhồi máu cơ tim ở bệnh
nhân ĐTĐ xảy ra nhiều hơn, có nhiều biến chứng hơn [19], [36] [49], tỷ lệ tử
vong trong bệnh viện do nhồi máu cơ tim ở bệnh nhân ĐTĐ cao gấp 1,5-2 lần
so với nhồi máu cơ tim ở bệnh nhân không có ĐTĐ [19] mặc dù có nhiều tiến
bộ của các biện pháp điều trị tái tưới máu (Reperfusion) trong nhồi máu cơ
tim. Theo nghiên cứu TAMI (Thrombobolysis and Angioplasty in Myocardial
Infraction), tỷ lệ tử vong trong bệnh viện ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim có
ĐTĐ cao gấp 2 lần so với nhồi máu cơ tim không có ĐTĐ. Điều này được
giải thích bởi không những ổ nhồi máu cơ tim ở bệnh nhân ĐTĐ lan rộng hơn
mà còn do tỷ lệ suy tim, sốc tim xảy ra nhiều hơn, tỷ lệ nhồi máu tái phát ở
bệnh nhân ĐTĐ cũng cao hơn [19].
Suy tim, sốc tim ở bệnh nhân ở bệnh nhân ĐTĐ có nhồi máu cơ tim
xảy ra nhiều hơn bởi vì ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim có ĐTĐ không những
giảm phân số tống máu trên toàn bộ thất trái mà còn giảm cả phân số tống
máu của vùng không bị nhồi máu được phát hiện qua siêu âm tim ở bệnh
nhân

nhồi máu cơ tim có ĐTĐ mặc dù phân số tống máu còn bình thường
hoặc chỉ

giảm nhẹ được cho là Bệnh cơ tim-ĐTĐ với suy chức năng tâm
trương là

nguyên nhân gây ra [19], [42], [43].
1.3.2. Bệnh cơ tim-ĐTĐ (Diabetic
Cardiomyopathy)
Bệnh cơ tim-ĐTĐ đã được phát hiện đầu tiên bởi Rubler năm 1972.
Ông đã nghiên cứu giải phẫu bệnh của 4 bệnh nhân ĐTĐ có suy tim mà
không có bệnh mạch vành hay bệnh lý tim mạch nào khác, cả 4 bệnh nhân
đều không thấy tổn thương mạch vành do xơ vữa hay tắc mà chỉ có biểu hiện
dày, giãn và xơ cơ tim. Từ đó cho tới nay đã có rất nhiều nghiên cứu chứng
minh cho sự tồn tại của bệnh cơ tim ĐTĐ, bệnh này độc lập với bệnh mạch
vành và được định nghĩa bằng rối loạn chức năng tâm trương [19], [42], [43].
1.3.2.1. Cơ chế bệnh sinh Bệnh cơ tim-
ĐTĐ.
Có nhiều giả thiết về bệnh sinh của bệnh cơ tim ĐTĐ như bệnh vi
mạch

vành, giảm chức năng thần kinh tự động, do bản thân các rối loạn
chuyển hóa

tại tế bào cơ tim, tăng sinh tổ chức xơ.