lao trẻ em bộ môn lao trường đh y hà nội

LAO TRẺ EM

Mục tiêu:
•
Trình bày được các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của một số
bệnh lao hay gặp ở trẻ em.
•
Nêu được các yếu tố chẩn đoán một số bệnh lao hay gặp ở trẻ em.
•
Kể được các biện pháp điều trị và phòng bệnh một số bệnh lao ở trẻ em.

LAO SƠ NHIỄM
1 - ĐỊNH NGHĨA LAO SƠ NHIỄM :
•
Khi VK lao xâm nhập vào cơ thể lần đầu tiên gây ra các triệu chứng
lâm sàng, tổn thương trên Xquang phổi và chuyển phản ứng
Mantoux từ (-) sang (+) – đó là lao sơ nhiễm.
•
Những trường hợp không có triệu chứng lâm sàng, chỉ có chuyển
phản ứng Tuberculin từ (-) sang (+) được gọi là nhiễm lao.
2 - ĐƯỜNG XÂM NHẬP VÀO CƠ THỂ CỦA VI KHUẨN:
- Đường hô hấp: phức hợp sơ nhiễm ở phổi
- Đường tiêu hoá: tổn thương sơ nhiễm ở ruột
- Đường niêm mạc da: ổ loét sơ nhiễm ở da hoặc niêm mạc

3 - TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG: Lao sơ nhiễm ở phổi
- Trẻ ho, sốt nhẹ về chiều, ăn kém, gầy sút cân, quấy khóc… đã được
điều trị kháng sinh nhưng không có kết quả
Thở khò khè, khó thở
- Khám phổi: không phát hiện được dấu hiệu bất thường

Hoặc có ran ngáy, ran rít
- Có thể kèm theo các triệu chứng khác:
Ban nút đỏ ở mặt trước cẳng chân
Viêm kết mạc bọng nước
4 - CÁC ĐIỀU KIỆN THUẬN LỢI:
- Tuổi: từ 1 đến 5 tuổi
- Có tiếp xúc với nguồn lây
- Chưa tiêm BCG vacxin

5 - CẬN LÂM SÀNG:
5.1- Phản ứng Mantoux:
- Phản ứng có giá trị chẩn đoán LSN khi dương tính ở những đứa trẻ
chưa tiêm BCG vacxin. Phát hiện được hiện tượng chuyển phản ứng
giá trị chẩn đoán càng cao trong lao sơ nhiễm.
- Với trẻ đã tiêm BCG vacxin: đường kính nốt sẩn > 15 mm mới có ý
nghĩa chẩn đoán.
5.2 - Chụp Xquang phổi: phải có ít nhất 1 trong 3 hình ảnh tổn thương sau:
- Hạch trung thất to.
- Phức hợp sơ nhiễm: gồm hạch trung thất to, ổ loét sơ nhiễm (ổ Ghon,
thường nằm ở thuỳ dưới phổi phải) và đường bạch huyết viêm nối hạch
trung thất và ổ loét sơ nhiễm.
- Hạch trung thất to kèm hình mờ của thuỳ, phân thuỳ phổi (do hạch to
chèn
ép phế quản làm giảm thông khí của thuỳ, phân thuỳ phổi tương ứng)




Previous primary tuberculosis. Both the peripheral lung
nodule (Ghon focus, arrow 1) and the hilar lymph nodes

(arrow 2), which have been infected with tuberculosis, have
calcified.

5.3 - Chụp CT scaner ngực để phát hiện sớm phức hợp sơ nhiễm
5.4 - Tìm VK lao:
- Bệnh phẩm: đờm, dịch dạ dày, dịch phế quản
- Kỹ thuật: soi trực tiếp, thuần nhất, nuôi cấy, PCR
5.5 - Xét nghiệm khác:
- Soi phế quản: xác định chỗ dò hoặc chỗ chèn ép của hạch
Lấy dịch PQ tìm VK lao
Sinh thiết xuyên thành PQ để phân tích tế bào, mô bệnh
- Công thức máu
- Tìm kháng thể kháng lao trong máu: ELISA
6 - CHẨN ĐOÁN:
6.1- Chẩn đoán xác định:
- Trẻ ho, sốt, chán ăn, gầy sút cân…
- Có ít nhất 1 trong 3 hình ảnh tổn thương

của lao sơ nhiễm ở phổi
- Phản ứng Mantoux dương tính
- Tìm thấy VK lao trong đờm, dịch dạ dày, dịch PQ
- Có tiếp xúc với nguồn lây, chưa tiêm BCG vacxin

6.2 - Chẩn đoán phân biệt:
- Lao sơ nhiễm ở phổi: nhiễm trùng đường hô hấp
- Hình trung thất trên rộng: phân biệt với tuyến ức to
- Xẹp phổi do hạch to chèn vào phế quản: viêm phổi
7 - TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG:
7.1 - Tiến triển:
- Tốt: ổ loét sơ nhiễm và hạch trung thất biến mất

- Không tốt: gây các biến chứng
7.2 - Biến chứng:
- Xẹp phổi
- Phế quản phế viêm lao
- Lao kê
- Lao phổi
- Lao các bộ phận khác trong cơ thể


8 - ĐIỀU TRỊ:
8.1- Những BN có đủ dấu hiệu lâm sàng, tổn thương trên Xquang phổi,
chuyển phản ứng Mantoux từ (-) sang (+):
- Phác đồ chữa lao trẻ em: 2RHZ/ 4RH
- Điều trị triệu chứng
- Khi có hạch trung thất dò vào phế quản: dùng thêm corticoid
8.2 - Những trường hợp không tiêm BCG vacxin, không có triệu chứng
lâm sàng và tổn thương trên Xquang phổi, chỉ có chuyển phản ứng

Tuberculin từ (-) sang (+):
Isoniazid với liều 5mg/ kg trong 12 tháng


LAO KÊ Ở TRẺ EM
1 - ĐẠI CƯƠNG:
- Là thể lao cấp tính hay gặp ở trẻ < 5 tuổi
- Lao kê có thể xảy ra trong những tuần đầu của lao sơ nhiễm
- VK lao xâm nhập vào cơ thể, lan tràn theo đường máu gây tổn thương
kê
ở phổi và có thể lan tràn đến các bộ phận khác trong cơ thể
2 - TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG:

2.1 - Thời kỳ khởi phát:
- Bệnh khởi phát cấp tính: sốt cao đột ngột
Khó thở, tím tái
Ho khan
Tình trạng li bì
- Bệnh khởi phát bán cấp: sốt nhẹ về chiều và tối, chán ăn
Khó thở khi gắng sức, ra mồ hôi ban đêm

- Một số BN không có triệu chứng gì rõ rệt, chỉ phát hiện được lao kê do
bị lao ở các cơ quan khác trong cơ thể
- Trẻ em SDD: ít triệu chứng hoặc triệu chứng nghèo nàn.
2.2 - Thời kỳ toàn phát:
- Với BN khởi phát cấp tính hoặc bán cấp: trẻ tiếp tục sốt cao, li bì,

Khó thở, tím môi và đầu chi

Có thể buồn nôn, RLTH…
- Với những BN SDD, cơ thể suy kiệt: có thể không sốt
Tình trạng nhiễm độc nặng: li bì, bỏ ăn, quấy khóc
Thở khò khè, tím môi và đầu chi, ỉa chảy…
Khám phổi: thở thô, thường không phát hiện được dấu hiệu đặc biệt gì
Có thể nghe thấy ran ẩm hoặc ran nổ

3 - CẬN LÂM SÀNG:
3.1 - Chụp Xquang phổi thẳng:
Tổn thương nốt với đặc điểm 3 đều:
- Các nốt có kích thước đều nhau, đường kính của nốt từ 1 – 3 mm
- Các nốt có đậm độ cản quang tương đối đồng đều
- Các nốt phân bố đều khắp 2 phổi

3.2 - Tìm VK lao:
- Bệnh phẩm: dịch dạ dày, đờm, dịch PQ
- Kỹ thuật: soi trực tiếp, thuần nhất, nuôi cấy, PCR
3.3 - Phản ứng Mantoux:
Khoảng 50% BN lao kê có phản ứng Mantoux (+), 50% phản ứng (-)
nhất là lao kê có kèm lao màng não
3.4 - Công thức máu:
3.5 - Những XN tìm sự lan tràn của VK lao theo đường máu:
- Dịch não tuỷ:
- Soi đáy mắt: hạt lao ở võng mạc
- Soi thanh quản: hạt lao ở dây thanh âm
- Tìm VK lao trong nước tiểu
- Soi ổ bụng

Image showing the funduscopic findings in miliary tuberculosis - note the pale lesions
(marked by arrow) representing tuberculous infiltrates of the choroid. Miliary
tuberculosis is a complication of primary infection with Mycobacterium tuberculosis.
Miliary TB most frequently affects the lungs (90%), meninges (tuberculous meningitis
25%), liver/spleen, kidneys, adrenal glands and the choroid

4 - CHẨN ĐOÁN:
4.1 - Chẩn đoán xác định:
- Bệnh cảnh lâm sàng: sốt, ho, khó thở
- Triệu chứng thực thể tại phổi nghèo nàn
- Hình ảnh tổn thương nốt 3 đều trên Xquang phổi
- Tìm thấy VK lao trong đờm, dịch dạ dày, dịch PQ
- Có tiếp xúc với nguồn lây
- Chưa được tiêm BCG vacxin
4.2 - Chẩn đoán phân biệt:
Các bệnh nhiễm trùng đường hô hấp do VK hoặc VR đôi khi cũng có

hình ảnh tương tự như lao kê. Các bệnh này triệu chứng thực thể tại
phổi thường nặng, còn lao kê thì nghèo nàn. Các tổn thương trên
Xquang phổi sẽ giảm rõ trong khoảng 1 tuần sau điều trị viêm phổi.

5 - TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG:
5.1 - Tiến triển tốt: sau 1 thời gian điều trị các thuốc lao, tổn thương kê
không còn trên phim Xquang phổi

5.2 - Tiến triển không tốt:
- Tại phổi: các hạt kê liên kết với nhau thành đám và hoại tử tạo thành
hang
- Ngoài phổi: VK lao lan tràn theo đường máu đến các bộ phận khác trong
cơ thể gây lao, trong đó nguy hiểm nhất là lao màng não gây tử vong.
Trẻ càng nhỏ thì tiên lượng càng nặng, tỷ lệ tử vong cao
6 - ĐIÊÙ TRỊ:
- Thuốc lao: 2 SRHZ/ 6RH
- Corticoid: lao kê có suy hô hấp
Lao kê + lao màng não
- Thuốc giãn phế quản, thở oxy
- Hạ sốt

LAO MÀNG NÃO
1 - TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG:
1.1. Giai đoạn khởi phát: các triệu chứng không đặc hiệu như sốt nhẹ,

kém ăn, đau đầu (trẻ nhỏ quấy khóc)…
1.2. Giai đoạn phát bệnh: sốt cao, đau đầu nhiều, co giật, nôn không liên
quan đến ăn, rối loạn tiêu hoá, rối loạn đại, tiểu tiện, rối loạn ý thức
từ nhẹ đến nặng
Các dấu hiệu tổn thương TK khu trú: Liệt các dây TK sọ não

Liệt các chi…
Khám thực thể: Thóp phồng ở trẻ nhỏ
Cổ cứng (+), vạch MN (+), Kernig (+)
Tăng phản xạ gân xương
Babinxki (+), Hoffmann (+)


2 - CẬN LÂM SÀNG:
2.1 - Xét nghiệm dịch não tuỷ:
- Áp lực thường tăng
- Màu sắc: thường màu vàng chanh, trong
- Sinh hoá: Protein tăng
Đường giảm, muối giảm
- Tế bào: tăng. Giai đoạn đầu có thể tăng BCĐNTT, sau đó chủ yếu là

BC lympho
- Tìm VK lao: thuần nhất, nuôi cấy, PCR
2.2 - Chụp Xquang phổi: tìm tổn thương lao sơ nhiễm, lao kê, lao phổi

phối hợp
60 – 70% lao MN có tổn thương lao phổi (trong đó 20% là lao kê)
2.3 - Phản ứng Mantoux: có thể (-)

2.4 - Tìm kháng thể kháng lao trong máu bằng kỹ thuật ELISA:
độ nhậy 70 – 80%, độ đặc hiệu 94 – 100%
2.5 - Chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ não để phát hiện sớm LMN

3 - CHẨN ĐOÁN:
3.1 - Chẩn đoán xác định:
- Hội chứng nhiễm trùng, nhiễm độc

- Hội chứng màng não – não
- Dịch não tuỷ: protein tăng, tế bào tăng, tìm thấy VK lao (yếu tố chẩn
đoán quyết định)
- Có tiếp xúc với nguồn lây, chưa tiêm BCG vacxin

3.2 - Chẩn đoán phân biệt:
Viêm màng não do VK, VR, áp xe não, u não
4 - ĐIỀU TRỊ:
- Phác đồ điều trị: 2SRHZ/ 6RH
- Phối hợp corticoid: Prednisolon 2 mg/ kg/ 24 giờ trong 4 tuần,
sau đó giảm liều dần trong 2 tuần trước khi dừng hẳn
- Điều trị triệu chứng:
+ Chống phù não: Manitol 20% (10 mg/ kg/ 24giờ) 3 – 5 ngày

+ Bồi phụ nước - điện giải
+ Hạ sốt
+ Chống co giật