hoại tử vo khuẩn chỏm xương đùi

Ho¹i tö v« khuÈn chám x¬ng ®ïi
Ho¹i tö v« khuÈn chám x¬ng ®ïi
BS NguyÔn Kh«i ViÖt
BSNT Ph¹m M¹nh Cêng

Đặt vấn đề
- Hoại tử vô khuẩn chỏm xơng đùi là bệnh có tổn thơng
hoại tử đầu xơng đùi do bị thiếu máu nuôi dỡng.
- Có hai nhóm nguyên nhân chính gây bệnh: do chấn thơng
và không do chấn thơng.
- Bệnh thờng gặp ở tuổi trung niên, nam nhiều hơn nữ.
- Bệnh có xu hớng ngày càng gia tăng. ở Việt Nam chiếm
2.28% các bệnh về khớp, đứng thứ 14 trong số 15 bệnh
khớp thờng gặp (Bv. Bạch Mai)
- Bệnh vẫn cha đợc quan tâm nghiên cứu đúng mức. Th
ờng đợc chẩn đoán và điều trị ở giai đoạn muộn.

S¬ ®å cÊp m¸u cho chám x¬ng ®ïi

Các pp CĐHA
1. Xquang thờng quy.
-Kĩ thuật: chụp t thế thẳng (AP) và t thế
chân ếch (prog leg) cho từng bên.
-Nói chung chỉ phát hiện đợc tổn thơng ở
giai đoạn 2 trở lên.
-Có giá trị cao trong các giai đoạn muộn.

Các pp CĐHA
2.CT scanner.
-Kĩ thuật: các lớp cắt ngang, độ dày lớp cắt 3 mm,

không tiêm thuốc cản quang, tái tạo theo mặt
phẳng coronal và sagital.
-Phát hiện tốt các vỡ xơng dới sụn (độ nhạy cao
hơn Xquang thờng quy 15%).
-Khó phát hiện các tổn thơng nhỏ do hiệu ứng khối
và độ phân giải trên hình ảnh tái tạo không cao.
-Giai đoạn 1 độ nhạy kém hơn CHT rất nhiều.

Lựu chọn pp CĐHA
3. Xạ hình xơng.
Dùng hoá chất phóng xạ MDTP (99mTc
Methylene diethylenetriame pentaacetic
acid)
Độ nhạy cao nhng độ đặc hiệu thấp.

Cộng hởng từ (MRI)

Kĩ thuật:

T1, T2, STIR coronal.

T2 sagital.

Tiêm Gado khi cần chẩn đoán phân biệt với các bệnh lí
khác.

Là pp nhạy cảm nhất trong chẩn đoán HTVK. Nói
chung, trớc khi xẹp chỏm đặc hiệu 75-100%. Sau
khi xẹp chỏm độ đặc hiệu 100%.

Sau gđ 4 để chẩn đoán HTVK không cần chụp
CHT, chỉ Xq là đủ, CHT có hạn chế trong phân biệt
giữa tổn thơng xơ hoá, đờng vỡ xơng, phản ứng
đặc xơng và mọc thêm xơng.

Ưu điểm:
+MRI không thể thiếu trong phân độ: kích thớc
tổn thơng, phát hiện tổn thơng không phát hiện
đợc trên XQ nh phù xơng, tràn dịch khớp
+Không nhiễm xạ.
+Nhiều hớng cắt
+Tơng phản phần mềm, độ phân giải không gian
+Hớng dẫn can thiệp
Nhợc điểm: có một số chống chỉ định
+Máy tạo nhịp, clips phẫu thuật, bn sợ chỗ kín
+Prothese khớp háng
+Phụ nữ có thai trong 3 tháng đầu (tơng đối)

Các pp CĐHA
Tóm lại:

Giai đoạn sớm (gđ 1,2,3) kết hợp giữa Xq,
CHT và LS

Giai đoạn muộn để chẩn đoán HTVK không
cần chụp CHT, chỉ Xq là đủ, mặt khác CHT có
hạn chế trong phân biệt giữa tổn thơng xơ
hoá, đờng vỡ xơng, phản ứng đặc xơng và
mọc thêm xơng.

Đặc điểm tổn thơng.
Xquang thờng quy:
-
Biến đổi hình thái chỏm.
Xẹp chỏm nhẹ (dấu hiệu bậc thang)
Xẹp chỏm nhiều.
Tiêu chỏm.
-
Biến đổi cấu trúc chỏm.
Mất chất khoáng kh trú.
Xơ hoá.
Vỡ xơng dới sụn (dấu hiệu hình liềm, vỏ trứng)
-
Biến đổi khớp.
Thoái hoá khớp.
Trật khớp.

DÊu hiÖu bËc thang
XÑp chám
Tiªu chám
BiÕn ®æi h×nh th¸i chám

BiÕn ®æi cÊu tróc chám
X¬ ho¸+mÊt chÊt kho¸ng
xen kÏ.
DÊu hiÖu h×nh liÒm
DÊu hiÖu vá trøng

BiÕn ®æi khíp
HÑp khe khíp khu tró.

Má x¬ng. §Æc x¬ng díi
sôn
TrËt khíp

Đặc điểm tổn thơng.
Cộng hởng từ.
-
Đờng ranh giới giữa vùng hoại tử và vùng lành.
Dấu hiệu đờng đôi: trên T2W là đờng tăng TH
viền bên ngoài bởi đờng giảm TH, trên T1W giảm TH.
Dấu hiệu hình liềm: Đờng tăng TH trên T1W, giảm
TH trên T2W, nằm ngay dới và song song với vỏ xơng
dới sụn,
-
Bốn hình thái tổn thơng của mảng hoại tử theo
Mitchell.
-
Hình ảnh phù tuỷ xơng.
-
Tràn dịch khớp háng.

H×nh liÒm
§êng ®«i
T2W
STIR
T2W T2W

Tæn th¬ng m¶ng ho¹i tö
(Mitchell)
Lo¹i A: tæn th¬ng d¹ng mì (t¨ng tÝn hiÖu

trªn T1W, T2W tÝn hiÖu thay ®æi).

Tæn th¬ng m¶ng ho¹i tö
(Mitchell)
Lo¹i D: tæn th¬ng d¹ng x¬ (gi¶m tÝn
hiÖu trªn c¶ xung T1W vµ T2W).

Tæn th¬ng m¶ng ho¹i tö
(Mitchell)
Lo¹i B: tæn th¬ng d¹ng m¸u (t¨ng tÝn
hiÖu trªn c¶ xung T1W vµ T2W).

Tæn th¬ng m¶ng ho¹i tö
(Mitchell)
Lo¹i C: tæn th¬ng d¹ng dÞch (gi¶m tÝn hiÖu
xung T1W vµ t¨ng tÝn hiÖu trªn T2W)

Đặc điểm tổn thơng.
Mức độ tràn dịch khớp háng:
-
Độ 0: Không có tràn dịch.
-
Độ 1: Số lợng ít.
-
Độ 2: Thấy ở 2 bờ cổ xơng đùi.
-
Độ 3: Làm phồng bao khớp thành túi.

Phù tuỷ xơng.

Phát hiện tốt trên chuỗi xung STIR: tăng tín
hiệu không rõ ranh giới.

Giảm tín hiệu trên chuỗi xung T1W, tăng
tín hiệu trên chuỗi xung T2W.
Chuỗi xung STIR

Bảng phân loại của Arlet và Ficat (1985)
-Giai đoạn 0: các PP CĐHA bình thờng, chẩn đoán dựa vào
sinh thiết và làm GPB
-Giai đoạn I: XQ bình thờng, chẩn đoán dựa CT, MRI
-Giai đoạn II: XQ bất thờng, cha có xẹp chỏm.
IIA:đặc xơng hình dáng đa dạng kèm các hốc sáng (ổ
khuyết xơng ).
IIB: dấu hiệu gãy x dới sụn, biểu hiện đờng sáng hình
liềmdấu hiệu hình liềm.
-Giai đoạn III: biểu hiện xẹp chỏm x đùi, vỡ x dới sụn
-Giai đoạn IV:thoái hoá thứ phát.
Ưu điểm.
-Đơn giản, dễ áp dụng.
-Độ tổn thơng thống nhất giữa hình ảnh Xq và CHT.

-Gđ 1 Arlet Ficat.
Dấu hiệu hình sao trên CT
scanner
Phù tuỷ trên chuỗi xung STIR

Giai ®o¹n 2 Arlet-Ficat
IIA-x¬ ho¸
IIB-h×nh liÒm

T1W T2W

Giai ®o¹n 3 Arlet-Ficat
XÑp chám
XÑp chám+vì x
¬ng díi sôn
XÑp chám, h×nh liÒm, dÞch
khíp, æ cèi b×nh thêng.
Vì x¬ng díi sôn