kỹ thuật khám đại tràng đối quang kép

Kỹ thuật khám đại
Kỹ thuật khám đại
tràng đối quang kép
tràng đối quang kép
Stephen E. Rubesin, MD, Marc S. Levine,
Stephen E. Rubesin, MD, Marc S. Levine,
MD, Igor Laufer, MD and Hans Herlinger,
MD, Igor Laufer, MD and Hans Herlinger,
MD
MD
Department of Radiology, Hospital of the University of Pennsylvania,
Department of Radiology, Hospital of the University of Pennsylvania,
MRI Building, Philadelphia, USA
MRI Building, Philadelphia, USA
Ng ời báo cáo: BS Hoàng đinh Âu.
Ng ời báo cáo: BS Hoàng đinh Âu.
Khoa chẩn đoán hinh ảnh, Bệnh viện H u nghị
Khoa chẩn đoán hinh ảnh, Bệnh viện H u nghị


Kỹ thuật khám đại tràng đối quang
Kỹ thuật khám đại tràng đối quang
kép
kép

đ
đ
ặt vấn đề
ặt vấn đề

Các nguyên lý cơ bản.
Các nguyên lý cơ bản.

Chuẩn bị bệnh nhân và dụng cụ.
Chuẩn bị bệnh nhân và dụng cụ.

Tiến hành
Tiến hành

Chụp film
Chụp film

Kết luận
Kết luận


đ
đ
ặt vấn đề
ặt vấn đề

Khái niệm: kỹ thuật khám đại tràng đối quang kép
Khái niệm: kỹ thuật khám đại tràng đối quang kép
(air/double- contrast) là sử dụng đồng thời khí và
(air/double- contrast) là sử dụng đồng thời khí và
barit treo để đánh giá bề mặt niêm mạc đại tràng.
barit treo để đánh giá bề mặt niêm mạc đại tràng.

điều kiện bệnh nhân:

điều kiện bệnh nhân:
- chuẩn bị tốt về tâm lý và thể trạng.
- chuẩn bị tốt về tâm lý và thể trạng.
- phải hợp tác tốt với bác sỹ điện quang.
- phải hợp tác tốt với bác sỹ điện quang.
- xoay trở đ ợc trên bàn điện quang.
- xoay trở đ ợc trên bàn điện quang.

Chống chỉ định:
Chống chỉ định:
- thủng hoặc tắc ống tiêu hóa.
- thủng hoặc tắc ống tiêu hóa.
- < 1 tuần sau mổ đại tràng, cắt polype, đốt niêm mạc
- < 1 tuần sau mổ đại tràng, cắt polype, đốt niêm mạc
hoặc kẹp sinh thiết lớn (nguy cơ thủng).
hoặc kẹp sinh thiết lớn (nguy cơ thủng).


C¸c nguyªn lý c¬ b¶n
C¸c nguyªn lý c¬ b¶n

Phñ niªm m¹c b»ng barit (coating)
Phñ niªm m¹c b»ng barit (coating)

B¬m h¬i (distension)
B¬m h¬i (distension)

T thÕ chôp (projection)
T thÕ chôp (projection)

Phủ đại tràng bằng barit
Phủ đại tràng bằng barit
(coating)
(coating)

Hết sức quan trọng, nếu không phủ đ ợc niêm mạc đại
Hết sức quan trọng, nếu không phủ đ ợc niêm mạc đại
tràng bằng barit, không có thông tin chẩn đoán.
tràng bằng barit, không có thông tin chẩn đoán.

để phủ niêm mạc đ ợc tốt, cần phải:
để phủ niêm mạc đ ợc tốt, cần phải:
- Barit: có độ nhớt và độ đậm đặc vừa đủ.
- Barit: có độ nhớt và độ đậm đặc vừa đủ.
- Bề mặt niêm mạc phải sạch và khô.
- Bề mặt niêm mạc phải sạch và khô.
- Xoay trở bệnh nhân trên bàn điện quang.
- Xoay trở bệnh nhân trên bàn điện quang.


Phñ niªm m¹c b»ng barit
Phñ niªm m¹c b»ng barit

Sau khi ® îc phñ b»ng
Sau khi ® îc phñ b»ng
barit, bÒ mÆt niªm m¹c
barit, bÒ mÆt niªm m¹c
®¹i trµng thÓ hiÖn b»ng ®
®¹i trµng thÓ hiÖn b»ng ®

êng viÒn tr¾ng liªn tôc
êng viÒn tr¾ng liªn tôc
khi xem nghiªng vµ
khi xem nghiªng vµ
b»ng bÒ mÆt x¸m- tr¾ng
b»ng bÒ mÆt x¸m- tr¾ng
mÒm m¹i khi xem trùc
mÒm m¹i khi xem trùc
diÖn.
diÖn.


B¬m h¬i (distension)
B¬m h¬i (distension)

Lßng ®¹i trµng cÇn ® îc
Lßng ®¹i trµng cÇn ® îc
b¬m h¬i võa ®ñ:
b¬m h¬i võa ®ñ:
- c¸c nÕp gÊp ®¹i trµng
- c¸c nÕp gÊp ®¹i trµng
thÓ hiÖn b»ng c¸c ® êng
thÓ hiÖn b»ng c¸c ® êng
th¼ng song song víi
th¼ng song song víi
nhau vµ vu«ng gãc víi
nhau vµ vu«ng gãc víi
trôc cña lßng ®¹i trµng.
trôc cña lßng ®¹i trµng.
- 3 cét cña thõng ®¹i

- 3 cét cña thõng ®¹i
trµng c¸ch nhau tèi thiÓu
trµng c¸ch nhau tèi thiÓu
tõ 2- 3 cm.
tõ 2- 3 cm.


T thế chụp
T thế chụp

Mỗi đoạn đại tràng cần phải đ ợc khám ở nhiều t thế
Mỗi đoạn đại tràng cần phải đ ợc khám ở nhiều t thế
khác nhau.
khác nhau.

Mục đích của việc thay đổi t thế là để thay đổi vị trí
Mục đích của việc thay đổi t thế là để thay đổi vị trí
vũng barit. Theo cơ chế trọng lực, barit nặng sẽ đọng
vũng barit. Theo cơ chế trọng lực, barit nặng sẽ đọng
xuống thấp, khí sẽ ở vị trí cao hơn và tạo ra ảnh đối
xuống thấp, khí sẽ ở vị trí cao hơn và tạo ra ảnh đối
quang kép.
quang kép.


Giá trị của chụp ở các t thế khác
Giá trị của chụp ở các t thế khác
nhau
nhau

đại tràng góc lách, chụp
đại tràng góc lách, chụp
t thế nằm chếch sau
t thế nằm chếch sau
phải: vũng barit che
phải: vũng barit che
khuất niêm mạc đoạn
khuất niêm mạc đoạn
xuống.
xuống.


Giá trị của chụp ở các t thế khác
Giá trị của chụp ở các t thế khác
nhau
nhau

đại tràng góc lách cùng
đại tràng góc lách cùng
bệnh nhân, chụp t thế
bệnh nhân, chụp t thế
đứng, chếch sau phải.
đứng, chếch sau phải.

Xuất hiện polype đk ~ 7
Xuất hiện polype đk ~ 7
mm, dấu hiệu mũ có
mm, dấu hiệu mũ có
vành (bowler hat) .
vành (bowler hat) .

Chuẩn bị bệnh nhân
Chuẩn bị bệnh nhân
Bệnh nhân cần phải đ ợc chuẩn bị tốt cả về mặt
Bệnh nhân cần phải đ ợc chuẩn bị tốt cả về mặt
tâm lý cũng nh thể trạng.
tâm lý cũng nh thể trạng.

Về mặt tâm lý: bênh nhân cần đ ợc giải thích, h ớng
Về mặt tâm lý: bênh nhân cần đ ợc giải thích, h ớng
dẫn kỹ l ỡng để chuẩn bị tốt và hợp tác tốt trong khi
dẫn kỹ l ỡng để chuẩn bị tốt và hợp tác tốt trong khi
khám.
khám.

Về mặt thể trạng: hay dùng nhất là:
Về mặt thể trạng: hay dùng nhất là:
- thực đơn ít chất bã từ 1-3 ngày tr ớc ngày khám
- thực đơn ít chất bã từ 1-3 ngày tr ớc ngày khám
- bệnh nhân uống nhiều n ớc (> 2 l)
- bệnh nhân uống nhiều n ớc (> 2 l)
- thuốc làm nhuyễn phân.
- thuốc làm nhuyễn phân.
- thuốc kích thích co bóp đại tràng và đào thải phân
- thuốc kích thích co bóp đại tràng và đào thải phân


Chuẩn bị bệnh nhân (tiếp)
Chuẩn bị bệnh nhân (tiếp)

Quy trinh chuẩn bị tại viện tr ờng Pennsylvania:
Quy trinh chuẩn bị tại viện tr ờng Pennsylvania:
1. Hai ngày hôm tr ớc, thực đơn ít chất bã và uống
1. Hai ngày hôm tr ớc, thực đơn ít chất bã và uống
thêm n ớc sạch trong các b a an.
thêm n ớc sạch trong các b a an.
2. Ngày hôm tr ớc, uống nhiều n ớc gi a các b a an.
2. Ngày hôm tr ớc, uống nhiều n ớc gi a các b a an.
3. 12 đến 16 túi magnesium citrate, uống lúc 5h chiều
3. 12 đến 16 túi magnesium citrate, uống lúc 5h chiều
ngày hôm tr ớc (có tác dụng làm nhuyễn phân).
ngày hôm tr ớc (có tác dụng làm nhuyễn phân).
4. 4 viên Bisacodyl, uống lúc 10h tối ngày hôm tr ớc.
4. 4 viên Bisacodyl, uống lúc 10h tối ngày hôm tr ớc.
5. 1 viên Bisacodyl, đạn hậu môn, sáng hôm khám, có
5. 1 viên Bisacodyl, đạn hậu môn, sáng hôm khám, có
tác dụng kích thích co bóp đại tràng và đào thải phân
tác dụng kích thích co bóp đại tràng và đào thải phân
6. Nhịn hoàn toàn kể từ nửa đêm hôm tr ớc.
6. Nhịn hoàn toàn kể từ nửa đêm hôm tr ớc.


Chuẩn bị bệnh nhân (tiếp)
Chuẩn bị bệnh nhân (tiếp)

Các đối t ợng có bệnh hoặc dùng thuốc giảm tr ơng lực
Các đối t ợng có bệnh hoặc dùng thuốc giảm tr ơng lực
đại tràng cần dừng thuốc điều trị nếu có, dùng thực
đại tràng cần dừng thuốc điều trị nếu có, dùng thực
đơn ít chất bã dài ngày hơn và chuẩn bị đầy đủ 2 ngày

đơn ít chất bã dài ngày hơn và chuẩn bị đầy đủ 2 ngày
tr ớc khi khám.
tr ớc khi khám.

Không nên uống số l ợng lớn (4l) thuốc tẩy, cũng nh
Không nên uống số l ợng lớn (4l) thuốc tẩy, cũng nh
thụt tháo bởi nó để lại dịch tồn d trong đại tràng và
thụt tháo bởi nó để lại dịch tồn d trong đại tràng và
barit sẽ bám không tốt.
barit sẽ bám không tốt.


Chuẩn bị dụng cụ
Chuẩn bị dụng cụ

Barit treo: cần có độ nhớt và độ đậm đặc
Barit treo: cần có độ nhớt và độ đậm đặc
vừa phải
vừa phải
:
:
- độ nhớt vừa phải: vừa chải sạch chất nhầy và phân
- độ nhớt vừa phải: vừa chải sạch chất nhầy và phân
tồn d , vừa hấp thu dịch còn đọng trong đại tràng cũng
tồn d , vừa hấp thu dịch còn đọng trong đại tràng cũng
nh dính vào bề mặt niêm mạc đủ thời gian.
nh dính vào bề mặt niêm mạc đủ thời gian.
- độ đậm đặc vừa phải: vừa không che lấp bề mặt
- độ đậm đặc vừa phải: vừa không che lấp bề mặt
niêm mạc, vừa xem đ ợc ở lớp mỏng.

niêm mạc, vừa xem đ ợc ở lớp mỏng.

Thuốc giảm tr ơng lực tiêm tĩnh mạch:
Thuốc giảm tr ơng lực tiêm tĩnh mạch:
- USA: glucagon 1mg
- USA: glucagon 1mg
- Buscopan, Viscéralgin
- Buscopan, Viscéralgin


Tiến hành
Tiến hành

Chụp bụng không chuẩn bị.
Chụp bụng không chuẩn bị.

Khám ống hậu môn- trực tràng bằng tay.
Khám ống hậu môn- trực tràng bằng tay.

đ
đ
ặt sonde trực tràng.
ặt sonde trực tràng.



Thụt barit và bơm hơi đại tràng.
Thụt barit và bơm hơi đại tràng.

Tiêm thuốc giãn cơ- rút sonde trực tràng

Tiêm thuốc giãn cơ- rút sonde trực tràng

Chụp các film khu trú từng đoạn đại tràng, ở các t thế
Chụp các film khu trú từng đoạn đại tràng, ở các t thế
khác nhau.
khác nhau.

Chụp các film toàn thể và sau khi tháo thuốc.
Chụp các film toàn thể và sau khi tháo thuốc.


Chôp bông kh«ng chuÈn bÞ
Chôp bông kh«ng chuÈn bÞ

Kh«ng b¾t buéc.
Kh«ng b¾t buéc.

Nªn chôp cho c¸c bÖnh nh©n:
Nªn chôp cho c¸c bÖnh nh©n:
- cã tiÒn sö mæ èng tiªu hãa
- cã tiÒn sö mæ èng tiªu hãa
- bÖnh c¶nh l©m sµng nghi ngê thñng, t¾c, dß èng tiªu
- bÖnh c¶nh l©m sµng nghi ngê thñng, t¾c, dß èng tiªu
hãa, bÖnh lý viªm ruét lan táa, abcÌs. – nghi ngê
hãa, bÖnh lý viªm ruét lan táa, abcÌs. – nghi ngê
chuÈn bÞ ®¹i trµng kh«ng tèt.
chuÈn bÞ ®¹i trµng kh«ng tèt.


Khám ống hậu môn - trực tràng.

Khám ống hậu môn - trực tràng.

Xác định h ớng đi của ống hậu môn.
Xác định h ớng đi của ống hậu môn.

Xem có trĩ, biểu hiện viêm hoặc các khối u trực tràng
Xem có trĩ, biểu hiện viêm hoặc các khối u trực tràng
-> đ a sonde trực tràng vào khó, đau, thậm chí nguy
-> đ a sonde trực tràng vào khó, đau, thậm chí nguy
hiểm.
hiểm.

đánh giá tr ơng lực cơ thắt hậu môn, để xác đinh có
đánh giá tr ơng lực cơ thắt hậu môn, để xác đinh có
phải bơm bóng chèn ngay hay không.
phải bơm bóng chèn ngay hay không.

đánh giá trực tràng có sạch phân hay không?
đánh giá trực tràng có sạch phân hay không?


đ
đ
ặt sonde trực tràng
ặt sonde trực tràng

Bơm bóng cố đinh sonde trực tràng: chỉ áp dụng cho
Bơm bóng cố đinh sonde trực tràng: chỉ áp dụng cho
các tr ờng hợp để thuốc và hơi trào qua ống hậu môn
các tr ờng hợp để thuốc và hơi trào qua ống hậu môn

và chiếu không thấy bất th ờng ở trực tràng .
và chiếu không thấy bất th ờng ở trực tràng .

Không bơm bóng trong các tr ờng hợp có bất th ờng ở
Không bơm bóng trong các tr ờng hợp có bất th ờng ở
ống hậu môn- trực tràng hoặc gây kích thích tiểu
ống hậu môn- trực tràng hoặc gây kích thích tiểu
khung
khung


Thụt barit và bơm hơi đại tràng
Thụt barit và bơm hơi đại tràng

Thụt barit vào trực tràng ở t thế bệnh nhân nằm sấp,
Thụt barit vào trực tràng ở t thế bệnh nhân nằm sấp,
mở van từ từ.
mở van từ từ.

Xoay bệnh nhân theo nhiều t thế khác nhau để barit
Xoay bệnh nhân theo nhiều t thế khác nhau để barit
phủ toàn bộ niêm mạc đại tràng:
phủ toàn bộ niêm mạc đại tràng:
- đầu tiên: ở t thế chếch tr ớc trái để đ a barit vào đại
- đầu tiên: ở t thế chếch tr ớc trái để đ a barit vào đại
tràng sigma, đại tràng xuống.
tràng sigma, đại tràng xuống.
- tiếp theo: để bệnh nhân ở t thế nằm ngửa đầu dốc
- tiếp theo: để bệnh nhân ở t thế nằm ngửa đầu dốc
nhẹ để barit qua đại tràng xuống đến góc lách.

nhẹ để barit qua đại tràng xuống đến góc lách.
- khi cột barit đã đầy góc lách, xoay bệnh nhân nằm
- khi cột barit đã đầy góc lách, xoay bệnh nhân nằm
sấp để thuốc sang đại tràng ngang.
sấp để thuốc sang đại tràng ngang.


Thụt barit và bơm hơi đại tràng
Thụt barit và bơm hơi đại tràng
(tiếp)
(tiếp)

L ợng barit đ a vào đại tràng
L ợng barit đ a vào đại tràng
vừa đủ
vừa đủ
: chiếm ~ 1/3 đk lòng
: chiếm ~ 1/3 đk lòng
đại tràng xem ở t thế nằm ngửa.
đại tràng xem ở t thế nằm ngửa.

Khi cột barit bắt chéo cột sống
Khi cột barit bắt chéo cột sống


bơm hơi
bơm hơi
- đặt nhẹ nhàng túi barit xuống sàn -> làm rỗng bóng
- đặt nhẹ nhàng túi barit xuống sàn -> làm rỗng bóng
trực tràng để khi bơm hơi, bọt khí không trộn lẫn với

trực tràng để khi bơm hơi, bọt khí không trộn lẫn với
barit (air- block)
barit (air- block)
- bơm hơi nhẹ nhàng và gián đoạn vào đại tràng-> hơi
- bơm hơi nhẹ nhàng và gián đoạn vào đại tràng-> hơi
phải theo sát phía sau cột barit.
phải theo sát phía sau cột barit.
- xoay bệnh nhân nghiêng phải-> barit đến góc gan, tiếp
- xoay bệnh nhân nghiêng phải-> barit đến góc gan, tiếp
sau, xoay ngửa lại để barit qua góc gan đến đại tràng
sau, xoay ngửa lại để barit qua góc gan đến đại tràng
lên, để bệnh nhân ở t thế nghiêng trái hoặc nửa đứng để
lên, để bệnh nhân ở t thế nghiêng trái hoặc nửa đứng để
barit qua đại tràng lên đến manh tràng
barit qua đại tràng lên đến manh tràng


Tiêm thuốc giảm tr ơng lực rút
Tiêm thuốc giảm tr ơng lực rút
sonde trực tràng.
sonde trực tràng.

Khi barit qua van hồi manh tràng- > tiêm thuốc giảm
Khi barit qua van hồi manh tràng- > tiêm thuốc giảm
tr ơng lực (glucagon 1mg, tiêm tm).
tr ơng lực (glucagon 1mg, tiêm tm).

Rút sonde trực tràng, chỉ l u sonde ở bệnh nhân có thể
Rút sonde trực tràng, chỉ l u sonde ở bệnh nhân có thể
để trào hơi- thuốc ra ngoài hoặc cần bơm hơi bổ xung

để trào hơi- thuốc ra ngoài hoặc cần bơm hơi bổ xung
để làm giãn đoạn cuối hồi tràng
để làm giãn đoạn cuối hồi tràng


Chụp film
Chụp film

Chụp các film khu trú: mỗi đoạn đại tràng cần đ ợc
Chụp các film khu trú: mỗi đoạn đại tràng cần đ ợc
đánh giá chi tiết bằng các film khu trú, ở nhiều t thế
đánh giá chi tiết bằng các film khu trú, ở nhiều t thế
khác nhau theo thứ tự: đại tràng sigma, trực tràng, đại
khác nhau theo thứ tự: đại tràng sigma, trực tràng, đại
tràng xuống, góc lách, đại tràng ngang, góc gan và
tràng xuống, góc lách, đại tràng ngang, góc gan và
manh tràng.
manh tràng.

Chụp các film toàn thể: đánh giá tổng thể hinh dạng,
Chụp các film toàn thể: đánh giá tổng thể hinh dạng,
kích th ớc và vị trí của đại tràng.
kích th ớc và vị trí của đại tràng.


Chôp c¸c film khu tró (18 - 20)
Chôp c¸c film khu tró (18 - 20)

Trùc trµng: 3 t thÕ.
Trùc trµng: 3 t thÕ.


Chç nèi trùc trµng- ®¹i trµng sigma :1 ®Õn 2 t thÕ
Chç nèi trùc trµng- ®¹i trµng sigma :1 ®Õn 2 t thÕ

®
®
¹i trµng sigma: 3 t thÕ.
¹i trµng sigma: 3 t thÕ.

®
®
¹i trµng xuèng: 2 t thÕ.
¹i trµng xuèng: 2 t thÕ.

®
®
¹i trµng gãc l¸ch: 1 ®Õn 2 t thÕ.
¹i trµng gãc l¸ch: 1 ®Õn 2 t thÕ.

®
®
¹i trµng ngang: 2 t thÕ
¹i trµng ngang: 2 t thÕ

®
®
¹i trµng gãc gan: 1 t thÕ.
¹i trµng gãc gan: 1 t thÕ.

®

®
¹i trµng lªn: 2 t thÕ.
¹i trµng lªn: 2 t thÕ.

Manh trµng: 2 t thÕ.
Manh trµng: 2 t thÕ.

Ruét thõa vµ ®o¹n cuèi håi trµng: 1 t thÕ.
Ruét thõa vµ ®o¹n cuèi håi trµng: 1 t thÕ.


Trùc trµng (1)
Trùc trµng (1)

Trùc trµng ®o¹n xa,
Trùc trµng ®o¹n xa,
chôp sím, ch a rót
chôp sím, ch a rót
sonde, theo t thÕ
sonde, theo t thÕ
nghiªng tr¸i (¶nh: cã æ
nghiªng tr¸i (¶nh: cã æ
khuyÕt s¸ng ®k ~ 7mm
khuyÕt s¸ng ®k ~ 7mm
ë ria vòng barit ->
ë ria vòng barit ->
polype)
polype)

Trùc trµng (2)
Trùc trµng (2)

Trùc trµng ®o¹n gÇn,
Trùc trµng ®o¹n gÇn,
chôp sau khi rót canuyn,
chôp sau khi rót canuyn,
t thÕ nghiªng ph¶i.
t thÕ nghiªng ph¶i.