Bài giảng: sốt dengue và sốt xuất huyết dengue của ĐH Y Hà Nội

sốt dengue và sốt xuất huyết dengue
ThS.BSCKII Nguyễn Hồng Hà
ThS Nguyễn Văn Dũng
Mục tiêu học tập
Sau khi học xong bài này, ngời học phải có khả năng:
1. Chẩn đoán đợc bệnh sốt Dengue và sốt xuất huyết Dengue
2. Xử trí đợc một trờng hợp sốt Dengue hoặc sốt xuất huyết Dengue.
3. Trình bày đợc cách phòng bệnh sốt Dengue và sốt xuất huyết Dengue
nội dung
1. Đại c ơng :
- Sốt Dengue/Sốt xuất huyết Dengue là bệnh truyền nhiễm cấp tính gây dịch
do virut Dengue gây ra qua trung gian muỗi Aedes aegypti.
- Bệnh có đặc điểm lâm sàng là sốt, xuất huyết và thoát huyết tơng dẫn đến
sốc dễ đa đến tử vong nếu không đợc điều trị đúng và kịp thời.
- Bệnh mang tính chất toàn cầu. Việt Nam là một trong các nớc bệnh lu hành
nặng.
2. Tác nhân gây bệnh
- Virut Dengue trong nhóm Flavivirus họ Flaviridae. Virut Dengue hình cầu
đờng kính 35 50 nm, đối xứng hình khối, chứa 1 sợi ARN. Vỏ peplon là
lipoprotein, capsid đợc cấu thành bởi 32 capsomer. .
- Virut nhạy cảm với các dung môi hoà tan lipid nh ether, formalin, dới tác
dụng của tia cực tím virut bị phá huỷ dễ dàng. ở 60
0
C virut bị tiêu diệt sau 30
phút, ở 4
0
C bị tiêu diệt sau vài giờ nhng nếu ở trong dung dịch glycerol 50%
hay đông lạnh bảo quản ở -70
0
C thì virut có thể sống đợc vài tháng tới vài
năm.

- Virut Dengue có kháng nguyên kết hợp bổ thể, trung hoà và ngăn ngng kết
hồng cầu. Ngời ta chia virut Dengue ra làm 4 týp khác nhau (D1, D2, D3, D4).
Mặc dù 4 týp có tính chất kháng nguyên khác nhau nhng chắc chắn có 1 số
quyết định kháng nguyên chung nhất nên chúng có hiện tợng ngng kết chéo
giữa các týp.
3. Dịch tễ học
3.1. Nguồn bệnh
- Ngời bệnh và các động vật linh trởng là ổ chứa
3.2. Vật chủ trung gian
- Vật chủ trung gian truyền bệnh chính chủ yếu là muỗi Aedes aegypti, ngoài
ra A. albopictus cũng có khả năng truyền bệnh.
- A. aegypti phân bố khắp mọi nơi trên thế giới. ở Việt Nam, A. aegypti thờng
có nhiều ở các thành phố, thị trấn, vùng nông thôn ven biển, đồng bằng và
1
ngày càng mở rộng phân bố tới các thành phố, thị trấn và nông thôn miền núi.
A. aegypti sống ở những nơi bùn lầy nớc đọng trong nhà.
- Muỗi cái hút máu và truyền bệnh vào ban ngày (sáng sớm và chiều tối). Sau
khi hút máu ngời bệnh A. aegypti cái có thể truyền bệnh ngay. Nếu không có
cơ hội truyền bệnh, lợng máu đọng lại và virut tiếp tục phát triển trong ống
tiêu hoá và tuyến nớc bọt của muỗi và chờ dịp truyền sang ngời khác.
- Muỗi cái thờng đẻ trứng ở các dụng cụ chứa nớc sinh hoạt, nớc ma nh chum
vại, bể, lọ hoa và các phế liệu thải có đọng nớc ma nh ống bơ Trứng của
A.aegypti có thể chịu đựng ở điều kiện khô ráo cao tới 6 tháng. ấu trùng của
A.aegypti tăng trởng rất tốt ở nhiệt độ 25 32
0
C
- A.aegypti phát triển quanh năm, phát triển mạnh vào mùa nóng có ma. ở
miền Bắc bắt đầu từ tháng 4 mật độ A.aegypti tăng dần và đạt đỉnh cao vào
tháng 10, 11. ở miền Trung, Nam và Tây Nguyên muỗi thờng phát triển sớm
hơn.

3.3. Khối cảm nhiễm
- ở những vùng dịch lu hành thì đối tợng mắc chủ yếu là trẻ em. Những vùng
dịch mức độ vừa có thể gặp cả ngời lớn nhng thờng không quá 50 tuổi.
3.4. Tình hình dịch
- Bệnh lu hành ở vùng nhiệt đới, chủ yếu ở Đông Nam á và Tây Thái Bình D-
ơng. Mỗi năm 50-100 triệu ngời nhiễm.
- Bệnh thờng gây dịch ở các vùng đô thị hoặc khu dân c đông đúc.
- Vụ dịch SD/ SXHD đầu tiên xảy ra ở miền Bắc vào năm 1958 và đợc thông
báo vào năm 1959. Mặc dù cha phân lập đợc tác nhân gây bệnh nhng về mặt
lâm sàng trên 68 bệnh nhân vào viện với các triệu chứng phát ban, xuất huyết
và có tỷ lệ tử vong 7%.
- Tại miền Nam, dịch SD/ SXHD đợc mô tả lần đầu tiên vào năm 1960 với 60
bệnh nhân tử vong. Tháng 8/1963 dịch xảy ra ở Cái Bè, Châu Đốc, Hồng Ngự,
Tân Châu, Cao Lãnh với tổng số 331 bệnh nhân trong đó 116 trẻ em tử vong.
- Tiếp sau đó vụ dịch SD/SXH.D lớn đã xảy ra ở 19 tỉnh thành phố miền Bắc
vào năm 1969 và khoa Lây Bệnh viện Bạch Mai đã tiếp nhận 398 bệnh
nhân sốt xuất huyết với 9 bệnh nhân tử vong đều là trẻ em. Từ đó đến nay,
bệnh đã trở thành dịch lu hành địa phơng trong cả nớc. Các vụ dịch có số mắc
lớn nh vụ dịch năm 1987 với 393 725 trờng hợp gây tử vong 1 449 trờng hợp.
- Năm 1998, bùng nổ vụ dịch lớn, số mắc bệnh và tử vong cao (mắc 234.920,
tử vong 377)
- Dịch SD/SXHD bùng nổ theo chu kỳ với khoảng cách trung bình từ 3 - 5
năm. Bệnh SD/SXHD ở Việt Nam phát triển theo mùa và cũng có sự khác biệt
giữa miền Nam và miền Bắc. Tại các tỉnh miền Bắc bệnh thờng xảy ra từ
tháng 4 đến tháng 11, đỉnh cao vào tháng 7, 8, 9 và 10. ở những vùng núi xa
xôi hẻo lánh nh vùng núi cao nguyên phía Bắc không thấy xuất hiện bệnh, kể
cả những năm có dịch bùng nổ lớn. Miền Nam và miền Trung, bệnh
2
SD/SXHD xuất hiện quanh năm với tần số mắc nhiều hơn từ tháng 4 đến
tháng 11.

- Về tuổi mắc bệnh cũng có sự khác biệt giữa các miền. ở miền Bắc tất cả lứa
tuổi đều mắc bệnh. Nhng ở miền Nam lứa tuổi mắc bệnh phần lớn là trẻ em.
4. Sinh bệnh học :
- Sau khi muỗi đốt, virus Dengue xâm nhập cơ thể, nằm trong các tế bào
mono.
- Tơng tác giữa virus nằm trong tế bào đơn nhân và hệ thống miễn dịch của cơ
thể sinh một loạt các chất trung gian gây viêm nh protease, thành phần bổ thể
hoạt hoá C3a, C5a, INF, TNF, IL-2 và các cytokine khác, từ đó dẫn đến 2
rối loạn sinh bệnh học chủ yếu là thoát huyết tơng và rối loạn đông máu.
- Tăng tính thấm thành mạch dẫn đến thoát huyết tơng và làm giảm thể tích
tuần hoàn gây nên sốc. Huyết tơng thoát ra sẽ vào các gian bào, màng phổi,
màng bụng. Khi thoát huyết tơng nhiều đa đến hiện tợng cô đặc máu, giảm
protein trong huyết thanh và sốc. Nếu sốc kéo dài sẽ dẫn đến thiếu oxy ở các
mô, toan chuyển hoá và tử vong nếu không bồi phục nhanh chóng dịch, các
chất điện giải và dung dịch keo. Sốc kéo dài sẽ dẫn đến nguy cơ đông máu nội
quản rải rác (DIC). Theo dõi hematocrite là biện pháp tốt nhất để phát hiện
sớm sốc Dengue.
- Hiện tợng rối loạn đông máu gồm 3 yếu tố tác động: hạ tiểu cầu, biến đổi
thành mạch và rối loạn đông máu. Hiện tợng thứ nhất tạo điều kiện cho hiện t-
ợng thứ 2 xuất hiện và tạo ra một vòng xoắn bệnh lý liên hoàn.
3
5. Giải phẫu bệnh
- Xuất huyết ở da và dới da, ở niêm mạc đờng tiêu hoá, ở tim và gan. Xuất
huyết dới màng nhện và ở não thì hiếm gặp.
- Xuất huyết và thâm nhiễm các tế bào lympho và mono ở quanh mạch.
- Tăng sinh các tế bào nguyên bào miễn dịch và tăng thực bào các tế bào
lympho rõ rệt.
- ở gan có hoại tử tế bào gan khu trú, tế bào gan sng phồng lên, xuất hiện
những thể Councilman, hoại tử Hyalin ở các tế bào Kupffer, tăng sinh các
bạch cầu đơn nhân và giảm bạch cầu đa nhân ở các xoang và đôi khi ở khoảng

cửa.
- Phát hiện thấy kháng nguyên của virut Dengue chủ yếu ở gan, lách, tuyến
ức, hạch lympho. Virut cũng đợc phân lập ở tuỷ xơng, não, tim, thận, gan,
phổi, hạch và đờng tiêu hoá.
- Khi nghiên cứu về tuỷ xơng nhận thấy ở tuỷ xơng có sự suy giảm tất các tế
bào tạo huyết và chỉ đợc hồi phục sau khi hết sốt.
6. Lâm sàng
Nhiễm virút Dengue có thể gây ra các bệnh cảnh:
Nhiễm Virut Dengue
Có triệu chứngKhông có triệu chứng
Sốt xuất huyết Dengue
Sốt Dengue
Không xuất huyết Có xuất huyết
Không sốc
(Độ I, II)
HC sốc
Dengue
(Độ III, IV)
Thoát huyết t ơng
4
Sốt đơn thuần
(Sốt virus)
6.1. Sốt dengue
* Thời kỳ nung bệnh từ 3 đến 15 ngày
* Thời kỳ khởi phát: Những biểu hiện lâm sàng phụ thuộc vào lứa tuổi.
- ở trẻ còn bú và trẻ nhỏ có thể có triệu chứng sốt không đặc biệt và phát ban.
- ở trẻ lớn và ngời lớn: Sốt cao đột ngột kèm nhức đầu, đau nhức hai bên hố
mắt đau khắp ngời, đau cơ, đau khớp, mệt mỏi, chán ăn.
* Thời kỳ toàn phát: Sốt cao 39-40 độC, kèm theo các triệu chứng:
- Đau nhức quanh hốc mắt

- Đau cơ, đau khớp, mệt mỏi, chán ăn
- Sng hạch.
- Phát ban ở ngoài ra, ban dát sẩn hoặc ban kiểu sởi.
- Đôi khi có xuất huyết ở da, niêm mạc. Rất hiếm xuất huyết nặng gây tử
vong.
- Số lợng bạch cầu bình thờng hoặc hơi hạ,
- Hematocrite bình thờng
- Số lợng tiểu cầu bình thờng. Đôi khi hơi hạ.
- Không có dấu hiệu thoát huyết tơng
Sốt thờng trong vòng 3 - 7 ngày. Tiên lợng tốt, không xảy ra sốc.
6.2. Sốt xuất huyết Dengue:
6.2.1. Lâm sàng thể điển hình:
- Sốt cao đột ngột, liên tục 39 đến 40 độ C từ 2 - 7 ngày, kèm các triệu chứng
nh:
+ Mệt mỏi, chán ăn. Đôi khi nôn.
+ Đôi khi da xung huyết hoặc có phát ban.
+ Đau ngời, đau cơ, đau khớp, nhức đầu, đau quanh hốc mắt.
- Biểu hiện xuất huyết thờng xuất hiện vào ngày thứ 2 của bệnh. Trờng hợp
không có xuất huyết thì có dấu hiệu dây thắt dơng tính:
+ Xuất huyết ngoài da: Chấm xuất huyết dới da, vết bầm tím rõ nhất là
xuất huyết ở mặt trớc 2 cẳng chân, mặt trong 2 cẳng tay, gan bàn tay,
lòng bàn chân. Bầm tím chỗ tiêm truyền.
5
+ Xuất huyết ở niêm mạc: Chảy máu cam, chảy máu chân răng, xuất
huyết dới kết mạc, đi tiểu ra máu, kinh nguyệt kéo dài hoặc xuất hiện
kinh nguyệt sớm.
+ Xuất huyết nội tạng:
Hệ tiêu hoá: Nôn ra máu, đi đại tiện ra máu, khi có xuất huyết
tiêu hoá nhiều bệnh thờng diễn biến nặng.
Các nội tạng khác: não, phổi, thợng thận

- Gan to: thờng gặp ở trẻ em.
- Các biểu hiện thoát huyết tơng:
+ Da căng, nề mi mắt
+ Tràn dịch màng phổi (phát hiện qua khám, X quang, siêu âm)
+ Có dịch ổ bụng, thờng phát hiện qua siêu âm. Dịch có thể chỉ khu trú
ở rãnh gan thận Morison, túi cùng Douglas.
- Biểu hiện suy tuần hoàn cấp:
+ Những biểu hiện suy tuần hoàn thờng bắt đầu bằng một số dấu hiệu
có thể dự báo sớm nh:
Vật vã, lơ mơ
Da xung huyết mạnh
Chân tay lạnh
Đau bụng vùng gan.
Số lợng nớc tiểu ít.
Số lợng tiểu cầu giảm xuống nhanh chóng.
Hematocrit đột ngột tăng rất cao.
+ Biểu hiện sốc: Sốc thờng xảy ra vào ngày thứ 3 đến ngày thứ 6 của bệnh,
hay xuất hiện khi nhiệt độ hạ xuống đột ngột.
Mạch nhanh nhỏ, khó bắt
Huyết áp hạ tối đa dới 90 mmHg hoặc huyết áp kẹt (khoảng cách
giữa tối đa và tối thiểu 20mmHg).
Da lạnh, chi lạnh
6
Thiểu niệu (không đi tiểu 4-6 giờ).
6.2.2. Các biểu hiện lâm sàng ít gặp :
- Viêm não-màng não
- Hội chứng Reye : bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue có kèm theo các biểu
hiện suy gan nặng nh men gan tăng cao, tăng bilirubin, giảm prothrombin.
6.2.3. Tiến triển:
- Thời kỳ hồi phục của sốt xuất huyết Dengue có sốc hoặc không sốc đều

nhanh chóng: Bệnh nhân ăn ngon miệng và thèm ăn là dấu hiệu tiên lợng
tốt. Trong giai đoạn hồi phục có thể gặp nhịp tim chậm hoặc loạn nhịp
xoang và khỏi trong vòng vài ngày.
- Nếu không xử lý kịp thời, sốc diễn biến rất nhanh với huyết áp tụt nhanh
chóng và đôi khi không đo đợc, mạch nhỏ khó bắt, bệnh nhân ỏ trạng thái
lơ mơ, thở yếu. Thời gian sốc thờng ngắn và bệnh nhân có thể tử vong
trong vòng 12 - 24 giờ. Không xử lý nhanh sốc sẽ gây toan chuyển hoá,
giảm Natri máu và xuất hiện đông máu nội quản rải rác gây xuất huyết
trầm trọng ở tiêu hoá và cơ quan khác. Bệnh nhân có thể xuất huyết não đa
đến hôn mê.
7. Xét nghiệm
7.1. Xét nghiệm máu:
Trong sốt xuất huyết Dengue, xét nghiệm máu ngoại vi có thể thấy:
- Tiểu cầu giảm dới mức 100.000/mm3, thờng gặp vào ngày thứ 2 trở đi
- Hematocrit tăng trên 20% so với giá trị bình thờng trong giai đoạn thoát
huyết tơng.
- Bạch cầu: Bình thờng hoặc hạ. Tăng Plasmocyte (tơng bào).
- Giảm protein và natri máu. Transaminase huyết thanh tăng nhẹ.
- Bổ thể (chủ yếu C3a, C5a) trong huyết thanh giảm.
- Xét nghiệm về đông máu và tiêu Fibrin: giảm fibrinogen, prothrombin, yếu
tố VIII, yếu tố VII, yếu tố XII, antithrombin II và alpha antiplasmin. Trong
trờng hợp nặng thấy có giảm prothrombin phụ thuộc vào vitamin K nh các
yếu tố V,VII, X.
7.2. Xét nghiệm virut học:
7.2.1. Phân lập vi rút:
- Bệnh phẩm:
7
+ Máu hoặc huyết thanh trong 3 ngày đầu
+ Khi bệnh nhân tử vong lấy các bệnh phẩm gan, lách, hạch, tuyến ức
- Các bệnh phẩm đợc bảo quản thời gian ngắn (dới 24 giờ) ở +4

0
C. Nếu bảo
quản lâu hơn phải để ở -70
0
C.
- Nuôi cấy trên môi trờng tế bào muỗi C6-36.
- Phân lập virut ta có thể định đợc typ gây bệnh bằng kháng thể đơn dòng với
kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang gián tiếp.
7.2.2. Huyết thanh chẩn đoán:
- Có hai kiểu đáp ứng huyết thanh khi nhiễm virut Dengue cấp tính đó là đáp
ứng tiên phát và thứ phát.
- Trong nhiễm trùng tiên phát thì đáp ứng kháng thể tăng chậm với mức độ t-
ơng đối thấp và có tính chất đặc biệt cho từng týp. Đối với nhiễm trùng thứ
phát, hiệu giá kháng thể tăng nhanh chóng với mức độ cao và có phản ứng
với nhiều loại kháng nguyên cuả nhóm Flavivirus.
7.2.2.1. Phản ứng ngăn ng ng kết hồng cầu (Haemaglutination inhibition = HI)
- Đợc sử dụng rộng rãi ở nhiều nớc:
- Lấy mẫu huyết thanh lần 1 khi bệnh nhân vào viện. Lấy mẫu huyết thanh
lần 2 sau 7 - 10 ngày hoặc khi bệnh nhân xuất viện. Nếu có thể đợc lấy máu
để thử huyết thanh lần 3 vào ngày thứ 14 đến ngày 21 kể từ khi mắc bệnh.
8
Kết quả đáp ứng kháng thể của phản ứng ức chế ngng kết hồng cầu (HI)
Đáp ứng kháng thể Khoảng cách
thời gian giữa
mẫu 1 và mẫu 2
Hiệu giá lần 2
(bình phục)
Nhận định kết quả
Hiệu giá tăng 4 lần 7 ngày 1:1280
Nhiễm virut tiên phát

Hiệu giá tăng 4 lần
Với mọi mẫu
2560
Nhiễm virut thứ phát
Hiệu giá tăng 4 lần
< 7 ngày
1:1280
Nhiễm virut tiên phát
hoặc thứ phát
Không thay đổi Với mọi mẫu
1: 2580
Coi nh nhiễm virut
thứ phát
Không thay đổi
7 ngày 1: 1280
Không nhiễm virut
Dengue
Không thay đổi
7 ngày 1: 1280
Không xác định đợc
Chỉ có 1 mẫu
1: 1280
Không xác định đợc
7.2.2.2. Phản ứng cố định bổ thể:
- Phản ứng kém nhạy cảm hơn phản ứng HI hoặc phản ứng trung hoà.
- Hiệu giá kháng thể lần 2 tăng gấp 4 lần hiệu giá kháng thể lần 1 trong hai
mẫu huyết thanh cách nhau 2 tuần, chứng tỏ có đáp ứng thứ phát.
7.2.2.3. Phản ứng trung hoà:
- Trong nhiễm trùng tiên phát thì kháng thể trung hoà tơng đối đặc hiệu đơn
týp xuất hiện sớm ở giai đoạn đầu của thời kỳ hồi phục.

7.2.2.4. MAC- ELISA
- Trong nhiễm virut Dengue tiên phát và thứ phát, phản ứng MAC-ELISA
dùng để phát hiện tăng kháng thể kháng Dengue đặc hiệu típ IgM, ngay cả
mẫu huyết thanh lấy 2 hoặc 3 ngày đầu trong giai đoạn cấp tính. Trong
nhiễm virut Dengue cấp tính, kháng thể kháng Dengue típ IgM dơng tính
đến 80-90%, vào ngày thứ 4 - 5 của bệnh. IgM tăng nhanh, đạt đỉnh cao
sau khoảng 2 tuần của bệnh và giảm dần trong 2 - 3 tháng.
9
Bảng. Giải thích kết quả MAC-ELISA
Đáp ứng kháng thể
típ IgM
Khoảng
cách giữa 2
mẫu huyết
thanh
Tỷ lệ
IgM/Ig
G
Giải thích ý nghĩa
Tăng hiệu giá 2 - 14 ngày Cao Nhiễm Flavivirus cấp, tiên phát
Thấp Nhiễm Flavivirus cấp, thứ phát
Hiệu giá cao, nhng
không thay đổi hoặc
giảm
2 - 14 ngày
Cao Nhiễm Flavivirus mới, tiên phát
Thấp Nhiễm Flavivirus mới, thứ phát
Hiệu giá tăng cao
Chỉ có 1
mẫu xét

nghiệm
Cao Nhiễm Flavivirus mới, tiên phát
Thấp Nhiễm Flavivirus mới, có thể
thứ phát.
7.2.3. Một số phơng pháp mới:
- Trong những năm gần đây một số phơng pháp mới đợc sử dụng để chẩn
đoán nhiễm virut Dengue: PCR (Polymerase Chain Reaction), mảnh lai
ghép (Hybridization probes), hoá mô miễn dịch (Immuno histochemistry).
Ngời ta thờng dùng RT-PCR (Reverse transcriptase - Polymerase Chain
Reaction) để chẩn đoán virut Dengue và là phơng pháp chẩn đoán nhanh,
đặc hiệu, nhạy, đơn giản và độ tin cậy cao.
8. Chẩn đoán sốt xuất huyết Dengue
8.1. Chẩn đoán lâm sàng: theo 4 tiêu chuẩn lâm sàng
Sốt cao đột ngột, liên tục từ 2 đến 7 ngày
Biểu hiện xuất huyết: Thờng xảy ra từ ngày thứ 2 hoặc thứ 3 của bệnh
Gan to
Suy tuần hoàn cấp: Sốc thờng xảy ra vào ngày 3 đến ngày thứ 6
8.2. Cận lâm sàng:
- Tiểu cầu giảm 100.000 TB/mm
3

- Biểu hiện cô đặc máu: Hematocrite tăng 20% so với giá trị bình thờng.
* Theo WHO với hai tiêu chuẩn lâm sàng đầu tiên (sốt và xuất huyết) kèm
theo số lợng tiểu cầu hạ và có cô đặc máu là đủ để chẩn đoán lâm sàng bệnh
sốt xuất huyết Dengue.
10
8.3. Phân độ lâm sàng sốt xuất huyết Dengue:
- Theo WHO chia làm 4 độ theo mức độ nặng nhẹ để xử trí.
Độ 1: Sốt đột ngột từ 2 đến 7 ngày. Dấu hiệu dây thắt dơng tính hoặc dễ
bầm tím da khi đụng đập nhẹ hoặc tiêm chích.

Độ 2: Triệu chứng nh độ 1, kèm theo xuất huyết dới da hoặc niêm mạc.
Độ 3: Có dấu hiệu suy tuần hoàn, mạch nhanh nhỏ, tụt huyết áp hoặc huyết
áp kẹt. Kèm theo các triệu chứng nh da lạnh, ẩm, ngời bồn chồn hoặc vật
vã hoặc li bì.
Độ 4: Sốc sâu, mạch nhỏ, khó bắt, huyết áp không đo đợc.
- Khi thăm khám bệnh nhân phải phân độ lâm sàng để xử trí thích hợp nhất là
khi có suy tuần hoàn. Trong quá trình diễn biến bệnh, bệnh nhân có thể
chuyển từ nhẹ sang nặng.
8.4. Chẩn đoán phân biệt: Cần phân biệt với các bệnh sau
-
Nhiễm virut cúm, sởi, Rubella
Nhiễm virut cúm, sởi, Rubella
- Các sốt vàng da chảy máu khác: Hantavirus
- Các sốt vàng da chảy máu khác: Hantavirus
- Th
- Th
ơng hàn tuần đầu
ơng hàn tuần đầu
- Leptospirosis
- Leptospirosis
- Nhiễm não mô cầu
- Nhiễm não mô cầu
- Nhiễm Rickettsia
- Nhiễm Rickettsia
- Nhiễm trùng huyết - sốc nhiễm khuẩn
- Nhiễm trùng huyết - sốc nhiễm khuẩn
- Sốt rét tiên phát
- Sốt rét tiên phát
9. Điều trị:
9.1. Điều trị bệnh sốt Dengue và SXH. Dengue không sốc (độ 1, 2)

- Điều trị hỗ trợ và phải theo dõi chặt chẽ, phát hiện kịp thời sốc xảy ra để xử
trí sớm.
- Hạ sốt:
+ Chỉ can thiệp hạ sốt khi sốt quá cao và có nguy cơ gây co giật.
+ Các biện pháp hạ nhiệt vật lý:
Để bệnh nhân ở buồng thoáng mát
Mặc quần áo mỏng, rộng
11
Chờm mát
+ Thuốc hạ nhiệt đợc dùng là: Paracetamol
Trẻ em dới 1 tuổi dùng 60 mg/lần
1 - 3 tuổi 60 - 120 mg/lần
3 - 6 tuổi 120 mg/lần
6 - 12 tuổi 240 mg lần
Tổng liều trong 24 giờ không quá 6 lần và không quá 60 mg/kg. Liều
dùng trung bình là 10-15 mg/kg /lần, 3-4 lần trong 24 giờ.
Cấm dùng ASPIRIN hoặc SALYCILATE, analgin, ibuprofen để điều
trị vì có thể gây xuất huyết, toan máu.
- Uống vitamin C đơn thuần hoặc kết hợp với rutin (viên Rutin C).
- Bù dịch sớm bằng đờng uống:
+ Thờng dùng là Oresol (NaCl 3,5g; Bicarbonate Na 2,5g; KCL 1,5g và
Glucoza 20g đóng thành gói pha với 1 lít nớc).
+ Nếu không có sẵn ORESOL có thể dùng nớc trái cây nh nớc dừa, nớc
cam, nớc chanh đờng v.v.
- Truyền dịch:
+ Chỉ định:
Nếu bệnh nhân ở độ I, II mà không uống đợc, nôn nhiều, có dấu
hiệu mất nớc.
Hematocrite tăng cao, tiểu cầu hạ mặc dù huyết áp và mạch ổn định.
+ Dịch truyền bao gồm glucose 5% pha với NaCl 0,9% theo tỷ lệ 1:1 hoặc

dung dịch Ringer lactate.
12
+ Lợng dịch truyền duy trì:
Cân nặng (kg) Khối lợng dịch duy trì (ml) truyền trong
24giờ
< 10 100/kg
10 - 20 1000 + 50 cho mỗi kg khi trên 10 kg
> 20 1500 + 20 cho mỗi kg khi trên 20 kg
Truyền dịch trong SXH.Dengue độ 1, 2 (WHO 1998)
Sơ đồ 1: Truyền dịch trong SXH.Dengue độ 1, 2 (WHO 1998)
9.2. Điều trị sốt xuất huyết Dengue có sốc (độ 3)
- Điều trị hỗ trợ giống nh SXH.Dengue độ 1, 2
- Cần chuẩn bị các dịch truyền sau:
13
Truyền TM ban đầu
Ringer lactat hoặc huyết thanh mặn ngọt đẳng trơng (HTMNĐT) 6
7 ml/kg/giờ truyền trong 1 giờ
Cải thiện
Hematocrit (Hct), HA ổn định, l-
ợng nứơc tiểu nhiều
Không cải thiện
Hct tăng, mạch nhanh, HA hạ, n-
ớc tiểu ít
Giảm lợng truyền TM
5 ml/kg/giờ trong 1 2 giờ
Tăng lợng truyền TM
15 20 ml/kg/giờ
(Xử trí nh SXH.D độ 3)
Cải thiện
Giảm lợng truyền TM

3 ml/kg/giờ trong 1 2 giờ
Tiếp tục cải thiện
Ngừng truyền khi mạch, HA
bình thờng, bài niệu tốt
(Sau 24 48 giờ)
+ Natri clorua 0,9%, Ringer lactate, glucose 5% (Dextrose 5%).
+ Plasma hoặc chất thay thế plasma (HAES Steril 6%, dextran 40,
albumin 5%, 50mg/l) hoặc gelatin.
- Cách thức truyền:
+ Phải thay thế nhanh chóng lợng plasma mất đi, dung dịch Ringer
lactat hoặc dung dịch muối đẳng trơng NaCl 0,9% pha trong glucose
5% theo tỷ lệ 1:1 truyền tĩnh mạch nhanh chóng với tốc độ 15-20 ml/kg
cân nặng/giờ. Sau 1 giờ phải kiểm tra lại hematocrite.
+ Nếu sau 1 giờ ngời bệnh ra khỏi tình trạng sốc, huyết áp hết kẹt,
mạch quay rõ và trở về bình thờng, chân tay ấm, nớc tiểu nhiều hơn, thì
giảm tốc độ truyền Nếu sau một giờ bệnh nhân đỡ sốc, huyết áp gần trở
về bình thờng hoặc hết kẹt, mạch quay rõ, chân tay ấm, Hematocrite
giảm thì giảm tốc độ truyền xuống 5ml/kg cân nặng/giờ, trong 3-4 giờ
và huyết áp mạch ổn định truyền 3ml/kg cân nặng / giờ trong những
giờ tiếp theo.
+ Nếu sau 1 giờ truyền mà tình trạng sốc không cải thiện (mạch nhanh,
huyết áp hạ hay kẹt, tiểu ít, hematocrite tiếp tục tăng) thì phải thay thế
dịch truyền bằng dung dịch cao phân tử với tốc độ 15 - 20 ml/kg/giờ
trong 1 giờ sau đó đánh giá lại.
Nếu sốc cải thiện, hematocrite giảm thì giảm tốc độ truyền cao
phân tử xuống 10ml/kg/giờ truyền trong 1 - 2 giờ. Sau đó nếu
tình trạng sốc tiếp tục cải thiện và hemtocrit giảm thì giảm tốc độ
truyền cao phân tử xuống 7.5 ml/kg/giờ, trong 2 - 3 giờ. Sốc cải
thiện và hematocrite giảm thì chuyển sang truyền dịch Ringer
lactate hoặc NaCl 0,9% kết hợp với glucose 5% với tốc độ 5

ml/kg/giờ trong 3-4 giờ và giảm 3 ml/kg/giờ trong những giờ tiếp
theo cho đến khi huyết áp, mạch ổn định, hematocrite bình thờng,
tiểu nhiều thì ngừng truyền.
Nếu sốc vẫn cha cải thiện đo áp lực tĩnh mạch trung ơng (CVP)
để quyết định thái độ truyền dịch
- Nếu sốc vẫn cha cải thiện mà hematocrite giảm xuống rõ rệt mặc dù còn trên
35% thì cần phải thăm khám để phát hiện xuất huyết nội và sẽ truyền máu tơi
toàn phần.
Sơ đồ 2: Truyền dịch trong SXH.Dengue độ 3 (WHO 1998)
14
Sốc
Mạch nhanh, HA hạ hoặc kẹt, lợng nớc tiểu giảm, Hct tăng cao
Truyền TM ban đầu tốc độ 15-20 ml/kg bằng Ringer lactate
hoặc acetat, hoặc 1/2 glucose 5% + 1/2 NaCl 9%) trong 1 giờ
Cải thiện Không cải thiện
15
TruyÒn TM 10 ml/kg HTMN§T
hoÆc RL trong 1-2 giê
C¶i thiÖn
TruyÒn TM 7.5 ml/kg HTMN§T
hoÆc RL trong 1-2 giê
C¶i thiÖn
TruyÒn TM 5 ml/kg HTMN§T
hoÆc RL trong 4-5 giê
C¶i thiÖn
TruyÒn TM 3 ml/kg HTMN§T
hoÆc RL trong 4-6 giê
Ngõng truyÒn khi HA, m¹ch,
Hct b×nh thêng, tiÓu nhiÒu
Cao ph©n tö (CPT)

15 – 20 ml/giê truyÒn
trong 1 giê
C¶i thiÖn
CPT 10 ml/giê
trong 1-2 giê
Kh«ng c¶i thiÖn
CPT 15–20
ml/giê,
®o CVP
C¶i thiÖn
CPT 7.5 ml/giê
trong 1-2 giê
C¶i thiÖn
C¶i
thiÖn
Kh«ng c¶i
thiÖn
Hct gi¶m cßn
>35%, truyÒn m¸u
10 ml/kg/giê
Hct t¨ng,
tiÕp tôc truyÒn
CPT
9.3. Cách xử trí sốt xuất huyết Dengue độ 4 (Sốc Dengue).
- Trờng hợp sốt xuất huyết Dengue vào viện với sốc sâu, mạch khó bắt,
huyết áp không đo đợc (HA = 0) thì phải xử trí rất khẩn trơng để bệnh nhân
nằm đầu thấp, thở oxy đồng thời dùng bơm tiêm to (kim số 18) bơm trực
tiếp vào tĩnh mạch huyết thanh mặn ngọt đẳng trơng hoặc Ringer lactate
với tốc độ 20 ml/kg trong 15 phút. Sau đó dùng chất cao phân tử (plasma
hoặc dextran ) với tốc độ 20 ml/kg trong 15 phút để nhanh chóng đa bệnh

nhân khỏi sốc. Sau khi lấy đợc huyết áp và mạch rõ thì truyền tĩnh mạch
các dịch nh là cách xử trí của sốt xuất huyết Dengue độ III.
Sơ đồ 3: Truyền dịch trong sốt xuất huyết Dengue độ 4 (WHO 1998)
9.4. Những điều cần lu ý khi truyền dịch:
- Ngừng truyền dịch khi huyết áp và mạch trở về bình thờng, tiểu nhiều,
hematocrite bình thờng. Nói chung không cần thiết bù dịch nữa sau khi hết
sốc 24 giờ.
- Cần chú ý đến sự tái hấp thu huyết tơng ở ngoài lòng mạch trở lại lòng mạch
(giảm hematocrite sau khi ngừng truyền) và nếu tiếp tục truyền dịch sẽ gây
tăng thể tích máu, thừa nớc dẫn đến suy tim và phù phổi cấp. Khi bình phục sự
giảm hematocrite không có nghĩa là do xuất huyết nội tạng vì huyết áp bình
thờng, tiểu nhiều, mà hematocrite giảm là do sự tái hấp thu. Khi có hiện tợng
bù dịch quá tải cần phải dùng thuốc lợi tiểu nh furosemid.
9.5. Khi điều trị sốc, cần phải chú ý đến điều chỉnh rối loạn điện giải và
thăng bằng kiềm toan. Hạ Natri máu thờng xảy ra hầu hết các trờng hợp sốc
16
Mạch không bắt đợc (HA = 0)
Bơm trực tiếp Ringer lactat hoặc
HTMNĐT 20 ml/kg/ 15 phút
HA kẹt, HA tối đa thấp Không cải thiện (HA = 0)
CPT 15 20 ml/kg/giờ truyền 1
giờ
Bơm CPT 20 ml/kg/15 phút. Đo CVP
Xử trí nh SXH.Dengue độ 3
Khi nào đo đợc HA, lấy đợc mạch
nặng và đôi khi có toan chuyển hoá. Do đó cần chú ý điều chỉnh điện giải và
thăng bằng kiềm toan.
9.6. Truyền máu.
- Chỉ định
+ Có biểu hiện xuất huyết nặng và hematocrit < 35%

+ Sốc không cải thiện mà hematocrite giảm xuống nhanh chóng
(hematocrit vẫn có thể > 35%).
- Lợng máu truyền 10 ml/kg/lần.
- Truyền khối tiểu cầu khi số lợng tiểu cầu giảm dới 30.000/mm
3
và có biểu
hiện xuất huyết.
9.7. Thở Oxy.
- Tất cả các bệnh nhân có sốc cần thở Oxy.
9.8. Sử dụng các thuốc vận mạch.
- Khi sốc kéo dài, cần phải đo áp lực tĩnh mạch trung ơng (CVP) để quyết
định thái độ xử trí. Nếu đã truyền dịch đầy đủ mà huyết áp vẫn hạ và CVP
10 cmH
2
O thì nên truyền tĩnh mạch Dopamin, liều lợng ban đầu 5
mcg/kg/phút.
9.9. Săn sóc và theo dõi bệnh nhân sốc.
Giữ ấm, khi đang có sốc cần theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở từ 15
phút đến 30 phút/lần. Đo nhiệt độ 2 - 3 giờ/lần, đo hematocrite cứ 2
giờ/lần trong 6 giờ đầu. Sau đó 4 giờ/lần cho đến khi sốc ổn định.
Ghi lợng nớc xuất nhập trong 24 giờ, nớc tiểu
Theo dõi tình trạng bụng, phổi, màng tim để theo dõi thoát dịch
9.10. Các biện pháp điều trị khác.
Khi có tràn dịch màng bụng, màng phổi gây khó thở cần phải chọc hút
để giảm bớt dịch
Không dùng Corticoid trong điều trị sốc Dengue
9.11. Tiêu chuẩn cho bệnh nhân xuất viện:
- Hết sốt, tỉnh táo
- Ăn ngon miệng
- Tiểu nhiều, mạch huyết áp bình thờng

17
- Hematocrit và tiểu cầu bình thờng
- Hết tràn dịch màng bụng, màng phổi
10. Phòng bệnh
Hiện nay cha có vacxin phòng bệnh và cũng không có thuốc điều trị đặc hiệu
nên việc phòng bệnh chủ yếu dựa vào phòng chống vectơ truyền bệnh. Các
biện pháp bao gồm
- Các biện pháp tác động môi trờng: Nhằm giảm tới mức thấp nhất sự sinh
sản của muỗi và nh vậy giảm đợc sự tiếp xúc giữa ngời với vectơ
+ Cải tạo môi trờng: Tác dụng lâu dài với nơi sinh sản của muỗi
+ Nâng cấp hệ thống cung cấp nớc để hạn chế ngời dân sử dụng những
dụng cụ chứa nớc có thể trở thành nơi thuận lợi cho bọ gậy phát triển
+ Can thiệp vào môi trờng: Tác động trực tiếp tới các ổ bọ gậy chủ yếu
và thứ yếu, quản lý hoặc huỷ hoại các ổ bọ gậy tự nhiên nh thoát nớc tốt
cho các thiết bị cấp nớc, loại bỏ các dụng cụ chứa nớc, xử lý các chất
thải có thể nơi muỗi phát triển nh chai lọ, vỏ đồ hộp
+ Diệt muỗi-bọ gậy bằng các biện pháp sinh học hoặc hoá chất.
- Bảo vệ cá nhân: tránh muỗi đốt
+ Dùng hơng muỗi, bình xịt muỗi
+ Sử dụng màn và rèm tẩm hoá chất diệt côn trùng
+ Sử dụng quần áo chống muỗi
18