tóm tắt luận án tiếng anh đánh giá hiệu lực dihydroartemisinine - piperaquine điều trị sốt rét do plasmodium falciparum chưa biến chứng và chloroquine điều trị plasmodium vivax

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ký sinh trùng sốt rét (KSTSR) kháng thuốc artemisinin và dẫn chất
artesunate dọc theo biên giới Thái Lan - Campuchia trong 5 năm qua là
một dấu hiệu cảnh báo sớm rằng chúng ta đang mất dần vũ khí tiền năng
nhất chống lại KSTSR. Việt Nam chia sẻ một dải biên giới dài với
Campuchia, nơi mà P. falciparum đã kháng với nhiều loại thuốc
chloroquine, mefloquine, quinin và giảm đáp ứng với nhiều loại thuốc
đang sử dụng, kể cả artesunate. Nhận ra các cảnh báo trên, Tổ chức Y tế
thế giới (TCYTTG) khuyến cáo các quốc gia chuyển sang dùng thuốc phối
hợp có artemisinin (ACTs). Thuốc dihydroartemisin - piperaquine là một
loại thuốc thiết yếu kể từ năm 2007 tại Việt Nam cho đến khi xuất hiện
những ca kháng đầu tiên tại một số điểm miền Nam và Tây Nguyên.
Ngoài ra, thuốc chloroquine (CQ) đã sử dụng tại Việt Nam gần 60
năm qua với nhiều mục đích khác nhau như dự phòng và điều trị sốt rét cả
P. falciparum và P. vivax. Dù chưa có báo cáo về kháng CQ do P. vivax tại
miền Trung-Tây Nguyên, nhưng các số liệu sẵn có cho thấy kháng thuốc
đã xuất hiện với nhiều mức độ khác nhau tại các quốc gia Đông Nam Á.
Do vậy, việc cần thiết là đánh giá hiệu lực các thuốc, nhằm theo dõi diễn
biến kháng, góp phần bổ sung dữ liệu, đề xuất phác đồ phù hợp cũng như
làm nền tảng xây dựng chính sách thuốc sốt rét từng giai đoạn.
Do đó, đề tài tiến hành nhằm mục tiêu:
1. Đánh giá hiệu lực thuốc dihydroartemisinine-piperaquine trong điều
trị sốt rét do Plasmodium falciparum chưa biến chứng;
2. Đánh giá hiệu lực chloroquine phosphate trong điều trị sốt rét do
Plasmodium vivax.
1
ĐÓNG GÓP MỚI, KHOA HỌC VÀ THỰC TIỄN CỦA LUẬN ÁN
Với mục tiêu chung của nghiên cứu là đánh giá hiệu lực và tính an
toàn của phối hợp dihydroartemisinin plus piperaquine (DHA-PPQ) và
chloroquine (CQ) trong điều trị sốt rét chưa biến chứng do P. falciparum
và P. vivax tại một số điểm miền Trung-Tây Nguyên. Luận án góp phần

một số điểm mới, thực tiễn và khoa học:
- Đánh giá hiệu lực phác đồ DHA-PPQ và CQ thông qua tỷ lệ đáp ứng
lâm sàng và KST đầy đủ, thất bại điều trị sớm, thất bại điều trị muộn
trong điều trị sốt rét do P. falciparum và P. vivax, đóng góp dữ liệu, đề
xuất Bộ Y tế cập nhật về chính sách thuốc sốt rét quốc gia;
- Trong luận án, ứng dụng kỹ thuật tiên tiến để phân biệt tái phát và tái
nhiễm sau khi điều trị (phân tích tính đa hình các chỉ điểm phân tử bằng
PCR) và đo nồng độ thuốc CQ và chất chuyển hóa desethylchloroquin,
nhận định kháng chloroquine do P. vivax;
- Phát hiện P. falciparum kháng thuốc DHA-PPQ tại huyện Phú Thiện,
tỉnh Gia Lai – nơi không có giao lưu biên giới Việt Nam - Campuchia;
- Xác định vai trò lách ảnh hưởng đến quá trình làm sạch KSTSR, cần
phải bổ sung yếu tố này vào phần “Tiêu chuẩn loại trừ” ở các đề cương
nghiên cứu in vivo các thuốc với P. falciparum và P. vivax khi đánh giá
hiệu lực thuốc tại thực địa hoặc hiệu quả thuốc tại tuyến bệnh viện.
CẤU TRÚC LUẬN ÁN
Luận án gồm 127 trang: Đặt vấn đề (2 trang), tổng quan tài liệu (32
trang), đối tượng và phương pháp nghiên cứu (26 trang), kết quả (29
trang), bàn luận (35 trang), kết luận và khuyến nghị (2 trang). Tài liệu
tham khảo gồm 118 (19 tài liệu tiếng Việt và 99 tài liệu tiếng Anh) và 10
phụ lục.
2
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Sốt rét toàn cầu và tình hình kháng thuốc sốt rét
Sốt rét (SR) vẫn là một nguyên nhân gây nên bệnh tật và tử vong đáng
kể tại các vùng lưu hành. Phần lớn số ca sốt rét ác tính đều quy kết do P.
falciparum và đây cũng là 1 loài 5 loài Plasmodium gây bệnh ở người biểu
hiện đa kháng thuốc. Đến nay, TCYTTG đã cho biết 3 trong số 5 loài kháng
thuốc là P. falciparum, P. vivax và P. malariae.
Thuốc SR có hiệu lực rất có ý nghĩa trong PCSR và việc giám sát

hiệu lực liên tục là cần thiết để đưa ra chính sách thuốc tại các quốc gia có
lưu hành bệnh và kháng thuốc xem như vấn đề y tế công cộng. Sự xuất
hiện chủng P. falciparum kháng với artemisinin là mối quan tâm y tế, đe
dọa các yếu tố bền vững trong làm giảm gánh nặng SR.
1.1.1. Ký sinh trùng P. falciparum và P. vivax kháng với các thuốc
Sự phát triển kháng thuốc được xem là xảy ra theo 2 pha. Trong pha
thứ nhất, các dữ liệu di truyền ban đầu sinh ra một đột biến kháng. Đặc
điểm di truyền mới cho KST sống sót kháng lại thuốc. Trong giai đoạn 2,
KST kháng chọn lọc và bắt đầu nhân lên, hình thành quần thể KST không
còn nhạy với thuốc nữa và các tiến trình này xảy ra hoàn toàn ngẫu nhiên,
độc lập với thuốc. Các điểm này đặc trưng bởi sự đột biến gen hoặc thay
đổi số lượng bản sao khi xác định đích bên trong cơ thể KST (Valderramos
và cs., 2010). Tại châu Phi, tình hình kháng CQ không liên quan đến sự
xuất hiện của đột biến mới như ký sinh trùng kháng CQ lan rộng chậm và
từ từ từ Đông Nam Á, cuối cùng đến Đông Phi vào năm 1978 (Sá và cs.,
2009). Ngược lại, kháng với thuốc antifolate và atovaquone tăng nhanh
hơn (Vinayak và cs., 2010), nghiên cứu về khóa cạnh phân tử cho thấy P.
falciparum kháng CQ hoặc kháng cao với pyrimethamine đều bắt đầu từ
Đông Nam Á rồi tiếp đến châu Phi (Roper và cs., 2004). Sự xuất hiện
kháng với mefloquine tăng nhanh ở biên giới Campuchia-Thái Lan vào
những năm 1980.
Vì tính nghiêm trọng do P. falciparum kháng thuốc tăng đối với CQ,
3
quinine và mefloquine, nên các thuốc mới đã ra đời. Về mặt lịch sử, SR
được điều trị bằng đơn trị liệu, nhất là CQ như liệu trình chuẩn hơn 60 năm
qua và kháng đã xuất hiện và giờ đây đã lan rộng khắp các vùng. Kháng
thuốc đã được báo cáo với tất cả loại thuốc SR, ngoại trừ ACTs và
TCYTTG đã khuyến cáo sử dụng các ACTs như “liệu pháp chuẩn” trong
điều trị sốt rét do P. falciparum. Các liệu pháp ACTs ra đời nhằm đạt được
diệt thể vô tính trong mô nhanh nhờ hoạt chất artemisinin cùng với thuốc

khác có cơ chế tác dụng khác và thời gian bán hủy dài hơn trì hoãn kháng.
CQ là liệu pháp ưu tiên điều trị P. vivax từ năm 1946 và mãi đến năm
1989 xuất hiện kháng đầu tiên tại Papua New Guinea, tiếp đó, nhiều
nghiên cứu xác nhận có kháng CQ do P. vivax tại Indonesia, Myanmar, Ấn
Độ, Guyan, Nam Mỹ, Thái Lan, Philippine,…. Nên nếu chủng P. vivax
kháng CQ cũng đe dọa sức khỏe hàng triệu người “phơi nhiễm” với nó.
1.1.2. Hiệu lực thuốc ACTs and DHA-PPQ qua thử nghiệm lâm sàng
Với các thuốc ACTs, dẫn suất của artemisinin đã nhanh chóng làm
giảm lượng KST, trong khi thuốc còn lại với cơ chế tác động khác đã làm
giảm sự hình thành kháng. Thuốc phối hợp DHA-PPQ là một trong 5 loại
ACTs được khuyến cáo bởi TCYTTG (arthemether + lumafantrine;
artesunate + amodiaquine, artesunate + mefloquine, artesunate +
sulfadoxine/pyrimethamine và DHA-PPQ). Thuốc này là một lựa chọn ưu
tiên dùng điều trị SR do P. falciparum chưa biến chứng trên toàn cầu. Liệu
trình chuẩn có hiệu quả cao và an toàn. Một số thử nghiệm DHA-PPQ theo
dõi đến 42/ hoặc 63 ngày cho tỷ lệ chữa khỏi cao (> 95%) kèm theo dung
nạp thuốc tốt trên cả trẻ em và người lớn mắc SR do
P. falciparum
(
Karunajeewa và cs., 2004; Tangpukdee và cs., 2005; Karema và cs., 2006;
Hasugian và cs., 2007).
Dữ liệu tổng hợp của 14 thử nghiệm lâm sàng (2005-2008) với 2.636
bệnh nhân SR do P. falciparum dùng DHA-PPQ, hiệu lực chữa khỏi 97-
98% tại Trung Quốc, Campuchia, Myanmar, Lào, Thái Lan và Việt Nam.
Đồng thời, một số nghiên cứu so sánh hiệu lực DHA-PPQ cho thấy tỷ lệ
4
chữa khỏi tương đương phác đồ mefloquine + artesunate và cao hơn
artesunate + amodiaquine (Jannsens B và cs., 2007; Arinaitwe E và cs.,
2009; Adam I và cs., 2010). Các thử nghiệm tại châu Phi cho tỷ lệ chữa
khỏi cao và tỷ lệ nhiễm mới thấp (D’Alessandro U và cs., 2010).

1.2. Kháng thuốc sốt rét tại Việt Nam
Tương tự như một số quốc gia khác có lưu hành SR trong khu vực
tiểu vùng Mê Kông, tại Việt Nam đã xuất hiện kháng với hầu hết các loại
thuốc SR bởi P. falciparum, ngoại trừ ACTs. Do vậy, DHA-PPQ như một
lựa chọn ưu tiên điều trị SR do P. falciparum theo hướng dẫn của
TCYTTG và thuốc đã chứng minh có hiệu lực cao và an toàn qua nhiều
nghiên cứu tại các vùng SR lưu hành, tỷ lệ đáp ứng lâm sàng và KST đầy
đủ từ 94,7-100% (Trần Tịnh Hiền và cs., 2004; Tạ Thị Tĩnh và cs., 2012;
Bùi Quang Phúc và cs., 2013) in Bình Phước, Đăk Nông, Ninh Thuận, Gia
Lai, Quảng Trị từ năm 2005-2013. Tỷ lệ thất bại điều trị và tái phát dưới
10%, song một số dữ liệu trong 5 năm gần đây cho thấy có tồn tại KST thể
vô tính P. falciparum ngày D3 sau khi hoàn tất điều trị DHA-PPQ dao
động 17-30% như một chỉ điểm lâm sàng gián tiếp kháng thuốc (Tạ Thị
Tĩnh và cs., 2012; Bùi Quang Phúc và cs., 2013).
5
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Địa điểm và thời gian
Nghiên cứu tiến hành tại đa trung tâm là các vùng SR lưu hành nặng:
huyện Phú Thiện, tỉnh Gia Lai), huyện Hướng Hóa (tỉnh Quảng Trị) và
huyện Thuận Bắc (tỉnh Ninh Thuận) trong 2 năm (2011-2012).
2.2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Đối với thử nghiệm SR do P. falcipparum với thuốc DHA-PPQ
Tiêu chuẩn chọn bệnh
- Bệnh nhân tuổi từ 6 tháng - dưới 70 tuổi;
- Nhiễm đơn thuần P. falciparum qua phát hiện bằng kính hiển vi;
- Mật độ KST thể vô tính từ 1.000 - 100.000/µl máu;
- Thân nhiệt ≥ 37,5°C hoặc có tiền sử sốt trong 24 giờ;
- Có thể uống thuốc qua miệng;
- Sẵn sàng hợp tác theo quy trình trong đề cương nghiên cứu;
- Bệnh nhân, cha mẹ chấp thuận tham gia nghiên cứu;

- Chưa dùng bất kỳ loại thuốc SR nào.
Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhi có những dấu hiệu nguy hiểm trên các trẻ em < 5 tuổi hoặc
bệnh nhân biểu hiện SR ác tính do P. falciparum;
- Nhiễm phối hợp hoặc đơn loài không phải P. falciparum;
- Suy dinh dưỡng nặng, sốt do các bệnh lý nhiễm trùng khác (viêm hô
hấp dưới, tiêu chảy) hoặc bệnh lý nền nặng (tim mạch, gan, thận), bệnh
nhân nôn trầm trọng, rối loạn tâm thần kinh;
- Tiền sử quá mẫn hay chống chỉ định với thành phần thuốc thử nghiệm;
- Phụ nữ mang thai hoặc đang cho con bú.
2.2.2. Đối với thử nghiệm SR do P. vivax với thuốc CQ
Tiêu chuẩn chọn bệnh:
- Bệnh nhân trên 6 tháng đến < 70 tuổi;
- Nhiễm đơn thuần P. vivax phát hiện qua kính hiển vi;
- Mật độ KST thể vô tính P. vivax ≥ 250/µl máu;
6
- Thân nhiệt nách ≥ 37,5°C hoặc có tiền sử sốt trong vòng 48 giờ trước;
- Có thể uống thuốc, sẵn sàng phối hợp trong suốt lịch nghiên cứu;
- Bệnh nhân, thân nhân ký chấp thuận tham gia nghiên cứu;
- Chưa dùng bất kỳ loại thuốc sốt rét nào.
Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân dưới 6 tháng hoặc ≥ 70 tuổi;
- Phụ nữ đang mang thai hoặc cho con bú;
- Có dấu chứng nguy hiểm trên các bệnh nhi < 5 tuổi hoặc triệu chứng
của SR ác tính;
- Suy dinh dưỡng nặng, sốt do các bệnh lý nhiễm trùng khác (viêm hô
hấp dưới, tiêu chảy) hoặc bệnh lý nền nặng (tim mạch, gan, thận), bệnh
nhân nôn trầm trọng, rối loạn tâm thần kinh;
- Nhiễm phối hợp hoặc đơn loài không phải P. vivax.
2.2.3. Thuốc sốt rét sử dụng trong thử nghiệm

- Thuốc Arterakine chứa 40mg dihydroartemisinin và 320mg piperaquin,
liều trình dùng:
Liều dùng Số viên DHA-PPQ
Theo tuổi Theo cân nặng Giờ 0 Giờ 8 Giờ 24 Giờ 48
< 3 tuổi < 15 kg ½ ½ ½ ½
3 - < 8 tuổi 15 - < 24kg 1 1 1 1
8 - < 15 tuổi 25 - < 34kg 1 ½ 1 ½ 1 ½ 1 ½
≥ 15 tuổi ≥ 35kg 2 viên 2 viên 2 viên 2 viên
- Thuốc CQ 250mg (150 mg base), liệu trình dùng 3 ngày:
Ngày 1: 10 mg base/ kg, Ngày 2: 10 mg base/kg, Ngày 3: 5 mg base/kg
2.2.4. Mã hóa bệnh nhân trong thử nghiệm
- QTAK là Quang Tri arterakin, QTCQ là Quang Tri chloroquin;
- NTAK là Ninh Thuan arterakin, NTCQ là Ninh Thuan chloroquin;
- GLAK là Gia Lai arterakin, GLCQ là Gia Lai chloroquin.
2.3. Phương pháp nghiên cứu
7
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
Thử nghiệm lâm sàng không ngẫu nhiên, không đối chứng.
2.3.2. Cỡ mẫu
Theo phương pháp thống kê dựa trên tỷ lệ thất bại điều trị ước tính,
khoảng tin cậy 95% và độ chính xác 10%.
Đối với phác đồ DHA-PPQ điều trị sốt rét do P. falciparum
Với ước tính tỷ lệ thất bại điều trị 20%, độ tin cậy 95% và độ chính
xác 10%, cỡ mẫu tối thiểu cần đưa vào thử nghiệm là 61 ca.
Đối với phác đồ CQ điều trị sốt rét do P. vivax
Với ước tính tỷ lệ thất bại điều trị 10%, độ tin cậy 95% và độ chính
xác 10%, cỡ mẫu tối thiểu cần đưa vào thử nghiệm là 35 ca.
Tỷ lệ ước tính quần thể (p), độ tin cậy 95%
d 0,05 0,10 0,15 0,20 0,25 0,30 0,35 0,40 0,45 0,50
0,05 73 138 196 246 288 323 350 369 380 384

0,10 18 35 49 61 72 81 87 92 95 96
2.4. Các kỹ thuật nghiên cứu
- Đánh giá các thông số lâm sàng và khám lách lớn, phân loại Hackett;
- Lấy nhiệt độ và cân nặng bệnh nhân và đánh giá tình trạng dinh dưỡng;
- Xét nghiệm nước tiểu xác định bệnh nhân có dùng thuốc SR trước;
- Xét nghiệm lam máu và đếm mật độ KSTSR;
- Phân tích đa hình các chỉ điểm phân tử;
- Đo nồng độ thuốc CQ và chất chuyển hóa desethylchloroquine.
2.5. Quy trình theo dõi đánh gía lâm sàng và ký sinh trùng
Nghiên cứu với sự theo dõi trực tiếp trên bệnh nhân sốt rét chưa biến
chứng về mặt đáp ứng lâm sàng và ký sinh trùng vào ngày D
0, 1,
2, 3, 7, 14, 21
và
D
28
(với CQ) và D
35, 42
(với DHA-PPQ).
Ngày bệnh nhân đầu tiên đưa vào nghiên cứu là ngày
0 (D
0
).
8
Thời gian theo dõi D
0
D
1
D
2

D
3-6
D
7
D
14
D
21
D
28
D
35
D
42
Ngày
khác
Quy trình chuẩn
1. Đánh giá lâm sàng x x x x x x x x x x (x)
2. Thân nhiệt x x x x x x x x x x (x)
3. Lấy lam máu x x x x x x x x x x (x)
4. XN nước tiểu x
5. XN máu:
- Haemoglobin
- Haematocrite
- PCR
x
x
x x x x x x x (x)
6. Phân tích PCR x x x X x x x x (x)
7. Đo nồng độ thuốc x x x > D

7
Thuốc điều trị
1. DHA-PPQ x x x
2. Chloroquine x x x
2. Thuốc thay thế (x) (x) (x) (x) (x) (x) (x) (x) (x) (x)
2.6. Mất theo dõi bệnh nhân
- Mất theo dõi xảy ra khi đã cố gắng thuyết phục nhưng các bệnh nhân
đang tham gia không chịu tham gia nữa;
- Bệnh nhân mất theo dõi nhưng sau đó quay trở lại điểm nghiên cứu
trước ngày 28/42 sẽ không loại nhưng sẽ được động viên quay trở lại
theo dõi tiếp tục.
2.7. Rút khỏi nghiên cứu hoặc vi phạm đề cương
- Các bệnh nhân hội đủ các tiêu chuẩn sau được phân loại vào rút khỏi
nghiên cứu:
+ Rút bản chấp thuận tham gia bất kỳ lúc nào;
+ Không hoàn tất liệu trình điều trị do nôn liên tục hoặc không theo
lịch trình theo dõi trong 3 ngày đầu hoặc có tác dụng ngoại ý nghiêm
9
trọng cần phải gián đoạn trước khi kết thúc liệu trình thuốc.
- Vi phạm đề cương: SR ác tính vào ngày D
0
hoặc vi phạm đề cương một
cách cố ý hoặc vô ý xảy ra trong quá trình theo dõi có bệnh kèm, hoặc
nhiễm đơn loài một loài khác không phù hợp với nghiên cứu.
2.8. Phân loại hiệu lực thuốc theo Tổ chức Y tế thế giới (2009)
Thất bại điều trị sớm (ETF)
- Dấu chứng nguy hiểm hoặc sốt rét ác tính vào ngày 1, 2 hay 3 kèm
theo có KST trong máu;
- Mật độ KST ngày D
2

cao hơn D
0
, bất luận thân nhiệt;
- Mật độ KST ngày D
3
với thân nhiệt ≥ 37.5 °C; và
- Mật độ KST ngày D
3
≥ 25% so với ngày D
0
.
Thất bại lâm sàng muộn (LCF)
- Dấu hiệu nguy hiểm hoặc sốt rét ác tính kèm theo có mặt KST vào bất
kỳ ngày nào từ D
4
và D
28
(D
42
) trên các ca không có ETF; và
- Sự có mặt KST vào bất kỳ ngày nào từ D
4
và D
28
(D
42
) với thân nhiệt
≥ 37,5°C trên các ca không có tiêu chuẩn ETF.
Thất bại ký sinh trùng muộn (LPF)
- Xuất hiện KST vào bất kỳ ngày nào từ D

7
và D
28
(D
42
) với nhiệt độ
nách < 37,5°C trên các ca trước đó không đủ tiêu chuẩn ETF hay
LCF.
Đáp ứng lâm sàng và ký sinh trùng đầy đủ (ACPR)
- Không có KST vào ngày D
28
(D
42
), bất luận nhiệt độ nách, trên các ca
trước đó không hội đủ tiêu chuẩn ETF, LCF, LPF.
2.9. Đánh giá tác dụng ngoại ý
- Tác dụng ngoại ý là bất kỳ một dấu hiệu nào không mong muốn gồm cả
dấu hiệu bất thường xét nghiệm, các triệu chứng hay bệnh lý liên quan
do thuốc điều trị xảy ra trong quá trình nghiên cứu;
- Tác dụng ngoại ý nghiêm trọng là các vấn đề xảy ra không mong đợi có
thể dẫn đến tử vong, đe dọa tính mạng, đòi hỏi bệnh nhân nhập viện
hoặc phải nằm viện kéo dài, khuyết tật tạm thời hay vĩnh viễn.
2.10. Phân tích số liệu và đánh giá
10
- Dữ liệu của từng ca bệnh nhập vào phần mềm phân tích của WHO-
Ringwald Pascal software, phiên bản 7.1.
- Các kết quả trình bày về tỷ lệ đáp ứng lâm sàng và ký sinh trùng đầy đủ
(ACPR), thất bại điều trị sớm (ETF), thất bại lâm sàng muộn (LCF),
thất bại ký sinh trùng muộn (LPF) trước và sau khi hiệu chỉnh PCR;
- Thời gian làm sạch KST hay PCT, thời gian cắt sốt hay FCT và tỷ lệ

bệnh nhân còn tồn tại KST thể vô tính ngày D
3
như một chỉ số quan
trọng đánh giá kháng.
2.11. Khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu
- Đề cương đã thông qua Hội đồng khoa học và Hội đồng đạo đức y sinh
học. Các thành viên nhóm nghiên cứu có chứng chỉ thực hành lâm sàng
tốt (GCPs) và quy trình thực hành chuẩn;
- Các bệnh nhân nghiên cứu cần phải ký bản chấp thuận tham gia;
- Các thông tin về đối tượng nghiên cứu cần bảo mật;
- Các dịch vụ y tế hoàn toàn miễn phí trong suốt lịch trình theo dõi của
nghiên cứu.
11
Chương 3. KẾT QUẢ
3.1. Hiệu lực DHA-PPQ điều trị sốt rét P. falciparum chưa biến chứng
Bảng 3.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
Thông số bệnh nhân
Tại thời điểm ngày D
0
Quảng Trị
(n = 76)
Gia Lai
(n = 65 )
Ninh Thuận
(n = 65)
Nhiệt độ và cân nặng
Thân nhiệt trung bình (
0
C)
Cân nặng trung bình (kg)

Số ngày sốt trước nghiên cứu
38,22 ± 1,04
41,5 ± 12,8
2,2 ± 1,6
37,78 ± 1,2
39,5 ± 15,1
2,6 ± 1,1
38,16 ± 1,0
40,5 ± 14,2
2,2 ± 1,2
Sốt hoặc tiền sử sốt
Thân nhiệt ≥ 37,5
0
C
Tiền sử có sốt trong 48 giờ
Không sốt và không tiền sử sốt
62 (81,58)
8 (10,53)
6 (7,89)
58 (89,23)
7 (10,77)
0
45 (69,23)
12 (18,46)
8 (12,31)
Tình trạng lách
Lách lớn
Không có lách lớn
Tiền sử cắt lách
42 (55,26)

34 (44,74)
0
8 (12,31)
55 (84,62)
2 (3,07)
46 (70,77)
19 (29,23)
0
Thân nhiệt trung bình của bệnh nhân ngày D
0
lần lượt tại 3 điểm là
38,22 ± 1,04
0
C, 37,78 ± 1,2
0
C và 38,16 ± 1,0
0
C ở Quảng Trị, Gia Lai và
Ninh Thuận. Số ngày có sốt trước khi đưa bào nghiên cứu khoảng 1-4
ngày, số ca có lách lớn là 55,26%, 12,31% và 70,77% tại Quảng Trị, Gia
Lai và Ninh Thuận.
Điều này là phù hợp vì các điểm nghiên cứu đều là vùng sốt rét lưu
hành nặng, các bệnh nhân thường xuyên mắc đi mắc lại nhiều lần sốt rét,
dẫn đến tăng sản nhu mô lách và xơ hóa lách lớn.
Đặc biệt, thử nghiệm tại Gia Lai với 2 ca có lách bất thường, một ca
bị teo lách bẩm sinh và 1 ca bị tai nạn và cắt lách toàn phần.
12
Bảng 3.2. Thông số huyết học và ký sinh trùng trên bệnh nhân
Thông số Quảng Trị Gia Lai Ninh Thuận
Mật độ KSTSR

- Thể vô tính/ µl
- Số ca có giao bào
28.125
(12.121 - 49.862)
9 (11,84%)
33.197
(16.520 - 76.268)
11 (16,92%)
30.192
(18.415 - 52.202)
4 (6,15%)
Huyết học
- Haemoglobine
- Haematocrite
9,9 (g/dL)
(3,9 – 17,4)
40,12%
(37,25 – 41,71)
11,8 (g/dL)
(9,2 – 14,6)
39,58%
(41,42 – 44,02)
11,3 (g/dL)
(6,1 – 14,8)
41,17%
(36,80 – 45,82)
Mật độ KSTSR thể vô tính P. falciparum tại 3 điểm dao động 28.125
- 33.197/µl. số ca có giao bào thấp (6.15-16.92%) lần lượt ở Quảng Tri,
Gia Lai và Ninh Thuận. Kết quả này cũng tương tự như một số nghiên cứu
trước đây và đủ tiêu chuẩn chọn vào nghiên cứu.

Bảng 3.3. Hiệu lực phác đồ DHA-PPQ đối với sốt rét do P. falciparum
Kết quả điều trị Quảng Trị Gia Lai Ninh Thuận
n % n % n %
ETF 0 0 2 3,71 0 0
LCF 0 0 3 4,62 0 0
LPF 0 0 0 0 0 0
ACPR 69 100 55 91,67 46 100
Tổng số phân tích 69 60 46
Rút khỏi nghiên cứu 2 2,63 0 0 2 3,08
Mất theo dõi (sau D
7
) 5 6,58 5 7,69 17 26,15
Tổng số nghiên cứu 76 65 65
Tỷ lệ chữa khỏi tại Quảng Trị và Ninh Thuận là 100%, nhưng ở điểm
Gia Lai chỉ chữa khỏi 91,67%, thất bại điều trị sớm 3,71% và thất bại lâm
sàng muộn là 4,62% và cả 2 ca thất bại điều trị sớm đều có lách bất thường
ở trên. Về mặt sinh lý bệnh, khi mắc SR thì hồng cầu nhiễm và hồng cầu
không nhiễm KST lọc qua lách vào nhu mô, giảm đi lượng KST cao, do đó
13
vai trò của lách trong việc làm sạch KST rất có ý nghĩa. Trên thực tế, các
đối tượng đang sống trong vùng lưu hành P. falciparum, biểu hiện thường
xuyên sốt hơn, mật độ KST cao hơn và thời gian sạch KST dài hơn sau khi
điều tri artemisinin.
Thực nghiệm gây nhiễm P. berghei cho chuột đã cho thấy các con
chuột bị cắt lách toàn phần thường có mật độ cao hơn các chuột bị cắt
lách một phần hoặc lách còn nguyên.
Một mô hình thực nghiệm khác đánh giá sự làm sạch KST sau điều
trị thuốc DHA trên nhóm chuột mắc SR có lách nguyên vẹn và nhóm
không có lách cũng đã cho thấy khả năng làm sạch KST đã giảm đi đáng
kể trên nhóm chuột không có lách (Moore và cs., 2009).

Bảng 3.4. Phân tích chi tiết ca thất bại điều trị trên in vivo
Mã
Mật độ KSTSR D
xuất
hiện
Phân loại trên in vivo
Do D
xuất hiện
05GLAK 99.857 141 (P.f) D
3
ETF (+ kéo dài  D
4
)
65GLAK 49.673 36 (P.f) D
3
ETF (≥ 38
0
C)
29GLAK 45.245 108 (P.f) D
42
LCF
48GLAK 11.544 72 (P.f) D
42
LCF
62GLAK 40.320 81.030 (P.f) D
26
LCF
Trong 2 ca thất bại điều trị sớm, trong đó ca 05GLAK có mật độ
KST ngày đầu cao (99.857/µl), nên vẫn dương tính kéo dài đến D5, riêng
ca 65GLAK dù có mật độ thấp (49.673/µl), nhưng vẫn tồn tại thể vô tính

sau D
3
có liên quan đến sự bất thường lách. Riêng các ca thất bại lâm sàng
muộn (LCF) được phân tích PCR làm rõ.
14
Bảng 3.5. Phân biệt tái phát, tái nhiễm trước và sau hiệu chỉnh PCR
Mã
Mật độ KSTSR Phân loại theo
in
vivo
Phân loại sau
phân tích PCR
Do D
thất bại
GLAK29 45.245 108 (P.f) LCF (D
42
) Tái nhiễm
GLAK48 11.544 72 (P.f) LCF (D
42
) Tái nhiễm
GLAK62 40.320 81.030 (P.f) LCF (D
26
) Tái phát
Số liệu phân tích sau hiệu chỉnh PCR cho thấy 2 ca thất bại lâm sàng
muộn là tái nhiễm hay nhiễm mới loài P. falciparum (29GLAK và
48GLAK) vào thời điểm D
42
. Riêng ca 62GLAK là tái phát vào ngày D
26
.

Bệnh nhân này đã sạch KST sau 3 ngày điều trị DHA-PPQ và tiếp tục theo
dõi, thấy xuất hiện lại P. falciparum vào ngày D
26
(phù hợp với phân loại
của WHO, 2009).
Bảng 3.6. Hiệu lực thuốc tại điểm Gia Lai trước và sau phân tích PCR

Kết quả điều trị
Trước hiệu chỉnh PCR Sau hiệu chỉnh PCR
n % n %
ETF 2 3,71 2 3,71
LCF 3 4,62 1 1,29
LPF 0 0 0 0
ACPR 55 91,67 57 95,0
Tổng số phân tích 60 60
Rút khỏi nghiên cứu 0 0 0
Mất theo dõi 5 7,69 5 7,69
Tổng số nghiên cứu 65 65
15
Biểu đồ 3.1. Hiệu lực DHA-PPQ điều trị P. falciparum tại 3 điểm
Với kết quả hiệu chỉnh PCR phân biệt tái phát và tái nhiễm, hiệu lực
thuốc DHA-PPQ đã thay đổi nâng hiệu lực ACPR từ 91,67% lên 95% và
tỷ lệ LCF giảm xuống từ 4,62% xuống 1,29%.
Bảng 3.7. Hiệu lực DHA-PPQ trong việc làm sạch KST và cắt sốt

Thông số Quảng Trị Gia Lai Ninh Thuận
Mật độ KSTSR/µl
ngày D
0
28.125

(12.121-49.862)
32.197
(16.520-76.268)
30.192
(18.415-52.202)
Thời gian sạch
KST (giờ)
37,8
(35,6-39,8)
61,5
(36,2-79,6)
37,3
(34,6-38,6)
Nhiệt độ cơ thể
ngày D
0
37,3
(36,0-40,1)
38,1
(36,2-40,5)
37,3
(35,6-39,4)
Thời gian cắt sốt
(giờ)
25,7
(24,7-26,7)
30,7
(29,0-32,4)
27,3
(25,4-29,2)

Với dữ liệu ban đầu tại các điểm nghiên cứu không có khác biệt lớn,
nhưng phân tích đã cho thấy tại điểm Gia Lai, thời gian làm sạch KST
(61,5 giờ) kéo dài hơn so với hai điểm còn lại là Quảng Trị (37,8 giờ) và
Ninh Thuận (37,3 giờ).
Cùng với thời gian sạch KST là thời gian cắt sốt tại Quảng Trị và
Ninh Thuận cũng ngắn hơn so với điểm Gia Lai.
16
Bảng 3.8. Tỷ lệ số ca còn tồn tại thể vô tính P. falciparum sau D
3
Kết quả tại các điểm
nghiên cứu
Tỷ lệ tồn tại KST sau ≥ D
3
Quảng Trị Gia Lai Ninh Thuận
Số ca còn tồn tại KST ngày D
3
0 10
(15,38)
0
Số ca còn tồn tại KST sau D
3
0 1 (1,62) 0
Tổng số 0 11 (17,0) 0
Phân tích tất cả ca tồn tại KST sau điều trị thuốc DHA-PPQ tại điểm
Gia Lai, tỷ lệ dương tính ngày D
3
trở đi là 17% như một chỉ điểm lâm sàng
quan trọng gián tiếp thất bại hoặc kháng thuốc.
Bảng 3.9. Diễn tiến làm sạch P. falciparum từ ngày D
0

đến ≥ D
3
Mã Tuổi D
0
D
1
D
2
D
3
D
4
D
5
1 GLAK05 29 99.857 36.666 4.890 282 80 0
2 GLAK14 32 48.875 2.130 165 48 0 0
3 GLAK 15 30 75.559 16.395 360 6 0 0
4 GLAK23 28 46.941 29.480 102 537 0 0
5 GLAK27 15 56.303 6.225 66 12 0 0
6 GLAK44 33 43.385 17.139 1.875 66 0 0
7 GLAK46 13 29.919 17.213 1.695 162 0 0
8 GLAK60 14 16.493 1.155 54 24 0 0
9 GLAK61 31 31.014 11.333 756 267 0 0
10 GLAK62 4 40.320 6.120 201 150 Tái phát
11 GLAK65 5 49.673 12.300 483 36 0 0
Mật độ KST ngày D
0
/µL
44.121 9.633 358 66 8 0
17

Hình 3.2. Diễn tiến làm sạch KST sau mỗi ngày (24 giờ)
So với tổng thể 65 ca phân tích trong 7 ngày đầu tại điểm Gia Lai
cho thấy 11 ca (17%) vẫn còn thể vô tính ≥ ngày D
3.
Song bảng trên cho
biết mật độ trung bình chung đã có sự giảm dần theo sau mỗi 24 giờ dùng
thuốc và theo dõi (từ 44.121/µL  9.633/µL  358/µL  66/µL  8/µL
 0/µL) từ D
0
đến D
5
. Theo định nghĩa của TCYTTG (WHO, 2013), tỷ lệ
17% số ca dương tính ngày D
3
sau điều trị DHA-PPQ như một chỉ điểm
lâm sàng quan trọng nghi ngờ kháng thuốc tại điểm Gia Lai và chỉ điểm
này hiện được xem là chỉ số tốt nhất sẵn có áp dụng thường quy để giám
sát và đánh giá tính nhạy của P. falciparum với thuốc artemisinin.
Cùng với thời gian làm sạch KST kéo dài và bằng chứng tỷ lệ thể vô
tính trong máu còn tồn tại sau điều trị hoàn tất > 10% sẽ nghĩ nhiều đến
thất bại/ kháng thuốc thật sự. Để làm rõ điều đó, cần có những bước phân
tích thêm về mặt dược động học và phân tích chỉ điểm phân tử đột biến
kháng trong thời gian đến.
18
Bảng 3.10. Tác dụng ngoại ý trên nhóm dùng thuốc DHA-PPQ
Đánh giá Quảng Trị Gia Lai Ninh Thuận
Thời điểm
xuất hiện
Về dung nạo thuốc n (%) n (%) n (%)
Tiêu chảy 0 0 0

Nôn sau khi uống
*
2 (2,63) 0 1 (1,54) D
0
- D
1
*
Thân nhiệt lúc nôn
≥ 37,5

- < 39
0
C
≥ 39,0
0
C
0
2 (2,63)
0
0
0
1 (1,54)
Tác dụng ngoại ý n (%) n (%) n (%)
Nhức đầu 6 (7,89) 3 (4,62) 4 (6,16) D
0
- D
3
Chóng mặt 2 (2,63) 2 (3,08) 3 (4,62) D
0
- D

2
Buồn nôn 3 (3,95) 2 (3,08) 2 (3,08) D
0
- D
1
Chán ăn 4 (5,26) 2 (3,08) 3 (4,62) D
0
- D
3
Đau bụng nhẹ 1 (1,32) 0 1 (1,54) D
0
- D
2
Khô miệng 0 1 (1,54) 0 D
0
- D
3
Ngứa, mày đay 1 (1,32) 2 (3,08) 0 D
0
- D
3
Rối loạn giấc ngủ 1 (1,32) 2 (3,08) 0 D
0
- D
3
Sử dụng liệu pháp DHA-PPQ trong 3 ngày liên tiếp, một số tác dụng
ngoại ý xảy ra với tỷ lệ thấp, mức độ nhẹ như chóng mặt, nhức đầu,
ngứa, các triệu chứng này khó có thể gián biệt với triệu chứng mà bệnh
sốt rét đang có, đặc biệt trong những ngày đầu.
19

3.2. Hiệu lực phác đồ CQ trong điều trị sốt rét P. vivax
Bảng 3.11. Đặc điểm chung bệnh nhân trước khi nghiên cứu
Đặc điểm
Quảng Trị
(n = 56)
Gia Lai
(n = 62 )
Ninh Thuận
(n = 47)
Thân nhiệt và cân nặng
Thân nhiệt trung bình (
0
C)
Cân nặng trung bình (kg)
Số ngày có sốt trước khi thử
38,51 ± 1,15
42,8 ± 14,6
2,1 ± 1,1
38,29 ± 1,20
36,5 ± 18,2
3,1 ± 1,1
38,29 ± 1,20
39,5 ± 15,2
3,2 ± 1,4
Sốt hoặc tiền sử có sốt
Sốt ≥ 37,5
0
C
Tiền sử có sốt (48h trước)
47 (83,93)

9 (16,07)
39 (62,90)
23 (37,10)
38 (80,6)
9 (8,96)
Tình trạng lách
Lách lớn độ I + II
Lách lớn độ III
19 (33,93)
17 (30,36)
2 (3,57)
16 (25,81)
12 (19,35)
4 (6,46)
27 (40,30)
24 (35,82)
3 (4,48)
Một số dữ liệu về lâm sàng và xét nghiệm cận lâm sàng của bệnh
nhân cho biết hầu hết bệnh nhân có sốt hoặc có tiền sử sốt trong vòng 48
giờ trước đó, thân nhiệt trung bình tại ba điểm nghiên cứu lần lượt 38,51 ±
1,15
0
C; 38,29 ± 1,2
0
C và 38,29 ± 1,2
0
C và số bệnh nhân có lách lớn chiếm
33,93%; 25,81% và 40,30% tại Quảng Trị, Gia Lai và Ninh Thuận, đa số
lách lớn độ I, II. Vì sống trong vùng sốt rét lưu hành nên sự tái nhiễm hoặc
chồng cơn do sốt rét liên tục nên lách lớn là có thể phù hợp.

20
Bảng 3.12. Các dữ liệu về lâm sàng và ký sinh trùng trên bệnh nhân
Hồ sơ bệnh nhân
Tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu D
0
Quảng Trị Gia Lai Ninh Thuận
Mật độ KSTSR
- Thể vô tính/µl
- Số ca có giao bào (+)
- Mật độ giao bào/µl
3.185
(748-52.154)
42 (75%)
102.7
(66,3-139)
3.256
(200-33.121)
50 (80,65%)
101.5
(67,3-128)
2.810
(250-37.750)
42 (89,36%)
108.4
(62,2-130)
Thông số huyết học
- Haemoglobine (g/dL)
- Haematocrite (%)
9,4
(4,2-15,2)

39,34
(36,21-42,72)
11,5
(9,4-14,2)
39,51
(40,41-42,12)
10,3
(5,1-14,4)
41,2
(37,9-44,85)
Nhóm bệnh nhân sốt rét do P. vivax có mật độ thấp hơn, lần lượt là
3.185; 3.256 và 2.810/µl và số ca có giao bào dương tính chiếm 75%;
80,65% và 89,36% lần lượt tại điểm Quảng Trị , Gia Lai và Ninh Thuận.
Bảng 3.13. Hiệu lực phác đồ CQ trong điều trị sốt rét P. vivax

Kết quả điều trị Quảng Trị Gia Lai Ninh Thuận
n % n % n %
ETF, LCF, LPF 0 0 0 0 0 0
ACPR 54 100 52 100 44 100
Tổng số phân tích 54 52 44
Rút khỏi nghiên cứu 0 0 2 3,23 0 0
Mất theo dõi
2
3,5
7
8
12,9
0
3 6,38
Tổng số nghiên cứu 56 62 47

21
Biểu đồ 3.3. Hiệu lực phác đồ CQ điều trị sốt rét do P. vivax
Phân tích số liệu trên in vivo cho thấy tỷ lệ chữa khỏi của CQ tại 3
điểm nghiên cứu đều là 100%, không có ca nào thấy bại điều trị.
Bảng 3.14. Hiệu lực làm sạch KST và cắt sốt của phác đồ CQ
Thông số phân tích Quảng Trị Gia Lai Ninh Thuận
Mật độ KSTSR/µl ngày D
0
3.185
(748-52.154)
3.256
(210-33.121)
2.810
(250-37.750)
Thời gian sạch KST (giờ) 39,26±7,68 31,22 ± 6,28 41,2 ± 4,69
Thân nhiệt TB ngày D
0
38,5 ± 1,5 37,5 ± 1,7 38,5 ± 1,0
Thời gian cắt sốt TB (giờ) 28,14 ± 10,16 25,16 ± 12,17 29,2 ± 13,2
Dữ liệu trên cho thấy mật độ thể vô tính P. vivax ngày D
0
từ 2.810 -
3.256/µl. Sau 3 ngày điều trị, thời gian làm sạch KST trong vòng 48 giờ,
điều này cho thấy thuốc CQ có hiệu quả bền vững đối với SR do P. vivax.
Tuy nhiên, với dữ liệu y văn về kháng CQ xuất hiện trên khắp thế giới với
nhiều mức độ khác nhau, đặc biệt các quốc gia láng giêng trong khu vực
tiểu vùng sông Mêkông và Việt Nam cũng đã sử dụng CQ trong 60 năm
qua với nhiều mục đích khác nhau, đó là các dấu hiệu cảnh báo sớm có thể
xuất hiện giảm nhạy hoặc kháng tại Việt Nam nói chung và khu vực miền
Trung-Tây Nguyên nói riêng trong tương lai. Do đó, việc giám sát thường

quy hiệu lực thuốc CQ tại các vùng, nhất là nơi có tỷ lệ P. vivax cao.
Bảng 3.15. Tác dụng ngoại ý trên nhóm bệnh nhân dùng CQ
22
Tác dụng ngoại ý Quảng Trị Gia Lai Ninh Thuận
Thời điểm
xuất hiện
Nhức đầu, chóng mặt 0 2 (3,22) 1 (2,13) D
1
- D
3
Buồn nôn 1 (1,79) 2 (3,22) 2 (4,26) D
0
- D
2
Đau bụng nhẹ 2 (3,58) 0 0 D
1
- D
2
Ngứa, nổi ban đỏ 1 (1,79) 1 (1,61) 1 (2,13) D
0
- D
2
Rối loạn thị lực 0 2 (3,22) 0 D
1
– D
3
Điểm khó trong ghi nhận biểu hiện hoặc loại trừ các triệu chứng liên
quan đến sốt rét do P. vivax, thử nghiệm đã chỉ ra một số tác dụng ngoại ý
nhẹ, tỷ lệ thấp qua thăm khám mỗi 12 giờ trong 3 ngày đầu như buồn nôn,
đau bụng, nhức đầu, chóng mặt, ngứa, rối loạn thị lực.

KẾT LUẬN VÀ KHUYẾN NGHỊ
1. Kết luận
1.1. Hiệu lực phác đồ DHA-PPQ trong điều trị sốt rét do P. falciparum
- Tỷ lệ đáp ứng lâm sàng và ký sinh trùng đầy đủ hay chữa khỏi tại 3
điểm nghiên cứu là 95 - 100%, trong đó 100% ở Quảng Trị, Ninh
Thuận. Ngoại trừ, điểm Gia Lai có tỷ lệ chữa khỏi là 95%, thất bại lâm
sàng muộn là 1,29% và thất bại điều trị sớm là 3,71%;
- Diễn tiến và thời gian làm sạch ký sinh trùng nhanh trong vòng 48 giờ,
ngoại trừ một số ca ở Gia Lai có kéo dài hơn do còn tồn tại KST sau 3
ngày điều trị. Thời gian cắt sốt cũng song hành với thời gian sạch KST.
1.2. Hiệu lực thuốc chloroquine trong điều trị sốt rét do P. vivax
- Hiệu lực thuốc CQ vẫn còn bền vững với tỷ lệ chữa khỏi các bệnh nhân
P. vivax là 100% tại 3 điểm nghiên cứu;
- Thời gian làm sạch KST và thời gian cắt sốt ngắn, trong vòng 48 giờ kể
từ khi chỉ định thuốc CQ;
Nhìn chung, các bệnh nhân sốt rét do P. falciparum và P. vivax chưa
biến chứng khi dùng thuốc DHA-PPQ và CQ dung nạp tốt. Một số tác
dụng ngoại ý xảy ra nhẹ, tỷ lệ thấp trong các ngày đầu dùng thuốc, chưa
biểu hiện phản ứng nghiêm trọng, không cần sơ cấp cứu hoặc phải ngưng
23
thuốc thử nghiệm, đặc biệt các triệu chứng này cải thiện nhanh sau khi kết
thúc liệu trình điều trị.
2. Khuyến nghị
Hiện tại, phác đồ thuốc phối hợp DHA-PPQ có hiệu lực cao trong
điều trị, song vẫn có yếu điểm là thất bại lâm sàng muộn 1,29% và thất bại
điều trị sớm 3,71% trên hai ca có lách bất thường, cùng với một tỷ lệ cao
(17%) còn tồn tại KST thể vô tính P. falciparum sau điều trị phác đồ
DHA-PPQ như 1 chỉ điểm kháng. Do đó, đưa ra một số khuyến nghị:
- Vai trò của lách trong việc làm sạch KST đã rõ ràng, vì thế cần thiết
phải bổ sung điểm này vào phần “tiêu chuẩn loại trừ” trong các đề

cương để đánh giá hiệu lực các thuốc sốt rét với sốt rét do P.
falciparum và P. vivax trên in vivo khi tiến hành tại thực địa cũng như
đánh giá hiệu quả điều trị trong hệ thống bệnh viện;
- Tất cả trường hợp tồn tại thể vô tính ngày D
3
sau khi hoàn tất liệu trình
DHA-PPQ, nên phân tích thêm về mặt dược động học, chỉ điểm phân tử
để xác định nhạy kháng của P. falciparum với liệu pháp DHA-PPQ một
cách thấu đáo;
- Phác đồ CQ theo quy định của Bộ Y tế vẫn còn hiệu quả, nên thuốc này
vẫn được xem là thuốc ưu tiên chọn lựa điều trị P. vivax, nhưng cần
giám sát về hiệu lực thuốc.
24