Nghiên cứu một số tai biến của thuốc điều trị HPQ trên bệnh nhân HPQ điều trị nội trú tại Trung tâm Dị ứng – MDLS Bệnh viện Bạch Mai từ năm 20112012

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hen phế quản được xếp vào những bệnh phổi mạn tính hay gặp nhất và
cũng là một trong những cấp cứu thông thường nhất, ảnh hưởng lớn đến sức
khỏe và khả năng lao động của người bệnh. Theo số liệu của tổ chức phòng
chống hen toàn cầu (Global Initiative For Asthma-GINA), tỷ lệ hen phế quản
trung bình chiếm 6-8% ở người lớn, 10-12% ở trẻ dưới 15 tuổi.Ước tính trên
thế giới có hơn 300 triệu người bị hen và dự đoán tới 2025 con số này sẽ là
400 triệu người[15].Những hiểu biết hiện nay về hen phế quản đã vượt rất xa
so với những mô tả ban đầu của Hypocrate từ hơn 2000 năm trước. Tiến bộ
của khoa học kỹ thuật trong y học đã giúp chúng ta hiểu rõ hơn về bệnh
nguyên, bệnh sinh của HPQ. Nhiều phương pháp chuẩn đoán và điều trị hiệu
quả đang được áp dụng. Đặc biệt sự ra đời của glucocorticoid đã góp phần
tích cực trong phòng và điều trị bệnh HPQ, mặt khác glucocorticoid là một
trong những nhóm thuốc có nhiều tác dụng phụ.
Ở Việt Nam những năm qua, việc sử dụng thuốc điều trị HPQ (đặc biệt
là GC) trong điều trị ngày càng nhiều với những chế phẩm và liều lượng khác
nhau. Nhưng việc sử dụng thuốc chưa được quản lý chặt chẽ cùng với
những hiểu biết của người dân về thuốc điều trị HPQ (đặc biệt GC) chưa đầy
đủ dẫn tới những tai biến do dùng thuốc glucocorticoid ngày càng tăng, ảnh
hưởng lâu dài tới sự phát triển thể chất và tinh thần người bệnh.
Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài : “Nghiên cứu một số tai biến của
thuốc điều trị HPQ trên bệnh nhân HPQ điều trị nội trú tại Trung tâm Dị
ứng – MDLS Bệnh viện Bạch Mai” từ năm 2011-2012 nhằm 2 mục đích sau:
1. Tìm hiểu việc sử dụng thuốc điều trị HPQ trên bệnh nhân hen phế quản
2. Mô tả một số tác dụng không mong muốn của thuốc điều trị HPQ (đặc
biệt là GC)trên bệnh nhân HPQ
1
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1 VÀI NÉT VỀ HEN PHẾ QUẢN
1.1.1 Định nghĩa hen phế quản [18]

Theo định nghĩa của Chương trình Quốc tế phòng chống hen (2002)
“HPQ là bệnh lý viêm mạn tính đường thở, có sự tham gia của nhiều loại tế
bào như dưỡng bào, bạch cầu ái toan,nhiều chất trung gian hóa
học(mediator),cytokin… Viêm mạn tính đường thở,sự gia tăng đáp ứng phế
quản với các đợt khò khè,ho và khó thở lặp đi lặp lại,các biểu hiện này nặng
lên về đêm và sáng sớm.Tắc nghẽn đường thở lan tỏa,thay đổi theo thời gian
và hồi phục được.
1.1.2 Các loại HPQ[18]
HPQ được chia làm hai nhóm chính: HPQ dị ứng và không dị ứng
 Hen dị ứng có 2 loại:
− Hen dị ứng không nhiễm trùng do các dị nguyên:
+ Bụi nhà ,bụi đường phố,phấn hoa,biểu bì,lông súc vật (chó,mèo,ngựa,
…) ,khói bếp (than,củi…),hương khói,thuốc lá
+ Thức ăn(tôm,cua)
+ Thuốc(aspirin…)
− Hen dị ứng nhiễm trùng do các dị nguyên:
+ Virus(Arbovirus,Rhinovirus,VRS-Virus Respiratory Syncitial
,Coronavirus)
+ Nấm mốc(Penicillum,Aspergillus,Alternaria…)
2
 Hen không dị ứng do các yếu tố:di truyền,gắng sức,rối loạn tâm
thân,rối loạn nội tiết,thuốc(aspirin,penicillin…),cảm xúc âm tính(stress)
1.1.3 Chẩn đoán xác định cơn HPQ[18]
− Là cơn khó thở do co thắt phế quản làm tăng sức cản đường hô hấp
− Khó thở: chủ yếu là do thở ra kéo dài
− Đỡ khó thở khi dùng thuốc giãn phế quản
− Có tiền sử cá nhân, gia đình rõ rệt về bệnh dị ứng, thường lên cơn khó
thở, thở rít.
1.1.4 Các mức độ nặng nhẹ của HPQ [18]
Bậc hen

Triệu
chứng
ban ngày
Triệu
chứng ban
đêm
Mức độ cơn hen
ảnh hưởng tới
hoạt động
Lưu lượng
đỉnh (PEF)
Giao động
PEF
I
Nhẹ,ngắt
quãng
< 1lần/tuần
≤ 2
lần/tháng
Không giới hạn
hoạt động thể
lực
>80% ≤ 20%
II
Nhẹ,dai
dẳng
> 1lần/tuần
>2 lần/tháng
Có thể ảnh
hưởng hoạt động

thể lực
80% 20-30%
III
Trung bình Hàng ngày
>1 lần/tuần
Ảnh hưởng hoạt
động thể lực
60-80% >30%
IV
Nặng
Thường
xuyên,
liên tục
Thường có
Giới hạn hoạt
động thể lực
≤60% >30%
1.1.5 Điều trị hen phế quản [1,2,16,17,18]
3
∗ Nguyên tắc:
Trước khi điều trị phải chuẩn đoán, phân loại HPQ, phân loại giai đoạn
và xác định mức độ nặng nhẹ của cơn hen.
Điều tri HPQ chủ yếu là chống lại 3 quá trình bệnh sinh sản của hen:
+ Co thắt phế quản
+ Phù nề, viêm nhiễm niêm mạc phế quản
+ Tăng tính phản ứng phế quản, tăng tiết các chất nhầy, dính ở phế quản.
∗ Mục đích của điều trị HPQ
− Ngăn ngừa tử vong, giảm bớt thiếu ôxy ở máu.
− Giảm tối đa các triệu chứng và lập lại một cách tốt nhất chức năng phổi.
− Phòng ngừa các cơn HPQ kịch phát và giảm tối đa nhu cầu nhập viện

− Dùng thuốc ít nhất mà vẫn kiểm soát được HPQ với tác dụng phụ ít
nhất hoặc không có.
∗ Các loại thuốc được sử dụng phối hợp với nhau để điều trị theo từng
mức độ nặng nhẹ của HPQ.
1.1.6 Các thuốc điều trị hen [1,2,13,14,16,17,18]
1.1.6.1 Thuốc giãn phế quản
∗ Nhóm cường B2
 Thuốc có tác dụng giãn phế quản nhanh và mạnh thông qua cơ chế
kích thích receptor ở cơ trơn đường hô hấp gây hoạt hóa
enzym adenylcyclase làm tăng tổng hợp AMPv, làm ổn định màng tế
bào mastocyte, giảm tổng hợp và giải phóng các chất trung gian hóa
học gây co phế quản, Phân loại:2 loại
 Phân loại
4
− Loại có tác dụng ngắn (short acting β2 agoinst:SABA )
salbutamol,terbutalin… chủ yếu dùng cắt cơn hen;Dùng dưới dạng
hít,tác dụng sau 2-3 phút,kéo dài 3-5 giờ
− Loại có tác dụng dài (long acting β2 agoinst:LABA ):
salmeterol,formoterol… gắn vào receptor β2 mạnh hơn salbutamol,tác
dụng kéo dài khoảng 12 giờ,dùng phối hợp với corticoid để dự phòng
dài hạn và kiểm soát cơn hen
 Tác dụng không mong muốn:
− Thường gặp:đánh trống ngực,nhịp tim nhanh,run nhẹ(đặc biệt ở đầu
ngón tay)
− Hiếm gặp:nhức đầu,mất ngủ,giãn mạch ngoại biên,loạn nhịp tim,hạ kali
máu,tăng glucose và acid béo tự do trong máu,phản ứng quá mẫn.Dùng
đường khí dung có thể gây co thắt phế quản
− Dùng nhiều có hiện tượng quen thuốc nhanh do số lượng receptor β2
của phế quản giảm dần,bệnh nhân có xu hướng phải tăng liều.
 Thận trọng :cường tuyến giáp,bệnh tim mạch,tăng huyết áp,loạn nhịp

tim, đái tháo đường,đang điều trị bằng MAOI tăng khả năng chống
viêm của corticoid khí dung
∗ Nhóm xanthin
Là nhóm thuốc cổ điển cũng có tác dụng giãn phế quản thông qua cơ
chế làm tăng lượng AMPv bằng cách ngăn cản phân hủy AMPv thành AMP,
và làm giảm giải phóng các chất trung gian hóa học mastocyte.
− Hiện nay chủ yếu dùng theophylin giải phóng chậm,duy trì thuốc trong
máu 12 giờ để điều trị dự phòng và kiểm soát cơn hen về đêm.Trong
cơn hen nặng ,theophylin được dùng phối hợp với các thuốc cường β2
hoặc corticoid để làm tăng tác dụng giãn phế quản ,nhưng lại có thể
làm tăng tác dụng không mong muốc của thuốc cường β2(hạ Kali máu)
5
− Tác dụng không mong muốn:nhịp tim nhanh,tình trạng kích thích bồn
chồn,buồn nôn.Ít gặp:kích ứng đường tiêu hóa,đau đầu,chóng mặt,mất
ngủ,run,co giật,loạn nhịp tim,hạ huyết áp,phản ứng dị ứng
1.1.6.2. Thuốc kháng cholinergic
− Cơ chế:Là những chất đối kháng tranh chấp với acetylcholine chẹn các
thụ thể muscarinic ở cơ trơn phế quản dẫn đến ức chế trương lực
cholinergic gây giãn phế quản.
− Một số thuốc:ipratropium,oxitropium
− Tác dụng không mong muốn:khô miệng,buồn nôn,táo bón,đau đầu
1.1.6.3. Thuốc chống viêm corticoid
Hiện nay GC được coi là thuốc rất quan trọng trong điều trị, phòng và
kiểm soát cơn HPQ
1.1.6.4. Thuốc kháng sinh
Dùng theo nguyên tắc:
− Dùng khi có dấu hiệu nhiễm khuẩn
− Tốt nhất là lựa chọn theo kháng sinh đồ
− Nên dùng kháng sinh phổ rộng
− Không tương kị với thuốc giãn phế quản

1.1.6.5 Các biện pháp phối hợp
O
2
, nước điện giải, thuốc long đờm, hỗ trợ hô hấp…
Các nhóm thuốc trên sẽ được áp dụng và phối hợp khác nhau tùy phân
độ hen, tình trạng bệnh nhân cụ thể.
6
1.2 THUỐC GC SỬ DỤNG TRONG ĐIỀU TRỊ HPQ
[2,19,20,21,22,23,24,25,26]
GC là hormone vỏ thượng thận có vai trò quan trọng duy trì năng lượng
và duy trì huyết áp. Sự thiếu GC sẽ dẫn đến các rối loạn nghiêm trọng như
suy nhược, hạ đường huyết, sốc và có thể tử vong nếu không điều trị tích cực.
Người ta dựa vào công thức của hydrocortisol – một chất GC thiên nhiên
do vỏ thượng thận bài tiết để sản xuất rất nhiều GC tổng hợp dùng cho mục
đích kháng viêm và các bệnh và các bệnh liên quan đến cơ chế miễn dịch, đưa
GC lên hàng thuốc được sử dụng nhiều nhất thế giới.
1.2.1 Dược động học
1.2.1.1 Hấp thu
GC được hấp thu qua các đường: Uống, tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch hoặc
thấm qua da
1.2.1.2 Phân bố
Thuốc được phân phối toàn thể. Tuy nhiên mức độ thay đổi tùy thuộc
theo đường dùng và độ hòa tan của sản phẩm.
Thuốc gắn có hồi phục vào protein huyết tương. Có 2 loại protein là
CBG hoặc transcortin, một phần gắn lỏng lẻo vào albumin, chỉ 6% ở dạng tự
do được mô đích thu nhận và có tác dụng sinh học, phần cortisol kết hợp là
nguồn cung cấp cortisol tự do cho nhu cầu sử dụng.
Các GC có thể cạnh tranh lẫn nhau để liên kết với transcortin hoặc CBG,
những dẫn xuất GC tổng hợp liên kết yếu hơn cortisol và thường gắn vào
albumin.

1.2.1.3 Chuyển dạng sinh học
Đa số các GC hoạt động mà không chuyển dạng. Tuy nhiên prednisone
và cortisol cần gắn thêm một OH ở vị trí C
11
ở gan để chuyển thành
prednisonol và cortisol để có hoạt tính.
7
1.2.1.4 Thải trừ
Các GC tổng hợp chủ yếu được thải trừ qua đường thận
1.2.2 Phân loại GC
Có nhiều cách phân loại GC
1.2.2.1 Phân loại theo nguồn gốc
GC tự nhiên có thể tiết ra: hydrocortisol
GC tổng hợp : prednisolone, triamcinolone,…
1.2.2.2 Phân loại theo dược lý
Dựa vào tương quan giữa tính chất GC và MC có trong mỗi dạng thuốc:
− Tác dụng GC đơn thuần: betamethasone, dexamethasone.
− Kèm tác dụng MC rất ít: methylprednisolone
− Kèm tác dụng MC vừa: prednisone. Prednisolone.
− Kèm tác dụng MC nhiều: cortison, cortisol(gần như GC và MC tương
đương)
1.2.2.3 Phân loại theo thực hành
Trong lâm sàng chia làm 2 loại:
− Loại không có delta ở C
1-2
: vì giữ muối nên ăn nhạt như cortison,
hydrocortison , fluorcotison
− Loại có delta ở C
1-2
: ít giữ muối như prednison,prednisolon,triamcinolon,

dexamethason
1.2.2.4 Phân loại theo đường dùng thuốc
− Đường uống: dạng viên
− Đường tiêm: tiêm tĩnh mạch, tiêm bắp, tiêm nội khớp
− Đường dùng tại chỗ: khí dung, bôi ngoài da, thụt hậu môn
8
1.2.2.5 Phân loại theo thời gian bán thải
− Loại tác dụng ngắn (12 giờ): cortison, hydrocortisone
− Loại tác dụng trung bình(18-36 giờ): prednisone, prednisolone,
methylprednisolone
− Loại tác dụng dài (36-48 giờ): dexamethasone, betametahson
− Loại tác dụng chậm : triamcinolon
9
So sánh một số loại GC thường dùng trong lâm sàng
Corticosterold
Liều lượng
tương đương
Tác dụng GC
Tác dụng GC
ức chế tuyến yên
Tăng cân
Teo cơ
Tăng huyết áp
Xuất huyết dưới da
Mụn trứng cá
Tác dụng phụ lên
dạ dày ruột
Mặt tròn
(triệu chứng cushing)
Tác dụng phụ

lên tâm thần
Cortison 20 0,8 1 1
++++
0
++++ +++ ++++ +++ ++++ ++++
Predmisolon 5 4 0,8 4
++
0
++ ++ ++ ++ +++ +++
Methylprednlsolon 4 5 0,5 5
+
0
+ +
0
+ + +
Triamcinolon 4 5 0,5 5
0 ++++ + ++ + + + +++
Dexamethason 0,75 25 0 40-
50-
++ + +++ ++++ +++ ++++ ++++ ++++
Betamethason 0,8 25 0 40-
50
+++
0
++ ++ ++ ++ +++ ++
Dựa vào bảng so sánh trên ta thấy methylprednisolon là thuốc an toàn nhất hiện nay trên lâm sàng chủ yếu sử
dụng thuốc này.
Methylprednisolon được chuyển hóa chủ yếu ở gan, dạng không hoạt động được bài xuất qua thận. Một lượng
không đáng kể được bài xuất qua mật. Thời gian bán thải >3,5h ở huyết tương và từ 18-36h ở mô, ức chế tuyến
thượng thận từ 1,25 – 1,5 ngày

10
Dựa vào bảng so sánh trên ta thấy methylprednisolon là thuốc an toàn
nhất hiện nay trên lâm sàng chủ yếu sử dụng thuốc này.
Methylprednisolon được chuyển hóa chủ yếu ở gan, dạng không hoạt động
được bài xuất qua thận. Một lượng không đáng kể được bài xuất qua mật.
Thời gian bán thải >3,5h ở huyết tương và từ 18-36h ở mô, ức chế tuyến
thượng thận từ 1,25 – 1,5 ngày
1.2.3 Tác dụng của GC đối với cơ thể
1.2.3.1 Tác dụng sinh lý
∗ Chuyển hóa protid
Giảm chuyển acid amin vào tế bào và tăng dị hóa protid. Hậu quả là
teo cơ, giảm khung protein của xương gây mềm xương.
∗ Chuyển hóa lipid
Thuốc gây rối loạn phân bố lipid trong cơ thể, tập trung nhiều ở nửa
thân trên như mặt, cổ, vai, bụng, gốc chi
∗ Chuyển hóa glucid
GC thúc đẩy tạo glucose từ protid, tăng tạo glycogen ở gan làm tăng
glucose máu, ngoài ra còn làm giảm tiết insulin và tăng tiết glucagon. Vì thế
có xu hướng gây ra và làm tăng thêm bệnh đái tháo đường.
∗ Chuyển hóa phosphor – calci
Thuốc nhóm này làm giảm hấp thu calci ở ruột do đối kháng với
vitamin D và tăng thải calci qua thận. Do đó calci máu giảm gây tăng tiết
PTH, calci sẽ được kéo từ xương ra gây tiêu xương.
Thuốc còn làm giảm hấp thu phospho ở ống thận
∗ Chuyển hóa nước và điện giải
11
Thuốc có một số tác dụng giống aldosterone nhưng kém về mức độ:
− Tăng tái hấp thu Na
+
ở ống lượn xa, kèm theo nước nên có thể gây phù và

tăng huyết áp.
− Tăng thải trừ K
+
và H
+
dẫn tới kiềm máu và K
+
máu.
∗ Tác dụng lên hệ thống tim mạch
Do tác dụng giữa Na
+
gây giữ nước làm tăng thể tích tuần hoàn.
Ngoài ra có sự co mạch do thành mạch tăng nhạy cảm với các yếu tố co mạch
nội sinh(renin, cathecholamin, vasopressin). Hậu quả là gây tăng huyết áp,
suy tim mất bù.
∗ Tác dụng lên hệ thống tiêu hóa
Làm giảm tổng hợp prostaglandin E1, E2 và mucin là những chất có
vai trò trong bảo vệ niêm mạc dạ dày. Vì vậy có thể gây các tai biến về tiêu
hóa từ viêm loét niêm mạc dạ dày đến các tai biến nặng như chảy máu, thủng
dạ dày tá tràng, viêm tụy.
∗ Tác dụng lên hệ thần kinh trung ương
Kích thích gây sảng khoái, bồn chồn, mất ngủ hoặc co giật, trầm cảm do
ảnh hưởng đến sự trao đổi nước điện giải của dịch ngoại bào.
∗ Trên máu
Làm tăng quá trình đông máu, tăng số lượng bạch cầu, tiểu cầu, hồng
cầu, nhưng làm giảm tế bào lympho, mono.
∗ Trên tổ chức hạt
Ức chế các tổ chức hạt và nguyên bào sợi, GC làm chậm lên sẹo các
vết thương.
1.2.3.2 Các tác dụng chính được dùng trong điều trị

12
Có 3 loại tác dụng của GC được dùng trong điều trị là chống viêm,
chống dị ứng, và ức chế miễn dịch. Các tác dụng này chỉ đạt được khi nồng
độ thuốc trong máu cao hơn nồng độ sinh lý. Đó là nguyên nhân dẫn đến các
tai biến trong điều trị.
∗ Tác dụng chống viêm
GC làm ổn định màng lysosome do đó làm hạn chế các men phân giải
protein và các chất hóa học gây ra hiện tượng viêm như histamine, bradykinin….
GC ức chế phospholipase A
2
, tác dụng này là gián tiếp vì GC làm tăng
sự tổng hợp của lipocortin, do đó dẫn tới ức chế sự hình thành acid
arachidonic làm tăng tổng hợp cả protagladin và leucotrien.
Ngoài ra tác dụng chống viêm của GC còn là kết quả của một loạt các
tác dụng: ức chế sản xuất kháng thể, ức chế khả năng di chuyển và tập trung
của bạch cầu, cản trở thực bào, hạn chế việc giải phóng và phát huy tác dụng
của enzyme tiêu thể (collagenase, alastase), các tác dụng đó xuất hiện nhanh,
không bền vững. Do đó thuốc có tác dụng nhanh nhưng dễ tái phát khi ngừng
sử dụng thuốc.
∗ Tác dụng ức chế miễn dịch
GC ảnh hưởng chủ yếu lên miễn dịch tế bào ít ảnh hưởng đén miễn dịch
thể dịch thông qua cơ chế: ức chế tăng sinh các tế bào lympho T do làm giảm
sản xuất interleukin 1 và 2, giảm hoạt tính gây độc tế bào của các lympho T
(T8) và NK, ngoài ra còn ức chế sản xuất TNF và cả interferon.
Tác dụng ức chế miễn dịch thể hiện khi dùng liều cao (1-2mg/kg
prednisolone hay tương đương). Mặt trái của tác dụng này là làm giảm sức đề
kháng của cơ thể, là tăng nguy cơ nhiễm khuẩn, nhiễm nấm
∗ Tác dụng chống dị ứng
13
Bằng cách ức chế phospholipase C, GC phong tỏa sự giải phóng các chất

trung gian hóa học của phản ứng dị ứng như histamine, serotonin,
leucotrien… GC những chất chống dị ứng mạnh
1.2.4 Áp dụng lâm sàng
1.2.4.1 Chỉ định
− Điều trị thay thế khi thiếu hormone:
+ Suy thượng thận mạn tính: nguyên phát, thứ phát
+ Suy vỏ thượng thận cấp tính
− HPQ
− Quá mẫn
− Tổn thương cấp tính
− Tăng áp lực nội sọ
1.2.4.2 Khuyến cáo sử dụng
− Cường giáp
− Hạ thân nhiệt
− Bệnh đường hô hấp:
+ ARDS
+ COPD
+ Tắc mạch phổi
1.2.4.3 Đề nghị
− Nhiễm khuẩn huyết
− Phù phổi cấp
− Ngừng tim
1.2.4.4 Các áp dụng khác
14
− Bệnh mắt
− Bệnh da
− Bệnh dị ứng
− Phù não
− Huyết khối
− Tan máu tự miễn

− Ghép tạng
1.2.5 Tác dụng không mong muốn của GC
1.2.5.1 Tác dụng trên sự tăng trưởng của trẻ em
Ở mức sinh lý, hydrocortisone kích thích tiết hormon tăng trưởng
nhưng lại ức chế khi dùng liều cao. Tác dụng gây chậm lớn ở trẻ em là hậu
quả của sự giảm mức hormon tăng trưởng kết hợp sự ức chế tạo xương và
giảm hoạt động của hormon tuyến giáp, ở tuổi dậy thì, sự ức chế hoạt động
của hormon sinh dục cũng là nguyên nhân gây chậm lớn và rối loạn sinh dục.
1.2.5.2 Gãy xương
Có tới 50% bệnh nhân cao tuổi bị gãy xương không do chấn thương
do dùng GC liều cao kéo dài. Cơ chế gây xốp xương là do GC tăng cường sự
hủy xương nhưng lại ức chế quá trình tiêu xương, do đó ngăn cản sự đổi mới
của mô xương và làm tăng quá trình tiêu xương. Tác dụng này đối lập với
hormone sinh dục, calcitonin và fluor. Tác dụng này cộng thêm với việc ngăn
cản hấp thu calci từ ruột và tăng thải calci qua nước tiểu làm xương xốp
nhanh hơn đặc biệt ở phụ nữ mãn kinh và người cao tuổi.
1.2.5.3 Loét dạ dày tá tràng
15
Tỷ lệ gây tai biến đường tiêu hóa tuy không nhiều (khoảng 1,5-2%)
nhưng nếu gặp thường rất nặng thậm chí có thể gây thủng dạ dày hoặc tử
vong. Các tai biến loại này thường gặp ở bệnh nhân cao tuổi và tai biến ở dạ
dày nhiều hơn ở ruột.
Loét và thủng xảy ra cả khi dùng thuốc ngoài đường tiêu hóa (tiêm,
viên đặt)
Trong các loại GC thì methylprednisolone là thuốc ít ảnh hưởng lên
đường tiêu hóa nhất.
1.2.5.4 Sự thừa GC và hội chứng giả cushing
Do tác dụng giống corticoid, bệnh nhân có biểu hình của hội chứng
cushing: tăng cân, rối loạn phân bố mỡ (tập trung ở nửa thân trên gây hình
ảnh 4 que tăm cắm vào củ khoai), thay đổi ở da (da mỏng do teo lớp mỡ dưới

da, da ửng đỏ, trứng cá, vết rạn da, rậm lông)…giống như u thượng thận, sự
khác nhau thì chỉ ở chỗ trong bệnh cushing thì mức GC máu tăng cao kèm
theo tăng ACTH nhưng trong hội chứng cushing thì mức ATCH giảm, các
triệu chứng rối loạn nội tiết do thừa androgen cũng ít gặp hơn hoặc ít trầm
trọng hơn. Chẩn đoán hội chứng cushing do thuốc dựa vào: tiền sử dụng
thuốc corticoid liều cao kéo dài, biểu hiện cushing, cortisol trong máu và
trong nước tiểu ở mức độ suy thượng thận hoặc bình thường. Các triệu chứng
lâm sàng của suy thượng thận thường chỉ xuất hiện khi liều corticoid giảm
xuống dưới liều tương đương với hydrocortisone 20mg, prednisone 5mg.
1.2.5.5 Ức chế trục dưới đồi –tuyến yên – tuyến thượng thận
Mối liên hệ giữa vùng dưới đồi – tuyến yên – tuyến thượng thận tạo nên
hệ HPA. Sự hoạt động của hệ này theo cơ chế feedback âm tính nghĩa là khi
mức cortisol máu tăng thì ACTH giảm, khi cortisol máu giảm thì ACTH tăng.
16
Khi dùng GC, sự tiết CRF (yếu tố giải phóng corticoid) và ACTH
(hormone hướng vỏ thượng thận) bị ức chế. Mức độ ức chế trục HPA phụ
thuộc vào một số yếu tố: liều lượng, khoảng cách giữa các lần dùng thuốc,
thời điểm dùng thuốc, đường dùng thuốc và độ dài đợt điều trị.
Khi dùng những loại GC có tác dụng kéo dài như daxaxexamethason
nồng độ thuốc ở trong máu luôn ở mức cao nên trục HPA bị ức chế mạnh hơn
những loại có t
1/2
ngắn như hydrocortisol hoặc prednisolone. Sử dụng GC một
liều duy nhất vào buổi sang sẽ tạo ra sự ức chế HPA ít hơn khi chia thuốc làm
2-3 lần trong điều trị kéo dài, nếu uống cách ngày sẽ tạo được khoảng nghỉ
cho tuyến và ít rối loạn trục HPA hơn là dùng hàng ngày. Độ dài của đợt điều
trị là đặc biệt quan trọng có ảnh hưởng đến hoạt động của trục HPA: nếu dùng
liều cao, thậm chí rất cao nhưng chỉ trong vài ngày thì khi ngừng thuốc trục
HPA cũng ít bị ảnh hưởng, thế nhưng chỉ cần dùng liều thấp, ví dụ 5-20mg
prednisosol trong nhiều tháng thì khi dừng thuốc sẽ gặp hiện tượng suy thận

đột ngột.
Sự gia tăng các chất có tác dụng giống GC sẽ ức chế ACTH của tuyến
yên và đưa đến suy thượng thận nội sinh.
Vấn đề đặt ra là sau khi dừng thuốc bao lâu thì thượng thận hồi phục:
tuyến thượng thận chỉ trở về bình thường sau vài ba tháng, thậm chí một năm
kể từ khi ngừng thuốc, do đó những bệnh nhân dùng thuốc kéo dài phải được
giám sát chặt chẽ không chỉ trong thời gian điều trị mà cả trong một năm kể
từ khi dùng thuốc. Trong suốt thời gian đó không thể tiên đoán được đáp ứng
của thượng thận khi có stress nên cần phải đánh giá dự trữ thượng thận và nếu
xảy ra bất thường (ví dụ: chấn thương nặng, phẫu thuật…) thì việc dùng GC
lại là bắt buộc để tránh suy thượng thận cấp.
17
Để dánh giá dự trữ thượng thận ta có thể sử dụng test ACTH, test hạ
đường huyết bằng insulin, test metyrapone.
Sau khi điều trị dài ngày bắt buộc phải dừng thuốc từ từ. Thời gian
giảm liều tùy thuộc vào liều dùng và dộ dài của đợt điều trị. Khi sử dụng các
GC có t
1/2
dài (thí dụ desamethason) hoặc phế phẩm tác dụng kéo dài
(triamcinolone acetonid = K –cort), phải giám sát bệnh nhân chặt chẽ. Quy tắc
giảm dần liều cũng được áp dụng cả với các chế phẩm bôi ngoài da vì nếu sau
một thời gian bôi thuốc kéo dài, đặc biệt với các chế phẩm giải phóng chậm
như fluorcinolon acetonid (flucinar), lượng thuốc ngấm vào vòng tuần hoàn
cũng gây ức chế HPA như khi dùng toàn thân vì khả năng ngấm của GC qua
da và niêm mạc rất lớn.
Cũng vì lý do này khi sử dụng cho trẻ em nên chọn loại có t
1/2
ngắn
hoặc trung bình và tránh bang ép để giảm khả năng thấm qua da.
1.2.5.6 Tác dụng phụ do dùng GC tại chỗ

Các dạng bôi dùng ngoài da hoặc nhỏ mắt – mũi. Tai biến thường gặp
bao gồm: teo da, xơ cứng bì, viêm da ửng đỏ, mụn trứng cá hoặc bội nhiễm
nấm và vi khuẩn và virus. Hiện tượng chậm liền sẹo không chỉ gặp với những
dạng bôi ngoài da nà cả khi dùng toàn thân. Đục thủy tinh thể hoặc tăng nhãn
áp hay gặp khi dùng dạng nhỏ mắt vậy nên trên nhãn thuốc có chứa GC phải
ghi chống chỉ định trong những trường hợp này.
Không được nhỏ mắt các chế phẩm GC khi nhiễm virus hoặc nấm.
Hạn chế kéo dài và khám kĩ bệnh nhân trước khi kê đơn. Không tự ý
dùng thuốc là biện pháp tốt nhất
1.2.5.7 Các tác dụng phụ khác
− Da: trứng cá, teo da, ban và tụ máu, đỏ mặt, chậm liền sẹo, vết rạn da
18
− Chuyển hóa: tăng đường máu, đái tháo đường nhiễm toan ceton, hôn
mê tăng áp lực thẩm thấu, giữ nước, mất kali. Đặc biệt các rối loạn
chuyển hóa đường rất dễ xảy ra ở người lớn tuổi
− Tim mạch: THA, suy tim mất bù
− Thần kinh- tâm thần: kích thích hoặc trầm cảm
− Nhiễm khuẩn và giảm miễn dịch: tăng nguy cơ nhiễm khuẩn, khởi phát
nhiễm khuẩn tiềm tàng
− Cơ quan vận động: loãng xương, hoại tử đầu xương, bệnh lý về cơ (yếu
cơ, nhược cơ)


19
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Bệnh nhân HPQ điều trị nội trú tại Trung Tâm Dị ứng – MDLS bệnh
viện Bạch Mai từ 1/1/2011 – 31/12/2012, gồm 368 trường hợp
2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: Mô tả cắt ngang

− Hồi cứu 306 hồ sơ bệnh án của bệnh nhân HPQ từ 2011 – T8/2012
− Tiến cứu trên 62 bệnh nhân HPQ từ T9/2012-T12/2012
− Thông tin thu thập:
+ Tiền sử
+ Bệnh sử
+ Biểu hiện lâm sàng
+ Biểu hiện cận lâm sàng
+ Các thuốc điều trị HPQ
2.3 XỬ LÝ KẾT QUẢ : phương pháp thống kê y học
20
CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. TÌM HIỂU VIỆC SỬ DỤNG GC Ở BỆNH NHÂN HPQ ĐIỀU TRỊ
NỘI TRÚ TẠI TT DƯ – MDLS BVBM
3.1.1 Đặc điểm người bệnh
Hen phế quản là bệnh thường gặp ở mọi lứa tuổi xong khả năng phát
sinh cơn hen lại tùy thuộc vào cơ địa từng người dưới ảnh hưởng của nhiều
yếu tố. Tổng kết 368 bệnh nhân HPQ điều trị nội trú tại TT DƯ – MDLS
BVBM chúng tôi có kết quả thể hiện trong bảng 1.
Bảng 1: phân loại bệnh nhân theo tuổi và giới
STT Lứa tuổi
Nam Nữ Tổng số
Số lượng % Số lượng % Số lượng %
1 <20 14 3,8 13 3,6 27 7,4
2 21 – 30 19 5,0 39 10,7 58 15,7
3 31 – 40 33 9,0 31 8,5 64 17,5
4 41 – 50 37 10,0 42 11,2 79 21,2
5 51 – 60 44 12,1 36 9,8 80 21,9
6 >61 41 11,2 19 5,1 60 13,3
7 Tổng 188 51,1 180 48,9 368 100

HPQ xuất hiện ở mọi lứa tuổi, tập trung chủ yếu ở lứa tuổi lao động (21 -
50) chiếm tỷ lệ 54,6% trong đó cao nhấy là lứa tuổi 51 – 60 chiếm 21,9
Về sự phân chia giới tính: số bệnh nhân nam chiếm 51,1%, bệnh nhân nữ
chiếm 48,9%. Tỷ lệ nam/nữ là 1,05
21
Biểu đồ 1: phân loại bệnh nhân theo lứa tuổi
Biểu đồ 2: tỷ lệ bệnh nhân theo giới
22
3.1.2 Tình hình sử dụng GC trên bệnh nhân HPQ
3.1.2.1 Các nhóm thuốc điều trị bệnh nhân HPQ
Việc sử dụng thuốc điều trị theo mức độ nặng nhẹ của cơn hen nhằm
giải quyết 3 quá trình: chống co thắt, chống viêm và tiết dịch, giảm tính mẫn
cảm của niêm mạc phế quản.
Qua khảo sát ta thấy các thuốc được sử dụng nhiều nhất trong phác đồ
điều trị là: GC 98,9% sau đó là thuốc kích thích thụ thể β
2
95,1% và kháng
sinh 60.5%.
Số lượng và tỷ lệ % các loại thuốc được trình bày trong bảng sau:
Bảng 2:Các nhóm thuốc trong điều trị HPQ
Thuốc Số lượng người
bệnh
Tỷ lệ (%)
Glucocorticoid 364 98,9
Kích thích thụ cảm B2 350 95.1
Xanthin 183 49,7
Kháng cholinergic 111 30,1
Kháng sinh 222 60,5
Long đờm 42 11,4
Kháng histamin H1 50 13,5

Thuốc giảm tác dụng phụ 250 67,9
Ta thấy GC được sử dụng với tỷ lệ rất cao 98,9%. Thuốc giãn phế quản
nhóm kích thích β
2
chiếm 95,1% và nhóm xanthin 49,7%. Kháng sinh cũng
được dùng nhiều (60,5%)
3.1.2.2 Sử dụng GC trong điều trị HPQ
23
GC được sử dụng trong đa số các bệnh án chiếm 98.9%.Nguyên nhân
chủ yếu của HPQ là do viêm các đường hô hấp,vì vậy cơ sở của điều trị là
liệu pháp chống viêm,mặc dù phải đến 4-6h sau GC mới có tác dụng nhưng
vai trò của chúng trong điều trị cơn HPQ cấp rất quan trọng.Bằng các nghiên
cứu trong thực nghiệm người ta đã thấy GC có tác dụng kép trong cơn hen
cấp.GC có tác dụng sớm làm tăng nhạy cảm của các β-adrenergic trên thụ thể
β2 và có tác dụng muộn chống viêm đường hô hấp
Kết quả được trình bày ở bảng dưới đây là số lượng và tỷ lệ % giữa số
bệnh nhân dùng GC và tổng số bệnh án
Bảng 3: Các GC dùng trong điều trị HPQ
Đường dùng Tên thuốc Biệt dược Số bệnh án
Tỷ lệ
(%)
Tiêm ethylprednisolon Solumedrol 344 93.5
Uống Metylprednisolon Medrol 55 14.9
Khí dung Beclomethasone Pulmicort 262 71.2
Các loại GC được sử dụng trong trung tâm không nhiều. Ba loại GC
được sử dụng là methylprednisolon tiêm (93,5%), methylprednisolon uống
(Medrol) (14.9%), Pulmicort (84.2%)
∗ Thời gian và liều lượng GC dùng tại bệnh viện
24
Kết quả trình bày ở bảng 4 là số lượng và tỷ lệ % giữa số bệnh nhân có liều

lượng và thời gian dùng GC khác nhau với tổng số bệnh nhân nghiên cứu.
Bảng 4: Thời gian và liều lượng GC được sử dụng
Thời gian
(ngày)
Liều (mg) Số bệnh
nhân
Tỷ lệ
(%)
<60 60- 100 >100
1 – 7 66 56 9 131 35.6
8 – 14 78 85 5 168 45.8
>14 20 47 2 69 18,6
Số bệnh nhân 164 188 16 368
Tỷ lệ (%) 44.5 51.2 4.3 100
Thời gian sử dụng GC trung bình ở các bệnh nhân là từ 8-14 ngày, thấp
nhất là 1 ngày, dài nhất là 32 ngày,thời gian nằm viện trung bình là 10,2 ngày
Tỷ lệ bệnh nhân dùng GC 2 tuần chiếm tỷ lệ cao nhất 45,8%, có 35.8% số
bệnh nhân được dùng GC dưới 1 tuần và 18,6% bệnh nhân dùng GC trên 2 tuần
Biểu đồ 3: Liều lượng GC sử dụng tại TT
25