siêu âm tim hẹp van động mạch chủ

Siêu âm tim
Siêu âm tim
HẸP VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ
HẸP VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ
BS Đoàn Thái
BS Đoàn Thái
NGUYÊN NHÂN
NGUYÊN NHÂN
Tuổi <70 years (n=324)
Tuổi <70 years (n=324)
Tuổi >70 years (n=322)
Tuổi >70 years (n=322)
Van động mạch chủ
Van động mạch chủ
2 lá (50%)
2 lá (50%)
Sau viêm van (25%)
Sau viêm van (25%)
Thoái hoá van (18%)
Thoái hoá van (18%)
Van động mạch chủ
Van động mạch chủ
một lá (3%)
một lá (3%)
Thiểu sản van (2%)
Thiểu sản van (2%)
Không xác đònh (2%)
Không xác đònh (2%)
Thoái hoá van (48%)
Thoái hoá van (48%)
Van động mạch chủ

Van động mạch chủ
2 lá (27%)
2 lá (27%)
Sau viêm van (23%)
Sau viêm van (23%)
Thiểu sản van (2%)
Thiểu sản van (2%)
ACC/AHA Recommendations for
ACC/AHA Recommendations for
Echocardiography in Aortic Stenosis
Echocardiography in Aortic Stenosis
Chỉ đònh
Chỉ đònh
Class
Class
Cđoán và đánh giá độ nặng của AS
Cđoán và đánh giá độ nặng của AS
I
I
Đgiá kthước, chức năng LV và/hoặc
Đgiá kthước, chức năng LV và/hoặc
huyết động.
huyết động.
I
I
Đgiá lại bn AS đã biết trước nhưng bn
Đgiá lại bn AS đã biết trước nhưng bn
lại có thay đổi các triệu chứng
lại có thay đổi các triệu chứng

I
I
Đgiá các thay đổi về độ nặng huyết
Đgiá các thay đổi về độ nặng huyết
động học và chức năng LV trên bn
động học và chức năng LV trên bn
mang thai bò AS
mang thai bò AS
I
I
Đgiá lại bn không trchứng có AS nặng
Đgiá lại bn không trchứng có AS nặng
I
I
Đgiá lại các bn không triệu chứng có
Đgiá lại các bn không triệu chứng có
AS nhẹ đến vừa và có bằng chứng phì
AS nhẹ đến vừa và có bằng chứng phì
đại thất trái hoặc rối loạn chức nặng
đại thất trái hoặc rối loạn chức nặng
thất trái
thất trái
IIA
IIA
Đgiá thường qui bệnh nhân AS nhẹ
Đgiá thường qui bệnh nhân AS nhẹ
không triệu chứng với các triệu chứng
không triệu chứng với các triệu chứng
lâm sàng ổn đònh và thất trái bình
lâm sàng ổn đònh và thất trái bình

thường về kích thước và chức năng.
thường về kích thước và chức năng.
III
III
Mục tiêu:
Mục tiêu:

* Chẩn đoán xác đònh hẹp van
* Chẩn đoán xác đònh hẹp van

* Đánh giá mức độ hẹp van
* Đánh giá mức độ hẹp van

* Khảo sát cơ chế nguyên nhân hẹp van
* Khảo sát cơ chế nguyên nhân hẹp van

* Đánh giá ảnh hưởng của hẹp van trên huyết động:
* Đánh giá ảnh hưởng của hẹp van trên huyết động: độ dày và khối cơ thất
độ dày và khối cơ thất
trái, chức năng thất trái, áp lực động mạch phổi.
trái, chức năng thất trái, áp lực động mạch phổi.

* Tìm các tổn thương phối hợp.
* Tìm các tổn thương phối hợp.
(dãn gốc động mạch chủ, vôi hoá vòng van, hở
(dãn gốc động mạch chủ, vôi hoá vòng van, hở
van động mạch chủ phối hợp, bệnh các van khác)
van động mạch chủ phối hợp, bệnh các van khác)

Chẩn đoán xác đònh
Chẩn đoán xác đònh
2D và M mode:
2D và M mode:


Van động mạch chủ bình thường có 3 lá
Van động mạch chủ bình thường có 3 lá
và mở ra không hạn chế trong thì tâm
và mở ra không hạn chế trong thì tâm
thu. Diện tích lỗ van bình thường là 3-4
thu. Diện tích lỗ van bình thường là 3-4
cm2. Độ mở van động mạch chủ là
cm2. Độ mở van động mạch chủ là
khoảng 20mm (khoảng cách giữa 2 lá
khoảng 20mm (khoảng cách giữa 2 lá
van khi mở). Độ mở van không thay đổi
van khi mở). Độ mở van không thay đổi
trong hầu hết thì tâm thu, trừ khi bệnh
trong hầu hết thì tâm thu, trừ khi bệnh
nhân có cung lượng tim thấp hoặc tắc
nhân có cung lượng tim thấp hoặc tắc
nghẽn đường ra thất trái
nghẽn đường ra thất trái
.
.



Khi hẹp van chúng ta sẽ đánh giá:

Khi hẹp van chúng ta sẽ đánh giá:
–
Thấy van động mạch chủ dày, dính
Thấy van động mạch chủ dày, dính
mép, vôi hoá
mép, vôi hoá
–
Độ mở van động mạch chủ hạn chế
Độ mở van động mạch chủ hạn chế
–
Đo diện tích mở van động mạch chủ thì
Đo diện tích mở van động mạch chủ thì
tâm thu (planimetrie)
tâm thu (planimetrie)
–
Gián tiếp có thể thấy dày đồng tâm
Gián tiếp có thể thấy dày đồng tâm
thất trái.
thất trái.

Doppler màu:
Doppler màu:
Dòng máu phụt qua van động mạch chủ có hình ảnh trộn màu
Dòng máu phụt qua van động mạch chủ có hình ảnh trộn màu
aliasing do vận tốc dòng máu cao và xoáy qua van.
aliasing do vận tốc dòng máu cao và xoáy qua van.

Doppler liên tục:
Doppler liên tục:
Ghi nhận phổ Doppler dòng động mạch chủ có vận tốc cao hơn

Ghi nhận phổ Doppler dòng động mạch chủ có vận tốc cao hơn
bình thường.
bình thường.

Doppler xung:
Doppler xung:


Chủ yếu để áp dụng vào phương trình liên tục giúp đo diện tích lỗ
Chủ yếu để áp dụng vào phương trình liên tục giúp đo diện tích lỗ
van động mạch chủ. Đôi khi giúp đánh giá hẹp dưới van động
van động mạch chủ. Đôi khi giúp đánh giá hẹp dưới van động
mạch chủ đi kèm.
mạch chủ đi kèm.
Đánh giá độ nặng của hẹp van:
Đánh giá độ nặng của hẹp van:


Severity
Severity
Mean
Mean
gradient
gradient
(mm Hg)
(mm Hg)
Aortic valve
Aortic valve
area (cm2)
area (cm2)

Nhẹ
Nhẹ
<25
<25
>1.5
>1.5
Vừa
Vừa
25-50
25-50
1-1.5
1-1.5
Nặng
Nặng
>50
>50
<1
<1
(or <0.5 cm
(or <0.5 cm
2
2
/m
/m
2
2


body surface
body surface

area)
area)
Rất nặng
Rất nặng
>80
>80
<0.7
<0.7

Độ nặng về huyết động của hẹp van động mạch chủ xác đònh
Độ nặng về huyết động của hẹp van động mạch chủ xác đònh
trên 2D và Doppler dựa vào vận tốc dòng tối đa qua van động
trên 2D và Doppler dựa vào vận tốc dòng tối đa qua van động
mạch chủ, chênh áp trung bình, diện tích van động mạch chủ,
mạch chủ, chênh áp trung bình, diện tích van động mạch chủ,
và tỉ lệ về tích phân vận tốc thời gian (TVI = time velocity
và tỉ lệ về tích phân vận tốc thời gian (TVI = time velocity
integral) của LVOT/van động mạch chủ.
integral) của LVOT/van động mạch chủ.

Đo vận tốc tối đa qua van động mạch chủ là quan trọng nhất
Đo vận tốc tối đa qua van động mạch chủ là quan trọng nhất
vì đây chính là thông số hay bò đo sai do không bắt đúng
vì đây chính là thông số hay bò đo sai do không bắt đúng
dòng máu phụt.
dòng máu phụt.
PHƯƠNG TRÌNH LIÊN TỤC
PHƯƠNG TRÌNH LIÊN TỤC

Bước 1: Xác đònh thể tích nhát bóp (SV = stroke volume) từ đường

Bước 1: Xác đònh thể tích nhát bóp (SV = stroke volume) từ đường
kính LVOT và TVI (Time velocity integral)
kính LVOT và TVI (Time velocity integral)
SV= (D/2)
SV= (D/2)
2
2
x π x TVI = D
x π x TVI = D
2
2
x 0.785 x TVI
x 0.785 x TVI

Bước 2: Đo vận tốc tối đa qua van động mạch chủ dùng
Bước 2: Đo vận tốc tối đa qua van động mạch chủ dùng
continuous-wave-Doppler
continuous-wave-Doppler

Bước 3: Tính chênh áp trung bình qua van động mạch chủ và TVI
Bước 3: Tính chênh áp trung bình qua van động mạch chủ và TVI
bằng cách vẽ theo dòng vận tốc phun máu và sẽ có 3 chênh
bằng cách vẽ theo dòng vận tốc phun máu và sẽ có 3 chênh
áp khác nhau: chênh áp tối đa, chênh áp trung bình, và chênh
áp khác nhau: chênh áp tối đa, chênh áp trung bình, và chênh
áp đỉnh-đỉnh
áp đỉnh-đỉnh

Bước 4: Tính diện tích van động mạch chủ dùng phương trình liên
Bước 4: Tính diện tích van động mạch chủ dùng phương trình liên

tục
tục
AVA = D
AVA = D
2
2
x 0.785 x TVI
x 0.785 x TVI
LVOT
LVOT
/ TVI
/ TVI
AoV
AoV
= SV/ TVI
= SV/ TVI
AoV
AoV
Khi bệnh nhân có cung lượng tim bình thường và chức năng thất trái bình
Khi bệnh nhân có cung lượng tim bình thường và chức năng thất trái bình
thường
thường
Hẹp van động mạch chủ nặng được đònh nghóa như sau:
Hẹp van động mạch chủ nặng được đònh nghóa như sau:

Vận tốc tối đa qua van động mạch chủ π4.5m/s
Vận tốc tối đa qua van động mạch chủ π4.5m/s


Chênh áp trung bình π 50mmHg
Chênh áp trung bình π 50mmHg

Diện tích lỗ van π 0.75cm2
Diện tích lỗ van π 0.75cm2

Tỉ lệ TVI LVOT/TVI AoV π 0.25
Tỉ lệ TVI LVOT/TVI AoV π 0.25

Khi có chức năng thất trái và cung lượng tim bất thường, thấp hoặc cao,
Khi có chức năng thất trái và cung lượng tim bất thường, thấp hoặc cao,
thì cần xem xét các điểm sau: vận tốc tối đa và chênh áp trung bình qua
thì cần xem xét các điểm sau: vận tốc tối đa và chênh áp trung bình qua
van động mạch chủ thay đổi theo stroke volume. Nếu chức năng thất trái
van động mạch chủ thay đổi theo stroke volume. Nếu chức năng thất trái
hoặc stroke volume giảm thì vận tốc tối đa và chênh áp trung bình qua
hoặc stroke volume giảm thì vận tốc tối đa và chênh áp trung bình qua
van động mạch chủ có thể giảm < 4.5 m/s và 50mmHg mặc dù bệnh
van động mạch chủ có thể giảm < 4.5 m/s và 50mmHg mặc dù bệnh
nhân vẫn hẹp động mạch chủ nặng.
nhân vẫn hẹp động mạch chủ nặng.

Tuy nhiên tỉ lệ vận tốc hoặc TVI thì độc lập với bất kỳ thay đổi nào của
Tuy nhiên tỉ lệ vận tốc hoặc TVI thì độc lập với bất kỳ thay đổi nào của
stroke volume vì vận tốc qua van động mạch chủ và qua LVOT thay đổi
stroke volume vì vận tốc qua van động mạch chủ và qua LVOT thay đổi
tương ứng với nhau. Trên bệnh nhân có tăng cung lượng tim, vd hở van
tương ứng với nhau. Trên bệnh nhân có tăng cung lượng tim, vd hở van
động mạch chủ hoặc thiếu máu, thì AS có thể không nặng kể cả khi vận

động mạch chủ hoặc thiếu máu, thì AS có thể không nặng kể cả khi vận
tốc tối đa π 4.5 m/s và chênh áp trung bình π 50mmHg. Lúc đó tỉ lệ TVI
tốc tối đa π 4.5 m/s và chênh áp trung bình π 50mmHg. Lúc đó tỉ lệ TVI
LVOT/ TVI AoV sẽ hữu ích hơn để giúp xác đònh AS nặng hay không.
LVOT/ TVI AoV sẽ hữu ích hơn để giúp xác đònh AS nặng hay không.
Test Dobutamine:
Test Dobutamine:

Khi có rối loạn chức năng thất trái hoặc khi có giảm cung lượng tim, thì
Khi có rối loạn chức năng thất trái hoặc khi có giảm cung lượng tim, thì
vẫn có thể hẹp van dm chủ nặng nhưng các thông số đo trên siêu âm
vẫn có thể hẹp van dm chủ nặng nhưng các thông số đo trên siêu âm
tim không đạt tiêu chuẩn nặng.
tim không đạt tiêu chuẩn nặng.
(Để tránh tình trạng này người ta dựa vào diện
(Để tránh tình trạng này người ta dựa vào diện
tích lỗ van π 0.75cm2 và tỉ lệ TVI LVOT/TVI AoV π 0.25.)
tích lỗ van π 0.75cm2 và tỉ lệ TVI LVOT/TVI AoV π 0.25.)

Test Dobutamine nhằm làm tăng cung lượng tim. Truyền từ từ tăng dần
Test Dobutamine nhằm làm tăng cung lượng tim. Truyền từ từ tăng dần
Dobutamine đến 20µ/kg/p. Khởi đầu từ 5µ/kg/p tăng dần 5µ mỗi 3 phút
Dobutamine đến 20µ/kg/p. Khởi đầu từ 5µ/kg/p tăng dần 5µ mỗi 3 phút
cho đến khi thấy vận tốc LVOT hoặc TVI đạt đến giá trò bình thường là 0.8-
cho đến khi thấy vận tốc LVOT hoặc TVI đạt đến giá trò bình thường là 0.8-
1.2m/s hoặc 20-25cm. Vận tốc tối đa hoặc stroke volume thường sẽ đạt
1.2m/s hoặc 20-25cm. Vận tốc tối đa hoặc stroke volume thường sẽ đạt
tối đa ở liều 15-20µ/kg/p.
tối đa ở liều 15-20µ/kg/p.
Khảo sát cơ chế nguyên nhân gây hẹp van:

Khảo sát cơ chế nguyên nhân gây hẹp van:
Chủ yếu là vai trò của siêu âm 2D và M mode.
Chủ yếu là vai trò của siêu âm 2D và M mode.
Dạng thông thường nhất là van thoái hoá vôi hoá. Các lá van dày lên và vôi
Dạng thông thường nhất là van thoái hoá vôi hoá. Các lá van dày lên và vôi
hoá, giảm độ mở thì tâm thu.
hoá, giảm độ mở thì tâm thu.
Tuy nhiên siêu âm M mode có thể bình thường trên bệnh nhân bò hẹp van
Tuy nhiên siêu âm M mode có thể bình thường trên bệnh nhân bò hẹp van
không vôi hoá, vd hẹp van động mạch chủ bẩm sinh, bởi vì hạn chế mở
không vôi hoá, vd hẹp van động mạch chủ bẩm sinh, bởi vì hạn chế mở
van chỉ xảy ra ở phần xa bò vòm lên (
van chỉ xảy ra ở phần xa bò vòm lên (
doming) .
doming) .
SA 2D xem toàn bộ cấu trúc van động mạch chủ và rất hữu ích để xác đònh
SA 2D xem toàn bộ cấu trúc van động mạch chủ và rất hữu ích để xác đònh
có vôi hoá hay không của hẹp van.
có vôi hoá hay không của hẹp van.
Có thể xác đònh số lá van động mạch chủ trên 2D (cắt cạnh ức trục ngắn
Có thể xác đònh số lá van động mạch chủ trên 2D (cắt cạnh ức trục ngắn
ngang qua van động mạch chủ, SA thực quản).
ngang qua van động mạch chủ, SA thực quản).
Có thể đánh giá mức độ vôi hoá van, kích thước vòng van và động mạch
Có thể đánh giá mức độ vôi hoá van, kích thước vòng van và động mạch
chủ lên ở phần trên van, sự hiện diện các tắc nghẽn thứ phát dưới van.
chủ lên ở phần trên van, sự hiện diện các tắc nghẽn thứ phát dưới van.
SA 2D còn đánh giá dày thất trái và khối cơ thất trái, lớn nhó trái, chức năng
SA 2D còn đánh giá dày thất trái và khối cơ thất trái, lớn nhó trái, chức năng
thất trái và đánh giá các van khác.

thất trái và đánh giá các van khác.
Mặt cắt cạnh ức trục dọc
Mặt cắt cạnh ức trục dọc

2 lá van đm chủ :vành phải ở trước, không vành ở sau.
2 lá van đm chủ :vành phải ở trước, không vành ở sau.

Đánh giá tình trạng lá van dày, xơ hoá hay vôi hoá .
Đánh giá tình trạng lá van dày, xơ hoá hay vôi hoá .

Đánh giá độ mở van trên 2D và M mode.
Đánh giá độ mở van trên 2D và M mode.

Doppler màu thấy dòng phụt qua van đm chủ bò trộn màu aliasing, xem hướng dòng
Doppler màu thấy dòng phụt qua van đm chủ bò trộn màu aliasing, xem hướng dòng
phụt.
phụt.

Đo đkính vòng van và đkính buồng thoát thất trái (dùng cho phương trình liên tục).
Đo đkính vòng van và đkính buồng thoát thất trái (dùng cho phương trình liên tục).

Đánh giá kích thước thất trái và nhó trái, bề dày vách thất, tính khối cơ thất trái, đo
Đánh giá kích thước thất trái và nhó trái, bề dày vách thất, tính khối cơ thất trái, đo
chức năng thất trái, đo đường kính gốc động mạch chủ, xem phình sau hẹp, xem hẹp
chức năng thất trái, đo đường kính gốc động mạch chủ, xem phình sau hẹp, xem hẹp
dưới van và trên van động mạch chủ nếu có.
dưới van và trên van động mạch chủ nếu có.

Đánh giá hở chủ đi kèm và các van khác.
Đánh giá hở chủ đi kèm và các van khác.


Mặt cắt cạnh ức trục ngắn ngang van đmc
Mặt cắt cạnh ức trục ngắn ngang van đmc



Xem số lá van động mạch chủ. Bình thường có 3 lá. Khảo sát tính chất lá van, mép
Xem số lá van động mạch chủ. Bình thường có 3 lá. Khảo sát tính chất lá van, mép
van, vòng van.
van, vòng van.

Có thể đo diện tích mở van thì tâm thu (planimetrie), nhưng thường là làm trên siêu
Có thể đo diện tích mở van thì tâm thu (planimetrie), nhưng thường là làm trên siêu
âm thực quản vì xem rõ hơn là siêu âm thành ngực.
âm thực quản vì xem rõ hơn là siêu âm thành ngực.

Mặt cắt 4 buồng từ mỏm:
Mặt cắt 4 buồng từ mỏm:

Đánh giá 4 buồng tim, áp lực đmạch phổi.
Đánh giá 4 buồng tim, áp lực đmạch phổi.