tóm tắt luận án tiến sĩ nghiên cứu sử dụng toàn bộ mạch ghép động mạch trong phẫu thuật bắc cầu động mạch vành

1
GIỚI THIỆU LUẬN ÁN
1. Đặt vấn đề :
Hiện nay phẫu thuật bắc cầu động mạch vành được thực hiện
khá phổ biến tại nhiều trung tâm phẫu thuật tim.Việc sử dụng mạch
máu tự thân nào làm cầu nối tùy thuộc vào trung tâm phẫu thuật, vào
vò trí mạch vành đích bò hẹp và vào giai đoạn phát triển. Nghiên cứu
nhằm đánh giá kết quả trung hạn của phẫu thuật bắc cầu động mạch
vành sử dụng toàn bộ mạch ghép động mạch.
Các mục tiêu chuyên biệt của đề tài nghiên cứu gồm :
1- Đánh giá kết quả trung hạn của phẫu thuật bắc cầu động mạch
vành sử dụng toàn bộ mạch ghép là động mạch ( có so sánh với
nhóm dùng mạch ghép là động mạch ngực trong và tónh mạch hiển
lớn ).
2- Đề xuất mạch ghép động mạch thích hợp trong phẫu thuật bắc
cầu động mạch vành.
2. Tính cấp thiết của đề tài :
Đau ngực tái phát do hẹp tắc cầu nối mạch vành có ảnh hưởng
xấu đối với tình trạng chức năng của bệnh nhân và còn có liên quan
với tăng tử vong về trung hạn sau mổ. Đề tài nghiên cứu này mở ra
triển vọng tìm được biện pháp làm giảm tỷ lệ đau ngực tái phát ở
bệnh nhân đã phẫu thuật bắc cầu động mạch vành. Do vậy đề tài
nghiên cứu có tính thời sự, rất cấp bách và cần thiết.
3. Những đóng góp mới của luận án :
Đây là nghiên cứu trung hạn đầu tiên về phẫu thuật bắc cầu
động mạch vành sử dụng toàn bộ cầu nối là động mạch ở Việt Nam.
Nghiên cứu này đã cho thấy việc sử dụng hoàn toàn các cầu nối bằng
động mạch tự thân là an toàn và hiệu quả. So sánh với cầu nối bằng
tónh mạch, cầu nối bằng động mạch có tỷ lệ còn thông tốt sau 3 năm
2
cao hơn có ý nghóa. Kết quả này giúp bác só phẫu thuật tim mạnh dạn

sử dụng các động mạch tự thân khác ngoài động mạch ngực trong
trái như động mạch quay, động mạch ngực trong phải cho bệnh nhân
bò hẹp mạch vành đặc biệt là cho bệnh nhân còn trẻ.
Nghiên cứu này còn giúp xác đònh loại cầu nối động mạch tự
thân nào phù hợp cho bệnh nhân dựa trên tuổi, bệnh nền, tính chất
cuộc mổ và mức độ bệnh hẹp mạch vành.
4. Bố cục luận án :
Luận án gồm 108 trang. Bao gồm phần mở đầu 3 trang, mục
tiêu nghiên cứu 1 trang, tổng quan tài liệu 30 trang, đối tượng và
phương pháp nghiên cứu 13 trang, kết quả nghiên cứu 23 trang, bàn
luận 32 trang, kết luận và kiến nghò 3 trang. Có 19 bảng, 7 biểu đồ,
24 hình, 1 lưu đồ và 148 tài liệu tham khảo (16 tiếng Việt, 128 tiếng
Anh và 4 tiếng Pháp).

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Sơ lược về giải phẫu học hệ thống động mạch vành :
Động mạch vành (ĐMV) là những ĐM đầu tiên của động mạch chủ
lên, có nguyên ủy từ lỗ ĐMV trái và phải nằm trong xoang Valsalsa.
Hệ động mạch vành phân chia theo giải phẫu học bao gồm 2 động
mạch chính :
Động mạch vành trái
Động mạch vành phải
1.1.1 Động mạch vành trái : ĐMV trái xuất phát từ lỗ động mạch
vành trái ở xoang vành trái cho ra một thân chung, thân này đi sau
thân động mạch phổi rồi chia ra làm hai nhánh chính là ĐM xuống
trước trái ( hay còn gọi là ĐM liên thất trước) và ĐM mũ trái .
- Thân chung : thường dài khoảng từ 10 đến 20 mm (thay đổi từ 0
3
đến 40mm), đường kính trung bình 3-6mm.
- ĐM xuống trước trái (left anterior descending) hay ĐM liên thất

trước (interventriculaire antérieure) đi trong rãnh liên thất trước tới
đỉnh tim rồi vòng ra phía sau để nối với nhánh liên thất sau (hay
nhánh sau xuống ) của ĐMV phải. ĐM xuống trước trái có đường
kính trung bình ở đoạn đầu và đoạn giữa khoảng 2- 3mm sau đó nhỏ
dần ở đoạn xa. Về mặt giải phẫu, ĐM xuống trước trái được chia làm
3 đoạn :
° Đoạn gần thường đi chìm trong cơ tim. Tổn thương gây hẹp
thường gặp ở đoạn này.
° Đoạn giữa thường thấy rõ trên bề mặt tim và thường bắc cầu nối
trên đoạn này. Đoạn này có nhiều nhánh chéo và nhánh vách.
° Đoạn xa là đoạn tận cùng đi đến mỏm tim. Do có kích thước tương
đối nhỏ nên ít khi bắc cầu nối trên đoạn này.
- ĐM mũ trái: (left circumflex artery, artère circonflex) có hướng
xuất phát vuông góc với trục của thân chung, đi vòng sang trái trong
rãnh nhó thất trái đi xuống mặt hoành sau đó kết nối hoặc không với
các nhánh của ĐMV phải. ĐM này có các phân nhánh : nhánh động
mạch Kugel, các nhánh ĐM bờ tù (obtuse marginal branches) hay bờ
trái ( artère marginale gauche), nhánh nhó-thất ( left AV artery),
nhánh ĐM sau-bên trái (left postero-lateral branches). Thường có từ
2 đến 3 nhánh bờ tù với kích thước trung bình thay đổi từ 1,5 - 3mm .
- ĐM trung gian (ramus intermedius, artère bisectrice) là một ĐM
xuất phát trực tiếp từ thân chung và có hướng đi song song với các
nhánh chéo của ĐM xuống trước trái. ĐM này thường có kích thước
lớn 2- 3mm và khá dài, rất thích hợp để bắc cầu ĐMV.
1.1.2 Động mạch vành phải : xuất phát từ lỗ ĐMV phải ở xoang
vành phải đi ra mặt trước tim vòng sang phải đi trong rãnh nhó thất
4
phải sau đó đi xuống mặt hoành của tim vào rãnh liên thất sau và
phân chia ra 2 nhánh tận cùng : ĐM xuống sau phải (right posterior
descending artery) hay ĐM liên thất sau (interventriculaire

postérieure) và ĐM bên sau phải (right postero-lateral artery) hay
ĐM quặt ngược thất sau ( retro ventriculaire postérieure) .
ĐMV phải có đường kính trung bình từ 2 đến 4 mm ở đoạn I và II.
ĐMV phải có dạng 1 thân lớn và chia làm 3 đoạn :
°Đoạn I : ngắn, hướng ra trước và hơi lên cao. Đoạn này đi giữa tiểu
nhó phải và phần phễu thất phải.
°Đoạn II : dài, hướng thẳng đứng, đi trong rãnh nhó thất phải, nằm
hơi sâu trong lớp mỡ. Thương tổn gây hẹp hay gặp ở đoạn này.
°Đoạn III : đoạn cuối từ ngay mức dưới xoang vành đến chỗ bắt
chéo của rãnh liên thất và rãnh nhó thất.
1.2. Chẩn đoán đònh lượng hẹp mạch vành và hẹp cầu nối:
Chụp mạch vành và cầu nối chọn lọc có cản quang cho hình
ảnh trực tiếp, rõ ràng với độ tin cậy rất cao nên vẫn là xét nghiệm
tiêu chuẩn vàng để theo dõi hoạt động của các cầu nối . Người ta
phân chia một cầu nối và mạch vành đích làm 4 phần :
- Miệng nối gần
- Thân cầu nối
- Miệng nối xa
- Mạch vành sau
miệng nối xa



Hình 1.1 : phân vùng đánh giá hoạt động của cầu nối “Nguồn Buxton,
2009”[34].

5
Hơn nữa nhờ hình ảnh động ta có thể chẩn đoán được các nguyên
nhân ít gặp như tắc cầu nối do tranh chấp dòng máu (competitive
flow), tắc cầu nối sớm do cầu cơ (muscular bridge) trên mạch vành

BN. Một lợi điểm lớn khác là có thể can thiệp ngay trên các cầu nối
bò hẹp trong khi chụp. Ngoài ra cả MSCT 64 lẫn chụp mạch vành
chọn lọc đều cho phép phát hiện các thương tổn hẹp mới trên ĐMV
tự nhiên của BN.

Bảng 1.1: các tiêu chuẩn lượng giá độ thông cầu nối và bệnh lý thành mạch
theo Fitgizbon “Nguồn Fitgizbon, 1996 ”[49].
Mức độ
Đònh nghóa
Độ thông nối A
B

O
Thông hoàn toàn
Hẹp lòng cầu nối < 50% đường kính ở đoạn
gần , đoạn xa hoặc hẹp tại thân cầu nối
Tắc nghẽn hoàn toàn
Độ bệnh lý thành mạch I
II
III
HP
LP


Không có biến đổi lớp nội mạc
Biến đổi nội mạc không đều < 50% bề mặt
Biến đổi nội mạc không đều > 50% bề mặt
Sang thương nặng gây hẹp > 50% đường kính
Sang thương nhẹ gây hẹp < 50% đường kính
HP : high profile lesion

LP : low profile lesion

Một cầu nối còn hoạt động tốt theo đònh nghóa của Fitgizbon thuộc
phân nhóm A và B, cầu nối bò tắc thuộc phân nhóm O . Hẹp cầu nối
được đònh nghóa khi trên một cầu nối còn thông, đường kính trung
bình bò hẹp > 50%. Hẹp nặng > 80% được coi như cầu nối không còn
6
hoạt động. Một dấu hiệu khác, dấu dây thừng (string’s sign) phản
ánh tình trạng hẹp nhiều đoạn trên cầu nối, hẹp loại này cũng được
coi như là cầu nối không còn hoạt động.
1.3. Các phương pháp bắc cầu động mạch vành :
- PTBCĐMV quy c (conventional CABG) : mở ngực đường giữa
và sử dụng hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể. Bắc cầu động mạch
vành đầu xa khi tim ngừng đập.
- PTBCĐMV xâm lấn tối thiểu (MIDCAB) : mở ngực đường bên,
không sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể và có sử dụng video trợ giúp
(VATs). Phương pháp này chỉ thực hiện được 1-2 cầu nối mặt trước
tim mà thôi, kỹ thuật phức tạp.
- PTBCĐMV không sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể (OPCAB) : mở
ngực đường giữa, sử dụng các thiết bò cố đònh tim như Octopus,
Genzyme để bắc cầu khi tim đang đập.
- PTBCĐMV qua cổng ( port-access CABG) : không mở ngực, bắc
cầu qua các lỗ xuyên thành ngực với hỗ trợ của tuần hoàn ngoài cơ
thể ( qua ngã ĐM, TM đùi ) và có video trợ giúp .
- PTBCĐMV sử dụng robot (Robotic CABG): sử dụng hoàn toàn hệ
thống robot DaVinci ( TECAB) hoặc dùng robot và nội soi hỗ trợ.
Có thể sử dụng hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể hoặc không dùng.
- PTBCĐMV kết hợp thông tim can thiệp ( hybrid CABG): được thực
hiện trong phòng mổ có trang bò máy chụp mạch DSA. Phối hợp vừa
phẫu thuật bắc cầu vừa nong mạch vành trong cùng một thời điểm.

Chương 2: ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
7
2.1. Thiết kế nghiên cứu :
Nghiên cứu được thiết kế theo kiểu nghiên cứu đoàn hệ tiến
cứu, có so sánh hai nhóm không ngẫu nhiên. Biến cố kết cục là đau
ngực tái phát xuất hiện sau mổ và hẹp tắc cầu nối mạch vành.
2.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân :
Dân số nghiên cứu là những người bệnh hẹp động mạch vành
đơn thuần được phẫu thuật bắc cầu động mạch vành tại Viện Tim
thành phố HCM trong các năm 2008-2010. Bệnh nhân được phẫu
thuật trong khoảng thời gian này vừa được chăm sóc theo một qui
trình thống nhất từ trước đến sau mổ, vừa được theo dõi đủ thời gian
cần thiết cho nghiên cứu.Theo mục tiêu nghiên cứu bệnh nhân được
chọn vào nghiên cứu bao gồm 2 nhóm như sau :
- Nhóm 1: toàn bộ cầu nối động mạch vành đều sử dụng mạch ghép
động mạch.
-Nhóm 2: ngoại trừ cầu nối động mạch ngực trong trái- động mạch
xuống trước trái còn lại đều sử dụng mạch ghép tónh mạch hiển.
2.3. Qui trình phẫu thuật :
Bệnh nhân được phẫu thuật tim mở với sự trợ giúp của máy
tim phổi nhân tạo. Chúng tôi sử dụng hệ thống tuần hoàn ngoài cơ
thể với một canula động mạch và một canula tónh mạch hai tầng.
- Kỹ thuật bảo vệ cơ tim là hạ thân nhiệt toàn thân xuống đến 28
o
C -
32
o
C và truyền dung dòch làm liệt tim dạng tinh thể lạnh kết hợp với

dung dòch liệt tim dạng máu (kể từ lần thứ hai trở đi). Truyền dung
dòch làm liệt tim qua ngã động mạch chủ lên ( cộng thêm ngã xoang
tónh mạch vành nếu có hẹp nặng thân chung) phối hợp với hạ nhiệt
độ tại tim bằng nước đá lạnh 4 độ Celcius. Dung dòch làm liệt tim
được truyền nhắc lại mỗi 12-15 phút.
8
- Phương pháp phẫu thuật : áp dụng các kỹ thuật mổ bắc cầu theo
Kirklin, chúng tôi tuân thủ một quy tắc quan trọng là thực hiện tối đa
việc tái tưới máu toàn bộ vùng cơ tim bò thiếu máu.
- Tiến trình lấy và chuẩn bò mạch ghép có thể tóm tắt như sau :
* Mở ngực và lấy ĐMNT bên trái hoặc cả hai bên. Nếu lấy cả hai
bên thì lấy ĐMNT bên phải trước. Sử dụng kỹ thuật phẫu tích trần
ĐM, bóc tách cẩn thận ĐMNT ra khỏi 2 TM tùy hành và mô xung
quanh, các nhánh bên được kẹp bằng clip mạch máu. Đầu gần
ĐMNT được bóc tách đến gần sát ĐM dưới đòn trái, đầu xa được bóc
tách và cắt ngang trước chỗ chia đôi. Chống co thắt mạch bằng dung
dòch Papaverine 1% được xòt bên ngoài và bơm vào trong lòng
ĐMNT nếu có biểu hiện co thắt mạch. ĐMNT hai bên đều được
kiểm tra trước khi bắt đầu chạy hệ thống THNCT.
* ĐM quay bên trái được lấy theo kỹ thuật lấy ĐM quay nguyên
khối cùng với 2 tónh mạch tùy hành. Bóc tách và kẹp các nhánh bên
bằng clip mạch máu và khảo sát kỹ thành mạch ĐM quay, xòt dung
dòch Papaverine 1% quanh ĐM và làm nghiệm pháp kiểm tra độ bão
hòa oxy và nghiệm pháp Lexer-Kenen-Henler trước khi lấy ĐM
quay làm cầu nối.
* Lấy TM hiển theo kỹ thuật ít xâm lấn được mô tả bởi Souza.
Mạch ghép được bảo quản trong dung dòch máu có pha Héparine với
liều lượng 3mg/kg thể trọng.
2.4. Qui trình theo dõi và chăm sóc sau mổ :
Sau khi xuất viện bệnh nhân được hẹn tái khám mỗi tháng

trong năm đầu. Sau đó hẹn tái khám mỗi 2-3 tháng. Điện tim 12
chuyển đạo được thực hiện mỗi lần tái khám. X-quang ngực thẳng
được kiểm tra mỗi năm một lần. Siêu âm tim kiểm tra được thực hiện
mỗi 6-12 tháng. Chụp mạch vành hoặc MSCT 64 kiểm tra khi
9
bệnh nhân có đau ngực tái phát.
Các thuốc điều trò bệnh nền và điều trò suy tim được tiếp tục
dùng tùy theo tình trạng của từng bệnh nhân. Thuốc kháng kết tập
tiểu cầu được dùng bao gồm Clopidogrel 75mg và Aspirine 81mg.
Thuốc ức chế canxi được dùng cho các bệnh nhân có sử dụng động
mạch quay làm cầu nối .
2.5. Thu thập số liệu :
Việc thu thập số liệu được thực hiện theo một biểu mẫu thống
nhất. Các số liệu được thu thập gồm số liệu trước mổ, số liệu phẫu
thuật và số liệu theo dõi sau mổ.
2.5.1. Số liệu trước mổ : gồm tuổi, giới, bệnh nền và các yếu tố nguy
cơ, phân độ suy tim theo NYHA, nhòp tim (nhòp xoang hay rung
nhó), các số liệu siêu âm tim (kích thước cuối tâm trương thất trái,
phân suất tống máu thất trái ), dạng tổn thương mạch vành.
2.5.2. Số liệu phẫu thuật : gồm loại cầu nối (động mạch ngực trong
trái và phải, động mạch quay hay tónh mạch hiển lớn), số cầu nối
thực hiện được, kiểu nối ( nối đơn hay nối liên tiếp) và thời gian phẫu
thuật –hồi sức ( thời gian kẹp ĐMC, thời gian chạy tuần hoàn ngoài
cơ thể, thời gian thở máy, thời gian nằm săn sóc đặc biệt).
2.5.3. Số liệu tái khám sau mổ : gồm phân độ chức năng theo
NYHA, các số liệu siêu âm tim ( kích thước cuối tâm trương thất trái,
phân suất tống máu thất trái ), thời điểm xuất hiện đau ngực tái phát
sau mổ, các biến chứng muộn (nhồi máu cơ tim, hẹp tắc cầu nối), can
thiệp tái tưới máu ( mổ lại hoặc thông tim can thiệp) và tử vong
muộn .

2.6. Phương pháp thống kê :
Phương pháp Kaplan-Meier được dùng để ước tính tỷ lệ không
đau ngực tái phát sau mổ và của bệnh nhân còn sống. Tỷ lệ của các
10
biến cố này sau mổ được biểu thò ở dạng tỷ lệ dồn ước tính ± sai số
chuẩn (%). Các yếu tố dự báo đau ngực tái phát, tắc hẹp cầu nối sau
mổ được xác đònh bằng mô hình các nguy cơ tương xứng Cox. Trong
tất cả các phép kiểm thống kê ngưỡng có ý nghóa được chọn là p <
0,05. Phân tích thống kê được thực hiện với phần mềm thống kê
SPSS 13 for Windows.
Chương 3 : KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm của nhóm bệnh nhân :
Mẫu nghiên cứu gồm 146 bệnh nhân và được chia làm 2 nhóm.
Nhóm 1 có 90 bệnh nhân và nhóm 2 có 56 bệnh nhân.
Bảng 3.2 : So sánh các đặc điểm trước mổ của 2 nhóm
Đặc điểm trước mổ
Nhóm 1
Nhóm 2
p
- Giới tính Nam
- Tuổi TB
- Bệnh nền :
Tăng HA
Đái tháo đường
RLCH lipid máu
Bệnh thận mạn
Bệnh phổi tắc nghẽn mãn
Bệnh mạch máu ngoại biên
- Yếu tố nguy cơ :
Nghiện thuốc lá

NMCT < 2 tuần
Tai biến MM não
- Nong MV can thiệp
- EuroSCORE
68 (75,5%)
58,3 ± 8,56

69 (76,7%)
35 (38,9%)
23 (25,6%)
3 (3,3%)
2 (2,2%)
3 (3,3%)

34 (37,8%)
7 (7,8%)
5 (5,6%)
4 ( 4,4%)
2,43 ± 1,28
31 (55,4%)
65,6 ± 7,03

47 (83,9%)
21 (37,5%)
15 (26,8%)
2 (4,3%)
2 (3,6%)
3 (5,3%)

16 (28,6%)

4 (7,1%)
4 (7,1%)
2 (3,6%)
2,67 ± 1,44
< 0,01
< 0,001

0,07
0,84
0,87
0,28
0,63
0,15

0,05
0,33
0,70
0,61
0,7
11
3.2. Kỹ thuật mổ :
Bảng 3.3: Số cầu nối thực hiện được ở mỗi nhóm
Số cầu nối
Nhóm 1 (%)
Nhóm 2 (%)
Hai cầu nối
Ba cầu nối
Bốn cầu nối
11 (12,2)
46 (51,1)

33 (36,7)
02 (3,6)
22 (39,3)
32 (57,1)
Tổng cộng
90 BN
56 BN

Tổng số cầu nối thực hiện được ở nhóm 1 là 292 và ở nhóm 2 là 198.
Số cầu nối thực hiện trung bình lần lượt ở mỗi nhóm là:
- nhóm 1 : 3,24 ± 0,66
- nhóm 2 : 3,54 ± 0,57
Không có khác biệt có ý nghóa về số cầu nối trung bình thực hiện
được giữa 2 nhóm ( p = 0,65) .
Về các loại mạch ghép sử dụng trong nghiên cứu được trình bày
trong bảng sau :
Bảng 3.4 : Các loại mạch ghép được sử dụng
Loại mạch ghép
Số bệnh nhân
%
ĐM ngực trong trái
ĐM ngực trong phải
- Nguyên cuống
- Cắt rời
ĐM quay trái
TM hiển trong
146
47
7
40

86
56
100
52,2


95,5
100

Thời gian phẫu thuật và thời gian hồi sức trung bình của hai nhóm
như sau:

12
Bảng 3.5 : So sánh các chỉ số thời gian trung bình giữa hai nhóm
Thời gian TB
Nhóm 1
Nhóm 2
p
THNCT (phút)
Kẹp ĐMC (phút)
Số lần làm liệt tim
Nằm hồi sức (ngày)
Thở máy ( giờ)
Nằm viện (ngày)
107,74 ± 22,2
63,4 ± 14,6
3,08 ± 0,8
1,44 ± 0,8
14 ± 8,4
12,6 ± 4,12

122,75 ± 26,7
67,1 ± 13,3
3,43 ± 0,6
2,63 ± 3,0
32,8 ± 57,1
16,6 ± 7,7
< 0,001
0,127
0,026
0,001
< 0,001
< 0,001
3.3. Theo dõi sau mổ và các biến chứng muộn :
3.3.1 Theo dõi sau mổ : trong quá trình theo dõi hậu phẫu, chúng tôi
ghi nhận những biến chứng có liên quan xảy ra theo thời gian. Các
biến chứng này bao gồm : đau ngực tái phát, tử vong muộn (có hoặc
không liên quan đến phẫu thuật), nhồi máu cơ tim mới, hẹp hoặc tắc
cầu nối động mạch vành, cần can thiệp mạch vành, mổ lại .
Thời gian theo dõi của các bệnh nhân trong nhóm bệnh của
chúng tôi là từ 6 tháng tới 36 tháng. Thời gian theo dõi trung vò là 23
tháng. Với các bệnh nhân không đến tái khám tại bệnh viện (mặc dù
đã được gửi thư mời) sau 1 năm thì được gọi là mất theo dõi. Có 2
BN bò mất theo dõi trong nghiên cứu này. Thời gian theo dõi trung
bình của toàn bộ BN là 18,45 ± 8,9 tháng với tổng thời gian theo dõi
là 2402 tháng.
3.3.2 Đau ngực tái phát:
Trong thời gian theo dõi, chúng tôi ghi nhận có 12 trường
hợp bò đau ngực tái phát trong đó nhóm 1 có 4 bệnh nhân (4,4%) và
nhóm 2 có 8 bệnh nhân (14,3%). Tỷ lệ dồn ước tính số bệnh nhân
không bò đau ngực tái phát tính theo phương pháp Kaplan-Meier

được biểu thò trong biểu đồ 3.1.
13
403020100
1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
0.0

Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ dồn ước tính BN không bò đau ngực tái phát
3.3.3 Nhồi máu cơ tim sau mổ
- Có 2 BN có bằng chứng nhồi máu cơ tim mới sau mổ 8 và 19
tháng. BN thứ nhất thuộc nhóm 1, bò hẹp cả 3 thân chính trước mổ,
được phẫu thuật với 3 cầu nối . Chụp mạch vành kiểm tra thấy cầu
nối ĐMNT phải - ĐM bờ tù bò hẹp 90% ở miệng nối .
BN thứ hai thuộc nhóm 2, hẹp 3 thân chính và hẹp thân chung 70%,
được phẫu thuật với 4 cầu nối. 19 tháng sau mổ, BN tái nhập viện vì
đau ngực nặng không đáp ứng thuốc. Chụp mạch vành khẩn cho thấy
hẹp 90% miệng nối ĐMNT trái- ĐMXTT. Cả hai BN này đều có
men tim Troponin I tăng trên 5 lần mức bình thường.
3.3.4 Mổ lại
- Ở thời điểm khảo sát sau cùng chúng tôi chưa có bệnh nhân nào
trong nghiên cứu này phải mổ lại vì lý do tắc hay hẹp cầu nối ĐMV.
3.3.5 Tái thông tim can thiệp
- Trong nhóm 1 chỉ có 1 BN phải tiến hành thông tim can thiệp để
Tỷ lệ không bò đau ngực tái phát
N1 : 91,7 ± 5,1%
N2 : 81,2 ± 8%
Số tháng theo dõi

14
nong chỗ hẹp 75% trên miệng nối ĐM quay- ĐMV phải đoạn 3. Sau
nong, miệng nối thông tốt .
- Trong nhóm 2, có 3 bệnh nhân được nong chỗ hẹp trên cầu nối : 1
BN bò hẹp 90% miệng nối từ ĐMNT trái xuống ĐMTTX ( nong thất
bại ) và 2 BN khác bò hẹp ≥ 75% đoạn cuối cầu nối tónh mạch xuống
ĐMV phải ( nong thành công ).
3.4.6 Tử vong muộn
Theo kết quả tái khám và thăm dò, chúng tôi ghi nhận có
3 bệnh nhân tử vong muộn (không kể 2 bệnh nhân bò mất theo dõi ).









Bao gồm : 1 bệnh nhân tử vong do nhiễm trùng máu đi kèm suy tim (
18 tháng sau mổ ) và 1 bệnh nhân tử vong muộn không rõ nguyên
nhân ( 24 tháng sau mổ ). Cả hai BN này đều thuộc nhóm 2. BN còn
lại thuộc nhóm 1, đột tử sau 21 tháng theo dõi. Tỷ lệ sống còn ước
tính theo biểu đồ Kaplan-Meier ở nhóm 1 là 98,2 ± 1,8% và nhóm 2
là 80,5 ± 1,8% ( p < 0,001 ).
403020100
SO THANG THEO DOI
1.0
0.8
0.6

0.4
0.2
0.0
Cum Survival

Tỷ lệ sống còn ước tính theo KM
Số tháng theo dõi
N2 : 80,5 ± 1,8%
N1 : 98,2 ± 1,8%
Biểu đồ 3.2 : Tỷ lệ sống còn ước tính của 2 nhóm sau 3 năm theo dõi

15
3.4. Mức độ thông thương của các cầu nối động mạch vành :
Trong thời gian theo dõi, chúng tôi đã tiến hành hoặc chụp
mạch vành chọn lọc có cản quang (50) hoặc kiểm tra cầu nối bằng
MSCT 64 (11) cho 61 BN (41,7%) trong đó 14 BN có triệu chứng
lâm sàng. Thời điểm chụp mạch vành trung bình là 15 ± 6,3 tháng
sau mổ. Nhóm 1 có 33 và nhóm 2 có 28 BN được chụp kiểm tra .
3.4.1 Hẹp cầu nối : 12 BN bò hẹp cầu nối trong đó 4 BN hẹp ≤
50% tiết diện và 8 BN hẹp nặng ≥ 75% tiết diện hay miệng nối.
- 1 BN hẹp 90% miệng nối ĐMNT trái - ĐMXTT.
- 1 BN hẹp 75 % đoạn giữa ĐMNT phải - ĐM trung gian .
- 1 BN hẹp 90% miệng nối xa ĐM quay - ĐM bờ tù thấp .
- 2 BN hẹp đoạn cuối TM hiển - ĐMV phải .
- 2 BN hẹp đoạn đầu cầu nối TM hiển - ĐM bờ tù .
- 1 BN hẹp nhiều đoạn cầu nối TM hiển -nhánh chéo ĐMV trái .
3.4.2 Tắc cầu nối : 3 BN bò tắc cầu nối bao gồm 1 cầu nối ĐM
quay và 2 cầu nối TM hiển.
- 1 cầu nối đơn bằng ĐM quay xuống ĐM bờ tù thứ hai .
- 1 cầu nối TM hiển xuống đoạn 3 ĐMV phải .

- 1 cầu nối TM hiển xuống nhánh sau xuống ĐMV phải .
Tổng cộng, tỷ lệ cầu nối còn thông tốt như sau :
ĐMNT trái : nhóm 1 : 33/33 = 100%
nhóm 2 : 27/28 = 96,4%
ĐMNT phải : 15/16 = 93,75%
ĐM quay trái : 29/31 = 93,5%
TM hiển trong : 51/60 = 85%
Như vậy, tổng cộng các biến chứng muộn có liên quan đến phẫu
thuật như sau ( không tính biến cố xảy ra với cầu nối ĐMNT trái-
ĐMXTT do cầu nối này là như nhau ở cả hai nhóm) :
16
- Nhóm 1 : 10 biến cố / 90 BN ( 11,1%)
- Nhóm 2 : 21 biến cố/ 56 BN ( 37,5%)

Chương 4: BÀN LUẬN
4.1 Kết quả trung hạn và sự ưu thế của cầu nối động mạch
4.1.1 Lợi ích lâu dài của cầu nối bằng động mạch trong bệnh hẹp
mạch vành : giảm thiểu các biến cố tim mạch lớn liên quan.
Các biến cố lớn có liên quan đến phẫu thuật bắc cầu ĐMV
bao gồm : đau ngực tái phát , nhồi máu cơ tim mới , mổ lại ( do hẹp,
tắc nghẽn cầu nối ), tái thông tim can thiệp ( do hẹp, tắc nghẽn cầu
nối) và tử vong muộn. Với các biến chứng muộn liên quan đến phẫu
thuật ít hơn có ý nghóa ở nhóm động mạch hóa toàn bộ cầu nối thì
chắc chắn là những BN này sẽ có mức độ an toàn cao hơn cũng như
chất lượng cuộc sống tốt hơn đặc biệt là với các BN ở xa, ít có điều
kiện tái khám thường xuyên. Nghiên cứu của Muneretto cho thấy
nhóm cầu nối tónh mạch có tỷ lệ đau ngực tái phát và nhồi máu cơ
tim mới sau mổ cao gấp 4 đến 5 lần nhóm cầu nối động mạch. Tỷ lệ
nhồi máu cơ tim mới và tử vong muộn của nhóm cầu nối tónh mạch
cũng tăng gấp 2 lần so với nhóm cầu nối động mạch trong nghiên

cứu của Damgaard .Với nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ đau ngực tái
phát của nhóm cầu nối tónh mạch cũng cao hơn gấp 3 lần và tỷ lệ tử
vong muộn cũng cao gấp 3 lần nhóm cầu nối động mạch. Loại trừ
các trường hợp tử vong không liên quan đến phẫu thuật, nghiên cứu
của Zacharias phân tích trên 1850BN ( 925 BN ở mỗi nhóm) cho
thấy tỷ lệ tử vong muộn chỉ còn 2,5% ở nhóm 1 so với 6,8% ở nhóm
2 và nguyên nhân gây tử vong chủ yếu là nhồi máu cơ tim mới và
suy tim tiến triển. Các kết quả này rõ ràng có liên quan chặt chẽ với
tình trạng hoạt động của các cầu nối hiện hữu.
17
4.1.2 Phân tích các bệnh nhân bò đau ngực tái phát
Đau ngực tái phát sau mổ là dấu hiệu lâm sàng chỉ báo sự tái
xuất hiện các vùng cơ tim bò thiếu máu. Nguyên nhân có thể do can
thiệp tái tưới máu lần đầu chưa đủ, hẹp hoặc tắc cầu nối ĐMV hoặc
phát triển thương tổn hẹp mới trên động mạch vành của BN. Với
biến chứng đau ngực tái phát sau mổ, phân tích mô hình các nguy cơ
tương xứng kiểu Cox ( bảng 4.6) đã cho thấy cầu nối tónh mạch là
yếu tố dự báo làm tăng nguy cơ này lên 1,3 lần với p = 0,04 hay nói
khác đi nhóm có các cầu nối còn lại bằng tónh mạch có nguy cơ xuất
hiện đau ngực tái phát sau mổ gấp 1,3 lần so với nhóm có toàn bộ
cầu nối là động mạch. Nhồi máu cơ tim trước mổ làm tăng nguy cơ
đau ngực tái phát lên 1,2 lần ( HR = 1,2 và p = 0,04) và hẹp thân
chung nặng > 50% cũng làm tăng gấp đôi nguy cơ xảy ra đau ngực
tái phát ( HR = 2,06 và p = 0,038) . Các giá trò này phản ánh sự tiến
triển của bệnh xơ vữa mạch máu cũng như sự thoái hóa theo thời
gian của cầu nối tónh mạch hiển. Nghiên cứu chụp mạch vành kiểm
chứng trên 1388 BN của Fitzgibon đã cho thấy 15% cầu nối TM
không còn hoạt động trong năm đầu tiên, 25% tắc nghẽn sau 5 năm
và sau 15 năm chỉ còn 50% cầu nối còn hoạt động ( trong đó hơn
50% bò xơ vữa nặng) .

4.1.3 Phân tích các bệnh nhân bò hẹp hoặc tắc cầu nối sớm
Loại trừ các nguyên nhân gây hẹp hoặc tắc miệng nối sớm
do lỗi kỹ thuật, còn lại các BN bò hẹp hoặc tắc cầu nối động mạch
vành đều có liên quan chặt chẽ với bệnh nền ( đái tháo đường, rối
loạn chuyển hoá lipid…) , yếu tố nguy cơ ( nghiện thuốc lá, …), bệnh
lý hẹp mạch vành và loại cầu nối sử dụng.
Phân tích theo mô hình các nguy cơ tương xứng kiểu Cox cho
thấy các yếu tố có ý nghóa dự báo với tỷ số nguy cơ (HR) > 1,1 và
18
Bảng 4.6 : dự báo các yếu tố làm tăng nguy cơ xảy ra biến cố
Loại biến Tỷ số nguy cơ (HR) 95% biên độ tin cậy p
Tắc, hẹp cầu nối ( phân tích mô hình các nguy cơ tương xứng Cox)
Giới nam 0,95 0,28 – 3,15 0,9
Tăng HA 0,71 0,17 – 2,87 0,63
Tiểu đường 1,01 0,28 – 3,59 0,09
Rối loạn CH lipid 0,68 0,14 - 3,21 0,67
Nghiện thuốc lá 0,99 0,30 - 3,22 0,9
NMCT trước mổ 1,17 0,59 - 2,30 0,6
Hẹp 3 thân chính 3,15 0,38 – 26,2 0,03
Hẹp thân chung >50% 1,58 0,77 – 3,24 0,21
Cầu nối tónh mạch 3,62 0,23 - 57 0,04
Cầu nối ĐM quay 0,48 0,04 – 5,47 0,03
Cầu nối ĐMNT phải 1,13 0,13 - 3,5 0,63

Đau ngực tái phát ( phân tích mô hình các nguy cơ tương xứng Cox)
Giới nam 1,16 0,34 – 3,88 0,08
Tăng HA 1,65 0,35 - 7,62 0,5
Tiểu đường 0,85 0,20 - 2,01 0,5
Rối loạn CH lipid 0,88 0,24 - 3,29 0,8
Nghiện thuốc lá 1,16 0,37- 3,6 0,08

NMCT trước mổ 1,21 0,65 - 4,2 0,04
Hẹp 3 thân chính 1,15 0, 51 - 5,4 0,8
Hẹp thân chung >50% 2,06 0,72 - 4,3 0,038
Cầu nối tónh mạch 1,30 0,13 - 13,15 0,04
Cầu nối ĐM quay 0,48 0,05 - 43,2 0,07
Cầu nối ĐMNT phải 0,68 0,07 - 6,97 0,07

19
p < 0,05 ( bảng 4.6 ) trong đó cầu nối tónh mạch là yếu tố độc lập có
ý nghóa dự báo cao nhất với HR = 3,6 hay cầu nối TM có nguy cơ bò
hẹp hoặc tắc gấp 3,6 lần so với cầu nối động mạch. Trong khi đó,
ĐM quay lại là yếu tố độc lập làm giảm tình trạng tắc hoặc hẹp cầu
nối sau mổ với tỷ số nguy cơ khá thấp HR = 0,48 và p = 0,03. Phân
tích này cũng phù hợp với kết quả chụp kiểm tra cầu nối đã cho thấy
tỷ lệ còn thông tốt của mạch ghép là ĐM quay cao hơn có ý nghóa
so với mạch ghép là tónh mạch hiển : 93,5% so với 85%, p < 0,05.Kết
quả này tương tự như nghiên cứu của Muneretto khảo sát trên 200
BN cũng cho thấy đái tháo đường, rối loạn chuyển hoá lipid và cầu
nối tónh mạch là các yếu tố nguy cơ gây tắc cầu nối với tỷ số nguy cơ
HR > 1,1 và p < 0,001. Trong đó, cầu nối tónh mạch là yếu tố dự báo
mạnh nhất với tỷ số nguy cơ HR = 1,26, p = 0,001.
4.2 Chọn lựa các cầu nối động mạch khác ngoài ĐMNT trái
Việc chọn giữa ĐMNT phải, ĐM quay hay ĐM vò mạc nối
tùy thuộc rất nhiều vào thói quen, kinh nghiệm, các lợi điểm cũng
như bất lợi khi sử dụng loại mạch ghép đó.
4.2.1 ĐMNT phải : là một chọn lựa tốt do tính tương thích cao cũng
như độ thông nối về lâu dài rất cao . Một số nghiên cứu gần đây của
Hayward , Isumoto, Navia cho thấy chỉ với 2 ĐMNT hai bên chúng
ta có thể động mạch hóa toàn bộ cầu nối . Tùy vào vò trí mạch vành
đích, số miệng nối cần thiết và độ dài tự nhiên ĐMNT phải có thể sử

dụng như là một mạch ghép có cuống hoặc như một mạch ghép tự do
để tạo thành một phức hợp cầu nối. Hơn nữa, phức hợp mạch ghép
với hai ĐMNT và hoặc ĐM quay còn làm giảm đáng kể biến chứng
tai biến mạch máu não sau mổ do không phải nối đầu gần trên ĐMC
lên. Trong nghiên cứu của chúng tôi, ĐMNT phải được sử dụng trong
53% số trường hợp (47) trong đó chỉ 7 trường hợp có thể sử dụng
20
nguyên cuống ( 1 trường hợp nối vào ĐMV phải và 6 trường hợp nối
vào ĐM trung gian). 40 trường hợp còn lại, ĐMNT phải được cắt rời
và nối đầu gần với ĐM quay (30) hoặc ĐMNT trái (10 trường hợp)
để tạo thành phức hợp mạch ghép. Lý do hạn chế sử dụng ĐMNT
phải nguyên cuống ở BN Việt Nam đó là không đủ chiều dài nên
không thể nối đến các ĐM bờ tù phía sau tim . Với BN châu Âu và
châu Mỹ người ta có thể sử dụng ĐMNT phải nguyên cuống, luồn
sau ĐMC lên và nối tới các ĐM bờ trái hoặc nối tới ĐMV phải và
nhánh của nó. Kỹ thuật này gần như không thể thực hiện cho BN
Việt Nam do chiều dài ĐMNT phải không đủ, đặc biệt là với BN nữ
do có chiều dài xương ức ngắn hơn. Chúng tôi đã cải tiến kỹ thuật
này bằng cách cắt rời ĐMNT phải sau đó nối tận bên vào ĐM quay
(30 trường hợp). 10 trường hợp còn lại được nối vào ĐMNT trái để
tạo thành phức hợp cầu nối kiểu chữ T hoặc chữ Y . Với 2 kiểu nối
dài này sẽ không còn bò hạn chế độ dài mạch ghép và nhờ đó ĐMNT
phải có thể nối xuống đến các ĐM bờ trái và nhánh ĐMV phải phía
sau tim. Khác với các tác giả khác, chúng tôi ưu tiên nối đầu gần
ĐMNT phải vào ĐM quay vì 2 lý do : (1) ĐM quay có đường kính
lớn hơn ĐMNT trái nên nối nhanh hơn, ít bò hẹp miệng nối hơn ; (2)
khi nối với ĐM quay chúng ta sẽ có 2 nguồn cung cấp máu riêng biệt
cho toàn bộ hệ thống ĐMV của bệnh nhân.
4.2.2 ĐM quay : ĐM quay bên tay không thuận hoặc lấy cả hai bên
rất dễ lấy, không mất nhiều thời gian, các biến chứng liên quan khá

thấp , tính tương thích rất cao nên luôn là chọn lựa ưu tiên của nhiều
tác giả . ĐM quay có thể phẫu tích trần hoặc lấy nguyên khối cùng
với hai tónh mạch tùy hành. Nhược điểm lớn nhất của ĐM quay là
hiện tượng co thắt mạch sau mổ gây thiếu máu vùng chi phối, yếu
điểm này có thể khắc phục dễ dàng bằng kỹ thuật “no touch” phối
21
hợp với gạc tẩm Papaverine . Đồng thời cũng cần bảo quản ĐM tự
thân này trong dung dòch máu có pha chất chống co thắt như
Papaverine, Phenoxybenzamine, thuốc ức chế Canxi… và sau mổ
tiếp tục dùng sớm thuốc kháng đông và thuốc ức chế Canxi trong 6-
12 tháng. Chúng tôi chỉ gặp 1 trường hợp có hiện tượng co mạch sau
mổ khi chụp kiểm tra cầu nối. Và nhờ qui trình sàng lọc 4 bước
(trước mổ : siêu âm Doppler mạch máu và Allen test cải biên, trong
mổ:kiểm tra độ bão hòa oxy đầu ngón tay và làm nghiệm pháp
Lexer-Kenen-Henler ) để chắc chắn là ĐM trụ và cung gan tay nông
bảo đảm cung cấp đủ máu cho vùng bàn tay nên chúng tôi cũng
không gặp trường hợp nào bò thiếu máu bàn tay sau mổ. Các biến
chứng thần kinh liên quan đến lấy ĐM quay sau mổ thường nhẹ và
tạm thời tuy nhiên cần tuân thủ đúng các mốc giải phẫu để tránh làm
tổn thương mạng thần kinh chi phối cũng như các mô lân cận vì các
biến chứng này có thể ảnh hưởng đáng kể đến chức năng bàn tay sau
mổ đặc biệt là tổn thương thần kinh giữa. Meharwal tổng kết trên
3977 trường hợp lấy ĐM quay làm mạch ghép đã ghi nhận các biến
chứng chủ yếu sau khi lấy ĐM quay là dò cảm và tê bì (6,5%) và
không ghi nhận trường hợp nào bò thiếu máu vùng bàn tay. Nghiên
cứu của Caputo, Collins, Tatoulis cũng cho thấy ĐM quay có thể lấy
một cách an toàn và dễ dàng với các biến chứng liên quan rất thấp
chỉ với 2 thử nghiệm sàng lọc là test Allen cải biên và siêu âm
Doppler mạch máu trước mổ .
Về thời gian cần thiết để lấy hoàn chỉnh một ĐM quay

nguyên khối cũng chỉ khoảng 25-30 phút , thời gian này gần tương
đương với thời gian cần thiết để lấy ĐMNT bên trái. Và chúng ta có
thể lấy đồng thời vừa ĐMNT vừa ĐM quay nên thời gian mổ sẽ
không dài hơn khi so với nhóm lấy TM. Một nghiên cứu của Vũ Trí
22
Thanh năm 2007 cũng cho thấy việc sử dụng ĐM quay làm cầu nối
ĐMV là khả thi và có kết quả ngắn hạn tốt. Trong nghiên cứu của
chúng tôi 95,5% số trường hợp ở nhóm 1 có sử dụng ĐM quay làm
cầu nối với biến chứng liên quan sau mổ rất thấp và tỷ lệ cầu nối ĐM
quay còn hoạt động tốt sau 3 năm rất cao : 93,5%.
4.3.3 ĐM vò mạc nối : rất được các tác giả Nhật, Hàn quốc ưa thích
do có độ thông nối lâu dài cũng khá cao ( 62% - 86% sau 5 năm) tuy
nhiên có khá nhiều bất lợi khi lấy mạch ghép này như phải mở phúc
mạc ( làm tăng nguy cơ nhiễm trùng sau mổ, tăng nguy cơ biến
chứng dạ dày), thời gian lấy khá lâu và dễ chảy máu, độ dài tương
đối hạn chế và dễ gập góc khi đi xuyên cơ hoành nên mạch ghép này
chỉ nối tốt cho ĐMV phải và nhánh của nó . Santos nghiên cứu so
sánh ngẫu nhiên giữa hai nhóm ĐM vò mạc nối phải và ĐM quay
cùng được nối Y với ĐMNT trái sau đó nối xuống ĐM bờ trái. Tử
vong phẫu thuật và NMCT chu phẫu là như nhau ở cả hai nhóm. Tuy
nhiên khi chụp cầu nối sau mổ 2 tuần, tác giả ghi nhận tỷ lệ còn
thông của cầu nối ĐM quay cao hơn có ý nghóa so với cầu nối ĐM vò
mạc nối : 89,6% so với 67% , p = 0,025. Sau thời gian theo dõi TB là
26,5 ± 7,5 tháng, tỷ lệ đau ngực tái phát ở nhóm có cầu nối ĐM vò
mạc nối lên đến 10% trong khi nhóm có cầu nối ĐM quay là 0%.
Tác giả này kết luận là không khuyến khích sử dụng ĐM vò mạc nối
trong vai trò một mạch ghép tự do . Vai trò của ĐM vò mạc nối về
dài hạn cũng chỉ tương đương với tónh mạch hiển và thấp hơn động
mạch quay . Ưu thế lớn nhất của ĐM vò mạc nối là có đường kính
khá lớn và là một mạch ghép có cuống nên có thể tái tưới máu ngay

sau khi thực hiện miệng nối trên mạch vành đích. Chính vì vậy, ưu
thế này được phát huy triệt để trong phẫu thuật bắc cầu ĐMV không
dùng tuần hoàn ngoài cơ thể .
23
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu sử dụng toàn bộ mạch ghép động mạch trong phẫu
thuật bắc cầu ĐMV chúng tôi rút ra những kết luận như sau :
1. Với thời gian theo dõi trung vò là 23 tháng , tổng số biến
chứng xa sau mổ ở nhóm 1 thấp hơn có ý nghóa: 11,1% so với 37,5%
Tỷ lệ tử vong muộn của nhóm 1 cũng thấp hơn rõ rệt khi so với nhóm
2 : 1,1% so với 3,6% . Tỷ lệ còn thông tốt của các cầu nối động mạch
sau 3 năm theo dõi là rất tốt , tỷ lệ này cao nhất với ĐMNT trái
98,4%, tiếp đến là ĐMNT phải và ĐM quay với 93,5% số cầu nối
còn hoạt động tốt. Với cầu nối là TM hiển lớn tỷ lệ còn thông thấp
hơn đáng kể : 85%. Không có khác biệt có ý nghóa về tỷ lệ còn hoạt
động tốt giữa cầu nối ĐM quay và ĐMNT phải. Các kết quả này cho
thấy phương pháp động mạch hóa toàn bộ cầu nối ĐMV có thể thực
hiện an toàn, mang lại hiệu quả cao cả về kết quả phẫu thuật cũng
như kết quả trung hạn cho nhóm bệnh nhân bò hẹp nhiều nhánh
ĐMV.
2. Cầu nối giữa ĐMNT trái và ĐM xuống trước trái luôn
luôn là chọn lựa tiêu chuẩn trong phẫu thuật bắc cầu ĐMV. Mạch
ghép là ĐM thứ hai và thứ ba được chọn sẽ phụ thuộc vào tuổi, bệnh
lý nền đi kèm, số cầu nối cần thực hiện và tình trạng BN trước mổ.
Trên cơ sở nghiên cứu này ngoài ĐMNT trái , chúng tôi đề xuất chọn
mạch ghép động mạch tự thân như sau :
- Tuổi ≤ 70 : chọn ĐM quay ; tuổi ≤ 65 : chọn ĐMNT phải.
- Không bò đái tháo đường hoặc đái tháo đường kiểm soát tốt : ưu
tiên chọn ĐMNT phải và lấy thêm ĐM quay khi cần .
- BN béo phì với chỉ số khối cơ thể BMI > 28 và hoặc đái tháo

đường khó kiểm soát , BN có cấu trúc xương ức xốp : chọn ĐM quay
- BN nặng nhưng chưa phải mổ cấp cứu : chọn ĐM quay.
24
- BN có tiền sử chấn thương nặng vùng cẳng tay hoặc có bệnh mạch
máu ngoại biên, BN suy thận mạn giai đoạn trễ : lấy ĐMNT phải.

KIẾN NGHỊ
- Với BN còn trẻ < 60-65 tuổi, nên mạnh dạn sử dụng phương
pháp sử dụng toàn bộ cầu nối là động mạch trong phẫu thuật bắc
cầu động mạch vành nhằm nâng cao chất lượng cuộc sống về
trung hạn và dài hạn cho bệnh nhân.
- Cầu nối ĐM là ĐM quay và ĐMNT phải cần được ưu tiên chọn
lựa . Việc chọn lựa cần phù hợp với tuổi, bệnh nền, số cầu nối
cần thiết và tính chất cuộc mổ của từng bệnh nhân.
- Đề xuất xây dựng phác đồ chụp mạch vành hoặc MSCT 64 kiểm
tra sau mổ về lâu dài trên nhóm BN không bò đau ngực tái phát
để có thể đánh giá chính xác tỷ lệ còn thông của các mạch ghép
theo thời gian từ đó làm cơ sở dữ liệu để chọn lựa các loại mạch
ghép phù hợp với từng nhóm đối tượng BN khác nhau cũng như
phát hiện sớm các trường hợp bò hẹp cầu nối động mạch vành để
có thể can thiệp kòp thời.
- Nghiên cứu thêm về phương thức lấy và sử dụng ĐM vò mạc nối
cho phẫu thuật bắc cầu động mạch vành để có thêm nhiều chọn
lựa mạch ghép là động mạch.