Nghiên cứu kết quả chẩn đoán và phẫu thuật sớm tổn thương khí phế quản do chấn thương

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tổn thương khí phế quản ( KPQ) do chấn thương là cấp cứu ưu tiên hàng
đầu ở bệnh nhân đa thương theo phân loại A ( airway), B, C...nói chung, và là
một trong những cấp cứu ngoại khoa nặng nói riêng [61], [62]. Theo một số
cơng trình của các tác giả trên thế giới bệnh chiếm tỷ lệ thấp: Bertelsen 2,8 %,
Kemmerer 1%, De La Roch 1,8 %... và thường nằm trong bệnh cảnh đa chấn
thương như: chấn thương sọ não, chấn thương bụng, gãy xương chậu, gãy
xương đùi, dập phổi…do đó sẽ làm tăng nguy cơ bỏ sót và mức độ nặng cho
bệnh nhân [25], [30], [38], [40], [61], [62]. Nhưng ngày nay, với thực trạng
phát triển kinh tế và giao thông của thành phố Hồ Chí Minh cùng với các
tỉnh lân cận, tỷ lệ tổn thương khí phế quản do chấn thương có khuynh hướng
gia tăng nhiều hơn, đặc biệt gặp ở những bệnh nhân tuổi còn rất trẻ.
Nguyên nhân chủ yếu vẫn là do tai nạn giao thông, tai nạn lao động và tai
nạn xã hội.
Có hai nguyên nhân chính gây nên tổn thương KPQ: vết thương xuyên thấu
và chấn thương kín trực tiếp vào vùng cổ và ngực. Vết thương xuyên thấu do
vật sắc nhọn gây nên như: dao, cây nhọn, thanh kim loại, hoặc do thầy
thuốc khi soi khí phế quản..., thường gặp ở khí quản đoạn cổ chiếm tỷ lệ 70
% đối với loại vết thương xuyên thấu KPQ và có tỷ lệ tử vong 6- 18 %
[30], [61]. Tổn thương có thể rách đơn thuần khí phế quản hoặc xuyên thấu
vào các cơ quan lân cận như: thực quản, tuyến giáp, bó mạch cảnh, thần
kinh quặt ngược… Ngược lại, chấn thương kín thường gây nên tổn thương
KPQ ở vùng sụn số 1, 2 hoặc sụn nhẫn nếu ở khí quản cổ và tổn thương khí


2

phế quản xảy ra cách carina khoảng 2,5 cen- ti- met nếu ở trong ngực [23],
[25], [30], [38], [40], [61], [62]. Theo Riyad Karmy- Jones vaø Douglas E.

Wood ( 2008) loại tổn thương KPQ trong ngực do chấn thương kín gây nên
có tỷ lệ chết trước nhập viện trên 75 % [30], [62].
Khi tổn thương khí phế quản xảy ra, sẽ có những hiện tượng: lưu lượng oxy
mất qua vết thương KPQ, dịch máu chảy vào trong lịng KPQ, khơng khí từ
trong lịng KPQ đi vào xoang màng phổi, trung thất, mơ dưới da… gây nên
tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất, hoặc dị vật và mơ xung quanh có thể
làm hẹp hoặc bít tắc đường thở qua vết thương KPQ.Từ đó có thể gây tử vong
cho bệnh nhân trong vài giờ hoặc một vài ngày đầu do suy hơ hấp cấp tính
nguy kịch. Nếu bệnh nhân được xử trí với dẫn lưu màng phổi, thở máy hỗ
trợ…, thì có thể tạm thời qua khỏi cơn suy hơ hấp, nhưng sau đó bệnh nhân
có nguy cơ viêm và nhiễm trùng trung thất rất cao vào ngày thứ 10- 14 [23],
[25], [62]. Ở giai đoạn trễ hơn, từ 3- 4 tuần trở đi sẽ có nguy cơ gây chít hẹp
KPQ do tạo mô hạt hoặc xơ sẹo nơi tổn thương, từ đó gây xẹp phổi và nhiễm
trùng phổi mạn tính [30], [61], [62].
Mặt khác, KPQ cấu tạo chủ yếu bằng mơ sụn và được cung cấp máu nghèo
nàn, do đó sự lành vết thương ở các miệng nối sẽ khó khăn hơn so với các cơ
quan khác. Vì thế, nếu thầy thuốc bỏ sót tổn thương, chẩn đốn chậm trễ, bóc
tách và khâu nối khơng đúng kỹ thuật đều làm tăng nguy cơ chít hẹp và bít tắc
KPQ do sẹo hẹp hoặc do tăng sinh mô hạt nơi tổn thương. Khi đó việc mổ tạo
hình lại KPQ sẽ gặp rất nhiều khó khăn do phải nạo mơ hạt và cắt sẹo hẹp
[30], [62].
Với tất cả những lý do trên, việc cần chẩn đốn sớm đồng thời can thiệp phẫu
thuật cấp cứu ngay, có phải là hướng xử trí nhằm cứu sống hoặc tránh biến


3

chứng sẹo hẹp khí phế quản gây xẹp phổi mạn tính cho bệnh nhân? Đó cũng
là phương hướng chúng tơi muốn thực hiện nghiên cứu này.
Vì vậy, mục tiêu nghiên cứu của công trình khoa học này là:

1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng có giá trị trong chẩn
đoán sớm tổn thương khí phế quản do chấn thương.
2. Nghiên cứu ứng dụng những nguyên tắc phẫu thuật sớm và kỹ thuật
khâu nối khí phế quản tránh suy hô hấp trong lúc mổ hoặc sẹo hẹp
miệng nối KPQ sau moå.


4

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1. NGHIÊN CỨU LỊCH SỬ.
Vào khoảng giữa thập niên 1500, Pare là người đầu tiên đã khâu nối hai
trường hợp vết thương xuyên thấu KPQ, trong thời gian ông còn là một
phẫu thuật viên trẻ trong quân đội Pháp, nhưng sau đó 2 bệnh nhân đó đã tử
vong [30].
Năm 1848, Webb đã mô tả một trường hợp tổn thương khí phế quản đầu
tiên của người đi bộ bị xe ngựa chẹt, mà bệnh nhân vẫn còn sống sót. Năm
1873 Seuvre phát hiện một trường hợp đã tử vong do tai nạn giao thông mà
có rách phế quản chính [30], [62].
Năm 1927, Krinitzki đã báo cáo một trường hợp rách phế quản chính phải ở phụ
nữ 30 tuổi do thùng rượu đè trúng ngực. Nhưng Krinitzki thấy không phải bất cứ
trường hợp tổn thương khí phế quản nào cũng gây tử vong. Ông còn khẳng định
vết rách khí phế quản có khả năng tự lành vết thương [30], [62].
Năm 1931, Nissen mô tả tổn thương sẹo hẹp phế quản chính ở vị trí bị rách và
gây xẹp phổi mạn tính. Sau đó ông đã mổ cắt bỏ toàn bộ bên phổi xẹp [30], [62].
Năm 1945, Sanger thực hiện thành công khi khâu vết rách phế quản. Hai
năm sau (1947) Kinsella và Johnsrud cũng đã khâu tạo hình thành công vết
rách phế quản do chấn thương kín [30], [62].
Năm 1949, Griffith đã tiến hành cắt bỏ đoạn sẹo hẹp phế quản chính do chấn

thương, và nối trực tiếp hai đầu phế quản để phục hồi lại chức năng phổi.
Năm 1957, Beskin cũng đã khâu thành công vết rách khí quản cổ [30] [61].


5

Theo Symbas đã báo cáo từ năm 1976- 1982. Trong 17 bệnh nhân bị vết
thương xuyên thấu KPQ tỷ lệ tử vong 6- 18%. Có một trường hợp khàn
giọng do tổn thương dây thần kinh quặt ngược và 1 trường hợp phải mở khí
quản ra da vónh viễn do khâu nối KPQ thất bại [30], [62].
Theo Edwards (1987), Flynn (1989), Symbas (1992) tỷ lệ tử vong của chấn
thương KPQ từ 10- 25% [30], [62].
Năm 1986 Gussack cùng cộng sự đã báo cáo trong nhóm bệnh nhân được
nghiên cứu: có 92% cần phải xử trí cấp cứu đường thở ( đặt nội khí quản,
mở khí quản…) ở những bệnh nhân chấn thương KPQ. Trong đó 73% được
cứu sống khi đặt ống nội khí quản( NKQ) qua đường miệng và 3% đặt ống
NKQ qua vết thương ở cổ [37], [62].
Năm 1998 Rossbach và Jonhson đã báo cáo trong 32 bệnh nhân chấn
thương KPQ có 59% do vết thương xuyên thấu và 41% do chấn thương kín
gây nên. Có 78% bệnh nhân cần phải thở máy hỗ trợ sau mổ, trong đó thời
gian thở máy từ 1- 3 ngày đối với vết thương xuyên thấu và từ 3- 9 ngày với
chấn thương kín. Thời gian bệnh nhân nằm ở hậu phẫu trung bình 4 ngày
với vết thương xuyên thấu và 9 ngày với chấn thương kín. một bệnh nhân
(3%) có biến chứng hẹp miệng nối sau mổ. Tỷ lệ tử vong trong nhóm
nghiên cứu này là 6% [61], [62], [63].
S. Gabor cùng các cộng sự đã báo cáo tại hội nghị khoa học ở Frankfurt vào
tháng 10 năm 2000. Từ năm 1975-2000 ông đã chẩn đoán và xử trí 31
trường hợp tổn thương khí phế quản với mức độ và vị trí khác nhau, trong
đó có 25 trường hợp được phẫu thuật khâu nối khí phế quản hồi phục tốt, 4
trường hợp tử vong nguyên nhân chủ yếu do nhiễm trùng toàn thân gaây suy

6

đa cơ quan, 2 trường hợp điều trị bảo tồn và 1 trường hợp chết trong quá
trình theo dõi do nhiều tổn thương phối hợp [67].
Nader Helmy và các cộng sự đã báo cáo ở tạp chí khoa học Châu Âu năm
2002. Từ năm 1993-2000 đã chẩn đoán và xử trí 6 trường hợp tổn thương
phế quản do chấn thương ngực kín. Có 4 trường hợp được khâu nối phế
quản, trong đó 3 trường hợp hồi phục tốt và 1 trường hợp tử vong sau mổ do
nhiều tổn thương phối hợp. Hai trường hợp tử vong do suy hô hấp sau cắt
phổi [38].
2. XUẤT ĐỘ TỔN THƯƠNG KHÍ PHẾ QUẢN DO CHẤN THƯƠNG.
Tỷ lệ tổn thương khí phế quản do chấn thương chưa thống kê. Bởi vì, tổn
thương khí phế quản thường nằm trong bệnh cảnh đa thương nên dễ bỏ sót,
hơn nữa ở những bệnh nhân tử vong có nguyên nhân do đa chấn thương
chưa được thực hiện những nghiên cứu đồng loạt mổ tử thi ở các bệnh viện
để xác định tổn thương khí phế quản. Nhưng để xét tỷ lệ chung, một số tác
giả trên thế giới như: Gussack năm 1986 đã tính toán và đưa ra tỷ lệ chung
tổn thương khí phế quản ở bệnh nhân đa thương là 0.5% [36].
Theo Flynn và Lee (1997) vết thương xuyên thấu ở cổ gây tổn thương khí
quản từ 3-6% [50]. Graham(1979) vết thương khí phế quản trong ngực ở
bệnh nhân bị vết thương ngực khoảng 1% [30], [62].
Theo báo cáo của Bertelsen và Howitz (1972) đã mổ tử thi 1178 bệnh nhân
tử vong do đa chấn thương, có 33 bệnh nhân tổn thương khí phế quản tỷ lệ
khoảng 2.8%. Trong đó 80% tử vong ngay lúc xảy ra tai nạn hoặc trong 2
giờ sau nhập viện [25], [30], [38], [40].


7

Kemmere và các cộng sự (1961) đã phát hiện trong 585 trường hợp tử vong
do tai nạn giao thông có 5 trường hợp rách khí phế quản tương đương tỷ lệ
1%, trong đó 4 trường hợp chết vài giờ sau đó, 1 trường hợp sau khi nối khí
phế quản gây hẹp khí quản và tử vong sau đó [25], [30], [62].
De La Roch và Kayler (1986) báo cáo đã thống kê được 6 bệnh nhân có tổn
thương khí phế quản trong 327 bệnh nhân đa chấn thương đã bình phục xuất
viện tỷ lệ 1.8%. Ngược lại, ở một nghiên cứu khác De La Roch cho thấy tỷ
lệ tổn thương khí phế quản ở 2000 bệnh nhân đang điều trị tại khoa săn sóc
đặc biệt là 0.5% [26], [30].
Theo Angood và các cộng sự cho biết đã tìm thấy 9 bệnh nhân có tổn
thương khí phế quản ở 2.000 bệnh nhân đa chấn thương, tỷ lệ khoảng 1%
[25], [30], [38], [62].
Nhìn chung tỷ lệ tổn thương khí phế quản do chấn thương kín khoảng từ
0.5-2%. Theo Lynn (1972) hơn 80% vị trí tổn thương khí phế quản cách
carina bán kính 2,5cm nguyên nhân do chấn thương kín, trong đó 22% rách
khí quản đoạn ngực, 27% rách phế quản chính bên phải, 17% rách phế
quản chính bên trái. 8% rách phức tạp khí quản đoạn ngực kèm phế quản
chính và 16% rách phế quản thùy [33], [62].
Tỷ lệ tổn thương khí quản ngực do vết thương xuyên thấu từ 0.5-2% và khí
quản đoạn cổ 3-8%. Trước đây, theo một số tác giả trên thế giới nguyên
nhân vết thương xuyên thấu do đạn bắn là chủ yếu, nhưng ngày nay vết
thương xuyên thấu khí phế quản chủ yếu do vật sắc nhọn như: dao, thanh
sắt, cọc nhọn… gây nên [30], [52], [62].


8

3. GIẢI PHẪU HỆ KHÍ PHẾ QUẢN.
3.1. Sự phát triển của khí phế quản phổi.

Mầm của khí phế quản và phổi bắt đầu có từ tuần thứ ba của đời sống bào
thai. Nó là một nghách lồi ra ở thành trước của đoạn đầu của ruột nguyên
thủy. Như vậy khác với mũi có nguồn gốc ngoại bì, các thành phần còn lại
của hệ hô hấp có nguồn gốc từ trung bì và nội bì. Đầu tiên của ngách sẽ
phát triển thành thanh quản còn đầu dưới tịt lại và chia ngay thành hai
thành bên: mầm phôi phải và mầm phôi trái. Mầm phôi phải lại phình ra
thành ba bọng và mầm trái thành hai bọng. Các bọng này sẽ trở thành các
thùy phổi sau này. Mỗi bọng thùy phổi lại chia thành các bọng nhỏ hơn và
cứ chia dần mãi cho tới cuối cùng thành các túi phế nang. Nội bì của ruột
đầu sẽ trở thành thượng mô niêm mạc khí phế quản, còn trung mô ở xung
quanh sẽ phát triển thành các mô liên kết, các sụn, các dây chằng cũng như
cơ của cây phế quản [12].

Hình 1.1: Mầm khí quản
( Trích dẫn từ tác giả Ngơ Trí Hùng. Bài giảng Giải
phẫu học tập II trang 447, năm 2004)


9

Hình 1.2:

1. Mầm khí quản
2. Mầm phế quản
3. Các bọng phổi trái
4. Các bọng phổi phải

( Trích dẫn từ tác giả Ngơ Trí Hùng. Bài giảng Giải phẫu
học tập II trang 448, năm 2004)
3.2. Cấu trúc đại thể.

3.2.1. Cấu trúc và vị trí.
Khí phế quản là một ống dẫn khí nằm ở cổ và ngực. Có thành phần chính
được cấu tạo bởi sụn sợi. Thứ tự từ trong ra ngoài có các lớp: lớp niêm mạc,
dưới niêm, sụn và bao mô liên kết.
Khí quản có dạng hình ống dài khoảng 12- 15 cm, bao gồm từ 16 đến 20
vòng sụn khí quản, đường kính khí quản ở người lớn khoảng 1.5- 2.5 cm, ở
trẻ sơ sinh khoảng 0.1- 0.7 cm. Khí quản bắt đầu từ vòng sụn số 1 tiếp nối
với sụn nhẫn, được cố định bằng dây chằng nhẫn khí quản và tận cùng ở
chỗ chia thành hai phế quản chính. Vòng sụn đầu tiên to và rộng hơn caùc


10

vòng sụn trung tâm, vòng sụn cuối cùng ở carina cũng rộng và dày hơn các
vòng sụn khác. Giữa các vòng sụn được nối bởi cơ trơn bao gồm hai lớp: lớp
cơ dọc ở phía ngoài, và lớp cơ ngang mỏng hơn ở phía trong.
Phế quản chính phải dài khoảng 2.5 cm, phế quản chính trái dài khoảng từ
3- 5 cm. Đường kính lớn nhất của phế quản chính từ 1.5- 2cm. Phế quản
chính phải to, xuôi và ngắn hơn phế quản chính trái. Vì thế dị vật thường
rơi vào phế quản chính phải. Khí quản nằm trên đường giữa, bắt đầu từ thân
đốt sống cổ C6- C7 kéo dài đến thân đốt sống ngực N4 chia làm hai phế
quản chính. Mỗi phế quản chính sau khi chui vào rốn phổi sẽ chia thành
phế quản thùy, mỗi phế quản thùy dẫn khí cho một thùy phổi và chia thành
các phế quản phân thùy dẫn khí cho một phân thùy phổi. Mỗi phế quản
phân thùy lại chia thành phế quản hạ phân thùy. Các phế quản hạ phân
thùy lại chia thành nhiều lần nữa cho tới tận phế quản tiểu thùy dẫn khí cho
một tiểu thùy phổi. Tiểu thùy phổi là một đơn vị cơ sở của phổi gồm: các
tiểu phế quản hô hấp dẫn khí vào ống phế nang rồi vào túi phế nang sau
cùng là phế nang. Bề mặt phế nang có các mao mạch phổi để trao đổi Oxy
và CO2.

3.2.2. Mạch máu và thần kinh khí phế quản.
Khí phế quản được cung cấp máu từ các nhánh khí quản của động mạch
giáp dưới, nhất là động mạch thân giáp cổ thuộc động mạch dưới đòn.
Ngoài ra, khí quản còn nhận máu của các nhánh khí quản từ động mạch
giáp trên, động mạch phế quản, động mạch ngực trong, động mạch cột
sống…


11

Hình 1.3: Hình ảnh phân chia khí phế quản
"Nguồn: Nguyễn Quang Quyền, 1997Atlas Giải phẫu người NXB Y học"
Ở phía trước trái các nhánh động mạch: giáp dưới, thân giáp cổ và động
mạch phế quản tạo nhiều vòng nối với nhau, ở phía trước phải các nhánh
động mạch: giáp dưới, nhánh thuộc động mạch dưới đòn, động mạch ngực
trong và động mạch phế quản trên nối nhánh với nhau. Tất cả các vòng nối
trên đi vào bề mặt để cung cấp máu cho khí phế quản.


12

Hình1.4: Hình ảnh mạch máu nuôi khí phế quản
( Trích dẫn từ Surgical Foundation: Essential of Thoracic Surgery, 2004
“ Anatomy”: 23- 26)


13

Một yếu tố quan trọng cần lưu ý giúp cho khi bóc tách khí phế quản trong
lúc phẫu thuật, với các mạng nối trên sẽ cho các nhánh nhỏ động mạch khí

quản-thực quản, các nhánh này đi vào lớp dưới niêm mạc khí quản cung
cấp máu chủ yếu cho các vòng sụn. Vì thế, một số tác giả khuyên nên tránh
bóc tách quá nhiều thành bên và sau khí quản, sẽ gây thiếu máu miệng nối
khí phế quản, từ đó làm tăng nguy cơ tạo hạt hoặc sẹo hẹp ở vết thương khí
phế quản.
Các cuống tónh mạch của khí quản đổ về tónh mạch ở hai bên khí quản, dẫn
về các đám rối tónh mạch kế cận các tónh mạch tuyến giáp. Còn tónh mạch
phế quản đổ về tónh mạch đơn và một số ít đổ về tónh mạch phổi.
Thần kinh khí quản nhận các nhánh từ các hạch giao cảm cổ và các thần
kinh quặt ngược thanh quản.
3.2.3. Liên quan đến cơ quan lân cận.
3.2.3.1. Liên quan ở cổ.
Phía trước, eo tuyến giáp dính chắc vào khí quản ở vòng sụn 2, 3, 4. Ở nông
hơn là các cơ dưới xương móng, cân mạc bám da vùng cổ. Ở dưới khí quản
liên hệ với tónh mạch giáp dưới, đôi khi là động mạch giáp dưới cùng. Tónh
mạch cánh tay đầu trái đôi khi băng chếch qua khí quản ở nền cổ. Người ta
thường mở khí quản từ phía trước ngay trên hõm ức. Phía sau khí quản là
thực quản hơi lệch bên trái, cho nên thành sau khí quản là cơ trơn thay vì
sụn để khi thức ăn qua thực quản, thực quản phồng lên và thành màng khí
quản phải lõm vào để thức ăn đi xuống. Hai bên là bó mạch cảnh và thần


14

kinh của cổ. Thần kinh quặt ngược thanh quản nằm trong góc giữa thực
quản và khí quản.
3.2.3.2. Liên quan ở ngực.
Ở ngực, khí quản nằm trong trung thất và được cố định vào trung tâm gân
cơ hoành bằng các dải xơ chắc. Phía trước là thân động mạch cánh tay đầu
và động mạch cảnh chung trái lúc đầu ở trước sau đó ra ngoài khi đi dần

lên. Phía trước là tónh mạch cánh tay đầu trái và tuyến ức. Cung động mạch
chủ tiếp xúc mặt trước khí quản ở chỗ carina. Bên phải là thần kinh lang
thang, cung tónh mạch đơn, tónh mạch chủ trên và màng phổi trung thất.
Bên trái là cung động mạch chủ, động mạch dưới đòn trái và thần kinh quặt
ngược thanh quản trái. Thực quản nằm sau khí quản và lệch trái. Bên dưới
chỗ phân chia khí quản là nhóm bạch huyết khí phế quản dưới [12], [13],
[14].

Hình 1.5: Thiết đồ ngang đốt sống cổ C7.
(Trích dẫn từ tác giả Ngô Trí Hùng. Bài giảng Giải phẫu học taäp I trang
397, năm 2004)


15

Hình 1.6: Thiết đồ ngang qua đốt sống ngực N2.
( Trích dẫn từ tác giả Ngơ Trí Hùng. Bài giảng Giải phẫu học tập I trang 397,
năm 2004)
3.3. Cấu trúc vi thể.
Khí phế quản có 3 lớp chính:
3.3.1. Lớp niêm mạc.
Biểu mô phủ của khí quản thuộc loại tế bào bán đa tầng, hình trụ, có lông
chuyển, trong đó xen kẽ với những tế bào hình chén tiết chất nhầy, số
lượng giảm dần theo kích thước phế quản. Ở các tiểu phế quản, tế bào hình
khối chuyển tiếp đã mất đi chỉ còn lại một lớp tế bào trụ có lông, đôi khi
mới có tế bào hình chén xen kẽ.
Màng đáy dầy và liên tục, ở các khe gian bào có thể thấy tế bào lympho,
bạch cầu và dưỡng bào

16

3.3.2. Lớp dưới niêm.
Đáng chú ý nhất là các tuyến tiết chất nhầy thấy ở dưới niêm mạc của khí
quản cho tới các phế quản nhỏ nhất. Tuyến có thể nằm ở giữa màng niêm
mạc và sụn, trồi ra ngoài ở những chỗ khuyết sụn hoặc nằm ngoài lớp cơ
với các ống bài tiết chọc thủng lớp cơ, thậm chí đi ra mô liên kết quanh phế
quản.
Hầu hết các tuyến nhầy có hình xúc xích, ống tuyến mở ra ở một đầu và
chạy ngang qua trục phế quản để bài tiết chất nhày lên bề mặt niêm mạc.
Biểu mô các tuyến nhày đều có lông chuyển và số lượng tế bào hình chén
thay đổi.
3.3.3. Lớp sụn cơ.
Khí phế quản chính được cấu tạo các vòng sụn chữ C ở 5/6 đường kính phía
trước. Phần sau được tạo bởi cơ trơn gọi là thành màng, giữa các vòng sụn
được nối bởi cơ trơn, càng xuống dưới cơ trơn càng bám vào mặt trong sụn
tới khi tạo thành vành đai bao quanh tiểu phế quản. Ở các phế quản nhỏ,
sụn phân tán thành những đám nhỏ không đều nhau rồi thưa thớt dần và
không thấy ở thành tiểu phế quản.
Lớp cơ trơn phát triển rất phong phú từ khí phế quản đến ống phế nang, làm
cho hệ thống khí phế quản có thể co ra và ngắn lại hoặc dãn và dài ra. So
về bề mặt dày của thành phế quản, cơ trơn nhiều và dày nhất ở thành tiểu
phế quản và có xu hướng hòa lẫn với mô phổi xung quanh [19].
Tóm lại biểu mô hô hấp được chia thành hai nhóm chính: biểu mô phế quản
và biểu mô phế nang.


17

Biểu mô phế quản

Từ khí quản đến các tiểu phế quản, biểu mô phủ thuộc loại có lông. Ở tiểu
phế quản hô hấp, tế bào lót hình khối không có lông. Các ống phế nang
không có biểu mô phủ, chỉ có một vòng cơ trơn bao quanh nơi mở vào phế
nang. Ở các thành phế nang chỗ nối với các ống phế nang, dễ thấy những
nút cơ trơn. Biểu mô phế quản được tạo các lọai tế bào chính sau:
Tế bào tiết chất nhày (tế bào hình chén)
Tế bào có lông
Tế bào không lông, không chế tiết
Tế bào bàn chải
Tế bào đáy
Tế bào Kulchitsky
Tế bào Clara
Biểu mô phế nang
Phế bào màng
Phế bào hạt
Thực bào phế nang
4. SINH LÝ HỆ HÔ HẤP.
4.1. Định nghóa.
Hô hấp có nghóa là đem khí oxy từ khí trời vào tế bào và đem khí CO2 của
tế bào ra ngoài khí trời thông qua hệ khí phế quản. Gồm 4 giai đoạn:
Thông khí ở phổi để trao đổi khí giữa phế nang và khí trời.
Khuếch tán khí oxy và khí CO2 giữa phế nang và máu tại phổi.


18

Chuyên chở oxy vào trong máu và CO2 ra ngoài khí trời.
Trao đổi khí giữa dịch cơ thể và tế bào.
Các giai đoạn trên luôn được điều hòa bởi trung tâm hô hấp để hô hấp thích
ứng được với nhu cầu cơ thể mỗi lúc. Mục đích chính của hô hấp là dùng

oxy hấp thụ được, đốt các thực phẩm trong tế bào để lấy năng lượng, và khí
CO2 sinh ra trong quá trình này sẽ được mang thải ra ngoài .
4.2. Sự phân chia cây khí phế quản.
Để thực hiện được quá trình hô hấp cần phải có những cơ quan chính tham
gia như: lồng ngực, cơ hô hấp, phổi, màng phổi, đường dẫn khí. Trong đó
khí phế quản là cơ quan chính tham gia vào vận chuyển khí cho cơ thể.
Khí quản là thế hệ số không của đường hô hấp. Hai phế quản chính là thế
hệ thứ nhất, và sau đó cứ mỗi lần phân chia là một thế hệ. Có từ 20 đến 23
thế hệ trước khi đến phế nang. Thế hệ thứ 10 bắt đầu có tiểu phế quản, thế
hệ thứ 16 là tiểu phế quản tận cùng. Các thế hệ 17, 18, 19 là các tiểu phế
quản hô hấp, thế hệ 20, 21, 22 là ống phế nang, thế hệ 23 là phế nang. Từ
thế hệ số 0 đến 16 là chỉ có nhiệm vụ dẫn khí. Từ thế hệ 17 trở đi, trên
đường đi đã có các phế nang thực hiện việc trao đổi khí.
Một trong những vấn đề quan trọng nhất của đường dẫn khí là: luôn giữ cho
lòng ống được mở rộng và lưu lượng khí đi qua đến phổi không được thất
thoát, nghóa là đường dẫn khí không bị rách hoặc dò qua nơi khác.
Khí phế quản có chức năng chủ yếu là vận chuyển khí oxy từ khí trời vào
phế nang, và vận chuyển khí CO2 ra ngược lại khí trời. Vì vậy, nó phải


19

đảm bảo lòng ống luôn mở và không bị rách vỡ, nếu khí phế quản không
giữ được hai chức năng trên sẽ có nguy cơ gây suy hô hấp [3].
5. CƠ CHẾ BỆNH SINH VÀ CHỈ ĐỊNH CAN THIỆP NGOẠI KHOA
CỦA CHẤN THƯƠNG KHÍ PHẾ QUẢN.
5.1. Vết thương xuyên thấu.

Hình 1.7: Đường dẫn khí và đơn vị hô hấp của phổi.
( Trích dẫn từ tác giả Nguyễn Quang Quyền. Atlas Giải phẫu người NXB Y

học trang 210, năm 1997)
Vết thương xuyên thấu khí phế quản do vật sắc nhọn gây nên : dao, cọc
nhọn, thanh sắt..., thường gặp ở đoạn cổ. Tổn thương có thể là vết rách đơn


20

thuần, xuyên thấu hai thành, đứt lìa khí quản hoặc rách nát phức tạp. Nhưng
cần lưu ý đối với loại vết thương xuyên thấu rất hay kết hợp với tổn thương
các cơ quan lân cận như : thực quản, tuyến giáp, động mạch cảnh, thần kinh
quặt ngược thanh quản, ống ngực, tràn khí, tràn máu màng phổi...
Vì thế khi gặp vết thương xuyên thấu khí phế quản ở vùng cổ hoăïc ngực,
cần phải khám tầm soát kỹ để phát hiện những tổn thương có thể đi kèm
bằng cách: chụp thực quản có cản quang, nội soi thực quản, siêu âm màu
động mạch, chụp X quang phổi, chụp C.T Scan cổ ngực, hoặc mổ thám
sát...
5.1.1. Vết thương khí quản đoạn cổ.
Tùy theo mức độ rách khí phế quản và các tổn thương đi kèm, bệnh cảnh
lâm sàng sẽ có những biểu hiện khác nhau.
Đối với vết thươmg rách lớn ở khí quản đọan cổ: vết rách rộng có dấu phì
phò qua vết thương hoặc vết rách lớn mà bệnh nhân vẫn sống sót nhập viện
nhờ thở qua vết rách đó. Có khi bệnh nhân nhập viện trong tình trạng vết
thương khí quản đứt gần lìa đã được sơ cứu tạm thời đặt nội khí quản ở đầu
xa, hoặc đặt canule qua vết thương khí quản. Đây là thương tổn nặng cần
phải can thiệp ngoại khoa khẩn cấp. Với vết thương tuy nhỏ chỉ một vài
cen-ti-met nhưng vết rách khí quản thông với khí trời, biểu hiên lâm sàng
có dấu phì phò rõ kèm ho ra máu, thay đổi giọng nói, tràn khí dưới da…Tình
huống này cần phải can thiệp phẫu thuật cấp cứu để tránh biến chứng suy
hô hấp.
Vết thương khí quản mà không có thông với khí trời, nghóa là không có dấu

phì phò qua vết thương, có thể do mô chung quanh che lấp vết thương khí


21

quản tạm thời. Các dấu lâm sàng đi kèm: khó thở, ho ra máu, tràn khí dưới
da, thay đổi giọng nói…Lúc này xảy ra hai tình huống có chỉ định can thiệp
ngọai khoa:
Biểu hiện lâm sàng mỗi lúc tiến triển nặng hơn: tràn khí dưới da tăng, ho ra
máu kèm dấu hiệu suy hô hấp gia tăng.
Dấu hiệu lâm sàng ổn định: không dấu suy hô hấp, tràn khí dướiù da không
tiến triển…,nhưng nội soi khí phế quản phát hiện vết rách dài hơn 2cm hoặc
vết thương xuyên thấu hai thành.
Vết thương khí quản có kèm theo tổn thương các cơ quan lân cận như:
thủng thực quản, rách động tónh mạch cảnh, tuyến giáp, tổn thương ống
ngực, tràn khí tràn máu màng phổi… Những trường hợp này nên can thiệp
sớm. Mục đích để tránh máu chảy vào trong lòng khí phế quản gây suy hô
hấp nếu tổn thương mạch máu, hoặc biến chứng nhiễm trùng có thể gây dò
khí quản thực quản sau này nếu tổn thương thủng thực quản đi kèm.
5.1.2. Vết thương khí quản đoạn ngực hoặc phế quản chính.
Với những vết thương khí quản đoạn ngực hoặc phế quản chính, có biểu
hiện lâm sàng chủ yếu: tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất, tràn khí
dưới da, ho ra máu, suy hô hấp….
Khi khí quản đoạn ngực hoặc phế quản chính bị tổn thương lượng oxy thoát
qua vết rách đó gây suy hô hấp, đồng thời không khí thoát vào màng phổi
và trung thất gây tràn khí màng phổi, làm phổi không nở, giảm trao đổi oxy
tại phổi, dẫn đến suy hô hấp nặng hơn. Mặt khác, dịch máu hoặc các mô
của trung thất qua vết rách có thể đi vào trong lòng khí phế quản làm bít
tắc khí phế quản gây suy hô hấp nguy kịch.

22

Vì thế, trong trường hợp này cần can thiệp phẫu thuật càng sớm càng tốt,
mục đích ngăn ngừa biến chứng suy hô hấp có thể gây tử vong cho bệnh
nhân bất cứ lúc nào.
Cũng cần lưu ý khi xảy ra vết thương khí phế quản trong lồng ngực, cần
phải đánh giá kỹ những tổn thương của các cơ quan khác có thể đi kèm như:
thực quản, tim, động mạch chủ, tónh mạch thân cánh tay đầu, cột sống cổ,
bằng cách chụp CT.Scan ngực, chụp cộng hưởng từ, chụp thực quản có cản
quang...
5.2. Tổn thương khí phế quản do chấn thương kín.
Tổn thương khí phế quản do chấn thương kín được mô tả theo một số cơ chế
như sau:
- Sự đè nén với lực mạnh vào thành ngực sẽ làm giảm đột ngột đường kính
trước sau, đồng thời làm tăng đường kính ngang của lồng ngực, lá tạng và lá
thành của phổi bị kéo ra đột ngột hai bên. Điều này làm tăng quá mức độ
của giãn khí phế quản dẫn đến làm đứt ngang phế quản chính hoặc rách
tọac vùng carina.
- Sự chuyển động đột ngột của khí quản từ trước ra sau xung quanh những
điểm cố định như: carina, thanh quản. Điều này làm xé rách khí quản ở
những điểm trên. Cơ chế này thường gặp trong tăng giảm tốc độ đột ngột.
- Một lực mạnh tác động vào vùng cổ làm khí quản cổ kéo căng quá mức
dẫn đến làm rách khí quản. Cơ chế này thường gặp do chấn thương kín trực
tiếp vào vùng cổ, và nơi tổn thương thường là chỗ tiếp nối thanh quản và
khí quaûn.


23

- Áp suất trong lòng khí quản tăng đột ngột từ những va chạm mạnh khi
thanh môn đang đóng, làm tống áp suất trong lòng khí quản ra ngoài, dẫn
đến dễ làm rách phần màng của khí quản.
5.2.1. Tổn thương khí quản đoạn cổ.
Tùy theo mức độ tổn thương sẽ có những biểu hiện triệu chứng khác nhau.
Khám lâm sàng thường có dấu chỉ điểm như: vết bầm tím hoặc biến dạng ở
vùng cổ. Các dấu hiệu đi kèm: khó thở, tím tái ngọai vi, ho ra máu, khò khè,
thay đổi giọng nói, đặc biệt dấu hiệu tràn khí dưới da mỗi lúc gia tăng. Thường
biểu hiện tràn khí dưới da vùng cổ, hố thượng đòn và lan dần lên mặt, ngực.
Cần lưu ý hầu hết những tổn thương vùng cổ do chấn thương kín thường gây
rách khí quản ở vị trí sụn nhẫn và vòng sụn số 1 và 2. Điều này được giải thích
do thanh quản được cố định bởi các dây chằng,còn khí quản đoạn cổ di động, vì
vậy khi có một lực tác động vào vùng cổ sẽ làm xé rách nơi tiếp giáp giữa vùng
di động và cố định ( giống như cơ chế rách eo động mạch chủ).
Chỉ định can thiệp ngọai khoa trong trường hợp này khi có các dấu hiệu
lâm sàng trên, cần kết hợp với nội soi khí quản để xác định rõ vị trí, mức độ
tổn thương của khí quản.
Ngược lại, với những bệnh nhân có dấu hiệu lâm sàng như trên nhưng biểu
hiện nhẹ, không dấu suy hô hấp, tràn khí dưới da không gia tăng, có thể
theo dõi và điều trị bảo tồn. Trong quá trình theo dõi, nếu bệnh nhân có
diễn tiến suy hô hấp hoặc tràn khí dưới da gia tăng, lúc này cần chỉ định nội
soi khí quản xác định chẩn đoán để can thiệp phẫu thuật.


24

5.2.2. Tổn thương khí quản đoạn ngực và phế quản chính.
Đây là thương tổn thường gặp do chấn thương ngực kín với lực mạnh, tổn
thương khí phế quản thường xảy ra cách carina với bán kính xung quanh 2,5
cm như: rách carina, rách hoặc đứt lìa phế quản chính…

Biểu hiện lâm sàng tùy thuộc vào cơ chế chấn thương, kích cỡ, mức độ tổn
thương khí phế quản.Thường gặp các dấu hiệu: tràn khí màng phổi lượng
nhiều bên tổn thương phế quản chính, tràn khí trung thất, tràn khí dưới da,
ho ra máu, khó thở, tím ngọai vi, khó thở, và dấu hiệu quan trọng khi đặt
dẫn lưu màng phổi, bọt khí tiếp tục thoát ra ống dẫn lưu màng phổi và phổi
không nở khi chụp X quang kiểm tra.
Với những trường hợp bệnh nhân bị chấn thương ngực kín, những dấu hiệu
lâm sàng trên cần thiết chỉ định nội soi khí phế quản để phát hiện sớm tổn
thương, giúp cho can thiệp phẫu thuật kịp thời [25] [30], [38], [40], [61],
[62].
6. CHẨN ĐOÁN TỔN THƯƠNG KHÍ PHẾ QUẢN DO CHẤN
THƯƠNG.
6.1. Dấu hiệu lâm sàng.
Để chẩn đoán xác định tổn thương khí phế quản do chấn thương, cần phải
nhận biết rõ cơ chế chấn thương, phân tích và đánh giá những dấu hiệu lâm
sàng gợi ý, và đặc biệt phải tầm soát được tất cả những tổn thương đi kèm.
Tùy theo mức độ, vị trí tổn thương khí phế quản và các tổn thương đi kèm,
hình ảnh lâm sàng biểu hiện khác nhau. Triệu chứng thường gặp như:


25

Tri giác vật vã kích thích, tím môi và đầu chi.
Khó thở và suy hô hấp xảy ra trong 76-100% trường hợp
Khàn giọng, thay đổi giọng nói trong 46% trường hợp.
Tràn khí dưới da 35- 85% trường hợp, đầu tiên xuất hiện ở hố trên đòn lan
dần lên cổ mặt và ngực.
Tràn khí màng phổi 20-90% trường hợp.
Ho ra máu 14-25% trương hợp.
Với vết thương xuyên thấu khí quản đoạn cổ dấu hiệu phì phò qua vết

thương 60% trường hợp.
Tổn thương khí quản đọan cổ do chấn thương kín chú ý dấu hiệu thở rít, ho
ra máu 65% trường hợp.
Tổn thương khí quản ngực hoặc phế quản chính, biểu hiện tràn khí màng
phổi lượng nhiều, tràn khí trung thất 70% trường hợp. Sau khi dẫn lưu màng
phổi bọt khí tiếp tục thoát ra ống dẫn lưu và khi hút bình dẫn lưu màng phổi
bệnh nhân cảm thấy đau ngực, khó thở 80% trường hợp.
Nhưng cần lưu ý, nếu tổn thương khí phế quản mà vết rách không dò vào
xoang màng phổi, lúc này triệu chứng sẽ biểu hiện chủ yếu là dấu hiệu tràn
khí dưới da và tràn khí trung thất.
Các tổn thương đi kèm
Chấn thương khí quản cổ cần chú ý các cơ quan : thực quản, thanh quản,
tuyến giáp, bó mạch cảnh, cột sống cổ…