tóm tắt luận án xác định vai trò phẫu thuật nội soi lồng ngực, trong chẩn đoán và điều trị u trung thất

1
GIỚI THIỆU LUẬN ÁN
ĐẶT VẤN ĐỀ
Có nhiều phương pháp được áp dụng để chẩn đoán và điều trò u trung
thất. Điều này không chỉ do u trung thất ở nhiều vò trí khác nhau trong
lồng ngực, tiếp xúc với nhiều cơ quan quan trọng mà còn do sự đa
dạng về bản chất mô học.
Với sự phát triển mạnh mẽ của các dụng cụ nội soi cũng như các
phương tiện dẫn truyền hình ảnh, phẫu thuật nội soi (PTNS) lồng ngực
đã trở thành một phương pháp mới giúp cho các phẫu thuật viên lồng
ngực có thể tiếp cận để sinh thiết hay cắt bỏ u trung thất với mức độ
xâm lấn tối thiểu.
Ở nước ngoài, việc áp dụng PTNS lồng ngực để chẩn đoán và điều trò
u trung thất đã được thực hiện bởi nhiều tác giả như Cirino L. (1983),
Roviaro G. (1991), Gossot D. (2007), Chang C. (2005) Trong nước,
nhiều tác giả cũng đã nghiên cứu áp dụng PTNS lồng ngực như:
Nguyễn Hoài Nam, Nguyễn Thanh Liêm, Trần Quyết Tiến, Nguyễn
Công Minh…
TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI
Các báo cáo ở nước ta đều đánh giá cao ứng dụng của PTNS lồng
ngực trong sinh thiết và cắt u trung thất. Tuy nhiên, một số vấn đề
chưa được các công trình này ghi nhận như: tính chất u ảnh hưởng như
thế nào đến PTNS lồng ngực, việc áp dụng PTNS lồng ngực trong
chẩn đoán và điều trò u trung thất như thế nào là hợp lý.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Nhằm góp phần hoàn chỉnh thêm một số vấn đề nêu trên, chúng tôi
chọn đề tài: “Xác đònh vai trò phẫu thuật nội soi lồng ngực, trong
chẩn đoán và điều trò u trung thất” với các mục tiêu:
1. Xác đònh vai trò chụp cắt lớp điện tốn (CCLĐT) trong chẩn đoán
u trung thất.
2. Đánh giá khả năng ứng dụng của PTNS lồng ngực trong tiếp cận

để sinh thiết và cắt u trung thất.
3. Xây dựng lưu đồ chẩn đoán và điều trò u trung thất bằng PTNS
lồng ngực.


2
NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN
- Kết quả nghiên cứu khẳng đònh vai trò quan trọng của PTNS lồng
ngực trong sinh thiết và cắt u trung thất.
- Nghiên cứu giúp giải quyết được vấn đề áp dụng PTNS lồng ngực
để sinh thiết và cắt u trung thất như thế nào là hợp lý.
BỐ CỤC LUẬN ÁN
Bố cục luận án: luận án bao gồm 100 trang. Ngoài phần đặt vấn đề: 2
trang, kết luận và kiến nghò: 2 trang, luận án có 4 chương. Chương 1:
Tổng quan: 34 trang; Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên
cứu: 14 trang; Chương 3: Kết quả nghiên cứu: 24 trang; Chương 4:
Bàn luận: 24 trang. Luận án có 23 bảng, 2 biểu đồ, 30 hình ảnh minh
họa. Luận án có 158 tài liệu tham khảo, 20 tiếng Việt, 138 tiếng Anh.

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. LỊCH SỬ PHÁT TRIỂN PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC
1.1.1. Nước ngoài
Năm 1990, thuật ngữ Video-Assisted Thoracic Surgery (VATS) hay
PTNS lồng ngực với sự hỗ trợ của hệ thống video ra đời để phân biệt
với những kỹ thuật nội soi lồng ngực nhìn trực tiếp trước đây. PTNS
lồng ngực được áp dụng cho nhiều bệnh lý trong trung thất trong đó có
u trung thất. Cirino L. nghiên cứu u trung thất được chẩn đoán bằng
phương pháp kinh điển và phẫu thuật nội soi. Koizumi K. (2003) áp
dụng PTNS lồng ngực để chẩn đoán và điều trò u trung thất ở trẻ em.
Kitami A. nghiên cứu áp dụng PTNS lồng ngực cắt u thần kinh thuộc

trung thất sau cho 34 TH u kích thước nhỏ hơn hay bằng 6cm.Gossot
D. áp dụng PTNS lồng ngực cho 14 bệnh nhân có u trung thất kích
thước lớn từ 2002 đến 2007.
1.1.2. Tại Việt Nam
Năm 1996 PTNS lồng ngực bắt đầu được thực hiện thành công tại các
bệnh viện Bình Dân và Chợ Rẫy. Kể từ đó PTNS lồng ngực đã có
những bước phát triển mạnh mẽ tại các bệnh viện khắp cả nước để
điều trò các bệnh khác nhau trong lồng ngực trong đó có bệnh lý u
trung thất. Từ năm 1999 Nguyễn Hoài Nam tại Bệnh viện Nhân Dân
Gia Đònh áp dụng PTNS lồng ngực trong chẩn đốn, điều trò các bệnh
lý trong lồng ngực trong đó có u trung thất. Tại bệnh viện Bình Dân,
3
tác giả Văn Tần áp dụng PTNS lồng ngực trong điều trò u trung thất
cũng ghi nhận ưu thế ít xâm lấn của phương pháp này. Tại bệnh viện
Trưng Vương, Nguyễn Công Minh áp dụng PTNS lồng ngực trong cắt
u tuyến hung trong điều trò nhược cơ ghi nhận kết quả tốt đối với bệnh
lý này. Trần Quyết Tiến báo cáo 32 TH cắt được u trung thất bằng
PTNS lồng ngực ghi nhận không có trường hợp tử vong và tỷ lệ tai
biến là 3,12%.
1.2. QUAN NIỆM HIỆN NAY VỀ VẤN ĐỀ CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
VÀ ĐIỀU TRỊ U TRUNG THẤT
1.2.1. Về phương diện chẩn đoán: mặc dù có những phát triển mạnh
mẽ của các phương tiện chẩn đoán bằng hình ảnh như CCLĐT, MRI,
PET… nhưng để có thể đưa ra được một hướng điều trò hợp lý vẫn cần
phải có một chẩn đoán chính xác về giải phẫu bệnh của u. Có nhiều
phương pháp sinh thiết u trung thất, mỗi phương pháp đều có những
ưu, khuyết điểm riêng của chúng. PTNS lồng ngực có thể giúp tiếp
cận để sinh thiết những mẫu mô lớn với mức độ xâm lấn ít hơn so với
những phương pháp mở ngực lớn, mở trung thất trước đây.
1.2.2. Về phương diện điều trò: PTNS lồng ngực trong cắt u trung thất

có ưu thế ít xâm lấn, an toàn, có tính thẩm mỹ. Tuy nhiên, có những
trường hợp tương đối dễ như u nhỏ có cuống nhưng cũng có những
trường hợp u to dính vào các cơ quan quan trọng xung quanh làm cho
việc bóc tách u khó khăn hơn. Ngoài ra còn có những vấn đề khác như
khả năng bóc tách bằng dụng cụ nội soi ở những vùng như vùng rốn
phổi, thực quản và các mạch máu lớn cũng như khả năng điều trò tận
gốc đối với thương tổn ung thư. Những nhận đònh trên cho thấy việc
ứng dụng PTNS trong tiếp cận để sinh thiết và cắt bỏ u trung thất vẫn
cần được nghiên cứu thêm.
1.3. CÁC PHƯƠNG PHÁP SINH THIẾT U TRUNG THẤT
1.3.1. Sinh thiết u bằng kim qua da
Tỷ lệ tràn khí màng phổi được ghi nhận là 5-57%, với 2-17% trường
hợp cần đặt ống dẫn lưu màng phổi. Theo Woolf tai biến chảy máu có
8,4% trường hợp khạc ra máu lượng trung bình. Priola A. và cộng sự
thấy độ nhạy và độ chuyên biệt trong chẩn đoán ung thư lần lượt là
83,6% và 100%.
4
1.3.2. Sinh thiết u qua khí quản dưới hướng dẫn siêu âm
Tai biến bao gồm: chảy máu trong lòng khí phế quản, tràn khí màng
phổi, tràn khí trung thất.Theo tác giả Herth F. thì có độ chuyên biệt
và độ nhạy cao hơn lần lượt là 89% và 100%. Giá trò dự đoán âm tính
trung bình là 71%. Hạn chế của phương pháp là không thể sinh thiết
được nhóm hạch quanh thực quản và nhóm hạch ở cửa sổ trung thất.
1.3.3. Sinh thiết u qua thực quản dưới hướng dẫn siêu âm
Tai biến và biến chứng bao gồm: chảy máu, đặc biệt là những trường
hợp có tăng áp tónh mạch cửa, nhiễm trùng vùng trung that, tràn khí
màng phổi, nguy cơ gieo rắc tế bào ung thư theo đường chọc kim rất
hiếm. Những nghiên cứu đầu tiên cho thấy độ chính xác khá cao và
được chấp nhận cao. Độ nhạy là 90% có thể so sánh với PET và
CCLĐT ưu thế về độ chuyên biệt (100%).

1.3.4. Nội soi trung thất sinh thiết u
Phương pháp này được giới thiệu bởi tác giả Carlens vào năm 1959.
Tai biến bao gồm: chảy máu, các mạch máu có thể nhận đònh nhầm
là hạch như động mạch khí quản, tónh mạch azygos, động mạch phổi
ở khu vực nhóm hạch khí phế quản bên phải, tổn thương thần kinh
quặt ngược, hiếm gặp chiếm 0,18%-0,53%, thường bò bên trái, tràn
khí màng phổi, tổn thương ống ngực. Tỷ lệ tử vong là 0,08%, tỷ lệ tai
biến là 2%. Theo tác giả Abeloff và Detterbeck độ nhạy và độ
chuyên biệt là khoảng 63-86% và 80-85%. Hammoud ghi nhận nội
soi trung thất có thể thiết lập chẩn đoán trong 93,6% bệnh nhân.
1.3.5. Mở trung thất sinh thiết u
Tai biến bao gồm: tổn thương mạch máu, rách màng phổi ít xảy,
nhiễm trùng. Độ nhạy của phương pháp này là 91%. Tỷ lệ tử vong là
0% -0,3%, tỷ lệ tai biến 1% đến 2,3%.
1.3.6. Mở ngực sinh thiết u
Phương pháp này cho phép khảo sát u và tình trạng khoang màng
phổi một cách toàn diện nhất. Tuy nhiên, phương pháp này có tính
xâm lấn cao và thường gây đau mạn tính sau mổ.
1.3.7. Phẫu thuật nội soi lồng ngực sinh thiết u.
Tai biến bao gồm: chảy máu do thương tổn mạch máu thành ngực hay
ở trung that, tổn thương ống ngực, tràn khí màng phổi sau mổ do tổn
5
thương nhu mô phổi. Trong phần lớn các nghiên cứu, phương pháp
này đều xác đònh được bản chất mô học của các thương tổn của trung
thất. Thuận lợi của PTNS lồng ngực so với mở ngực là ít đau sau mổ,
thời gian nằm viện ngắn, có tính thẩm mỹ.
1.4. PTNS LỒNG NGỰC TRONG CẮT U TRUNG THẤT
1.4.1. Cắt u trung thất trước bằng PTNS lồng ngực
U trung thất trước bao gồm nhiều loại khác nhau như: lymphoma, u
tuyến hung, u trung mô, u tế bào mầm,… PTNS lồng ngực để cắt u

trung thất trước lành tính, nhỏ đã được báo cáo bởi nhiều tác giả như:
Yim (1996), Pun W. (2002), Akashi A. (2001), Roviaro G. (2000) ,
Giacomo T. (2000). Đối với u tuyến hung, mặc dù PTNS lồng ngực
được xem như là một phương pháp hợp lý để cắt u nhưng vấn đề đáng
quan tâm là khả năng cắt được hoàn toàn tuyến hung và lớp mỡ xung
quanh. Mack J. cùng cộng sự ghi nhận 33 trường hợp u tuyến hung
được cắt bằng PTNS lồng ngực và theo dõi trong 23 tháng. Nghiên
cứu cho thấy 88% bệnh nhân có cải thiện, kết quả này được cho là
hiệu quả tương đương với phương pháp mổ mở cắt u tuyến hung.
Loscertales J. áp dụng PTNS lồng ngực cắt u tuyến hung cho 25 bệnh
nhân cũng ghi nhận sự cải thiện ở bệnh nhân nhược cơ.
1.4.2. Cắt u trung thất giữa bằng PTNS lồng ngực
Điều trò bảo tồn cho nang phế quản và nang màng tim điển hình ở
người trẻ được đề nghò với việc theo dõi bằng CCLĐT. Tuy nhiên,
nếu nang có triệu chứng chèn ép, nhiễm trùng hay khi nghi ngờ là ác
tính thì phẫu thuật cắt nang là phương pháp được chọn. Phẫu thuật cắt
nang có nhiều thuận lợi khi giải quyết các triệu chứng, cắt bỏ được
khối u và có được chẩn đoán bản chất của u. Nang phế quản được cắt
bỏ bằng PTNS lồng ngực được báo cáo của các tác giả như Martinod
E., Cioffi U., Hazelrigg R., Chang C Điều quan trọng là phải cắt
được toàn bộ nang và không để nang bò vỡ trong khi phẫu thuật để
tránh tái phát. Việc chọc hút nang để làm giảm thể tích nang có thể
giúp cho việc cầm nắm và thao tác trên u được dễ dàng hơn. Iwasaki
A. và Shimokawa S. sử dụng catheter có bóng chèn để giải áp dòch
trong nang và giúp cầm nắm, thao tác trên nang dễ dàng hơn. Trong
trường hợp không thể cắt bỏ nang hoàn toàn thì có thể để lại một
6
phần vỏ nang và đốt lớp biểu mô lót mặt trong của nang để tránh tái
phát.
1.4.3. Cắt u trung thất sau bằng PTNS lồng ngực

U trung thất sau chủ yếu có nguồn gốc thần kinh. Tần suất u ở hai bên
rãnh cạnh cột sống là bằng nhau. Điều trò phẫu thuật cắt u thần kinh
lành tính là thích hợp và ít gặp tái phát u. Cần thực hiện CCLĐT và
MRI trước mổ để phát hiện thành phần u trong ống sống hay còn gọi
là u thần kinh dạng đồng hồ cát, tỷ lệ u loại này theo Cardillo G. và
Akwari O. là 10%. Trong trường hợp như vậy PTNS lồng ngực rất có
lợi vì tính chất ít gây sang chấn, nhất là khi bệnh nhân phải chòu hai
cuộc phẫu thuật cùng một lúc. Hazelrigg và cộng sự đã thực hiện
thành công 86% trường hợp cắt u thần kinh bằng PTNS lồng ngực ở
23 bệnh nhân với kích thước u từ 7-13cm. Cắt u bằng PTNS lồng ngực
nên sử dụng dao đốt điện lưỡng cực vì dùng dao đốt đơn cực có thể
làm thương tổn tủy hay rễ thần kinh. Ngoài ra Pon F. sử dụng dao đốt
bằng sóng cao tần để làm giảm tai biến trong mổ cắt u thần kinh bằng
nội soi.

Chương 2: ĐỐI TƯNG & PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Thiết kế nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu: mô tả, phân tích hàng loạt trường hợp lâm
sàng.
2.2. Đối tượng nghiên cứu
2.2.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh
Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán u trung thất dựa trên lâm sàng,
X quang, CCLĐT được nhập viện trong khoảng thời gian từ tháng
01/2004 đến tháng 12/2009 tại bệnh viện Chợ Rẫy với tiêu chuẩn như
sau:
- Đối với PTNS lồng ngực cắt u: có khả năng cắt được u theo đánh
giá trên CCLĐT (bảng 2.1)
- Đối với PTNS lồng ngực trong sinh thiết u: không có khả năng cắt
được u theo đánh giá trên CCLĐT (bảng 2.1), được đánh giá là bệnh
lý hạch trung thất.

2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ
7
- Bệnh nhân không chòu được cuộc gây mê một phổi với FEV1 và
VC <80% thể tích dự đoán.
- Bệnh nhân có chống chỉ đònh phẫu thuật.
- Bệnh nhân chỉ đònh cắt u bằng PTNS lồng ngực nhưng thất bại
được chuyển sang sinh thiết u qua nội soi.
2.2.3. Ước lượng cỡ mẫu
Số lượng bệnh nhân cần nghiên cứu được tính dựa vào công thức ước
lượng cỡ mẫu theo một tỷ lệ bệnh trong dân số.

N = Z
2
(1-α/2)
.p.(1-p)/d
2

Z là trò số từ phân phối chuẩn
α = 0,05 xác suất sai lầm loại I
d = 0,06 độ chính xác (hay sai số cho phép)
P là tỷ lệ dự đoán trong trong dân số nghiên cứu
Theo đề tài có hai mục tiêu nghiên cứu cần được tính cỡ mẫu
Cỡ mẫu cho mục tiêu đánh giá vai trò CCLĐT trong chẩn
đoán u trung thất, cỡ mẫu này dựa vào tỷ lệ thất bại của PTNS lồng
ngực trong cắt u trung thất, ước tính là 8%. Theo công thức trên cỡ
mẫu cho mục tiêu này được tính là 79 bệnh nhân.
Cỡ mẫu cho mục tiêu đánh giá khả năng ứng dụng của PTNS
lồng ngực trong sinh thiết và cắt u trung thất dựa vào tỷ lệ tai biến của
PTNS lồng ngực, ước tính là 7%. Theo công thức trên cỡ mẫu cho
mục tiêu này được tính là 70 bệnh nhân.

Như vậy cỡ mẫu chung cho nghiên cứu này là 79 bệnh nhân.
2.3. Phương pháp tiến hành nghiên cứu
2.3.1. Qui trình nghiên cứu
- Chẩn đoán u trung thất dựa vào lâm sàng, X quang thường quy,
CCLĐT. Những trường u ở cạnh khí phế quản sẽ được nội soi khí phế
quản để đánh giá mức độ xâm lấn đường thở.
- Dựa vào các đặc điểm hình ảnh của u trên CCLĐT để đánh giá
khả năng cắt được u bằng PTNS lồng ngực (bảng 2.1.).
- Nếu u thuộc nhóm có thể cắt được bằng PTNS lồng ngực thì được
tiến hành PTNS lồng ngực để cắt u. Nếu u có một trong các dấu hiệu
8
không thể cắt bằng PTNS lồng ngực thì sẽ được mổ mở cắt u hay chỉ
PTNS lồng ngực sinh thiết.
- Ghi nhận các kết quả, theo dõi.
Bảng 2.1. Dấu hiệu CCLĐT đánh giá khả năng cắt được u bằng
PTNS lồng ngực.


Có thể cắt được u
Không thể cắt u
Kích
thước
u
U đặc, có kích thước <16cm
U đặc, có kích thước >16cm
Xâm
lấn
trun
g thất
* Chưa mất lớp mỡ quanh

mạch máu
* Chưa có dấu hiệu chèn ép
các cơ quan trong trung thất
* Góc giữa u và mạch máu lớn
<90
0
* Mất lớp mỡ quanh mạch máu
* Chèn ép các cơ quan trong
trung thất
* Góc giữa u và mạch máu lớn
>90
0

Xâm
lấn
thành
ngực
* Chưa xâm lấn thành ngực,
còn lớp mỡ ngoài lá thành màng
phổi, không có hình ảnh hủy
xương
* Xâm lấn thành ngực làm mất
lớp mỡ ngoài lá thành màng
phổi, có hình ảnh hủy xương
2.3.2. Thu thập dữ liệu
Các dữ liệu ghi nhận sẽ được nhập vào bệnh án mẫu và xử lý
thống kê bằng chương trình STATA 8.0. Những biến số ghi nhận bao
gồm:
A. Trước mổ: tuổi, giới tính; Triệu chứng lâm sàng trước mổ;
Bệnh nội khoa kèm theo; Tính chất u qua hình ảnh X quang, CCLĐT.

B. Trong lúc mổ: Tính chất u; Các thương tổn kèm theo; Thời
gian phẫu thuật; Lượng máu mất tính theo thể tích máu trong bình
hút; Tai biến trong mổ; Các trường hợp chuyển từ PTNS lồng ngực
cắt u sang sinh thiết u; Các trường hợp chuyển từ PTNS lồng ngực cắt
u sang mổ mở.
C. Sau mổ: Biến chứng sau mổ; Thời gian đặt ống dẫn lưu;
Thời gian nằm viện.
2.3.3. Đánh giá kết quả
9
- PTNS lồng ngực với mục tiêu là sinh thiết u trung thất được đánh
giá là thành công khi mẫu mô sinh thiết đủ lớn để có thể xác đònh bản
chất mô học của u.
- PTNS lồng ngực với mục tiêu là cắt u trung thất được xem là thành
công khi cắt hoàn toàn được u mà không phải mở ngực.
- Đánh giá là tái phát u khi bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng và
hình ảnh trên X quang, CCLĐT của u trung thất mới xuất hiện.
2.3.4. Xử lý và phân tích số liệu
- Các số liệu được xử lý bằng các phần mềm thống kê STATA 8.0
- Các biến số liên tục được trình bày dưới dạng trung bình. So sánh
các biến số liên tục bằng thuật toán kiểm đònh t test. Khoảng tin cậy
95% được trình bày mang ý nghóa 95% giá trò trung bình nằm trong
khoảng tin cậy này.
- Các biến dạng rời rạc được trình bày dưới dạng %. So sánh các
biến rời rạc bằng thuật toán kiểm đònh chi bình phương.
- Các kiểm đònh t, kiểm đònh chi bình phương, bảng ANOVA được
cho là có ý nghóa khi p <0,05.
- Giá trò chẩn đoán của một biện pháp chẩn đoán được biểu thò qua
các thông số: độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trò dự báo dương tính, giá trò
dự báo âm tính, độ chính xác.

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Từ tháng 01/2004 đến tháng 12/2009 đã có 113 trường hợp
(TH) u trung thất tại các bệnh viện Chợ Rẫy. được đưa vào nghiên
cứu. Trong số này có 98 TH được chỉ đònh cắt u và 15 TH sinh thiết u,
kết quả như sau:
96 TH cắt được u bằng PTNS lồng ngực.
2 TH không cắt được u bằng PTNS lồng ngực, chuyển mổ mở.
15 TH được PTNS lồng ngực sinh thiết u theo chỉ đònh ban đầu.
3.1. ĐẶC ĐIỂM U TRUNG THẤT - ĐỐI CHIẾU GIỮA KẾT QUẢ
CCLĐT VÀ PHẪU THUẬT.
3.1.1. Vò trí u theo CCLĐT và phẫu thuật
Tất cả các u đều được chẩn đoán chính xác 100% vò trí u ở trung thất
trước, giữa và sau.
10
3.1.2. Kích thước u theo CCLĐT và phẫu thuật
Kích thước trung bình của u theo CCLĐT và trong phẫu thuật
lần lượt là 5,3cm và 5,6cm (P>0,05) (Bảng 3.1).
Bảng 3.1: Kích thước u trên CCLĐT và trong phẫu thuật

U nhỏ nhất
(cm)
U lớn nhất
(cm)
Trung bình
(cm)
Độ lệch
chuẩn
Tổng số
(TH)
CCLĐT

4
10
5,3
1,57
84
PHẪU THUẬT
4
10
5,6
1,49
84
3.1.3. Cấu trúc u theo CCLĐT và phẫu thuật
Bảng 3.2: Cấu trúc u trên CCLĐT và trong phẫu thuật

PHẪU THUẬT
KẾT QUẢ (%)
(+)
(-)
ĐN/
ĐCB
GTDĐDT/
GTDĐAT
ĐCX
CCLĐT

U đặc
(+)
80
2
97/87

97/87
96
(-)
2
14
U hỗn hợp
(+)
3
1
75/99
75/99
98
(-)
1
93
U nang
(+)
13
1
100/99
93/100
99
(-)
0
84
Tăng sinh
mạch máu
(+)
8
1

67/99
88/96
95
(-)
4
85
Hình ảnh
can xi hóa
(+)
9
0
100/100
100/100
100
(-)
0
89
11
Trong 98 TH được nghiên cứu về cấu trúc u, so sánh hình ảnh
trên CCLĐT và trong lúc phẫu thuật cho kết quả độ chính xác trong
chẩn đoán cấu trúc u từ 96% đến 98% (Bảng 3.2)

3.1.4. Mức độ xâm lấn của u theo CCLĐT và phẫu thuật
So sánh hình ảnh u xâm lấn trung thất, thành ngực trên
CCLĐT và trong lúc phẫu thuật cho kết quả độ chính xác lần lượt từ
93-99 %.

Bảng 3.3: Dấu hiệu xâm lấn thành ngực, trung thất trên CCLĐT và trong phẫu thuật

PHẪU THUẬT
KẾT QUẢ (%)
(+)
(-)
ĐN/
ĐCB
GTDĐD
T/
GTDĐA
T
ĐCX
CCLĐT

Xâm lấn thành
ngực
(+)
2
1
67/99
67/99
98
(-)
1
94
Chèn ép khí
quản, mạch máu
(+)
2
0
67/100

100/99
99
(-)
1
95
Mất lớp mỡ
quanh mạch
máu lớn
(+)
14
3
87/96
82/98
95
(-)
2
79
Góc giữa u và
mạch máu lớn
>90
0

(+)
12
4
80/95
75/96
93
(-)
3

79


12
3.2. PTNS LỒNG NGỰC TRONG SINH THIẾT U TRUNG THẤT
Có 15 TH được sinh thiết bằng PTNS lồng ngực theo đúng chỉ đònh
ban đầu, tuổi trung bình là 47, nữ trên nam là 1/1. Tất cả các mẫu sinh
thiết đều đủ lớn để cho kết quả xác đònh.

Biểu đồ 3.1: Phân bố tuổi trong PTNS lồng ngực sinh thiết u

Bảng 3.7: Kết quả giải phẫu bệnh (Sinh thiết u)
Stt
Kết quả giải phẫu bệnh
Tần suất
Tỷ lệ%
1
Lymphoma
07
48
2
Ung thư biểu mô di căn hạch
05
34
3
4
Viêm mạn tính không đặc hiệu
U tuyến ức hỗn hợp
02
02

12
6
Tổng cộng
15
100
Thời gian tiến hành phẫu thuật trung bình là 50 phút.
Tai biến, biến chứng phẫu thuật:
- Không có trường hợp tử vong liên quan đến phẫu thuật.
- Không có tai biến xảy ra trong mổ.
- Có 1 TH biến chứng khó thở sau mổ
Thời gian nằm viện trung bình là 5,2 ngày.
3.3. PTNS LỒNG NGỰC TRONG CẮT U TRUNG THẤT
3.3.1. Đặc điểm bệnh nhân
13
98 TH được chỉ đònh cắt u qua PTNS lồng ngực, tuổi trung
bình là 36, nam/nữ là 2/3. Kích thước trung bình là 5,7cm.




Biểu đồ 3.2: Phân bố tuổi trong PTNS lồng ngực cắt u
3.3.2. Tương quan giữa CCLĐT với PTNS lồng ngực cắt u trung thất
Trong 113 TH u trung thất có 98 TH được đánh giá qua các
dấu hiệu trên CCLĐT là có khả năng cắt được qua PTNS lồng ngực
và 15 TH không cắt được, chỉ có thể sinh thiết u (bảng 3.10).
- 96 TH u được cắt hoàn toàn bằng PTNS lồng ngực.
- 2 TH nang phế quản thất bại phải chuyển mổ mở.
- 15 TH được sinh thiết qua PTNS lồng ngực. Trong đó 27 TH là bệnh
lý hạch trung thất, 1 TH nang tiết nhầy.
Độ chính xác của CCLĐT trong khả năng đánh giá cắt được u

qua PTNS lồng ngực là 96%.






14
Bảng 3.10: Kết quả khả năng đánh giá cắt được u trên CCLĐT


PHẪU THUẬT
KẾT QUẢ (%)
Cắt
được
Không
cắt được
ĐN/ ĐCB
GTDĐDT/
GTDĐAT
ĐCX
CCL
ĐT
Cắt được
(n=98)
96
2
100/88
98/100
98

Không
cắt được
(n=15)
0
15
3.3.3. Liên quan giữa kích thước u và thời gian phẫu thuật
Trong 98 TH u trung thất được cắt u qua PTNS lồng ngực
được phân chia theo cấu trúc như sau:
- 2 TH thất bại trong đó có 2 u nang.
- 96 TH cắt được u có 84 u đặc, 4 u hỗn hợp và 8 u nang.
Trong 84 TH u đặc được phân chia theo 3 nhóm kích thước là
<6cm, 6-9cm và >9cm. Khảo sát loại u đặc về thời gian phẫu thuật và
tỷ lệ tai biến cho kết quả như sau:
Thời gian phẫu thuật trung bình trong nhóm u >9cm là lâu nhất, mất
195 phút (P<0,05) (bảng 3.12).
Bảng 3.12: Thời gian phẫu thuật theo kích thước của u đặc

Nhóm kích
thước
Thời gian
phẫu thuật
(phút)
Độ lệch
chuẩn
Số BN
<6cm
125
30
70
6-9cm

114
33
8
>9cm
195
40
8
Tổng cộng
132
40
86

15
3.3.4. Liên quan giữa kích thước u và tỷ lệ tai biến, biến chứng
Trong 86 u đặc được PTNS lồng ngực cắt u có 4 TH tai biến,
biến chứng được ghi nhận theo nhóm kích thước u như sau (bảng
3.14):
- 1 TH tai biến trong nhóm u có kích thước từ 6 đến <9cm.
- 3 TH tai biến trong nhóm u có kích thước >9cm.
Bảng 3.14: Tỷ lệ tai biến, biến chứng với kích thước của u đặc

Nhóm kích
thước
Số TH không tai
biến
Số TH tai biến
Tổng
số
>6cm
69

1(1,4%)
70
6-9cm
8
0 (0%)
8
>9cm
5
3 (37,5%)
8
Tổng số
82
4 (4,7%)
86
Trong loại u đặc, không dính nhóm kích thước >9cm có tỷ lệ
tai biến, biến chứng cao hơn các nhóm có kích thước nhỏ hơn
(P<0,05).
3.3.5. Kết quả phẫu thuật
96 TH được chỉ đònh cắt u qua PTNS lồng ngực có 2 TH phải
chuyển mổ mở. Nguyên nhân là do u dính quá chặt vào các cấu trúc
trung thất không thể bóc tách được.
Tỷ lệ thất bại của PTNS lồng ngực cắt u trung thất là 2%.
Thời gian tiến hành phẫu thuật trung bình là 135 phút. Số
lượng máu mất trung bình là 138ml.
Có 7 tai biến, biến chứng cần can thiệp trong và sau mổ:
- 4 TH chảy máu, do thương tổn tónh mạch azygos (1 TH), động mạch
vú trong (2 TH), động mạch liên sườn (1 TH).
- 1 TH rách phế quản trong mổ.
- 1 TH xuất hiện cơn nhòp nhanh kòch phát trên thất trong mổ.
- 1 TH tràn máu màng phổi sau mổ, được dẫn lưu màng phổi

16
Bảng 3.16: Tai biến, biến chứng trong và sau mổ cắt u
STT
Tai biến, biến chứng trong và sau mổ
Số BN
Tỷ lệ%
1
Chảy máu trong mổ
4
4,3
2
Tràn máu màng phổi sau mổ
1
1
3
Cơn nhòp nhanh kòch pháp trên thất
1
1
4
Rách phế quản
1
1
Tổng cộng
7
7,3

Tỷ lệ tai biến, biến chứng trong nhóm PTNS lồng ngực trong

cắt u trung thất là 7,3%
Thời gian đặt ống dẫn trung bình là 4,1 ngày. Thời gian nằm
viện trung bình là 5,6 ngày
Kết quả giải phẫu bệnh lý cho thấy u liên quan đến tuyến
hung có tỷ lệ khá cao (73%).
Trong nhóm cắt u bằng PTNS lồng ngực của chúng tôi có 4
TH u ác tính trong đó có u tuyến hung ác tính (3 TH) và lymphoma (1
TH).

Chương 4: BÀN LUẬN
4.1. ĐỐI CHIẾU GIỮA KẾT QUẢ CCLĐT VÀ PHẪU THUẬT
Trong nghiên cứu của chúng tôi, kích thước trung bình của u ghi nhận
qua CCLĐT và phẫu thuật lần lượt là 5,3cm và 5,6cm (P>0,05). Độ
chính xác trong chẩn đoán cấu trúc u đạt từ 96% đến 98%. Độ chính
xác trong chẩn đoán mức độ xâm lấn của u vào trung thất đạt từ 93-
99%.
Amar L. kết hợp CCLĐT và nhấp nháy đồ để đánh giá u tuyến cận
giáp trước khi cắt u bằng PTNS lồng ngực cho kết quả khả quan. Các
tác giả Mamontovas V., Brown L., Vansteenkite E. cũng ghi nhận
hiệu quả cao của phương pháp CCLĐT trong chẩn đoán tính chất và
mức độ xâm lấn của u vào trung thất.
17
Kết quả trên cho thấy CCLĐT là phương tiện cận lâm sàng đáng tin
cậy trong chẩn đoán tính chất u và mức độ u xâm lấn, dính vào trung
thất.
4.2. KHẢ NĂNG ỨNG DỤNG PTNS LỒNG NGỰC TRONG SINH
THIẾT U TRUNG THẤT.
Vò trí sinh thiết u phần lớn ở trung thất giữa bao gồm các nhóm hạch
quanh khí quản (nhóm hạch 2,4), hạch rốn phổi (nhóm hạch số 10),
hạch ở cửa sổ phế chủ (nhóm hạch số 5,6). Những nhóm hạch này khó

có thể tiếp cận được bằng các phương pháp khác như sinh thiết bằng
kim qua da hay qua nội soi trung thất.
Các tác giả như Gossot D., Howington J., Koledin M., Serban S. cũng
ghi nhận rằng PTNS lồng ngực có thể sinh thiết được tất cả các vò trí ở
một bên khoang màng phổi, đây là một ưu thế của PTNS lồng ngực.
Trong 15 TH được sinh thiết u chúng tôi có 1 TH biến chứng khó thở
sau mổ (6,6%). Những khó khăn về đường thở cũng đã được ghi nhận
bởi các tác giả Gossot D., Massone P., Solaini L Yêu cầu phải đặt
nội khí quản hai nòng trong phương pháp này cũng là một vấn đề cần
được lưu ý.
Kết quả giải phẫu bệnh trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy các
mẫu mô đủ to để có thể xác đònh được tính chất mô học của u, tỷ lệ
thành công là 100%. Akashi A. áp dụng PTNS lồng ngực để sinh thiết
thành công 15 TH u trung thất mà trước đó bệnh nhân được thực hiện
sinh thiết bằng kim thất bại. Gossot D. so sánh kết quả nghiên cứu
sinh thiết lymphoma bằng PTNS lồng ngực và bằng kim dưới hướng
dẫn CCLĐT cho thấy PTNS lồng ngực có kết quả chính xác hơn.
Kết quả nghiên cứu cho thấy PTNS lồng ngực là phương pháp sinh
thiết an toàn, đáng tin cậy và có tính thẩm mỹ.
4.3. KHẢ NĂNG ỨNG DỤNG PTNS LỒNG NGỰC TRONG CẮT U
TRUNG THẤT
4.3.1. CCLĐT đánh giá khả năng cắt u trung thất bằng PTNS lồng
ngực
Trong nghiên cứu của chúng tôi, dựa vào CCLĐT để đánh giá khả
năng cắt u bằng PTNS lồng ngực với các dấu hiệu về mức độ xâm lấn
thành ngực cũng như xâm lấn trung thất (bảng 2.1) có 98 TH được
18
đánh giá là có thể cắt được u và 15 TH đánh giá không có khả năng
cắt được u.
Kết quả cho thấy trong 98 TH đánh giá có khả năng phẫu thuật được

thì có 2 TH thất bại phải chuyển mổ mở để cắt u.
Tất cả 15 TH đánh giá là không cắt được u trước mổ đều được ghi
nhận trong lúc nội soi là dính nhiều vào trung thất nên được sinh thiết
bằng PTNS lồng ngực.
Phương pháp CCLĐT đánh giá khả năng cắt u bằng PTNS lồng ngực
có độ chính xác là 96%.
Mamontovas V., Kraker M., Brown L., Chang C. cũng ghi nhận hiệu
quả cao của CCLĐT trong việc đánh giá khả năng cắt được u qua
PTNS lồng ngực.
Qua kết quả trên có thể xem CCLĐT là phương pháp đáng tin cậy
trong đánh giá khả năng cắt bỏ u trung thất bằng PTNS lồng ngực.
4.3.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến khả năng thực hiện PTNS lồng ngực
cắt u trung thất
Mức độ dính của u: Trong 98 TH u trung thất được cắt bằng PTNS
lồng ngực có 2 TH không thể cắt u bằng PTNS lồng ngực được, tỷ lệ
thất bại là 2%. Nguyên nhân là do mức độ dính khá nhiều, bóc tách
khó khăn và chảy máu nhiều khi bóc tách nên phải chuyển mổ mở
hay quyết đònh chỉ sinh thiết u qua nội soi.
Điều này cho thấy mức độ dính của u vào mô xung quanh là yếu tố
quan trọng trong việc có thực hiện được cắt u bằng PTNS lồng ngực
hay không. Đây cũng là nguyên nhân thường gây thất bại trong PTNS
lồng ngực cắt u trung thất được báo cáo bởi các tác giả Demy T.,
Granato F., Hazelrigg R., Kumar A
Theo nghiên cứu của chúng tôi, trong 4 TH được cắt nang phế quản
qua nội soi có 1 TH phải để lại một phần nhỏ nang dính vào động
mạch chủ và được đốt phần niêm mạc để tránh tái phát. Hướng xử trí
này cũng được đa số các tác giả thống nhất.
Như vậy có thể xem mức độ viêm dính, xâm lấn ra mô xung
quanh là yếu tố quan trọng trong đánh giá khả năng cắt u qua PTNS
lồng ngực.

Cấu trúc u: Đối với các loại u nang hay u hỗn hợp như nang màng
tim, nang phế quản, u quái trung thất, để tạo thêm khoảng không gian
19
thao tác, kiểm soát rõ vùng mổ chúng tôi dùng kỹ thuật chọc hút bớt
toàn bộ hay một phần dòch trong u. Điều này làm cho việc cầm nắm,
bóc tách cắt u thuận tiện hơn và việc lấy u ra khỏi thành ngực dễ hơn.
Với việc áp dụng kỹ thuật này, cuộc mổ được thực hiện khá thuận lợi
và không xảy ra tai biến .Ý kiến trên được ủng hộ của các tác giả
T.Q.Tiến, Akasi A. Cirino S., Hazelrigg R., Martinod E
Như vậy đối với u nang hay u hỗn hợp thì có thể chọc hút dòch
trong nang để làm giảm thể tích u, thuận tiện cho việc cắt u.
Kích thước của u: Trong nghiên cứu của chúng tôi có 96 TH u không
dính được cắt u thành công bằng PTNS lồng ngực. Trong đó có 84 u
đặc, 8 u nang, 4 u hỗn hợp. Khảo sát 84 TH u đặc, không dính được
cắt u bằng PTNS lồng ngực cho thấy nhóm u kích thước từ 9cm trở lên
có thời gian phẫu thuật dài hơn (195 phút) và tỷ lệ tai biến (37,5%)
cao hơn so với các nhóm khác (P<0,005). Những khó khăn do kích
thước u lớn cũng được ghi nhận bởi các tác giả khác như: Watanabe
M., Cirino L., Bousamra M.
Qua nghiên cứu cho thấy chỉ nên áp dụng PTNS lồng ngực cho
những u đặc, không dính có kích thước <9cm.
4.3.3. Tính an toàn, hiệu quả của PTNS lồng ngực trong cắt u
Tất cả 96 TH cắt u bằng PTNS lồng ngực không có tử vong và đều cắt
được u. Chúng tôi có 7 TH tai biến (7,3%), bao gồm 4 TH chảy máu
do thương tổn tónh mạch azygos, động mạch vú trong, động mạch liên
sườn, 1 TH rách phế quản trong mổ, 1 TH xuất hiện cơn nhòp nhanh
kòch phát trên thất trong mổ, 1 TH tràn máu màng phổi sau mổ. Tỷ lệ
này thấp hơn của Cirino L. là 9,6% và cao hơn so với Roviaro G. là
4,2% (71 bệnh nhân). Các tai biến và biến chứng của Roviaro G. bao
gồm 3 TH chảy máu trong và sau mổ, 1 TH viêm phổi hậu phẫu.

Trong các loại tai biến thì chảy máu trong mổ là thường gặp.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận các trường hợp PTNS lồng
ngực đều có lượng máu mất dưới 750ml, có nghóa là mất máu ở mức
độ ít. Mất máu ở mức độ này ít có ảnh hưởng đến các chỉ số tuần hoàn
trong cơ thể. Tuy nhiên, mặc dù lượng máu mất trong các trường hợp
tai biến không ở mức độ nặng nhưng do các mạch máu bò thương tổn
là những mạch máu lớn, gần tim nên nếu không xử trí kòp thời có thể
gây nguy hiểm cho bệnh nhân.
20
Akashi A. trong một nghiên cứu 150 TH PTNS lồng ngực có tỷ lệ tai
biến là 4,7%, bao gồm thương tổn mạch máu và thần kinh. Trong đó 2
TH thương tổn thần kinh là do đốt bằng dao điện. Akashi A. ghi nhận
mặc dù đốt bằng dao điện là một phương pháp hữu hiệu trong việc
cắt, đốt và cầm máu, nhưng do tính chất u gần gũi với các mô quan
trọng lân cận, cũng như khó kiểm soát được mức độ đốt cháy lan ra
mô xung quanh nên cần thận trọng việc sử dụng công cụ này. Để làm
giảm tai biến này Lazdunski L., Pons F. đề nghò sử dụng dao đốt siêu
âm.
Thời gian nằm viện sau phẫu thuật trong nghiên cứu của chúng tôi
trung bình là 5,6 ngày. Kết quả này tương đương với ghi nhận của
Cardillo G. là 5,2 ngày, dài hơn so với báo cáo của Calvin H. và
Akashi A. là 3 và 3,7 ngày hay của Gossot D. và 4,3 ngày. So sánh
về thời gian nằm viện trung bình trong mổ mở trước đây của Akashi
A. là 8 ngày, của Cardillo G. là 7,5 ngày thì số ngày nằm viện đã
được rút ngắn. Hơn nữa với các đường mổ nhỏ từ 5-10mm PTNS lồng
ngực là phương pháp có tính thẩm mỹ và ít xâm lấn.
Kết quả nghiên cứu cho thấy PTNS lồng ngực là phương pháp
cắt u trung thất an toàn, hiệu quả và có tính thẩm mỹ.
4.4. LƯU ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀĐIỀU TRỊ U TRUNG THẤT BẰNG
PTNS LỒNG NGỰC

Kết quả nghiên cứu cho thấy hai yếu tố quyết đònh đến khả năng thực
hiện cắt u bằng PTNS lồng ngực là kích thước u và mức độ dính của u
vào trung thất hay thành ngực. Khi u có dấu hiệu dính vào trung thất
hay thành ngực trên CCLĐT thì nên mổ mở hay chỉ sinh thiết qua nội
soi.
Đối với u không có dấu hiệu dính ra mô xung quanh thì khảo sát về
cấu trúc u. Với u đặc có kích thước >9cm, kết quả nghiên cứu cho
thấy có thời gian phẫu thuật và tỷ lệ tai biến cao hơn những u có kích
thước nhỏ hơn. Do đó, với kích thước u >9cm thì không nên áp dụng
PTNS lồng ngực để cắt u.
Đối với u nang hay u hỗn hợp thì có thể chọc hút thành phần dòch của
u trong quá trình nội soi lồng ngực để làm giảm kích thước u. Việc có
thể áp dụng PTNS lồng ngực để cắt u loại này hay không nên dựa vào
kích thước u sau khi đã chọc hút thành phần dòch của u trong lúc
21
PTNS lồng ngực. Nếu kích thước u sau khi chọc hút thành phần dòch
là <9cm thì có thể tiến hành cắt u bằng PTNS lồng ngực. Trong
trường sau khi chọc hút mà u >9cm thì nên mổ mở để cắt u (hình 4.1).





22

Hình 4.1: LƯU ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ U TRUNG THẤT
BẰNG PTNS LỒNG NGỰC
NỘI SOI
KHÍ, PHẾ
QUẢN

U>9cm

PTNS LỒNG NGỰC
SINH THIẾT U

LÂM SÀNG, X-QUANG

KHỐI U TRUNG THẤT

CCLĐT

ĐÁNH GIÁ QUA CCLĐT

KHÔNG DÍNH, CÓ KHẢ
NĂNG CẮT U BẰNG PTNS
LỒNG NGỰC

DÍNH NHIỀU, KHÔNG CÓ
KHẢ NĂNG CẮT U BẰNG
PTNS LỒNG NGỰC

U NANG
U HỖN HP
U ĐẶC
CHỌC HÚT U
TRONG PTNS
SAU CHỌC
U< 9cm

SAU CHỌC
U > 9cm

U<9cm

PTNS LỒNG NGỰC
CẮT U

MỔ MỞ

23
KẾT LUẬN
Sau khi nghiên cứu về vai trò của PTNS lồng ngực trong cắt u
và sinh thiết u trung thất của 113 trường hợp, tôi có những kết luận
sau:
1. Vai trò của CCLĐT
CCLĐT là phương pháp chẩn đoán hình ảnh hiệu quả trong
chẩn đoán tính chất u trung thất . Dựa vào các dấu hiệu này có thể
đánh giá khả năng cắt u bằng PTNS lồng ngực.
2. Khả năng của PTNS lồng ngực
Sinh thiết u
Tỷ lệ thành công là 100%

Tỷ lệ tai biến, biến chứng là 6,6%
Phương pháp an toàn hiệu quả và có tính thẩm mỹ
Cắt u
Tỷ lệ thành công là 98%
Tỷ lệ tai biến, biến chứng là 7,3%.
U có dấu hiệu xâm lấn trung thất, thành ngực thì nên mổ mở
hoặc chỉ nên sinh thiết u qua nội soi.
U đặc, chưa có dấu hiệu xâm lấn trung thất hay thành ngực và
có kích thước <9cm thích hợp cho điều trò bằng PTNS lồng ngực.
U nang hay u hỗn hợp, không dính thì có thể chọc hút trong
mổ để làm giảm kích thước u trong mổ.
2. Lưu đồ chẩn đoán và điều trò u trung thất bằng PTNS lồng ngực:

Lưu đồ đònh hướng chẩn đoán và điều trò u trung thất bằng PTNS lồng
ngực có thể dựa vào các dấu hiệu về kích thước, cấu trúc, mức độ
dính của u trên CCLĐT.
24

KIẾN NGHỊ
1. Phổ biến rộng rãi kết quả nghiên cứu tại các bệnh viện có chuyên
khoa Ngoại lồng ngực, việc áp dụng kết quả nghiên cứu có thể đem
lại lợi ích to lớn cho bệnh nhân.
2. Đánh giá u trung thất trước mổ bằng phương pháp CCLĐT từ đó
giúp đònh hướng xử trí u bằng PTNS lồng ngực theo lưu đồ hợp lý.