tóm tắt luận án nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị suy hô hấp trong ngộ độc cấp hóa chất trừ sâu phốt pho hữu cơ

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Việc sử dụng rộng rãi hóa chất trừ sâu ở các nước châu Á,
các nước nông nghiệp làm gia tăng tình trạng ngộ độc, trong đó đặc
biệt là phospho hữu cơ. Tử vong trong ngộ độc cấp phospho hữu cơ
do suy hô hấp chiếm 40- 60% gặp chủ yếu ở bệnh nhân tự tử.
Ngộ độc phospho hữu cơ đến nay vẫn luôn luôn là vấn đề
lớn. Theo nghiên cứu của nhiều tác giả, nguyên nhân trực tiếp gây tử
vong trong ngộ độc cấp hóa chất này khá đa dạng và phức tạp, phụ
thuộc vào liều lượng chất độc vào cơ thể, đường xâm nhập cũng như
hiệu quả của công tác cấp cứu, điều trị song phần lớn trường hợp
được các nhà nghiên cứu thừa nhận là do suy hô hấp.
Trong ngộ độc cấp phospho hữu cơ, suy hô hấp xuất hiện
sớm với tỷ lệ cao, các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng phong phú,
suy hô hấp ảnh hưởng xấu đến tiên lượng bệnh nhân. Tử vong còn
phụ thuộc vào khả năng chẩn đoán, điều trị suy hô hấp của thầy thuốc
và phương tiện hồi sức cấp cứu của cơ sở.
Tại Việt Nam và trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về suy
hô hấp ở bệnh nhân ngộ độc cấp phospho hữu cơ, tuy nhiên việc xác
định đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của suy hô hấp và đánh giá kết
quả điều trị suy hô hấp vẫn đang là vấn đề đáng quan tâm và chưa
được nghiên cứu một cách đầy đủ.
Vì vậy chúng tôi nghiên cứu đề tài này nhằm mục tiêu sau:
1. Xác định đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của suy hô
hấp ở bệnh nhân ngộ độc cấp phospho hữu cơ.
2. Đánh giá kết quả điều trị suy hô hấp và mối liên quan
giữa các yếu tố tiên lượng nặng với kết quả điều trị ở
bệnh nhân ngộ độc cấp phospho hữu cơ.
2
Tính cấp thiết của đề tài:
Hiện nay việc sử dụng các hóa chất trừ sâu ở các nước Châu

Á, trong đó có Việt Nam còn phổ biến. Ngộ độc cấp phospho hữu cơ
còn gặp nhiều ở các bệnh viện đa khoa. Tử vong chủ yếu là do suy hô
hấp. Việc nghiên cứu các biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng, xử trí suy
hô hấp do ngộ độc cấp phospho hữu cơ là chủ đề rất cần thiết, có ý
nghĩa khoa học và thực tiễn, góp phần làm giảm tỷ lệ tử vong.
Đóng góp mới của luận án:
- Đã xác định được đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của suy
hô hấp ở bệnh nhân ngộ độc cấp phospho hữu cơ: tỷ lệ suy hô hấp rất
cao; co thắt và tăng tiết phế quản, liệt cơ hô hấp, rung cơ gặp với tỷ lệ
cao là những yếu tố gây suy hô hấp, viêm phổi là biến chứng hay gặp
nhất, cholinesterase huyết tương giảm nhiều ở bệnh nhân suy hô hấp,
pH và HCO
3
- máu giảm ở bệnh nhân suy hô hấp và giảm nhiều ở
bệnh nhân tử vong.
- Đã đánh giá kết quả điều trị suy hô hấp và các yếu tố liên
quan đến kết quả điều trị: tỷ lệ tử vong chung là 12,6%, tử vong trong
3 ngày đầu chiếm tỷ lệ 70,6%, tử vong do suy hô hấp xuất hiện sớm
(< 6 giờ sau ngộ độc) chiếm 88,2%; trụy mạch, ngưng thở, hôn mê,
cholinesterase huyết tương là những dấu hiệu tiên lượng xấu.
Bố cục luận án
Luận án có 122 trang, bao gồm: Đặt vấn đề (2 trang), Chương 1:
Tổng quan (31 trang), Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên
cứu (21 trang), Chương 3: Kết quả nghiên cứu (29 trang), Chương 4:
Bàn luận (36 trang), Kết luận (2 trang), Kiến nghị (1 trang).
Luận án có 53 bảng, 6 biểu đồ, 5 hình và 2 sơ đồ.
Luận án có 142 tài liệu tham khảo (tiếng Việt: 30, tiếng Anh: 105 và
tiếng Pháp: 7).
3
Chương 1: TỔNG QUAN

1.1. CƠ CHẾ BỆNH SINH, LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
CỦA NGỘ ĐỘC CẤP PHOSPHO HỮU CƠ
1.1.1. Cơ chế bệnh sinh của ngộ độc cấp phospho hữu cơ
Cơ chế hoạt động chủ yếu của phospho hữu cơ là sự ức chế
acetylcholinesterase (AChE).
Một khi AChE bị bất hoạt, acetylcholin tích tụ khắp hệ thống
thần kinh, tạo ra sự kích thích quá mức các receptor muscarin và
nicotin, từ đây sẽ xuất hiện các hội chứng lâm sàng.
1.1.2. Lâm sàng, cận lâm sàng của ngộ độc cấp phospho hữu cơ
1.1.2.1. Lâm sàng:
+ Hội chứng muscarin: chậm nhịp tim, hạ huyết áp, tăng tiết phế
quản, co thắt phế quản, tăng tiết nước bọt, nôn mửa, đau bụng, tiêu
chảy, co đồng tử.
+ Hội chứng nicotin: rung cơ, yếu liệt, liệt cơ hô hấp, tăng huyết
áp, tăng nhịp tim.
+ Hội chứng thần kinh trung ương: lo âu, lú lẫn, mất điều hòa, co
giật, mất phản xạ, hôn mê, trụy hô hấp và tuần hoàn.
Ngoài ra có thể gặp:
Hội chứng trung gian: phát triển 24-96 giờ sau khi hết các triệu
chứng của ngộ độc cấp phospho hữu cơ, biểu hiện chủ yếu là liệt và
suy hô hấp, không đáp ứng với điều trị atropin và PAM, cần thông
khí nhân tạo.
Bệnh lý đa dây thần kinh muộn do phospho hữu cơ: xảy ra 2-
3 tuần sau khi tiếp xúc với số lượng lớn một số loại phospho hữu cơ
và do sự ức chế enzym esterase đích thần kinh. Sự hồi phục có thể
mất 12 tháng.
4
1.1.2.2. Cận lâm sàng
+ Nồng độ cholinesterase : xác định ngộ độc phospho hữu cơ dựa
trên việc đo nồng độ cholinesterase huyết tương giảm ≥50% giá trị

bình thường.
+ Khí máu động mạch: nhiễm toan chuyển hóa và/hoặc hô hấp
+ Các dấu hiệu cận lâm sàng khác bao gồm: tăng bạch cầu, tăng
đường máu và rối loạn chức năng gan.
X quang lồng ngực: có thể phát hiện các tổn thương phổi.
+ XN độc chất: tìm phospho hữu cơ trong máu và nước tiểu.
1.1.3. Suy hô hấp trong ngộ độc cấp phospho hữu cơ
Suy hô hấp là nguyên nhân trực tiếp hàng đầu gây tử vong cho
bệnh nhân ngộ độc cấp phospho hữu cơ (chiếm 42,86- 56,25%).
Có nhiều nguyên nhân dẫn đến suy hô hấp: tăng tiết và co thắt
phế quản, liệt cơ hô hấp, ức chế trung tâm hô hấp, bội nhiễm phổi
trong đó nguyên nhân co thắt và tăng tiết phế quản chiếm hàng đầu
có thể khắc phục được nhanh chóng với liều atropin thích hợp.
Suy hô hấp luôn luôn phát triển trong thời kỳ của cơn cholinergic,
thường là 24 giờ đầu tiên sau ngộ độc phospho hữu cơ.
Một trong những nguyên nhân có thể gặp gây suy hô hấp nặng là
sặc phổi, hít phải than hoạt, đây là biến chứng thường gây tử vong.
1.2. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NGỘ ĐỘC CẤP PHOSPHO
HỮU CƠ
1.2.1. Chẩn đoán ngộ độc cấp phospho hữu cơ
Chẩn đoán ngộ độc cấp phospho hữu cơ dựa trên:
- Bệnh sử tiếp xúc hóa chất nghi PHC.
- Bệnh cảnh lâm sàng của hội chứng cường cholinergic cấp
- Nồng độ cholinesterase huyết tương giảm ≥ 50% GTBT.
- Đáp ứng với điều trị atropin và PAM.
5
1.2.2. Điều trị ngộ độc cấp phospho hữu cơ
Các nguyên tắc điều trị: gồm biện pháp hồi sức bệnh nhân và
thuốc chống độc đặc hiệu.
- Biện pháp hồi sức: gồm bảo đảm hô hấp, bảo đảm tuần hoàn,

bảo đảm cân bằng nước, điện giải, chống co giật và dinh dưỡng.
- Thuốc chống độc đặc hiệu:
+ Atropin đối kháng với tác dụng muscarin, là thuốc hàng đầu và
chủ yếu trong điều trị ngộ độc cấp phospho hữu cơ.
Tiêm 2-5 mg tĩnh mạch nhắc lại sau 5, 10 phút mỗi lần đến khi
đạt được tình trạng thấm atropin. Duy trì dấu thấm atropin trong 3-5
ngày. Ngừng atropin khi liều duy trì giảm tới 2mg/24 giờ.
+ Pralidoxim có tác dụng tái hoạt hóa cholinesterase mới bị bất
hoạt do nhiễm độc phospho hữu cơ.
Tiêm tĩnh mạch chậm 1g/1 lần/ngày, hoặc truyền tĩnh mạch 1-
2g/1 lần/ngày. Có thể lặp lại nếu thấy cần thiết. Liều tối đa 12g/ngày.
1.2.3. Điều trị suy hô hấp ở bệnh nhân ngộ độc cấp phospho
hữu cơ
- Suy hô hấp chủ yếu do hội chứng cường cholinergic vì vậy cần
phải cho atropin và PAM liên tục.
- Thở oxy qua sonde mũi đồng loạt cho bệnh nhân (3-5 lít/phút).
- Đặt nội khí quản: để hút đờm dãi, bảo vệ đường thở nếu có tăng
tiết, ứ đọng phế quản hoặc liệt cơ hô hấp, chuẩn bị thở máy.
- Thở máy : khi có SHH: thở nhanh >30 lần/phút hoặc thở chậm
<8 lần/phút, xanh tím, SpO
2
<90% hoặc PCO
2
>40 mmHg, PaO
2
<60
mmHg thì cho thở máy phương thức A/C: Vt = 8-12 ml/kg cân nặng,
F = 12-14 lần/phút, FiO
2
≥ 30% tùy theo đáp ứng điều trị.

- Mở khí quản nếu SHH kéo dài và có tắc đờm, xẹp phổi.
- Khi có hội chứng trung gian: cần thông khí nhân tạo.
6
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Gồm 135 bệnh nhân được chẩn đoán là ngộ độc cấp phospho
hữu cơ, được điều trị tại các bệnh viện: Bệnh viện Đà Nẵng, Bệnh
viện Trung Ương Huế, Bệnh viện đa khoa tỉnh Quảng Nam, Bệnh
viện đa khoa tỉnh Đắc Lắc, thời gian từ 7/2008-5/2011. Bệnh nhân
được chia thành 2 nhóm: có suy hô hấp và không suy hô hấp.
Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:
Chẩn đoán ngộ độc cấp phospho hữu cơ: tiếp xúc với hóa chất
và mùi hơi thở đặc hiệu, hội chứng cường cholinergic, đáp ứng với
atropin và PAM, cholinesterase huyết tương giảm.
Chẩn đoán suy hô hấp: lâm sàng: thở nhanh, thở chậm, thở
yếu, ngừng thở, tím tái… ; cận lâm sàng: PaO
2
<60 mmHg kèm tăng
hoặc không tăng PaCO
2
.
2.2. NỘI DUNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Nội dung nghiên cứu
* Nghiên cứu lâm sàng:
- Triệu chứng toàn thân, hội chứng cường cholinergic: triệu chứng
thần kinh, tâm thần, hô hấp, tim mạch, tiêu hóa và vận động…
- Nghiên cứu về kết quả điều trị ngộ độc và suy hô hấp:
+ Các triệu chứng ngộ độc giảm hoặc không cải thiện.
+ Thời gian điều trị.
+ Các biến chứng .

+ Tỷ lệ tử vong.
* Nghiên cứu về cận lâm sàng:
- Xét nghiệm công thức máu.
- Xét nghiệm cholinesterase huyết tương.
7
- Xét nghiệm khí máu động mạch.
- X quang phổi phát hiện các tổn thương phổi.
* Nghiên cứu về mối liên quan giữa một số yếu tố tiên lượng nặng
với kết quả điều trị
+ Mối liên quan giữa mức độ ngộ độc với thời gian điều trị.
+ Mối liên quan giữa mức độ ngộ độc với kết quả điều trị.
+ Mối liên quan giữa mức độ suy hô hấp với kết quả điều trị.
+ Mối liên quan giữa mức độ hôn mê với kết quả điều trị.
+ Mối liên quan giữa cholinesterase huyết tương với kết quả điều trị.
+ Mối liên quan giữa các biến chứng với kết quả điều trị.
+ Mối liên quan giữa thời gian phát hiện đến khi được cấp cứu với
kết quả điều trị.
2.2.2. Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu mô tả
Cỡ mẫu nghiên cứu:
n = Z
2
1-α/2
p(1 – p)/ d
2
= 93
Nghiên cứu của chúng tôi có 135 bệnh nhân
2.3. PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ
2.3.1. Đánh giá về lâm sàng
- Hôn mê: đánh giá hôn mê dựa vào thang điểm Glasgow.

- Trụy tim mạch, sốc: dựa vào mạch nhanh, huyết áp hạ, da tái nhợt,
…
- Mức độ ngộ độc:
Chẩn đoán mức độ của ngộ độc cấp phospho hữu cơ dựa vào thang
điểm trầm trọng của ngộ độc PSS (poisoning severity score)
- Suy hô hấp:
- Lâm sàng: tím tái, thở nhanh nông, thở chậm, thở yếu, ngừng thở.
8
- Cận lâm sàng: xét nghiệm khí máu động mạch: PaO
2
< 60mmHg, có
kèm theo tăng hoặc không tăng PaCO
2
.
- Đánh giá tình trạng huyết áp:
+ Huyết áp cao: HA tối đa > 140 mmhg
+ Huyết áp bình thường: huyết áp là 90/60 mmHg-140/ 80mmHg
+ Huyết áp thấp: HA tối đa < 90mmHg
2.3.2. Đánh giá về cận lâm sàng
- Đánh giá các chỉ tiêu khí máu: so sánh với giá trị bình thường
như sau: pH máu: 7,35-7,45; PaCO
2
: 35-45 mmHg, PaO
2
: 80-100
mmHg, HCO
3
-

: 22-26 mmol/L, SaO
2
: 95-100%.
- Các tiêu chuẩn chẩn đoán suy hô hấp: Giảm oxy máu khi
PaO
2
< 70mmHg; tăng CO
2
máu khi PaCO
2
> 45mmHg.
+ Gọi là suy hô hấp khi: PaO
2
< 60mmHg; SaO
2
< 90%;
PaCO
2
bình thường hoặc tăng, pH máu < 7,30.
- Đánh giá rối loạn cân bằng kiềm toan dựa vào 3 chỉ tiêu
chính là pH, PaCO
2
và HCO
3
-

2.3.3. Đánh giá về kết quả điều trị
- Hết suy hô hấp.
- Cải thiện về ý thức.
- Hết ngộ độc.

- Thời gian thở máy.
- Thời gian điều trị.
- Tử vong.
2.4. XỬ LÝ SỐ LIỆU
Các số liệu được xử lý theo thuật toán thống kê y học tại bộ môn
Dịch Tễ Học Viện Quân Y. Các thuật toán sử dụng trong nghiên cứu:
So sánh các tỷ lệ, so sánh 2 số trung bình dựa vào test T-student, χ
2
Sử dụng phần mềm SPSS 16.0 và Epi Info 6.0.
9
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG SUY HÔ HẤP
VÀ NGỘ ĐỘC PHOSPHO HỮU CƠ
3.1.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu
Phân bố về giới: số lượng bệnh nhân nam nhiều hơn nữ, nam chiếm tỷ lệ
60,7%.
Tuổi trung bình: 39,2 ± 18,2 tuổi, lứa tuổi < 30 tuổi có tỷ lệ # 40%.
Nghề nghiệp: nông dân bị ngộ độc cao nhất chiếm tỷ lệ 45,2%.
Trình độ học vấn: khoảng 55% bệnh nhân ngộ độc phospho là những
người có học vấn tương đối thấp (từ cấp I trở lại)
Nguyên nhân ngộ độc: do tự tử chiếm đa số (97,1%), do nhầm lẫn và
tai nạn nghề nghiệp ít (2,9%).
Thời gian từ khi bị ngộ độc đến khi vào viện được điều trị: trung bình
là 2,9 giờ; 80,7% bệnh nhân ngộ độc nhập viện sớm ≤ 3 giờ, 93,3%
bệnh nhân trước 6 giờ, chỉ có một số ít nhập viện sau 6 giờ (6,7%).
Bảng 3.7. Mức độ ngộ độc
Nhóm BN
Mức độ NĐ
Nhóm suy hô
hấp (n=70)

Nhóm không
suy hô hấp
(n=65)
Tổng p
n % n %
Nhẹ 1 1,43 31 47,7 32 <0,001
Trung bình 2 2,86 34 52,3 36 <0,001
Nặng 67 95,71 0 0,0 67
Tổng số 70 100,0 65 100,0 135
Nhận xét: Ngộ độc nhẹ và trung bình tỷ lệ SHH thấp, NĐ nặng tỷ lệ
SHH cao (95,71%), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,001).
10
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng suy hô hấp ở bệnh nhân
ngộ độc cấp phospho hữu cơ
Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ bệnh nhân ngộ độc có suy hô hấp
Nhận xét: Trong nghiên cứu của chúng tôi số BN ngộ độc có suy hô
hấp chiếm số lượng nhiều hơn số BN không suy hô hấp (# 52%).
Bảng 3.10. Triệu chứng toàn thân và thần kinh-cơ khi nhập viện
Nhóm bệnh nhân
Triệu chứng
NhómSHH
(n=70)
Nhóm không
SHH (n=65) Tổng
n (%)
OR
p
n (%) n (%)
Sốt 5 (7,14) 0 (0,0) 5 (3,7)
Hạ thân nhiệt 6 (8,57) 0 (0,0) 6 (4,4)

Da lạnh tái 61 (87,14) 39 (60,0) 100 (74,1) 4,52 <0,001
Đồng tử co 60 (85,71) 53 (88,33) 113 (83,7) 1,36 0,442
Mùi PHC (hơi thở) 61 (90,0) 43 (66,15) 104 (77,0) 3,47 <0,001
Rung cơ 20 (28,57) 5 (8,33) 25 (18,5) 4,48 0,002
PXGX tăng 3 (4,29) 1 (1,67) 4 (3,0) 2,87 0,350
PXGX giảm 7 (10,0) 0 (0,0) 7 (5,2)
Liệt cơ hô hấp 28 (40,0) 0 (0,0) 28 (20,7)
Liệt vận động ng. vi 7 (10,0) 0 (0,0) 7 (5,2)
11
Nhận xét: Các triệu chứng toàn thân và thần kinh-cơ gặp nhiều ở
nhóm BN suy hô hấp hơn nhóm bệnh nhân không suy hô hấp, đặc
biệt các biểu hiện như da tái lạnh, rung cơ, liệt cơ hô hấp, mùi thuốc
phospho hữu cơ trong hơi thở có sự khác biệt rõ rệt (p<0,05), các dấu
hiệu khác không có sự khác biệt giữa 2 nhóm BN (p>0,05).
Bảng 3.12. Các triệu chứng tim mạch, hô hấp khi nhập viện
Nhóm bệnh nhân
Triệu chứng
NhómSHH
(n=70)
Nhóm
không
SHH
(n=65)
Tổng
n (%)
OR p
n (%) n (%)
Mạch nhanh nhỏ 51 (72,86) 54 (83,08) 105 (77,8) 0,55 0,113
Không bắtđược mạch 4 (5,71) 0 (0,0) 4 (2,9)
Huyết áp tăng 11 (15,71) 10 (15,38) 21 (15,6) 1,03 0,426

Huyết áp hạ 6 (8,57) 1 (1,54) 7 (5,2) 6 0,073
Không có huyết áp 6 (8,57) 0 (0,0) 6 (4,4)
Khó thở 51 (72,86) 0 (0,0) 51 (37,8)
Ngưng thở 19 (27,14) 0 (0,0) 19 (14,1)
Ran ở phổi 49 (70,0) 0 (0,0) 49 (36,3)
Co thắt, tăng tiết PQ 49 (70,0) 0 (0,0) 49 (36,3)
Nhận xét: Các dấu hiệu không có huyết áp, ngưng thở, khó thở, các
loại ran ở phổi, co thắt và tăng tiết phế quản gặp chủ yếu ở nhóm
bệnh nhân suy hô hấp (p<0,05), các dấu hiệu khác như huyết áp hạ,
không bắt được mạch có khác biệt giữa 2 nhóm bệnh nhân nhưng
chưa đủ ý nghĩa thống kê (p=0,073).
12
Bảng 3.14. Liên quan giữa mức độ suy hô hấp với độ hôn mê (điểm
Glasgow).
Mức độ suy hô hấp n
Điểm Glasgow
p
X
± SD
Không suy hô hấp (1) 65 14,06 ± 1,84
Nhẹ (2) 1 15 ± 0 (2) & (1): 0,613
Nặng (3) 48 10,37 ± 3,36 (3) & (1): <0,001
Nguy kịch (4) 21 4,62 ± 2,31 (4) & (1): <0,001
Tổng 135 11,29 ± 4,18
Nhận xét: So sánh với nhóm bệnh nhân không suy hô hấp, bệnh nhân
suy hô hấp nặng và nguy kịch có điểm Glasgow trung bình thấp hơn
nhiều (p<0,001).
Bảng 3.18. Biểu hiện mức độ suy hô hấp theo mức độ ngộ độc
Mức độ suy hô
hấp

Mức độ ngộ độc
p
Nhẹ
(n=32)
Vừa
(n=36)
Nặng
(n=67)
n % n % n %
SHH nhẹ 1 3,12 0 0,0 0 0,0 0,352
SHH nặng 0 0,0 2 5,55 46 68,66 <0,001
SHH nguy kịch 0 0,0 0 0,0 21 31,34 <0,001
Nhận xét: Suy hô hấp nặng và nguy kịch chủ yếu gặp ở nhóm bệnh
nhân ngộ độc nặng (p<0,001).
13
Bảng 3.19. Kết quả trung bình các giá trị khí máu động mạch (n=77)
Nhóm bệnh
nhân
Chỉ số
Nhóm SHH
(n=60)
Nhóm không
SHH (n=17)
Chung
p
X
± SD
X
± SD
X

± SD
pH 7,22 ± 0,16 7,35 ± 0,07 7,25 ± 0,15 0,002
PaO
2
(mmHg) 74,38 ± 20,10 82,81 ± 3,66
76,28±17,9
4
0,101
PaCO
2
(mmHg) 42,89 ± 11,93 40,11 ± 4,72 42,26±10,66 0,367
HCO
3
(mmol/l) 18,52 ± 4,22 21,13 ± 2,40 19,12 ± 3,98 0,021
Nhận xét: So sánh giá trị khí máu động mạch giữa hai nhóm bệnh
nhân suy hô hấp và không suy hô hấp nhận thấy: pH và HCO
3
thấp
hơn giá trị bình thường, giảm rõ rệt ở nhóm bệnh nhân suy hô hấp
(p<0,05), PaO
2
và PaCO
2
trong giới hạn bình thường và không có sự
khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm bệnh nhân (p>0,05).
Bảng 3.21. Giá trị trung bình men cholinesterase huyết tương
Nhóm
bệnh nhân
Suy hô hấp
(n=61)

Không suy hô hấp
(n=45)
p
X
± SD
X
± SD
Cholinesterase
ht (U/L)
1416,27 ± 691,58 4784,36 ± 2891,03 <0,001
Trung bình (
X
± SD): 3265,37 ± 2801,89 U/L (125-10320)
14
Nhận xét: Men cholinesterase huyết tương ở nhóm bệnh nhân suy hô
hấp thấp hơn rõ rệt so với nhóm không suy hô hấp (p<0,001).
3.2. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SUY HÔ HẤP VÀ MỐI LIÊN QUAN
GIỮA MỘT SỐ YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG NẶNG VỚI KẾT QUẢ
ĐIỀU TRỊ
3.2.1. Kết quả điều trị
Bảng 3.27. Các biện pháp điều trị đã thực hiện tại các cơ sở NC
Nhóm
bệnh nhân
Biện pháp
xử trí
Nhóm suy hô
hấp (n=70)
Nhóm không
suy hô hấp
(n=65)

Tổng p
n % n %
Rửa dạ dày
70 100,0 65 100,0 135
Than hoạt
70 100,0 65 100,0 135
Atropin
70 100,0 64 98,46 134
PAM
61 87,14 21 32,31 82
<0,001
Thở máy
48 68,57 0 0,0 48
Mở khí quản
2 2,86 0 0,0 0
Truyền dịch
70 100,0 60 92,3 130
Nâng huyết áp
23 32,86 0 0,0 23
Kháng sinh
70 100,0 62 95,38 132
Nhận xét: Các biện pháp điều trị như sử dụng PAM, thở máy, nâng
huyết áp nhiều hơn rõ rệt ở nhóm bệnh nhân suy hô hấp (p<0,001).
15
Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ bệnh nhân thở máy
Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân thở máy là 35,6% (48/135 BN), trong đó
BN ngộ độc có SHH phải thở máy tỷ lệ cao 68,57% (48/70 BN).
Bảng 3.37. Thời gian tử vong
Nhóm bệnh nhân
Thời gian tử vong

Nhóm suy hô hấp
(n=70)
Nhóm không
SHH (n=65)
Tổng
n % n %
Ngày đầu 3 17,6 0 0 3
Ngày thứ 2-3 9 52,9 0 0 9
Ngày thứ 4-7 3 17,6 0 0 3
Sau một tuần 2 11,8 0 0 2
Tổng 17 100,0 0 0 17
Nhận xét: Tử vong xảy ra nhiều nhất trong 3 ngày đầu (>70%) và chủ
yếu trong tuần đầu (≈ 90%), sau một tuần ít trường hợp tử vong,
Bảng 3.40. Sự khác biệt về thời gian nằm viện giữa các nhóm BN.
Mức độ suy hô hấp n
Số ngày nằm viện
p
X
± SD
Không suy hô hấp (1) 65 5,45 ± 2,96
SHH nhẹ (2) 1 8,0 (2) & (1): 0,390
SHH nặng (3) 48 8,33 ± 6,57 (3) & (1): 0,002
16
SHH nguy kịch (4) 21 5,71 ± 5,29 (4) & (1): 0,770
Tổng 135 6,53 ± 5,04
Nhận xét: Số ngày nằm viện của nhóm bệnh nhân suy hô hấp nặng
dài hơn rõ rệt so với nhóm bệnh nhân không suy hô hấp (p=0,002).
3.2.2. Mối liên quan giữa một số yếu tố tiên lượng nặng với KQĐT
Bảng 3.47. Liên quan giữa mức độ suy hô hấp với kết quả điều trị.
Mức độ suy hô hấp

Kết quả điều trị
p
Khỏi Tử vong
Không suy hô hấp 65 0
Nhẹ 1 0
Nặng 38 6
0,004
Nguy kịch 14 11
Tổng 118 17
Nhận xét: Tử vong chỉ xảy ra ở BN có SHH nặng và nguy kịch, BN
không SHH hoặc SHH nhẹ sống. Nhóm SHH nguy kịch tử vong
nhiều hơn nhóm SHH nặng (p=0,004).
Bảng 3.48. Liên quan giữa thời gian SHH sau ngộ độc với kết quả điều trị
Kết quả
Thời gian suy hô hấp
p
Không SHH
n=65
<6 giờ
n=64
6-96 giờ
n=6
Khỏi 65 (100,0) 49 (70,0) 4 (5,7)
<0,001
Tử vong 0 15 (21,4) 2 (2,9)
17
Nhận xét: Trong số 70 bệnh nhân suy hô hấp, suy hô hấp sớm (< 6
giờ sau ngộ độc) chiếm tỷ lệ 91,4% (64/70 bệnh nhân), suy hô hấp từ
6-96 giờ 8,6%. Trong số 17 bệnh nhân tử vong, suy hô hấp sớm
chiếm 88,2% (15/17 bệnh nhân), suy hô hấp từ 6-96 giờ 11,8%. Tất

cả bệnh nhân không suy hô hấp đều sống.
Chương 4: BÀN LUẬN
4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG SUY HÔ HẤP
VÀ NGỘ ĐỘC PHOSPHO HỮU CƠ
4.1.1. Đặc điểm của bệnh nhân nghiên cứu
Tuổi và giới tính:
Hầu hết bệnh nhân ngộ độc cấp phospho hữu cơ nằm trong
độ tuổi lao động, tuổi trung bình: 39,2 ± 18,2 tuổi, lứa tuổi trẻ (< 30
tuổi) chiếm tỷ lệ gần 40%, nhận xét này phù hợp với Phạm Duệ (tuổi
trung bình 29,5), Nguyễn Văn Đích (2/3 trường hợp < 30 tuổi).
Nam gặp nhiều hơn nữ (nam chiếm tỷ lệ 60,74%, nữ 39,25%,
tỷ lệ nam/nữ: 1,5/1), phù hợp với Phạm Duệ (60% BN là nam, 40%
là nữ), Lê Văn Sơn (81,6% là nam, 18,4% là nữ).
Phân bố nghề nghiệp:
Hơn 45% bệnh nhân là nông dân. Sự sử dụng thuốc trừ sâu
phospho hữu cơ một cách rộng rãi ở nông thôn cũng là yếu tố góp
phần làm cho NĐCPHC trở thành sự cố thường gặp của nông dân.
Phạm Duệ (69,6%), Ng. Văn Thái (73%), Girish Thunga (64,5%).
Nguyên nhân ngộ độc:
97,1% trường hợp ngộ độc PHC là do tự tử. Nhiều tác giả
khác cũng nhận định tự tử là lý do ngộ độc thường gặp nhất, Nadia
Aziz Ather (Pakistan): 73% là do tự tử, Abebe (Ethiopia) 94%,
Yurumez (TNK) 75,9%, Girish Thunga (Ấn Độ) 98%. Tại một số
18
nước châu Á và châu Phi (Sri Lanka, Ấn Độ, Trung Quốc, Đài Loan,
Maroc,…), tự tử bằng phospho hữu cơ là một hiện tượng rất phổ
biến. Bệnh nhân thường là những người có mức sống thấp, có bức
xúc trong cuộc sống, trình độ học vấn hạn chế (bảng 3.4).
Thời gian từ khi ngộ độc đến khi nhập viện:
Thời gian trung bình của nghiên cứu là 2,9 ± 2,8 giờ (1-15

giờ). 80,7% bệnh nhân nhập viện sau ngộ độc trong vòng 3 giờ,
93,3% trong vòng 6 giờ, đây là khoảng thời gian tốt để điều trị loại
bỏ chất độc, cho thuốc chống độc đặc hiệu. Điều trị sớm là yếu tố
thuận lợi để giảm các biến chứng nặng và giảm tỷ lệ tử vong.
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng suy hô hấp ở bệnh nhân
ngộ độc cấp phospho hữu cơ
Tỷ lệ bệnh nhân ngộ độc có suy hô hấp:
Số bệnh nhân ngộ độc phospho hữu cơ có suy hô hấp chiếm số
lượng nhiều hơn số bệnh nhân không suy hô hấp, nghiên cứu của
M.S.Sugunadevan và cs: 77,4% BN NĐCPHC bị SHH, của M.Sungur
và M.Guven có 74,4%. Tại Việt Nam, theo Phạm Duệ tỷ lệ này là 53%.
Mức độ ngộ độc và tỷ lệ suy hô hấp:
Ngộ độc nhẹ và trung bình tỷ lệ SHH thấp, ngộ độc nặng tỷ
lệ SHH rất cao (95,71%), khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,001).
Các dấu hiệu sinh tồn của bệnh nhân khi nhập viện:
Chúng tôi nhận thấy các trường hợp không có mạch và huyết
áp lúc vào là những trường hợp rất nặng và hầu hết tử vong trong quá
trình điều trị. 19 trường hợp ngưng thở lúc vào: 11 trường hợp tử
vong. 2 trường hợp hạ thân nhiệt nặng (35ºC) đã tử vong vào ngày
thứ 3. Theo nghiên cứu của T.C.Tsao và cs những bệnh nhân trụy tim
mạch chết trong ngày đầu tiên sau ngộ độc. Như vậy những dấu hiệu
19
tiên lượng nặng, có khả năng tử vong cao là không có mạch và huyết
áp, ngừng thở và hạ thân nhiệt lúc bệnh nhân nhập viện.
Phân tích các triệu chứng ngộ độc cấp phospho hữu cơ:
Trong nghiên cứu này triệu chứng thường gặp nhất là co
đồng tử (83,7%), da tái lạnh (74,1%), mùi thuốc trừ sâu qua hơi thở
(77,0%) (bảng 3.9), tăng tiết nước mắt, mồ hôi, nước bọt, co thắt và
tăng tiết phế quản (36,3%) (bảng 3.10), liệt cơ hô hấp và rung cơ là
những triệu chứng rất nghiêm trọng thường hay gặp (20,7% và

18,5%) (bảng 3.9), hạ huyết áp (5,2%) là dấu hiệu nặng và không có
huyết áp (4,4%) (bảng 3.10) là biểu hiện cực kỳ nghiêm. Hôn mê gặp
ở 78 bệnh nhân (57,8%), điểm Glasgow ở BN SHH thấp hơn nhiều
so với BN không SHH (bảng 3.13). Về các triệu chứng hô hấp, chúng
tôi gặp nhiều trường hợp khó thở (43%), ngừng thở (14,1%), ran ở
phổi (36,3%) (bảng 3.10). Suy hô hấp do co thắt và tăng tiết phế
quản, do liệt cơ hô hấp và do ức chế thần kinh trung ương.
H. Noshad nhận thấy triệu chứng thường gặp là co đồng tử
(82%), rối loạn ý thức (70%), tăng tiết nước bọt (70%), kích thích vật
vả (58%), rung cơ (42%), nhịp tim nhanh (25%) và yếu cơ (22%).
Phạm Duệ nhận thấy triệu chứng thường gặp nhất của
NĐCPHC là đồng tử co (76,5%), da tái lạnh (74,8%), tăng tiết co thắt
phế quản (53,9%), nôn, ỉa chảy, đau bụng (48,7%), tiếp đó là các
triệu chứng: tăng hoặc giảm PXGX (66%), rối loạn ý thức và hôn mê
(59,1%), rung cơ (48,7%), liệt cơ (32,2%), SHH gặp ở 48,7% BN.
Một dấu hiệu thường thấy trong NĐPHC là da tái lạnh
(74,1%), theo Phạm Duệ 74,8% BN có da tái lạnh. Chúng tôi gặp
triệu chứng này nhiều hơn ở nhóm BN SHH (p<0,001) (bảng 3.9).
20
Một số triệu chứng thực thể khác như co thắt phế quản, liệt
cơ hô hấp, liệt vận động ngoại vi, rung cơ chúng tôi cũng gặp nhiều
hơn ở nhóm bệnh nhân suy hô hấp (p<0,001).
Một dấu hiệu ảnh hưởng lớn đến tiên lượng của BN
NĐCPHC là hôn mê, nghiên cứu này có 31,9% BN điểm
Glasgow<10, điểm Glasgow trung bình là 11,29 ± 4,18 (bảng 3.13).
Hôn mê là một trong những biểu hiện nặng nhất của HC TKTƯ.
Theo Cander B: BN tử vong có điểm Glasgow thấp hơn BN sống.
Một số biến chứng hô hấp:
Viêm phổi là biến chứng hay gặp nhất, chiếm tỷ lệ 13,3%
(18/135 trường hợp). Murat Sungur thấy 21,3% bệnh nhân có biến

chứng viêm phổi hít, M.S. Sugunadevan và cs: 22,5%. Viêm phổi
gặp nhiều hơn ở bệnh nhân SHH (p<0,001). Chúng tôi cũng gặp 3
trường hợp xẹp phổi, chỉ xảy ra ở nhóm BN nặng.
Những biến chứng này làm trầm trọng thêm tình trạng SHH
thường đã có trên BN NĐPHC mức độ nặng. Theo T.C.Tsao và cs
trụy tim mạch và viêm phổi là những yếu tố tiên quyết dẫn đến SHH.
Các xét nghiệm cận lâm sàng:
So sánh giá trị khí máu động mạch giữa hai nhóm bệnh nhân
suy hô hấp và không suy hô hấp (bảng 3.19) nhận thấy: pH và HCO
3
-
thấp hơn giá trị bình thường, giảm rõ rệt ở nhóm bệnh nhân suy hô
hấp (<0,001), PaO
2
và PaCO
2
trong giới hạn bình thường và không
có sự khác biệt giữa 2 nhóm BN (p>0,05), chúng tôi cũng nhận thấy
pH máu và HCO
3
-
có sự khác biệt rõ rệt giữa hai nhóm bệnh nhân
khỏi và tử vong, tương tự nghiên cứu của Hamid Noshad.
Về cholinesterase huyết tương (bảng 3.21), hầu hết các
trường hợp NĐPHC có cholinesterase ht giảm, so sánh nồng độ
cholinesterase ht giữa 2 nhóm BN, chúng tôi thấy nhóm SHH thấp
21
hơn nhóm không SHH (p<0,001), cholinesterase giảm nhiều ở BN tử
vong, phù hợp với nhận xét của Cunha J. và Povoa P.
Công thức máu: 80,7% trường hợp ngộ độc có tăng bạch cầu,

nhóm BN suy hô hấp có số lượng bạch cầu tăng cao hơn nhóm BN
không SHH (p=0,002). Vũ Văn Đính và Nguyễn Đình Chắt cũng
nhận thấy bạch cầu tăng trong 83,87% trường hợp NĐPHC.
4.2. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SUY HÔ HẤP VÀ MỐI LIÊN QUAN
GIỮA MỘT SỐ YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG NẶNG VỚI KẾT QUẢ
ĐIỀU TRỊ
4.2.1. Kết quả điều trị
Các biện pháp điều trị của nhóm nghiên cứu:
Chúng tôi đã sử dụng tất cả biện pháp điều trị cần thiết theo
một phác đồ thống nhất. Các biện pháp điều trị như sử dụng PAM,
thở máy, nâng huyết áp nhiều hơn rõ rệt ở nhóm BN SHH (p<0,001).
Thời gian thở máy:
Trong nghiên cứu của chúng tôi thời gian thở máy là 4,7 ±
3,2 ngày, H. Noshad và cs: 5,2 ± 4,3; N. A. Ather: 2,3 ± 1,5 ngày.
Tỷ lệ tử vong:
Tỷ lệ tử vong chung của nhóm nghiên cứu là 12,6%. Tất cả
trường hợp tử vong đều nằm trong nhóm suy hô hấp có thở máy, tất
cả bệnh nhân suy hô hấp không thở máy đều sống.
Theo Girish Thunga tỷ lệ tử vong là 25%, Ali Derkaoui và cs
25%, Yamashita 25%, Cunha J. và Póvoa P. 28,9% và Yurumez 9%.
Thời gian tử vong:
Tử vong xảy ra nhiều nhất trong 3 ngày đầu (>70%) và chủ
yếu trong tuần đầu (≈ 90%), sau một tuần ít trường hợp tử vong
(bảng 3.37), điều này cũng phù hợp với nhận xét của Vũ Văn Đính và
22
Nguyễn Văn Đích. Chết do SHH mà chủ yếu là SHH xuất hiện sớm
trong vòng 6 giờ đầu, chiếm tỷ lệ 88,23% trường hợp tử vong.
Thời gian nằm viện:
Thời gian nằm viện trung bình hiện nay là: 6,5 ± 5,0 ngày (1-
28 ngày), ngắn hơn của Nguyễn Văn Thái: 11,2 ± 1,7 ngày, tương

đương Noshad H. và Ansarin K: 7,1 ± 2 ngày. Số ngày nằm viện của
BN SHH nặng dài hơn BN không SHH (p=0,002).
4.2.2. Mối liên quan giữa một số yếu tố tiên lượng nặng với kết quả
điều trị
Mối liên quan giữa mức độ ngộ độc với mức độ suy hô hấp:
Trong nghiên cứu này SHH nặng và nguy kịch chủ yếu xảy ra
ở BN ngộ độc nặng chiếm tỷ lệ 95,7%. M.S.Sugunadevan và cs:
77,4% BN NĐPHC bị SHH, M.Sungur và M.Guven: 74,4%.
Mối liên quan giữa nguyên nhân, mức độ ngộ độc với KQĐT:
Chúng tôi nhận thấy tất cả trường hợp tử vong chỉ xảy ra ở
nhóm BN ngộ độc nặng do tự tử có suy hô hấp, các trường hợp ngộ
độc trung bình và nhẹ kết quả tốt, hồi phục hoàn toàn.
Liên quan giữa thời gian từ khi ngộ độc đến khi nhập bệnh viện
điều trị với kết quả điều trị:
Thời gian từ khi ngộ độc đến khi được điều trị giữa 2 nhóm
BN khỏi và tử vong không có sự khác biệt (p>0,05), chứng tỏ mức độ
nặng của ngộ độc quan trọng hơn nhiều so với thời gian bị NĐ.
Liên quan giữa mức độ suy hô hấp với kết quả điều trị:
Chúng tôi nhận thấy tử vong chỉ xảy ra ở nhóm bệnh nhân có
suy hô hấp nặng và nguy kịch. Nhóm suy hô hấp nguy kịch tỷ lệ tử
vong nhiều hơn nhóm suy hô hấp nặng (p=0,004) (bảng 3.47).
Liên quan giữa thời gian SHH sau ngộ độc với kết quả điều trị:
23
Chúng tôi nhận thấy trong số 70 BN SHH, SHH sớm (< 6 giờ
sau ngộ độc) chiếm tỷ lệ 91,4% (64/70 BN), SHH từ 6-96 giờ 8,6%.
Ở BN tử vong, SHH sớm chiếm 88,2%, SHH từ 6-96 giờ 11,8%.
Theo T.C.Tsao: 40,2% BN SHH, trong số đó 51,2% tử vong.
Liên quan giữa các biến chứng với kết quả điều trị:
Các biến chứng như viêm phổi, xẹp phổi chỉ gặp ở nhóm BN
SHH. Các BC này không ảnh hưởng nhiều đến KQĐT, tỷ lệ BC ở 2

nhóm BN khỏi & tử vong là không khác biệt có ý nghĩa thống kê.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 135 bệnh nhân ngộ độc cấp phospho hữu cơ tại
một số bệnh viện tỉnh, thành phố chúng tôi đưa ra kết luận sau:
1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của suy hô hấp ở bệnh nhân
ngộ độc cấp phospho hữu cơ.
+ Bệnh nhân ngộ độc do tự tử chiếm tỷ lệ 97,1%, nam gặp nhiều
hơn nữ với tỷ lệ là 60,7%, tuổi trung bình 39,2 ± 18,2; thời gian từ
khi tiếp xúc hóa chất đến khi được điều trị trung bình 2,9 giờ.
+ Tỷ lệ suy hô hấp cấp là 51,9%. Tỷ lệ bệnh nhân ngộ độc cấp
cần thở máy là 35,6%, trong đó bệnh nhân suy hô hấp thở máy chiếm
tỷ lệ 68,57%. Thời gian thở máy là 4,7 ± 3,2 ngày. Tỷ lệ tử vong ở
bệnh nhân suy hô hấp thở máy là 35,4%.
+ Co thắt và tăng tiết phế quản, liệt cơ hô hấp, rung cơ và hôn mê
sâu gặp ở những bệnh nhân suy hô hấp với tỷ lệ lần lượt là 70%,
40%, 28,57% và 57,14%.
+ Suy hô hấp dưới 6 giờ sau ngộ độc chiếm tỷ lệ 91,4%, suy hô
hấp từ 6-96 giờ chiếm tỷ lệ 8,6%.
+ Ngộ độc càng nặng thì suy hô hấp càng nặng, nhóm ngộ độc
nặng có tỷ lệ suy hô hấp là 95,7%.
24
+ Biến chứng viêm phổi có tỷ lệ 13,3% trường hợp ngộ độc.
+ Về kết quả khí máu động mạch: pH và HCO
3
ở nhóm bệnh
nhân suy hô hấp thấp hơn giá trị bình thường và thấp hơn nhóm bệnh
nhân không suy hô hấp (p<0,001), PaO
2
và PaCO
2

trong giới hạn
bình thường, không có sự khác biệt giữa 2 nhóm bệnh nhân trên
(p>0,05), pH và HCO
3
-
giảm nhiều ở bệnh nhân tử vong (p<0,05).
+ Về xét nghiệm cholinesterase huyết tương: cholinesterase
huyết tương ở nhóm bệnh nhân suy hô hấp thấp hơn nhóm bệnh nhân
không suy hô hấp (p<0,001), cholinesterase huyết tương ở nhóm
bệnh nhân tử vong thấp hơn nhóm bệnh nhân sống (p<0,001).
+ Bạch cầu tăng trong 80,7% trường hợp, nhóm bệnh nhân suy
hô hấp có số lượng bạch cầu tăng cao hơn (p=0,002).
2. Đánh giá kết quả điều trị suy hô hấp, mối liên quan giữa các
yếu tố tiên lượng nặng với kết quả điều trị ở bệnh nhân ngộ độc cấp
phospho hữu cơ.
+ Tỷ lệ tử vong chung là 12,6%.
+ Tử vong trong 3 ngày đầu chiếm tỷ lệ 70,6%, sau một tuần tử
vong còn 11,6%. Tử vong do suy hô hấp xuất hiện sớm dưới 6 giờ
chiếm tỷ lệ 88,2% (15/17 bệnh nhân).
+ Thời gian nằm viện trung bình 6,5 ngày.
+ Liều lượng atropin và PAM đã sử dụng cho nhóm bệnh nhân
suy hô hấp cao hơn nhóm bệnh nhân không suy hô hấp (p<0,05).
+ Điểm Glasgow ở nhóm bệnh nhân tử vong thấp hơn nhiều so với
nhóm bệnh nhân sống (p<0,001).
+ Trụy mạch, không có huyết áp khi nhập viện là những dấu hiệu
tiên lượng xấu, điều trị ít hiệu quả.
KIẾN NGHỊ
25
1. Suy hô hấp là nguyên nhân tử vong chính trong ngộ độc cấp
phospho hữu cơ, vì vậy cần phải nhận biết sớm và xử trí tích

cực biến chứng này.
2. Khi bệnh nhân có suy hô hấp nặng và nguy kịch không đáp
ứng với atropin và PAM một cách đầy đủ thì cần đặt nội khí
quản, thở máy xâm nhập.
3. Các cơ sở y tế cần trang bị đầy đủ các thuốc chống độc đặc
hiệu (atropin, PAM) và các phương tiện hồi sức hô hấp.