Chẩn đoán và biến chứng của chảy máu do lở loét DD-TT

Chẩn đoán và biến chứng của chảy máu do loét dd-tt
I- Đại cơng GPB:
- Chảy máu do loét DD-TT là 1 trong những nguyên nhân thờng gặp của chảy
máu đờng tiêu hoá trên, chiếm 40-50% tổng số chảy máu đờng tiêu hoá trên.
- Chảy máu đờng tiêu hoá trên: là nôn ra máu, ỉa phân đen do các tổn thơng xâm
lấn vào mạch máu nằm từ thực quản tới góc Treitz (góc tá hỗng tràng)
- Chẩn đoán CMDLDDTT dựa vào LS, Xquang, nhng chủ yếu là dựa vào Nội Soi
- Điều trị chảy máu do loét DD-TT ngày nay chủ yếu là điều trị nội khoa. Điều trị
ngoại chỉ còn chỉ định trong một số trờng hợp nhất định.
II- Chẩn đoán xác định:
1- lâm sàng:
Tiền sử :
- Tiền sử Loét DD-TT: Bn thờng có tiền sử Loét DD-TT nhiều năm, or đau
vùng thợng vị trong nhiều năm.
- Tiền sử XHTH: Bn có nhiều lần nôn ra máu or ỉa phân đen đợc xác định là
chảy máu do loét DD-TT, đã điều trị nội khoa or tự cầm và ổn định.
- Không có tiền sử loét DD-TT: đó là những trờng hợp loét bờ cong nhỏ or ổ
loét xơ chai ở mặt sau hay gặp ở ngời già, tiến triển âm thầm.
+ ổ loét cấp tính, hoàn toàn ko có tiền sử chảy máu.
Hoàn cảnh chảy máu:
- Bn có các đợt đau kéo dài vài ngày or vài tuần, mức độ đau có thể dữ dội
ngay từ đầu, sau làm việc mệt mỏi, sau chấn thơng tinh thần.
- Xuất hiện nôn ra máu or/và ỉa phân đen.
Cơ năng :
- Đau bụng:
+ Cảm giác nóng rát vụng thợng vị or trên rốn
+ ít khi đau dữ dội.
- Buồn nôn và nôn ra máu:
+ cảm giác đầy bụng, khó chịu, buồn nôn, sau đó nôn ra máu.
+ Chất nôn: máu đỏ sẫm lẫn máu cục, thức ăn.
. Máu tơI trong những trờng hợp loét cao, loét bờ cong nhỏ or thân vị ở

ngời già
. Máu sẫm or nớc máu đen loãng-> thờng ổ loét ở hành tá tràng.
- ĐI ngoài phân đen:
+ Xuất hiện sau khi nôn ra máu or xuất hiện đầu tiên.
+ BN đI ngoài nhiều lần, phân đen nh bã cafê, mùi thối khẳn.
Toàn thân:
DH RL huyết động tuỳ thuộc vào tình trạng mất máu nhiều or ít.
Mất máu nhẹ Vừa Nặng
Toàn thân Cha thay đổi DH ban đầu của
sốc
Sốc: da xanh, nm
nhợt, vật vã
M 90-100 100 120 >120
HA max > 100 90 100 < 90
Thực thể :
Thờng không có dh gì rõ rệt:
- ấn đau tức vùng thợng vị, trên rốn.
- Các Dh âm tính: HC TALTMcửa: gan ko to, TM cổ ko nổi, tuần hoàn bàng
hệ (-), lách ko to, ko vàng da vàng mắt
- Thăm trực tràng: có phân đen theo tay, ko có máu tơI, ko có u cục, polip.
2- Cận lâm sàng:
Nội soi: là phơng tiện quan trọng nhất trong chẩn đoán thơng tổn chảy máu
đờng tiêu hoá trên. Mặt khác còn đợc sử dụng để điều trị.
- CĐ: + chảy máu đờng tiêu hoá trên (upper gastrointestinal bleeding)
- Điều kiện:
+ Huyết động ổn định: M < 100, HA >90
+ Nhịn ăn > 6 tiếng.
- Kỹ thuật:
+ Chuẩn bị ống soi mềm DD-TT, kim tiêm xơ, pince đốt điện.
+ Gây tê vùng hầu họng, dùng thuốc an thần, giảm đau, chống co thắt.

+ Nếu chảy máu nhiều, cần gây mê NKQ đặt sang 1 bên để ống soi vẫn có
thể đI qua đc.
+ Kiểm tra từ thực quản, dạ dày đến tá tràng -> xđ vị trí ổ loét, vị trí chảy
máu, dạng loét, các thơng tổn chảy máu có thể phối hợp.
- Xác định thơng tổn: theo Forrest chia làm 3 mức độ:
+ F1: Loét đang chảy máu, mạch máu đang phun thành tia.
+ F2: Loét đã cầm máu, đầu mạch máu nhô lên trong lòng ổ loét. Trong lòng
ổ loét có 1 cục máu đông or đáy ổ loét có những chấm đen máu cục bám.
+ F3: Loét ngừng chảy máu. Trong DD-TT không còn máu, đáy ổ loét nhìn
thấy rõ màu trắng, còn viền ổ loét thì màu hồng.
- Có thể tiêm xơ or đốt điện để cầm máu với thơng tổn F1.
- NS cấp cứu còn có những hạn chế:
+ Không nhìn rõ đợc do máu cục, dễ nhận định sai tổn thg.
Xquang:
- Phim chụp DD-TT cũ có hình ảnh của loét điển hình.
- Hiện nay ít dùng trong cấp cứu, chỉ chụp trong cấp cứu trì hoãn: Bn ổn định,
ngừng chảy máu, huyết động ổn định. Trên phim có thể thấy h/a ổ đọng thuốc
hình lồi, hình lõm or biến dạng.
XN khác:
- CTM: đánh giá mức độ mất máu
- Tỷ lệ Prothrombin, tiểu cầu trong những trờng hợp có RLĐM.
SÂ:
- Trong những trờng hợp CMDLDDTT kèm theo bệnh lý khác nh: xơ gan.
Viêm gam, sỏi mật nhằm loại trừ các nguyên nhân gây chảy máu tiêu hoá trên
khác.
Tóm lại, để chẩn đoán xác định CMDLDDTT:
- LS: dh chảy máu đờng tiêu hoá trên nhiều lần.
Các Tc âm tính khác: gan ko to, TM cổ ko nổi
- Tiền sử: loét DD-TT, chảy máu đờng tiêu hoá trên.
- Nội soi: xác định chẩn đoán, ngoài ra ko có tổn thơng chảy máu khác.

- XQ: có phim chụp DD-TT cũ với h/a loét điển hình.
3- Chẩn đoán tình trạng mất máu:
Dựa vào khối lợng máu mất:
- Nhẹ: <500ml vừa: 500-1000ml nặng: >1000ml
Tuy nhiên việc xác định khối lợng máu mất chỉ là tơng đối.
Dựa vào lâm sàng và XN: đã mô tả ở trên.
4- Chẩn đoán tổn thơng: dựa vào nội soi:
loét mạn tính: loét xơ chai, đáy sâu và rộng gây biến dạng or chít hẹp. 50% ổ
loét là mạn tính.
Loét tiến triển: (20%) chảy máu là biểu hiện đầu tiên của ổ loét. ổ loét có bờ
mềm mại, đáy nông, ăn mòn vào mạch máu thành dạ dày.
Loét cấp tính: ổ loét mềm mại, đáy nông, bờ tròn đều, thờng chảy máu ít.
- Xuất hiện sau 1 chấn thơng tinh thần, sau bỏng nặng
III- Chẩn đoán phân biệt:
1- Các bệnh gây chảy máu đờng tiêu hoá trên:
Mất máu nhẹ Vừa Nặng
HC > 3 T/l 2,5 3 < 2,5
Hb > 100 g/l 90 100 < 90
Hct > 35% 30 35 <30%
Bệnh lý tại DD-TT:
- Viêm dạ dày: cũng thờng gặp trong cấp cứu. Có 3 loại:
+ Viêm chợt: Nhiều vết loét chợt nông, kích thớc to nhỏ ko đều < 5mm.
+ Viêm do sử dụng các loại thuốc NSAID: Aspirin, Profenid
+ Viêm DD chảy máu
Chẩn đoán xác định chủ yếu dựa vào nội soi TQ-DD-TT: nhiều ổ loét chợt
nông, bờ mềm mại, to nhỏ ko đều nhau, rảI rác toàn bộ DD.
Erosion
- Polip dạ dày: Ăn uống khó tiêu, hay đầy bụng, chảy máu ít, hay đI ngoài
phân đen.
+ NS DD có nhiều Polip có cuống or ko cuống trên bề mặt nm DD. Điều trị

bằng cắt lọng điện.
- K dạ dày:
+ Thờng đI ngoài phân đen nhiều tháng nhiều năm, kèm theo có thiếu máu,
gầy sút cân
+ Khối cứng vùng thợng vị: chắc ấn tức, ko di động.
+ NS: chẩn đoán xác định tổn thơng:
. khối sùi vào lòng DD
. or ổ loét to bờ cứng đáy nham nhở, niêm mạc xung quanh mất
. or hình ảnh thâm nhiễm cứng mất tính mềm mại, mất nhu động or di
động ít.
- K tá tràng:
Các bệnh lý ngoài DD-TT:
- Giãn vỡ TM thực quản:
+ LS: nôn ra máu tơI dữ dội + ỉa phân đen
+ Toàn trạng: biểu hiện sốc nếu mất máu nặng
+ Khám: HC tăng áp lực TM Cửa: cổ chớng, tuần hoàn bàng hệ, lách to, TM
cổ nổi
+ NS: nhiều búi TMTQ giãn và ổ chảy máu
- Chảy máu đờng mật:
+ Bệnh cảnh LS của nhiễm trùng đờng mật, sỏi mật, apxe đờng mật
+ LS: Tam chứng Charcot: đau HSF ( đặc biệt: đau dữ dội vùng gan trớc khi
chảy máu) sốt vàng da (từng đợt)
+ Nôn ra máu nâu đen, máu cục đóng khuôn nh thỏi bút chì - đI ngoài phân
đen nhiều lần.
+ Khám: vùng HSF ấn đau có thể sờ thấy túi mật to
+ Chẩn đoán xác định bằng ERCP: chụp đờng mật ngợc dòng để loại trừ
ngay các tổn thơng khác
+ Bil máu tăng, SÂ
Các tổn thơng ít gặp khác:
- Mallory-Weiss: rách niêm mạc ở tâm phình vị. Vết rách 1-3cm.

+ NS: nhìn thấy vết rách đang chảy máu or đã cầm.
- Viêm loét thực quản: hay gặp ở 1/3 dới TQ và tâm vị
+ hay gặp ở những ngời trẻ, sau uống rợu nhiều -> có t/c cấp tính.
+ NS: vùng TQ đỏ rực, có những vết chợt nông rớm máu.
- Thoát vị hoành
- U lành: u thần kinh, u cơ trơn, u tâm vị
Các bệnh lý toàn thân khác:
- Cao HA
- Nhiễm trùng huýêt
- Các bệnh máu: Hemophilie
IV- Điều trị:
Xác định tình trạng chảy máu của Bn : bằng mạch, HA, XN CTM (Hct, Hb, HC)
để có tháI độ xử trí thích hợp:
Các thủ thuật cần làm:
- Đặt 1 ống thông Dạ Dày.
- Đặt đờng truyền TM: 1 trung ơng, 1 ngoại vi: Theo dõi tuần hoàn của Bn bằng
CVP.
- đặt 1 sonde nớc tiểu để theo dõi lợng nớc tiểu.
- Thở Oxy qua mask or sonde mũi.
- Lờy máu XN CTM để theo dõi.
Hôì sức:
- Bn nằm t thế đầu ngang or đầu thấp
- KhôI phục khối lợng tuần hoàn bằng máu tơI or dung dịch cao phân tử: dextran
+ Nguyên tắc: mất bao nhiêu thì bù bấy nhiêu.
- Theo dõi lu lợng tuần hoàn bằng CVP, nớc tiểu, dịch dạ dày
- Cho Bn thở Oxy nếu có suy hô hấp.
- Các loại thuốc hỗ trợ:
Chảy máu đờng tiêu hoá trên
Xác định đợc ổ loét
Hồi sức tích cực

Nặng Nhẹ
Nội soi cấp cứu
Hồi sức-Theo dõi
Vừa
Hồi sức-Theo dõi
Ko xác định đợc ổ loét
Điều trị Nội Điều trị nguyên nhân
Siêu âm, X quang
Điều trị Ngoại
+ Trợ tim: chốn truỵ tim mạch
+ Các loại thuốc cầm máu: Transamin
+ Các loại thuốc điều trị loét: Cimetindin, Omeprazol
Nội soi cấp cứu:
- Chỉ định:
+ Các trờng hợp chảy máu đờng tiêu hoá trên.
+ Điều kiện: M < 120 l/p HA > 90 mmHg Nhịn ăn > 6 giờ
- Mục đích:
+ Xác định vị trí chảy máu, vị trí ổ loét
+ XĐ mức độ chảy máu
+ Dự đoán đợc diễn biến
+ Chỉ định điều trị: nội khoa or phẫu thuật
+ Cầm máu tạm thời.
- Chống CĐ:
+ Tình trạng sốc or hôn mê
+ Dị dạng cột sống cổ
+ Phồng ĐMC bụng
+ K thực quản or tâm vị
+ Bớu giáp chùm
- Kỹ thuật:
+ Soi cấp cứu trong 24h đầu, or trì hoãn trong 24-72h sau

+ Soi tại phòng hồi sức or phòng mổ
+ Gây tê hầu họng, tiền mê, gây mê or an thần
+ Đánh giá các tổn thơng và hớng can thiệp
- Can thiệp cầm máu qua nội soi:
+ Chỉ định: F1 or F2 nhng cục máu có thể bong.
. Bn già yếu có bệnh lý kèm theo or có thai.
+ Kỹ thuật:
. đốt điện, lazer
. Tiêm xơ: Polidocanol -3%; Andrenalin 1/10.000; Ethanol 99%
. Vị trí tiêm: trực tiếp vào đáy ổ loét, or xung quanh ổ loét. Nếu táI
phát, có thể tiêm lần 2
- Ưu nhợc điểm:
+ Ưu: Chẩn đoán chính xác tổn thơng: vị trí, mức độ tổn thơng.
. can thiệp đợc (cầm máu) và giúp chỉ định điều trị
+ Nhợc:
. Khi Bn không hợp tác thì khó xđ đợc chính xác tổn thơng.
Điều trị nội khoa:
- CĐ:
+ Tổn thơng loét non
+ Chảy máu ít. (F3)
+ Cha điều trị nội khoa lần nào.
+ Bn qúa trẻ or qúa già.
+ Có bệnh lý khác kèm theo or có thai.
- Cụ thể:
+ rửa DD bằng nớc lạnh
+ Hồi sức:
. truyền dịch:
. Thuốc giảm tiết dịch DD: Cimetidin, Ranitidine tiêm TMC
. Thuốc ức chế bơm Proton: Omeprazol, lantoprazol
. Thuốc trung hoà dịch DD: Malox, Gastropulzite

. Thuốc giảm co thắt: Atropin,
. Kháng sinh chống HP: Amoxicilin
+ Dinh dỡng tốt: nuôI dỡng hàng ngày bằng xông DD: Ensure, cháo
. Qua đờng TM: Đạm, Glucose u trơng
+ Chống lên men thối trong ruột:
. KS đờng ruột: neomycin, colistin
. Thụt tháo phân sớm
+ Làm các XN theo doi nớc điện giảI,
Điều trị ngoại khoa:
- Chỉ Định:
+ Chảy máu nặng, kéo dài, táI phát nhiều lần; tổn thơng đang tiếp tục chảy
máu trên 1 ổ loét xơ chai (loét mạn tính)
+ Có biến chứng: Hẹp môn vị, thủng ổ loét DD-TT, ở loét có nguy cơ ác tính.
+ Bn > 50 tuổi, có tiền sử điều trị loét DD nhiều năm, điều trị nội khoa nhiều
lần nhng ko khỏi or ko có điều kiện để điều trị nội.
- Phẫu thuật: cần theo các nguyên tắc sau:
+ Thăm dò đánh giá tổn thơng: Kiểm tra vị trí ổ loét, vị trí chảy máu, mức độ
chảy máu. Có thể dựa vào NS đã có từ trớc để xác định vị trí chẩymáu
. Có thể mở DD để kiểm tra, đờng mở: từ hang vị đến lỗ môn vị
. Nếu ko thấy ổ loét: thăm dò các tổn thơng khác: xơ gan, chảy máu đờng
mật
+ Phẫu thuật điều trị CMDLDDTT là nhằm loại bỏ tổn thơng chảy máu đồng
thời điều trị triệt để bệnh lý loét.
- Cắt 1/3 DD:
+ Kiểu Billroth I: Nối phần DD còn lại với Tá Tràng = 2 kỹ thuật:
. Pean: Khâu mỏm DD hẹp bớt sau đó khâu nối với mỏm tá tràng.
. Von Haberer: Để nguyên mỏm DD còn lại nối thẳng với TT.
+ Kiểu Billroth II: Đóng mỏm TT rồi nối DD với hỗng tràng = 2 kỹ thuật:
. Finsterer: Khâu hẹp bớt mỏm DD rồi nối quai hỗng tràng đầu tiên.
. Polya: Để nguyên mỏm DD rồi nối với quai hỗng tràng đầu tiên.

+ Ưu điểm: áp dụng đợc trong cả các trờng hợp ổ loét DD or TT, kỹ thuật
đơn giản hơn.
+ Nhợc điểm: PP Polya dễ gây ra H/c Dumping: TĂ xuống Hỗng Tràng
nhanh -> Vã mồ hôI, đau, khi nằm thì hết đau. Điều trị nội.
- Cắt toàn bộ DD: Khi ổ loét lan rộng, khó xác định tổn thơng ung th.
- Khâu cầm máu ổ loét: Khi thể trạng BN yếu ko thể cắt DD, đòi hỏi thời
gian phẫu thuật ngắn.
- Cắt dây TK X:
+ Kết hợp với khâu cầm máu ổ loét or khoét ổ loét khi ko thể cắt bỏ DD.
+ Mục đích: loại bỏ cơ chế tiết dịch do thần kinh.
Các kiểu kỹ thuật:
+ Phẫu thuật Drasptedt: Cắt dây X toàn bộ + nối vị tràng.
+ Cắt dây X + tạo hình môn vị.
+ PT Weinberg: Cắt dây X toàn bộ + cắt Hang Vị.