đánh giá tình trạng đau sau mổ dẫn lưu màng phổi ở bệnh nhân chấn thương ngực tại bệnh viện việt đức

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BN : Bệnh nhân
CNT : Chấn thương ngựcl
DLMP : Dẫn lưu màng phổi
ĐTB : Điểm trung bình
KMP : Khoang màng phổi
PT : Phẫu thuật
VAS : Visual Analogue Scale
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Đau là lý do phổ biến nhất cho việc tìm kiếm sự chăm sóc y tế. Ước tính
có khoảng 80% bệnh nhân (BN) đến khám liên quan đến một thành phần đau
[42]. Ở các nước có nền y học tiên tiến như Anh, Đức, Thụy Điển cũng chỉ có
32-70% các bệnh viện có trung tâm chống đau và 31-39% BN vẫn còn chịu
mức độ đau nhiều và rất đau sau mổ [20]. Một cuộc điều tra quốc gia về đau
sau phẫu thuật ở Mỹ cho thấy khoảng 80% BN trải qua cơn đau cấp tính sau
phẫu thuật; trong số những bệnh nhân này 86% có đau vừa và đau nặng [28].
Tại nước ta nghiên cứu mới đây của Nguyễn Hữu Tú và cộng sự cho
thấy 59% BN ở tuần đầu tiên sau mổ, 22% ở tuần thứ hai, và 7% ở tuần thứ
ba phải chịu mức độ đau từ nhiều đến rất đau [20].
Đau nói chung và đau sau mổ nói riêng gây cảm giác khó chịu, thậm chí
sợ hãi đối với các dịch vụ y tế, làm ảnh hưởng nghiêm trọng đến tâm sinh lý
và sự phục hồi của người bệnh. Công tác giảm đau sau mổ ngày càng được
quan tâm vì nó không những xoa dịu về thể chất mà còn nâng đỡ cả tinh thần,
hạn chế được những phản ứng xấu của cơ thể giúp BN nhanh chóng lấy lại
được cân bằng tâm lý và sinh lý sau biến động lớn của cuộc mổ.
Chấn thương ngực (CTN) là một cấp cứu thường gặp hiện nay; thường
nặng do ảnh hưởng đến hô hấp, tuần hoàn, và được điều trị bằng dẫn lưu
màng phổi (DLMP). CTN gây đau nhiều thêm vào đó thủ thuật DLMP cũng
được đánh giá mức độ đau 9-10 điểm với thang điểm đau 10 ở 50% BN [8].
Mặt khác BN thường được tiến hành DLMP trong tình trạng cấp cứu mà

không được chuẩn bị về mặt tâm lý và thể chất như các phẫu thuật khác và
còn phải chịu đựng đau do các tác động sau mổ như là vuốt dẫn lưu, vỗ rung,
lý liệu pháp hô hấp…Do đó việc chăm sóc, đánh giá và kiểm soát đau sau mổ
2
CTN đóng vai trò quan trọng trong quá trình hồi phục của BN, ảnh hưởng đến
thành công của quá trình điều trị. Đặc biệt tại bệnh viện Việt Đức, khi mà tỷ
lệ phẫu thuật cấp cứu CTN vẫn chiếm 4,4 % cấp cứu ngoại chung, và 7,1%
cấp cứu ngoại chấn thương [22] thì việc quản lý cơn đau tốt cho bệnh nhân
CTN sau mổ sẽ góp phần giảm thời gian và chi phí nằm viện. Vì những lý do
trên chúng tôi tiến hành đề tài: “Đánh giá tình trạng đau sau mổ DLMP ở
bệnh nhân CTN tại bệnh viện Việt Đức” với hai mục tiêu sau:
1. Tìm hiểu các yếu tố liên quan đến tình trạng đau sau mổ DLMP ở
bệnh nhân CTN.
2. Mô tả tình trạng đau sau mổ DLMP ở bệnh nhân chấn thương ngực.
3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Sinh lý cảm giác đau sau mổ
1.1.1 Các khái niệm
* Định ngĩa: Hội nghiên cứu đau quốc tế ( International Association for
Study of Pain- IASP) định nghĩa “đau là một cảm nhận thuộc về giác quan và
cảm xúc do tổn thương đang tồn tại hoặc tiềm tang ở các mô gây nên và phụ
thuộc vào mức độ nặng nhẹ của tổn thương ấy” [3].
* Ngưỡng đau [4], [7]:
- Cường độ kích thích nhỏ nhất có thể gây ra được cảm giác đau [4], [7].
- Cường độ kích thích mạnh sẽ gây cảm giác đau sau thời gian ngắn (1
giây) nhưng nếu cường độ kích thích nhẹ đòi hỏi thời gian dài hơn mới có
cảm giác đau (nhiều giây) [7].
- Giữa các cá thể ngưỡng đau có rất ít khác biệt (kể cả tuổi, giới, chủng
tộc) nhưng phản ứng với đau lại rất khác nhau giữa các cá thể và chủng tộc,

phụ thuộc vào nhiều yếu tố.
* Bộ phận nhận cảm giác đau (thụ cảm thể)
- Thụ cảm thể là nơi tiếp xúc với các tác nhân gây đau (tác nhân vật lý,
tác nhân hóa học, tác nhân cơ học) [4].
- Thu cảm thể có nhiều ở bề mặt da, tổ chức liên kết dưới da, thành động
mạch, trong các tạng có ít thụ cảm thể .
- Có ba loại thụ cảm thể chính: bộ phận nhận cảm với kích thích cơ học,
bộ phận nhận cảm với kích thích nhiệt, bộ phận nhận cảm hóa học .
- Thụ cảm thể đau không có hiện tượng thích nghi với các kích thích đau,
ngược lại khi bị kích thích kiên tục thì bộ phận nhận cảm giác này càng bị
4
hoạt hóa, do đó ngưỡng đau ngày càng giảm gây hiện tượng “tăng cảm giác
đau” (hyperalgesia).
1.1.2 Đường dẫn truyền cảm giác đau
* Sự dẫn truyền cảm giác đau từ ngoại vi vào tủy sống
Khi yếu tố gây đau kích thích các bộ phận nhận cảm giác đau sẽ xuất
hiện một xung động đau được truyền từ ngoại vi vào tủy sống theo sợi thần
kinh hướng tâm của nơ- ron thứ nhất nằm ở hạch gai (rễ sau tủy sống). Các
sơi thần kinh hướng tâm này dẫn truyền với tốc độ khác nhau [4], [7]:
+ Sợi A alpha và A beta có bao myelin, kích thước to dẫn truyền cảm
giác bản thể (cảm giác sâu, xúc cảm) .
+ Sợi A delta có bao myelin mỏng dẫn truyền với tốc độ 6- 30m/ giây
gây cảm giác đau chói goi là sợi cảm giác đau nhanh.
+ Sợi C không có bao myelin dẫn truyền với tốc độ 0,5- 2m/ giây gây
cảm giác đau rát, đau âm ỉ gọi là sợi cảm giác đau chậm.
* Sự dẫn truyền từ tủy sống lên não [4], [7], [11]
- Các sợi thần kinh A alpha và A beta đến chất trắng của tủy tạo thành
cột sau tủy đồng thời tách ra một số nhánh nối với nơ- ron liên hợp đi đến
sừng sau tủy và tận cùng ở nhiều lớp.
- Các sợi A delta và C đi đến chất xám sừng sau tủy sống. Tại đó sợi trục

của nơ- ron thứ nhất tiếp xúc với nơ- ron thứ hai tại nhiều lớp [4]:
+ Các sợi A delta tiếp nối xy- náp đầu tiên trong lớp I (còn gọi là viền
Waldayer) và lớp V. Tại lớp V có các nơ- ron đau không đặc hiệu gọi là nơ-
ron hội tụ vì tại đó hội tụ cảm giác đau từ da, nội tạng, cơ xương làm cho não
khi tiếp nhận thông tin không phân biệt được chính xác nguồn gốc gây đau là
ở đâu.
+ Các sợi C tiếp nối xy- náp trong lớp II (gọi là chất keo Rolando).
5
- Sợi trục của nơ- ron thứ hai này bắt chéo sang cột trắng trước bên đối
diện và dẫn truyền cảm giác đau từ tủy lên não theo nhiều đường [12]:
+ Bó gai thị: nằm ở cột trắng trước bên đi lên và tận cùng ở phức hợp
bụng nền của nhóm nhân sau đồi thị.
+ Bó gai dưới: đi lên và tận cùng tại tổ chức lưới ở hành não, cầu não,
não giữa ở cả hai bên.
+ Bó gai cổ đồi thị: từ tủy cùng bên đi lên đồi thị và các vùng khác của não.
* Trung tâm nhận cảm giác đau [4], [7]
Xung động đau được truyền đến trung tâm nhận cảm giác đau ở ccaaus
tạo lưới, đồi thị, các trung tâm khác dưới vỏ và vỏ não.
Cấu tạo lưới, đồi thị và các trung tâm dưới vỏ có vai trò nhận biết cảm
giác đau. Tại đó có các tế bào thần kinh cảm giác thứ ba, các tế bào này cho
các sợi thần kinh đi tới vỏ não.
Vỏ não là nơi phân tích, đánh giá cảm giác đau để tạo ra các đáp ứng,
thích ứng với cảm giác đau. Tại não cảm giác đau lại phân tán rộng nên khó
xác định vị trí đau nhất.
1.1.3 Cơ chế kiểm soát đau
* Kiểm soát đau ở tủy và thuyết kiểm soát cổng (Gate control theory)[3],
[42],[43].
Thuyết kiểm soát cổng do Melzack và Wall (1965) đưa ra dựa trên sự
dẫn truyền và cấu trúc của các sợi thần kinh ở mức tủy sống.
Trước khi tiếp xúc với nơ- ron thứ hai ở sừng sau tủy sống, các sợi A

delta và C cho ra một nhánh tiếp xúc với nơ- ron liên hợp. Nơ- ron liên hợp
đóng vai trò như một kẻ gác cổng, khi hưng phấn thì gây ức chế dẫn truyền
trước xy- náp của sợi A delta và C (đóng cổng). Nhưng lúc này xung động từ
sợi A delta và C gây ức chế nơ- ron liên hợp nên không gây ra ức chế trước
6
xy- náp sợi A delta và C (cổng mở) do đó xung động được dẫn truyền lên đồi
thị và vỏ não cho ta cảm giác đau.
Các sợi A alpha và A beta cũng cho nhánh tiếp xúc với nơ- ron liên hợp
nên các xung động từ các sợi này gây hưng phấn nơ- ron liên hợp, do đó gây
ức chế dẫn truyền trước xy- náp sợi A delta và C làm đóng cổng, khi đó xung
động đau bị chặn lại trước khi tiếp xúc với nơ- ron thứ hai làm mất cảm giác
đau.
* Kiểm soát đau trên tủy: đường đáp ứng đau đi xuống
Tín hiệu đau truyền đến tủy sống, đồi thị và các trung tâm dưới vỏ khác,
đến não gây ra một số phản ứng đáp ứng với kích thích gây đau như phản ứng
vận động, phản ứng tâm lý và kích hoạt hệ thống giảm đau của cơ thể [7].
Hệ thống giảm đau bao gồm các cấu trúc thần kinh và các chất sinh học [7]:
- Các cấu trúc thần kinh tham gia hệ thống giảm đau: vùng quanh não
thất III, chất xám quanh cống, thân não, thể Raphe của thân não và bó não
trước giữa.
Đáp ứng đau được hình thành ở võ não theo đường ly tâm xuống tủy
sống đến lớp I, II, III sừng sau tủy sống là nơi đến của sợi A delta và C. Tín
hiệu này kích thích các nơ- ron ở lớp II và III bài tiết enkephalin có tác dụng
giảm đau giống morphin gọi là các morphin nội sinh (endorphine). Chất này
ức chế bài tiết chất P và gây ức chế trước xy- náp do đó chặn đường dẫn
truyền cảm giác đau qua sợi A delta và C,
- Các chất sinh học tham gia hệ thống giảm đau bao gồm morphin và các
opiate [7]:
Morphin là chất giảm đau mạnh gây ức chế hô hấp, gây ngủ và gây
nghiện.

Các opiate quan trọng nhất tham gia hệ thống giảm đau là: β- endorphin,
met- enkephalin, leu- enkephalin, dynorphin, serotonin.
7
1.1.4 Các phương pháp điều trị đau
Có nhiều nguyên nhân gây đau, nhiều cách phân loại đau và cũng nhiều
phương pháp để điều trị đau nên chẩn đoán và điều trị đau hiệu quả phụ thuộc
nhiều yếu tố như kiến thức, kinh nghiệm của thầy thuốc cũng như đánh giá
của bệnh nhân về cảm giác đau.
* Thuốc giảm đau: bao gồm thuốc giảm đau trung ương và ngoại biên
- Thuốc giảm đau trung ương có tác dụng giảm đau và ức chế thần kinh
trung ương do đó gây ức chế hô hấp, gây ngủ và gây nghiện. Các thuốc giảm
đau này chỉ ức chế cảm giác đau trong khi các trung tâm khác của vỏ não vẫn
hoạt động, bao gồm các alkaloid tự nhiên của thuốc phiện (morphin và các
dẫn xuất của morphin như thebain, dionin, ) và các opiate tổng hợp [7].
- Thuốc giảm đau ngoại biên: gồm các dẫn xuất của salicylat, pyrazolon,
analin, indol và một số thuốc khác. Khác với morphin, tác dụng giảm đau của
các thuốc này là do ức chế tổng hợp prostaglandin F2- một nội tiết tố địa
phương gây viêm, gây đau và gây sốt, đồng thời làm giảm tính nhạy cảm của
các đầu dây thần kinh cảm giác với các chất gây đau được giải phóng tại các
mô viêm như bradykinin, histamine, serotonin. Do đó chỉ có tác dụng giảm
đau yếu, tốt với các chứng đau do viêm, không có tác dụng giảm đau nội tạng,
không gây ngủ và không gây nghiện [7].
* Can thiệp tâm lý gồm [42],[43]:
- Sự cung cấp thông tin: gồm các thông tin về cảm giác và thông tin về
thủ thuật.
- Sự thư giãn: gồm thư giãn bằng hơi thở, thư giãn cơ, thư giãn bằng hình ảnh.
- Chiến lược nhận thức: sự thôi miên; sự tích cực đối phó tự báo cáo; sự
phân tâm bao gồm: các kích thích thị giác ( nhìn kính vạn hoa), thính giác
( nghe nhạc), hoặc các công việc tinh thần hành vi làm chuyển hướng sự chú
ý do đau; cảm giác tập trung.

8
* Các phương pháp vật lý: bao gồm cơ học trị liệu, thủy trị liệu, nhiệt trị
liệu (nhiệt nóng và nhiệt lạnh), điện trị liệu (điện một chiều, điện xung, điện
cao tần), ánh sáng trị liệu (tia hồng ngoại, tử ngoại, tia laser), oxy cao áp công
suất thấp, từ trường tần số thấp [4].
* Điều trị bằng y học cổ truyền: là phương pháp điều trị an toàn bằng các
bài thuốc điều trị đau cổ truyền ( xoa bóp, đắp, uống), châm cứu nhằm ức chế
cảm giác đau của cơ thể và tăng bài tiết các chất giảm đau nội sinh.
* Điều trị bằng ngoại khoa: cắt đường dẫn truyền đau, thường sử dụng
trong đau nội tạng.
* Thang điều trị đau của Tổ chức y tế thế giới (World Health
Organization- WHO)
Đau nặng hoặc đau dai dẳng/tăng lên ( bậc ba)
Opioid mạnh
+/- thuốc không opioid
+/- thuốc hỗ trợ
Đau trung bình hoặc đau dai dẳng/tăng lên (bậc hai)
Opioid nhẹ
+/- thuốc không opioid
+/- thuốc hỗ trợ
Đau nhẹ (bậc một)
Thuốc không opioid (acetaminophen hoặc thuốc chống viêm không phải steroid NSAID)
+/- thuốc hỗ trợ (gabapentin, chống trầm cảm 3 vòng)
Hình 1.1: Thang điều trị đau của WHO
9
1.2. Những yếu tố ảnh hưởng đến đau sau mổ
1.2.1. Ảnh hưởng của phẫu thuật
- Loại phẫu thuật là yếu tố ảnh hưởng chủ yếu đến đau sau mổ: phẫu
thuật ngực, bụng dưới gây đau nhiều nhất, tiếp theo là thận và cột sống [26].
- Vị trí, phạm vi và thời gian phẫu thuật cũng ảnh hưởng lớn tới đau sau mổ [30].

- Các tính chất của đường rạch da cũng ảnh hưởng lớn tới đau sau mổ. Ở
bụng đường rạch da chéo thường đau nhiều hơn đường rạch da thẳng. Ở ngực
các đường rạch qua kẽ sườn đau hơn đường qua xương ức [26], [30].
1.2.2. Ảnh hưởng của tâm lý, sinh lý và cơ địa bệnh nhân
- Nhân cách, nguồn gốc xã hội, văn hóa giáo dục và môi trường bệnh
viện là những yếu tố chủ yếu có khả năng làm biến đổi nhận thức đau [19].
- Tình trạng lo lắng ảnh hưởng đến đau sau mổ nhất là 48 giờ đầu sau mổ
[19], [37]. Lo lắng có thể làm tăng đau khi nguồn gốc lo lắng là sợ đau, những
lo lắng khác đôi khi làm giảm đau [19].
- Thông tin đưa ra trước phẫu thuật ảnh hưởng đến trải nghiệm đau sau
phẫu thuật. Đau sau phẫu thuật giảm nhanh hơn ở những người được cung cấp
thông tin đầy đủ và họ cũng hài lòng hơn với quản lý đau sau phẫu thuật [24],
[33].
- Tình trạng trầm cảm trước mổ: trầm cảm không chỉ liên quan đến đau
mà còn liên quan đến đau cấp sau mổ [37].
- Trình độ học vấn và đau mạn tính trước đó cũng ảnh hưởng đến đau sau
mổ [37].
- Liều giảm đau họ morphin sử dụng trong mổ cũng ảnh hưởng đến
cường độ đau sau mổ.
1.2.3. Các ảnh hưởng khác
- Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ: thể chất, tinh thần
- Phẫu thuật nặng kéo dài.
10
- Biến chứng của phẫu thuật và gây mê.
- Công tác chăm sóc BN sau mổ.
- Phương pháp giảm đau sau mổ.
1.2.4. Ảnh hưởng có hại của đau sau mổ
- Hô hấp: đau làm giảm dung tích sống,thể tích khí lưu thông,thể tích cặn
chức năng, thể tích thở ra gắng sức trong một giây. Hậu quả làm giảm thể tích
phổi, ho không hiệu quả, gây tăng tiết ứ đọng đờm dãi, xẹp phổi và viêm phổi

sau mổ [30].
- Tim mạch: đau kích thích hệ thần kinh giao cảm làm mạch nhanh,
huyết áp tăng, tăng thể tích nhát bóp , tăng tiêu thụ oxy cơ tim, rối loạn dẫn
truyền. Do đau BN không dám hoạt động gây ứ trệ tuần hoàn, nguy cơ tắc
mạch [19], [30].
- Tiêu hóa: đau làm giảm nhu động dạ dày, ruột, kéo dài thời gian làm
rỗng dạ dày [12], [30].
-Tiết niệu: làm giảm co bóp niệu quản và bàng quang gây bí đái.
- Nội tiết: đau gây ra các đáp ứng với sang chấn tâm lý làm tăng
catecholamine, cortisol, glucagons, nội tiết tố tăng trưởng (GH), aldosteron và
insulin gây tăng đường huyết, tăng ứ đọng muối nước, hoạt hóa tiểu cầu và
fibrinogen, tăng dị hóa protein làm chậm liền vết mổ gây suy giảm miễn dịch,
nhiễm trùng [37].
- Tâm thần: lo lắng, sợ hãi, mất ngủ, trầm cảm.
1.3. Chăm sóc điều dưỡng sau DLMP ở bệnh nhân chấn thương ngực
1.3.1. Khái niệm chấn thương ngực
Chấn thương ngực kín: là chấn thương vào ngực nhưng thành ngực vẫn kín,
tức là khoang màng phổi (KMP) không thông với không khí bên ngoài [21].
Vết thương ngực hở: là chấn thương vào ngực gây thủng thành ngực, tức
là KMP thông với bên ngoài [21].
11
1.3.2. Sinh lý hô hấp tuần hoàn
* Yếu tố đảm bảo thăng bằng sinh lý hô hấp
- Thành ngực: gồm xương ức ở phía trước, cột sống ở phía sau, nối với
nhau bằng các xương sườn. Có bó mạch- thần kinh liên sườn nằm ở bờ dưới
các xương sườn, phía ngoài xương sườn có cơ và da che phủ. Cơ hoành ngăn
cách lồng ngực và ổ bụng, bên phải cơ hoành cao hơn bên trái 0.5- 1.5 cm. Cơ
hoành là cơ hô hấp chính, đảm bảo trên 70% dung tích sống bình thường nên
nếu có tổn thương cơ hoành sẽ gây nhiều rối loạn hô hấp nghiêm trọng cho
những BN có vết thương ngực bụng [21].

- Đường hô hấp: bao gồm đường hô hấp trên (mũi, miệng, thanh
quản,khí quản) và đường hô hấp dưới (phế quản và nhu mô phổi). Trong CTN
đường hô hấp dễ bị cản trở do dịch tiết, máu…và đặc biệt do BN đau không
dám ho khạc để tống chất gây cản trở ra ngoài.
- Khoang màng phổi: Mặt ngoài phổi được phủ bởi lá tạng tiếp nối với lá
thành ở rốn phổi tạo thành khoang ảo gọi là KMP có áp lực âm (-5 đến -10
cm nước) thay đổi theo thì hít vào thở ra. Trung bình mỗi ngày màng phổi tiết
ra khoảng 100ml dịch sinh lý (chứa rất ít kháng nguyên vì vậy dễ bị nhiễm
khuẩn đòi hỏi thao tác đặt và chăm sóc sau đặt DLMP phải đảm bảo vô trùng)
và tự nó tái hấp thu.
Như vậy sự toàn vẹn của thành ngực, sự thông thoáng của đường hô hấp
và áp lực âm trong KMP là các yếu tố quan trọng đảm bảo sự hô hấp tốt.
* Tuần hoàn:
- Tim: nằm trong trung thất ngay sau xương ức và sụn sườn bên trái.
- Các mạch máu lớn trong trung thất và lồng ngực bao gồm chủ yếu là
động mạch chủ lên, quai động mạch chủ và các nhánh của nó (mạch cảnh,
dưới đòn).
12
* Biến đổi sinh lý bệnh trong chấn thương ngực
CTN thường gây tràn máu màng phổi, tràn khí màng phổi hoặc tràn máu-
tràn khí màng phổi phối hợp. Hậu quả làm mất áp lực âm tính trong KMP,
chèn ép nhu mô phổi và cản trở máu về tim, cuối cùng gây suy hô hấp. Trong
trường hợp CTN kèm mảng sườn di động gây hội chứng hô hấp đảo chiều và
lắc lư trung thất làm ảnh hưởng nghiêm trọng đến hô hấp và tuần hoàn cần
được cấp cứu kịp thời và đúng cách. Ngoài ra CTN còn có các yếu tố khác
như tắc đường thở (máu, đờm dãi, dị vật) thương tổn các tạng (rách nhu mô
phổi, tụ máu phổi, rách khí phế quản lớn…).
1.3.3. Chăm sóc dẫn lưu màng phổi
Hệ thống dẫn lưu 3 bình
Hình 1.2: Hệ thống DLMP dạng 3 bình.

* Nguyên tắc chăm sóc DLMP [2]
Kín và một chiều
Hệ thống hút phải thông
Vô khuẩn
An toàn cho bệnh nhân
13
* Chăm sóc DLMP [2]
- Tư thế BN: nằm ngửa, đầu cao.
- Áp lực hút: -20cm nước
- Luôn chú ý giữ ống dẫn lưu thẳng, không căng và gập góc, không để
người bệnh nằm đè lên đảm bảo hệ thống luôn thông.
- Để đảm bảo hệ thống kín và vô khuẩn cần chú ý luôn giữ điểm nối kín
giữa dẫn lưu- dây câu- bình chứa, giữ mực nước trong bình kín và ống thủy
tinh dài luôn ngập trong nước 2-3cm.
- Không được nâng cao hệ thống bình nước ngang ngực người bệnh,
khoảng cách từ bình chứa đến bệnh nhân khoảng 40-50cm. Để bình chứa ở
nơi an toàn như trong kệ gỗ, luôn có hai kẹp trên giường BN để trong trường
hợp đầy bình kẹp dẫn lưu trước khi thay bình mới.
- Theo dõi số lượng, màu sắc, tốc độ khí-dịch, ghi chép cụ thể vào hồ sơ
theo dõi báo bác sĩ khi có bất thường (dịch-khí ra nhiều, máu đỏ, máu cục,
dịch mủ )
- Quan sát bọt khí trong bình và mực nước lên xuống trong ống dẫn lưu
chú ý trường hợp:
+ Không thấy mực nước lên xuống trong ống dẫn lưu thì cần phải quan
sát xem người bệnh có khó thở không và kiểm tra ngay hệ thống dẫn lưu có
tắc ở đâu không. Nếu BN vẫn thở tốt thì do phổi giản nở tốt thực hiện kiểm
tra X-quang phổi.
+ Khí ra liên tục người bệnh khó thở hơn hoặc xuất hiện tràn khí dưới da
lan rộng thì điều dưỡng phải kiểm tra xem hệ thống còn kín không, đồng thời
nên kẹp ống cho đến khi ngừng sủi bọt. Sau đó tìm điểm dò khí băng lại và

băng các điểm nối, hay thay hệ thống mới.
- Thay băng chân dẫn lưu, các điểm nối hàng ngày đảm bảo vô khuẩn.
14
* Rút dẫn lưu [2]
- Chỉ định: BN không khó thở, hết khí, dịch <100ml /24 giờ, X-quang
phổi nở tốt.
- Kỹ thuật rút:
+ Tháo băng vết mổ, kẹp ống dẫn lưu
+ Sát trùng
+ Cắt chỉ cố định dẫn lưu
+ Rút nhẹ xem có dính ống không
+ Siết chỉ chờ (hoặc bóp ngón tay trên và dưới ống nếu dùng kẹp Agraff)
+ Hướng dẫn BN hít sâu, nín thở, rặn ( nghiệm pháp Valsava)
+ Rút ống nhanh và dứt khoát trong khi BN đang nín thở rặn
+ Cột lại chỉ chờ (hoặc đặt kẹp Agraff)
- Sau khi rút cho BN nằm tư thế đầu cao, hướng dẫn tập thở, theo dõi
tình trạng hô hấp trong vài giờ đầu.
1.3.4. Lý liệu pháp hô hấp:
Lý liệu pháp hô hấp có vai trò quan trọng trong phục hồi thăng bằng sinh
lý hô hấp; giúp nhanh chóng đẩy đờm dãi, máu trong các phế quản ra ngoài,
làm thông thoáng đường thở và tăng thông khí giúp phổi nở tốt lấp đầy KMP.
Để đạt được điều ấy BN phải được hướng dẫn tập lý liệu pháp sớm với
mức độ tăng dần và liên tục. Để đạt kết quả tốt BN cần được giảm đau tốt
trong quá trình tập.
Lý liệu pháp hô hấp gồm
- Dẫn lưu tư thế:
- Vỗ ho, vỗ rung
- Tập thở hay thổi bóng
- Khí dung trị liệu (dịch muối, long đờm, giãn phế quản, kháng sinh)
15

1.3.5. Đánh giá đau và chăm sóc chung
1.3.5.1. Các phương pháp đánh giá đau
* Phương pháp khách quan [9], [13], [18]:
- Đo sự thay đổi chỉ số sinh hóa máu (nồng độ catecholamine,
cortisol…). Đây là phương pháp tốn kém, không đặc hiệu, nhiều yếu tố ảnh
hưởng đến kết quả.
- Đo sự thay đổi chỉ số hô hấp (khí máu, thể tích thở ra giây đầu tiên-
FEV1, cung lượng đỉnh thở ra- PEFR, thể tích khí lưu thông).
- Tính số lượng thuốc giảm đau mà BN dùng qua hệ thống giảm đau PCA.
* Phương pháp chủ quan:
Phương pháp này chủ yếu dựa vào cảm giác đau của BN, tốt nhất là BN
tự đánh giá mức đau của mình hơn là sự đánh giá của người quan sát.
Biểu hiện đau của BN và sự tự đánh giá mức độ đau của họ là không
nhất quán, do sự khác nhau về sự chịu đựng đau của mỗi người.
- Thang điểm đơn giản nhất là hỏi BN có đau hay không nhưng không
đánh giá được mức độ đau của BN [9].
- Thang điểm đau theo sự lượng giá bằng cách phân loại (Categorical
Rating Scale- CRS): thang điểm này có 6 mức độ đau từ không đau (none),
đau nhẹ (mild), đau vừa phải (moderate), đau dữ dội (severe), đau rất dữ dội
(very severe) cho đến đau nhất có thể tưởng tượng được. BN tự lượng giá
mức đau của mình tương ứng trong 6 mức độ đau. Thang điểm này phần nào
nói lên mức độ đau nhưng bệnh nhân dễ nhầm lẫn giữa hai mức độ đau gần
nhau [9], [13], [18].
- Thang điểm đau trả lời bằng số (Vebral Numerical Rating Scale): thang
này có 11 vạch điểm 0 tương ứng với không đau cho đến 10 điểm là đau nhất
có thể tưởng tượng được. Nhìn chung, 1- 3 điểm xem như đau nhẹ, 4- 6 điểm
16
đau trung bình, 7-10 mức đau cao nhất hay nặng nhất [9], [43]. BN tự lượng
giá rồi trả lời bằng số ứng với mức độ đau của mình từ 1 đến 10.
- Thang điểm đau nhìn đồng dạng (Visual Analogue Scale- VAS): thang

điểm VAS nhằm khách quan hóa cảm giác đau của BN [9].
Cấu tạo và cách sử dụng: Là một thước dài 20cm có hai mặt. Một mặt
trắng không số một đầu là mức không đau một đầu là đau nhất có thể tưởng
tượng được. Một mặt được chia 10 vạch. Sau khi so sánh BN di chuyển con
trỏ từ đầu không đau đến mức đau tương ứng của mình. Thầy thuốc sẽ biết
điểm đau của họ ở mặt số, điểm VAS là khoảng cách từ 0 đến điểm BN đánh
dấu [43].
1.3.5.2. Chăm sóc chung
- Giảm đau: bằng các thuốc giảm đau đường tĩnh mạch hoặc đường
uống; giải thích động viên BN.
- Đảm bảo chức năng sinh tồn
- Chế độ ăn uống đảm bảo đủ dịch để ho khạc đờm dễ
- Hạn chế truyền dịch
- Kháng sinh toàn thân
- Vệ sinh răng miệng, thân thể
- Với BN thương tổn phối hợp phải chống bội nhiễm: loét, nhiễm trùng
tiết niệu…
17
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Thiết kế và quy trình nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp mô tả tiến cứu.
2.2 Đối tượng nghiên cứu
2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn
- Bệnh nhân CTN, được điều trị bằng DLMP.
- BN tỉnh, giao tiếp tốt
- BN từ 15 tuổi đến 70
2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ
- BN có vết thương tim, vết thương ngực- bụng
- BN có tiền sử tâm thần

- BN có tuổi < 15 và > 70
- BN không từ chối tham gia
2.3 Địa điểm và thời gian nghiên cứu
2.3.1 Địa điểm:
Khoa phẫu thuật tim mạch- lồng ngực bệnh viện Việt Đức.
2.3.2 Thời gian:
Từ ngày 1/12/2011 đến ngày 31/3/2012.
2.4 Các biến số nghiên cứu
2.4.1. Đặc điểm chung của đối tượng
- Tuổi
- Giới tính
- Chẩn đoán: chấn thương ngực kín, vết thương ngực hở
- Nghề nghiệp: HS-SV, làm ruộng, công nhân, cán bộ viên chức, khác
- Trình độ học vấn: cấp 1, cấp 2, cấp 3, trung cấp, cao đẳng, đại học.
18
- Dân tộc:
- Vùng miền: thành thị, nông thôn, miền núi
- Là con thứ mấy trong gia đình:
- Gia đình có mấy con:
- Ngày, giờ: vào viện, mổ, ra viện.
2.4.2 Những yếu tố liên quan tình trạng bệnh nhân:
- Loại CT ngực: gãy xương sườn (1 hay nhiều xương), mảng sườn di
động, đụng dập phổi, vết thương thành ngực, tràn khí dưới da, tổn thương
đụng dập, sưng nề, bầm tím trên thành ngực.
- Các can thiệp trước mổ: được dùng giảm đau, băng bó, cầm máu,
truyền dịch, giải thích về tình trạng bệnh, quá trình phẫu thuật, giải thích về
tình trạng đau trong và sau mổ, phương pháp điều trị đau sau mổ…
- Chấn thương kèm theo: Chấn thương sọ não, chấn thương hàm mặt,
chấn thương chi trên, chi dưới, chấn thương cột sống, chấn thương bụng…
- Tiền sử ngoại khoa: phẫu thuật tim mạch- lồng ngực, tiêu hóa, tiết niệu,

thần kinh…
- Tiến sử nội khoa: tim mạch, nội tiết, tiêu hóa, hô hấp, tiết niệu,cơ
xương khớp, bệnh khác (bệnh hệ thống, suy giảm miễn dịch…)
- Đặc điểm trong mổ:
+ Vị trí dẫn lưu
+ Số lượng dẫn lưu
+ Kích thước dẫn lưu: nhỏ, trung bình, lớn.
+ Cách thức gây mê: gây tê vùng, gây tê tủy sống, gây mê nội khí quản,
gây tê ngoài màng cứng.
+ Thời gian mổ:
+ Số lượng dịch- máu và khí dẫn lưu ra trong mổ
- Tình trạng đau sau mổ:
19
+ Dấu hiệu sinh tồn: mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, điểm VAS
+ Thuốc giảm đau: loại, liều lượng, đường dùng,
+ Khoảng cách giữa các cơn đau: liên tục hay từng cơn
+ Cảm nhận đau: đau nhói, đau rát, đau âm ỉ, đau vật vã- quằn quại…
+ Yếu tố làm đau tăng lên: ho- hắt hơi, hít thở sâu; vuốt dẫn lưu; thay
băng, vận động (nghiêng người, ngồi dậy, sau khi tập thở; sau vỗ rung, ăn ),
+ Yếu tố làm giảm đau: sự phân tâm, nghỉ ngơi, ngủ…
2.5 Kỹ thuật và công cụ thu thập số liệu
2.5.1 Công cụ
- Thước VAS: một mặt không số dành cho bệnh nhân
Không đau Đau tồi tệ nhất
Một mặt số dành cho người nghiên cứu đọc

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Thanh trượt để BN có thể di chuyển và chọn mức độ đau tại thời điểm
đánh giá.
- Mẫu bệnh án chung cho tất cả bệnh nhân ( xem phần phụ lục)

- Bộ đo huyết áp, đồng hồ, nhiệt kế.
2.5.2 Kỹ thuật thu thập:
Người thu thập sẽ lấy số liệu tại bất cứ thời điểm nào trong khoảng thời
gian 48 giờ sau mổ. Thời gian 48 giờ được chia theo các khoảng thời gian
đánh giá: 6 giờ đầu, 6 giờ-12 giờ, 12 giờ- 24 giờ, 24 giờ- 36 giờ, 36giờ- 48
giờ để tiện ghi chép và phân tích sau này.
- Tại lần đầu tiên đánh giá
B1: Thu thập thông tin liên quan đến bệnh nhân từ hồ sơ bệnh án ( tên,
tuổi, chẩn đoán, các yếu tố liên quan tình trạng bệnh)
20
B2: thu thập thông tin từ phỏng vấn bệnh nhân: nghề nghiệp, trình độ
học vấn, tiền sử, đánh giá đau ( điểm đau, cảm nhận đau , yếu tố đau tăng
hoặc giảm )
B3: Ghi chép lại theo đúng khoảng thời gian trong bệnh án
- Từ lần thứ 2:
Thu thập thông tin từ bệnh nhân: đánh giá đau: điểm VAS, cảm nhận
đau,khoảng cách đau, yếu tố đau tăng lên giảm đi.
Ghi chép lại đúng khoảng thời gian trong mẫu bệnh án
- Tại mỗi thời điểm đánh giá sau khi để bệnh nhân nghỉ ngơi 15 phút
+ Lấy mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở điền vào mẫu bệnh án theo đúng
khoảng thời gian.
+ Sau đó hỏi BN những thông tin về đặc điểm đối tượng, tiền sử, đặc điểm
về đau.
+ Hướng dẫn cho bệnh nhân cách cho điểm đau trên thước VAS. Sau khi
hướng dẫn BN thì quay mặt trống của thước về phía BN, BN sẽ tự kéo thanh
trượt đến mức độ đau của mình trên băng trống đó. Điểm BN đánh dấu sẽ tương
ứng với điểm đau trên mặt kia của thước.
2.6 Quản lý và xử lý số liệu
Bệnh nhân có phiếu điều tra thống nhất. Sau khi thu thập số liệu được xử
lý bằng phần mềm SPSS với các test thống kê thường dùng trong y học. Sự

khác nhau được coi là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.
2.7 Sai số và cách khống chế
Sai số chọn: khống chế bằng tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng
Sai số phỏng vấn: khống chế bằng cách mẫu bệnh án được thiết kế được
chỉnh sửa nhiều lần và điều tra thử trước khi tiến hành tiến hành nghiên cứu.
Trong quá trình phỏng vấn không áp đặt câu trả lời cho BN mà giải thích rõ
mục đích của câu hỏi trong trường hợp cần thiết.
21
2.8 Đạo đức trong nghiên cứu
Đây là nghiên cứu hoàn toàn nhằm mục đích vì lợi ích của bệnh nhân.
Người phỏng vấn không tác động đến quá trình điều trị của BN.
Chỉ điều tra trên những đối tượng đồng ý hợp tác, không thúc ép hay bắt
buộc dựa trên tinh thần tôn trọng.
Các thông tin thu được từ phía đối tượng nghiên cứu hoàn toàn được giữ
bí mật chỉ sử dụng trong nghiên cứu.
22
CHƯƠNG 3
DỰ KIẾN KẾT QUẢ
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng
*Tuổi:
Thanh niên (15- 30): n, %
Trung niên (31- 60): n,%
Người già (>60): n, %
* Giới: nam (n, %); nữ (n, %)
* Trình độ học vấn: cấp I (n, %), cấp II (n, %), cấp III (n, %), trung cấp
(n, %), cao đẳng- đại học (n, %).
* Nghề nghiệp: học sin- sinh viên (n, %), nông dân (n,%), công nhân
(n, %), cán bộ- viên chức (n, %), khác (n,%).
* Vùng miền: thành phố (n, %); nông thôn (n, %); miền núi (n,%)
* Dân tộc: kinh (n,%); khác (n,%)

* Gia đình:
- Một con (n,%), nhiều con (n,%)
- Con đầu (n,%); con thứ (n,%); con út (n,%
3.2 Sự phân bố các yếu tố liên quan tình trạng bệnh
Bảng 3.1: Phân bố các loại chấn thương
N %
Gãy 1-2 xương sườn
Gãy trên 2 xương sườn
Mảng sườn di động
Đụng dập phổi
Vết thương ngực
Tràn khí dưới da
Sưng nề bầm tím thành ngực
Khác
Bảng 3.2: Phân bố các can thiệp trước mổ
Có Không
23
n % n %
Được dùng thuốc giảm đau
Xử trí vết thương kèm theo
Giải thích về quá trình phẫu thuật
Giải thích về tình trạng đau trong và
sau mổ
Bảng 3.3: Chấn thương kèm theo
N %
Sọ não
Hàm mặt
Chi trên
Chi dưới
Cột sống

Bụng
Khác
Bảng 3.4: Tiền sử nội khoa
Có Không
n % n %
Bệnh tim mạch
Hô hấp
Tiết niệu
Tiêu hóa
Nội tiết
Cơ xương khớp
Khác
Bảng 3.5: Tiền sử ngoại khoa
Có Không
n % n %
PT tim mạch- lồng ngực
PT tiêu hóa
PT tiết niệu
PT thần kinh
24
PT cơ xương khớp
PT khác
Bảng 3.6: Đặc điểm dẫn lưu
n %
Vị trí
Khoang liên sườn 5
đường nách giữa
Khác
Kích thước
Lớn

Trung bình
Nhỏ
Số lượng
1
2
3
4
25