nhận xét tình trạng đau sau mổ dlmp do chấn thương ngực tại khoa phẫu thuật tim mạch - lồng ngực bệnh viện việt đức

1
B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI
NGUYN TH SU
Nhận xét tình trạng đau sau mổ dẫn lu
màng phổi do chấn thơng ngực tại khoa phẫu thuật
tim mạch - lồng ngực bệnh viện việt đức
KHO LUN TT NGHIP C NHN Y KHOA
Khoỏ 2008 - 2012
H Ni 2012
2
B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI
NGUYN TH SU
Nhận xét tình trạng đau sau mổ dẫn lu
màng phổi do chấn thơng ngực tại khoa phẫu thuật
tim mạch - lồng ngực bệnh viện việt đức
KHO LUN TT NGHIP C NHN Y KHOA
Khoỏ 2008 2012
Chuyờn ngnh: Ngoi khoa

Ngi hng dn:
THS. PHM HU L
H Ni 2012
3
LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập và làm khoá luận tốt nghiệp, em đã nhận
được rất nhiều sự quan tâm, giúp đỡ từ phía nhà trường, thầy cô, gia
đình và bạn bè.
Em xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, phòng đào tạo đại học
trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện cho em học tập và hoàn thành

khoá luận này.
Em xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới thầy Phạm Hữu Lư , người thầy đáng
kính đã nhiệt tình hướng dẫn, chỉ bảo và giúp đỡ em hoàn thành khoá luận
trong suốt thời gian qua.
Em xin gửi lời cảm ơn chân thành đến anh Nguyễn Xuân Vinh và tập
thể nhân viên khoa phẫu thuật Tim mạch-Lồng ngực bệnh viện Việt Đức,
thư viện bệnh viện Việt Đức, thư viện trường Đại học Y Hà Nội đã giúp đỡ,
tạo điều kiện cho em hoàn thành khoá luận này.
Em xin cảm ơn các thầy trong hội đồng chấm thi đã dành thời gian đọc
góp ý cho khoá luận của em được hoàn chỉnh hơn.
Tôi xin cảm ơn những bệnh nhân tham gia nghiên cứu này đã hợp tác
và tạo điều kiện cho tôi trong quá trình nghiên cứu, hoàn thành khoá luận.
Cuối cùng với lòng biết ơn vô bờ, con xin cảm ơn bố mẹ, bạn bè, những
người thân yêu nhất đã luôn bên con, động viên khuyến lệ con trong suốt
quá trình học tập và hoàn thành khoá luận này.
4
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học của riêng tôi.
Các kết quả trình bày trong bản khoá luận này là trung thực, khách
quan và chưa từng được công bố trong bất kỳ nghiên cứu nào trước đây.
Hà Nội, ngày 20 tháng 5 năm 2012
Tác giả
Nguyễn Thị Sáu
5
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BN : Bệnh nhân
CTN : Chấn thương ngực
DLMP : Dẫn lưu màng phổi
CT : Chấn thương
KMP : Khoang màng phổi

PT : Phẫu thuật
VAS : Thang điểm đau nhìn đồng dạng (Visual Analogue Scale).
VDS : Thang điểm đau mô tả bằng lời nói (Verbal Description Scale).
VNRS : Thang điểm đau trả lời bằng số (Verbal Numerical Rating Scale).
6
MỤC LỤC
7
ĐẶT VẤN ĐỀ
Đau là lý do phổ biến nhất cho việc tìm kiếm sự chăm sóc y tế. Ước tính
có khoảng 80% bệnh nhân (BN) đến khám liên quan đến một thành phần đau
[49]. Ở các nước có nền y học phát triển như Anh, Đức, Thụy Điển cũng chỉ
có 32-70% các bệnh viện có trung tâm chống đau và 31-39% BN vẫn còn
chịu mức độ đau nhiều và rất đau sau mổ [21]. Một cuộc điều tra quốc gia về
đau sau phẫu thuật ở Mỹ có khoảng 80% BN trải qua cơn đau cấp tính sau
phẫu thuật; trong số những bệnh nhân này 86% có đau vừa và đau nặng [33].
Khảo sát 105 bệnh viện ở 17 quốc gia châu Âu cho thấy có 34% bệnh viện có
một tổ chức về các dịch vụ đau cấp tính (Acute pain services) mặc dù bác sĩ
gây mê từ trung tâm đau mạn tính có sẵn để tư vấn [37].
Tại Việt Nam theo nghiên cứu của Nguyễn Hữu Tú và cộng sự cho thấy
59% bệnh nhân ở tuần đầu tiên sau mổ, 22% ở tuần thứ hai và 7% ở tuần thứ
ba phải chịu mức độ đau từ nhiều đến rất đau [21].
Đau nói chung và đau sau mổ nói riêng gây cảm giác khó chịu, thậm chí
sợ hãi đối với các dịch vụ y tế, làm ảnh hưởng nghiêm trọng đến tâm sinh lý
và sự phục hồi của người bệnh. Công tác giảm đau sau mổ ngày càng được
quan tâm vì nó không những xoa dịu về thể chất mà còn nâng đỡ cả tinh thần,
hạn chế được những phản ứng xấu của cơ thể giúp BN nhanh chóng lấy lại
được cân bằng tâm lý và sinh lý sau biến động lớn của cuộc mổ.
Chấn thương ngực (CTN) là một cấp cứu thường gặp hiện nay; thường
nặng do liên quan đến cơ quan hô hấp, tuần hoàn và thường được điều trị
bằng dẫn lưu màng phổi (DLMP). Chấn thương ngực gây đau nhiều do gãy

xương sườn làm tổn thương thần kinh gian sườn, tổn thương KMP và phổi.
Thêm vào đó thủ thuật DLMP cũng được đánh giá mức độ đau 9-10 điểm với
thang điểm đau 10 ở 50% BN [10]. Mặt khác bệnh nhân thường được tiến
8
hành DLMP trong tình trạng cấp cứu mà không được chuẩn bị về mặt tâm lý,
thể chất như các phẫu thuật khác và còn phải chịu đựng đau do các tác động
sau mổ như là vuốt dẫn lưu, vỗ rung, lý liệu pháp hô hấp…Do đó việc chăm
sóc bao gồm đánh giá và kiểm soát đau sau mổ DLMP do chấn thương ngực
đóng vai trò quan trọng trong quá trình hồi phục của bệnh nhân, góp phần vào
thành công của quá trình điều trị. Đặc biệt, hiện nay chưa có một khảo sát đầy
đủ đánh giá mức độ đau ở bệnh nhân CTN. Hơn nữa tỷ lệ phẫu thuật cấp cứu
chấn thương ngực tại bệnh viện Việt Đức chiếm 4,4 % cấp cứu ngoại chung,
và 7,1% cấp cứu ngoại chấn thương [23] nên việc đánh giá và kiểm soát đau
tốt cho bệnh nhân CTN sau mổ là thật sự cần thiết. Điều này sẽ góp phần
giảm thời gian và chi phí nằm viện. Vì những lý do trên chúng tôi tiến hành
đề tài: “Nhận xét tình trạng đau sau mổ DLMP do chấn thương ngực tại
khoa phẫu thuật Tim mạch - Lồng ngực Bệnh viện Việt Đức” với hai mục
tiêu sau:
1. Mô tả tình trạng đau sau mổ DLMP do chấn thương ngực theo thang
phân loại đau VAS.
2. Nhận xét các yếu tố liên quan đến tình trạng đau sau mổ DLMP do
chấn thương ngực.
9
CHƯƠNG 1:
TỔNG QUAN
1.1. Sinh lý cảm giác đau sau mổ
1.1.1 Các khái niệm
* Định nghĩa: Hội nghiên cứu đau quốc tế (International Association for
Study of Pain - IASP) định nghĩa “đau là một cảm nhận thuộc về giác quan
và cảm xúc do tổn thương đang tồn tại hoặc tiềm tàng ở các mô gây nên và

phụ thuộc vào mức độ nặng nhẹ của tổn thương ấy” [3].
* Phân loại đau [4], [31], [50].
- Đau cấp tính: là đau mới xuất hiện, cường độ dữ dội, là một triệu chứng
lâm sàng hữu ích để chẩn đoán nguyên nhân đau. Đau cấp tính bao gồm đau
sau phẫu thuật, chấn thương, đau do bỏng.
- Đau mạn tính: là đau kéo dài quá thời gian chữa lành một chấn thương,
thường có một nguyên nhân đau như chấn thương, phẫu thuật Đau mạn tính
kéo dài dai dẳng làm cho cơ thể suy giảm cả thể lực, chất lượng cuộc sống và
tâm lý xã hội.
* Ngưỡng đau [4], [7]:
- Cường độ kích thích nhỏ nhất có thể gây ra được cảm giác đau gọi là
ngưỡng đau [4], [7].
- Cường độ kích thích mạnh sẽ gây cảm giác đau sau thời gian ngắn (1
giây) nhưng nếu cường độ kích thích nhẹ đòi hỏi thời gian dài hơn mới có
cảm giác đau (nhiều giây) [7].
- Giữa các cá thể ngưỡng đau có rất ít khác biệt (kể cả tuổi, giới, chủng
tộc) nhưng phản ứng với đau lại rất khác nhau giữa các cá thể và chủng tộc,
phụ thuộc vào nhiều yếu tố.
10
* Bộ phận nhận cảm giác đau (thụ cảm thể)
- Thụ cảm thể là nơi tiếp xúc với các tác nhân gây đau (tác nhân vật lý,
tác nhân hóa học, tác nhân cơ học) [4].
- Thụ cảm thể có nhiều ở bề mặt da, tổ chức liên kết dưới da, thành động
mạch, trong các tạng có ít thụ cảm thể .
- Có ba loại thụ cảm thể chính: bộ phận nhận cảm với kích thích cơ học,
bộ phận nhận cảm với kích thích nhiệt, bộ phận nhận cảm hóa học .
- Thụ cảm thể đau không có hiện tượng thích nghi với các kích thích đau,
ngược lại khi bị kích thích kiên tục thì bộ phận nhận cảm giác này càng bị
hoạt hóa, do đó ngưỡng đau ngày càng giảm gây hiện tượng “tăng cảm giác
đau” (hyperalgesia).

1.1.2 Đường dẫn truyền cảm giác đau
* Sự dẫn truyền cảm giác đau từ ngoại vi vào tủy sống
Khi yếu tố gây đau kích thích các bộ phận nhận cảm giác đau sẽ xuất
hiện một xung động đau được truyền từ ngoại vi vào sừng sau tủy sống theo
các sợi thần kinh hướng tâm [4], [7]:
+ Sợi A-alpha và A-beta có bao myelin, kích thước to dẫn truyền cảm
giác bản thể (cảm giác sâu, xúc cảm).
+ Sợi A-delta có bao myelin mỏng dẫn truyền với tốc độ 6 - 30m/ giây
gây cảm giác đau chói gọi là sợi cảm giác đau nhanh.
+ Sợi C không có bao myelin dẫn truyền với tốc độ 0,5 - 2m/ giây gây
cảm giác đau rát, đau âm ỉ gọi là sợi cảm giác đau chậm.
* Sự dẫn truyền từ tủy sống lên não [4], [7], [12]
- Các sợi thần kinh A-alpha và A-beta đến chất trắng của tủy tạo thành
cột sau tủy đồng thời tách ra một số nhánh nối với nơ-ron liên hợp đi đến
sừng sau tủy và tận cùng ở nhiều lớp.
11
- Các sợi A-delta và C đi đến chất xám sừng sau tủy sống. Tại đó sợi trục
của nơ-ron thứ nhất tiếp xúc với nơ-ron thứ hai tại nhiều lớp [4]:
+ Các sợi A-delta tiếp nối xy-náp đầu tiên trong lớp I (còn gọi là viền
Waldayer) và lớp V. Tại lớp V có các nơ-ron đau không đặc hiệu gọi là nơ-
ron hội tụ vì tại đó hội tụ cảm giác đau từ da, nội tạng, cơ xương làm cho não
khi tiếp nhận thông tin không phân biệt được chính xác nguồn gốc gây đau là
ở đâu.
+ Các sợi C tiếp nối xy-náp trong lớp II (gọi là chất keo Rolando).
- Sợi trục của nơ-ron thứ hai này bắt chéo sang cột trắng trước bên đối
diện và dẫn truyền cảm giác đau từ tủy lên não theo nhiều đường [13]:
+ Bó gai thị: nằm ở cột trắng trước bên đi lên và tận cùng ở phức hợp
bụng nền của nhóm nhân sau đồi thị.
+ Bó gai dưới: đi lên và tận cùng tại tổ chức lưới ở hành não, cầu não,
não giữa ở cả hai bên.

+ Bó gai cổ đồi thị: từ tủy cùng bên đi lên đồi thị và các vùng khác của não.
* Trung tâm nhận cảm giác đau [4], [7]
Xung động đau được truyền đến trung tâm nhận cảm giác đau ở cấu tạo
lưới, đồi thị, các trung tâm khác dưới vỏ và vỏ não.
Cấu tạo lưới, đồi thị và các trung tâm dưới vỏ có vai trò nhận biết cảm
giác đau. Tại đó có các tế bào thần kinh cảm giác thứ ba, các tế bào này cho
các sợi thần kinh đi tới vỏ não.
Vỏ não là nơi phân tích, đánh giá cảm giác đau để tạo ra các đáp ứng,
thích ứng với cảm giác đau. Tại não cảm giác đau lại phân tán rộng nên khó
xác định vị trí đau nhất.
12
1.1.3 Cơ chế kiểm soát đau
* Kiểm soát đau ở tủy và thuyết kiểm soát cổng (Gate control theory) [3],
[49],[50].
Thuyết kiểm soát cổng do Melzack và Wall (1965) đưa ra dựa trên sự
dẫn truyền và cấu trúc của các sợi thần kinh ở mức tủy sống.
Trước khi tiếp xúc với nơ-ron thứ hai ở sừng sau tủy sống, các sợi A-
delta và C cho ra một nhánh tiếp xúc với nơ-ron liên hợp. Nơ-ron liên hợp
đóng vai trò như một kẻ gác cổng, khi hưng phấn thì gây ức chế dẫn truyền
trước xy-náp của sợi A-delta và C (đóng cổng). Nhưng lúc này xung động từ
sợi A-delta và C gây ức chế nơ-ron liên hợp nên không gây ra ức chế trước
xy-náp sợi A-delta và C (cổng mở) do đó xung động được dẫn truyền lên đồi
thị và vỏ não cho ta cảm giác đau.
Các sợi A-alpha và A-beta cũng cho nhánh tiếp xúc với nơ-ron liên hợp
nên các xung động từ các sợi này gây hưng phấn nơ-ron liên hợp, do đó
gây ức chế dẫn truyền trước xy-náp sợi A-delta và C làm đóng cổng, khi
đó xung động đau bị chặn lại trước khi tiếp xúc với nơ-ron thứ hai làm
mất cảm giác đau.
* Kiểm soát đau trên tủy: đường đáp ứng đau đi xuống
Tín hiệu đau truyền đến tủy sống, đồi thị và các trung tâm dưới vỏ khác,

đến não gây ra một số phản ứng đáp ứng với kích thích gây đau như phản ứng
vận động, phản ứng tâm lý và kích hoạt hệ thống giảm đau của cơ thể [7].
Hệ thống giảm đau bao gồm các cấu trúc thần kinh và các chất sinh học [7]:
- Các cấu trúc thần kinh tham gia hệ thống giảm đau: vùng quanh não
thất III, chất xám quanh cống, thân não, thể Raphe của thân não và bó não
trước giữa.
Đáp ứng đau được hình thành ở võ não theo đường ly tâm xuống tủy
sống đến lớp I, II, III sừng sau tủy sống là nơi đến của sợi A-delta và C. Tín
13
hiệu này kích thích các nơ-ron ở lớp II và III bài tiết enkephalin có tác dụng
giảm đau giống morphin gọi là các morphin nội sinh (endorphine). Chất này
ức chế bài tiết chất P và gây ức chế trước xy-náp do đó chặn đường dẫn
truyền cảm giác đau qua sợi A-delta và C.
- Các chất sinh học tham gia hệ thống giảm đau bao gồm morphin và các
opiate [7]:
Morphin là chất giảm đau mạnh gây ức chế hô hấp, gây ngủ và gây
nghiện.
Các opiate quan trọng nhất tham gia hệ thống giảm đau là: β-endorphin,
met-enkephalin, leu-enkephalin, dynorphin, serotonin.
1.1.4 Các phương pháp điều trị đau
Có nhiều nguyên nhân gây đau, nhiều cách phân loại đau và cũng nhiều
phương pháp để điều trị đau nên chẩn đoán và điều trị đau hiệu quả phụ thuộc
nhiều yếu tố như kiến thức, kinh nghiệm của thầy thuốc cũng như đánh giá
của bệnh nhân về cảm giác đau.
* Thuốc giảm đau: bao gồm thuốc giảm đau trung ương và ngoại biên
- Thuốc giảm đau trung ương có tác dụng giảm đau và ức chế thần kinh
trung ương do đó gây ức chế hô hấp, gây ngủ và gây nghiện, bao gồm các
alkaloid tự nhiên của thuốc phiện (morphin và các dẫn xuất của morphin như
thebain, dionin, ) và các opiate tổng hợp [7].
- Thuốc giảm đau ngoại biên: gồm các dẫn xuất của salicylat, pyrazolon,

analin, indol và một số thuốc khác, chỉ có tác dụng giảm đau yếu, tốt với các
chứng đau do viêm, không có tác dụng giảm đau nội tạng, không gây ngủ và
không gây nghiện [7].
* Can thiệp tâm lý gồm [49], [50]:
- Sự cung cấp thông tin: gồm các thông tin về cảm giác và thông tin về
thủ thuật.
14
- Sự thư giãn: gồm thư giãn bằng hơi thở, thư giãn cơ, thư giãn bằng hình ảnh.
- Chiến lược nhận thức: sự thôi miên; sự tích cực đối phó tự báo cáo; sự
phân tâm bao gồm: các kích thích thị giác (nhìn kính vạn hoa), thính giác
(nghe nhạc), hoặc các công việc tinh thần hành vi làm chuyển hướng sự chú ý
do đau; cảm giác tập trung.
* Các phương pháp vật lý: bao gồm cơ học trị liệu, thủy trị liệu, nhiệt trị
liệu (nhiệt nóng và nhiệt lạnh), điện trị liệu (điện một chiều, điện xung, điện
cao tần), ánh sáng trị liệu (tia hồng ngoại, tử ngoại, tia laser), oxy cao áp công
suất thấp, từ trường tần số thấp [4].
* Điều trị bằng y học cổ truyền: là phương pháp điều trị an toàn bằng các
bài thuốc điều trị đau cổ truyền (xoa bóp, đắp, uống, châm cứu) nhằm ức chế
cảm giác đau của cơ thể và tăng bài tiết các chất giảm đau nội sinh.
* Điều trị bằng ngoại khoa: cắt đường dẫn truyền đau, thường sử dụng
trong đau nội tạng.
1.1.5. Đánh giá và quản lý đau
1.1.5.1. Đau được coi là dấu hiệu quan trọng thứ năm.
Đau được xác định là dấu hiệu quan trọng thứ năm bởi trường cao đẳng
gây mê Úc và New Zealand (Australian and New Zealand College of
Anaesthetists-AZANCA, 2005) và Liên minh Đau Mạn tính (Chronic Pain
Policy Coalition, 2007) cố gắng để tạo điều kiện thuận lợi cho đánh giá và
quản lý đau [27].
1.1.5.2. Vai trò của điều dưỡng trong đánh giá và quản lý đau [32], [39].
- Để cung cấp dịch vụ chăm sóc bệnh nhân tối ưu, điều dưỡng cần phải

có kiến thức, kỹ năng và thái độ thích hợp đối với tình trạng đau, đánh giá đau
và quản lý nó. Điều này phải dựa trên những bằng chứng sẵn có tốt nhất để
ngăn ngừa bệnh nhân phải chịu đựng đau (Nursing and Midwifery Council,
2008). Chương trình đào tạo điều dưỡng nên kết hợp trang bị cho điều dưỡng
15
tương lai kiến thức, kỹ năng, thái độ để đánh giá đau và quản lý thích hợp từ
khi bắt đầu sự nghiệp của mình.
- Đánh giá kinh nghiệm đau của bệnh nhân là một phần quan trọng để
cung cấp quản lý đau hiệu quả. Một quá trình có hệ thống gồm đánh giá đau,
đo lường, đánh giá lại, tăng cường khả năng của đội ngũ chăm sóc để đạt
được: giảm kinh nghiệm đau đớn; tăng sự thoải mái; cải thiện chức năng sinh
lý, tâm lý và thể chất; tăng sự hài lòng với quản lý đau. Điều dưỡng nên nhận
thức các yếu tố có thể ảnh hưởng đến kinh nghiệm tổng thể và biểu hiện đau
của bệnh nhân trong quá trình đánh giá.
1.1.5.3. Quá trình đánh giá và công cụ đo lường đau
Đánh giá đau là một phần trong công việc hàng ngày của điều dưỡng và
quá trình này bao gồm:
- Thẩm định tổng thể các yếu tố có thể ảnh hưởng đến kinh nghiệm của
bệnh nhân và biểu hiện nỗi đau.
- Quá trình mô tả toàn diện nỗi đau và ảnh hưởng của đau lên các chức
năng cơ thể.
- Nhận thức về những rào cản mà có thể ảnh hưởng đến đánh giá và quản
lý đau của điều dưỡng.
• Các thành phần chính của một quá trình đánh giá đau [28], [31], [43],
[44].
- Trực tiếp điều tra về sự hiện diện của đau bao gồm cả việc sử dụng
những từ thay thế để mô tả đau.
- Quan sát dấu hiệu của cơn đau đặc biệt ở người già với nhận thức giảm.
- Mô tả đau bao gồm:
+ Yếu tố khơi gợi và làm đau giảm bớt hoặc tăng lên (Provokes and

Palliates).
+ Bản chất đau (nhói, rát, âm ỉ, dao đâm ) (Quality)
16
+ Vị trí đau và sự lan của đau (rigion and radiation).
+ Mức độ/cường độ đau (severity): đo lường bằng các thang đánh giá
cường độ đau.
+ Thời gian đau (time): khi bắt đầu và kéo dài bao lâu.
- Mức độ ảnh hưởng: thay đổi cảm xúc như lo lắng, sợ hãi
- Tác động của đau lên hoạt động hàng ngày
- Đo lường đau: sử dụng các thang tiêu chuẩn đo đau, đánh giá điều tra
để thiết lập nguyên nhân.
• Các phương pháp đánh giá đau.
- Phương pháp khách quan [9], [15], [19]:
+ Đo sự thay đổi chỉ số sinh hóa máu (nồng độ catecholamine,
cortisol…). Đây là phương pháp tốn kém, không đặc hiệu, nhiều yếu tố ảnh
hưởng đến kết quả.
+ Đo sự thay đổi chỉ số hô hấp: khí máu, thể tích thở ra giây đầu tiên-
FEV1(Forced Expired Volume in one second), cung lượng đỉnh thở ra - PEFR
(Peak Expiratory flow rate), thể tích khí lưu thông.
+ Tính số lượng thuốc giảm đau mà BN dùng qua hệ thống giảm đau PCA
(Patient - Controlled Anagelsia).
- Phương pháp chủ quan
Phương pháp này chủ yếu dựa vào cảm giác đau của BN. Bệnh nhân tự
báo cáo tình trạng đau được coi là tiêu chuẩn vàng về đo lường, đánh giá đau
vì nó cung cấp đo lường giá trị nhất của đau. Tự báo cáo có thể bị ảnh hưởng
bởi nhiều yếu tố bao gồm tâm trạng, rối loạn giấc ngủ, thuốc men, kết quả ở
những bệnh nhân báo cáo đau không chính xác [41], [43], [44].
• Công cụ đo lường đau
- Công cụ đau một chiều: Chính xác, đơn giản, nhanh chóng, dễ hiểu và sử
dụng, thường được sử dụng để đánh giá cơn đau cấp tính.

17
Các thang đo lường một chiều như thang điểm đau nhìn đồng dạng
(Visual Analogue Scale - VAS), thang điểm đau trả lời bằng số (Numerical
Rating Scale - NRS), thang điểm đau mô tả bằng lời nói (Verbal Description
Scale - VDS), thang điểm đau có hình khuôn mặt (Facial Pain Rating Scale
-FPRS) dùng cho trẻ em Dưới đây là một số thang đau một chiều thường
hay sử dụng để đánh giá cường độ đau ở người lớn [28], [43], [50].
+ Thang điểm đau mô tả bằng lời (Verbal description scale - VDS):
thang điểm này có 6 mức độ đau từ không đau (none), đau nhẹ (mild), đau
vừa phải (moderate), đau dữ dội (severe), đau rất dữ dội (very severe) cho
đến đau nhất (worst) mà bệnh nhân có thể tưởng tượng được. BN tự lượng
giá mức đau của mình tương ứng trong 6 mức độ đau [9], [15], [19], [28],
[43], [50].
+ Thang điểm đau trả lời bằng số (Verbal Numerical Rating Scale -
VNRS): thang này có 11 vạch điểm 0 tương ứng với không đau cho đến
10 điểm là đau nhất mà bệnh nhân có thể tưởng tượng được. BN tự lượng
giá rồi trả lời bằng số ứng với mức độ đau của mình từ 1 đến 10 điểm [28],
[43], [50].
+ Thang điểm đau nhìn đồng dạng (Visual Analogue Scale - VAS):
• Cấu tạo và cách sử dụng: Là một thước dài có hai mặt. Một mặt trống không
số một đầu là mức không đau một đầu là đau nhất mà bệnh nhân có thể tưởng
tượng được. Một mặt được chia 11 vạch với 10 mức độ đau . Sau khi so sánh
BN di chuyển con trỏ từ đầu không đau đến mức đau tương ứng của mình.
Thầy thuốc sẽ biết điểm đau của họ ở mặt số, điểm VAS là khoảng cách từ 0
đến điểm BN đánh dấu [6], [9], [28], [43], [44], [50].
• Ưu điểm: VAS là công cụ quản lý đau nhanh và đơn giản, dễ cho điểm và so
sánh với lần đánh giá trước. VAS là công cụ đánh giá tốt sự thay đổi cường
độ đau [26], [28], [42], [49], [50].
18
• Nhược điểm: Không áp dụng cho người rối loạn chức năng nhận thức, ý

thức không tỉnh táo, khuyết tật về thị giác và sử dụng tay [28], [43], [49],
[50].
- Công cụ đánh giá đau đa chiều [28], [43], [44], [50].
+ Cung cấp thông tin về khía cạnh chất lượng và số lượng của cơn đau.
+ Có thể hữu ích cho đau do nguyên nhân thần kinh.
+ Yêu cầu BN có kỹ năng tốt về lời nói, mất nhiều thời gian để hoàn
thành hơn các công cụ đau đơn chiều.
+ Các thang đo lường đau đa chiều như bộ câu hỏi đau McGill (McGill
Pain Questionnaire), bản tóm tắt đau ngắn (Brief Pain Inventory).
1.2. Nguyên nhân và những yếu tố ảnh hưởng đến đau sau mổ DLMP do
chấn thương ngực.
1.2.1. Nguyên nhân gây đau
Các tác nhân cơ học gây tổn thương mô, các tác nhân hóa học do mô tổn
thương tiết ra kích thích các bộ phận nhận cảm giác đau cơ học và hóa học
gây đau [7]. Tổn thương mô trong chấn thương ngực thường là tổn thương
thành ngực, khoang màng phổi và phổi.
* Tổn thương thành ngực [5], [8], [16], [17], [18].
- Gãy xương sườn: có thể gãy một hay nhiều xương với mức độ di lệch
khác nhau tùy theo cơ chế tổn thương. Gãy xương sườn làm mất sự toàn vẹn
của thành ngực, đầu xương gãy có thể chọc thủng KMP và nhu mô phổi gây
đau nhiều đặc biệt là trường hợp có kèm chấn thương khác như gãy xương
đòn, xương ức; vỡ, rạn xương bả vai…
- Thủng thành ngực: tổn thương gặp trong vết thương ngực hở, dị vật
xuyên thủng KMP gây tràn máu tràn khí màng phổi.
* Tổn thương KMP: tràn khí màng phổi, tràn máu màng phổi, hoặc tràn
máu - tràn khí màng phổi [8], [16], [17]. Các kích thích đau từ màng phổi do
19
ứ máu, dẫn lưu…theo dây thần kinh bên sườn về tủy sống. Đau do nguồn gốc
màng phổi tăng lên khi hít thở và ho gây khó chịu nhiều cho BN sau mổ. Chỉ
có lá thành gây đau vì lá tạng không có thần kinh cảm giác [13].

* Tổn thương tại phổi: rách nhu mô phổi ngoại vi, tụ máu phổi (đụng dập
phổi), xẹp phổi…[8], [17]. Trong nhu mô phổi có các thụ thể cảm nhận với
tác nhân cơ học, hóa học. Thụ cảm thể J, đường nhận cảm theo sợi C có trong
mô kẽ ở phổi. Thụ cảm thể chịu kích thích của phổi (lung irritant receptor) có
đường vào thuộc loại A-delta có ở trong màng nội mạc mao mạch phổi [13].
1.2.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến đau sau mổ
- Nhân cách, nguồn gốc xã hội, văn hóa giáo dục và môi trường bệnh
viện là những yếu tố chủ yếu có khả năng làm biến đổi nhận thức đau [20].
- Tình trạng lo lắng ảnh hưởng đến đau sau mổ nhất là 48 giờ đầu sau mổ
[20], [29], [40], [46]. Sự lo lắng có thể làm tăng đau nếu nguồn gốc của lo
lắng là sợ đau. Nhưng những lo lắng khác đôi khi lại làm giảm đau [20].
- Tình trạng trầm cảm, đau trung bình và dữ dội trước phẫu thuật, đau
mạn tính trước đó ảnh hưởng đến đau cấp sau mổ [29], [40], [45].
- Cường độ đau không bị ảnh hưởng đáng kể bởi trình độ học vấn
[40], [46].
- Cường độ đau cấp sau mổ bị ảnh hưởng bởi tuổi [29], [34]. Người già
và trẻ nhỏ thường chịu đau kém hơn.
- Mức độ đau không bị ảnh hưởng bởi giới nhưng phụ nữ yêu cầu ít
opioid hệ thống hơn nam giới [34]. Nghiên cứu khác cho thấy đau cân cơ do
tiêm glutamate vào cơ nhai cao hơn ở nữ giới [30].
- Thông tin đưa ra trước phẫu thuật ảnh hưởng đến trải nghiệm đau sau
phẫu thuật. Đau sau phẫu thuật giảm nhanh hơn ở những người được cung cấp
thông tin đầy đủ và họ cũng hài lòng hơn với quản lý đau sau phẫu thuật [25],
[37]. Nội dung thông tin ảnh hưởng nhiều hơn số lượng thông tin. Các thông
20
tin chỉ dẫn cách BN vận chuyển, hít thở như thế nào để giảm đau thì có tác
dụng tốt, làm giảm lượng thuốc giảm đau sau mổ [20].
- Hướng dẫn, giải thích, động viên làm giảm lo lắng và giảm đau sau
mổ [35].
- Chuẩn bị mọi mặt bệnh nhân trước mổ: thể chất, tinh thần.

- Loại phẫu thuật, vị trí và thời gian phẫu thuật cũng ảnh hưởng lớn tới
đau sau mổ [34].
- Biến chứng của phẫu thuật và gây mê.
- Công tác chăm sóc BN sau mổ.
1.3. Chăm sóc điều dưỡng sau DLMP ở bệnh nhân chấn thương ngực
1.3.1. Khái niệm chấn thương ngực
Chấn thương ngực bao gồm chấn thương ngực kín và vết thương ngực hở.
- Chấn thương ngực kín: là chấn thương vào ngực nhưng thành ngực vẫn kín,
tức là khoang màng phổi (KMP) không thông với không khí bên ngoài [22].
- Vết thương ngực hở: là vết thương hoặc chấn thương vào ngực gây
thủng thành ngực, tức là KMP thông với bên ngoài [22].
1.3.2. Triệu chứng lâm sàng chấn thương ngực [4], [8], [11], [12], [18], [24].
1.3.2.1. Triệu chứng và cách xử trí tổn thương thành ngực.
• Gãy xương sườn:
* Có thể gãy một hay nhiều xương. Nếu do va đập trực tiếp thì đầu gãy
thường đâm vào trong gây thủng màng phổi và phổi. Nếu do đè ép gián tiếp
thì đầu gãy thường hướng ra ngoài. Gãy xương sườn trong vết thương ngực
thường kèm theo đứt động mạch liên sườn gây chảy máu nhiều. Nếu có di
lệch thì đầu xương gãy thường chọc rách màng phổi - phổi.
* Triệu chứng: đau khi thở sâu do đó hạn chế hô hấp. Ấn đầu ngón tay
dọc theo xương sườn sẽ tìm được điểm đau chói tương ứng với nơi xương
21
sườn gãy. Có thể có các dấu hiệu của các tổn thương kèm theo như tràn khí
dưới da, tràn khí màng phổi, tràn máu màng phổi.
* Xử trí:
- Chống đau
+ Băng dính to bản cố định xương sườn: băng từ xương ức đến cột sống
bên tổn thương, bản nọ chồng lên bản kia 1/3 đường kính. Băng trên và dưới
xương gãy một xương. Phương pháp này đơn giản, dễ làm, phải lưu ý ở người
già hoặc ở bệnh nhân có tổn thương phổi cũ đôi khi gây hạn chế hô hấp.

- Đề phòng ứ đọng đờm dãi:
+ Tập thở: hướng dẫn bệnh nhân tập thở, thổi bóng giúp cho thông khí
tốt, vỗ ho cho bệnh nhân và kích thích ho để loại bỏ đờm dãi.
+ Khí dung liệu pháp: làm giãn phế quản, loãng đờm dãi, tăng khả năng
ho và loại bỏ đờm dãi.
• Mảng sườn di động:
* Mảng sườn là một vùng nào đó của lồng ngực bị mất liên tục, di động
ngược chiều so với lồng ngực khi thở. Điều kiện là xương sườn phải bị gãy
hai nơi trên một cung xương, và trên ba xương sườn kế tiếp nhau. Thường
gặp trong chấn thương trực tiếp rất mạnh và gây rối loạn nặng nề về hô hấp
tuần hoàn.
* Triệu chứng
- Khi bệnh nhân hít vào, vùng mảng sườn bị lõm xuống vì lúc này áp lực
trong khoang màng phổi âm hơn, khi bệnh nhân thở ra, vùng này lại phồng lên
ngược chiều với lồng ngực.
- Hậu quả:
+ Hô hấp đảo chiều: là hiện tượng đảo ngược sinh lý bên phổi tổn
thương. Khi hít vào, thay vì phổi nở ra thì không khí sẽ qua vết thương vào
KMP làm phổi bên tổn thương xẹp lại, đẩy một phần không khí cặn sang bên
22
phổi lành. Khi thở ra không khí từ KMP ra ngoài qua vết thương gây ra hiện
tượng ngược lại, tức là một phần không khí từ bên phổi lành sang bên phổi
tổn thương. Sự đảo ngược chiều hô hấp này dẫn đến thiếu oxy nghiêm trọng.
+ Lắc lư trung thất: khi hai KMP còn áp lực âm tính thì trung thất đứng
giữa. Do vết thương ngực làm mất áp lực âm tính ở một bên, làm trung thất bị
hút sang bên lành. Khi hít vào không khí vào KMP bên tổn thương trong khi
áp lực âm tính bên phổi lành tăng lên làm trung thất càng bị hút sang bên
lành. Khi thở ra, độ chênh áp lực giảm xuống nhiều, làm trung thất bị đẩy về
bên tổn thương. Hiện tượng trung thất lắc lư làm cản trở máu về tim, máu lên
phổi, dẫn đến thiếu oxy càng nặng hơn.

+ Thiếu oxy bệnh nhân sẽ thở nhanh lên, tăng hô hấp càng làm hô hấp
đảo ngược, cản trở hô hấp càng nặng lên.
+ Thiếu ôxy tăng dần
+ Trung thất lắc lư gây rối loạn tuần hoàn, mức độ nặng dần có thể ngừng tim.
* Xử trí:
- Sơ cứu: Cố định mảng sườn tạm thời: dùng băng cuộn đặt vào vùng
mảng sườn, rồi lấy băng dính to bản dính cố định làm cho mảng sườn luôn ở
tư thế thụt vào mà không phồng lên được sẽ tránh được những rối loạn về
tuần hoàn và hô hấp mặc dù gây hạn chế hô hấp một phần.
- Điều trị thực thụ:
+ Cố định ngoài: kéo liên tục trong mảng sườn ức, cố định xương gãy
bằng nẹp Judet (Argaf de Judet).
+ Cố định trong (cố định sinh lý): đặt nội khí quản thở máy có giãn cơ, hoặc
luồn đinh Rush qua mảng sườn cố định lên trên và dưới ổ gãy một xương.
• Vết thương ngực hở:
* Vết thương làm thủng màng phổi lá thành, khoang màng phổi thông
với không khí bên ngoài gọi là vết thương ngực hở (bất kỳ vết thủng ở đâu).
23
Ngoài vết thương thành ngực cần phải chú ý những vết thương từ bụng lên
hay từ cổ xuống.
* Triệu chứng:
- Nếu vết thương đã được bít kín: do bản thân vết thương tự bịt (máu
cục, dị vật…) hoặc đã được sơ cứu (băng lại hay khâu vết thương). Biểu hiện
chủ yếu là tràn máu, tràn khí màng phổi.
- Nếu vết thương ngực còn hở: phì phò bọt hồng qua vết thương khi thở,
bệnh nhân khó thở nhiều (thở nhanh nông, tím tái, co kéo hõm ức), hốt hoảng,
có thể có sốc.
+ Rối loạn hô hấp giống như trong mảng sườn di động: hội chứng hô hấp
đảo chiều và lắc lư trung thất.
* Sơ cứu: biến vết thương ngực hở thành vết thương kín.

Cách đơn giản là dùng một miếng băng đủ lớn tẩm vaselin băng phủ kín
vết thương, không cho KMP thông tự do với không khí bên ngoài, chuyển
bệnh nhân đến nơi điều trị thực thụ.
1.3.2.2. Triệu chứng và xử trí tràn máu, tràn khí màng phổi
• Tràn máu màng phổi: máu chảy vào KMP sẽ chèn ép, làm mất áp lực âm,
làm phổi co lại đè đẩy trung thất. Khi lượng máu chiếm trên 10% dung tích phổi
- tương đương trên x-quang lấp kín góc sườn hoành mới có biểu hiện lâm sàng.
Nguồn chảy máu có thể từ thành ngực, phổi, mạch máu trung thất.
* Triệu chứng:
- Triệu chứng cơ năng: đau ngực, khó thở
- Triệu chứng toàn thân: có thể biểu hiện suy hô hấp hoặc mất máu
- Dấu hiệu tại lồng ngực: biên độ hô hấp giảm bên tổn thương, nhịp thở
nhanh nông, phập phồng cánh mũi, co kéo cơ hô hấp, rì rào phế nang giảm
hoặc mất bên tổn thương, rung thanh giảm, gõ đục.
24
- Lưu ý khi chụp ngực bệnh nhân phải nằm vì đau, hình ảnh mờ đều bên
phổi chấn thương so với bên lành.
* Cách xử trí:
- Sơ cứu: làm thông thoáng đường thở, hồi sức, truyền dịch chống sốc.
- Dẫn lưu màng phổi và hút liên tục áp lực âm 20cm H2O
- Chỉ chọc hút khi không có điều kiện phương tiện và người theo dõi.
- Nếu số lượng máu ra nhiều cần chuyển về trung tâm phẫu thuật.
• Tràn khí màng phổi: Do vết thương ngực hở hoặc tổn thương nhu mô phổi,
không khí tràn vào làm mất áp lực âm trong KMP, nên nhu mô phổi co rúm
lại, khoang liên sườn dãn rộng ra đẩy trung thất về bên đối diện (dấu hiệu
đẩy). Nếu có tổn thương thành ngực gây rách lá thành màng phổi, thì không
khí từ KMP chui ra nằm dưới da gây tràn khí dưới da. Nếu có rách khí phế
quản lớn không khí vào KMP theo một chiều mà không ra được gây tràn khí
dưới áp lực.
* Chẩn đoán:

X-quang cần phân biệt với hình ảnh xẹp phổi.
+ Trung thất kéo sang bên tổn thương
+ Cơ hoành kéo lên
+ Thành ngực kéo xuống
• Xử trí:
- Dẫn lưu màng phổi liên tục: Dẫn lưu khoang liên sườn II nếu tràn khí
đơn thuần, tràn khí và tràn máu dẫn lưu như tràn máu.
- Tràn khí màng phổi dưới áp lực: chọc kim giải phóng tạm thời trong
khi chuẩn bị dẫn lưu. Khi vận chuyển bệnh nhân cần đặt van 1 chiều (van
Heimlick), hoặc kim tiêm to có buộc đầu găng cao su đã cắt một đường.
25
1.3.2.3. Triệu chứng và xử trí vết thương ngực bụng
* Vị trí vết thương thường ngang mức khoang liên sườn 5 đường nách
giữa. Vì cơ hoành bị thủng nên hai ổ ngực và bụng thông với nhau, áp lực âm
trong khoang màng phổi hút lên ngực, máu, dịch tiêu hoá hay tạng trong bụng.
* Chẩn đoán:
- Định hướng đâm xuyên để tránh bỏ sót tổn thương ở ổ bên kia.
- Vết thương ngực phim chụp thấy có liềm hơi dưới hoành.
- Vết thương ngực có dấu hiệu chảy máu hoặc viêm phúc mạc ổ bụng.
- Vết thương bụng nhưng Xquang ngực có tràn máu, tràn khí
- Vết thương bụng có thoái vị cơ hoành.
* Xử trí:
- Dẫn lưu màng phổi rồi mới quyết định xử trí ở đâu trước.
- Khâu kín cơ hoành: rửa sạch khoang màng phổi, phồng phổi trước khi
khâu kín.
- Dẫn lưu ngực và bụng đều kín - hút liên tục, nếu dẫn lưu bụng hở, khí,
dịch sẽ hút lên ngực.
1.3.2.4. Chỉ định mở ngực cấp cứu
- Vết thương rộng - lộ tạng trong ngực
- Có dấu hiệu chèn ép tim

- Sốc mất máu do tổn thương tạng trong hồi sức không kết quả.
- Dẫn lưu máu màng phổi ra nhiều, nhanh. Trong 2 giờ đầu sau dẫn lưu,
mỗi giờ dẫn lưu ra trên 200ml máu.
- Tràn khí màng phổi tái phát nhanh hoặc tràn khí màng phổi ra liên tục
theo nhịp thở.
- Thoát vị các tạng từ bụng lên ngực
- Vết thương thực quản.