nghiên cứu vai trò của thang điểm framingham trong đánh giá nguy cơ bệnh mạch vành ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2

BNH VIN BCH MAI KHOA NI TIT - I THO NG
TI CP C S
nghiên cứu vai trò của thang điểm framingham
trong đánh giá nguy cơ bệnh mạch vành
ở bệnh nhân đái tháo đờng týp 2
Ch nhim ti: PGS.TS Nguyn Khoa Diu Võn

H NI - 2012
1
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ACCORD: Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (Hành động kiểm soát
nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường).
ADA: American Diabetes Asociation (Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ).
ADVANCE: Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified
Release Controlled Evaluation (Đánh giá hiệu quả phối hợp giữa
Preterax và Diamicron MR trong bệnh lý đái tháo đường và bệnh lý
mạch máu).
BMV: Bệnh mạch vành.
CVVB: Chu vi vòng bụng.
ĐTĐ: Đái tháo đường.
FRS: Framingham Risk Score (Điểm nguy cơ Frammingham)
HA: Huyết áp.
HDL-C: High density lipoprotein cholesterol.
HsCRP: High sensitive C – Reactive Protein (Protein C phản ứng nhạy cảm
cao).
LDL-C: Low density lipoprotein cholesterol.
NCEP-ATP III: National Cholesterol Education Program - Adult Treatment Panel
III (chương trình Giáo dục Quốc gia về Cholesterol hướng dẫn điều
trị cho người lớn lần III).
RLLM: Rối loạn lipid máu.
PROCAM: Prospective Cardiovascular Munster.

PROVE-IT TIM 22: The Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy—
Thrombolysisin Myocardial Infarction 22.
SCORE: Systematic Coronary Risk Evaluation.
THA: Tăng huyết áp.
UKPDS: United Kingdom Prospective Diabetes Study.
YTNC: Yếu tố nguy cơ.
2
ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong những năm gần đây, đái tháo đường (ĐTĐ) đang là vấn đề sức
khoẻ toàn cầu với tỷ lệ mắc bệnh ngày càng gia tăng ở các nước phát triển và
đang phát triển. Khoảng 70 % tử vong ở bệnh nhân ĐTĐ là do biến chứng
mạch máu lớn trong đó BMV là chủ yếu [44]. Nhiều nghiên cứu cho thấy
bệnh nhân ĐTĐ mà không có bệnh lý mạch vành trước đó thì nguy cơ tương
đương với bệnh nhân đã có BMV mà không ĐTĐ [10],[54]. BMV có thể xuất
hiện sau ĐTĐ một thời gian hoặc có thể có ngay từ khi chẩn đoán.
Bệnh nhân ĐTĐ thì nguy cơ mắc BMV gấp 2-4 lần so với bệnh nhân
không ĐTĐ [16],[46]. Tuy nhiên sự gia tăng nguy cơ BMV ở bệnh nhân ĐTĐ
không hoàn toàn chỉ do tăng glucose máu mà còn do phối hợp nhiều yếu tố
khác như: tăng huyết áp, rối loạn lipid máu: giảm HDL-C, tăng LDL- C nhỏ
đậm đặc, hút thuốc lá, béo trung tâm … Người ta thấy rằng các yếu tố nguy
cơ này có khuynh hướng xuất hiện cùng nhau và tác động cộng hưởng.
Những người có nhiều yếu tố nguy cơ thì khả năng xuất hiện các biến cố
mạch vành sẽ cao hơn nhiều. Do vậy, khi đánh giá nguy cơ BMV không thể
chỉ đơn thuần dựa vào một yếu tố mà cần dựa vào nhiều yếu tố để tính nguy
cơ chung cho từng cá thể.
Trên thế giới có nhiều nghiên cứu dịch tễ học lớn nhằm đưa ra một công
thức tính toán nguy cơ BMV và bệnh tim mạch nói chung dựa trên các yếu tố
nguy cơ như thang điểm Framingham, thang điểm SCORE, thang điểm
PROCAM … trong đó thang điểm Framingham được sử dụng phổ biến nhất.
Nhiều tác giả đã tiến hành các nghiên cứu trên quần thể chung cũng như trên

những bệnh nhân ĐTĐ nhằm xác định tính chính xác của thang điểm nguy cơ
Framinham trong dự báo nguy cơ BMV như: Ruth (2007) [48], Amber (2009)
3
[7], Kelly (2009) [49] … mỗi tác giả đưa ra các kết luận khác nhau tuy nhiên
Framingham vẫn là thang điểm được ưa chuộng để lượng giá nguy cơ BMV.
Ở Việt Nam, BMV nói chung cũng như BMV ở bệnh nhân ĐTĐ ngày
càng tăng và trở thành mối quan tâm của các thầy thuốc lâm sàng. Đã có một
số nghiên cứu áp dụng thang điểm Framingham dự báo nguy cơ BMV ở đối
tượng bệnh nhân nói chung và bệnh nhân ĐTĐ nói riêng tuy nhiên chưa có
điều kiện theo dõi dọc lâu dài để kiểm chứng mức độ chính xác của thang điểm
này, do vậy trong điều kiện sẵn có một số yếu tố thuận lợi là số lượng bệnh
nhân được chụp mạch vành khá nhiều, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu
vai trò của thang điểm Framingham trong đánh giá nguy cơ BMV ở bệnh
nhân đái tháo đường týp 2” nhằm 2 mục tiêu sau:
1. Tìm hiểu mối liên quan giữa nguy cơ BMV theo thang điểm
Framingham với các yếu tố nguy cơ mạch vành ở bệnh nhân đái
tháo đường týp 2 có chụp mạch vành.
2. Đánh giá vai trò của thang điểm Framingham ở nhóm bệnh nhân
nghiên cứu.
4
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Vài nét về bệnh đái tháo đường
1.1.1. Định nghĩa
Đái tháo đường (ĐTĐ) là một bệnh mạn tính, có yếu tố di truyền, do hậu
quả của tình trạnh thiếu insulin tương đối hoặc tuyệt đối, bệnh được đặc trưng
bởi tình trạng tăng nồng độ glucose trong máu kết hợp với các rối loạn quan
trọng về chuyển hoá carbonhydrate, chất béo và protein. Các rối loạn này có
thể dẫn đến các biến chứng cấp tính, tình trạng dễ bị nhiễm trùng và về lâu dài
sẽ gây các biến chứng mạch máu lớn và mạch máu nhỏ [5],[8],[30],[51].

1.1.2. Chẩn đoán
Theo Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (American Diabetes Asociation)
năm 2010, chẩn đoán ĐTĐ nếu có 1 trong 4 tiểu chuẩn sau [14]:
1. Glucose máu bất kỳ ≥ 11,1mmol/l kết hợp với các triệu chứng của
tăng glucose máu. Hoặc:
2. Glucose máu lúc đói ≥ 7,0mmol/l. Glucose máu đói được định nghĩa
là sau ít nhất 8h không ăn. Hoặc:
3. Glucose máu 2h sau khi uống 75g glucose ≥11,1mmol/l. Hoặc:
4. HbA1C ≥ 6,5 % bằng phương pháp sắc ký lỏng.
1.2. BMV ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2
1.2.1. Đặc điểm BMV ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2
Bệnh tim mạch, đặc biệt BMV là nguyên nhân chính gây bệnh tật và tử
vong ở bệnh nhân ĐTĐ [16]. Bệnh nhân ĐTĐ nguy cơ mắc BMV gấp 2-4 lần
người không ĐTĐ [16],[27],[46],[54]. Trong nghiên cứu MRFIT, tỷ lệ BMV
5
ở bệnh nhân nam có ĐTĐ gấp 3 lần bệnh nhân nam không ĐTĐ ngay cả khi
hiệu chỉnh theo tuổi, giới, chủng tộc [52].
Nhiều nghiên cứu đã đưa ra kết luận bệnh nhân ĐTĐ thì nguy cơ mắc
BMV tương đương với người không ĐTĐ mà có BMV trước đó [10],[27],
[38],[57].
1.2.2. Cơ chế xơ vữa mạch ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2
Ngày nay người ta thống nhất rằng xơ vữa động mạch là một quá trình
viêm mạn tính chứ không phải là sự suy thoái của mạch theo tuổi tác. Hơn
nữa, chính sự đứt gãy hay sự ăn mòn của mảng xơ vữa chứ không phải mức
độ tắc nghẽn mạch là nguyên nhân chính của các biến cố tim mạch cấp tính
trên lâm sàng [39].
Tăng nồng độ glucose máu làm tăng quá trình glycosyl hoá lipoprotein,
tăng tính nhạy cảm với các tác động oxy hoá. Những lipoprotein glycosyl hoá
này làm giảm tiêu fibrin và tăng độ tập trung tiểu cầu do vậy làm tăng khả
năng hình thành huyết khối; kích thích các phân tử bám dính tế bào (CAMs),

bạch cầu đơn nhân bám dính vào lớp tế bào nội mạc sau đó di chuyển xuống
khoang dưới nội mạc; làm giảm giải phóng NO từ nội mạc do vậy làm giảm
tính giãn mạch. Các lipoprotein glycosyl hoá hay oxy hoá ở lớp nội mạc có
thể bị biến đổi tiếp do quá trình oxy hoá dẫn đến hình thành cấu trúc
lipoprotein glycoxidized kích thích hệ miễn dịch hình thành kháng thể. Các
phức hợp miễn dịch này bị dọn sạch bởi các đại thực bào tạo thành tế bào bọt
(foam cell) và giải phóng các cytokines. Các cytokines sẽ kích thích gan giải
phóng protein phản ứng (C - reactive protein - CRP - một yếu tố nguy cơ tim
mạch độc lập ở bệnh nhân ĐTĐ) đồng thời làm tổn thương thêm nội mạc,
khởi phát vòng xoắn bệnh lý [39].
6
1.2.3. Các yếu tố nguy cơ phối hợp gây xơ vữa mạch ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2
1.2.3.1. Tăng huyết áp
Tăng huyết áp (THA) là yếu tố nguy cơ biến cố tim mạch độc lập. Tỷ lệ
THA ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 khá cao (trên 50% ở các nghiên cứu) [36]. Cơ chế
mối liên quan chưa rõ ràng. THA làm tăng nguy cơ BMV và bệnh tim mạch nói
chung ở cả đối tượng đái tháo đường và không đái tháo đường [52].
1.2.3.2. Rối loạn chuyển hoá lipid máu
• LDL-C (Low density lipoprotein cholesterol)
Rối loạn chuyển hoá lipid máu là yếu tố nguy cơ tim mạch quan trọng nhất
ở bệnh nhân ĐTĐ. Người ta thấy rằng, tỷ lệ tăng nồng độ LDL-C ở bệnh nhân
ĐTĐ týp 2 gần như tương tự như trong quần thể, tuy nhiên có sự khác biệt
trong kích thước phân tử LDL, ở BN ĐTĐ tăng các phân tử LDL nhỏ, đậm
đặc so với quần thể nói chung. Chính phân tử LDL-C nhỏ đậm đặc này là yếu
tố rất quan trọng đối với nguy cơ bệnh tim mạch cũng như là xơ vữa động
mạch [53],[56].
• HDL-C (High density lipoprotein cholesterol)
Tầm quan trọng của HDL-C trong bảo vệ tim mạch đã được chứng minh
bởi các nghiên cứu dịch tễ học về mối quan hệ nghịch giữa nồng độ HDL-C
và nguy cơ BMV. Trong nghiên cứu PROCAM, HDL-C thấp là yếu tố tiên

đoán độc lập nguy cơ BMV với tất cả các mức LDL-C [23], tăng 1% HDL-C sẽ
giảm 2-3% nguy cơ BMV [23].
• Triglyceride
Ngày nay có rất nhiều nghiên cứu đã chứng minh vai trò của triglyceride
đối với nguy cơ BMV. Theo nghiên cứu PROVE-IT TIMI- 22, ngay cả khi
điều trị đạt mức LDL-C < 70 mg/dl thì những bệnh nhân có TG ≥ 200 mg/dl
7
vẫn có nguy cơ tử vong, nhồi máu cơ tim hay hội chứng vành cấp tăng 56%
so với nhóm có TG < 200 mg/dl [42].
1.2.3.3. Béo phì
Béo phì là một trong các yếu tố của hội chứng chuyển hoá và là một yếu
tố nguy cơ tim mạch. Bệnh nhân vừa ĐTĐ vừa béo phì nguy cơ tử vong do
bệnh tim mạch cao gấp 7 lần so với người khoẻ mạnh [37]. Các tác giả đặc
biệt nhấn mạnh đến vai trò của béo trung tâm hay là béo tạng, thể hiện ở chu
vi vòng bụng, người ta cho rằng chu vi vòng bụng là một yếu tố dự báo bệnh
tim mạch liên quan đến béo phì ngay cả khi có cân nặng bình thường [9],[45].
1.2.3.4. Hút thuốc lá
Có nhiều bằng chứng cho thấy hút thuốc lá làm tăng nguy cơ tiến triển
thành ĐTĐ và làm tăng nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ týp2 [58], ngừng
hút thuốc là làm giảm đáng kể tỷ lệ bệnh tật và tử vong do ĐTĐ [17]. Theo
Negri, bệnh nhân ngừng thuốc lá 5 năm trở lên thì nguy cơ BMV gần như
những người không hút thuốc lá bao giờ [19]. Trong nghiên cứu
INTERHEART, tỷ lệ BMV ở những người hút thuốc lá trên 20 điếu/ngày
tăng 3 lần ở bệnh nhân nam và 6 lần đối với nữ [29].
1.2.3.5. Tình trạng kháng insulin
Kháng insulin hay tăng nồng độ insulin máu xuất hiện ở phần lớn những
bệnh nhân có HCCH. Nó kết hợp chặt chẽ với các yếu tố khác của HCCH và
có mối liên quan với nguy cơ bệnh tim mạch. Cơ chế chưa rõ ràng, người ta
cho rằng kháng insulin gây rối loạn chứng năng nội mạc mạch máu thông qua
giảm tổng hợp NO - là chất gây giãn mạch chính và quan trọng nhất [13].

1.2.3.6. Tình trạng tiền viêm
Biểu hiện bằng tăng protein C phản ứng (C - reactive protein - CRP).
Những nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng viêm đóng vai trò rất quan trọng
trong BMV cũng như xơ vữa động mạch. CRP tham gia vào quá trình viêm
tại chỗ trong lòng động mạch vành và các mô khác (mô mỡ) dẫn đến hình
8
thành các mảng xơ vữa [22],[28], một số giả thiết cho rằng tăng CRP phản
ánh xuất hiện sự không ổn định của mảng xơ vữa [50].
1.2.4. Đặc điểm tổn thương mạch vành ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2
Nhiều nghiên cứu khoa học đã chứng minh tổn thương mạch vành ở
bệnh nhân ĐTĐ là tổn thương nhiều nhánh, phức tạp, lan toả và hẹp nặng, do
vậy việc điều trị can thiệp khó khăn hơn. Trong nghiên cứu của Goraya và
cộng sự tiến hành giải phẫu tổn thương mạch vành trên các đối tượng tử vong
chia làm 2 nhóm có ĐTĐ và không ĐTĐ cho thấy: BN ĐTĐ bị xơ vữa mạch
vành giai đoạn nặng chiếm 75% và 58% là tổn thương nặng nhiều nhánh
trong khi ở BN không ĐTĐ là 55% và 48% theo thứ tự, sự khác biệt có ý
nghĩa với p < 0,001 (CI: 95%) [24].
1.3. Thang điểm nguy cơ Framingham trong dự báo nguy cơ BMV
Thang điểm nguy cơ Framingham (Framingham Risk Score - FRS) là
thang điểm được sử dụng nhiều nhất trong các nghiên cứu, bắt nguồn từ
nghiên cứu Framingham, được đưa ra vào năm 1998.
Framingham Heart Study là nghiên cứu đầu tiên của hàng loạt các nghiên
cứu về điều tra các yếu tố nguy cơ tim mạch. Bắt đầu từ năm 1948 với 5.209
đối tượng từ 28 đến 62 tuổi ở Framingham, Massachussets, chưa có bệnh tim
mạch trước đó. Trải qua thời gian dài nghiên cứu với những thay đổi nhận
thức về vai trò của các yếu tố nguy cơ đối với BMV, đột quỵ, bệnh tim có hay
không tử vong, các tác giả đã xây dựng thang điểm Framingham dựa vào các
yếu tố như: tuổi, giới, hút thuốc lá, huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương,
cholesterol toàn phần, HDL- Cholesterol, ĐTĐ. Dựa theo bảng điểm, tính
nguy cơ 10 năm BMV và phân tầng: nguy cơ thấp, nguy cơ trung bình và

nguy cơ cao [11].
Năm 2001, NCEP – ATP III đưa ra khuyến cáo điều trị cho các thầy
thuốc lâm sàng dựa trên bằng chứng về chẩn đoán, phân loại và điều trị rối
loạn lipid máu đồng thời đưa ra cách tính điểm Framingham cải tiến dựa trên
9
dữ liệu của nghiên cứu Framingham Heart Study, đánh giá nguy cơ BMV có
hoặc không có tử vong sau 10 năm, phân tầng nguy cơ và mục tiêu điều trị
đối với từng mức độ [50].
Thang điểm này tính toán dựa vào 5 yếu tố nguy cơ mạch vành chính:
tuổi, giới, tăng huyết áp, cholesterol toàn phần, HDL-cholesterol, hút thuốc lá,
đối với mỗi yếu tố có thang điểm riêng sau đó tính tổng và ước tính nguy cơ
BMV 10 năm [50].
Cách tính điểm yếu tố nguy cơ biến cố mạch vành
Tuổi
Tuổi
20-
34
35-
39
40-
44
45-
49
50-
54
55-
59
60-
64
65-

69
70-
74
75-
79
Nam -9 -4 0 3 8 8 10 11 12 13
Nữ -7 -3 0 3 6 8 10 12 14 16
Cholesterol toàn phần
Tuổi 20-39 40-49 50-59 60-69 70-79
CT(mg%) F M F M F M F M F M
<160 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
160-199 4 4 3 3 2 2 1 1 1 0
200-239 8 7 6 5 4 3 2 1 1 0
240-279 11 9 8 6 5 4 3 2 2 1
≥289
13 11 10 8 7 5 4 3 2 1
HDL cholesterol
HDL-C (mg%) Nam Nữ
≥ 60
-1 -1
50-59 0 0
40-49 1 1
<40 2 2
Thuốc lá
Tuổi 20-39 40-49 50-59 60-69 70-79
Thuốc lá F M F M F M F M F M
10
Không 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Có 9 8 7 5 4 3 2 1 1 1
Huyết áp tâm thu

HA (mmHg)
Chưa điều trị Đang điều trị
F M F M
< 120 0 0 0 0
120-129 1 0 3 1
130-149 2 1 4 1
140-159 3 1 5 2
≥ 160
4 2 6 3
Nguy cơ 10 năm
Tổng số điểm
(nữ)
Nguy cơ 10 năm
(%) (nữ)
Tổng số điểm
(nam)
Nguy cơ 10 năm
(%) (Nam)
< 9 < 1 < 0 < 1
9 1 0 1
10 1 1 1
11 1 2 1
12 1 3 1
13 2 4 1
14 2 5 2
15 3 6 2
16 4 7 3
17 5 8 4
18 6 9 5
19 8 10 6

20 11 11 8
21 14 12 10
22 17 13 12
23 22 14 16
24 27 15 20
≥25 ≥ 30
16 25
≥17 ≥ 30
Phân tầng nguy cơ
Nguy cơ thấp <10%
Nguy cơ trung bình 10-20%
11
Nguy cơ cao > 20%
Một số nghiên cứu về thang điểm Framingham trong dự báo BMV
Năm 2001, Ralp và cộng sự nghiên cứu áp dụng thang điểm Framingham
trong nghiên cứu trên nhiều chủng tộc: da trắng, da đen, người gốc Mỹ … dựa
vào phân tích 6 nghiên cứu cộng gộp: Atherosclerosis Risk in Communities
Study (1987-1988), Physicians’ Health Study (1982), Honolulu Heart
Program (1980-1982), Puerto Rico Heart Health Program(1965-1968), Strong
Heart Study (1989-1991), và Cardiovascular Health Study (1989-1990) thấy
rằng thang điểm Framingham có thể áp dụng được với tất cả các chủng tộc
nếu hiệu chỉnh một số yếu tố nguy cơ [14]. Năm 2004, Mandeep tiến hành
nghiên cứu áp dụng thang điểm Framingham trên 6643 đối tượng nam chưa
có tiền sử bệnh tim mạch trước đó và đưa ra kết luận thang điểm Framingham
dự báo quá mức nguy cơ tử vong do BMV và nguy cơ bệnh tim mạch nói
chung [62]. Trong khi đó nghiên cứu của Ruth và cộng sự dựa vào dữ liệu từ
nghiên cứu UKPDS lại cho rằng thang điểm Framingham đánh giá thấp nguy
cơ BMV ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 [48]. Có nhiều ý kiến khác nhau về vai trò
của FRS, tuy nhiên đây vẫn là thang điểm được sử dụng rộng rãi trong phân
loại và sàng lọc những đối tượng nguy cơ cao.

Ở Việt Nam, Nguyễn Hồng Huệ [3] áp dụng FRS để tính nguy cơ BMV
trên những bệnh nhân khám tại Bệnh viện Việt - Tiệp Hải Phòng thấy rằng
nguy cơ BMV tăng khi xét theo các yếu tố nguy cơ, Lê Ánh Diệu [1] áp dụng
thang FRS dự báo BMV ở 101 bệnh nhân ĐTĐ týp 2 thấy rằng tỷ lệ BMV
tăng cao ở nhóm có nguy cơ cao một cách có ý nghĩa [1].
12
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Bao gồm 76 bệnh nhân tuổi từ 20-79, có triệu chứng đau ngực, được
chụp mạch vành tại phòng tim mạch can thiệp và được chẩn đoán ĐTĐ týp 2,
điều trị tại Khoa C3, C4 Viện Tim mạch - Bệnh viện Bạch Mai, từ tháng
10/2010 đến tháng 5/2011.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
Bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu phải thỏa mãn tất cả các điều kiện sau:
- Bệnh nhân đau ngực có chỉ định chụp MV được chụp MV tại Viện
Tim mạch.
- Bệnh nhân đã được chẩn đoán ĐTĐ hoặc mới được chẩn đoán ĐTĐ
theo Hội ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA) năm 2010 [14].
1. Glucose máu bất kỳ ≥ 11,1mmol/l kết hợp với các triệu chứng của
tăng glucose máu. Hoặc:
2. Glucose máu lúc đói ≥ 7,0mmol/l. Glucose máu đói được định
nghĩa là sau ít nhất 8h không ăn. Hoặc:
3. Glucose máu 2h sau khi uống 75g glucose ≥11,1mmol/l. Hoặc:
4. HbA1C ≥ 6,5 % bằng phương pháp sắc ký lỏng.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:
Loại trừ khỏi nghiên cứu những bệnh nhân có ít nhất một trong các đặc
điểm sau:
 Có bệnh tim mạch: bệnh cơ tim, bệnh van tim hoặc đã được chẩn
đoán BMV trước đó. Bệnh nhân nhồi máu cơ tim có sốc tim.

13
 Tiền sử hoặc hiện tại có tai biến mạch não hoặc bệnh động mạch
ngoại vi.
 Có các bệnh nội tiết phối hợp: HC Cushing, basedow, to đầu chi, u
thượng thận…
 Nghiện rượu hoặc viêm gan virus, đã có biến chứng viêm gan, xơ
gan, suy gan, suy thận.
 Bệnh nhân có bệnh cấp tính kèm theo: nhiễm trùng nặng, tăng áp
lực thẩm thấu…
2.2 Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang tiến cứu.
2.2.2. Quy trình nghiên cứu
Tất cả bệnh nhân được chụp mạch vành tại Phòng can thiệp – Viện Tim
mạch Việt Nam bằng máy Toshiba, sử dụng phần mềm Inffinix và có chẩn
đoán ĐTĐ chúng tôi tiến hành các bước sau:
Bước 1: Thu thập số liệu
Tất cả bệnh nhân tham gia nghiên cứu đều được hỏi bệnh, khai thác tiền
sử, thăm khám lâm sàng theo mẫu bệnh án thống nhất.
• Hỏi bệnh
Khai thác tiền sử bản thân: THA và mức độ tuân thủ điều trị; Rối loạn
lipid máu; Hút thuốc lá; ĐTĐ, thời gian mắc ĐTĐ; Tiền sử gia đình có
người tử vong do các bệnh tim mạch hoặc tai biến mạch não.
• Khám lâm sàng:
Bệnh nhân được thăm khám toàn thân, đặc biệt lưu ý tới:
 Đo chu vi vòng bụng, đo vòng mông.
 Đo huyết áp: Tất cả bệnh nhân đều được đo huyết áp tiến hành
trong trạng thái nghỉ ngơi ít nhất 10 phút, không có gắng sức,
không dùng chất kích thích trước đó.
• Xét nghiệm: Tất cả bệnh nhân đều được xét nghiệm máu bao gồm:
14

 Công thức máu: được làm tại Khoa Huyết học Bệnh viện Bạch
Mai bào bằng các loại máy đếm tế bào tự động
 Sinh hóa máu được làm tại Khoa Sinh hóa Bênh viện Bạch Mai
bao gồm sinh hóa máu cấp cứu được làm trong vòng 2 giờ sau
thời điểm bệnh nhân vào viện: Glucose, hsCRP, Ure, creatinin.
 Sinh hóa máu thường: Lấy máu tĩnh mạch buổi sáng sau 8-10
giờ nhịn đói, xét nghiệm: glucose, cholesterol toàn phần, HDL-
C, triglyceride, LDL-C, HbA1C.
Bước 2: Đánh giá các số liệu thu được
• Chẩn đoán béo bụng (béo dạng nam) theo khuyến cáo của Tổ chức
Y tế Thế giới áp dụng cho các nước Châu Á – Thái Bình Dương
năm 2000 [37] dựa vào chu vi vòng bụng (CVVB):
 Bình thường: nam < 90 cm, nữ < 80cm.
 Béo bụng: nam ≥ 90 cm, nữ ≥ 80 cm.
• Tăng huyết áp: Bệnh nhân có tiền sử chẩn đoán THA, đang điều trị
thuốc hạ áp hoặc mới được chẩn đoán THA khi vào viện. Chẩn
đoán THA theo tiêu chuẩn JNC VII: khi HA tâm thu ≥ 140 mmHg
và/hoặc HA tâm trương ≥ 90 mmHg.
• Rối loạn lipid máu: BN có tiền sử RL lipid máu hoặc xét nghiệm
có tình trạng RL chuyển hóa ít nhất một trong các thành phần
lipid máu theo tiêu chuẩn của NCEP–ATP III [50] như sau:
- Cholesterol ≥ 5,2 mmol/l.
- HDL-C < 1,03 mmol/l
- LDL-C ≥ 2,6 mmol/l.
- Triglyceride ≥ 1,7 mmol/l.
• Mức độ kiểm soát glucose máu: Dựa vào chỉ số HbA1C, đánh giá
theo tiêu chuẩn ADA 2010 [14]:
15
 Kiểm soát tốt: HbA1C < 7%.
 Kiểm soát kém: HbA1C ≥ 7%.

• Đánh giá tổn thương mạch vành:
 Mức độ hẹp mạch vành: được biểu thị bằng tỷ lệ phần trăm (%)
độ hẹp so với đoạn mạch vành bình thường ngay sát chỗ hẹp.
Theo khuyến cáo của Hiệp hội Tim mạch Hoa kỳ/Trường môn
Tim mạch Hoa Kỳ (AHA/ACC) năm 2009 [26]:
- ĐMV bình thường hoặc xơ vữa nhẹ: hẹp <50%.
- Xơ vữa gây hẹp vừa: 50%  70%.
- Xơ vữa gây hẹp nặng: > 70% ở mạch vành phải, mạch
liên thất trước và nhánh mũ, hoặc >50% với động mạch
vành trái, hoặc tắc hoàn toàn.
Như vậy với mức độ hẹp 50% trở lên được coi là tổn thương có ý nghĩa.
Bước 3: Tính nguy cơ BMV theo thang điểm Framingham
Dựa vào thang điểm Framingham. Lần lượt tiến hành:
• Cho điểm từng yếu tố nguy cơ: Tuổi, HDL-C, cholesterol TP, hút
thuốc lá, HA tâm thu. Tính tổng điểm đối với từng cá thể.
• Phân tầng nguy cơ thành 3 nhóm:
- Nhóm nguy cơ thấp < 10%.
- Nhóm nguy cơ trung bình (10 - 20%).
- Nhóm nguy cơ cao (> 20%).
Bước 4: Tìm mối liên quan giữa nguy cơ BMV dựa vào thang điểm
Framingham với các yếu tố nguy cơ mạch vành
• Tính nguy cơ BMV trung bình dựa vào FRS theo một số yếu tố
nguy cơ
- Tuổi: nam ≥ 45 tuổi, nữ ≥ 55 tuổi.
16
-Tăng huyết áp (HA tâm thu ≥ 140 mmHg và hoặc HA tâm
trương ≥ 90mmHg).
-Rối loạn lipid máu (tiêu chuẩn NCEP - ATP III).
-Hút thuốc lá: nếu bệnh nhân hiện tại đang hút thuốc lá hoặc
bỏ thuốc dưới 1 năm.

-Béo bụng (chu vi vòng bụng).
 Một số yếu tố nguy cơ khác:
- HsCRP
 Thời gian mắc ĐTĐ (≤ 5 năm; trên 5 năm – 10 năm;
trên 10 năm.
- Mức độ kiểm soát glucose máu: Dựa vào HbA1C
- Số lượng các yếu tố nguy cơ mạch vành.
• So sánh nguy cơ BMV trung bình giữa nhóm có yếu tố nguy cơ và
không có yếu tố nguy cơ.
• Áp dụng phương trình tuyến tính, tìm mối liên quan giữa nguy cơ
BMV dựa vào FRS với 1 số yếu tố nguy cơ.
• So sánh mức độ tổn thương mạch vành và số nhánh mạch vành tổn
thương theo từng nhóm nguy cơ.
Bước 5: Đánh giá vai trò của thang điểm Framingham trên nhóm
bệnh nhân nghiên cứu
Phân nhóm đối tượng nghiên cứu thành nhóm nam, nữ và nhóm đối
tượng chung:
- Tính tỷ lệ có BMV theo từng nhóm nguy cơ. So sánh tỷ lệ BMV
theo từng nhóm nguy cơ.
- Áp dụng đường cong ROC tìm ngưỡng tối ưu chẩn đoán BMV.
2.2.3. Xử lý số liệu
• Số liệu của nghiên cứu được xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0.
• So sánh có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.
17
• Áp dụng đường cong ROC tìm ngưỡng tối ưu chẩn đoán. Độ chính
xác được tính bằng diện tích dưới đường cong (AUC - Area Under
the Curve). Xác định mức độ chính xác dựa vào hệ thống điểm sau
đây:
 0,90 -1 : rất tốt
 0,80 - 0,90 : tốt

 0,70 - 0,80 : khá tốt
 0,60 - 0,70 : tồi
 0,50 - 0,60 : không giá trị
• Sử dụng phương trình tuyến tính với hệ số tương quan r tìm hiểu
mối liên quan giữa hai biến định lượng. Hệ số tương quan r có giá
trị từ -1 đến + 1. Khi r > 0: tương quan đồng biến, r < 0: tương quan
nghịch biến; hệ số tương quan càng gần 1 thì tương quan càng chặt.
Xác định mức độ tương quan như sau:
- r < 0,3: tương quan yếu.
- 0,3 ≤ r < 0,5: tương quan trung bình.
- 0,5 ≤ r < 0,7: tương quan chặt chẽ.
- r ≥ 0,7: tương quan rất chặt chẽ.
18
QUY TRÌNH NGHIÊN CỨU
Đánh giá kết quả những số liệu thu thập được dựa
vào các tiêu chuẩn chẩn đoán đã được khuyến cáo.
Dựa vào FRS, tính nguy cơ bệnh mạch vành cho tất cả các đối
tượng nghiên cứu, phân tầng nguy cơ (thấp, trung bình, cao)
Tìm mối liên quan giữa nguy cơ BMV theo
FRS với các YTNC
Đánh giá tổn thương MV theo nhóm nguy cơ
Đánh giá vai trò FRS theo từng
giới và chung cho cả 2 giới
19
Bệnh nhân được chụp mạch vành, có TS ĐTĐ hoặc mới được
chẩn đoán ĐTĐ trong thời gian nghiên cứu theo ADA 2010
Khai thác tiền sử bệnh, thăm khám lâm
sàng: HA, vòng bụng, vòng mông…
Xét nghiệm máu cần thiết: glucose,
lipid máu, HbA1C, hsCRP…

CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
Qua nghiên cứu 76 bệnh nhân được chụp mạch vành và chẩn đoán ĐTĐ
týp 2 từ tháng 10/2010 đến tháng 5/2011 chúng tôi thấy có các đặc điểm sau:
Bảng 3.1: Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
Đặc điểm Kết quả
Tuổi ( năm)
62,74±7,93 (45 - 78)
Nam 43 (56,6 %)
Hút thuốc lá 16 (21,1 %)
HA tâm thu (mmHg) (
X±SD
)
133 ± 21,56
Vòng bụng (cm) (
X±SD
)
84,13 ± 5,77
Tăng huyết áp 57 (75 %)
Rối loạn lipid máu 69 (90,8 %)
Cholesterol toàn phần (mmol/l) (
X±SD
)
5,01 ± 1,21
Triglyceride (mmol/l) (
X±SD
)
2,24 ± 1,38
HDL-Cholesterol (mmol/l) (

X±SD
)
1,02 ± 0,3
LDL-Cholesterol (mmol/l) (
X±SD
)
3 ± 1,09
HbA1C (%) (
X±SD
)
7,89 ± 1,53
hsCRP (mg/l) (
X±SD
)
1,85 ± 2,72
Số YTNC (
X±SD
)
3,77 ± 0,83
Có BMV 69 (90,8 %)
3 nhánh 26 (37,7 %)
Mức độ xơ vữa nặng 64 (92,7 %)
Nguy cơ BMV theo FRS (%) (
X±SD
)
12,29 ± 8,12
Nhận xét: Nam chiếm tỷ lệ 43/76 (56,6%). Tuổi trung bình của nhóm
nghiên cứu là 62,74 ± 7,93 (tuổi) . 75% bệnh nhân có THA; 90,8% bệnh nhân
có rối loạn lipid máu.
- Có 90,8% bệnh nhân có tổn thương mạch vành, trong đó tổn thương 3

nhánh là 37,7% và 92,7% là tổn thương mức độ nặng.
- Nguy cơ BMV trung bình của nhóm nghiên cứu là 12,29 ± 8,12(%).
20
3.2 Tìm hiểu mối liên quan giữa nguy cơ BMV theo thang điểm
Framingham với các YTNC ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có chụp mạch vành
3.2.1. Tuổi
Bảng 3.2: Nguy cơ BMV và tuổi.
Tuổi
Nguy cơ BMV theo FRS (%)
p
Nam (
SDX ±
) Nữ (
SDX ±
) Chung (
SDX ±
)
45 - 54
11,50 ± 5,72
n = 10
3,40 ± 2,3
n = 5
8,8 ± 6,18
n = 15
0,01
55 - 64
12,94 ± 5,98
n = 18
5,43 ± 4,64
n = 14

9,66 ± 6,55
n = 32
0,001
65 - 74
21,92 ± 6,05
n = 13
9,55 ± 4,68
n = 11
16,25 ± 8,26
n = 24
< 0,001
75 - 78
27,5 ± 3,54
n = 2
16 ± 10,39
n = 3
20,6 ± 9,84
n = 5
0,245
Chung
16 ± 7,63
n = 43
7,28 ± 5,70
n = 33
12,29 ± 8,12
n = 76
< 0,001
p < 0,001 0,005 < 0,001
Nhận xét: Nguy cơ BMV theo FRS trung bình ở nam là 16 ± 7,63 (%), ở nữ là
7,28 ± 5,57(%).

- Trong cùng nhóm tuổi, nguy cơ BMV ở bệnh nhân nam luôn cao hơn bệnh
nhân nữ có ý nghĩa thống kê (p < 0,001). Tuổi càng tăng thì nguy cơ BMV
càng tăng có ý nghĩa thống kê (p < 0,01).
Biểu đồ 3.1: Tương quan giữa nguy cơ BMV với tuổi
21
45 50 55 60 65 70 75 80
0
5
10
15
20
25
30
tuoi
nguy co benh mach vanh
50 55 60 65 70 75 80
0
5
10
15
20
25
tuoi
nguy co benh mach vanh
y= -26,25 + 0,684x
r=0,712 (p<0,001)
y =- 22,299 + 0,465x
r=0,61 (p<0,001)
Nam
Nữ

Dựa vào biểu đồ 3.1 chúng tôi nhận thấy có mối tương quan thuận có ý
nghĩa thống kê giữa nguy cơ BMV theo FRS và tuổi (p < 0,001). Ở nam giới
mức độ tương quan rất chặt chẽ với r = 0,712; ở nữ giới mối tương quan chặt
chẽ với r = 0,61.
3.2.2. Huyết áp
Bảng 3.3: Nguy cơ BMV và tăng huyết áp
THA Nguy cơ BMV theo FRS (%)
Nam (
SDX ±
) Nữ (
SDX ±
) Chung (
SDX ±
)
Có
17,97 ± 7,71
n = 30
8,63 ± 5,84
n = 27
13,54 ± 8,29
n = 57
< 0,001
Không
11,46 ± 5,301
n = 13
2,83 ± 2,994
n = 6
8,74 ± 6,18
n = 19
0,002

p 0,009 0,026 0,023
Nhận xét : Tỷ lệ THA ở bệnh nhân nam ĐTĐ týp 2 là 30/43 (69,8%), bệnh nhân nữ
là 27/33 (81,8%). Nguy cơ BMV của nam luôn cao hơn nữ ở cả nhóm có THA và
nhóm không THA (p < 0,005). THA làm tăng nguy cơ BMV ở cả nam và nữ có ý
nghĩa thống kê (p < 0,05).
Biểu đồ 3.2: Tương quan giữa nguy cơ BMV với HATT
Có mối tương quan tuyến tính thuận giữa HA tâm thu và nguy cơ BMV
ở nam giới có ý nghĩa thống kê (p < 0,001), mức độ tương quan chặt chẽ với r
80 100 120 140 160 180 200
0
5
10
15
20
25
HATT(mmHg)
nguy co benh mach vanh
80 100 120 140 160 180
0
5
10
15
20
25
30
HA tam thu (mmHg)
Nguy co benh mach vanh
y=-5.8554+0.09815x
r=0,38 (p=0,026)
y= -14,088 + 0,2299x

r=0,6 (p<0,001)
Nữ
Nam
22
= 0,6. Ở nữ giới cũng có mối tương quan thuận giữa HA tâm thu và nguy cơ
BMV theo FRS, tuy nhiên mối tương quan mức độ trung bình, r = 0,38.
3.2.3. Rối loạn lipid máu
Bảng 3.4: Nguy cơ BMV với rối loạn lipid máu
RLLM
Nguy cơ BMV theo FRS (%)
p
Nam (
SDX ±
) Nữ (
SDX ±
) Chung (
SDX ±
)
Không
10,50 ± 7,82
n = 6
4,0
n = 1
9,57 ± 7,55
n= 8
0,476
Có
16,89 ± 7,32
n = 37
7,69 ± 5,92

n = 32
12,62 ± 8,1
n = 69
< 0,001
p 0,056 0,55 0,343
Nhận xét: Tỷ lệ rối loạn lipid máu ở bệnh nhân nam ĐTĐ týp 2 là 37/43
(86%), ở bệnh nhân nữ là 32/33 (97%).
- Ở nhóm có RLLM, nguy cơ BMV của nhóm nam cao hơn nhóm nữ có ý nghĩa
thống kê với p < 0,001. Nhóm không RLLM, nguy cơ BMV của nam cao hơn
nữ nhưng không có ý nghĩa thống kê (p = 0,475).
Chúng tôi cũng tìm hiểu mối liên quan giữa nguy cơ BMV theo FRS với
từng yếu tố lipid máu riêng rẽ: LDL-C, HDL-C và triglyceride tuy nhiên
không tìm thấy mối liên quan có ý nghĩa.
3.2.4. Chu vi vòng bụng
Bảng 3.5: Nguy cơ BMV và chu vi vòng bụng
CVVB
Nguy cơ BMV theo FRS (%)
p
Nam (
SDX ±
) Nữ (
SDX ±
) Chung (
SDX ±
)
Bình thường
12,78 ± 6,94
n = 27
5,40 ± 2,99
n = 10

10,78 ± 6,93
n = 37
<0,001
Tăng
21,44 ± 5,42
n = 16
8,52 ± 6,57
n = 23
13,82 ± 8,83
n = 37
<0,001
p <0,001 0,163 0,101
Nhận xét: Tỷ lệ tăng chu vi vòng bụng ở nam giới là 16/43 (37,2%), ở nữ giới là
23/33 (69,7%). Tăng CVVB làm tăng nguy cơ BMV rõ rệt ở nam giới (p < 0,001).
Ở nữ giới, nguy cơ BMV cũng tăng ở nhóm có tăng CVVB, tuy nhiên không có ý
nghĩa thống kê (p = 0,163).
23
Áp dụng phương trình tuyến tính chúng tôi không thấy có mối tương
quan tuyến tính giữa nguy cơ BMV theo FRS và CVVB ở cả nam (r = 0,19)
và nữ (r = 0,22) (p > 0,05).
3.2.5. Hút thuốc lá
Bảng 3.6: Nguy cơ BMV và hút thuốc lá
Hút thuốc lá
Nguy cơ BMV theo FRS (%)
( nam , n=43) (
SDX ±
)
p
Không
13,04 ± 5,83 ( n = 27)

< 0,001
Có
21,31 ± 6,62 (n = 16)
Nhận xét: Trong 76 bệnh nhân ĐTĐ týp 2, có 16 bệnh nhân hút thuốc lá, 100% là
nam giới. Nguy cơ BMV ở nhóm có hút thuốc lá là 21,31 ± 6,62 (%), cao hơn hẳn
so với nhóm không hút thuốc lá là 13,04 ± 5,83 (%) (p<0,001).
Bảng 3.7: Nguy cơ BMV và thời điểm hút thuốc lá
Hút thuốc lá Nguy cơ BMV theo FRS (%) (
SDX ±
) p
Không hút bao giờ
12,67 ± 5,95 (n = 27) < 0,001
Có HTL
đã bỏ >5 năm
14,5 ± 3,51 (n = 8)
Hiện đang HTL hoặc mới
bỏ dưới 1 năm
21,31 ± 6,62 (n = 16)
Nhận xét: Nguy cơ BMV của những bệnh nhân đang hút thuốc lá hoặc mới bỏ
thuốc lá dưới 1 năm là 21,31 ± 6,62 (%), cao hơn nhiều so với nhóm đã bỏ thuốc lá
trên 5 năm và nhóm chưa bao giờ hút thuốc lá (p < 0,001).
3.2.6. HsCRP
Bảng 3.8: Nguy cơ BMV và HsCRP
HsCRP(mg/l)
Nguy cơ BMV theo FRS (%)
p
Nam (
SDX ±
) Nữ (
SDX ±

) Chung (
SDX ±
)
≤1
12,19 ± 5,32
n = 16
5,41 ± 4,68
n = 17
8,70 ± 6,09
n = 33
<
0,001
1-3
15,5 ± 8,76
n = 6
5
n = 2
12,88 ± 8,86
n = 8
0,159
>3
21 ± 8,23 9,67 ± 10,97 18,17 ± 9,87
0,084
24
n = 9 n = 3 n = 12
p 0,018 0,489 0,002
Nhận xét: Ở nam giới và chung cho cả nhóm, nguy cơ BMV ở nhóm tăng CRP cao
hơn hẳn so với nhóm CRP thấp hơn (p < 0,05), riêng nữ giới thì không có sự khác
biệt nguy cơ BMV giữa các phân nhóm hsCRP (p = 0,489).
Áp dụng phương trình tương quan tuyến tính chúng tôi thấy không có

mối tương quan tuyến tính có ý nghĩa giữa nguy cơ BMV theo FRS với nồng
độ hsCRP ở cả 2 giới (p > 0,05).
3.2.7. Mức độ kiểm soát glucose máu
Bảng 3.9: Nguy cơ BMV và mức độ kiểm soát glucose máu
HbA1C(%)
Nguy cơ BMV theo FRS (%)
p
Nam (
SDX ±
) Nữ (
SDX ±
) Chung (
SDX ±
)
< 7
14,62 ± 7,77
n = 13
3,64 ± 2,16
n = 11
9,58 ± 8,05
n = 24
< 0,001
≥7
16,6 ± 7,62
n = 30
9,55 ± 6,16
n = 22
13,62 ± 7,81
n = 52
< 0,001

p 0,44 0,004 0,042
Nhận xét: Có 44/76 (57,9 %) bệnh nhân có HbA1C ≥ 7 %.
- Nguy cơ BMV nam giới cao hơn nữ giới ở cả nhóm kiểm soát glucose máu tốt
và nhóm kiểm soát glucose máu không đạt mục tiêu (p < 0,001).
- Nguy cơ BMV nhóm HbA1C ≥ 7 % cao hơn hẳn so với nhóm HbA1C < 7 %
ở nữ giới và cả chung cho cả 2 giới (p < 0,05). Ở nam giới: nguy cơ BMV
nhóm HbA1C ≥ 7 % cũng cao hơn nhóm HbA1C < 7 %, nhưng không có ý
nghĩa thống kê (p = 0,44).
6 7 8 9 10 11 12 13
0
5
10
15
20
25
30
HbA1C(%)
nguy co benh mach vanh
6 7 8 9 10 11 12
0
5
10
15
20
25
HbA1C(%)
nguy co benh mach vanh
y=2,4766+1,7379x
r=0,35 (p=0,023)
Nam

y=-15,6492+2,8749x
r=0,74 (p<0,001)
Nữ
25