nghiên cứu sự thay đổi áp lực khoang và đánh giá kết quả điều trị gãy kín mâm chày bằng kết xương nẹp vít

ĐẶT VẤN ĐỀ
Gãy mâm chày là loại tổn thương gặp khá phổ biến, nguyên nhân có
thể do tai nạn giao thông, tai nạn lao động hoặc tai nạn sinh hoạt. Gãy mâm
chày là loại gãy xương phạm khớp với các hình thái rất đa dạng có thể đơn
thuần nhưng cũng có thể kết hợp với các tổn thương khác như dây chằng
chéo, dây chằng bên, sụn chêm, bánh chè, lồi cầu đùi, ở một vài trường hợp
còn có thể gặp tổn thương mạch máu vùng khoeo kết hợp. Gãy mâm chày còn
có thể gây hội chứng chèn ép khoang, nếu phát hiện muộn chèn ép khoang có
thể gây nhiều biến chứng nguy hiểm.
Có nhiều cách phân loại gãy mâm chày, phân loại được sử dụng phổ
biến hiện nay là cách phân loại của Schatzker.
Vì là gãy xương phạm khớp nên yêu cầu phải phục hồi tốt về hình thể
giải phẫu và vận động khớp để tránh cứng dính khớp hạn chế vận động. Theo
tác giả Shrestha BK và cộng sự [36] kiểm tra kết quả xa trên 81 BN gãy mâm
chày được điều trị PT KHX bên trong bằng vít xốp, nẹp vít, tỷ lệ tốt và khá
đạt 79%. Năm 2006, Zarycki W [39] nhận xét trong 47 BN gãy mâm chày
được điều trị PT KHX bên trong, kết quả tốt 8 BN, khá 28 BN, trung bình 7
BN và xấu 4 BN. Vậy kết quả chấp nhận được là 91,49%. S Vidyadhara [29]
đã đưa ra chỉ định về xử dụng các loại phương tiện KHX dùng trong phẫu
thuật cho từng loại gãy mâm chày.
Ở Việt Nam Năm 1987, Nguyễn Quang Long đã đưa ra phương pháp
điều trị gãy mâm chày và cách thức phẫu thuật [6]. Theo tác giả Nguyễn
Hữu Tuyên [11], nghiên cứu 70 BN trong đó kết quả 95,3% tốt và khá,
4,7% trung bình và xấu. Năm 2004, Nguyễn Đình Trực [10] nghiên cứu 31
BN gãy kín mâm chày bằng phẫu thuật KHX nẹp vít, kết quả 88,46% tốt và
khá, 11,45% trung bình và xấu. Năm 2007, tác giả Nguyễn Văn Hoàng [4] báo
1
cáo 30 BN gãy kín mâm chày được điều trị bằng phẫu thuật KHX nẹp vít, kết quả
tốt và khá là: 93,33%, kết quả trung bình và xấu là: 6,67%.
Nhiều phương pháp điều trị đã được nghiên cứu, song hầu hết thống
nhất quan điểm nên điều trị kết hợp xương bên trong để chỉnh hình tốt giải

phẫu và giúp cho bệnh nhân vận động sớm để phục hồi chức năng. Tuỳ theo
thể gãy mà phương pháp kết hợp xương được chon lựa cũng khác nhau. Đã có
một số công trình nghiên cứu đánh giá kết quả điều trị gãy mâm chày được
công bố song hầu hết các nghiên cứu này tiến hành với số lượng ít, thời gian
theo dõi ngắn và đơn thuần chỉ nghiên cứu về kết quả điều trị. Theo chúng tôi
được biết chưa có báo cáo nào đánh giá về sự thay đổi áp lực khoang trong
gãy mâm chày. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu sự
thay đổi áp lực khoang và đánh giá kết quả điều trị gãy kín mâm chày
bằng kết xương nẹp vít” nhằm mục tiêu.
1. Xác định sự thay đổi áp lực khoang trong gãy kín mâm chày, tìm
ra mỗi liên quan giữa loại gãy, cơ chế chấn thương, tổn thương
phần mềm với sự thay đổi áp lực khoa.
2. Đánh giá kết quả điều trị gãy kín mâm chày bằng kết xương nẹp
vít.
2
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU ĐẦU TRÊN XƯƠNG CHÀY [3], [8]
Hình 1.1. Mâm chày phải nhìn trước và sau [8].
Mâm chày gồm: mâm chày trong hơi lồi, phía trước rộng hơn phía sau
so với mâm chày ngoài. Mâm chày ngoài bẹt và hơi lõm hơn.
1.2. ĐẶC ĐIỂM THƯƠNG TỔN GIẢI PHẪU VÙNG GÃY, PHÂN LOẠI
GÃY MÂM CHÀY
1.2.1. Đặc điểm thương tổn giải phẫu vùng gãy [7], [15]
1.2.1.1. Thương tổn ở xương
- Gãy một mâm chày.
+ Vị trí: gãy mâm chày trong hay gãy mâm chày ngoài.
3
+ Đường gãy hơi chéo: chếch từ ngoài vào trong, chếch từ trong
ra ngoài, chếch ra sau lên trên, đường gãy tách thành mảnh rời.

+ Gãy lún.
- Gãy hai mâm chày.
+ Đường gãy làm rời cả hai mâm chày ra hình chữ V, Y, T.
+ Gãy lún phá huỷ diện khớp: gãy lún mâm chày, gãy rời mâm
chày trong hoặc ngược lại.
1.2.1.2. Thương tổn khác kết hợp
- Hội chứng chèn ép khoang
- Rách sụn chêm.
- Đứt dây chằng bên đối diện mâm chày gãy.
- Đứt dây chằng chéo trước.
- Đứt dây chằng chéo sau.
- Gãy đầu trên xương mác.
- Tổn thương thần kinh mác.
1.2.2. Phân loại gãy mâm chày
1.2.2.1. Phân loại của Dupare và Ficat [40]
Chia gãy mâm chày làm 3 loại dựa vào vị trí ổ gãy
- Gãy một mâm chày
- Gãy hai mâm chày
- Gãy gai mâm chày
1.2.2.2. Phân loại của Hohl [21], [22], [23], [24]
Chia 6 loại gãy mâm chày
- Loại 1: Gãy không di lệch.
- Loại 2: Lún cục bộ mâm chày.
- Loại 3: Gãy mâm chày kết hợp với lún.
4
- Loại 4: Gãy sập toàn bộ mâm chày.
- Loại 5: Gãy tách mâm chày.
- Loại 6: Gãy làm nhiều mảnh cả hai mâm chày.
Hình 1.2. Phân loại gãy mâm chày theo Hohl [22].
1.2.2.3. Phân loại gãy mâm chày theo hệ thống AO - ASIF [33], [34]

Chia gãy mâm chày làm hai nhóm chính B và C. Mỗi nhóm lại được
chia thành các nhóm nhỏ trên cơ sở phát triển từ phân loại của Schatzker.
Loại B: Gãy một phần khớp.
B1: Gãy tách một phần mâm chày.
B2: Chỉ lún một phần mâm chày.
B3: Gãy tách kết hợp với lún.
Loại C: Gãy phạm khớp.
5
C1: Bao gồm gãy đơn giản mâm chày và gãy đơn giản hành xương.
C2: Bao gồm gãy đơn giản mâm chày và gãy nhiều mảnh hành xương.
C3: Gãy hoàn toàn mâm chày thành nhiều mảnh.
Hình 1.3. Phân loại gãy mâm chày theo AO - ASIF [33], [34].
1.2.2.4. Phân loại của Schatzker và cộng sự [19], [26], [27], [28]
Chia 6 loại
- Loại 1: Gãy mảnh hình chêm của mâm chày ngoài.
- Loại 2: Mảnh gãy kết hợp với lún mâm chày ngoài.
- Loại 3: Gãy lún đơn thuần mâm chày ngoài.
- Loại 4: Gãy mâm chày trong dưới dạng gãy toác dọc hoặc vừa toác
dọc vừa lún.
- Loại 5: Gãy cả hai mâm chày.
- Loại 6: Gãy hai mâm chày kết hợp gãy hành xương, đầu trên xương chày.
6

Hình 1.4. Phân loại gãy mâm chày theo Schatzker [26].
1.3. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ GÃY MÂM CHÀY
1.3.1. Điều trị bảo tồn
Năm 1939, Bohler [6] đưa ra phương pháp điều trị gãy mâm chày
không di lệch bằng bó bột đùi bàn chân có rạch rọc bột. Sau 5 - 7 ngày khi
khớp gối hết sưng nề, bó bột đùi bàn chân có đế giữ bột 5 tuần.
Đối với gãy mâm chày có di lệch tiến hành gây tê ổ gãy, hút máu tụ

khớp gối, sau đó nắn chỉnh. Với gãy mâm chày ngoài thì kéo khép cẳng chân,
với gãy mâm chày trong thì kéo dạng cẳng chân và nắn chỉnh. Như vậy sẽ sửa
lại được trục chi và phục hồi được diện khớp tốt sau đó bó bột.
Đối với gãy mâm chày kèm theo lún khi nắn chỉnh bằng tay không
đạt kết quả nâng mâm chày lún thì phải xuyên hai đinh Steimann để nắn
7
chỉnh, các đinh phải nâng được mảnh lún. Có thể kết hợp với dụng cụ ép
xương gót có đệm lót kỹ để nắn chỉnh.
Đối với gãy cả hai mâm chày chủ yếu là điều trị bằng kéo nắn trên
khung Bohler, sau đó tiến hành bó bột đùi bàn chân tư thế duỗi.
Những năm 1970, Hohl đưa ra cách điều trị gãy mâm chày bằng tê
tuỷ sống, BN nằm trên bàn chỉnh hình, sử dụng 30 - 40 Pounds kéo qua
xương gót (1 pound = 0,45359 kg) và chọc hút máu tụ. Sau đó sử dụng
băng Esmarch để ép nhẹ rồi kiểm tra lại bằng X quang. BN được đưa về
giường và cho sử dụng loại giường cho phép BN gấp gối thụ động hoặc
chủ động ít nhất một góc 90
0
.
Hình 1.5. Kéo liên tục điều trị cho BN gãy mâm chày theo Hohl [21].
Ở Việt Nam [6], [7] các tác giả đều thống nhất, trước hết là chọc
hút hết máu tụ khớp gối. Nếu gãy không di lệch thì bó bột đùi bàn chân
giữ bột từ 8 - 10 tuần.
Nếu gãy có di lệch nắn chỉnh bằng tay hoặc dụng cụ kéo nắn hoặc
kéo liên tục đặt trên khung Braun xuyên đinh Kirschner qua xương gót để
kéo. Sau 10 tuần bỏ kéo liên tục.
8
1.3.2. Điều trị phẫu thuật kết hợp xương
Theo Muller [33] Mục đích của phẫu thuật KHX gãy mâm chày là phục
hồi tốt được diện khớp và trục xương, cố định ổ gãy vững chắc, cho phép vận
động sớm để tránh các biến chứng xảy ra. Tuy nhiên phục hồi gãy mâm chày

là rất khó, kỹ thuật rất quan trọng từ đường mổ đến lựa chọn phương tiện KHX và
phục hồi chức năng sau mổ đều góp phần vào sự thành công của điều trị.
Các tác giả David J, Schulak [18], Joseph Schatzker [26], Burri [14]
đều sử dụng các đường mổ sau:
- Đường mổ phía trước ngoài đối với gãy mâm chày ngoài.
- Đường mổ phía trước trong đối với gãy mâm chày trong.
- Đường mổ chính giữa phí trước đối với gãy hai mâm chày.
Hình 1.6. Vị trí các đường rạch theo Muller [33]. .
Hình 1.7. Cố định bằng vít xương xốp đối với gãy mâm chày
hình chêm theo Schatzker [26].
9
Tuy nhiên còn phụ thuộc vị trí gãy, loại gãy và tổ chức phần mềm tại chỗ mà
PTV lựa chọn đường mổ thích hợp, tránh tổn thương nặng hơn và hạn chế các tai
biến. Nếu gãy đơn giản một mâm chày ít có mảnh rời, sau khi sắp đặt lại vị
trí giải phẫu có thể cố định bằng buloong theo Barr J.S [20], còn đối với
Joseph Schatzker [26] và Burri [14] thì sử dụng vít xốp và nẹp vít để cố định
mảnh gãy.
Nếu gãy mâm chày kết hợp với lún, hiện nay chủ yếu dùng kỹ thuật
nâng mâm chày lún của Joseph Schatzker [26].
Hình 1.8. Kỹ thuật nâng mâm chày lún của Schatzker [26].
Kỹ thuật: Dùng một mũi khoan to, khoan một lỗ dưới diện lún của mâm
chày từ dưới lên trên, hơi chếch từ ngoài vào trong. Dùng dụng cụ dồn xương
đẩy nhẹ từ dưới lên trên đến khi diện khớp trở lại như ban đầu, sau đó dùng
xương xốp lấy ở mào chậu nhét đầy vào ổ trống xương đặt nẹp vít cố định ổ gãy.
Nếu gãy cả hai mâm chày hoặc gãy mâm chày kết hợp với gãy đầu
trên xương chày thì theo Mỹller [34] để thuận lợi cho quá trình nắn chỉnh
ổ gãy được tốt thì nên dùng đường mổ chính giữa và dùng kỹ thuật đục
điểm bám của gân bánh chè kèm theo một mẩu xương chày. Kỹ thuật giúp
cho sự bộc lộ ổ gãy, sắp xếp lại mảnh gãy theo hình thể giải phẫu được
thuận lợi, sau đó dùng đinh Kirschner để cố định. Muller [33], Schatzker

[26], Burri [14] đều thống nhất dùng nẹp vít để cố định.
10
Hình 1.9. Cố dịnh nẹp vít đối với gãy mâm chày có lún theo Schatzker [26].
Hình 1.10. Cố định nẹp vít đối với gãy hai mâm chày theo Schatzker [26].
Tại Việt Nam: Với gãy lún đục mâm chày lún lên đồng thời ghép
xương mào chậu vào chỗ trống sau khi nâng mảnh lún.
Với gãy một hoặc hai mâm chày: Bắt vít xốp, buloong nếu đơn giản
không vụn, đặt nẹp vít chữ T hoặc chữ L hoặc găm đinh Kirschner nếu
gãy nát nhiều mảnh [2], [12].
1.4. TÌNH HÌNH ĐIỀU TRỊ GÃY MÂM CHÀY TRÊN THẾ GIỚI VÀ Ở
VIỆT NAM
1.4.1. Trên thế giới
Thời Hypocrat, các loại gãy mâm chày đã được điều trị theo phương
pháp bảo tồn và cố định bằng cách sử dụng những nẹp tương đối đơn giản.
Năm 1934, Cubbin W.R và cộng sự [17] đã tiến hành phân loại giải phẫu
bệnh và điều trị gãy mâm chày.
11
Năm 1935, Pauwels [33] trên cơ sở lý thuyết trụ cột đã đề ra việc
ứng dụng cố định trong để điều trị gãy xương nói chung và việc áp dụng
điều trị gãy mâm chày nói riêng.
Năm 1941, Wise R đã đưa ra phương pháp kéo nắn kết hợp điều trị
gãy mâm chày.
Năm 1952, Wilson và Jacobs [25] độc lập đưa ra phương pháp điều trị
gãy mâm chày ngoài lún bằng việc lấy một phần xương bánh chè để phục hồi
lại diện khớp bị lún. Sau đó phẫu thuật này năm 1957 được Lee thực hiện lấy
một mảnh xương mào chậu để ghép vào mâm chày bị lún.
Năm 1967, Hohl [21], [22], [23], [24] dựa vào tính chất ổ gãy đã phân
làm 6 loại gãy mâm chày. Ông nhận xét 915 BN gãy mâm chày và đưa ra tỷ
lệ 24% gãy không di lệch, 33% lún một phần mâm chày, 16% gãy kết hợp với
lún, 8% lún toàn bộ mâm chày, 15% gãy phức tạp làm nhiều mảnh cả hai

mâm chày nhưng kết quả điều trị thì chưa công bố.
Năm 1979, Schatzker và cộng sự [18], [26], [27] phân loại gãy mâm
chày làm 6 loại và đưa ra phương pháp điều trị cho từng loại gãy. Trong 41
BN gãy mâm chày đã được phân loại và điều trị bằng phương pháp nắn chỉnh
cố định trong với phương tiện là vít xốp, buloong, nẹp vít, ông đã nhận thấy
trên 80% kết quả chấp nhận được.
Năm 1984, Muller và cộng sự [33], [34] phân loại gãy mâm chày theo
hệ thống AO - ASIF dựa trên cơ sở phân loại của Schatzker có phát triển thêm
và đưa ra phương pháp điều trị cho từng loại. Rudie và cộng sự, Schatzker và
Lite [34] năm 1987 nhận xét điều trị gãy mâm chày ở từng loại B, C thì yêu
cầu mổ nắn chỉnh cố định trong và tập vận động sớm sẽ hạn chế được các
biến chứng xảy ra.
Năm 1991, Stokel E.A, Sadasivan [37] có nhận xét: Trong 20 BN gãy
mâm chày được phân loại và điều trị phẫu thuật KHX bên trong thì 13 BN
cho kết quả tốt và khá, chiếm 65%.
12
Năm 1992, Keogh P, Kelly C [31] nhận xét 13 BN gãy mâm chày
ít di lệch điều trị bằng vít xốp, 11 BN kết quả tốt, vận động khớp gần
như bình thường.
Năm 1994, Bennett W.P, Browner B [13] nghiên cứu tổn thương kết
hợp phần mềm đối với gãy mâm chày. Trong 30 BN có 56% tổn thương phần
mềm, Trong đó 20% tổn thương dây chằng bên trong, 3% tổn thương dây
chằng bên ngoài và 20% tổn thương thương sụn chêm, 3% chèn ép thần kinh
và 10% tổn thương dây chằng chéo.
Năm 1995, De - Boeck, Opdcam.P [20] thông báo 7 BN gãy mâm chày
phía sau trong, mổ KHX bằng nẹp vít chữ T tất cả đạt kết quả tốt và khá.
Cũng trong năm 1995, Marsh T.L [32] đưa ra nhận xét di chứng vẹo trong
thường xảy ra ở gãy mâm chày loại V theo phân loại của Schatzker. Và đưa
ra chỉ định xử dụng phương tiện cho từng loại gãy.
Năm 1997, Toliatos A.S, Xenakis T [38] trong 49 BN gãy mâm chày

được điều trị PT KHX bên trong, từ năm 1992 đến năm 1996, kết quả: 28 BN
tốt, 13 BN khá, 6 BN trung bình, 2 BN xấu. Như vậy kết quả chấp nhận được
là 83,6%.
Năm 2004, Shrestha BK, Bijukachhe B và cộng sự [36] kiểm tra kết
quả xa trên 81 BN gãy mâm chày được điều trị PT KHX bên trong bằng vít
xốp, nẹp vít, tỷ lệ tốt và khá đạt 79%.
Năm 2005, Katsenis D, Athanasiou V và cộng sự [30] nhận xét 48 BN
gãy mâm chày điều trị bằng khung cố định ngoài kết quả 81% tốt và khá.
Năm 2006, Zarycki W [39] nhận xét trong 47 BN gãy mâm chày được
điều trị PT KHX bên trong, theo dõi đánh giá từ năm 1995 - 2003 kết quả tốt
8 BN, khá 28 BN, trung bình 7 BN và xấu 4 BN. Vậy kết quả chấp nhận được
là 91,49%.
13
Năm 2007, Clifford R [16] đã đưa vấn đề đo độ bão hoà oxy trong máu ở
vùng da tổn thương trong chấn thương gối, để tiên lượng khả năng hoại tử da.
Năm 2007, S Vidyadhara [29] đã đưa ra chỉ định về xử dụng các loại
phương tiện KHX dùng trong phẫu thuật cho từng loại gãy mâm chày.
1.4.2. Ở Việt Nam
Ở các Trung tâm Chấn thương Chỉnh hình nói chung và ở Bệnh viện
108 nói riêng đã tiếp thu và ứng dụng những thành quả của y học thế giới,
nhất là tiếp thu kỹ thuật của các nước thuộc hiệp hội AO - ASIF. Điều này
đã được tác giả Đặng Kim Châu nhận xét trong “Những tiến bộ của Chấn
thương Chỉnh hình Việt Nam trong 10 năm trở lại đây” [1]. Từ đó đến
nay đã có các công trình nghiên cứu về gãy mâm chày.
Năm 1987, Nguyễn Quang Long đã đưa ra phương pháp điều trị gãy
mâm chày và cách thức phẫu thuật [6].
Năm 1992, Đỗ Lợi và Nguyễn Hữu Ngọc [4] đã đưa ra cách phân loại giải
phẫu bệnh, nguyên nhân, cơ chế gãy mâm chày và từ đó đưa ra thái độ xử trí.
Năm 1994, Nguyễn Đức Phúc đã nêu nguyên nhân và cách điều trị
gãy mâm chày và đưa ra thái độ xử trí [7].

Năm 1996, Nguyễn Trung Sinh cùng cộng sự Phùng Ngọc Hoà,
Đoàn Việt Quân, đã nhận xét 30 BN gãy mâm chày được điều trị phẫu
thuật KHX bên trong, tại Bệnh viện Việt Đức, kết quả : 86,7% đạt kết quả
tốt và khá [9].
Năm 1997, Nguyễn Hữu Tuyên [11] nghiên cứu 70 BN trong đó 30
BN điều trị bảo tồn và 40 BN điều trị phẫu thuật KHX. Kiểm tra đánh giá
kết quả được 43 BN, kết quả 95,3% tốt và khá, 4,7% trung bình và xấu.
Năm 1999, Phạm Thanh Xuân [12] nghiên cứu 41 BN gãy kín mâm chày
được điều trị KHX bên trong, kết quả 85,5% tốt và khá, 14,7% trung bình và xấu.
14
Năm 2003, Lương Đình Lâm [5] nhận xét kết quả 66 BN trong đó
15 BN gãy mở, 51 BN gãy kín được điều trị bằng nắn kín và cố định bằng
khung ILIZAROV, kết quả bước đầu cho thấy chỉ sau 1 - 2 tháng có 42/66
BN gấp gối trên 90
0
.
Năm 2004, Nguyễn Đình Trực [10] nghiên cứu 31 BN gãy kín mâm
chày bằng phẫu thuật KHX nẹp vít, kết quả 88,46% tốt và khá, 11,45% trung
bình và xấu. Năm 2007, Nguyễn Văn Hoàng [4] nghiên cứu 30 BN gãy kín mâm
chày được điều trị bằng phẫu thuật KHX nẹp vít, kết quả tốt và khá là: 93,33%, kết
quả trung bình và xấu là: 6,67%.
15
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Chúng tôi tiến hành phân tích đánh giá kết quả điều trị trên những BN
được chẩn đoán gãy mâm chày do chấn thương được điều trị tại khoa Chấn
thương Chỉnh hình Bệnh viện 103.
* Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
- Bệnh nhân được chẩn đoán gãy mâm chày do chấn thương.

- Có phim X quang trước và sau phẫu thuật.
- Được đo áp lực khoang trong quá trình điều trị.
- Được theo dõi sau mổ
* Bệnh nhân loại trừ
- Gãy mâm chày do bệnh lý.
- Gãy hở mâm chày.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu tiến cứu.
2.2.1. Tiến cứu.
- Thăm khám lâm sàng, lập hồ sơ bệnh án.
- Đo áp lực khoang tại các thời điểm ngay khi vào viện, sau 4giờ, 8giờ,
12giờ, 24giờ.
- Chụp X quang quy ước, tư thế thẳng và nghiêng, phân tích hình ảnh
tổn thương xương, sự di lệch các đầu xương gãy và các thương tổn phối
hợp khác.
- Phân loại gãy mâm chày dựa vào phim X-quang. Trong nghiên cứu này
chúng tôi sử dụng phân loại của Schatzker.
16
- Chỉ định điều trị, chuẩn bị BN, chuẩn bị phương tiện KHX, chọn thời
điểm phẫu thuật và tham gia phẫu thuật.
- Chăm sóc và theo dõi BN sau mổ.
- Đánh giá kết quả gần, kết quả xa
- Quản lý BN, định kỳ kiểm tra BN trên LS và XQ tại các thời điểm sau
mổ 3, 6, 9, 12 tháng. Hướng dẫn luyện tận vận động phục hồi chức năng. Chúng
tôi thực hiện phương pháp thống kê lâm sàng để phân tích kết quả điều trị.
- Có hai hình thức kiểm tra BN:
+ Mời BN đến khám tại bệnh viện.
+ Đến khám và kiểm tra BN tại nhà.
2.2.2. Thu thập tài liệu
-Thu thập, nghiên cứu những tài liệu thông tin của thương tổn gãy

mâm chày do chấn thương, những tài liệu có liên quan.Chuẩn bị kiến
thức cơ bản về bệnh lý, cách thức điều trị và tiêu chuẩn đánh giá kết quả
của các phương pháp điều trị đối với bệnh lý này.
- Tham khảo các công trình nghiên cứu về kết hợp xương trong
điều trị gãy kín mâm chày do chấn thương đã được công bố. Nguồn tài
liệu và thông tin được thu thập qua các thư viện chuyên ngành và qua
mạng.
-Trong thời gian làm luận văn, có tham gia chẩn đoán, đo áp lực
khoang, phẫu thuật, điều trị và theo dõi BN tại khoa Chấn thương Chỉnh
hình bệnh viện 103.
2.2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu
- Tuổi, nhóm tuổi, giới, nguyên nhân xảy ra tai nạn.
- Ngày vào viện, ngày ra viện.
- Thời gian từ lúc bị tổn thương đến lúc phẫu thuật.
17
- Phân loại gãy mâm chày: trong nghiên cứu này chúng tôi áp dụng
bảng phân loại của Schatzker.
Phương pháp pháp điều trị:
+ Phẫu thuật (phương tiện KHX: loại nẹp, vị trí đặt nẹp, sử dụng
vít ngoài nẹp, ghép xương.)
- Cố định tăng cường sau phẫu thuật.
- Phục hồi chức năng sau phẫu thuât.
2.3. KỸ THUẬT ĐO ÁP LỰC KHOANG.
Ư
Hình 2.1. Kỹ thuật đo áp lực khoang
2.4. KỸ THUẬT MỔ KẾT XƯƠNG NẸP VÍT CHO GÃY MÂM CHÀY
2.4.1. Chuẩn bị BN.
- Làm công tác tư tưởng để BN và người nhà yên tâm chờ mổ.
- Khám xét toàn diện lâm sàng và cận lâm sàng trước mổ.
- Làm vệ sinh vùng mổ trước khi đưa lên nhà mổ.

- Tiêm kháng sinh dự phòng trước mổ 3 giờ.
18
2.4.2. Chuẩn bị dụng cụ.
- Bộ dụng cụ phẫu thuật KHX thông thường.
- Khoan điện và các mũi khoan cỡ 3,85 mm và 4,5 mm.
- Phương tiện KHX:
+ Nẹp chữ T hoặc chữ L có độ dày 4,5 mm, chiều rộng 16 mm, dài từ
105-135 mm với các lỗ vít hình tròn hay hình bầu dục.
+ Các vít xương xốp đường kính 6,5 mm.
+ Các vít xương cứng đường kính 4,5 mm.
+ Đinh kisrschner.
2.4.3. Phương pháp vô cảm.
Sử dụng phương pháp gây tê tuỷ sống.
2.4.4. Tư thế bệnh nhân
Bệnh nhân thường ở tư thế nằm ngửa với một chiếc gối kê ở dưới
khoeo. Nếu trường hợp gãy phức tạp thì cần phải tính toán sao cho gấp
gối được nhiều hơn để thuận lợi cho nắn chỉnh, cố định, nên làm chùng
cơ sinh đôi để dễ nắn chỉnh các di lệch.
2.4.5. Kỹ thuật KHX
Đường mổ:
Gãy mâm chày độ III sử đường rạch da phía trước ngoài
Gãy mâm chày độ IV sử đường rạch da phía trước trong
Gãy mâm chày độ V sử dụng rạch da phía trước ngoài
Thì 1:
- Rạch da theo đường trước ngoài bắt đầu từ trên xương bánh chè
khoảng 2,5 cm theo bờ ngoài xương bánh chè xuống ngang giữa cực dưới
xương bánh chè thì lượn ra trước và xuống duới song song với mào chày, chú
ý nhận biết và bảo vệ dây thần kinh mác chung.
- Rạch cân theo đường rạch da.
19

- Mở bao khớp.
- Rạch cốt mạc, dùng lóc cốt mạc 2 đầu gãy vừa đủ độ dài và rộng để đặt nẹp.
Thì 2:
Tiến hành kiểm tra diện khớp, ổ gãy bơm rửa lấy hết máu tụ trong khớp,
đặt lại các mảnh xương gãy về vị trí giải phẫu.
- Đối với gãy mâm chày kèm theo lún thì sau khi nắn chỉnh nâng mâm
chày lún tùy theo mức độ lún có thể ghép xương.
- Cố định tạm thời mảnh gãy bằng đinh kirschner.
Thì 3:
- Lựa chọn nẹp
- Đặp nẹp ở phía ngoài: đặt nẹp sao cho đầu trên của nẹp luôn ở dưới khe
khớp và nẹp khít với hình dáng của đầu xương như đã thiết kế, nếu cần thì
uốn nẹp cho thật phù hợp.
- Tiến hành khoan xương và bắt vít: đầu trên bắt 2-3 vít xốp tạo sức ép.
Đầu ngoại vi bắt 3-5 vít xương cứng ép vào thân xương tạo nên trụ đỡ mâm
chày giúp cho quá trình tỳ nén sớm không bị lún, vận động sớm, phục hồi chức
năng tốt. Quá trình khoan xương và bắt vít luôn được kiểm soát dưới C-Arm.
- Sau khi KHX xong rút đinh kirschner găm tạm thời. Kiểm tra lại độ
vững chắc của ổ gãy. Kiểm tra vận động của khớp gối xem khớp có bị cản trở
bởi các vít găm vào khớp không.
Thì 4:
- Cắt lọc tổ chức dập nát, cầm máu kỹ, bơm rửa ổ gãy, ổ khớp bằng nước
muối sinh lý 9
0
/
00
hoặc dung dịch Betadin pha loãng.
- Khâu phục hồi bao khớp.
- Đặt dẫn lưu ổ mổ ngoài khớp.
- Khâu phục hồi các lớp giải phẫu.

20
2.4.6. Điều trị sau mổ.
2.4.6.1. Chăm sóc sau mổ.
- Sau mổ BN gấp chân nhẹ 5-7 độ
- Dùng kháng sinh 5-7 ngày toàn thân 5-7 ngày.
- Rút ống dẫn lưu sau 48 giờ.
- Cắt chỉ sau 10 ngày.
- Chụp X quang kiểm tra sau mổ 2-3 ngày.
2.4.6.2. Tập vận động sau mổ.
- Tập vận động thụ động khớp gối và các khớp lân cận ngày thứ 2 -3 sau
mổ. Chú ý động tác nhẹ nhàng không gây đau đớn cho BN.
- Tập vận động chủ động tiếp ngay sau tập thụ động. Động tác chính là
gấp duỗi khớp gối.
- Tập có tỳ nén nhẹ lên chi tổn thương (bằng nạng hoặc có người trợ
giúp). Sau 6-8 tuần chụp X quang kiểm tra nếu ổ gãy đã can xương độ II, cho
BN đi tỳ nén nhiều hơn lên chi gãy (chuyển đi từ hai mạng sang một nạng).
- Tập đi có tỳ nén toàn bộ khi X quang có can xương độ III (thường sau
10-12 tuần).
2.5.THEO DÕI ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ
2.5.1. Kết quả gần
Dựa vào tiến triển của vết mổ và kết quả chỉnh trục xương sau mổ kết
xương theo tiêu chuẩn đánh giá của Larson - Bostman.
21
Bảng tiêu chuẩn đánh giá kết quả điều trị theo Larson- Bostman.
Kết quả Kết quả kết xương
Tiêu chuẩn liền
vết mổ
Rất tốt ổ gãy hết di lệch, xương thẳng trục Liền vết mổ kỳ đầu
Tốt Trục xương mở góc ra ngoài hoặc ra
trước < 5

0
, mở góc ra sau, vào trong
< 10
0
, ngắn chi < 10mm
Liền vết mổ kỳ đầu
Trung bình Vượt quá mức trên Nhiễm khuẩn nông,
liền da kỳ hai.
Kém Giống tiêu chuẩn trung bình nhưng
di lệch xoay.
Nhiễm khuẩn sâu,
viêm xương , dò mủ
kéo dài.

2.5.2. Kết quả xa
- Đánh giá sự phục hồi chức năng chi thể sau phẫu thuật theo tiêu chuẩn
của Roy. Sanders: triệu chứng đau khớp gối, khả năng gấp gối và duỗi gối,
biến dạng gấp góc và ngắn chi, khả năng đi lại và lên cầu thang, khả năng trở
lại làm việc.
- Tình trạng sẹo vết mổ, viêm xương, viêm khớp, thoái hoá khớp gối.
- Mức độ vững của khớp gối.
- Tình trạng teo cơ tứ đầu đùi bên tổn thương.
- Hình ảnh X quang tại thời điểm theo dõi.
- Liền xương đánh giá theo hình ảnh XQ ( Thời gian tối thiểu đến
khi được đánh giá là 6 tháng sau phẫu thuật).
- Phương pháp thống kê lâm sàng được chúng tôi thực hiện để
phân tích kết quả điều trị.
2.5.3. Các nghiệm pháp đánh giá độ vững của khớp
- Nghiệm pháp tìm dấu hiệu lõm sau
Bệnh nhân nằm ngửa háng co 45

0
, gối gấp 90
0
, bàn chân để trên
giường. Trong tư thế này có đứt dây chằng chéo sau, xương chày tuột ra sau.
22
Hình 2.2. Dấu hiệu lõm ra sau [2].
- Nghiệm pháp há khớp
Người bệnh nằm ngửa, chân lành được khám trước. Chân được đỡ ra
ngoài cạnh giường, háng dạng khoảng 15
0
gối co 30
0
, bàn chân hơi xoay
ngoài. Đó là tư thế nghỉ của chi dưới, các cơ đều được thả lỏng. Một tay giữ
1/3 dưới đùi làm đối lực, tay kia nắm cổ chân đẩy ra ngoài.
Hình 2.3. Thủ thuật khám dây chằng bên trong hoặc bên ngoài [2].
Nghiệm pháp dương tính khi khe khớp trong hở ra. Tuỳ theo khe khớp
hở ít hay nhiều mà lượng giá kết quả của tổn thương dây chằng bên trong.
23
Để tay ngược lại để khám dây chằng bên ngoài. Tuỳ theo khe khớp hở
ít hay nhiều mà lượng giá mức độ tổn thương ít hay nhiều dây chằng bên
ngoài.
- Nghiệm pháp Lachmann
Đây là nghiệm pháp dễ làm, cho thấy đứt dây chằng chéo trước một
cách rõ ràng. Bệnh nhân nằm ngửa, gối co 20 - 30
0
. Người khám với một tay
cố định phần đùi, tay kia nắm đầu trên xương chày đẩy xương đùi và xương
chày theo hướng ngược chiều nhau. Dấu hiệu dương tính khi mâm chày di

chuyển ra trước. Dấu hiệu này khó tìm ở người bệnh quá mập và nếu tay
người khám nhỏ không nắm vững chân của người bệnh. Làm nghiệm pháp
này đối với những chấn thương mới gặp khó khăn vì gối còn sưng nề và còn
đau nhiều.
Hình 2.4. Thủ thuật khám dây chằng chéo trước theo Lachmann [2].
- Nghiệm pháp ngăn kéo
24
Hình 2.5. Thủ thuật khám dấu hiệu ngăn kéo.
Người bệnh nằm ngửa, gối gấp 90
0
háng gấp 45
0
. Trong tư thế này dây
chằng chéo trước gần song song với mặt khớp mâm chày. Bàn chân người bệnh
được giữ chặt bởi người khám ngồi lên phần trước bàn chân. Bàn chân ở tư thế
trung bình. Hai bàn tay người khám ôm vòng qua bắp chân ngay dưới khoeo,
kéo ra trước. Bình thường xương chày lệch ra trước khoảng 3 mm so với bên
lành. Nếu độ lệch ra trước nhiều hơn 4 mm thì tuỳ độ lệch nhiều ít mà có các tổn
thương như sau: Dây chằng chéo trước + bao khớp sau ngoài + bao khớp sau
trong + dây chằng trong + dây chằng khoeo chéo + dây chằng khoeo vòng.
- Nghiệm pháp Pivot - shift (chuyển trục)
Dấu hiệu chuyển trục là dấu hiệu phức tạp của khớp gối được nhiều tác
giả diễn tả như Slocum, Hughston, Losee, Mac Intosh. Các dấu hiệu này đều
nhằm mục đích tạo tình trạng bán trật ra trước và xoay trục của xương chày đối
với đầu dưới xương đùi ở tư thế gấp nhẹ như đã tạo ra sự đứt dây chằng chéo
trước do chấn thương. Khi gối co hay duỗi ra đến khoảng 30
0
, dây chậu chày có
tác dụng kéo xương chày ra sau làm xương chày trở lại vị trí bình thường.
25