đánh giá hiệu quả khởi phát chuyển dạ của prostaglandin e2 trên những sản phụ thiểu ối tại bệnh viện phụ sản hà nội

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
VŨ VĂN VINH
NGHI£N CøU HIÖU QU¶ G¢Y CHUYÓN D¹
CñA PROSTAGLANDINE E2 TR£N NH÷NG S¶N
PHô
THIÓU èI T¹I BÖNH VIÖN PHô S¶N Hµ NéI
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
HÀ NỘI – 2012
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
1
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
VŨ VĂN VINH
NGHI£N CøU HIÖU QU¶ G¢Y CHUYÓN D¹
CñA PROSTAGLANDINE E2 TR£N NH÷NG S¶N
PHô
THIÓU èI T¹I BÖNH VIÖN PHô S¶N Hµ NéI
Chuyên ngành: Sản phụ khoa
Mã số:
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
TS. NGUYỄN DUY ÁNH
HÀ NỘI – 2012
CHỮ VIẾT TẮT
2
ÂĐ : Âm đạo
BVPSHN : Bệnh viện Phụ sản Hà Nội
CCTC : Cơn co tử cung
CD : Chuyển dạ
CSO : Chỉ số ối
CTC : Cổ tử cung

ĐTNC : Đối tượng nghiên cứu
KCC : Kinh cuối cùng
KPCD : Khởi phát chuyển dạ
OVN : Ối vỡ non
OVS : Ối vỡ sớm
PG : Prostaglandin
TQNS : Thai quá ngày sinh
TTNO : Thể tích nước ối
3
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 9
Chương 1 11
TỔNG QUAN TÀI LIỆU 11
1.1. SINH LÝ NƯỚC ỐI 11
1.1.1. Nguồn gốc 11
1.1.2. Thành phần 11
1.1.3. Luân chuyển và điều hòa 11
1.1.4. Thể tích nước ối 14
1.1.5. Tính chất nước ối [1], [5] 14
1.1.6. Vai trò sinh lý của nước ối [12] 15
1.2. THIỂU ỐI 15
1.2.1. Định nghĩa 15
1.2.2. Tỷ lệ thiểu ối 16
1.2.3. Các nguyên nhân gây thiểu ối 16
1.2.4. Hậu quả của thiểu ối đối với thai nhi 19
1.2.5. Chẩn đoán thiểu ối 23
1.2.6. Xử trí 26
1.3. SINH LÝ CHUYỂN DẠ 29
1.3.1. Khái niệm 29
1.3.2. Các giai đoạn của một cuộc chuyển dạ 29

1.3.3. Cơ chế chuyển dạ 30
1.3.4. Động lực của cuộc chuyển dạ 31
1.3.5. Cơn co tử cung và bất thường của cơn co tử cung trong chuyển dạ 31
1.4. KHỞI PHÁT CHUYỂN DẠ 33
1.4.1. Khái niệm 33
1.4.2. Khởi phát chuyển dạ cơ học 33
1.4.3. Khởi phát chuyển dạ bằng thuốc 34
1.5. PROSTAGLANDIN 35
1.5.1. Nguồn gốc 35
4
1.5.2.Cấu trúc hoá học và phân loại 35
1.5.3. Sinh tổng hợp 36
1.5.4. Chuyển hoá, thải trừ, hấp thu 36
1.5.5. Tác dụng dược lý 36
1.6. DINOPROSTONE (PROSTAGLANDIN E2) 37
1.6.1. Chỉ định 38
1.6.2. Chống chỉ định 38
1.6.3. Tác dụng phụ 38
1.6.4. Dạng trình bày 38
1.6.5. Liều lượng và cách sử dụng 38
1.7. MỘT SỐ NGHIÊN CỨU SỬ DỤNG DINOPROSTONE TRONG SẢN PHỤ
KHOA 39
1.8. PHÁC ĐỒ GÂY CHUYỂN DẠ BẰNG CERVIPRIME TRÊN THAI THIỂU ỐI. 41
Chương 2 43
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 43
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 43
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 43
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 44
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 44
2.2.2. Cỡ mẫu 44

2.2.3.Cách thức tiến hành 45
2.2.3. Các biến số nghiên cứu 47
2.3. CÁC TIÊU CHUẨN LIÊN QUAN ĐẾN NGHIÊN CỨU 48
2.3.1. Tiêu chuẩn đánh giá thành công, thất bại 48
2.3.2. Tiêu chuẩn ngạt - Chỉ số Apgar 49
2.3.3. Chỉ số Bishop 49
2.4. CÁC PHƯƠNG PHÁP THĂM DÒ VÀ PHƯƠNG TIỆN KỸ THUẬT ĐƯỢC SỬ
DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU 50
2.5. XỬ LÝ SỐ LIỆU 51
2.6 VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 52
Chương 3 53
5
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 53
3.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU (ĐTNC) 53
3.1.1. Tuổi của sản phụ 53
3.1.2. Nghề nghiệp của sản phụ 53
3.1.3. Số lần sinh của sản phụ 53
3.1.4. Tuổi thai 53
3.1.5. Chỉ số nước ối (CSNO - AFI: amniotic fluid index) 54
3.1.6. Chỉ số Bishop trước khi khởi phát chuyển dạ 54
3.2. KẾT QUẢ GÂY KHỞI PHÁT CHUYỂN DẠ 54
3.2.1. Tỷ lệ khởi phát chuyển dạ thành công 54
3.2.2. Tỷ lệ khởi phát chuyển dạ thành công tính theo tuổi sản phụ 54
3.2.3. Tỷ lệ khởi phát chuyển dạ thành công liên quan đến số lần sinh 55
3.2.4. Tỷ lệ khởi phát chuyển dạ thành công liên quan đến tuổi thai 55
3.2.5. Tỷ lệ khởi phát chuyển dạ thành công liên quan đến trọng lượng trẻ sơ sinh 56
3.2.6. Tỷ lệ khởi phát chuyển dạ thành công liên quan đến chỉ số Bishop trước khi
khởi phát chuyển dạ 56
3.2.7. Tỷ lệ khởi phát chuyển dạ thành công liên quan đến chỉ số nước ối 57
3.2.8. Tỷ lệ sinh đường âm đạo 58

3.2.9. Tỷ lệ sinh đường âm đạo theo thời gian 58
3.2.10. Liên quan giữa CSNO và cách sinh của sản phụ 58
3.2.11. Liên quan giữa tỷ lệ thành công và dùng thuốc phối hợp 58
3.2.12. Liên quan giữa tỷ lệ thành công và dùng oxytocin phối hợp 59
3.3. HIỆU QUẢ CỦA CERVIPRIME TRÊN THỜI GIAN CHUYỂN DẠ 60
3.3.1. Thời gian khởi phát chuyển dạ thành công 60
3.3.2. Liên quan số lần sinh với thời gian khởi phát chuyển dạ 60
3.4. HIỆU QUẢ CỦA CERVIPRIME LÀM THAY ĐỔI CHỈ SỐ BISHOP 60
3.4.1. Thay đổi chỉ số Bishop sau khi bơm Cerviprime gel 60
3.4.2. Liên quan thay đổi chỉ số Bisop với số lần sinh 61
3.4.3. Liên quan chỉ số Bishop với thời gian sinh đường âm đạo 61
3.5. TÁC ĐỘNG CỦA CERVIPRIME ĐỐI VỚI CCTC 62
3.5.1. Tác động của Dinoprostone lên tần số CCTC 62
6
3.5.2. Tác động của Dinoprostone lên cường độ CCTC 62
3.5.3. Các bất thường về CCTC 62
3.6. LIỀU DINOPROSTONE 63
3.6.1. Tỷ lệ khởi phát chuyển dạ thành công với hàm lượng Dinoprostone được sử
dụng 63
3.6.2. Liên quan số lần sinh và liều Dinoprostone 63
3.7. ẢNH HƯỞNG CỦA DINOPROTONE LÊN THAI VÀ TRẺ SƠ SINH 64
3.7.1. Tình trạng tim thai 64
3.7.2. Điểm Apgar sau 1 phút 64
3.7.3. Điểm Apgar sau 5 phút 65
3.8. TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN 65
3.8.1. Những nguyên nhân phải mổ lấy thai trong trường hợp thất bại 65
3.8.2. Các tác dụng phụ của Dinoprostone 66
3.8.3. Các tai biến khi dùng Dinoprostone 66
Chương 4 66
DỰ KIẾN BÀN LUẬN 67

4.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 67
4.1.1. Đặc điểm về tuổi của sản phụ 67
4.1.2. Đặc điểm về nghề nghiệp của sản phụ 67
4.1.3. Đặc điểm về số lần sinh của sản phụ 67
4.1.4. Đặc điểm về tuổi thai 67
4.1.5. Đặc điểm về chỉ số nước ối 67
4.1.6. Đặc điểm về chỉ số Bishop trước khi khởi phát chuyển dạ 67
4.2. KẾT QUẢ GÂY CHUYỂN DẠ 67
4.2.1. Thay đổi chỉ số Bishop sau khi bơm Cerviprime gel 67
4.2.2. Tỷ lệ gây chuyển dạ thành công và thất bại 67
4.2.3. Tỷ lệ khởi phát chuyển dạ thành công với hàm lượng Dinoprostone được sử
dụng 67
4.2.4. Thời gian trung bình từ khi bơm thuốc tới khi khởi phát chuyển dạ thành công
68
4.2.5. Tỷ lệ sinh đường âm đạo theo thời gian 68
7
4.2.6. Tác dụng của Dinoprostone đối với cơn co tử cung 68
4.2.7. Phân bố cách sinh 68
4.2.8. Các nguyên nhân mổ lấy thai 69
4.2.9. Tình trạng thai nhi 69
4.2.10. Tác dụng phụ của dinoprostone 69
4.2.11. Các tai biến khi dùng dinoprostone 69
DỰ KIẾN KẾT LUẬN 70
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 71
8
ĐẶT VẤN ĐỀ
Sức khỏe luôn là tài sản quý giá nhất của con người, là yếu tố cơ bản cho
sự tồn tại của loài người và là mục tiêu quan trọng trong định hướng phát
triển của mỗi quốc gia. Tương lai của một xã hội phụ thuộc phần lớn vào sức
khỏe trẻ em và bà mẹ.

Quá trình mang thai và sinh đẻ là một quá trình sinh lý và thường diễn ra
bình thường. Tuy nhiên, mỗi thai nghén đều tiềm ẩn nhiều nguy cơ. Cùng với
sự phát triển vượt bậc của y học, yêu cầu đảm bảo an toàn về mọi mặt cho
mỗi lần mang thai của người phụ nữ ngày càng cao. Để đạt được điều này, đòi
hỏi các nhà sản khoa phải theo dõi sát, phát hiện sớm và xử trí kịp thời những
bất thường trong suốt quá trình mang thai và quá trình chuyển dạ.
Thiểu ối là một trong những bất thường cần được quan tâm trong thời kỳ
mang thai. Đây là một trong những yếu tố nguy cơ cao cho thai nhi, có liên
quan chặt chẽ đến ngạt ở sơ sinh sau đẻ. Mọi tình trạng bất thường về nước ối
đều làm tăng cao tỷ lệ tử vong và tỷ lệ mắc bệnh chu sinh [12].
Thiểu ối là bệnh lý thường gặp trên lâm sàng, chiếm 0,4 – 3,9% các
trường hợp mang thai theo Phan Trường Duyệt (1999) [26]. Trên thế giới, tỷ
lệ thiểu ối dao động từ 1,4 – 19% các trường hgợp mang thai tùy theo từng tác
giả. Đây là một bệnh lý nghèo nàn về triệu chứng lâm sàng nhưng gây nhiều
biến chứng cho thai nhi. Chamberlain và cộng sự đã thấy tỷ lệ tử vong chu
sinh tăng lên 47 lần khi có thiểu ối và tăng lên 13 lần khi thể tích nước ối hạn
chế so với bình thường [35]. Một số tác giả cho rằng, thiểu ối gây chèn ép
cuống rốn, làm giảm sự trao đổi chất dinh dưỡng và oxy giữa mẹ và thai gây
suy thai [12].
Để đánh giá lượng nước ối, siêu âm là phương pháp được ưu tiên lựa
chọn. Khi đã được chẩn đoán thiểu ối, các thày thuốc sản khoa được khuyến
cáo chủ động lấy thai ra đảm bảo an toàn cho thai nhi [65].
Khởi phát chuyển dạ là một trong những biện pháp ưu tiên trong xử trí
tình trạng thiểu ối. Đã có nhiều nghiên cứu về vấn đề này. Một số phương
9
pháp như truyền oxytocin nhỏ giọt tĩnh mạch hoặc sử dụng Prostaglandin
(PG) E1 để khởi phát chuyển dạ nhưng hiệu quả không cao và còn nhiều biến
chứng nguy hiểm như: cơn co tử cung cường tính, thai suy, vỡ tử cung, băng
huyết sau sinh…[6].
Cùng với sự phát triển của ngành Dược, PG đã và đang thực hiện một

cuộc cách mạng đối với sản khoa thực hành và ngày càng thu hút sự quan tâm
của các thày thuốc sản phụ khoa về vai trò của nó tác động trên tử cung. Với
hiệu quả làm chín muồi cổ tử cung và ít tác dụng không mong muốn, PG E2
được RCOG, ACOG khuyến cáo dùng khởi phát chuyển dạ. PG E2 đã được
chứng minh là cải thiện đáng kể chỉ số Bishop, gây chuyển dạ thành công và
sinh đường âm đạo là 83 – 97%, làm giảm tỷ lệ sinh mổ, an toàn hơn cho mẹ
và thai. Một số thực nghiệm lâm sàng đã chứng minh tính ưu việt và độ an
toàn của PG E2 so với các phương pháp khác [51].
Cho đến nay, nhiều trung tâm sản khoa đã và đang sử dụng PG E2 để
khởi phát chuyển dạ cho nhiều trường hợp như thai quá ngày sinh, thai chết
lưu, thai dị dạng… nhưng chưa có nghiên cứu nào sử dụng PG E2 để khởi
phát chuyển dạ cho thai thiểu ối tại địa bàn Hà Nội cũng như Việt Nam.
Với mong muốn là có thêm một tài liệu chứng minh hiệu quả gây khởi
phát chuyển dạ của PG E2 để có thể áp dụng thường quy trong thực hành,
chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá hiệu quả khởi phát chuyển
dạ của Prostaglandin E2 trên những sản phụ thiểu ối tại Bệnh viện Phụ
Sản Hà Nội”, với 2 mục tiêu sau:
1. Đánh giá hiệu quả khởi phát chuyển dạ của prostaglandin E2 đối với
thai thiểu ối tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội từ 4/2012 – 7/2012.
2. Mô tả một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả khởi phát chuyển dạ của
prostaglandin E2 đối với thai thiểu ối
10
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. SINH LÝ NƯỚC ỐI
Nước ối là một dịch sinh học giàu chất dinh dưỡng, đóng vai trò đặc biệt
quan trọng đối với sự sống và phát triển của thai trong tử cung. [5], [12]
1.1.1. Nguồn gốc.
Buồng ối là khoang đầu tiên xuất hiên trong phôi [52]. Phelan cho rằng
buồng ối xuất hiện ở ngày thứ 11 đến 12 sau khi thụ tinh [65]. Khi hình thành,

buồng ối chứa đầy dịch trong mà nguồn gốc có thể là từ huyết thanh người
mẹ, đó là nước ối [65]. Lúc đầu, buồng ối nằm ở mặt lưng của phôi, sau đó,
phát triển và ôm phôi vào trong. Khi phôi được 8 tuần, buồng ối đã bao phủ
toàn bộ phôi [10], [63].
1.1.2. Thành phần.
Nồng độ và thành phần cấu tạo nước ối thay đổi trong phạm vi rất rộng
tùy theo từng tác giả và theo từng tuổi thai. Nước ối gồm: nước, protein, lipid,
chất khoáng, acid amin, hormon, vitamin, kháng thể và tế bào. Các chất trên
xuất phát từ ba nguồn chính: huyết thanh mẹ, huyết thanh thai và các sản
phẩm bài tiết của thai [12].
1.1.3. Luân chuyển và điều hòa.
Nước ối luôn luôn có sự luân chuyển đi vào và đi ra khỏi buồng ối [62].
Tham gia tạo nước ối có hai nguồn chính là nước tiểu của thai và dịch tiết của
phổi thai, ngoài ra có một phần từ da thai nhi. Nước ối tiêu đi theo hai con
đường chính là thai nuốt nước ối và hấp thụ qua màng ối. Ngoài ra một phần
nước ối thoát qua màng ối và dây rốn. Nguồn gốc tạo nước ối và tiêu nước ối
thay đổi theo tuổi thai.
11
Các con đường tạo nước ối:
Thận thai nhi
Nước tiểu được nhận thấy ở bàng quang của thai nhi vào đầu tuần thứ
11, tốc độ sản xuất nước tiểu hàng giờ của thai nhi tăng dần theo tuổi thai.
Theo Abramovich, hiện tượng tạo nước tiểu có từ sớm, khi thai 10 tuần mỗi
giờ đã sinh ra 0,6ml đến 0,7ml nước tiểu [28]. Seeds đã dùng siêu âm nghiên
cứu bài tiết nước tiểu theo giờ. Khi thai được 30 tuần, mỗi giờ sinh 9,6ml
nước tiểu. Khi thai 40 tuần lượng nước tiểu tăng lên 27,3ml/giờ với tổng
lượng là 470ml/24 giờ và giảm xuống một chút khi thai 42 tuần (24ml/giờ). Ở
nửa sau thai kỳ, mỗi ngày thai sản xuất lượng nước tiểu bằng khoảng từ 20%
đến 30% trọng lượng của thai [75].
Nồng độ urê, acid uric, creatinin trong nước ối tăng dần theo sự trưởng

thành của thận thai khiến nước ối có thành phần tương tự như dịch gian bào [75].
Phổi thai nhi
Khái niệm phổi thai chế tiết dịch chưa thống nhất giữa các nhà khoa học
[32]. Phổi có hoạt động chế tiết mạnh hơn nhiều so với hấp thu, như vậy phổi
đã tham gia vào quá trình tạo nước ối. Phổi thai chỉ tham gia tạo nước ối từ
sau 20 tuần. Mỗi ngày phổi thai chế tiết một lượng dịch bằng khoảng 10%
trọng lượng của thai. Dưới 1% lượng dịch chế tiết của phổi cần thiết cho quá
trình giãn nở phổi [33]. Phần dịch phổi còn lại bị đẩy ra khỏi phổi hoặc tham
gia tạo thành nước ối hoặc bị thai nuốt vào dịch dạ dày. Năm 1994, Brace và
cộng sự nghiên cứu trên cừu thấy 50% thể tích dịch tiết của phổi (tương
đương 5% trọng lượng của thai) được thai nuốt vào dạ dày, phần còn lại tham
gia tạo nước ối. Phổi vừa tham gia vào tạo nước ối vừa hấp thu nước ối. Hiện
nay chưa có khả năng đánh giá TTNO được hấp thu qua phổi [33].
12
Da thai nhi
* 20 tuần đầu tiên: da thai có cấu trúc đơn giản chỉ có 4 lớp tế bào. Trên
thực nghiệm, Abramovich và cộng sự đã phát hiện thấy da thai hoàn toàn cho
nước, natri, chlo, urê và creatinin tự do đi qua. Sự vận chuyển này diễn ra
theo cơ chế thụ động [28].
* 20 tuần tiếp theo: da thai sừng hoá và dày lên đã làm tắc tất cả hệ
thống này. Tính thấm của da thai hoàn toàn biến mất. Người ta không xác
định được lượng dịch trao đổi qua da thai. Lúc này tuyến mồ hôi tham gia tạo
nước ối với một lượng đáng kể [28].
Các con đường tiêu nước ối:
Cơ quan tiêu hoá
Hiện tượng thai uống nước ối vào dạ dày xuất hiện từ sau tuần thứ 14
được Pritchard mô tả từ năm 1965. Theo ông quan sát mỗi ngày thai uống
155ml/kg trọng lượng của thai (72 – 262ml/kg), như vậy mỗi ngày thai
uống từ 210 đến 760ml nước ối (trung bình là 450ml). Theo Abramovich
nghiên cứu thấy mỗi ngày thai uống 18-50ml/kg trọng lượng của thai ở

tuần thứ 18, đến khi đủ tháng uống 68ml/kg trọng lượng thai [28]. Mann và
cộng sự đã chứng minh TTNO được thai uống vào tăng dần theo tuổi thai,
đạt mức tối đa là 1006ml/ngày khi thai 40 tuần [54]. Năm 1994, Brace và
cộng sự nghiên cứu thấy rằng mức độ uống nước ối khác nhau tuỳ theo tình
trạng thai [33]. Mỗi ngày thai uống lượng nước ối bằng khoảng 20% đến
25% trọng lượng của thai, ít hơn so với lượng nước tiểu do thai bài tiết ra
[32].
Màng ối
Màng ối là màng xốp có tính chất bán thấm đối với nước, các chất điện
giải, urê, glucose, creatinin, protein. Nước ối đi qua màng ối theo cơ chế thụ
động, với chiều từ buồng ối vào cơ thể mẹ lưu lượng khoảng 100ml/24giờ [36].
13
Dây rốn
Bao phủ dây rốn là một lớp tế bào biểu mô có ít nhung mao ở cực ngọn,
liên kết với nhau bởi các cầu nối chắc. Đến nửa sau của thời kỳ thai nghén, số
lượng vi nhung mao của tế bào tăng dần lên, các cầu nối gian bào không đều,
đôi khi không còn. Abramovich chứng minh hiện tượng thấm nước và các
chất sinh học của dây rốn chỉ thực sự bắt đầu diễn ra từ tuần thứ 18 [28]. Có
tác giả nghiên cứu chứng minh thai đủ tháng có 50ml nước được trao đổi qua
dây rốn trong 24 giờ. Hiện tượng trao đổi nước và chất diễn ra ở đoạn dây rốn
gần thai nhiều hơn ở đoạn dây rốn gần bánh rau.
Mann và cộng sự chứng minh con đường trao đổi nước ối qua da thai, dây
rốn, màng ối phần bánh rau tăng dần theo tuổi thai và đạt 393ml/ngày khi thai 40
tuần [57].
1.1.4. Thể tích nước ối
Thể tích nước ối tăng một cách nhanh chóng theo tuổi thai, từ thể tích
trung bình 60ml ở tuần thứ 12 lên đến 980ml ở tuần thứ 36 [68]. Sau đó nước
ối giảm dần khi gần đến ngày sinh [64]. Ở tuần 40 lượng nước ối trung bình
800ml, sau tuần 40 lượng nước ối là 250ml [70], [74].
1.1.5. Tính chất nước ối [1], [5]

Lý tính
-
Màu sắc: nước ối màu trắng trong những tháng đầu, nửa cuối kỳ thai
nghén trở nên hơi đục do lẫn chất gây, tế bào thượng bì, chất bã…
-
Hơi nhớt.
-
Mùi tanh nồng.
-
Tỷ trọng 1001.
-
Hơi kiềm: pH từ 7,1 – 7,3.
Hoá tính
-
97% là nước, 2-3% là muối khoáng và chất hoà tan.
14
-
Chất vô cơ: Na+, K+, Mg++, Ca++.
-
Chất hữu cơ: Protein, glucose, lipid, các hormone.
1.1.6. Vai trò sinh lý của nước ối [12]
Vai trò bảo vệ:
-
Nước ối như một hệ chống đỡ, tránh các chấn thương từ bên ngoài.
-
Giúp cho thai nhi không dính vào màng ối
-
Giúp cho thai dễ dàng cử động.
-
Tránh chén ép và làm khô dây rốn.

-
Kìm hãm vi khuẩn phát triển
Vai trò chuyển hóa và điều nhiệt
-
Môi trường dinh dưỡng và bài tiết
-
Duy trì thân nhiệt
Vai trò sản khoa
-
Dễ dàng bình chỉnh ngôi
-
Hình thành đầu ối, giúp cổ tử cung xóa, mở dễ dàng.
1.2. THIỂU ỐI
1.2.1. Định nghĩa
Định nghĩa thiểu ối chưa hoàn toàn được thống nhất, nhiều giới hạn
thiểu ối khác nhau tuỳ theo từng tác giả. Theo Phan Trường Duyệt và Nguyễn
Đức Hinh, thiểu ối là lượng nước ối giảm so với lượng nước ối bình thường
tính theo tuổi thai và ở dưới đường percentile thứ 5 [26], [11]. Theo tác giả
Nguyễn Đức Hinh, CSNO theo nhóm tuổi thai (mm) như sau [26]:
Tuổi thai 5% 10% 50% 90% 95%
Thai 38 – 42
tuần
68 81 113 142 148
Thai 28 – 42
tuần
80 88 125 169 175
15
Theo Phelan (1987), thiểu ối là khi CSNO đo được dưới 50mm [66].
Theo Magann, thiểu ối là khi TTNO dưới 500ml [56]. Với thai từ 37 – 41
tuần, thiểu ối là khi CSNO dưới đường percentile thứ 5, các giá trị mà

Magann đưa ra cho tuổi thai này lần lượt 5%, 50%, 90% là: 42mm, 94mm và
149mm [56]. Theo Poissonnier thiểu ối là khi TTNO dưới 200ml.
1.2.2. Tỷ lệ thiểu ối
Tỷ lệ thiểu ối thay đổi tuỳ theo từng tác giả, tiêu chuẩn chẩn đoán, đối
tượng nghiên cứu, phương pháp xác định thăm dò.
Theo Hill và cộng sự (1983) thăm dò cho 1408 thai phụ thấy tỷ lệ thiểu
ối là 0,43% [49].
Theo Shaw và cộng sự (1997) thì tỷ lệ này là 10%. Theo Divon (1995)
khám cho 139 thai phụ có tuổi thai trên 41 tuần, với tiêu chuẩn chẩn đoán
thiểu ối khi đo CSNO ≤ 50mm, thì tỷ lệ này cũng là 10% [42].
Theo Phan Trường Duyệt (1999) và Richard (1991), tỷ lệ thiểu ối từ 0,4 –
3,9% [26], [71]. Theo Triệu Thuý Hường (2002), tỷ lệ thiểu ối là 4,07% [27].
1.2.3. Các nguyên nhân gây thiểu ối
Thai bất thường
Nguyên nhân thường gặp nhất là do bất thường hệ tiết niệu đơn thuần
hay kết hợp với các bất thường khác, chiếm 1/3 các trường hợp thiểu ối [44].
-
Bất thường về thận: Không có thận 1 bên hoặc 2 bên là nguyên nhân
phổ biến gây thiểu ối nặng. Theo Bastid và cộng sự (1986) thấy 4,4%
trường hợp thiểu ối nặng liên quan đến không có thận cả hai bên [31].
Theo Quetel (1992) thì tỷ lệ này là 38%. Theo nghiên cứu của Shimida
và cộng sự (1994) trong số 45 thai phụ thiểu ối nặng thì có 20 trường
hợp là thiểu sản thận 2 bên [76].
16
-
Thận đa nang 2%, loạn sản nang thận 2 bên (polykystose) chiếm 34%
các trường hợp thiểu ối trong nghiên cứu của Newbould (1990) [61].
-
Tắc nghẽn đường tiết niệu [44].
-

Bất thường về bộ nhiễm sắc thể: thường có bất thường về hệ tiết niệu
kèm theo thai kém phát triển trong tử cung và có thể có bất thường
khác về mặt hình thái của thai nhi. Thường gặp là ba nhiễm sắc thể 13,
18, 21 hay hội chứng Turner
Suy thai mạn tính
Nguyên nhân đầu tiên phải nghĩ đến là suy tuần hoàn tử cung rau.
Trong trường hợp thai bị thiếu máu sẽ dẫn đến hiện tượng phân phối lại tuần
hoàn của thai: não và tim được ưu tiên cung cấp máu, các cơ quan khác bị
giảm tưới máu (da, phổi…) và sự bài niệu bị giảm mạnh [43].
Trong suy thai trường diễn, biểu hiện kèm theo thiểu ối là thai kém phát
triển trong tử cung. Nguyên nhân là [43]:
-
Suy tuần hoàn tử cung rau: trong trường hợp mẹ bị THA hay TSG
nặng, dị dạng hoặc thiểu sản tử cung, u mạch màng đệm rau.
-
Đa dị tật, bất thường bộ nhiễm sắc thể của thai, nhiễm khuẩn mẹ và thai.
-
Hội chứng cho nhận trong song thai.
Có nhiều định nghĩa về thai kém phát triển trong tử cung được đưa ra,
nhưng phần lớn đều chấp nhận là trọng lượng thai nhỏ hơn đường thứ 10
percentil của tuổi thai [69].
Do mẹ dùng một số thuốc điều trị trong quá trình mang thai
Hai nhóm thuốc chính được xác định là có liên quan đến giảm thể tích
dịch ối là nhóm thuốc ức chế men chuyển (ACE) và nhóm ức chế tăng tổng
hợp prostaglandin. Indomethacin (thuộc nhóm ức chế tổng hợp prostaglandin
17
được sử dụng trong điều trị doạ đẻ non, đa ối, viêm đa khớp, bệnh tự miễn
làm giảm thể tích dịch ối dẫn đến thiểu ối [40].
Một số tác giả khác nghiên cứu nhóm thuốc ức chế men chuyển trong
điều trị cao huyết áp đơn thuần hay trong tiền sản giật thì thấy có nhiều biến

chứng trong đó có rối loạn chức năng thận thai và thiểu ối [48].
Thai quá ngày sinh
Hậu quả của thai quá ngày sinh (> 42tuần) là tỉ lệ mắc bệnh và tỉ lệ tử
vong chu sinh cao 20% các trường hợp.
Thiểu ối thường xuất hiện trong thai già tháng (khoảng 82% trường
hợp) cần phải theo dõi sát [29]. Phelan cho rằng TTNO giảm 10% mỗi tuần
khi tuổi thai từ 37 đến 41 tuần và giảm 33% khi thai già.
Hầu hết các tác giả đều đồng ý hiện tượng giảm TTNO trong thai già
tháng có liên quan đến sản xuất nước tiểu của thai. Trong thai già thiểu ối
được giải thích là do bánh rau có hiện tượng lão hoá làm giảm khả năng cung
cấp oxy và chất dinh dưỡng cho thai trong khi nhu cầu của thai ngày càng
tăng, thai buộc phải thích nghi với tình trạng thiếu oxy bằng cách phân bố lại
tuần hoàn, ưu tiên cung cấp máu cho tim và não, giảm cấp máu đến các cơ
quan khác trong đó có hai thận dẫn đến giảm TTNO, các cơ quan khác như
da, các phủ tạng khác cũng thiếu oxy và chất dinh dưỡng [72]. Hậu quả là suy
thai trường diễn, giảm cân, đặc biệt là giảm lượng mỡ dưới da và khối lượng
cơ. Vì vậy thai sinh ra có biểu hiện của hội chứng thai già tháng - Hội chứng
Clifford. Trường hợp nặng thai có thể chết trong tử cung trước hoặc trong
chuyển dạ hoặc khi sinh ra bị ngạt với điểm số Apgar thấp, hệ thần kinh trung
ương bị tổn thương [1], [25].
Do vỡ màng ối hoặc rỉ ối
Không rõ nguyên nhân: Chiếm khoảng 30% các trường hợp thiểu ối [43].
18
1.2.4. Hậu quả của thiểu ối đối với thai nhi.
Thiểu ối gây biến chứng từ 0,5 – 5% và cũng liên quan đến tăng tỷ lệ bệnh
tật, tỷ lệ tử vong chu sinh, tăng tỷ lệ đẻ ngôi ngược và mổ lấy thai cho mẹ [35].
Theo Stoll (1990) tỷ lệ biến chứng của thiểu ối là 1,9% và tỷ lệ này ở
Casey (2000) là 2,3% và Chandra (1999) là 4 – 5% [77], [34], [36].
Phân su trong nước ối
Khi thể tích ối giảm dây rốn sẽ bị chèn ép, hoặc giảm chức năng bánh

rau và làm giảm cung cấp oxy và chất dinh dưỡng cho thai, khi oxy trong
cung cấp cho thai giảm kéo dài hoặc giảm quá mức dẫn đến tình trạng phân
bố lại tuần hoàn thai nhi nhằm cung cấp oxy cho các cơ quan của thai: tim và
não là các cơ quan trọng yếu cần được ưu tiên cung cấp oxy, do đó giảm cung
cấp cho da, ruột dẫn đến tăng nhu động ruột gây tống phân su ra buồng ối và
nhuộm xanh nước ối.
Tỷ lệ phân su trong nước ối ở thai phụ thiểu ối có tỷ lệ khá cao qua
nghiên cứu của một số tác giả. Theo Mercer và cộng sự (1984) thấy 17% thai
phụ thiểu ối đã có phân su trong nước ối. Lin và cộng sự (1990) tỷ lệ phân su
trong nước ối ở thai phụ thiểu ối là 25% [58], [53]. Golan và cộng sự (1994)
có 29,1% thai phụ thiểu ối có phân su trong nước ối [46].
Theo Nguyễn Duy Tài nghiên cứu 100 thai phụ thiểu ối tại bệnh viện Hùng
Vương từ 3/2001 đến tháng 8/2001 thấy tỷ lệ phân su trong nước ối là 12 %.
Curdy (1993) đã tổng kết kết quả nghiên cứu của một số tác giả và tỷ lệ
phân su trong nước ối của thai phụ thiểu ối như sau [40]:
Sarno 28%
Robson 36%
Phelan 71%
Rutherford 56%.
19
Sự giảm nhịp tim thai xuất hiện từ 10 – 20% số thai phụ bị thiểu ối [43].
Hội chứng Clifford
Khi thể tích ối giảm kéo dài dẫn đến tình trạng phân phối lại tuần hoàn
như đã trình bày ở trên da, ruột và các cơ quan khác giảm tưới máu, các chất
dinh dưỡng và oxy được cung cấp không đầy đủ nên da có hiện tượng bong,
teo lớp mỡ dưới da, giảm khối lượng cơ [1], [25], [78]
Chỉ số Apgar của trẻ sơ sinh ở phút thứ 5 sau đẻ < 7 điểm
Tình trạng trẻ sơ sinh ngạt khi đẻ ở thai phụ thiểu ối cao hơn so với
nhóm chứng một cách có ý nghĩa, theo Chauhan và cộng sự (1999) chỉ số
Apgar ở phút thứ 5 < 7 điểm của những trẻ được sinh ra từ người mẹ có thiểu

ối là 5,2%, còn theo Lin và cộng sự (1990) thì tỷ lệ này là 13% và Golan và
cộng sự (1994) là 11,5% [53], [46]. Theo Bastid và cộng sự (1984) chỉ số
Apgar ở phút thứ 5 < 7 của những trẻ được sinh ra từ người mẹ thiểu ối cao
hơn nhiều so với nhóm chứng (15,2% và 4%) [31].
Mercer và cộng sự (1990) nghiên cứu chỉ số Apgar ở phút nhất và ở
phút thứ 5 của những trẻ sinh ra từ người mẹ thiểu ối thu được kết quả
sau [58]:
Mức độ
thiểu ối
Chỉ số Apgar
Ở phút thứ nhất Ở phút thứ 5
Trung bình
0 - 3 4 - 6 7 - 10 0 - 3 4 - 6 7 - 10
7% 10,2% 62% 1,85% 3,26% 74,4%
Nặng 3,2% 5,1% 12,6% 2,8% 0,46% 17,7%
Curdy (1993) tổng kết nghiên cứu của một số tác giả thấy [40]:
20
Tác giả
Chỉ số Apgar < 7 điểm
Ở phút thứ nhất Ở phút thứ 5
Sarno 13% 1%
Robson 36% 0%
Phelan 86% 29%
Rutherford 30% 11%
Trẻ sơ sinh bị bệnh :
Chamberlin và cộng sự (1984) đã báo cáo tỷ lệ trẻ sơ sinh bị bệnh ở
nhóm thiểu ối cao hơn nhóm chứng một cách có ý nghĩa [35].
Thiểu ối trung bình tỷ lệ trẻ sơ sinh bị bệnh là 2,5%, thiểu ối nặng là
9,4%, trong khi đó nhóm chứng tỷ lệ trẻ sơ sinh bị bệnh chỉ chiếm 0,54%.
Mercer và cộng sự (1984) thấy 7% thiểu ối có thai bất thường và Golan

và cộng sự (1994) 11% thai bất thường ở thai phụ thiểu ối [58], [46].
Trong một số nghiên cứu gần đây của các tác giả Casey (2000) thì tỷ lệ
trẻ sơ sinh bị bệnh của nhóm thiểu ối là 7%, trong khi đó nhóm chứng chỉ là
2%, sự khác biệt này có ý nghĩa với p<0,001 [34].
Theo Fournet trong các biến chứng của trẻ sơ sinh thì thiểu sản phổi là
nặng nhất. Sinh lý bệnh học rất phức tạp và sự thiểu sản phổi liên quan đến
nhiều hiện tượng: áp lực ngoài lồng ngực, cử động hô hấp của thai kém và
gradient giữa áp lực trong lòng các phế nang và khoang ối. Khả năng xảy ra
thiểu sản phổi phụ thuộc nhiều yếu tố [43]:
- Thời điểm xuất hiện thiểu ối : nguy hiểm nhất là vào giai đoạn từ 17
đến 26 tuần vì giai đoạn này là giai đoạn hình thành và phát triển các phế nang.
- Thời gian kéo dài của thiểu ối: nhất là kéo dài trên 1 tuần.
- Mức độ của trầm trọng của thiểu ối.
21
Tiên lượng cho các trường hợp này thường rất xấu mặc dù đứa trẻ sống
và thường để lại di chứng. Ngoài ra có thể gặp các bất thường do sự nén cơ
học: khoèo chân, tay, cứng khớp
Tử vong chu sinh
Tỷ lệ tử vong chu sinh ở những trẻ sinh ra từ thai phụ thiểu ối cao hơn
so với nhóm chứng một cách có ý nghĩa, theo Bastid và cộng sự (1986) tỷ lệ
tử vong chu sinh ở nhóm thiểu ối là 132,7/1000 và ở nhóm chứng là
14,2/1000 [31]. Theo Fournet, tỷ lệ này là 10% [43].
Theo nghiên cứu của Casey (2000) tỷ lệ tử vong ngay sau đẻ của nhóm
thiểu ối là 1,4%, của nhóm chứng là 0,3% với p< 0,03, tỷ lệ tử vong chu sinh
của nhóm thiểu ối là 5 %, nhóm chứng là 3% với p < 0,001 [26].
Chamberlain và cộng sự (1984) nghiên cứu thấy tỷ lệ tử vong ngay sau
đẻ và tử vong chu sinh cũng cao hơn nhóm chứng nhiều [35].
Mức độ thiểu ối Tử vong ngay sau đẻ
Trung bình 25,2/1000
Nặng 93,8/1000

Nhóm ối bình thường 0,85/1000
Tử vong chu sinh
Mức độ thiểu ối Tử vong chu sinh
Trung bình 56,6/1000
Nặng 178,5/1000
Nhóm ối bình thường 4,65/1000

Curdy (1993) tỷ lệ tử vong chu sinh ở nhóm trẻ sinh ra từ thai phụ thiểu
ối là 4 – 14% [40].
22
Mercer và cộng sự (1984) nghiên cứu thấy tỷ lệ tử vong chu sinh ở nhóm
bệnh cao gấp 6 lần so với nhóm chứng [58]. Theo Wolff (1994) 7,2% tử vong
chu sinh ở thai phụ thiểu ối, còn theo Golan (1994) là 10,7% [79], [46].
Christianson (1999) nghiên cứu biến chứng của thiểu ối mãn tính, ông
thấy ngoài các biến chứng với thai nhi có chỉ số Apgar thấp, sơ sinh bị bệnh,
tử vong chu sinh cao, còn một số biến chứng khác tuy không phải là quan
trọng nhất nhưng lại thường gặp, đó là thiểu ối làm cho buồng tử cung bị hẹp
lại, tử cung co lại gây ra chèn ép và biến dạng chi, ông thấy rằng nếu thiểu ối
kéo dài 2 tuần thì 57% thai nhi bị chèn ép, các biến dạng xảy ra ở tay và chân
gây ra tay và chân bị khoèo sau khi đẻ [37].
Triệu Thuý Hường (2002) nghiên cứu thấy tỷ lệ tử vong sau đẻ ở
những thai phụ bị thiểu ối có tuổi thai từ 28 tuần trở lên là 8,4%o, trong đó
3,72%o tử vong sau đẻ không phải do thai bị dị dạng [27].
1.2.5. Chẩn đoán thiểu ối
1.2.5.1. Lâm sàng [26], [71]
- Chiều cao tử cung nhỏ hơn so với tuổi thai, vòng bụng nhỏ.
- Thai cử động kém.
- Khám dễ sờ thấy các phần thai, không thấy dấu hiệu bập bềnh thai.
1.2.5.2. Phương pháp siêu âm để đánh giá thể tích nước ối
Khi siêu âm ra đời, chẩn đoán siêu âm đánh giá TTNO đã thay thế cho

mọi kỹ thuật trước đó. Có nhiều phương pháp đo TTNO.
Phương pháp đo độ sâu tối đa nước ối
Năm 1981, tác giả Hill, Manning và Platt đề xuất phương pháp đo
ĐSTĐNO [49]. Ban đầu ĐSTĐNO được sử dụng như là một trong nhiều
thông số để đánh giá sinh lực của thai, để phát hiện nguy cơ thai nghén cao.
Độ sâu tối đa nước ối là bề dày tối đa của vùng nước ối lớn nhất. Trong chỉ số
23
sinh lực thai, Manning coi tiêu chuẩn của thiểu ối là khi đo ĐSTĐNO dưới
1cm (quy tắc 1cm). Hầu hết thường đo ở khu vực chi của thai hay gáy của
thai [49].
Năm 1984, Chamberlain và Manning xác định ĐSTĐNO cho 7562 thai
phụ có nguy cơ cao và đã tìm ĐSTĐNO bình thường từ 2cm – 8cm, dưới 1cm
là thiểu ối, từ 1cm đến 2cm là thiểu ối ở mức giới hạn nhưng cũng có tác giả
khác lại đưa ra tiêu chuẩn 2cm hay 3cm (Sabbagha) [35]. Phương pháp đánh
giá này không tính đến biến đổi sinh lý của TTNO theo tuổi thai.
Phương pháp đo chỉ số nước ối (CSNO)
Năm 1987, Phelan và cộng sự đã mô tả lần đầu tiên kỹ thuật đo CSNO
[67]. CSNO là tổng độ sâu tối đa nước ối ở 4 góc của tử cung (còn gọi là kỹ
thuật đo 4 góc). Theo các tác giả này CSNO bình thường là từ 50mm đến
200mm, dưới 50mm là thiểu ối [67].
Từ nhiều năm nay, tác giả Phan Trường Duyệt ở Bệnh viện Phụ sản
Trung ương đã sử dụng phương pháp đo các túi ối rộng nhất tại 4 vùng thăm
dò trên rốn phải, trái, dưới rốn phải, trái, rồi chia 4 để có số đo trung bình
[25].
-
Số trung bình dưới 7mm (tương đương CSNO dưới 28mm) là nước ối
quá ít thì phải đình chỉ thai nghén ngay bằng mổ lấy thai trong vòng 6h.
-
Số trung bình từ 7mm đến 10mm (tương đương CSNO từ 28mm đến
40mm) là nước ối giảm, cần theo dõi và đo lại sau 6 giờ. Nếu giảm thì

nên đình chỉ thai nghén nếu thai đã đủ tháng.
-
Số trung bình từ 10mm đến 15mm (tương đương CSNO trên 40mm đến
dưới 60mm) là ối trong giới hạn cho phép nhưng phải theo dõi sát.
-
Số trung bình trên 15mm (tương đương CSNO trên 60mm) là ối bình thường.
Phương pháp đo hai kích thước nước ối do Mangann và cộng sự đề
xuất năm 1992 [56]. Hai kích thước nước ối là tích số của độ sâu tối đa nước
24
ối với chiều ngang tối đa. Cả hai kích thước này đều cùng đo ở một vùng
nước ối rộng nhất. Các giới hạn bình thường của hai kích thước nước ối là:
-
Nước ối bình thường: 15,1cm
2
đến 50cm
2
-
Thiểu ối: dưới 15cm
2
-
Đa ối: trên 50cm
2
Về độ tin cậy của các kỹ thuật, Magann và cộng sự đã tiến hành nghiên
cứu so sánh mức độ chính xác của cả ba phương pháp độ sâu tối đa nước ối,
CSNO và hai kích thước nước ối thấy rằng cả ba kỹ thuật siêu âm đều có độ
chính xác vừa phải trong trường hợp nước ối bình thường, đa ối hay thiểu ối
[56]. Halperin và cộng sự thấy các phương pháp đánh giá TTNO bằng siêu
âm có sai lệch trong một người đo giữa nhiều người đo rất ít, đều là những
phương pháp tốt [47].
Magann và cộng sự tiến hành nghiên cứu áp dụng qui tắc 2 x 2cm

(phương pháp hai kích thước nước ối) để chẩn đoán thiểu ối [55]. Nghiên cứu
dựa trên so sánh đối chiếu với TTNO cùng thời điểm xác định bằng phương
pháp pha loãng chất màu. Tác giả thấy rằng qui tắc 2 x 2cm đã để lọt 90% số
trường hợp thiểu ối.
Năm 1990, Moore chứng minh ưu thế của CSNO so với độ sâu tối đa
nước ối trong việc xác định nước ối bất thường [60]. Độ nhạy của chẩn đoán
thiểu ối trong độ sâu tối đa nước ối chỉ là 58% so với CSNO.
Năm 2004, Moore nghiên cứu trên 1584 thai phụ thấy 7,9% có CSNO
dưới 5cm trong khi đó đo độ sâu tối đa nước ối chỉ có 1,4% dưới 2cm.
Theo Nguyễn Đức Hinh cũng thấy rằng CSNO có tính ưu việt hơn hẳn
so với độ sâu tối đa nước ối vì [11]:
-
Sai lệch của phép đo CSNO thấp hơn với sai lệch khi đo độ sâu tối đa
nước ối .
25