đánh giá tình trạng lệch thể thủy tinh trong chấn thương đụng dập nhãn cầu bằng máy siêu âm ubm

B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI
H DON HNG
ĐáNH GIá TìNH TRạNG LệCH THể THủY TINH
TRONG CHấN THƯƠNG ĐụNG DậP NHãN CầU
BằNG SIÊU ÂM UBM
CNG LUN VN THC S Y HC
H NI 2012
1
B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI
H DON HNG
ĐáNH GIá TìNH TRạNG LệCH THể THủY TINH
TRONG CHấN THƯƠNG ĐụNG DậP NHãN CầU
BằNG SIÊU ÂM UBM
Chuyờn ngnh : Nhón khoa
Mó s : 60.72.56
CNG LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. NH HN
H NI 2012
2
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
NC : Nhãn cầu
TTT : Thủy tinh thể
UBM : Siêu âm UBM (Ultrasound Biomicroscopy)
MP : Mắt phải
MT : Mắt trái
DK : Dịch kính
TP : Tiền phòng
3

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương đụng dập nhãn cầu là chấn thương nặng thường gặp trong
nhãn khoa, một trong những nguyên nhân gây giảm thị lực, có thể dẫn đến mù
lòa. Đụng dập nhãn cầu chiếm khoảng 30% trong chấn thương mắt, tỷ lệ nam
nhiều hơn nữ, người trẻ nhiều hơn người già [6]. Nguyên nhân thường gặp trong
tai nạn lao động, giao thông, sinh hoạt và thể thao, bệnh cảnh lâm sàng đa dạng,
phức tạp, đôi khi bị che lấp bởi các tổn thương khác ở vùng đầu, mặt.
Các tổn thương thường gặp của bán phần trước nhãn cầu trong chấn
thương đụng dập như: rách dập mống mắt, đứt chân mống mắt, đứt dây chằng
Zinn gây di lệch thể thủy tinh, lùi góc tiền phòng, tách thể mi [8]…
Chấn thương là nguyên nhân hàng đầu gây lệch TTT, lệch TTT chiếm
1% số bệnh nhân vào viện [23]. Đây là vấn đề thu hút được nhiều sự quan
tâm của các nhà nhãn khoa trong và ngoài nước. Các nghiên cứu này đã đưa
ra được cơ chế đụng dập nhãn cầu, các hình thái lâm sàng, phương pháp điều
trị.
Cùng với sự phát triển không ngừng của khoa học kỹ thuật, các tiến bộ
khoa học kỹ thuật này được áp dụng vào trong y học để hỗ trợ cho công tác
khám chẩn đoán và điều trị bệnh. Có rất nhiều phương tiện để phát hiện các
tổn thương nhãn cầu như sinh hiển vi đèn khe, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng
hưởng từ, siêu âm, OCT [9]…
Hiện nay, siêu âm được sử dụng khá phổ biến trong lĩnh vực chẩn đoán
các bệnh lý toàn thân đặc biệt là trong nhãn khoa. Với kỹ thuật tương đối đơn
giản không gây nguy hiểm cho cơ thể, thời gian khám bệnh nhanh và không
có những yêu cầu phức tạp, nó có khả năng phát hiện các tổn thương trong
4
nhãn cầu cho kết quả tương đối chính xác, góp phần tích cực trong chẩn đoán
điều trị và tiên lượng bệnh [9].
Trong chấn thương đụng dập nhãn cầu, khi có xuất huyết tiền phòng
các tổn thương trong nhãn cầu thường bị che lấp. Sử dụng siêu âm sinh hiển
vi UBM sẽ đánh giá được các tổn thương của bán phần trước nhãn cầu. Việc

xác định chính xác các tổn thương một cách nhanh nhất tạo điều kiện cho
công tác chăm sóc điều trị, tiên lượng để đem lại thị lực tốt nhất có thể cho
bệnh nhân.
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về ứng dụng của máy UBM. Các
nghiên cứu được tiến hành trên nhiều bệnh lý khác nhau của bán phần trước
nhãn cầu trong chấn thương và bệnh lý không do chấn thương. Tại Việt Nam
chưa có nghiên cứu nào về sử dụng UBM để nhận xét di lệch TTT trong chấn
thương đụng dập nhãn cầu. Nhằm góp phần cho việc chẩn đoán lệch TTT
trong chấn thương đụng dập nhãn cầu nhanh chóng và chính xác hơn giúp cho
việc điều trị được thuận lợi, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá
tình trạng lệch thể thủy tinh trong chấn thương đụng dập nhãn cầu bằng
máy siêu âm UBM” nhằm hai mục tiêu:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng lệch thể thủy tinh sau chấn
thương đụng dập.
2. Mô tả hình ảnh lệch thể thủy tinh sau chấn thương đụng
dập nhãn cầu bằng UBM.
5
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Sơ lược giải phẫu và sinh lý liên quan
1.1.1. Thể thủy tinh
TTT là một thấu kính hội tụ trong suốt, hai mặt lồi, mặt sau lồi hơn mặt
trước. Bán kính mặt trước là 10 mm, bán kính mặt sau là 6 mm. Đường kính
8-10 mm, dày 4,5 mm. TTT đảm nhiệm khoảng 1/3 tổng công suất khúc xạ
hội tụ của mắt ( khoảng 20 điốp). Bình thường TTT là một cầu trúc không có
thần kinh và mạch máu, được nuôi dưỡng bởi sự thẩm thấu của thủy dịch qua
màng bọc TTT [10]. Quá trình điều tiết ở người trẻ làm cho TTT thay đổi bán
kính độ cong để tăng hoặc giảm công suất hôi tụ.
Mặt trước TTT tiếp giáp với mặt sau mống mắt, tiền phòng. Trung tâm
mặt trước cách trung tâm mặt sau giác mạc là 4 mm.

Mặt sau TTT tiếp giáp với màng dịch kính, trên một vùng rộng khoảng
5 mm đường kính, gọi la khoảng Vogt. Giữa màng dịch kính và TTT quanh
vùng Vogt có một khoảng dính gọi là dây chằng Berger-Wieger. Ở người
trưởng thành và người già dây chằng này rất lỏng lẻo, còn ở người trẻ thì rất
chắc do đó người trẻ không có chỉ định lấy TTT trong bao vì dễ có biến
chứng thoát dịch kính.
Bao TTT là một màng bọc có cấu trúc màng đáy trong suốt, đàn hồi,
gồm sợi collagen loại 4 do tế bào biểu mô sản sinh ra. Từ xích đạo trở ra
trước gọi là bao trước, từ xích đạo trở về sau gọi là bao sau. Bao trước dày
hơn bao sau và ngày càng phát triển trong suốt cuộc đời. Dưới bao trước là
lớp tế bào biểu mô đơn, khi bao trước bị TTT bị rách và nếu vết rách nhỏ biểu
mô có thể phát triển hàn kín vết thương [10], [1], [2].
6
1.1.2. Dây chằng Zinn
TTT được giữ yên ở trong mắt nhờ áp lực của thủy dịch và dịch kính và
đặc biệt là nhờ hệ thống dây chằng Zinn, là một hệ thống có cấu trúc dạng gel
gần giống như dịch kính. Các sợi này xuất phát từ một lớp đáy của biểu mô
không sắc tố vùng Pars plana và Pars plicata của thể mi bám vào vùng chu
biên của TTT. Dây chằng Zinn giữ TTT tại chỗ và truyền các hoạt động của
cơ thể mi đến màng bọc TTT. Các dây chằng này chẳng những quan trọng về
mặt sinh lý của sự điều tiết mà còn quan trọng về mặt giải phẫu. Các dây
chằng Zinn bám vào TTT ở xích đạo một cách liên tục hình nan hoa. Ở bao
trước, dây Zinn nhiều và chắc hơn lấn ra trước 1,5 mm, bám lấn ra sau 1,25
mm. Do cấu tạo mỏng, yếu nên khi bị chấn thương dây chằng Zinn hay bị đứt
từng phần gây lệch TTT hoặc đứt toàn bộ gây sa TTT. Khi điều tiết, cơ thể mi
co lại làm cho dây chằng zinn chùng lại, đường kính trước sau của TTT tăng
lên, đường kính ngang giảm làm tăng công xuất hội tụ và ngược lại nhưng
TTT không bị di chuyển [10], [1], [5], [6], [2].
1.1.3. Tiền phòng và góc tiền phòng
* Tiền phòng là khoang nằm giữa giác mạc ở phía trước, mống mắt và

thể thủy tinh ở phía sau. Phần trung tâm tiền phòng là chỗ sâu nhất khoảng 3
– 3,5 mm. Càng ra gần rìa củng giác mạc độ sâu tiền phòng càng nông. Độ
sâu tiền phòng còn thay đổi theo tuổi, càng lớn tuổi độ sâu tiền phòng càng
giảm dần do thể tích của thể thủy tinh tăng lên. Trong tiền phòng có chứa
thủy dich.
* Khoang hậu phòng được giới hạn phía trước là mặt sau mống mắt, phía
sau là mặt trước của màng dich kính (màng Hyaloid). Hậu phòng thông với
tiền phòng qua lỗ đồng tử. Trong hậu phòng chứa thủy dịch giống như tiền
phòng [10].
7
1.2. Chấn thương đụng dập nhãn cầu
1.2.1. Cơ chế
Đụng dập nhãn cầu là loại chấn thương do chấn động gây nên khi mắt
va chạm với các vật có đầu tù, kích thước to. Tác nhân đụng dập tạo nên làn
sóng ép vào lớp vỏ giác – củng mạc, đẩy lùi thủy dịch làm cho mống mắt tiếp
cận với thủy tinh thể, đồng thời làm di chuyển cả khối dịch kính co kéo vào
các chỗ bám. Lực tác động này làm ngắn lại trục trước sau của nhãn cầu đồng
thời làm giãn rộng đường kính ngang. Đây là loại chấn thương nặng thường
gặp, chiếm khoảng 20-50% tổng số mắt bị chấn thương.


Hình 1.1. Sự thay đổi của nhãn cầu khi bị chấn thương đụng dập.
Năm 1969, Delori, Pomerant Zeff và Cox đã tiến hành nghiên cứu thực
nghiệm trên khỉ nhận thấy đường kính trước sau của nhãn cầu ngắn lại 28%,
cùng với sự biến dạng này đường kính ở xích đạo tăng lên khoảng 8-10% gây
co kéo đột ngột vào đáy của dich kính làm đứt tuột vùng ora serrata.
Frenkel (1916-1931), Zoldal 1924 và Delori 1969 nghiên cứu thực
nghiệm trên mắt lợn bởi một súng bắn bằng khí nén, kết quả ghi được là: chấn
thương trực tiếp có thể làm giảm đường kính trước sau của nhãn cầu tới 59%,
tương đương với sự lõm vào của giác mạc là 8,5 mm.

8
Tiếp theo là sóng phản hồi xuất hiện, dịch kính là nhân tố “giảm sốc sinh
lý” nên phục hồi lại nhanh và đưa trục trước sau của nhãn cầu về vị trí bình
thường sau 0,4 mili giây.
Sự thay đổi đột ngột về trục nhãn cầu có thể gây ra những tổn thương
nghiêm trọng cho nhãn cầu, biểu hiện lâm sàng được chia thành hai loại: hội
chứng đụng dập bán phần trước và hội chứng đụng dập bán phần sau.
Sự dồn nén trước sau làm đảo chiều độ cong giác mạc, đẩy mống mắt về
phía sau, vùng xích đạo bị căng giãn mạnh gây đứt dây chằng zinn. Khi dây
Zinn bị đứt làm ch TTT bị lệch hoặc bị trật ra khỏi vị trí bình thường. TTT bị
lệch có thể lên trên, xuống dưới, sang phải, sang trái, ngả ra trước hay ra sau
gây nên cận thi, viễn thị, loạn thị hoặc song thị một mắt do lệch tâm TTT.
1.2.2. Các tổn thương trong chấn thương đụng dập phần trước nhãn cầu
1.2.2.1. Lệch TTT
Lệch TTT (subluxation) là khi TTT đã di lệch ra khỏi vị trí giải phẫu
bình thường nhưng vẫn còn ở sau đồng tử, do dây Zinn đứt một phần. Ước
tính rằng khi trên 25% dây Zinn bị đứt sẽ dẫn đến lệch TTT [4], [8].
Theo B. Arnaud, G. Dupeyron tỷ lệ lệch TTT là 50% [23].
Kutschera và Ebner (1994) tỷ lệ này là 76,6% [25].
Theo B.Arnaud và cộng sự (1982) trong 85 trường hợp sa lệch TTT ở
Montpellier có 42 trường hợp lệch TTT [24].
Theo Frenkel, có một nửa trong tất cả những trường hợp bị chấn thương
mắt bị sa lệch TTT, ngay cả khi nó rất kín đáo do một phần dây zinn bị tổn
thương sau chấn thương [5].
Theo Nguyễn Ngọc Trung (1991) nghiên cứu 39 mắt sa lệch TTT sau
chấn thương tại Viện mắt Trung Ương có 34 mắt lệch TTT chiếm 87,2% [11].
9
Trần Thị Phương Thu (2001) nghiên cứu 40 mắt bị sa lệch TTT tại Bệnh
viện mắt thành phố Hồ Chí Minh thấy lệch TTT là 21 mắt chiếm 52,5% [12].
Lê Công Đức (2002), tỷ lệ này là 77,01% [5].

* Lệch ít:
+ Có thể dẫn tới các rối loạn thị giác như loạn thị không đều, biến đổi
hình ảnh, cận thị nhẹ
+ Soi góc tiền phòng: phát hiện thay đổi độ sâu của góc tiền phòng, các
tổn thương của góc tiền phòng.
+ Các tổn thương phối hợp khác như phù hoàng điểm, rách cơ vòng đồng
tử, có thể thấy thoát dịch kính ra tiền phòng hoặc ở bờ đồng tử, đây là dấu
hiệu có giá trị cho chẩn đoán. Vị trí thoát dịch kính thường tương ứng với vị
trí đứt dây zinn.
* Lệch nhiều:
Chẩn đoán thường không khó khăn, gây rối loạn thị giác trầm trọng,
thường gặp song thị một mắt. Khám thấy xích đạo TTT ở diện đồng tử, dịch
kính thoát ra tiền phòng. Rìa của TTT lệch có thể xuất hiện ở đáy mắt như
một bong đen hình lưỡi liềm vì sự phản xạ bên trong của ánh sáng khi khám.
Soi ánh đồng tử có thể thấy rõ hình ảnh xích đạo TTT. Các triệu chứng khác
như: rung rinh mống mắt, thay đổi độ sâu tiền phòng sẽ rõ ràng hơn [20].
1.2.2.2. Tổn thương mống mắt
Có thể nhìn thấy khi không có máu trong tiền phòng hoặc sau khi máu đã
tiêu. Các tổn thương thường gặp là đồng tử giãn do rách cơ co đồng tử, hoặc
do tổn thương thần kinh vận động li tâm, đồng tử biến dạng, giảm hoặc mất
phản xạ ánh sáng, phản xạ điều tiết và quy tụ.
Đứt chân mống mắt rất hay gặp và thường kèm theo có xuất huyết tiền phòng,
khi máu tiêu hết có thể thấy các tổn thương kèm theo với kính soi góc [4].
10
1.2.2.3. Tổn thương tiền phòng và góc tiền phòng
Độ sâu của tiền phòng sau chấn thương luôn có sự thay đổi, có thể nông,
sâu hoặc không đồng đều, có thể kèm theo máu, mủ [8].
Tổn thương góc tiền phòng sau chấn thương đụng dập là rất phức tạp,
theo phân loại của L.Guillaumat và cộng sự [23] có: rách vùng bè, bong thể
mi, lùi góc tiền phòng, tổn thương chân mống mắt.

Lùi góc tiền phòng thực chất là rách ở giữa cựa củng mạc và chỗ bám
của mống mắt hay rách giữa các lớp cơ thể mi gây nên lùi góc. Mức độ lùi
góc không liên quan đến mức độ xuất huyết, tăng nhãn áp. Lùi góc càng nhiều
thì tỷ lệ tăng nhãn áp về sau càng cao.
Có hai dạng lùi góc được mô tả, chúng tương đương với rách cơ thể mi.
Có tác giả cho rằng lùi góc có thể là sự thay đổi của đứt chân mống mắt.
1.2.2.4. Tăng nhãn áp trong lệch TTT do chấn thương đụng dập
Tăng nhãn áp thứ phát là một trong những biến chứng nặng của lệch
TTT sau chấn thương đụng dập, hiện tượng tăng nhãn áp này đã được đề cập
đến từ lâu. Nhãn áp có thể ổn định trong vài tuần đầu sau chấn thương nhưng
sau đó tăng đột ngột, do đó cần theo dõi nhãn áp thường xuyên.
Nguyên nhân tăng nhãn áp do một hay phối hợp nhiều yếu tố khác nhau
[4], [8].
- Cản trở lưu thông do lắng đọng máu, sắc tố mống mắt ở góc tiền phòng.
- Đứt chân mống mắt.
- Sa lệch TTT.
- Lùi góc tiền phòng.
- Xuất huyết tiền phòng, dịch kính…
11
Theo G.E.Venger (1997) nghiên cứu tăng nhãn áp gặp trong 20% các
trường hợp đục, lệch TTT sau chấn thương [21].
Theo Trần Thị Phương Thu (2001) tỷ lệ này là 45% [12] và Lê Công
Đức (2002) là 37,93% [5].
1.3. Ứng dụng UBM trong khám và chẩn đoán bệnh lý bán phần trước
nhãn cầu
1.3.1 Cơ sở vật lý
Siêu âm là sóng âm thanh có tần suất trên 20 KHz, ngoài ngưỡng nghe
với tai con người. Siêu âm được phát minh năm 1883 bởi nhà vật lý học
người Anh Francis Galton. Sóng âm thanh được tạo ra bởi một tinh thể khi bị
kích thích bởi dòng điện thế của dòng điện xoay chiều. Sóng âm lan truyền

theo hướng thẳng, tốc độ phụ thuộc hoàn toàn vào môi trường, môi trường
càng đặc thì tốc độ lan truyền càng lớn. Khi đi qua mô mềm, sóng âm bị phản
xạ một phần bởi liên bề mặt của các mô đó, thường tương ứng với các ranh
giới giải phẫu. Mức độ âm phản xạ phụ thuộc một phần vào sự khác biệt về
mật độ âm thanh giữa hai môi trường. Ngoài ra nó còn bị ảnh hưởng bởi góc
tới của chùm siêu âm. Sóng âm truyền theo hướng vuông góc được phản xạ
hoàn toàn về phía nguồn phát sóng, nếu truyền theo hướng chéo thì cường độ
âm phản xạ thấp hơn. Các yếu tố khác ảnh hưởng đến âm phản xạ còn có hình
dạng, kích thước, độ đều đặn của bề mặt phân cách các tổ chức.
Siêu âm nhãn khoa được mô tả đầu tiên đầu tiên bởi Mundt và Hughes
năm 1956, về sau có nhiều nghiên cứu trong đó có Oksala, Bronson và
Ossoinig đã phát triển kỹ thuật này lên nhiều mức độ khác nhau. Siêu âm
thông thường được sử dụng trong nhãn khoa có tần số 8 – 10 MHz.
Máy siêu âm UBM ra đời năm 1990 bởi Zeiss-Humphrey (USA) . Siêu
âm UBM là 1 phương pháp khám không xâm hại cho phép chúng ta thực hiện
12
ghi hình ảnh của bán phần trước nhãn cầu, trên cơ thể sống, với độ phân giải
cao. Máy UBM cho phép quan sát, đo đạc 1 cách chính xác những cấu trúc tổ
chức của phần trước nhãn cầu (góc TP , HP. thể mi, đứt dây chằng zinn, tổn
thương thể thuỷ tinh )
Công nghệ thiết kế Siêu Âm UBM (Hình 1.2), khởi đầu được Pavlin,
Shera, và Foster phát triển, dựa trên các đầu thu 35MHz hoặc 50MHz, đặt vào
trong một máy quét (siêu âm) lâm sàng kiểu-B (B-mode scanner). Các đầu thu
tần số cao hơn sẽ cho hình ảnh của các cấu trúc ở nông hơn nhưng có độ phân
giải cao hơn. Trong khi các đầu thu tần số thấp hơn thì có khả năng thâm
nhập sâu hơn nhưng độ phân giải của hình ảnh lại kém hơn. Đơn vị máy Sinh
hiển vi Siêu âm hiện có trên thị trường hoạt động ở các tần số 35 và 50 MHz
và cho hình ảnh với các độ phân giải vật lý theo chiều ngang và theo trục lần
lượt là gần 50 và 25 µm. Độ đâm xuyên vào sâu trong các mô đạt gần 18 mm.
Máy quét siêu âm bao phủ một trường rộng tới 14*18 mm, với 256 đường

thẳng đứng trên hình ảnh. Tốc độ quét có thể cao tới 22 hình/giây [14], [18].
Hình 1.2 Máy siêu âm UBM.
13
Hình ảnh được hiển thị trên một màn hình video và có thể ghi lại thành
các khuôn hình hoặc ghi hình trên video để sau đó thực hiện việc phân tích.
Độ sáng của phòng siêu âm, nhãn cầu (nhìn) cố định và điều tiết gắng sức đều
có ảnh hưởng tới giải phẫu học của bán phần trước nhãn cầu, vì thế nên duy
trì hằng định các yếu tố trên, đặc biệt khi cần thu thập các thông tin mang tính
định lượng. Siêu âm UBM có một đầu dò nhỏ và nhẹ, giúp tránh không phải
dùng đến các cánh tay đối trọng để giữ được các đầu dò lớn, nặng nề, và gây
ra bất tiện, như ở các đơn vị máy khác. Khi chụp quét thì để bệnh nhân ở tư
thế nằm ngửa. Đặt một cốc bằng nhựa có kích thước thích hợp vào giữa hai
mí mắt, duy trì một môi trường kết nối nước muối đẳng trương với nhãn cầu.
Để thu được tín hiệu phản hồi tối đa thì, phải hướng đầu thu sao cho chùm
quét siêu âm chiếu thẳng góc với bề mặt của mục tiêu cần quan sát.
Máy siêu âm UBM cung cấp độ phân giải hình ảnh cao về cấu trúc giải
phẫu bán phần trước nhãn cầu. Ngoài các mô có thể dễ dàng nhìn thấy bằng
cách sử dụng các phương pháp thông thường (đèn khe) như: Giác mạc, mống
mắt, góc tiền phòng còn các bộ phận thuộc bán phần trước nhãn cầu mà ta
không nhìn thấy sẽ được UBM chụp và đánh giá hình thái của nó.
Trong con mắt bình thường giác mạc, tiền phòng, hậu phòng, mống
mắt, cơ thể mi và thể thủy tinh được UBM đánh giá một cách rõ ràng, chi tiết
và có thể đo đạc một cách chính xác các chi tiết (Hình 1.3).
14
Hình 1.3: Hình ảnh siêu âm trên mắt bình thường
(Chế độ siêu âm tổng quát)
1.3.2. UBM trong chấn thương đụng dập nhãn cầu
Trong chấn thương đụng dập nhãn cầu, siêu âm UBM có thể phát hiện
được hầu hết các tổn thương ở bán phần trước nhãn cầu tính từ giác mạc cho
đến bao sau của TTT.

• Ở chế độ siêu âm tổng quát: Hình ảnh siêu âm thu được rất rõ nét
(hình 1.3).
- Tổn thương giác mạc.
- Đánh giá được độ sâu tiền phòng.
- Tổn thương mống mắt và chân mống mắt.
- Tổn thương TTT: sa, lệch TTT…
• Ở chế độ siêu âm góc
- Đánh giá độ đóng, mở, lùi góc tiền phòng.
- Phát hiện các trường hợp tách chân mống mắt…
15
1.3.3. Siêu âm UBM trong chẩn đoán TTT sau chấn thương đụng dập
Lệch TTT đã được nhiều tác giả mô tả trên siêu âm UBM, đánh giá
lệch TTT trong chấn thương đụng dâp bán phần trước nhãn cầu chủ yếu do
đứt dây chằng Zinn [14],[16].
Hình ảnh lệch TTT được siêu âm UBM thu lại rất rõ nét, các lần quét ở
góc phần tư có thể đánh giá chính xác lệch TTT (hình 1.4).
Hình 1.4: Hình ảnh lệch TTT trên siêu âm UBM do đứt dây Zinn (Mũi tên)
(Chế độ siêu âm tổng quát)
16
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng
Các bệnh nhân bị chấn thương đụng dập nhãn cầu được khám và điều trị
tại khoa Chấn thương Bệnh viện Mắt Trung Ương từ tháng 2/2012 đến tháng
7/2012.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu
- Các bệnh nhân bị chấn thương đụng dập nhãn cầu được khám trên
lâm sàng có lệch TTT hoặc có xuất huyết tiền phòng không quan sát được
phía sau.
- Tuổi từ 15-60, có khả năng làm siêu âm UBM.

- Đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân có tổn thương nặng phối hợp với bệnh vùng hàm mặt.
- Bệnh nhân già yếu, trẻ em không hợp tác.
- Bệnh nhân mắc bệnh toàn thân như: Đái tháo đường, tăng huyết áp…
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Đây là một phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang, không có nhóm
đối chứng.
Cỡ mẫu nghiên cứu được tính theo công thức sau:

17
N= Z
2
1- α/2
× (P×q)/d
2
Trong đó:
- N là số bệnh nhân cần cho nghiên cứu.
- P là tỷ lệ di lệch TTT trong chấn thương đụng, theo Nguyễn Ngọc
Trung là 4% [11].
- Z là độ tin cậy của xác xuất, với α = 0,05 thì Z = 1,96.
- d là sai số, d = 0,05.
Ta có: N = (1,96)
2
*0,04*0,96/0,05
2
= 59 bệnh nhân.
2.2.2. Phương tiện nghiên cứu
2.2.2.1. Phương tiện thăm khám

- Bảng thị lực Snellen, hộp thử kính.
- Sinh hiển vi đèn khe.
- Nhãn áp kế Maclakov với quả cân 10g.
- Máy siêu âm UBM, siêu âm A,B.
- Một số thuốc dùng trong nhãn khoa.
- Kính soi góc tiền phòng.
2.2.2.2. Các phương tiện thu thập thông tin
- Phiếu nghiên cứu.
- Các phương tiện khác để ghi lại hình ảnh nghiên cứu: máy ảnh…
2.3. Tiến hành nghiên cứu
2.3.1. Khám lâm sàng
* Hỏi bệnh
18
- Hành chính: Họ và tên, tuổi, địa chỉ, nghề nghiệp.
- Lý do đến khám bệnh.
- Hoàn cảnh xảy ra chấn thương: sinh hoạt, lao động, thể thao, tai nạn
giao thông…
- Tác nhân gây ra chấn thương: quả bong, bị đấm…
- Các triệu chứng ngay sau chấn thương.
- Thời gian đến viện sau chấn thương.
- Xử trí trước khi đến viện.
- Tiền sử bệnh ở mắt.
* Khám thị lực và nhãn áp
- Đo thị lực bằng bảng thị lực Snellen.
- Đo nhãn áp bằng nhãn áp kế Maclakov.
* Khám lâm sàng: Khám bằng sinh hiển vi đánh giá
- Tổn thương giác mạc: Phù giác mạc, trợt giác mạc…
- Tiền phòng: Độ sâu tiền phòng, tủa tiền phòng…
- Đánh giá tổn thương góc tiền phòng: Lùi góc.
- Tình trạng đồng tử: rách, giãn, co đồng tử.

- Tình trạng mống mắt: rách mống mắt, đứt chân mống mắt…
- Tình trạng TTT và hệ thống dây chàng Zinn: Rung rinh mống mắt,
rung rinh TTT, tiền phòng không đều, tra thuốc giãn đồng tử để phát hiện
xích đạo TTT.
- Soi đáy mắt phát hiện tổn thương phối hợp.
- Khám các triệu chứng toàn thân kèm theo.
2.3.2. Khám trên UBM
19
Tất cả các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu sẽ được học viên khám trên
máy UBM trong khoảng thời gian cùng đợt thăm khám lâm sàng.
- Chuẩn bị bệnh nhân:
+ Giải thích giá trị của khám nghiệm, cách thức phối hợp tiến hành.
+ Tra Dicain 1% mắt siêu âm.
- Tiến hành siêu âm:
+ Khởi động máy UBM.
+ Cho bệnh nhân nằm ổn định trên bàn siêu âm, đặt cốc siêu âm giữa hai
khe mi, đổ dung dịch nước cất vào cốc.
20
Hình 2.1. Cốc siêu âm đặt giữa hai khe mi.
+ Tiến hành khám bệnh nhân trên UBM với tần số 35 Mhz.
+ Chọn chế độ siêu âm, lưu tên tuổi của bệnh nhân, mã nghiên cứu cũng
như mắt siêu âm vào máy.
+ Tiến hành siêu âm chế độ tổng quát: quan sát các tổn thương bán phần
trước do chấn thương đụng dập như lệch TTT, tổn thương góc tiền phòng và
mống mắt…
+ Chụp ảnh: chọn những hình ảnh rõ nét nhất để in. Có thể in nhiều ảnh
1 lúc trên mắt siêu âm.
+ Lưu hình ảnh trong ổ đĩa cứng của máy để tiến hành phân tích.
- Cách đo các thành phần liên quan đến phần trước của nhãn cầu
Trên màn hình hiển thị (hình 2.1) vào chế độ Arbitrary A-Scan (Arb A

-Scan) để đo bất kỳ khoảng cách với hỗ trợ của vectơ A-Scan.
21
Hình 2.2. Chế độ Arbitrary A-Scan đo khảng cách.
Chọn điểm bắt đầu đo bấm chuột (trái), kéo giữ con trỏ đến điểm mong muốn
cần đo. Như vậy ta có thể đo được:
+ Đo độ sâu tiền phòng:
Đầu tiên chúng tôi xác định trung tâm của giác mạc. Dựng đường thẳng
từ mặt sau giác mạc vùng trung tâm tới trung tâm mặt trước thể thủy tinh.
Khoảng cách này sẽ được đo và ghi nhận (hình 2.3).
Độ sâu tiền phòng của người bình thường trên UBM là khoảng 3.1 mm
[13].
Độ sâu tiền phòng có thể thay đổi trong lệch TTT, tiền phòng nông khi
TTT lệch ra trước, tiền phòng sâu khi TTT lệch ra sau hoặc tiền phòng không
đều trên cùng một lát cắt UBM khi TTT lệch xuống dưới, lên trên, sang phải
hoặc sang trái.
22
Hình 2.3. Đo độ sâu tiền phòng.
+ Đo độ dày chân mống mắt:
Độ dày chân mống mắt được đo ở vị trí cách cựa củng mạc ra phía
trước 500µm.
+ Đo diện tiếp xúc giữa mống mắt và thể thủy tinh:
Dựa theo Pavlin và Foster đã mô tả, chúng tôi đo chiều dài khoảng diện
mống mắt áp sát TTT. Kẻ đường thẳng đo diện áp sát này. Khoảng cách diện
áp sát này được ghi nhận ở mỗi mắt. Đo diện tiếp súc này ta có thể gián tiếp
phát hiện được tình trạng lệch TTT.
+ Đo độ dày thể thủy tinh:
Chọn hình ảnh TTT cân đối nhất, đo chiều dài đường thẳng từ mặt
trước TTT đến mặt sau TTT ở trung tâm TTT. Khoảng cách đường thẳng này
sẽ được đo và ghi nhận.
Trong lệch TTT, đánh độ dày TTT cũng rất quan trọng, độ dày TTT

tăng lên trong trường hợp lệch TTT có kèm theo đục vỡ.
2.3.3. Tiêu chuẩn đánh giá
2.3.3.1. Đánh giá lệch TTT trên lâm sàng
- Dựa vào bảng phân loại di lệch TTT của G.E.Venger [22], trong đó có
xét đến các tổn thương phối hợp, đánh giá mức độ lệch TTT trên lâm sàng.
Mức độ lệch
Vị trí
TTT
TTT DK
Tổn thương
phối hợp
23
I. Tổn thương ¼ dây zinn: TP
không đều, RRMM.
II. Tổn thương ½ dây zinn: TP
không đều, RRMM, búi DK tiền
phòng, thấy xích đạo TTT khi đồng
tử giãn 6mm.
III. Tổn thương ¾ dây zinn: TP
không đều, RRMM, búi DK trong
tiền phong, thấy xích đạo TTT khi
đồng tử giãn 3mm.
IV. Đứt toàn bộ dây zinn: TTT lệch
hoàn toàn, di động tự do.
Vào DK

Vào TP
Di động
Trong suốt
Đục một phần

Đục hoàn toàn
2.3.3.2. Lệch TTT trên UBM
- Dựa vào hình ảnh siêu âm thu được trên các mắt chấn thương
đụng dập bán phần trước nhãn cầu để xác định lệch TTT do đứt dây
chăng Zinn [14].
Trường hợp TTT lệch nhiều, hình ảnh trên UBM được đánh giá dễ dàng.
Trường hợp lệch TTT ít có thể dựa vào phương pháp đo độ sâu tiền
phòng, thấy độ sâu tiền phòng không đồng đều, ngoài ra UBM cũng rất có giá
trị trong việc đánh giá tình trạng dây chằng Zinn bị đứt [14], [15]
- Qua các dữ liệu siêu âm và khám lâm sàng, tính tỷ lệ (%) chẩn đoán
đúng của siêu âm dựa trên kết quả thu thập được, đưa ra mức độ phù hợp giữa
chẩn đoán bằng siêu âm và chẩn đoán lâm sàng.
2.3.4. Thu thập và xử lý số liệu
- Các số liệu thu thập qua bệnh án mẫu và các tư liệu hình ảnh.
- Nhập số liệu, làm sạch, mã hoá số liệu: dùng phần mềm SPSS 16.0.
- Sử dụng test khi bình phương và các thuật toán thống kê khác.
24
2.3.5. Đạo đức nghiên cứu
- Nghiên cứu đã được giải thích cho bệnh nhân hiểu và tự nguyện tham
gia, bệnh nhân có quyền từ chối tham gia nghiên cứu này.
- Nghiên cứu này đã được sự đồng ý của hội đồng thông qua đề cương.

25