đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân sle có tăng áp động mạch phổi điều trị tại trung tâm dư-mdls, bệnh viên bạch mai

Nguyễn Thị Thanh Xuân
B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI
***.
NGUYN TH THANH XUN
đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
của bệnh nhân SLE có tăng áp động mạch phổi
điều trị tại Trung tâm DƯ-MDLS, bệnh viên
Bạch Mai
KHểA LUN TT NGHIP BC S A KHOA
Khúa 2007 2013
H NI
Khúa lun tt nghip 2013 1
Nguyễn Thị Thanh Xuân
B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI
NGUYN TH THANH XUN
đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của
bệnh nhân SLE có tăng áp động mạch phổi
điều trị tại Trung tâm DƯ-MDLS
bệnh vIện Bạch Mai
Chuyờn ngnh: D ng
KHểA LUN TT NGHIP BC S A KHOA
Khúa 2007 2013
Ngi hng dn khoa hc:
TS.BS. Hong Th Lõm
Khúa lun tt nghip 2013 2
NguyÔn ThÞ Thanh Xu©n
HÀ NỘI – 2013
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ACR American college of rheumatology

Hội thấp khớp học Hoa Kỳ.
ALĐMP Áp lực động mạch phổi
Bệnh lupus ban đỏ hệ thống
COPD Chronic obstructive pulmonary disease
Bnh phổi tắc nghẽn mãn tính.
DNA Deoxyribo nucleic acid Kháng thể kháng nhân
ds - DNA Doible strains - Deoxyribo nucleic acid
Kháng thể kháng chuỗi kép của DNA
DƯ-MDLS Dị ứng - miễn dịch lâm sàng
EF% Phân xuất tống máu
KTKN Kháng thể kháng nhân
PAH Pulmonary arterial hypertension
Tăng áp lực động mạch phổi
SLE Systemic lupus erythematosus
SLEDAI Systemic lupus erythematosus disease activity index
Chỉ số hoạt động của bệnh lupus.
Khóa luận tốt nghiệp 2013 3
NguyÔn ThÞ Thanh Xu©n
LỜI CẢM ƠN
Trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành khóa luận tôi
đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ của quý thầy cô, các anh chị, các bạn sinh
viên cùng khóa và các cơ quan liên quan.
Trước hết, tôi xin đặc biệt bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới
TS.BS. Hoàng Thị Lâm- Giảng viên Bộ môn Dị ứng-Trường Đại học Y Hà
Nội là người đã trực tiếp tận tình hướng dẫn, giúp đỡ và tạo mọi điều kiện
thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành khóa luận
Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo
đại học và Bộ môn Dị ứng-Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện thuận
lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu tại trường và tại bộ môn.
Cho tôi bày tỏ lòng biết ơn đến Đảng ủy, Ban Giám đốc Bệnh viện

Bạch Mai cùng toàn thể các thầy cô, các cô, chú, anh, chị bác sỹ, y tá, điều
dưỡng của trung tâm Dị ứng - MDLS đã tạo mọi điều kiện cho tôi trong quá
trình học tập và nghiên cứu tại bệnh viện.
Tôi xin chân thành bày tỏ tình cảm và lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS
Nguyễn Văn Đoàn ,Chủ nhiệm bộ môn Dị ứng- Trường Đại học Y Hà Nội,
Giám đốc Trung tâm Dị ứng- MDLS , Bệnh viện Bạch Mai.
Tôi xin trân trọng bày tỏ lòng biết ơn đến các bệnh nhân cùng các gia
đình bệnh nhân – những người đã đóng góp lớn lao cho sự thành công của
bản khóa luận này
Cuối cùng tôi xin chân thành bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới bố mẹ, anh
chị em, cùng những người thân trong gia đình và những người bạn cùng khóa
đã luôn bên cạnh giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn
thành luận văn
Hà Nội, tháng 6 năm 2013
Khóa luận tốt nghiệp 2013 4
NguyÔn ThÞ Thanh Xu©n
Sinh viên
Nguyễn Thị Thanh Xuân
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Tôi đã
thực hiện quá trình nghiên cứu làm khóa luận tốt nghiệp, số liệu chính xác và
trung thực. Các kết quả số liệu trong luận văn này chưa từng được đăng tải
trên bất kỳ tài liệu khoa học nào.
Nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm.
Hà Nội, tháng 6 năm 2013
Sinh viên
Nguyễn Thị Thanh Xuân
Khóa luận tốt nghiệp 2013 5
NguyÔn ThÞ Thanh Xu©n
ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh lupus ban đỏ hệ thống (systemic lupus erythematosus- SLE) là
một trong những bệnh tự miễn hay gặp nhất ở người. Bệnh có thể gặp ở mọi
lứa tuổi và mọi giới nhưng phổ biến ở phụ nữ gấp 9 lần so với nam giới, đặc
biêt là trong độ tuổi sinh đẻ và phổ biến hơn ở những chủng tộc khác so với
những người da trắng .
SLE có sinh bệnh học rất phức tạp, cho đến nay vẫn chưa rõ nguyên
nhân gây bệnh nhưng nhiều nghiên cứu khác nhau cho thấy các yếu tố di
truyền, môi trường, thuốc, giới tính, nội tiết…có vai trò rõ rệt trong cơ chế
bệnh sinh của SLE . Bệnh có biểu hiện ở rất nhiều cơ quan trong hệ thống cơ
thể như: da, tim, xương khớp, phổi, thận, cơ quan tạo máu, hệ thần kinh…với
quá trình phát triển bệnh rất đa dạng, phức tạp, tiến triển từng đợt cấp xen kẽ
những đợt ổn định ,.
Điều trị bệnh SLE chủ yếu là điều trị triệu chứng bằng corticoid
và/hoặc các thuốc ức chế miễn dịch mà chưa có biện pháp điều trị đặc hiệu
triệt để nào. Diễn biến bệnh phức tạp cùng với những hậu quả của việc sử
dụng corticoid hoặc thuốc ức chế miễn dịch kéo dài đã làm cho tình trạng của
những đợt bệnh sau thường nặng hơn các đợt bệnh trước, có thể nguy hiểm
đến tính mạng.
Tăng áp động mạch phổi là một trong những biểu hiện nặng của bệnh
đường hô hấp. Bệnh ít gặp ở bệnh nhân SLE hơn những bệnh mô liên kết
khác như xơ cứng bì, bệnh mô liên kết hỗn hợp v.v…Chính vì thế mà tăng áp
động mạch phổi thường bị bỏ qua ít khi được chú ý tới ở bệnh nhân SLE, đây
là một trong những nguyên nhân khiến tỉ lệ tăng áp động mạch phổi trong
nhiều nghiên cứu thường thấp hơn thực tế. Tăng áp động mạch phổi thường
khởi đầu một cách âm thầm, với giai đoạn dài không có bất kỳ biểu hiện nào
của bệnh. Khó thở khi gắng sức là biểu hiện đầu tiên hay gặp nhất, nhưng
Khóa luận tốt nghiệp 2013 6
NguyÔn ThÞ Thanh Xu©n
cũng chỉ xuất hiện khi áp lực động mạch phổi tăng khá cao. Biểu hiên muộn
là suy giảm chức năng tim phải với các triệu chứng của ứ trệ tuần hoàn ngoại

biên . Đa phần bệnh được phát hiện tình cờ trong một lần siêu âm tim mạch
kiểm tra. Những trường hợp tăng áp động mạch phổi được phát hiện trên lâm
sàng thường ở giai đoạn muộn. Bệnh thường đi kèm với các biến chứng và
đáp ứng với điều trị kém. Hiện nay chưa có biện pháp nào điều trị đặc hiệu
mà người ta chỉ có thể cải thiện các triệu chứng của bệnh bằng các thuốc
chống đông, lợi tiểu, giãn mạch, thở oxy…nhưng tiên lượng vẫn rất xấu với
sự suy giảm ngày càng nhiều chức năng tim phổi. Có nghiên cứu cho thấy
rằng, tỉ lệ tử vong sau ba năm khi có tăng áp động mạch phổi là gần 50% ở
những bệnh nhân lupus , .Chẩn đoán sớm tăng áp động mạch phổi có thể thay
đổi tiên lượng và tiến triển tự nhiên cũng như giảm thiểu tối đa biến chứng
của bệnh.
Theo quan sát của chúng tôi, thời gian gần đây tại Trung tâm DƯ-
MDLS bệnh viện Bạch Mai có khá nhiều bệnh nhân SLE nhập viện có
những biểu hiện tổn thương hệ tim mạch và khi được làm siêu âm Dopler tim
thì được phát hiện có tăng áp động mạch phổi. Nhận thấy đây là một điều
đáng lo ngại cần phải được nghiên cứu để có thể phát hiện sớm và điều trị kịp
thời cho bệnh nhân nhằm nâng cao hiệu quả điều trị, chúng tôi tiến hành thực
hiện đề tài :
“Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân SLE có tăng áp
động mạch phổi điều trị tại Trung tâm DƯ-MDLS, Bệnh viên Bạch Mai”
nhằm hai mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân Lupus có
tăng áp động mạch phổi so với nhóm chứng.
2. Đánh giá mối liên quan giữa tăng áp động mạch phổi và một số tổn
thương tim mạch.
Khóa luận tốt nghiệp 2013 7
NguyÔn ThÞ Thanh Xu©n
TỔNG QUAN
1.1. Một số vấn đề cơ bản về bệnh SLE
1.1.1. Định nghĩa về bệnh SLE

Lupus ban đỏ hệ thống là một bệnh tự miễn có tổn thương đa hệ
thống được đặc trưng bởi sự có mặt của kháng thể kháng nhân và nhiều tự
kháng thể khác.
Đây là bệnh được y học biết đến từ đầu thế kỷ XIX nhưng được đánh
giá là không nguy hiểm vì chỉ có tổn thương ngoài da. Trải qua hơn một thế
kỷ phát triển và sáng tạo, đến nửa cuối thế kỷ XX, việc phát hiện ra mô bệnh
học và cơ chế bệnh sinh của bệnh đã dặt ra giả thuyết về một bệnh tự miễn và
mở ra một hướng ngiên cứu mới. Cuối cùng, khi Friou tìm ra kháng thể kháng
nhân vào năm 1957 đã khẳng định SLE là một bệnh thuộc nhóm bệnh tự miễn
và sau đó một loạt các tự kháng thể khác được phát hiện.
Ngày nay dù kỹ thuật phát triển nhưng chúng ta vẫn chưa tìm ra nguyên
nhân trực tiếp gây bệnh SLE mà chỉ có thể đưa ra những giả thuyết về các yếu
tố thuận lợi và các rối loạn miễn dịch của bệnh. Đó là hậu quả của sự tác động
qua lại giữa yếu tố di truyền, giới và hormone giới tính, môi trường sống
( thuốc, tia cực tím, nhiễm trùng, virus nội sinh…) .
1.1.2.Chẩn đoán bệnh SLE
Chẩn đoán bệnh SLE dựa theo 11 tiêu chuẩn của Hội thấp khớp học
Hoa Kỳ - ACR năm 1982 cập nhật năm 1997.
1) Ban đỏ hình cánh bướm: ở gò má, cố định, phẳng hoặc nổi cao
so với mặt da.
2) Ban dạng đĩa: Ban đỏ nổi cao với vảy sừng và nút nang lông, có
thể là vết sẹo teo lại từ tổn thương cũ.
3) Ban đỏ nhạy cảm ánh sáng
Khóa luận tốt nghiệp 2013 8
NguyÔn ThÞ Thanh Xu©n
4) Loét miệng: loét miệng hoặc mũi họng, thường không đau.
5) Viêm khớp không bào mòn: biểu hiện ở hai hoặc nhiều khớp, có
thế có tràn dịch khớp.
6) Viêm màng phổi hoặc màng tim:
-Viêm màng phổi: đau ngực, tiếng cọ màng phổi, tràn dịch màng phổi.

-Viêm màng tim: biến đổi điện tâm đồ, tiếng cọ màng tim, tràn dịch
màng tim.
7) Tổn thương thận:
-Protein niệu thường xuyên > 0,5g/24 giờ hoặc hơn (+++) nếu không
định lượng.
-Cặn tế bào: hồng cầu, huyết sắc tố, trụ hạt, trụ ống hoặc hỗn hợp
8) Rối loạn tâm thần kinh: động kinh, loạn thần không có nguyên
nhân do thuốc, rối loạn chuyển hóa…
9) Rối loạn huyết học:
-Thiếu máu tan máu có tăng hồng cầu lưới.
-Giảm bạch cầu dưới 4G/l, trong hai hoặc nhiều lần.
-Giảm bạch cầu lympho dưới 1,5G/l trong hai hoặc nhiều lần.
-Giảm tiểu cầu dưới 100G/l không do thuốc.
10) Rối loạn miễn dịch
-Kháng thể kháng ds -DNA dương tính.
-Kháng thể kháng Sm dương tính.
-Tìm thấy kháng thể kháng phospholipids dựa trên:
Kháng thể kháng Cardiolipin hiệu giá bất thường
Yếu tố chống đông lupus dương tính
Test huyết thanh giang mai dương tính giả > 6 tháng được xác nhận
bằng test cố định xoắn khuẩn hoặc test hấp phụ huỳnh quang.
Khóa luận tốt nghiệp 2013 9
NguyÔn ThÞ Thanh Xu©n
11) Kháng thể kháng nhân dương tính: KTKN ở hiệu giá bất thường
được xác định bằng phương pháp miễn dịch huỳnh quang hoặc các
thử nghiệm tương đương tại bất kỳ thời điểm nào và không do thuốc.
Chẩn đoán xác định SLE khi bệnh nhân có ít nhất 4/11 tiêu chuẩn trên cả
trong tiền sử và tại thời điểm khám bệnh ,.
1.1.3. Điều trị bệnh SLE
Hiện nay chưa có thuốc điều trị đặc hiệu đối với SLE, việc điều trị chủ

yếu là kiểm soát các triệu chứng của đợt tiến triển, duy trì chức năng các cơ
quan và phòng các đợt tái phát bệnh , , , .
Tùy theo thể bệnh và các tình huống lâm sàng mà các thầy thuốc có
thể lựa chọn từng loại thuốc cụ thể và liều lượng phù hợp cho bệnh nhân, bên
cạnh đó cần phải chú ý cân nhắc đánh giá được tác dụng phụ của thuốc
1.1.3.1. Có 4 nhóm thuốc chủ yếu hiện đang được sử dụng:
-Các thuốc chống viêm không steroid (Salicylic, Indomethacin,
Ibuprofen ): chỉ dùng trong giai đoạn đầu của bệnh, khi chưa có tổn thương
nội tạng, chú ý tác dụng phụ trên đường tiêu hóa.
-Thuốc chống sốt rét tổng hợp (Cloroquin, Hydroxycloroquin…): rất có
hiệu quả đối với tổn thương da và khớp. Ngoài ra thuốc còn cho thấy có thể
làm giảm tần số xuất hiện các đợt cấp của bệnh nhân lupus nên tất cả các bệnh
nhân đều nên được dung thuốc chống sốt rét tổng hợp. Tác dung phụ làm tổn
thương võng mạc mắt, giảm bạch cầu, rối loạn tiêu hóa.
-Corticoid: Tác dụng chống viêm và ức chế miễn dịch rõ rệt. Nhiều tác
dụng phụ khi dùng kéo dài: hội chứng cushing, suy thượng thận, loét dạ dày,
tăng huyết áp, loãng xương, hoại tử xương, tiểu đường, đục thủy tinh thể,
loạn thần, nhiễm trùng…vì vậy chỉ nên dùng khi bệnh nhân có những tổn
thương nội tạng nặng và phải kiểm soát chức năng các cơ quan trong thời
gian dùng thuốc.
Khóa luận tốt nghiệp 2013 10
NguyÔn ThÞ Thanh Xu©n
-Thuốc ức chế miễn dịch (Cyclophosphamid, Azathioprin…): hiệu quả
trong các đợt cấp, làm giảm tiến triển, giảm nhu cầu sử dụng corticoid. Tác
dụng phụ : giảm sức đề kháng, rụng lông tóc, suy tủy xương, tăng nguy cơ
nhiễm trùng cơ hội, độc cho buồng trứng, gan, bàng quang… vì vậy khi dùng
cần chú ý làm giảm độ độc bằng cách dùng liều vừa đủ, khi bệnh nhân ổn
định thì chuyển sang loại nhẹ, ít độc hơn.
1.1.3.2. Các phương pháp điều trị chống rối loạn miễn dịch khác
-Tiêm globulin miễn dịch

-Lọc huyết tương
-Sử dụng thuốc sinh học Rituximab
-Kháng thể kháng TNF- ɑ
-Kháng thể kháng IL-10
-Truyền tế bào gốc tạo máu
1.1.3.3. Điều trị triệu chứng
Tùy theo bệnh cảnh lâm sàng, có thể sử dụng kháng sinh, an thần,
chống đông, lợi tiểu, hạ áp, hạ mỡ máu và các thuốc bôi tại chỗ…
1.1.4.Mức độ nặng nhẹ của bệnh
Trong điều trị, việc đánh giá mức độ, giai đoạn tiến triển của bệnh là
rất quan trọng. Hiện nay, có rất nhiều cách đánh giá mức độ nặng của bệnh
SLE bằng các chỉ số hoạt động của bệnh , như :
+SLEDAI ( SLE disease activity index)
+SLAM ( Systemic lupus activity measure)
+BILAG ( The British Isles lupus assessment group)
+LAI ( The lupus activity index)
Chỉ số SLEDAI do các nhà khoa học trường đại học Toronto- Canada
đề xướng năm 1993 và được các nhà chuyên môn sử dụng nhiều nhất cả
trong lâm sàng cũng như nghiên cứu khoa học. SLEDAI đánh giá tổng thể
Khóa luận tốt nghiệp 2013 11
NguyÔn ThÞ Thanh Xu©n
mức độ nặng nhẹ của bệnh dựa trên sự cho điểm tương ứng với 9 hệ thống cơ
quan bị tổn thương. Mức cho điểm như sau:
+8 điểm cho tổn thương hệ thống thần kinh trung ương và hệ mạch.
+4 điểm cho tổn thương hệ thống thận và cơ quan vận động.
+2 điểm cho tổn thương da, màng và hệ miễn dịch.
+1 điểm cho tổn thương máu và toàn thân.
SLEDAI đánh giá tại thời điểm khám bệnh hoặc có trước 10 ngày, chỉ số thấp
nhất là 0 và cao nhất là 105 điểm.
Các tác giả đang xây dựng một tiêu chuẩn chung để xác định đợt cấp

của SLE và SLEDAI đang được sử dụng rộng rãi để theo dõi các đợt tái phát
và đáp ứng điều trị đối với các liệu pháp. Tiêu chuẩn cho một đợt cấp nhẹ và
vừa khi chỉ số SLEDAI tăng trên 3 điểm, đợt cấp nặng khi tăng trên 12 điểm,
sự giảm SLEDAI trên 3 điểm có thể coi là có đáp ứng tốt với thuốc .
1.2. Tăng áp lực động mạch phổi trong bệnh SLE
1.2.1. Đại cương về tăng ALĐMP
Tại Hội thảo chuyên đề về tăng áp động mạch phổi lần thứ tư, được tổ
chức tại Dana Point –Hoa Kỳ năm 2008, tăng áp động mạch phổi đã được
định nghĩa là khi áp lực trung bình của động mạch phổi (mean pulmonary
artery pressure - PHAm) ≥ 25 mmHg khi không có gắng sức, kèm theo áp lực
động mạch phổi bít (PAPW) ≤ 15 mmHg. Định nghĩa trước đây về mức
PHAm ≥ 30mmHg khi có gắng sức đã bị loại bỏ do không dủ dữ liệu khoa
học , .
Đây là một hội chứng do nhiều nguyên nhân gây nên và có nhiều bệnh
cảnh lâm sàng khác nhau, nhưng đều có sự biến đổi chính trong hệ mạch phổi
là tăng sinh tế bào cơ trơn và tế bào nội mô, tăng sinh tổ chức xơ, huyết khối
…làm tắc nghẽn mãn tính các động mạch nhỏ ở phổi .
Khóa luận tốt nghiệp 2013 12
NguyÔn ThÞ Thanh Xu©n
Có ba cơ chế chính trong sinh lý bệnh của tăng áp động mạch phổi , như
sau:
- Giảm oxy phế nang: dẫn đến co mạch do mất cân bằng giữa những
chất gây giãn mạch (Nitric oxide, Prostacylin…) và các chất gây co mạch
(Endothelin-1, ThromboxanE-A2, Angiotensine II…) do thiếu oxy.
- Giảm diện tích bề mặt của hệ mạch máu phổi: thường là do bệnh lý
nhu mô phổi như xơ phổi, bệnh mô liên kết hỗn hợp ( lupus, xơ cứng bì hệ
thống,…), hay do cục máu đông làm tắc nghẽn mạch máu phổi.
- Quá tải thể tích tuần hoàn phổi: nguyên nhân thường do các bệnh
lý tim mạch, điển hình như những trường hợp tim bẩm sinh có luồng shunt
trái- phải , lượng máu lên phổi nhiều làm động mạch phổi giãn ra, tình

trạng này kéo dài sẽ làm tăng sinh nội mạc mạch dẫn đến tăng áp động
mạch phổi cố định…
Trước đây việc chẩn đoán tăng áp động mạch phổi ngoài việc khám
lâm sàng và làm các xét nghiệm thông thường, đòi hỏi phải đo trực tiếp áp lực
buồng tim phải bằng kỹ thuât thông tim ống nhỏ. Đây là một kỹ thuật khó
thực hiện và không thể áp dụng cho tất cả các trường hợp nên những năm gần
đây, việc áp dụng kỹ thuật siêu âm Doppler tim đang được sử dụng rộng rãi
và dần thay thế cho thông tim chẩn đoán, nó không chỉ đánh giá được áp lực
tâm thu động mạch phổi mà còn cho thấy được giá trị cung lượng tim, góp
phần đánh giá mức độ nặng nhẹ của tình trạng bệnh .
Năm 2009, sự xuất hiện những khuyến cáo chung của Hội Tim mạch
Châu Âu (ESC) và Hội Hô Hấp Châu Âu (ERS) đã mang lại những thông tin
chính xác hơn trong phân loại lâm sàng và điều trị tăng áp động mạch phổi. Theo
đó, phân loại lâm sàng mới về tăng áp động mạch phổi vẫn trên nền tảng bảng
phân loại năm 1998 ( Evian), được cập nhật năm 2003 (Venice) và hiệu chỉnh gần
nhất vào năm 2008 (Dana Point), gồm 5 nhóm như sau: , ,
Khóa luận tốt nghiệp 2013 13
NguyÔn ThÞ Thanh Xu©n
1. Nhóm 1: Tăng áp lực động mạch phổi
1.1. Tăng ALĐMP nguyên phát
1.2. Tăng ALĐMP di truyền
1.2.1. BMPR2
1.2.2. ALK1, endoglin (có hoặc không có bệnh giãn mạch xuất
huyết do di truyền)
1.2.3. Không xác định
1.3. Tăng ALĐMP gây ra bởi thuốc và độc chất
1.4. Tăng ALĐMP đi kèm với các bệnh
1.4.1. Bệnh lý mô liên kết
1.4.2. Nhiễm HIV
1.4.3. Tăng áp cửa

1.4.4. Bệnh sán máng
1.4.5. Thiếu máu huyết tán mãn tính
1.5. Tăng áp phổi cố định ở trẻ sơ sinh
2. Nhóm 2: Tăng áp phổi có nguồn gốc tim trái
2.1. Rối loạn chức năng tâm thu
2.2. Rối loạn chức năng tâm trương
2.3. Bệnh van tim
3. Nhóm 3: Tăng áp phổi có nguồn gốc bệnh phổi và/hoặc thiếu oxy máu
3.1. Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính
3.2. Bệnh phổi kẽ
3.3. Những bệnh phổi khác với hội chứng tắc nghẽn và hạn chế
3.4. Rối loạn hô hấp liên quan đến giấc ngủ
3.5. Giảm thông khí phế nang
3.6. Sống ở độ cao quá lâu
3.7. Bất thường về phát triển
Khóa luận tốt nghiệp 2013 14
NguyÔn ThÞ Thanh Xu©n
4. Nhóm 4: Tăng áp phổi do tắc mạch phổi mạn tính
5. Nhóm 5: Tăng áp phổi chưa rõ cơ chế và/ hoặc nhiều cơ chế
5.1. Rối loạn về máu: rối loạn sinh tủy, sau cắt lách
5.2. Rối loạn hệ thống: bệnh sarcoid, bệnh u bạch mạch, bệnh u xơ thần
kinh, viêm mạch
5.3. Rối loạn chuyển hóa: bệnh chuyển hóa glycogen, bệnh Gaucher,
rối loạn tuyến giáp
5.4. Những nguyên nhân khác: tắc nghẽn do khối u, xơ hóa trung thất,
suy giảm chức năng thẩm phân thận mạn tính
1.2.2. Tăng áp động mạch phổi trong bệnh SLE
1.2.2.1. Định nghĩa
Tăng áp động mạch phổi ở bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống, được xếp
vào nhóm 1 trong bảng hệ thống phân loại tăng áp động mạch phổi của Tổ

chức Y tế thế giới .
Đây là một biến chứng thường gặp và nặng nề của bệnh lupus ban đỏ
hệ thống. Các con số về mức độ phổ biến của nó được các nhà khoa học đưa
ra rất phong phú. Tại Pháp, tỷ lệ này là 0.5% -17.5%. Trong một nghiên cứu
lớn hơn tại Anh trên 288 bệnh nhân lupus, tỷ lệ này là 4.2%, còn tại Mĩ có
đến 13.6% trong số 110 bệnh nhân lupus được nghiên cứu có PAH ,. Tuy
nhiên tại Nhật Bản, con số 9.3% nhận được rất nhiều sự ủng hộ của các thông
kê tương tự. Sở dĩ có sự khác biệt này là do khác biệt về quần thể nghiên cứu,
sự không thống nhất trong định nghĩa về PAH, và sự khác biệt trong cách tiếp
cận chẩn đoán ( siêu âm Doppler tim, thông tim)…., .
Bộ y tế và Ủy ban nghiên cứu các bệnh mô liên kêt hỗn hợp tại Nhật
Bản đã thiết lập các tiêu chuẩn cho chẩn đoán tăng áp động mạch phổi trong
các bệnh mô liên kết , trong đó có lupus ban đỏ hệ thống. Theo đó, ngưỡng
giá trị áp lực áp lực tâm thu động mạch phổi (e PAP) được xác định cho chẩn
Khóa luận tốt nghiệp 2013 15
NguyÔn ThÞ Thanh Xu©n
đoán là 36mmHg (ePAP ≥ 36mmHg). Điều này cũng được công nhận bởi
Hiệp hội Tim mạch Châu Âu năm 2009 .
Có thể phân loại mức độ nặng nhẹ của tăng áp động mạch phổi để tiện
cho điều trị, theo dõi và tiên lượng bênh nhân trên lâm sàng như sau :
36- 50 mmHg : mức độ nhẹ
50-70 mmHg : mức độ vừa
> 70 mmHg : mức độ nặng
1.2.2.2 Sinh lý bệnh
Mối quan hệ nhân quả giữa SLE và PAH chưa được nghiên cứu một
cách rõ ràng nhưng với sinh lý bệnh đặc thù của bệnh lupus ban đỏ hệ thống
thì việc tăng áp động mạch phổi xuất hiện là kết quả của sự phối hợp rất nhiều
các cơ chế phức tạp. Vai trò của đáp ứng viêm và rối loạn đáp ứng miền dịch
trong nhóm bệnh mô liên kết đã gây nên những biến đổi bệnh lý trong hệ
mạch máu phổi, điều đó dẫn đến viêm mạch nhỏ, nghẽn mạch, xơ hóa tổ

chức phổi kẽ, tăng sinh tế bào cơ trơn và phá hủy hoạt động hiệu quả của hệ
mạch máu phổi. Kết quả cuối cùng là tăng sức cản mạch máu phổi và tăng áp
động mạch phổi. Có thể khái quát theo bốn nhóm cơ chế bệnh sinh cụ thể như
sau , :
- Hẹp hay tắc cơ học động mạch phổi ngoại vi: đây là cơ chế chính
dẫn đến PAH trên những bệnh nhân SLE. Nguyên nhân có thể do những tổn
thương tại phổi như xơ hóa hệ mạch phổi, xuất huyết phế nang , tắc tĩnh
mạch phổi, u máu mao mạch phổi…
- Bệnh lý tim mach có tổn thương tổ chức phổi kẽ: hay gặp là những
bệnh tim mạch như suy giảm chức năng tâm trương, viêm cơ tim, bệnh tim
thiếu máu cục bộ, viêm nội tâm mạc Libman-Sach … hậu quả cuối cùng là
suy tim, tăng gánh thất phải. Trong thực tế những trường hợp này PAH dường
như không tăng nhiều ngay cả khi tổn thương phổi kẽ rất nặng nề.
Khóa luận tốt nghiệp 2013 16
NguyÔn ThÞ Thanh Xu©n
- Huyết khối gây tắc mạch phổi mạn tính: Rất thường gặp ở những bệnh
nhân có kháng thể kháng phospholipids và thường đi kèm với PAH rất cao
- Viêm động mạch phổi ngoại vi: đã được báo cáo trong nhiều ca bệnh
SLE và bệnh viêm động mạch Takayasu .
Ngoài những căn nguyên chính kể trên, cần phải kể đến những yếu tố
thuận lợi góp phần trong cơ chế bệnh sinh của bệnh như:
-Sự có mặt của các tự kháng thể: ANA, ds DNA, aCL, LAC…
-Có bệnh phổi nền trước đó: COPD, hen phế quản, xẹp phổi, dày dính
màng phổi…
-Hút thuốc lá
-Có hội chứng kháng phospholipids
-Có tiền sử sử dụng thuốc: Aspirin, Wafarin, Nifedipin, Amlodipin,
Coversyl…
1.2.2.3. Triệu chứng lâm sàng
- Sự xuất hiện các triệu chứng của tăng áp động mạch phổi ở những

bệnh nhân lupus thường không liên quan đến số năm mắc bệnh hay mức độ
biểu hiện của bệnh. Bệnh lupus thường xuất hiện trước khi hoặc song hành
cùng với tăng áp phổi .
- Giai đoạn đầu , biểu hiện của tăng áp phổi rất mơ hồ, một số bệnh
nhân có thể có:
• Khó thở khi gắng sức
• Mệt mỏi
• Ho khan
• Tức ngực
Khóa luận tốt nghiệp 2013 17
NguyÔn ThÞ Thanh Xu©n
• Hội chứng Raynaud
- Giai đoạn muộn hơn có thể kèm theo các biểu hiện của suy giảm chức
năng tim phải, ử trệ tuần hoàn ngoại biên như:
• Tím môi và đầu chi
• Đau ngực
• Choáng hoặc ngất
• Dấu hiệu suy tim phải: gan to, tĩnh mạch cổ nổi, cổ chướng, phù chi
dưới, tim to, có thể sờ thấy mỏm tim ở dưới mũi ức…
• Tiếng T2 mạnh ở ổ van động mạch phổi
• Thổi tâm thu dọc bờ trái xương ức, thổi tâm trương do hở van ba
lá…,
1.2.2.3. Triệu chứng cận lâm sàng , ,.
-XQ tim phổi
Thân động mạch phổi giãn, nặng hơn có thể thấy giãn cung thất phải,
tim to toàn bộ. Chỉ số tim ngực > 50%, đường kính gốc động mạch phổi phải
> 16mm hoặc đường kính gốc động mạch phổi trái > 18mm… là dấu hiệu gợi
ý PAH
-Điện tâm đồ
Có thể cung cấp những gợi ý hoặc những bằng chứng gián tiếp của

PAH như trục phải, tăng gánh và phì đại thất phải, phì đại nhĩ trái. Loạn nhịp
tim ít gặp (nhịp nhanh kịch phát trên thất, rung nhĩ…) nhưng nếu xuất hiện thì
thường có tiên lượng rất xấu. Mặc dù vậy, điện tâm đồ không đủ độ nhậy và
đặc hiệu để làm công cụ chẩn đoán PAH.
Khóa luận tốt nghiệp 2013 18
NguyÔn ThÞ Thanh Xu©n
-Siêu âm Doppler tim
Là thăm dò không xâm nhập rất hữu dụng trên lâm sàng, nên được làm
thường quy trên những bệnh nhân nghi ngờ có PAH, qua đó không chỉ cung
cấp chỉ số ước lượng cụ thể của áp lực động mạch phổi mà còn đánh giá được
hoạt động chức năng của tim qua các chỉ số:
• Chỉ số áp lực tâm thu động mạch phổi
• Tình trạng các van tim
• Chức năng tâm thu thất, các buồng thất…
• Tràn dịch màng ngoài tim
• Phân suất tống máu…
-Xét ngiệm miễn dịch đặc hiệu
• Kháng thể kháng nhân ANA dương tính: Độ nhạy cao, độ đặc hiệu thấp
• Kháng thể kháng chuỗi kép ADN ds DNA dương tính, kháng thể
kháng Sm dương tính : Tương đối đặc hiệu
• Giảm bổ thể C3, C4 có giá trị cao trong chẩn đoán đợt cấp của SLE
• Có thể xuấ hiện thêm nhiều tự kháng thể khác: KT kháng Ro, KT
kháng phospholipids, KT kháng cardiolipin…
-Các xét nghiệm khác
• Công thức máu: giảm nhẹ 3 dòng, hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu, máu
lắng tăng…
• Tổng phân tích nước tiểu: protein niệu, tế bào niệu, trụ niêu…
• Khí máu động mạch
• Chụp cộng hưởng từ lồng ngực
• Siêu âm ổ bụng

Khóa luận tốt nghiệp 2013 19
NguyÔn ThÞ Thanh Xu©n
• Thông tim đo áp lực thất phải và áp lực động mạch phổi, là phương
pháp cho kết quả chính xác nhất
1.2.2.4. Chẩn đoán
Tăng áp động mạch phổi trên bệnh nhân SLE có thể kiểm soát được
bằng các thuốc ức chế miễn dịch, vì vậy việc chẩn đoán sớm tình trạng tăng áp
động mạch phổi đối với các bệnh nhân này là vô cùng quan trọng , .
Chẩn đoán xác định dựa vào các triệu chứng lâm sàng, tiền sử bệnh và
các xét nghiệm. Về mặt lý thuyết kết quả thông tim phải được coi là tiêu
chuẩn vàng để chẩn đoán xác định tăng áp động mạch phổi. Qua đó còn đánh
giá được mức độ nặng nhẹ của bệnh cũng như theo dõi quá trình điều trị cho
bệnh nhân , , . Kĩ thuật này được hai nhà khoa học Swan và Ganz áp dụng
đầu tiên vào năm 1970, bằng cách đưa catheter qua tĩnh mạch cảnh trong phải
hoặc tĩnh mạch dưới đòn trái để đo áp lực nhĩ phải, thất phải và áp lực động
mạch phổi dưới hướng dẫn của màn soi Xquang , .
Tuy nhiên, đây là một thăm dò xâm nhập khá phức tạp, không thể áp
dụng một cách rộng rãi cho nhiều bệnh nhân và tiềm ẩn nhiều nguy cơ nhất
định nên các nhà khoa học đã nghiên cứu và chỉ ra rằng siêu âm Doppler tim
có thể được sử dụng thay thế thông tim phải trong việc chẩn đoán tăng áp
động mạch phổi. Mặc dù kết quả áp lực động mạch phổi đo dược theo hai
phương pháp này không thực sự tương quan nhưng siêu âm Doppler tim ngày
càng được sử dụng rộng rãi và ứng dụng rất nhiều trong các nghiên cứu, vì
mức độ tiện dụng và an toàn của nó, không những thế đây cũng là xét nghiệm
có độ nhậy và độ đặc hiệu tương đối cao , .
Theo đó, ngưỡng giá trị áp lực áp lực tâm thu động mạch phổi (e PAP)
được xác định cho chẩn đoán là 36mmHg (ePAP ≥ 36mmHg). Điều này cũng
được công nhận bởi Hiệp hội Tim mạch Châu Âu năm 2009 .
Khóa luận tốt nghiệp 2013 20
NguyÔn ThÞ Thanh Xu©n

Sơ đồ chẩn đoán tăng ALĐMP
Khóa luận tốt nghiệp 2013 21
có cókhôngkhông
ALĐMP ước lượng

37-50 mmHg
Có ≥4 tiêu chuẩn nhóm A
Loại trừ tăng ALĐMP
(Cần thiết phải kiểm tra
định kỳ)
Tăng
ALĐMP
Nghi ngờ tăng
ALĐMP
THÔNG TIM PHẢI
Các dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng gợi ý tăng áp động mạch phổi
A . Khó thở khi gắng sức
Thổi tâm thu nghe rõ ở khoang liên sườn 2 bờ trái xương ức
XQ ngực có hình ảnh thân động mạch phổi giãn hoặc nhô ra
khoang liên sườn 2 trái
Điện tâm đồ thấy tăng gánh thất phải
B. Tăng BNP hoặc NT- ProBNP
Tăng ure máu
%VC/%DLco≥1.4
Siêu âm tim
ALĐMP ước lượng
≤36 mm Hg
ALĐMP ước lượng
>50mmHg

Trường hợp không triệu chứng
Có ≥4 tiêu chẩn nhóm A
NguyÔn ThÞ Thanh Xu©n
1.2.2.5. Điều trị
Điều trị bệnh nhân lupus có tăng áp động mạch phổi chủ yếu là điều trị
căn nguyên, nhiều nghiên cứu cho thấy các bệnh nhân này đáp ứng rất tốt với
các thuốc ức chế miễn dịch liều cao và corticoid. Mục đích của điều trị là làm
giảm áp lực mạch máu, cải thiện tình trạng thiếu oxy máu, huyết khối, và các
bệnh khác đi kèm, vì vậy cần phải kết hợp đồng thời nhiều liệu pháp điều trị
khác nhau .
 Điều trị ban đầu
Cải thiện chức năng tim phải, đặc biệt khi có triệu chứng ứ máu ở tim
bằng các thuốc: lợi tiểu, chống đông đường uống, chống suy tim, giãn mạch
tiểu tuần hoàn, liệu pháp oxy…
 Sử dụng corticoid và các thuốc ức chế miễn dịch: cyclophosphamid,
cyclosporine A…
 Khi liệu pháp trên thất bại, cần sử dụng kết hợp các thuốc có tác
dụng trên mạch máu phổi, làm giảm tăng sinh bất thường và co thắt các
các tế bào cơ trơn mạch phổi. Việc kết hợp hai hay ba nhóm thuốc này
còn đang gây rất nhiều tranh cãi , , .
• Các thuốc ức chế thụ thể Endothelin ( ETR-a) : Ambrisentan,
Bosentan, Sitaxsentan
• Các thuốc ức chế men phosphodiesterase ( PDE-5-i):
Sildenafil, Tadanafil…
• Nhóm prostanoid: Epoprostenol, Treprotinil, Iloprost,
Beraprost…
 Khi các phương pháp điều trị bằng thuốc trên đều không hiệu quả,
có thể xem xét để tiến hành phẫu thuật cho bệnh nhân , , .
Khóa luận tốt nghiệp 2013 22
NguyÔn ThÞ Thanh Xu©n

• Nong phá vách liên nhỉ, tạo luồng thông phải- trái bằng bóng
hoặc dao cắt, chỉ định ở những bệnh nhân có suy tim phải, tỉ lệ tử
vong khoảng 15-20%
• Ghép khối tim phổi, chỉ định cho những bệnh nhân không đáp
ứng với tất cả các điều trị y học, bệnh vẫn tiếp tục phát triển,
biến chứng hay gặp là phản ứng thải ghép, nhiễm trùng thời
gian sống trung bình 5 năm sau mổ
 Các biện pháp điều trị hỗ trợ:
Yêu cầu bệnh nhân nghỉ ngơi, hoặc hoạt động nhẹ nhàng có sự giám
sát của nhân viên y tế, khuyến khích loại bỏ các yếu tố làm nặng thêm tình
trạng tăng áp động mạch phổi: hút thuốc lá, mang thai, bệnh nhiễm khuẩn,
sốt, thiếu máu, sử dụng nhiều muối và đường, dùng nước lạnh, mệt
Khóa luận tốt nghiệp 2013 23
NguyÔn ThÞ Thanh Xu©n
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1.Thời gian và địa điểm nghiên cứu
2.1.1.Thời gian nghiên cứu
Từ tháng 8/2012 đến tháng 1/2013
2.1.2.Địa điểm nghiên cứu
Tại Trung tâm Dị ứng - MDLS, bệnh viện Bạch Mai
2.2.Đối tượng nghiên cứu
- Bao gồm 60 bệnh nhân được chẩn đoán xác định lupus ban đỏ hệ
thống điều trị tại Trung tâm dị ứng –MDLS bệnh viện Bạch Mai, được chia
thành hai nhóm: nhóm bệnh: 30 bệnh nhân có tăng áp động mạch phổi,
nhóm chứng: 30 bệnh nhân không có tăng áp động mạch phổi.
2.2.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân cho nghiên cứu
 Tất cả các bệnh nhân nhập viên trong thời gian nghiên cứu,
được chẩn đoán xác định SLE khi có mặt ít nhất 4 trong số 11 tiêu
chuẩn cả trong tiền sử bệnh và tại thời điểm khám theo tiêu chuẩn
của ACR năm 1982 cập nhật năm 1997 có hoặc không có tăng áp

động mạch phổi.
Tiêu chuẩn chẩn đoán SLE
12) Ban đỏ cánh bướm: cố định, phẳng hoặc nổi cao.
13) Ban dạng đĩa: Ban đỏ nổi cao với vảy sừng và nút nang lông, có
thể là vết sẹo teo lại từ tổn thương cũ.
14) Ban đỏ nhạy cảm ánh sáng
15) Loét miệng: loét miệng hoặc mũi họng, thường không đau.
16) Viêm khớp không bào mòn: biểu hiện ở hai hoặc nhiều khớp, có
thế sưng phồng, tràn dịch khớp.
Khóa luận tốt nghiệp 2013 24
NguyÔn ThÞ Thanh Xu©n
17) Viêm màng phổi hoặc màng tim:
-Viêm màng phổi: đau ngực, tiếng cọ màng phổi, tràn dịch màng phổi…
-Viêm màng tim: biến đổi điện tâm đồ, tiếng cọ màng tim, tràn dịch
màng tim…
18) Tổn thương thận:
-Protein niệu thường xuyên > 0,5g/24 giờ hoặc hơn (+++) nếu không
định lượng.
-Cặn tế bào: hồng cầu, huyết sắc tố, trụ hạt, trụ ống hoặc hỗn hợp
19) Rối loạn tâm thần kinh: động kinh, loạn thần không có nguyên
nhân do thuốc, rối loạn chuyển hóa…
20) Rối loạn huyết học:
-Thiếu máu tan máu có tăng hồng cầu lưới.
-Giảm bạch cầu dưới 4G/l, trong hai hoặc nhiều lần.
-Giảm bạch cầu lympho dưới 1,5G/l trong hai hoặc nhiều lần.
-Giảm tiểu cầu dưới 100G/l không do thuốc.
21) Rối loạn miễn dịch
-Kháng thể kháng ds -DNA dương tính.
-Kháng thể kháng Sm dương tính.
-Tìm thấy kháng thể kháng phospholipids dựa trên:

Kháng thể kháng Cardiolipin hiệu giá bất thường
Kết quả test yếu tố chống đông dương tính
Test BW dương tính giả > 6 tháng được xác nhận bằng test cố
định xoắn khuẩn hoặc test hấp phụ huỳnh quang.
22) Kháng thể kháng nhân dương tính: KTKN ở hiệu giá bất thường
được xác định bằng phương pháp miễn dịch huỳnh quang hoặc các
thủ nghiệm tương đương tại bất kỳ thời diểm nào và không do thuốc.
Khóa luận tốt nghiệp 2013 25