nghiên cứu một số đặc điểm huyết học ở bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kì nhiễm virus viêm gan c

1
B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI
PHM VN TUN
NGHIÊN CứU MộT Số ĐặC ĐIểM HUYếT HọC
ở BệNH NHÂN SUY THậN MạN LọC MáU
CHU Kỳ NHIễM VIRUS VIÊM GAN C
CHUYấN NGNH:HUYT HC
KHểA LUN TT NGHIP C NHN Y KHOA
KHểA 2009 - 2013
Ging viờn hng dn: TS. NGUYN QUANG TNG
H Ni 2013
2
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
PHẠM VĂN TUẤN
NGHIÊN CỨU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM HUYẾT HỌC Ở BỆNH
NHÂN SUY THẬN MẠN LỌC MÁU CHU KỲ NHIỄM VIRUS
VIÊM GAN C
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN Y KHOA
CHUYÊN NGÀNH: HUYẾT HỌC
KHÓA 2009 - 2013
Giảng viên hướng dẫn: TS. NGUYỄN QUANG TÙNG
Hà Nội - 2013
3
4
LỜI CẢM ƠN
Trong suốt quá trình học tập và hoàn thành khóa luận này, tôi đã nhận được sự
hướng dẫn, giúp đỡ quý báu của các thầy cô, các anh chị, gia đình và bạn bè. Nhân dịp
này, tôi xin được bày tỏ lời cảm ơn chân thành tới:
Ban Giám hiệu, Phòng đào tạo Đại học trường Đại học Y Hà Nội, Bộ môn Huyết

học trường Đại học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi trong quá
trình học tập và hoàn thành khóa luận.
Ban Giám đốc Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, Khoa Xét nghiệm Bệnh viện Đại
học Y Hà Nội, Phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Đại học Y Hà Nội đã giúp đỡ, tạo
điều kiện cho tôi làm đề tài, thu thập số liệu tra cứu hồ sơ bệnh án.
Với lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin gửi lời cảm ơn tới:
TS.BS Nguyễn Quang Tùng - Trưởng khoa Xét nghiệm Bệnh viện Đại học Y
Hà Nội, người thầy đã nhiệt tình hướng dẫn, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong
suốt quá trình học tập và hoàn thành khóa luận tốt nghiệp.
Các anh chị nhân viên trong khoa Xét nghiệm đã nhiệt tình giúp đỡ tôi trong quá
trình làm khóa luận.
Xin chân thành cảm ơn bố mẹ, các anh chị và bạn bè đã luôn ở bên cạnh động
viên và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành khóa luận này.
Hà Nội, ngày tháng năm 2013
Sinh viên
Phạm Văn Tuấn
4
5
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đã tham gia nghiên cứu đề tài để hoàn thành khóa luận này
một cách nghiêm túc.
Các số liệu của luận văn được lấy trung thực, chính xác và kết quả chưa được
công bố bởi bất kỳ tác giả nào. Các bài trích dẫn đều lấy từ các tài liệu đã được công
nhận. Nếu có gì sai sót, tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm.
Hà Nội, ngày tháng năm 2013
Sinh viên
Phạm Văn Tuấn
5
6
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

HCV Hepatitis C virus
HIV Human immunodefiency virus
Hct Hematocrit
HGB Hemoglobin (Huyết sắc tố)
SLHC Số lượng hồng cầu
SLBC Số lượng bạch cầu
SLTC Số lượng tiểu cầu
AST Aspartate aminotransferase
ALT Alanine aminotransferase
MCH Mean Corpuscular Hemoglobin (Lượng huyết sắc tố trung
bình hồng cầu)
MCHC Mean Corpuscular HemoglobinConcentration (Nồng độ
huyết sắc tố trung bình hồng cầu).
MCV Mean Corpuscular Volume (Thể tích trung bình hồng cầu).
EPOErythropoietin
rHu-EPO Recombinant Human Erythropoietin
6
7
ĐẶT VẤN ĐỀ
Suy thận mạn là một bệnh mạn tính, diễn biến kéo dài thường trong nhiều
tháng hoặc nhiều năm. Bệnh có tác động rất lớn tới sức khỏe, tinh thần cũng như đời
sống của bệnh nhân. Lọc máu là một phương pháp điều trị phổ biến nhất được sử
dụng để điều trị suy thận giai đoạn cuối.Tuy nhiênnhững bệnh nhân lọc máu có thể
đối mặt với nguy cơ lây nhiễm các virus gây bệnh qua đường truyền máu, như virus
viêm gan C.Tỷ lệ nhiễm virus viêm gan C ở nhóm bệnh nhân này tăng dần theo thời
gian, theo số lần lọc máu. Bản thân những bệnh nhân lọc máu chu kì là một quần thể
có nguy cơ cao nhiễm virus viêm gan C do phải điều trị bảo tồn dài ngày, truyền máu,
tiêm truyền nhiều lần và một số kỹ thuật can thiệp. Tỷ lệ nhiễm virus viêm gan C ở
những bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ trên thế giới được báo cáo dao động
từ:8 đến 36% ở Bắc Mỹ, 39% ở Nam Mỹ, 1 đến 54% ở châu Âu, 17 đến 51% ở châu

Á, 1.2 đến 10% ở New Zealand và Australia [29],[35]. Ở Việt Nam, theo như kết quả
nghiên cứu của Nguyễn Đăng Mạnh (2002) thì tỷ lệ nhiễm virus viêm gan C ở những
bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ là từ 22.77– 42.57%[5].Nhiễm virus viêm
gan C được coi là một trong những nguyên nhân quan trọng làm tăng tỷ lệ mắc bệnh
phối hợp và tử vong ở bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kì. Việc lây nhiễm virus
viêm gan, đặc biệt là virus viêm gan C, làm tăng nguy cơ mắc các bệnh về gan và
quan trọng hơn làm trở ngại cho những bệnh nhân có ý định lọc máu.
Những bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ nhiễm virus viêm gan C sẽ gây
tổn thương tế bào gan, làm suy giảm chức năng gan. Song cùng với suy giảm chức
7
8
năng thận do đó làm ảnh hưởng đến chức năng tạo máu và gây nên các triệu chứng
thiếu máu, giảm số lương bạch cầu, giảm số lượng tiểu cầu và xuất hiện các rối loạn
đông máu.
Ở Việt Nam cũng như trên thế giới đã có rất nhiều công trình nghiên cứu về
đặcđiểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân suy thận mạn có lọc máu chu
kì nhiễm virus viêm gan C. Để đóng góp thêm vào những hiểu biết về đặc điểm huyết
học ở những bệnh nhân suy thận mạn có lọc máu chu kỳ nhiễm virus viêm gan
C,chúng tôi tiến hành nghiên cứu với đề tài:“ Nghiên cứu một số đặc điểm huyết
học ở bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kì nhiễm virus viêm gan C”nhằm 2
mục tiêu:
1. Khảo sát một số đặc điểm huyết học ở nhóm bệnh nhân suy thận mạn
lọc máu chu kỳ nhiễm virus viêm gan C.
2. Bước đầu tìm hiểu mốitương quan giữa những thay đổi của chỉ số
huyết học với chỉ số hóa sinh.
8
9
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Virus viêm gan C (Hepatitis Virus C)

1.1.1 Lịch sử phát hiện virus viêm gan C
Các virus viêm gan A, virus viêm gan B đã được phát hiện từ lâu trên lâm sàng
nhưng đến năm 1964-1967 mới xác định được bản chất. Năm 1975 Prince và cộng sự
phát hiện thấy ngoài viêm gan A và B còn có những trường hợp viêm gan nhiễm
trùngkhông phải A, B. Năm 1978 Hội nghị quốc tế thống nhất đặt tên loại viêm gan
này là viêm gan Non – A Non – B (NANB)[21]. Virus này cũng gây viêm gan cấp và
mạn tính. Năm 1989 nhóm nghiên cứu của M.Houghton, Q.LChoo và G.Kou ở hãng
Chiron (California – Mỹ) kết hợp với phòng thí nghiệm viêm gan của D.W.Bradley ở
CDC (Center for Diseases Control – Trung tâm kiểm soát bệnh tật) đã phát hiện ra loại
virus này nhờ kỹ thuật sinh học phân tử. Đó là một trong những thành tựu rất lớn của
lĩnh vực công nghệ sinh học phân tử, đã xác định được một loại virus có nhân RNA
gây viêm gan (không phải A, không phải B) sau truyền máu và đặt tên là virus viêm
gan C, ký hiệu là HCV[17],[19],[25],[41]. Viêm gan C có thể dẫn đến nguy cơ xơ gan,
ung thư gan. Tỷ lệ nhiễm HCV chủ yếu gặp ở các nhóm nguy cơ nhưng số lượng và tỷ
lệ thay đổi theo tùy từng nước, từng khu vực. Mỗi năm, có 3 triệu đến 4 triệu người bị
nhiễm virus viêm gan C. Khoảng 150 triệu người mắc bệnh mạn tính và có nguy cơ
phát triển thành xơ gan hoặc ung thư gan. Hơn 350 000 người chết vì bệnh gan liên
quan đến viêm gan C hàng năm.
Nhiễm virus viêm gan C đang là một trong những gánh nặng bệnh tật lớn mà thế
giới đang phải đối mặt.
9
10
1.1.2 Cấu trúc của HCV
HCV làvirus flavi,thuộc chi Hepacivirrus–chi thứ ba của họ
Flaviviridae[18].HCV có hình cầu, đường kính khoảng 45nm – 60nm, và có lớp bao
ngoài lipoprotein với các mỏm nhô nhỏ khoảng 6nm bao quanh một nuclecapsid 30nm
– 50nm có cấu trúc đối xứng 20 mặt[15],[16],[41].
* Cấu trúc của HCV bao gồm: Vỏ bọc, nhân, genome:
+ Lớp vỏ bọc: Gồm lớp lipid và protein xuyên màng, protein màng giúp virus tiếp cận
tế bào đích.

+ Nhân (capsid): Protein đã được phosphoryl hóa, làm nhiệm vụ điều hòa sao chép
gen.
+ Genome: Sợi RNA cấu trúc bởi 9400 acid amin và các gen mã hóa protein hạt virus
cần cho sự sao chép của HCV.
Hình 1.1: Cấu trúc của virus HCV
Vỏ Glycoproteins E1 và E2; Vỏ lipid; Capsid Protein; Nucleic Acid
(Nguồn: />10
11
1.1.3 Dịch tễ học nhiễm HCV trên thế giới
Nhiễm HCV tiếp tục là một trong những gánh nặng bệnh tật lớn mà thế giới đang
phải đối mặt. Tỷ suất mới mắc trên toàn thế giới liên tục biến động, rất khó để ước
tính,nguyên nhân là do bệnh thường không có triệu chứng, diễn biến thầm lặng, kéo
dài trước khi có những biểu hiện lâm sàng ở mức độ trầm trọng [34].
Năm 1999, tổ chức Y tế Thế giới (WHO) ước tính tỷ lệ mắc bệnh trên toàn thế
giới là khoảng 3%, tương đương với khoảng 170 triệu người trên thế giới [40] (Bảng
1.1).
Bảng 1.1: Ước tính tỉ lệ mắc bệnh viêm gan C trên toàn thế giới và số người mắc
bệnh theo các WHO khu vực
WHO khu vực
Tổng số dân
(triệu người)
Tỉ lệ mắc bệnh
viêm gan C (%)
Số dân bị mắc
bệnh (triệu
người)
Chưa có thống kê
cụ thể (số đất nước)
Châu Phi 602 5.3 31.9 12
Châu Mỹ 785 1.7 13.1 7

Địa Trung Hải 466 4.6 21.3 5
Châu Âu 858 1.03 8.9 19
Đông Nam Á 1500 2.15 32.3 3
Đại Tây Dương 1600 3.9 62.2 11
Tổng cộng 5711 18.7 169.7 57
1.1.4 Dịch tễ học nhiễm HCV ở Việt Nam
Ở Việt Nam hiện nay tình hình nhiễm HCV theo điều tra nghiên cứu dịch tễ học
cho thấy tỷ lệ người có anti-HCV trong dân cư miền Nam cao hơn miền Bắc, các đối
tượng khác nhau có tỷ lệ khác nhau:
− Theo tác giả Đỗ Trung Phấn (1995) thì tỷ lệ nhiễm HCV dân cư ở Hà Nội là
0.4% [11].
− Theo tác giả Bùi Mai An thì tỷ lệ nhiễm HCV ở Sinh viên Hà Nội (1997) là
1.35% [1].
11
12
− Theo tác giả Trương Xuân Liên, Lã Thị Nhẫn thì tỷ lệ nhiễm HCV ở Thành
phố Hồ Chí Minh là 2.55%, 4.3%, ở thị xã Bến Tre là 9.72% [3],[10].
− Theo tác giả Hoàng Đăng Minh (2003) dân cư Hải Phòng là 1.7% ở nội
thành, 0.78% ở nông thôn, 0.87% ở ven biển [8].
− Đặc biệt tỷ lệ nhiễm HCV ở nhóm bệnh nhân nghiện chích ma túy là: 31% ở
Hà Nội, 87 – 96% ở Thành phố Hồ Chí Minh [6].
1.1.5 Đặc điểm lâm sàng nhiễm HCV
Có 2 dạng viêm gan do HCV gây ra:
− Viêm gan cấp: Lúc đầu biểu hiện thông qua dấu hiệu cận lâm sàng. Đồng thời
với sự tăng lượng virus là sự tăng lượng enzym gan (aminotransferaza).Enzym
này đạt đỉnh cao sau 30 – 60 ngày, sau đó trở về bình thường trong vài tuần
nhưng mô gan phải sau vài tháng mới hồi phục. Chỉ khoảng5% bệnh nhân
nhiễm HCV xuất hiện triệu chứng chán ăn và sau đó là vàng da.
− Viêm gan mạn tính: Thể hiện ở các mức độ khác nhau từ không có triệu chứng,
gan không bị tổn thương đến những biểu hiện triệu chứng lâm sàng do gan bị

tổn thương, rồi xơ gan trong vòng vài năm.Thông thường, triệu chứng lâm sàng
xuất hiện khi bị xơ gan. Các biến chứng của xơ gan có thể là xơ gan cổ chướng,
nôn ra máu do giãn tĩnh mạch thực quản, hội chứng gan não, suy giảm chức
năng gan.
Theo một nghiên cứu ở Nhật thì có khoảng 81.1% viêm gan cấp sẽ phát triển
thành viêm gan mạn. Và sẽ có khoảng 20-30% viêm gan mạn tiến triển sau một thời
gian có thể phát triển thành xơ gan, 30% những người viêm gan mạn có nguy cơ đưa
đến ung thư gan tiên phát sau 10 – 20 năm[20],[24,[25].
1.1.6 Các phương thức lây truyền củaHCV
Theo các công trình nghiên cứu khoa học công bố đã xác định được một số
phương thức lây truyền HCV và các yếu tố nguy cơ nhiễm HCV. Trong đó có khoảng
50% nguy cơ lây nhiễm liên quan đến truyền máu, sản phẩm máu, nghiện chích ma
tuý, chạy thận nhân tạo, ghép phủ tạng, các dây luồn tĩnh mạch, các ống dẫn lưu…Tuy
12
13
nhiên vẫn còn khoảng 50% nguồn nhiễm HCV không rõ đường lây và đang tiếp tục
được nghiên cứu[26],[37].
− Lây nhiễm theo đường máu:
HCV chủ yếu lây qua đường máu như: kim, bơm tiêm…. Ở Châu Âu HCV có
tỷ lệ hiện nhiễm là 80% trong nhóm tiêm chích ma tuý. Ở nhóm bệnh nhân có liên
quan đến truyền máu cũng là nhóm có tỷ lệ nhiễm cao. Tuy nhiên, do nhu cầu phát
triển của ngành Y tế, quy trình sàng lọc dần dần được cải thiện nên cơ chế lây nhiễm
này đang có xu hướng giảm ở hầu hết ở những nước phát triển. Ở Nhật Bản,sau khi kỹ
thuật sàng lọc đầu tiên được đưa vào áp dụng thì tỷ lệ lây nhiễm HCVsau truyền máu
giảm từ 4.9% năm 1988 – 1989 xuống còn 1.9% những năm 1990.Ở Mỹ kể từ khi ứng
dụng kỹ thuật sàng lọc HCV năm 1990 thì tỷ lệ nhiễm HCV sau truyền máu giảm từ
3.58% xuống còn 0.57%. Nhóm bệnh nhân lọc máu chu kỳ là nhóm đối tượng có nguy
cơ lây nhiễm HCV với tỷ lệ tương đối cao. Bệnh nhân khi thực hiện lọc máu chu kỳ
phải phẫu thuật tạo lỗ thông động - tĩnh mạch để thiết lập vòng tuần hoàn ngoài cơ thể
khi lọc máu, dùng chung máy, dùng lại quả lọc, dây máu với môi trường lây nhiễm cao

do vậy tỷ lệ lây nhiễm HCV cũng khác nhau rất lớn do kỹ thuật đề phòng lây nhiễm
khác nhau. Trên thế giới các trung tâm lọc máu có tỷ lệ nhiễm HCV rất khác nhau:
cao nhất ở Châu Phi, Châu Á, Đông Âu: 30-90%; Mỹ, Pháp, các nước Tây Âu: 5-
30%, các nước có tỷ lệ nhiễm HCV rất thấp: Anh, Úc, Phần Lan dưới 5%[4].
Gần đây, Fabrizil và cộng sự đã đưa ra báo cáo về tỉ lệ xuất hiện anti– HCV
trong số những bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ và trong cộng đồng người
khỏe mạnh [27].
Bảng 1.2: Tỉ lệ xuất hiện anti – HCV HCV trong số những bệnh nhân suy thận
mạn lọc máu chu kỳ và trong cộng đồng người khỏe mạnh.
Tên nước Tỉ lệ xuất hiện trong Tỉ lệ xuất hiện trong số Nguồn (năm)
13
14
cộng đồng người khỏe
mạnh
bệnh nhân chạy thận lọc
máu
Hà Lan 0.1% 3% 1998
Ý 0.5% 22.5% 1999
Bỉ 0.9% 9.4% 1998
Bun-ga-ry 1.1% 65.8% 1998
Pháp 1.1% 16.3% 2000
Thổ Nhĩ Kì 1.5% 31.4% 1998
Mỹ 1.8% 10% 2003
Ả rập Xê-út 1.8% 57% 2001
Moldavia 4.9% 75% 1999
Ai Cập 18.1% 80% 2000
ỞViệt Nam, theo như kết quả nghiên cứu của Nguyễn Đăng Mạnh(2002) tỷ lệ
nhiễm HCV ở bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ từ 22.77 – 42.57 %[5].Nhiễm
HCV được coi là một trong những nguyên nhân chính làm tăng tỷ lệ mắc bệnh phối
hợp và tử vong ở bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ.

− Lây truyền từ mẹ sang con:
Khả năng lây nhiễm HCV từ mẹ sang con thấp, tỷ lệ khoảng 3 đến 5% trong số
những người mẹ có anti HCV (+)[12].
− Lây truyền qua đường tình dục:
Tỷ lệ HCV lây truyền qua con đường tình dục khoảng 5% thấp hơn HBV (10 -
15%) và HIV (30%)[42].
1.1.7 Các marker sử dụng trong chẩn đoán HCV
− Anti HCV: Có mặt ở bệnh nhân nhiễm HCV (bằng ELISA).
− Anti HCV- IgM: Có mặt trong viêm gan C cấp tính (bằng ELISA)
− RNA của virus trong huyết thanh (bằng PCR)
1.2 Sơ lược về quá trình tạo máu
1.2.1 Vị trí sinh máu
Vị trí sinh máu phụ thuộc vào từng thời kỳ phát triển của cá thể và sự xuất hiện
của bệnh. Sinh máu ở người trải qua hai giai đoạn chính:
14
15
+ Thời kỳ phôi thai.
+ Thời kỳ sau đẻ gồm: sinh máu ở trẻ sơ sinh và ở người trưởng thành.
1.2.1.1 Thời kỳ phôi thai
Hiện tượngsinh máu xảy ra đầu tiên tại các đảo máu là các tế bào trung mô ở túi
noãn hoàng vào ngày thứ 3-12 và kéo dài đến khoảng tuần 12 của thai kỳ.
Gan có khả năng sinh máu từ tuần thứ 5, đỉnh cao là tháng thứ 6 của thai kỳ và
có thể kéo dài đến 2 tuần sau khi ra đời.
Lách bắt đầu có hoạt động sinh máu từ tháng thứ 4-8 của thai kỳ.
Tuỷ xương bắt đầu sinh máu tháng thứ 5 và trở thành vị trí sinh máu chủ yếu
của cơ thể vào tháng thứ 7. Tuỷ xương là vị trí sinh máu chủ yếu của cơ thể sau khi
sinh. Mọi xương đều có các khoang tủy, tủy tạo máu có cấu tạo đặc biệt bao gồm các
bè xương uốn lượn tạo nên những khoang rỗng thông nhau, đó là các khoang ảo chứa
tổ chức tủy tạo máu được gọi là khoang sinh máu. Cấu trúc cơ bản của khoang sinh
máu là mô đệm (vi môi trường tạo máu) đó là nơi có những điều kiện thích hợp cho

quá trình tạo máu. Vi môi trường tạo máu gồm hệ tuần hoàn trong tuỷ xương, tổ chức
đệm sinh máu và các protein đệm.
15
16
Hình 1.2:Các vị trí tạo máu ở người
1.2.1.2 Sau khi sinh
Đặc điểm chung:
- Mọi tế bào sinh máu đều được sinh ra từ tuỷ xương. Một số tế bào (hồng cầu và tiểu
cầu) hoàn thành quá trình phát triển ngay tại tuỷ xương trong khi một số tế bào khác
(lympho B và T) lại hoàn thành quá trình phát triển ngoài tuỷ xương.
- Mọi khoang tuỷ đều có khả năng sinh máu:
+ Tuỷ tạo máu có màu đỏ
+ Các tế bào mỡ thay thế dần tổ chức tạo máu ở vùng tuỷ không hoạt động làm cho
tuỷ có màu vàng đặc trưng. Quá trình này kết thúc sau 20 tuổi.
- Các khu vực sinh máu có sự biến đổi dần khi cá thể lớn lên:
+ Các khoang tủy ngoại vi ngừng sản xuất tế bào máu
+ Các xương dài tiếp tục sinh máu đến khi 20 tuổi thì chỉ còn khu trú ở các xương dẹt
như xương sống, ức, chậu, sọ và đầu các xương dài tay chân.
- Trong một số trường hợp bệnh lý các vị trí tạo máu trong thời kỳ bào thai (gan
và lách) có thể quay lại chức năng sinh máu.
- Các vùng tuỷ bình thường ở người lớn không hoạt động có thể trở nên có khả
năng tạo máu để đáp ứng nhu cầu của cơ thể.
1.2.2 Quá trình sinh máu
Gồm 2 khu vực chính:
+ Khu vực tế bào gốc
+ Khu vực các tế bào tăng sinh biệt hóa
16
17
Hình 1.3: Sơ đồ sinh máu
1.2.2.1 Khu vực tế bào gốc

Tế bào gốc được sinh ra và tồn tại chủ yếu ở tuỷ xương, luôn duy trì ở mức độ
vừa phải và khi cần thiết sẽ tăng sinh biệt hoá để tạo nên một dòng tế bào nào đó.
Các tế bào gốc gồm 3 loại:
+ Tế bào gốc vạn năng có khả năng sinh ra tất cả các dòng tế bào máu.
+ Tế bào gốc định hướng theo dòng: dưới những kích thích nhất định sẽ tăng sinh
và biệt hoá có tính định hướng theo dòng tuỷ hay lympho.
+ Tế bào tiền thân đơn dòng: là những tế bào tiền thân của mỗi dòng riêng biệt.
17
18
1.2.2.2 Khu vực các tế bào tăng sinh, biệt hóa
Tế bào gốc vạn năng có khả năng tăng sinh biệt hóa thành các tế bào gốc đầu
dòng, định hướng, các dạng trung gian của dòng hồng cầu, bạch cầu, mẫu tiểu cầu
và cuối cùng trở thành tế bào máu trưởng thành thực hiện chức năng.
 Hồng cầu:
Quá trình trưởng thành của hồng cầu theo tuần tự: nguyên tiền hồng cầu
(proerythroblast)-> nguyên hồng cầu ưa base (erythroblast basophil)-> nguyên hồng
cầu đa sắc (erythroblast polychromatophil)-> nguyên hồng cầu ưa axit (erythroblast
acidophil).
Quá trình biệt hoá và trưởng thành đó như sau: từ một tế bào gốc dòng hồng cầu
(CFU-E) dưới tác dụng của erythropoietin sẽ tạo nên nguyên tiền hồng cầu. Một
nguyên tiền hồng cầu sinh ra hai nguyên hồng cầu ưa base I và rồi tạo nên 4 nguyên
hồng cầu ưa base II (erythroblast basophil). Một nguyên hồng cầu ưa base sinh ra 2
nguyên hồng cầu đa sắc (erythroblast polychromatophil). Đây là giai đoạn cuối cùng tế
bào còn khả năng nhân đôi trong quá trình biệt hoá dòng hồng cầu. Nguyên hồng cầu
ưa axit (erythroblast acidophil) được tạo ra do một nguyên hồng cầu đa sắc nhân đôi.
Quá trình này giai đoạn tổng hợp huyết sắc tố gần xong, tế bào không còn phân bào
nữa. Hồng cầu lưới là giai đoạn cuối cùng của sự trưởng thành hồng cầu, còn chứa vết
tích nhân trong bào tương. Hồng cầu lưới ở máu ngoại vi phản ánh khả năng sinh sản
của hồng cầu trong tủy xương. Khi hồng cầu lưới tăng nghĩa là tủy xương tăng sinh
mạnh mẽ. Ở máu ngoại vi số lượng hồng cầu trưởng thành ở người khỏe mạnh bình

thường nói chung trong khoảng 4.0 - 6.0 (T/L).
 Bạch cầu:
Gồm có bạch cầu dòng tuỷ và dòng lympho.
− Bạch cầu hạt:
+ Bạch cầu trung tính sinh ra từ tiền thân CFU-G.
+ Tế bào đầu dòng là nguyên tuỷ bào (myeloblast).
18
19
+ Từ nguyên tuỷ bào sẽ sinh ra hai tiền tủy bào (Promyelocyte).
+ Từ tiền tuỷ bào sẽ sinh ra tuỷ bào.
+ Hậu tuỷ bào được tạo ra do tiền tủy bào phân chia, nó không còn khả năng
phân bào.
Trong quá trình phân chia, các hạt trung tính sẽ tăng dần (từ các hạt ưa base) từ
tế bào đầu dòng đến bạch cầu đoạn. Bạch cầu đoạn trung tính là tế bào trưởng thành
thực hiện chức năng. Ở máu ngoại vi, số lượng bạch cầu đoạn trung tính đếm được
khoảng 4.0 - 11.0 (G/L).
− Bạch cầu dòng lympho:
Tế bào mẹ của dòng lympho (CFU - HL) được sinh ra từ tế bào nguồn tạo máu.
Sau đó chúng phân chia theo chức năng thành 3 nhóm chính là lympho T (85%),
lympho B (10%), và NK - Natural cell (5-10%). Các lympho này sẽ tham gia vào quá
trình bảo vệ cơ thể qua các đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào và miễn dịch dịch
thể.
 Tiểu cầu:
Từ tế bào gốc đa năng dòng tủy (CFU-GEMM) sinh ra tế bào mẹ dòng mẫu tiểu
cầu (CFU-Meg). Từ đó tạo ra tế bào đầu dòng mẫu tiểu cầu là nguyên mẫu Tiểu cầu
(megakaryoblast).
Tiếp theo là mẫu tiểu cầu ưa base rồi đến mẫu tiểu cầu có hạt chưa sinh tiểu cầu
và cuối cùng là mẫu tiểu cầu có hạt đang sinh tiểu cầu. Trung bình một mẫu tiểu cầu sẽ
phóng thích khoảng 3000-4000 tiểu cầu. Thời gian từ lúc xuất hiện 1 nguyên mẫu tiểu
cầu đến khi phóng thích ra tiểu cầu trung bình khoảng 10 ngày. Bình thường chỉ có 2/3

số lượng tiểu cầu lưu hành ở máu ngoại vi, tương đương 150 - 500 (G/L), 1/3 còn lại
được tích tụ ở lách. Đời sống của tiểu cầu khoảng 8 - 10 ngày.
19
20
1.2.3 Điều hoà quá trình sinh máu
Cơ thể có các yếu tố tăng sinh gắn vào màng tế bào gốc sẽ khởi phát hai cơ chế
khác nhau giúp chuyển tín hiệu tăng sinh hoặc biệt hoá đi vào nhân. Các yếu tố kích
thích tạo máu là các protein dạng hocmon được phân loại như sau:
+Yếu tố kích thích tạo cụm đa dòng (multi-CSF).
+Yếu tố kích thích tạo cụm dòng hạt-mono (GM-CSF).
+ Các yếu tố tăng sinh đặc hiệu dòng: gồm yếu tố kích thích tạo cụm dòng hạt
(G-CSF), yếu tố kích thích tạo cụm đại thực bào (M-CSF), yếu tố kích thích
bạch cầu ưa axit (Eo-CSF),erythropoietin, thrombopoietin.
+ Các lymphokin và monokin.
Theo thuyết sinh máu hiện đại, tất cả các tế bào máu được sinh từ một thuỷ tổ là
tế bào gốc vạn năng, từ đó biệt hoá để phân chia để tạo ra các tế bào máu. Sự phát triển
của các tế bào máu hay còn gọi là tiến trình của hoạt động sinh máu đó là:
+ Một quá trình phát triển liên tục đi từ tế bào gốc vạn năng cho đến các tế bào
trưởng thành. Trong quá trình này luôn luôn có sự tăng sinh để đảm bảo về mặt số
lượng cũng như biệt hoá để trưởng thành về mặt chất lượng
+ Quá trình sinh máu được điều hoà và quyết định bởi vi môi trường sinh máu
(tủy xương, tế bào đệm, chất đệm gian bào, các tế bào sinh máu, các yếu tố sinh trưởng
và phát triển, các hocmon.
+ Rối loạn sự tăng sinh hay biệt hoá hoặc rối loạn cả hai sẽ dẫn đến rối loạn
của hoạt động sinh máu bình thường gây ra những bệnh lý cho hệ thống tạo máu
1.2.4 Tác động của gan đối với quá trình tạo máu
Tất cả các tế bào nói chung và các tế bào sinh máu nói riêng muốn tồn tại, sinh
sản và thực hiện chức năng của mình đều phải sử dụng năng lượng và nguyên liệu.
Trong cơ thể với vai trò là trung tâm chuyển hóa, dự trữ gan góp phần rất lớn trong
20

21
việc tạo ra môi trường và các điều kiện cần thiết cho các tế bào, cơ quan của cơ thể tồn
tại và hoạt động. Trong thời kỳ bào thai, gan là cơ quan sinh máu chính, khi đứa trẻ ra
đời và lớn lên gan không còn giữ chức năng sinh máu nữa nhưng nó có tác động rất
lớn lên quá trình này. Đó là:
- Gan cung cấp năng lượng và tạo ra môi trường cần thiết cho quá trình tạo máu,
như cung cấp năng lượng từ glucose, cung cấp các acid amin cho các tế bào tổng hợp
protein, các thành phần tham gia cấu tạo tế bào, tham gia dự trữ và chuyển hóa sắt cần
thiết cho quá trình tạo hồng cầu…
- Ngoài ra gan còn sản xuất các chất tác động trực tiếp lên quá trình tạo máu
như: erythropoietin, thrombopoietin, các enzym và một số hormone [2].
1.2.5 Tác động của thận đối với quá trình tạo máu
Erythropoietin (EPO) là một glycoprotein có chức năng biệt hóa các tế bào thiền
thân dòng hồng cầu. Có khoảng 90% EPO được sản xuất tại thận. Thận điều hòa sản
xuất EPO theo một cơ chế đáp ứng nghịch với lượng O
2
cung cấp cho mô thận. Khi áp
suất riêng phần của oxy tại nhu mô thận giảm, thận sẽ tăng sản xuất EPO. EPO sẽ đến
gắn và hoạt hóa các tế bào tiền thân dòng hồng cầu ở tủy xương. Khi đó tủy xương sẽ
tăng sản xuất hồng cầu, từ đó làm tăng lượng oxy cung cấp cho các mô trong cơ thể.
Khi đã đủ oxy cho các mo thì thận lại đáp ứng nghich, giảm sản xuất EPO.
Trong quá trình sản sinh hồng cầu, EPO có những chức năng:
− Biệt hóa tế bào tiền thân dòng hồng cầu
− Tăng tốc độ cho quá trình sinh hồng cầu
− Kích thích tổng hợp HGB
− Tăng quá trình vận động của hồng cầu lưới ra máu ngoại vi.
Ngoài ra, Erythropoietin (EPO) còn có vai trò quan trọng trong quá trình kích thích
phát triển dòng tiểu cầu [14].
21
22

1.2.6 Những thay đổi tế bào máu ngoại vi ở những bệnh nhân suy thận mạn lọc
máu chu kỳ nhiễm virus viêm gan
Nhiễm virus viêm gan sẽ xâm nhập vào gan và gây ra các tổn thương về gan,
làm suy giảm chức năng gan. Song bệnh nhân đã có tổn thương nhiều về chức năng
thận. Cùng với sự phối hợp suy giảm chức năng gan, thận nên một số rối loạn về tế
bào máu có thể xảy ra như sau:
+ Thiếu máu: có nhiều lý do dẫn đến thiếu máu như mất máu, cường lách, do
nội tiết tố EPO không được sản xuất đủ để kích thích tủy xương sản sinh hồng cầu,
chức năng sinh máu ở tủy giảm, thiểu năng dinh dưỡng, tan máu. Mức độ thiếu máu
thường rất khác nhau từ nhẹ đến nặng, các xét nghiệm huyết học có biểu hiện thiếu
máu bình sắc, hay nhược sắc, thiếu máu hồng cầu to hay thiếu máu hồng cầu nhỏ.
+ Giảm bạch cầu: giảm nhẹ. Nguyên nhân gây giảm bạch cầu có thể là do chức
năng sinh máu tủy giảm, vấn đề suy dinh dưỡng ở bệnh nhân do thiếu các yếu tố như:
acid amin thiết yếu, sắt, acid folic, vitamin B
12
, B
6
, C, E… cường lách cũng là nguyên
nhân được nói đến nhiều nhất.
+ Giảm tiểu cầu: thường gặp, giảm từ nhẹ đến trung bình. Trên lâm sàng các
bệnh nhân nặng thường có biểu hiện xuất huyết dưới da, chảy máu. Các xét nghiệm
đông máu, cầm máu đều có rối loạn. Có nhiều nguyên nhân gây giảm tiểu cầu như
tạng lưu giữ tiểu cầu ở lách do cường lách, đời sống tiểu cầu bị giảm, do cơ chế miễn
dịch, do thiếu acid folic…
22
23
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu gồm 34 bệnh nhân đãđược chẩn đoán anti-HCV (+) trong

tổng số 137 bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ được điều trị tại khoa Thận - Lọc
máu Bệnh viện Đại học Y Hà Nội từ tháng 1/2012 đến tháng 8/2012.
2.2 Phương pháp nghiên cứu
Sử dụng phương pháp nghiên cứu hồi cứu, mô tả cắt ngang.
 Các chỉ số nghiên cứu và cách đánh giá
Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi: thực hiện tại khoa Xét nghiệm BV Đại học
Y Hà Nội:
• Dòng hồng cầu:
+ Số lượng hồng cầu:
Bình thường Nam:4.0 - 5.8 (T/l)
Nữ: 4.0 - 5.4 (T/l)
+ Thể tích trung bình hồng cầu (MCV)
Bình thường: 85 - 95 fl
+ Lượng huyết sắc tố trung bình hồng cầu (MCH)
Bình thường: 27 - 32 pg
+ Nồng độ huyết sắc tố trung bình hồng cầu (MCHC)
Bình thường: 320 - 360 g/l
• Tiêu chuẩn phân loại thiếu máu dựa trên lượng huyết sắc tố (HGB) theo
Phạm Thế Khánh và Nguyễn Công Khanh.
+ Bình thường: HGB ≥120 g/l
+ Thiếu máu nhẹ: 100 ≤ HGB < 120 g/l
+ Thiếu máu vừa: 70≤ HGB < 100g/l
+ Thiếu máu nặng: HGB <70g/l
• Phân loại mức độ thiếu máu theo đặc điểm huyết học
23
24
+ Thiếu máu nhược sắc, hồng cầu nhỏ:
MCHC <320 (g/l)
MCV <80 (fl)
+ Thiếu máu đẳng sắc, hồng cầu bình thường:

MCHC: 320 – 360 (g/l)
MCV: 85 – 95 (fl)
+ Thiếu máu hồng cầu to: MCV > 100 (fl)
• Dòng bạch cầu:
+ Số lượng bạch cầu: Bình thường: 4 - 10 G/l
Tăng: > 10 G/l
Giảm: < 4 G/l
+ Công thức bạch cầu: Tỷ lệ % bạch cầu đa nhân trung tính,
bạch cầu ưa acid, bạch cầu ưa bazo, bạch cầu mono, bạch cầu
lympho
• Số lượng tiểu cầu máu ngoại vi: Số lượng tiểu cầu được phân thành các
nhóm:(theo Phạm Thế Khánh)
+ Bình thường SLTC: 150 - 450 G/l
+ Giảm nhẹ: 100 ≤ SLTC<150 G/l
+ Giảm vừa: 70 ≤SLTC< 100 G/l
+ Giảm nặng: 40 ≤SLTC < 70 G/l
+ Giảm rất nặng: SLTC < 40 G/l
- Xét nghiệm sinh hóa máu:
+ Men gan: Bình thường: AST ≤ 37 U/L, ALT ≤ 40 U/L.
Tăng men gan: AST > 37 U/L, ALT > 40 U/L.
+ Nồng độ albumin: Bình thường 35- 50 g/l
+ Nồng độ protein TP: Bình thường 65 – 82 g/l
+ Nồng độ ure: Bình thường 2.5 -7.5 mmol/l
+ Nồng độ Creatinin: Bình thường Nam: 62- 120 µmol/l
Nữ: 44 -100µmol/l
 Thực hiện xét nghiệm
24
25
- Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi được thực hiện trên máy ADVIA 120
(Siemens, Đức).

Hình 2.4: Máy xét nghiệm tế bào ADVIA 120
- Xét nghiệm AST/ALT, Ure, Protein, Albumin, Creatinin được thực hiện trên
máy Cobas 6000 (Roche, Thụy Sỹ).
Hình 2.5: Máy xét nghiệm hóa sinh Cobas 6000
- Xét nghiệm Anti HCV được thực hiện trên máy Cobas E411
25