nghiên cứu kết quả hồi sức tích cực một số biến chứng sản khoa tại bệnh viện bạch mai

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
PhẠM ĐỨC HIẾU
Nghiªn cøu kÕt qu¶ håi søc tÝch cùc mét sè
biÕn chøng s¶n khoa t¹i bÖnh viÖn B¹ch Mai
tõ 1/2008 – 6/2012
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
HÀ NỘI – 2012
2
BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
PhẠM ĐỨC HIẾU
Nghiªn cøu kÕt qu¶ håi søc tÝch cùc mét sè
biÕn chøng s¶n khoa t¹i bÖnh viÖn B¹ch Mai
tõ 1/2008 – 6/2012
Chuyên ngành: Hồi sức cấp cứu
M sè· : 60.72.31
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. NGUYỄN GIA BÌNH
TS. NGUYỄN VIỆT HÙNG

HÀ NỘI – 2012
3
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
CBCNV Cán bộ công nhân viên
KHHGĐ Kế hoạch hóa gia đình
LMAT Làm mẹ an toàn
MMR Maternal Mortality Rate (Tỷ lệ tử vong mẹ trên 100.000 trẻ
sinh ra sống)

SKSS Sức khỏe sinh sản
TBSK Tai biến sản khoa
TĐHV Trình độ học vấn
THCN Trung học chuyên nghiệp
THCS Trung học cơ sở
THPT Trung học phổ thông
TV Tử vong
UNFPA United Nations Population Fund (Quỹ Dân số Liên hiệp
quốc)
UNICEF United Nations Children’s Fund (Quỹ Nhi đồng Liên hiệp
quốc)
WB World Bank (Ngân hàng thế giới)
4
WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)
5
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu này là do tự bản thân tôi
thực hiện tại khoa hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai, không trùng lặp
với công trình khoa học của các tác giả khác. Các số liệu trong bản luận
văn này hoàn toàn trung thực và chưa từng được công bố ở bất kỳ công
trình khoa học nào khác.

Phạm Đức Hiếu
6
ĐẶT VẤN ĐỀ
Mang thai và sinh con là thiên chức tự nhiên, là niềm vui và hạnh
phúc của mỗi phụ nữ. Nhưng bên cạnh đó là nỗi lo tiềm ẩn về các tai biến
sản khoa có thể xảy ra. Tai biến sản khoa là những biến chứng gặp trong
các giai đoạn mang thai, chuyển dạ và trong thời kì hậu sản sau đẻ. Các tai
biến sản khoa thường gặp là chảy máu sau sinh, nhiễm khuẩn, nhiễm độc

thai nghén…
Các tai biến sản khoa không những gây nguy hiểm cho thai nhi mà
còn đe dọa trực tiếp đến tính mạng của người mẹ.
Trong tai biến sản khoa, một chỉ số quan trọng phản ánh mức độ
nghiêm trọng là lệ tử vong mẹ. Tỷ lệ tử vong mẹ trên thế giới năm 2000 là
400/100.000 trẻ sinh ra sống [316]. Hiện nay trên thế giới mỗi năm có
khoảng 500.000 bà mẹ tử vong do các nguyên nhân có liên quan đến thai
sản, trong đó 99% xảy ra ở các nước đang phát triển [113]. Nguyên nhân
hàng đầu của tử vong mẹ là hậu quả và biến chứng do thai nghén hoặc do
sinh đẻ.
Việt Nam là một nước đang phát triển có số phụ nữ trong độ tuổi sinh
đẻ cao. Theo số liệu thống kê của Bộ Y tế năm 1995, tỷ lệ tử vong mẹ ở
Việt Nam là 137/100.000 trẻ sinh ra sống [113], còn theo ước tính của Quỹ
Nhi đồng Liên hiệp quốc (UNICEF) năm 2000, tỷ lệ tử vong mẹ ở Việt
Nam là 130/100.000 trẻ sinh ra sống [2833]. Nguyên nhân chính gây ra tử
vong mẹ ở Việt Nam là do các tai biến sản khoa.
Tình hình mắc và tử vong do tai biến sản khoa ở nước ta trong những
năm qua giảm không đáng kể. Do vậy, nâng cao chất lượng chăm sóc sức
khỏe sinh sản là một trong những mục tiêu được ngành y tế và toàn xã hội
quan tâm. Trong đó hệ thống y tế có vai trò quyết định trong việc quản lý,
7
theo dõi, phòng bệnh cũng như chẩn đoán và điều trị các khi các tai biến
sản khoa xảy ra.
Khoa hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai là nơi tiếp nhận rất nhiều
các cấp cứu từ hầu như tất cả các chuyên khoa. Trong đó cấp cứu các tai
biến sản khoa chiếm phần không nhỏ. Hầu hết các cấp cứu sản khoa tại đây
đều rất nặng và đa dạng về mặt bệnh. Mặc dù có vai trò quan trọng trong
mô hình bệnh tật của khoa hồi sức tích cực nhưng từ trước đến nay chưa có
một nghiên cứu nào về tình hình cấp cứu sản khoa thường gặp tại khoa này.
Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Nghiên

cứu kết quả hồi sức tích cực một số biến chứng sản khoa tình hình cấp
cứu sản khoa tại khoa hồi sức tích cựctại bệnh bệnh viện Bạch Mai từ
1/2008 – 6/2012”
Với mục tiêu:
1. Mô tả các hình thái biến chứ ng sản khoa thường gặp tại khoa hồi sức
tích cực. Xác định tỉ lệ cấp cứu sản khoa thường gặp tại khoa hồi sức
tích cực
2. Nhận xét kết quả điều trị các biến chứng thường gặp trên Nhận xét
các hình thái cấp cứu sản khoa và phương pháp điều trị các cấp cứu
sản khoa thường gặp tại khoa hồi sức tích cực.
8
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Tử vong mẹ và TBSK trên thế giới và tại Việt Nam
1.1.1. Tình hình tử vong mẹ và TBSK trên thế giới
Hiện nay trên thế giới mỗi năm có khoảng 500.000 phụ nữ tử vong có
liên quan đến thai sản. Phần lớn do hậu quả hoặc những biến chứng liên
quan đến thai nghén và nạo phá thai không an toàn [113], [2934]. Không
những thế, theo ước tính cứ một bà mẹ tử vong do thai sản thì có khoảng 30
bà mẹ khác bị đau yếu, mất sức lao động hoặc bị những tổn thương sinh lý
do hậu quả của các biến chứng thai sản [2934].
Theo số liệu thống kê về số tử vong mẹ năm 2000 của WHO,
UNICEF, UNFPA thì số tử vong bà mẹ trên toàn thế giới là 529.000 bà
mẹ. Tuy nhiên số tử vong mẹ khác nhau giữa các châu lục và có tới 99% là
những người đang sống ở các nước đang và kém phát triển, đặc biệt là ở
châu Phi (251.000 bà mẹ), châu Á (253.000 bà mẹ). Ấn Độ là nước có số
bà mẹ tử vong cao nhất (136.000 bà mẹ), tiếp theo đó là Nigeria (37.000 bà
mẹ), Paskistan (26.000 bà mẹ), Cộng hòa Côngô và Ethiopia (24.000 bà
mẹ), Cộng hòa Tanzania (21.000 bà mẹ), Afghanistan (20.000 bà mẹ),
Bangladesh (16.000 bà mẹ), Angola (11.000 bà mẹ), Trung Quốc (11.000

bà mẹ), Kenya (11.000 bà mẹ), Indonesia (10.000 bà mẹ) và Uganda
(10.000 bà mẹ). Tổng số bà mẹ tử vong ở 13 nước này đã chiếm tới 67%
tổng số bà mẹ tử vong trên toàn thế giới năm 2000 [36].
9
Tỷ lệ tử vong mẹ trên 100.000 trẻ sinh ra sống(MMR) của thế giới là
400 và tỷ lệ này cũng có sự khác nhau giữa các quốc gia và các châu lục
trên thế giới [2833], đặc biệt là tỷ lệ này có sự khác biệt rất lớn giữa các
nước phát triển và đang phát triển. Theo số liệu của UNICEF năm 2000,
MMR của các nước công nghiệp phát triển là 13, của các nước đang phát
triển là 440 còn của các nước kém phát triển là 890 [2833].
Bảng 1.1. Tỷ lệ tử vong mẹ giữa các vùng/châu lục trên thế giới
Vùng/Châu lục Số tử vong
Tỷ lệ tử vong mẹ trên 100.000 trẻ sinh
sống (MMR)
Châu Âu 1700 24
Châu Phi 251.000 830
Châu Á 253.000 330
Châu Mỹ La tinh 22.000 190
Châu Đại Dương 530 240
Toàn thế giới 529.000 400
(Nguồn:WHO/UNICEF/UNFPA, 2004 [316])
Nguyên nhân tử vong mẹ có liên quan chặt chẽ với các TBSK và nguy
cơ tử vong mẹ do TBSK có sự khác biệt rất lớn giữa các khu vực có điều
kiện kinh tế – xã hội – y tế khác nhau.
Tử vong mẹ phần lớn xảy ra trong tuần đầu sau khi sinh (60%), đặc
biệt là 24 giờ đầu sau khi sinh [113]. Có 2 nhóm nguyên nhân chính dẫn
đến tử vong mẹ là nguyên nhân sản khoa trực tiếp và các nguyên nhân gián
tiếp khác trong đó nhóm nguyên nhân sản khoa trực tiếp chiếm tới 80% số
ca tử vong mẹ trên thế giới [258], [349].
Các nguyên nhân sản khoa trực tiếp gây tử vong mẹ là các TBSK

(trong các giai đoạn mang thai, đẻ con và sau đẻ). Có năm nguyên nhân sản
khoa hay gặp nhất gây tử vong mẹ là :: băng huyết (thường trong giai đoạn
10
sau đẻ), nhiễm khuẩn, sản giật, đẻ khó và tai biến do nạo phá thai [258],
[2934],[305], [349].
Các nguyên nhân gián tiếp gây tử vong mẹ thường liên quan đến tình
trạng bệnh tật trước khi mang thai hoặc các bệnh tật trong khi quá trình thai
nghén, thường gặp nhất là sốt rét, thiếu máu, HIV/AIDS, bệnh tim mạch…
[305], [349].
Điều đáng quan tâm là hầu hết các trường hợp tử vong mẹ do các
nguyên nhân sản khoa cũng như các nguyên nhân gián tiếp khác, đặc biệt là
các TBSK đều có thể phòng tránh được nếu như có biện pháp xử trí kịp
thời khi có dấu hiệu sớm cũng như có sự chăm sóc đối với người phụ nữ
trong suốt quá trình mang thai, đẻ con và thời kì hậu sản.
TBSK vẫn luôn là một trong những vấn đề được quan tâm hàng đầu
để giảm tỷ lệ tử vong mẹ. Theo tài liệu của WHO thì tỷ lệ TBSK có thể lên
tới 15%, đặc biệt là ở các nước đang phát triển [269]. Trong các TBSK thì
chảy máu sau đẻ (băng huyết sau sinh) là hình thái TBSK thường gặp nhất.
WHO ước tính hàng năm có khoảng 20 triệu trường hợp bệnh lý do băng
huyết sau đẻ [31]. Hội nghị sản phụ khoa quốc tế diễn ra ở Hà Nội tháng 5
năm 2007 cho biết, băng huyết sau sinh chiếm khoảng hơn 10% trong đó
1% trường hợp nguy kịch, và 25% trường hợp tử vong do băng huyết nặng
gây ra[22]. Tiền sản giật/sản giật cũng là một hình thái TBSK ảnh hưởng
nghiêm trọng đến sức khỏe bà mẹ và trẻ. Tiền sản giật là bệnh nhiễm độc
thai ghén thường gặp, chiếm tỷ lệ 6% - 8% số phụ nữ mang thai và 85%
trường hợp xảy ra trong thời kì mang thai đầu tiên [2], [30]. Nhiễm khuẩn
hậu sản cũng là một trong những hình thái TBSK thường gặp, nhiễm khuẩn
hậu sản có thể chiếm 3-4% trong số những phụ nữ có thai và đẻ . TBSK do
nạo phá thai không an toàn cũng là một trong những vấn đề hàng đầu trong
chăm sóc sức khỏe sinh sản và là một trong những vấn đề được quan tâm

11
trên toàn thế giới. Theo tài liệu của WHO thì mỗi năm trên thế giới có
khoảng 19 triệu ca phá thai không an toàn và có khoảng 40% các ca nạo
phá thai không an toàn trong lứa tuổi vị thành niên từ 15-24 tuổi [3540].
Mỗi năm có khoảng 68.000 phụ nữ tử vong do nạo phá thai không an toàn,
chiếm khoảng 13% phụ nữ tử vong do các nguyên nhân [338], [3540].
Theo thống kê năm 2004 của Hiệp hội Kế hoạch hóa gia đình khu vực
Đông Á Châu Đại Dương cứ một phút trên thế giới có 10 phụ nữ tử vong
do nạo phá thai không an toàn [79]. Hầu hết các trường hợp nạo phá thai
không an toàn được thực hiện ở các nước đang phát triển, chiếm khoảng
95% tổng số trường hợp nạo phá thai không an toàn [338].
Tử vong mẹ liên quan đến thai nghén và sinh đẻ không chỉ là một vấn
đề sức khỏe mà còn là một vấn đề mất công bằng xã hội và là một trong
những chỉ số để đánh giá sự phát triển của một quốc gia [305]. Thế giới
đang nỗ lực để giảm tỷ lệ tử vong mẹ cũng như tỷ lệ mắc và tử vong do các
nguyên nhân liên quan đến thai nghén và sinh đẻ, chăm sóc sức khỏe bà mẹ
chính là một trong những mục tiêu của thiên niên kỷ mà nhiều quốc gia
trên thế giới đang phấn đấu đạt được.
1.1.2. Tình hình tử vong mẹ và TBSK tại Việt Nam
Việt Nam là một nước đang phát triển với đặc điểm dân số trong độ
tuổi sinh đẻ cũng như tỷ lệ sinh còn cao, tuy có nhiều cố gắng nhưng tử
vong mẹ và TBSK vẫn là một trong những vấn đề nổi cộm.
Theo số liệu thống kê của Bộ Y tế (1995), tỷ lệ tử vong mẹ ở Việt
Nam là 137/100.000 trẻ sinh ra sống [113]. Theo ước tính của UNICEF
năm 2000, tỷ lệ tử vong mẹ ở Việt Nam là 130/100.000 trẻ sinh ra sống
[2833]. Tuy nhiên tỷ lệ này có sự khác biệt rất lớn giữa các vùng có đặc
điểm kinh tế - xã hội khác nhau. Nguyên nhân chủ yếu gây tử vong mẹ ở
Việt Nam cũng là do các nguyên nhân sản khoa trực tiếp.
12
Năm TBSK mà chương trình Làm mẹ an toàn cũng như hoạt động

chăm sóc sản khoa cho bà mẹ mà Việt Nam luôn quan tâm là :: Chảy máu
(đặc biệt là chảy máu sau đẻ - băng huyết), nhiễm khuẩn hậu sản, tiền sản
giật/sản giật, vỡ tử cung và uốn ván rốn. Ở Việt Nam có rất ít nghiên cứu
về tỷ lệ TBSK cũng như tỷ lệ các hình thái TBSK trên phạm vi rộng toàn
quốc nhưng các số liệu báo cáo cũng như các nghiên cứu tại một số bệnh
viện phần nào phản ánh được tình hình TBSK tại Việt Nam. Tại TPHCM
và một số tỉnh lân cận như Bình Dương, Long An…trong năm 2006 có
110.207 bà mẹ sinh nở, trong đó TBSK chiếm 1.249 ca. Trong tổng số
1.249 ca bị TBSK trong năm 2006, có đến 1.121 ca chảy máu sau đẻ
[203]. Chảy máu sau đẻ (băng huyết sau sinh) là hình thái TBSK thường
gặp nhất và cũng là nguyên nhân gây tử vong mẹ hàng đầu ở Việt Nam.
Theo một nghiên cứu của Bệnh viện Từ Dũ, từ 01/10/2000 đến 30/4/2001,
băng huyết sau sinh là tai biến đứng đầu, với tỷ lệ 2-10% trên tổng số sinh
[31]. Nhiễm khuẩn hậu sản cũng là một trong những hình thái TBSK
thường gặp, đặc biệt tại các vùng mà điều kiện chăm sóc sản phụ cũng như
điều kiện vật chất của cơ sở y tế còn nhiều khó khăn.
Cùng với năm TBSK thường gặp, một trong những vấn đề hàng đầu
được quan tâm trong các nội dung chăm sóc SKSS ở Việt Nam là tai biến
do nạo phá thai không an toàn. Ở Việt Nam, tỷ lệ phá thai được đánh giá là
cao so với khu vực và thế giới. Tỷ lệ nạo phá thai là 83/1.000 phụ nữ trong
tuổi sinh sản, và tỷ suất nạo phá thai là 2,5 lần trên mỗi phụ nữ. Hàng năm
có 1/2 đến 1/3 số ca thực hiện phá thai tại cơ sở y tế tư nhân mà cơ sở y tế
công không kiểm soát được.Theo Hội Sản phụ khoa Việt Nam, cứ năm
ngày lại có một phụ nữ chết do nạo hút thai không an toàn [146]. Một điều
đang được báo động là tỷ lệ nạo phá thai ngày càng gia tăng ở lứa tuổi vị
thành niên từ 15-24 tuổi. Do vậy, quản lý và thực hiện nạo phá thai an
13
toàn cũng là một trong những nội dung quan trọng trong công tác chăm
sóc SKSS ở Việt Nam.
Theo Niên giám thống kê y tế các năm cho thấy tình hình mắc và tử

vong do các TBSK ở nước ta những năm vừa qua có giảm nhưng chưa
đáng kể (Bảng 1.2 và Bảng 1.3). Theo số liệu báo cáo của Niên giám thống
kê năm 2004, số lần khám thai bình quân của một phụ nữ đẻ là 2,7 lần, tỷ lệ
người đẻ được cán bộ y tế chăm sóc là 94,7 % [13].
Bảng 1.2. Tình hình mắc năm tai biến sản khoa tại Việt Nam năm 2001 – 2005
Loại tai
biến
Năm 2001 Năm 2002 Năm 2003 Năm 2004 Năm 2005
n % n % n % n % n %
Băng
huyết
4380 71,84 3315 71,57 3263 73,05 2133 71,19 2426 74,19
Nhiễm
khuẩn
758 12,43 551 11,90 479 10,72 329 10,99 325 9,94
Sản giật 747 12,25 630 13,60 558 12,49 438 14,62 450 13,76
Vỡ tử
cung
150 2,46 94 2,03 134 3,00 78 2,60 52 1,59
Uốn ván 62 1,02 42 0,90 33 0,74 18 0,60 17 0,52
Tổng số 6097 100,00 4632 100,00 4467 100,00 2996 100,00 3270 100,00
( Nguồn :: Niên giám thống kê y tế năm 2005 [24] )
14
Bảng 1.3. Tử vong do năm tai biến sản khoa tại Việt Nam năm 2001 – 2005
Loại tai
biến
Năm 2001 Năm 2002 Năm 2003 Năm 2004 Năm 2005
n n n % n % n % n %
Băng huyết 75 53,57 70 60,7 69 57,50 80 76,92 69 74,20
Nhiễm

khuẩn
9 6,43 4 3,48 6 5,00 5 4,81 6 6,45
Sản giật 15 10,71 11 9,56 13 10,83 8 7,69 8 8,60
Vỡ tử cung 11 7,86 9 7,83 12 10,00 5 4,81 4 4,30
Uốn ván 30 21,43 21 18,26 20 16,67 6 5,77 6 6,45
Tổng số 140 100,00 115 100,00 120 100,00 104 100,00 93 100,00
( Nguồn : Niên giám thống kê y tế năm 2005 [24] )
Những số liệu về tử vong mẹ cũng như tình hình TBSK trong các báo
cáo tuy phản ánh một phần tình hình TBSK nhưng chắc chắn thấp hơn rất
nhiều so với thực tế. Điều đáng chú ý là phần lớn những tai biến gây tử
vong mẹ liên quan đến thai sản đều có thể phòng tránh được nếu có sự
chăm sóc cho thai phụ trong suốt quá trình mang thai, đẻ con và sau đẻ.
Chính vì vậy giảm tỷ lệ TBSK cũng như tỷ lệ tử vong mẹ liên quan đến
thai nghén và sinh đẻ vẫn luôn là một vấn đề thách thức mà Việt Nam luôn
nỗ lực giải quyết để nâng cao sức khỏe phụ nữ.
1.2.Tai biến sản khoa(TBSK) và các hình thái TBSK thường gặp
1.21.1. Tai biến sản khoa
TBSK là những biến chứng gặp trong các giai đoạn khi mang thai,
chuyển dạ và trong thời kì hậu sản sau đẻ.
TBSK là nguyên nhân chính trực tiếp gây tử vong mẹ và hiện nay
nguyên nhân này chiếm tới 80% số ca tử vong mẹ trên thế giới [258],
[305].
Trước đây khi đánh giá tình hình TBSK, các nghiên cứu thường dựa
vào số liệu báo cáo cũng như thông tin ở các phòng đẻ và của các cơ sở y tế
chăm sóc thai sản.
15
Trong nghiên cứu này, những phụ nữ trong và sau khi kết thúc thai
nghén có một hoặc nhiều triệu chứng của TBSK có biểu hiện suy tạng sẽ
được đưa vào nghiên cứu.
1.21.2*. Các hình thái TBSK thường gặp và các yếu tố nguy cơ

của TBSK
Với khái niệm TBSK là những biến chứng người mẹ gặp phải khi
mang thai, sinh đẻ và trong thời kì hậu sản, có rất nhiều hình thái và mức
độ TBSK khác nhau. Theo WHO, trong các hình thái TBSK thì năm TBSK
hay gặp nhất là :: chảy máu sau đẻ (băng huyết), nhiễm khuẩn hậu sản,
nhiễm độc thai nghén - sản giật, vỡ tử cung và tai biến do nạo phá thai
[258], [305]. Tuy nhiên ở mỗi vùng, mỗi quốc gia, vào mỗi thời kì khác
nhau thì tỷ lệ các hình thái TBSK cũng khác nhau và với mỗi loại hình thái
TBSK thì lại có những yếu tố nguy cơ khác nhau.
1.2.2. Chảy máu sau đẻ (băng huyết sau sinh)
Chảy máu sau đẻ bao gồm tất cả các trường hợp chảy máu sau khi sổ
thai mà lượng máu chảy ra quá mức bình thường hoặc ảnh hưởng xấu đến
toàn trạng của sản phụ [911].
Chảy máu sau đẻ là biến chứng thường gặp, chẳng những trong các
cuộc đẻ khó mà còn gặp ngay cả trong những cuộc đẻ thường [179]. Chảy
máu sau đẻ có thể xảy ra sớm trong vòng 24 giờ sau sổ thai hoặc xảy ra
muộn hơn 24 giờ sau đẻ đến 6 tuần đầu của thời kì hậu sản.
Theo WHO khuyến cáo, chảy máu sau đẻ là hiện tượng chảy máu âm
đạo sau khi sổ thai vượt quá 500ml [1] .
Theo Gable và cộng sự, chảy máu sau đẻ có thể được phân loại theo
lượng máu mất như sau [327]:
Độ Lượng máu mất (ml)
Tỷ lệ máu mất so với
khối lượng tuần hoàn
(%)
16
1
2
3
4

<900
1200 – 1500
1800 – 2100
>2400
15
20 – 25
30 – 35
40
Tuy nhiên việc đánh giá lượng máu mất sau đẻ được coi là bất thường
khác nhau theo từng tác giả và tùy từng nơi nghiên cứu. Mức độ nguy hiểm
của chảy máu sau đẻ không chỉ phụ thuộc vào lượng máu mất mà còn tùy
thuộc vào thể trạng của bà mẹ.
Theo tác giả Lê Điềm, ở Việt Nam, sản phụ bị thiếu máu trong ba
tháng cuối chiếm tỷ lệ khoảng 50 – 60% vì vậy có thể tạm thời quy định
nếu lượng máu mất sau đẻ từ 300ml trở lên coi như chảy máu sau đẻ (băng
huyết) [810].
Cũng theo tác giả này, bình thường lượng máu mất sau đẻ chiếm
khoảng 10% khối lượng máu của toàn cơ thể, theo một định nghĩa khác nếu
lượng máu mất sau đẻ từ 1% trọng lượng cơ thể trở lên thì gọi là chảy máu
sau đẻ (băng huyết sau sinh) [810].
* Nguyên nhân chảy máu sau đẻ: thường gặp là đờ tử cung, chấn
thương đường sinh dục (đặc biệt là vỡ tử cung), bất thường về
bong, sổ rau, lộn tử cung, các bệnh về máu
* Một số yếu tố nguy cơ gây chảy máu sau đẻ :: Theo Bác sỹ Nguyễn
Thị Thanh Hà, trưởng khoa Sản Bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ
Chí Minh thì chảy máu sau đẻ thường xảy ra trên những sản phụ sinh con
thứ 3 trở lên hoặc sản phụ có bệnh lý tiền sản giật (bị phù nề). Quá trình
chuyển dạ quá dài, trẻ sơ sinh nặng cân (từ 4-5kg), nạo phá thai nhiều lần,
sản phụ bị thiếu máu hay các bệnh lý nội khoa như tiểu cầu thấp, rối loạn
đông máu cũng là những yếu tố nguy cơ gây chảy máu sau đẻ [31].

17
Chảy máu sau đẻ là một biến chứng cấp tính hay gặp trong sản khoa
và rất nguy hiểm nếu không được xử trí kịp thời. Chảy máu sau đẻ là
nguyên nhân chính gây tử vong ở các nước đang phát triển, trong đó có
Việt Nam, vì vậy cần phải phòng chảy máu sau đẻ, đặc biệt đối với các đối
tượng có nguy cơ cao và cần có những biện pháp xử trí đúng đắn và kịp
thời với các trường hợp chảy máu sau đẻ để giảm tỷ lệ tử vong do chảy
máu sau đẻ.
1.2.3 .Nhiễm độc thai nghén - sản giật
Nhiễm độc thai nghén là một hình thái TBSK nhưng hiện chưa rõ
nguyên nhân và tỷ lệ mắc nhiễm độc thai nghén khác nhau tùy từng vùng,
từng quốc gia.
Nhiễm độc thai nghén là tình trạng bệnh lý do thai nghén gây ra trong
ba tháng cuối của thai kì bao gồm 3 triệu chứng chính :: phù, tăng huyết áp
và prôtein niệu [225].
+ Tăng huyết áp động mạch là dấu hiệu quan trọng của nhiễm độc thai
nghén vì đây là dấu hiệu đến sớm nhất, tỷ lệ gặp nhiều nhất (87,5%) và có
giá trị tiên lượng cho cả mẹ và con.
Trong nhiễm độc thai nghén, tăng huyết áp thường xuất hiện bắt đầu
từ tuần 32 của thai kì và trở lại bình thường khi hết thời kì hậu sản, nếu sau
đẻ 6 tuần huyết áp vẫn còn cao thì thường là tăng huyết áp mạn tĩnh.
Có thể xác định tăng huyết áp bằng cách đánh giá theo hằng số sinh lý
hoặc đánh giá so sánh với các số đo huyết áp trước và sau khi có thai:
- Đánh giá theo hằng số sinh lý :: Dùng cho những ai chưa có số đo
huyết áp. Nếu số đo huyết áp ≥ 140/90 mmHg sau hai lần đo cách nhau 6
giờ thì được coi là tăng huyết áp.
- Đánh giá so sánh với các số đo huyết áp trước và sau khi có thai ::
nếu huyết áp tâm thu tăng trên 30 mmHg hoặc huyết áp tâm trương tăng
trên 15 mmHg so với trước khi có thai thì được xem là tăng huyết áp. Nếu
18

đánh giá so sánh với số đo huyết áp sau khi có thai tăng, tùy thời điểm lúc
so sánh với tuổi thai ta có thể phân biệt là do bệnh cao huyết áp mạn tính
hay nhiễm độc thai nghén.
+ Prôtein niệu thường xuất hiện muộn hơn dấu hiệu tăng huyết áp, được
xác định bằng lượng prôtein có trong nước tiểu, gọi là dương tính (+) khi:
- Lượng Prôtein niệu trên 0,3 g/l ở mẫu nước tiểu trong 24 giờ
- Lượng Prôtein niệu trên 0,5 g/l ở mẫu nước tiểu lấy ngẫu nhiên
+ Phù do nhiễm độc thai nghén có hai thể ::
- Thể biểu hiện trên lâm sàng :: ban đầu biểu hiện vào buổi sáng rồi cả
trong ngày, phù càng ngày càng tăng, phù do nhiễm độc thai nghén bắt đầu
từ phù thấp (chân) lên cao (mặt) hay phù toàn thân.
- Thể không biểu hiện lâm sàng :: tức phù ở các tạng, lâm sàng khó thấy.
Hai thể phù này đều thể hiện :: thai phụ tăng cân quá nhanh (tăng trên
500g/tuần hay trên 2250g/tháng). Đánh giá khả năng phù qua cân nặng là
tương đối chính xác.
* Tiền sản giật và sản giật [225]
Tiền sản giật là giai đoạn quá độ từ nhiễm độc thai nghén thành biến
chứng sản giật. Giai đoạn tiền sản giật có thể diễn biến khoảng vài giờ, vài
ngày, vài tuần, tùy mức độ nặng hay nhẹ của bệnh; cũng có thể thoáng qua
gần như bỏ qua giai đoạn này. Vì thế có thể coi nhiễm độc thai nghén nặng
là tiền sản giật.
Sản giật là biến chứng của nhiễm độc thai nghén, khoảng 75% sản giật
xẩy ra ở ba tháng cuối thai kì, 20% trong chuyển dạ và 1-5% trong thời kì
hậu sản, chủ yếu trong 48 giờ đầu sau đẻ. Sản giật biểu hiện bằng những
cơn co giật qua bốn giai đoạn :: Giai đoạn xâm nhiễm, giai đoạn giật cứng,
giai đoạn giật gián cách, giai đoạn hôn mê. Sản giật có thể gây tử vong mẹ
và con trong cơn sản giật.
19
*Một số yếu tố nguy cơ liên quan đến sự phát sinh nhiễm độc thai
nghén, sản giật và tiền sản giật [225]:

- Số lần có thai :: Thai phụ có con rạ tỷ lệ nhiễm độc thai nghén cao
hơn con so
- Tuổi mẹ :

:

Tuổi thai phụ quá trẻ hay quá già đều là nguy cơ phát
sinh bệnh
- Số lượng thai :: thai đôi, đa thai
- Kinh tế gia đình kém và trình độ văn hóa thấp thì tỷ lệ nhiễm độc
thai nghén cao hơn
- Chế độ dinh dưỡng của thai phụ :: Tỷ lệ nhiễm độc thai nghén cao
hơn ở người suy dinh dưỡng, thiếu acid folic, thiếu các yếu tố vi lượng: Ca,
Mg, Zn…
- Chế độ làm việc :: Chế độ làm việc nặng nhọc, căng thẳng về tinh
thần là yếu tố nguy cơ
- Tiền sử sản khoa đã có nhiễm độc thai nghén, tiền sản giật, sản giật
Nhiễm độc thai nghén - sản giật cũng là một hình thái TBSK và là
nguyên nhân thường gặp gây tử vong mẹ. Việc quản lý thai nghén, khám
thai định kì để phát hiện sớm những bất thường trong thai sản và xử trí kịp
thời những bất thường này có thể giảm tỷ lệ mắc và tử vong do nhiễm độc
thai nghén - sản giật.
1.2.4 Hội chứng HELLP [4311], [3242], [3343]
* Đại cương:
- Tác giả Weinstein mô tả năm 1982.
- Là một bệnh lý sản khoa đặc trưng bởi các biểu hiện: thiếu máu do tan
máu; tăng men gan và giảm tiểu cầu xuất hiện vào nửa cuối của thời kỳ có thai.
- Tỷ lệ mắc bệnh là 2% - 12%, tỷ lệ tử vọng của mẹ là 35%.
20
- Do có nguy cơ gây tử vong cả mẹ và thai, nên hội chứng Hellp thực

sự là một cấp cứu cần được chẩn đoán và xử trí cấp cứu tại các đơn vị sản
khoa và hồi sức cấp cứu.
- Ở Việt Nam chưa có số liệu chính xác về hội chứng HELLP.
* Chẩn đoán:
a. Chẩn đoán xác định:
- Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng:
• Phần lớn hội chứng Hellp xuất hiện trên nền một nhiễm độc thai
nghén (tiền sản giật hoặc sản giật).
• Triệu chứng lâm sàng hay gặp: cảm giác khó chịu (90%), đau thượng
vị (65%), nhức đầu (31%), buồn nôn và nôn.
• Triệu chứng cận lâm sàng (ba tiêu chuẩn của hội chứng HELLP):
o Tan máu do tổn thương vi mạch: tan máu cấp tính trong lòng
mạch, tăng Bilirubin gián tiếp, tăng LDH giảm Haptoglobulin
máu, tìm thấy mảnh vỡ hồng cầu và hồng cầu vị biến dạng trên
tiêu bản máu đàn.
o Tăng men gan, thường lấy giới hạn là tăng gấp 3 lần bình thường.
Nguyên nhân là do thiếu máu tại gan, có thể dẫn tới nhồi máu
gan, gây đau vùng hạ sườn phải trên lâm sàng.
o Giảm tiểu cầu do ngưng kết trong lòng mạch, do lớp nội mô bị
tổn thương lan tỏa.
b. Chẩn đoán phân biệt:
- Xuất huyết giảm tiểu cầu tắc mạch
- Đông máu nội quản rải rác
- Hội chứng có kháng thể kháng Phospholipid
- Tăng huyết áp ác tính
21
Thiếu máu tan máu ure huyết cao
Bảng chẩn đoán phân biệt của hội chứng HELLP
Dấu hiệu HELLP
Đông máu

nội quản
rải rác
Xuất huyết
giảm tiểu cầu
tắc mạch
Tan
máu
,ure
huyết
cao
Hội chứng
kháng
Phospholipid
Tăng
huyết áp
ác tính
Thần kinh +/- +/- ++ - +/- ++
Suy thận - +/- - ++ +/- ++
Suy gan + +/- - - +/- -
Chảy máu +/- + +/- +/- +/- -
Tiền sử - - +/- +/-
Sảy thai, tắc
mạch, lupus
Tăng
huyết áp
Tiểu cầu
giảm
+ ++ ++ ++ + +
Howell
dài

- + - - + -
Prothromb
in dài
- + - - - -
PDF - + - - - -
D Dimer - + - - - -
VDRL - - - - + -
ANA - - - - + -
* Phân loại hội chứng HELLP: có 2 cách phân loại
- Theo MEMPHIS:
• Hội chứng HELLP 1 phần (có 1 hoặc 2 dấu hiệu bất thường).
• Hội chứng HELLP đầy đủ: có nhiều biến chứng cho mẹ  nên
chấm dứt thai kỳ.
- Dựa trên số lượng tiểu cầu:
22
•Độ I: < 50.000 mm
3
•Độ II: 50.000 – 100.000 mm
3
•Độ III: 100.000 – 150.000 mm
3
Mức độ năng tùy thuộc vào số lượng tiểu cầu.
* Biến chứng hội chứng HELLP:
- Đông máu nội quản rải rác (DIC).
- Rau bong non.
- Suy thận.
- Phù phổi cấp.
- Máu tụ dưới bao gan.
- Các biến chứng chảy máu.
* Điều trị:

a. Điều trị cho mẹ:
- Hạ huyết áp:
•Nên khống chế huyết áp < 150/90 mmHg, tốt nhất là hạ con số huyết
áp xuống khoảng 10 – 15% con số ban đầu trong một vài giờ đầu.
•Nên dùng thuốc hạ áp đường tĩnh mạch có tác dụng nhanh, ngắn, dễ
điều chỉnh, thuốc đuờng uống được gối dần thay thế truyền tĩnh mạch.
•Thuốc ưu tiên: Loxen (Nicardipin) liều 1 – 5 mg/giờ, gối dần thuốc
uống Nifedipine, labetalol.
- Phòng ngừa co giật: Magie sunlfate liều bolus tĩnh mạch 2 – 4g, sau
đó duy trì truyền tĩnh mạch 1 – 2g/giờ (thận trọng khi suy thận).
- Sử dụng các chế phẩm máu:
23
• Truyền máu chỉ nên bắt đầu khi Hct < 25%, đặc biệt lưu ý khi mổ
lấy thai.
• Truyền tiểu cầu: mục đích dự phòng chảy máu khi cần can thiệp
phẫu thuật hoặc đẻ chỉ huy (truyền tiểu cầu khi tiểu cầu < 20.000/ml).
- Dịch truyền: do tăng tính thấm thành mạch nên thể tích thường bị
giảm (cô đặc máu) dẫn đến cường Cathecholamin gây tăng huyết áp khó
kiểm soát, giảm tưới máu thận. Tuy nhiên nếu bù dịch nhiều thì lại có nguy
cơ cao gây phù phổi, nên phải theo dõi liên tục CVP và nước tiểu.
b. Đánh giá tình trạng thai nhi và quyết định thời điểm chấm dứt thai kỳ:
Thời điểm chấm dứt thai kỳ tùy thuộc vào tình trạng bệnh của mẹ, đáp
ứng với điều trị của mẹ, tình trạng sức khỏe của thai và sự trưởng thành
của thai.
* Tiên lượng:
- Tỷ lệ tử vong mẹ khoảng 10%, tỷ lệ tử vong con từ 10% – 60% tùy
thuộc tình trạng bệnh của mẹ.
- 20% - 30% sẽ bị hội chứng HELLP trong lần mang thai tiếp theo và
40% bị tiền sản giật trong những lần mang thai sau.
1.2.5. Nhiễm khuẩn hậu sản [225], [236]

Nhiễm khuẩn hậu sản là nhiễm khuẩn xảy ra ở sản phụ sau đẻ mà khởi
điểm là từ đường sinh dục (âm đạo, cổ tử cung, tử cung vùng rau bám…)
Nhiễm khuẩn hậu sản thường liên quan đến nạo phá thai không an
toàn, thời gian chuyển dạ dài, đỡ đẻ không đảm bảo vệ sinh vô trùng…
Một số yếu tố nguy cơ của nhiễm khuẩn hậu sản gồm [225]:
- Các yếu tố trước cuộc đẻ ::
+ Dinh dưỡng kém, suy dinh dưỡng
+ Thiếu máu
+ Nhiễm độc thai nghén
+ Ối vỡ non, vỡ sớm :: Tùy thời gian ối vỡ sớm có thể gây nhiễm khẩn
hậu sản ở mức độ nghiêm trọng khác nhau
24
+ Sản phụ có bệnh viêm nhiễm đường sinh dục dưới, ví dụ như viêm
âm đạo, viêm cổ tử cung…
- Các yếu tố trong và ngay sau đẻ ::
+ Thăm khám nhiều lần âm đạo mà không đảm bảo vệ sinh vô trùng
+ Các thủ thuật sản khoa :: mổ lấy thai, thủ thuật bóc rau…
+ Chuyển dạ kéo dài
+ Băng huyết sớm sau sinh
+ Ứ sản dịch
+ Sót rau
Trong các hình thái của nhiễm khuẩn hậu sản thì nhiễm khuẩn huyết là
hình thái nặng nhất, tiên lượng rất xấu và tử vong rất cao [236].
1.2.6. Vỡ tử cung
Vỡ tử cung là một TBSK rất nguy hiểm cho mẹ và thai, vỡ tử cung
nếu không được xử trí kịp thời sẽ gây tỷ lệ tử vong mẹ và con rất cao [68].
Có thể gặp vỡ tử cung trong khi có thai nhưng thường gặp vỡ tử cung
khi chuyển dạ .
Vỡ tử cung khi chuyển dạ có thể vỡ tử cung tự nhiên không có sự can
thiệp thủ thuật của người nữ hộ sinh hay bác sĩ, hoặc có thể vỡ tử cung do

sự can thiệp như truyền oxytocin hoặc tiến hành các thủ thuật cắt thai, hủy
thai, giác hút, forceps…[225].
Một số nguyên nhân nguy cơ gây vỡ tử cung [225], [236]:
- Nguyên nhân về phía mẹ ::
+ Các loại đẻ khó do khung chậu hẹp tuyệt đối, khung chậu giới hạn,
khung chậu méo
+ Có sẹo mổ cũ ở tử cung :: Sẹo mổ thân tử cung để lấy thai, sẹo mổ
khâu lại vỡ tử cung, sẹo mổ do thủng tử cung, sẹo của phẫu thuật
Strassmann
+ Các loại rách ở cổ tử cung kéo dài lên gần đoạn dưới phục hồi xấu
+ Đẻ nhiều lần, nạo phá thai nhiều lần làm tử cung nhão, mỏng dễ vỡ
+ Đẻ khó do các u tiền đạo như u xơ ở cổ tử cung, u nang buồng
trứng, trong tiểu khung, u ở xương cùng u âm đạo
25