hiệu quả điều trị d-penicillamin ở trẻ em ngộ độc chì tại bệnh viện bạch mai

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong các bệnh lý ngộ độc ở trẻ em thì ngộ độc chì đang là vấn đề
thời sự, được nhiều nước trên thế giới quan tâm, ở các nước phát triển cũng
như các nước đang phát triển. Bởi vì sự phổ biến và tính chất nguy hiểm
đối với tính mạng cũng như hậu quả lâu dài đối với sự phát triển tâm thần
và thể chất của trẻ em.
Chì là 1 nguyên tố có nhiều trong vỏ trái đất chiếm 0,002% trọng lượng
trái đất, dễ oxy hóa thành oxyt chì gây độc, chất này liên quan đến 150 nghề và
hơn 400 quá trình công nghệ sản xuất nhưng nó lại không có vai trò sinh lý đối
với cơ thể[27] (nồng độ chì máu cho phép < 5µg/dl, lý tưởng là 0µg/dl[22]).
Cùng với sự phát triển của công nghiệp thì sự ô nhiễm chì trong đất, trong nước
và trong không khí ngày càng lớn, cũng như các vật dụng có chứa chì ở xung
quanh trẻ em ngày càng gia tăng[27]. Ở Việt Nam có thói quen sử dụng thuốc
cam, thuốc tễ để điều trị một số bệnh thường gặp ở trẻ: tưa lưỡi, loét miệng,
biếng ăn Một số thuốc này bị làm giả, trong thành phần có nhiều kim loại nặng
như chì[1] nên trẻ em Việt nam có nguy cơ bị ngộ độc chì cao. Điển hình như
năm 2011- 2012, tại Trung tâm Chống độc- Bệnh viện Bạch Mai đã tiếp nhận
khám và tư vấn cho 2.550 trẻ em có uống thuốc cam ở 26 tỉnh thành phía Bắc có
753 trẻ em (chiếm tỉ lệ 29,5%) với nồng độ chì máu > 10µg/dl[16].
Ngộ độc chì gây tổn hại nặng nề đến sức khỏe con người, đặc biệt ở trẻ
em. Ngộ độc cấp tính, trẻ có thể bị hôn mê, co giật… thậm chí tử vong[27],
[31], [52]. Mạn tính ngộ độc chì làm trẻ biếng ăn, đau bụng, nôn kéo dài, gây
thiếu máu, chậm phát triển thể chất, chậm phát triển trí tuệ (mất khả năng học
tập và phục vụ)[33], [2] trở thành gánh nặng cho gia đình và xã hội. Ngộ độc
chì không chỉ ảnh hưởng đến tương lai mỗi đứa trẻ, hạnh phúc của mỗi gia đình mà
còn ảnh hưởng đến sự phát triển kinh tế xã hội của một vùng.
2

Do đó việc quản lý thuốc nam, vệ sinh môi trường là rất quan trọng.
Tuy nhiên khi trẻ em đã bị ngộ độc chì thì vấn đề điều trị chì nhanh và an toàn
là một hành động cần thiết.
Điều trị ngộ độc chì ở trẻ em bao gồm: loại bỏ khả năng tiếp xúc với chì,
điều trị triệu chứng đảm bảo chức năng sống và sử dụng các thuốc gắp chì. Hiện
nay, có 4 loại thuốc gắp chì đang được sử dụng: BAL, EDTA, Succimer, D-
penicillamin.Thuốc được ưu tiên sử dụng là Succimer, D-penicillamin chỉ là
thuốc được lựa chọn khi không có các thuốc khác vì các tác dụng không
mong muốn của thuốc đã được báo cáo[33], [22].
Năm 2012, tại Trung tâm Chống độc- Bệnh viện Bạch Mai có nhiều trẻ
ngộ độc chì phải nhập viện điều trị, Bộ Y tế đã ban hành „„Phác đồ hướng dẫn
chẩn đoán và điều trị ngộ độc chì‟‟. Nhưng vì các điều kiện khác nhau mà các
thuốc gắp chì như BAL, EDTA, Succimer khan hiếm, không có thường
xuyên, nếu có thì rất đắt, mà trẻ em bị ngộ độc chì phần lớn là con của các gia
đình nông thôn điều kiện kinh tế hạn hẹp, việc điều trị ngộ độc chì thì kéo dài,
nên D-penicillamin lại là một thuốc được lựa chọn.
Hiện nay, thế giới đang sử dụng D-penicillamin trong ngộ độc chì liều
thấp từ 15- 20mg/kg/ngày. Tại Việt nam chưa có công trình nghiên cứu nào
về điều trị ngộ độc chì ở trẻ em bằng D-penicillamin.
Chính vì vậy chúng tôi chọn đề tài nghiên cứu:“Hiệu quả điều trị
D-penicillaminở trẻ em ngộ độc chì tại bệnh viện Bạch Mai ” với mục tiêu:
1. Đánh giá hiệu quả gắp chì của D-penicillamin ở trẻ em ngộ độc chì
với liều lựa chọn.
2. Nhận xét một số tác dụng không mong muốn D-penicillamin trong
điều trị ngộ độc chì ở trẻ em.


3

Chƣơng1

TỔNG QUAN

1.1. Đặc điểm của ngộ độc chì
1.1.1. Đặc điểm của ngộ độc chì
Chì là một kim loại màu xám rất dễ uốn, có thể dát thành những tấm
mỏng, điểm nóng chảy 327
0
C, sôi ở1740
0
C, từ 550
0
C chì bay hơi và biến
thành chì oxyt khi tiếp xúc với không khí[33].
Chì ở trạng thái không kết hợp thì không độc nhưng lại dễ chuyển trạng
thái oxy hóa biến thành chì oxyt gây độc[33], [27]. Con người sử dụng nước
đi qua đường ống dẫn bằng hợp chất chứa chì dễ bị ngộ độc chì[3].
Ngộ độc chì là tình trạng ngộ độc cấp tính hoặc mãn tính do hít phải hơi
của chì hay do các hợp chất chì xâm nhập vào cơ thểqua đường tiêu hoá[38].
Ngộ độc chì ở người lớn thường là bệnh nghề nghiệp hoặc do tự tử. Ở trẻ
em, ngộ độc chì có thể mắc phải do môi trường bị nhiễm chì hay thói quen
sinh hoạt như:
Qua hô hấp: Hít phải các hạt bụi chì. Bụi chì được thải ra môi trường
do công nghiệp luyện chì và luyện kim loại[27], do sử dụng xăng pha chì
(năm 1973 tại Canada chì trong khí thải ôtô chiếm 73% tổng chất thải có
chứa chì trong môi trường[38]). Chì có ở trong sơn tường của các ngôi nhà, ở
Mỹ người ta thấy các ngôi nhà cũ được sơn từ năm 1976 có chứa chì, qua thời
gian sơn bị bong tróc trẻ em ăn phải hoặc hít phải bụi chứa chì[33]. Các hoạt
động có nguy cơ làm trẻ em bị ngộ độc chì cao như sơn, hàn, làm gốm, làm
đạn, pháo[27] hay là làm lưới chì (các ngư dân Việt Nam), tái chế ắc quy
(Văn Lâm, Hưng Yên)[1]. Trẻ em cũng có thể bị ngộ độc chì do hít phải bụi

chì trong quần áo đi làm của bố mẹ mình (những người làm trong môi trường
có bụi chì)[27].
4

Qua tiêu hóa: Trẻ uống nước từ nguồn nước bị nhiễm độc chì, hay từ
đường ống dẫn nước làm từ hợp chất của chì, dụng cụ đựng nước bị nhiễm
chì[33]. Trẻ em ăn các thực phẩm trồng trên vùng đất nhiễm chì hoặc là các
thực phẩm này được nấuvà đựng bằng các dụng cụ có chứa chì (nồi, chảo tự
đúc, đồ gốm sứ)[22]. Trẻ có thể bị nhiễm chì từ thói quen không rửa tay trước
khi ăn, hay tự cho đồ chơi vào miệng (khi chơi đồ chơi bằng nhựa có nhiều
màu sắc nhiễm chì[22]). Đặc biệt, ở Việt Nam và một số nước ở vùng Đông
Nam Á thì thói quen sử dụng các thuốc dân gian (thuốc cam) để điều trị
chứng tưa lưỡi và biếng ăn cho trẻ em. Trong các thuốc này có một số không
rõ nguồn gốc có thểchứa cáckim loại nặng như (thần sa, chu sa, mẫu đơn,
thuốc cam)[10], [16].
Trẻ sơ sinh còn bị nhiễm chì do mẹ bị ngộ độc chì. Chì qua hàng rào
nhau thai, chì từmáu mẹ sang máu con[27], [21].
1.1.2. Động học của chất chì
1.1.2.1 Hấp thu
Chì và hợp chất của chì chủ yếu được hấp thu qua đường hô hấp
(phổi) và tiêu hóa.
Qua đường tiêu hóa chì hấp thu theo hai cơ chế[27], [33]: Hấp thu thụ
động (hấp thu một lượng chì nhỏ vào cơ thể) và hấp thu chủ động (sử dụng
con đường hấp thu canxi, sắt, magie- cơ chế này bão hòa, tức là giảm hấp thu
chì khi lượng chì trong dạ dày tăng). Các yếu tố làm tăng hấp thu chì trong cơ
thể: Tình trạng suy dinh dưỡng, thiếu sắt, thiếu vitamin B1, vitamin E và chất
xơ. Ngộ độc chì ở trẻ em và phụ nữ có thai chủ yếu qua đường miệng. Ngộ
độc chì ở phụ nữ có thai qua ăn uống chiếm 10% ngộ độc đường miệng ở
người lớn [31],[48]. Ngộ độc chì ở trẻ em (3 tháng đến 8,5 tháng tuổi) do ăn
uống chiếm 53% ngộ độc ở trẻ em cùng lứa tuổi[19], ở trẻ em có độ tuổi từ 15

ngày đến 2 năm tuổi chiếm 42% ngộ độc ở trẻ em cùng lứa tuổi[62]. Trẻ em
5

và phụ nữ có thai là các đối tượng có nguy cơ cao bị hấp thu chì. Ở trẻ em
mối quan hệ tay miệng là nguyên nhân chủ yếu của việc ăn phải bụi chì. Sự
hấp thu chì cũng có thể do ăn phải thức ăn bị ô nhiễm chì: 5-10% người lớn,
60% ở trẻ em[36].
Qua đường hô hấp, sự hấp thu chì phụ thuộc vào kích thước các hạt bụi
chì,hạt bụi càng nhỏ thì càng dễ hấp thu. Một lượng chì đáng kể được vận
chuyển từ các phế nang vào hệ tuần hoàn: 30-50% lượng chì trong phế nang,
và sau đó được hấp thu gần như hoàn toàn vào máu >90%[27].
1.1.2.2 Vận chuyển
Sau khi được hấp thu, 95% chì được cố định ở hồng cầu, 5% tồn tại
trong huyết tương. Dạng tồn tại trong huyết tương của chì quyết định sự
khuyếch tán đến các cơ quan khác như thận, não, xương[27], [33].
1.1.2.3 Phân phối
Sau khi hấp thu và vận chuyển trong máu, chì được phân phối đến 4
nhóm cơ quan sau, tùy theo thời gian bán thải- t/2 của chì tại đó:
Nhóm 1: Chì trao đổi rất nhanh:Các protein huyết tương, t/2 vài ngày[26], [47].
Nhóm 2: Chì trao đổi nhanh: Tại các mô mềm (thận, não, lách,gan, tủy
xương, hồng cầu…) t/2 khoảng 30 ngày[26], [47].
Nhóm 3: Thời gian t/2 trung bình: Cơ, xương xốp. Trong xương xốp, t/2
khoảng 2,4 năm theo nghiên cứu của Christofferson và cộng sự [26]
Nhóm 4: Thời gian t/2 dài: Xương đặc, răng,tóc, t/2 khoảng từ 9,5 năm[26] đến
27 năm trong xương chày- theo nghiên cứu của Nillsson và cộng sự[47].
1.1.2.4. Thải trừ[53]
Quá trình thải trừ chì diễn ra theo 3 pha tùy theo thời gian bán thải của chì
Pha 1: Thải trừ nhanh dạng chì không cố định trong huyết tương.
Pha2: Thải trừ chậm dạng chì cố định trong hồng cầu, não, các mô xốp.
Pha3: Thải trừ rất chậm với dạng chì tồn tại trong các cơ quan có t/2 rất

dài như xương.
6

Thải trừ qua đường tiết niệu là chính, chiếm khoảng 75% tổng lượng
chì. Sự thải chì phụ thuộc vào nồng độ chì máu: Thận đào thải 26% chì khi
nồng độ chì máu dưới 5µg/dl và 52% khi nồng độ chì máu vượt quá
15µg/dl[40]. Nhưng khi lượng chì niệu tăng thì sự tái hấp thu chì ở các ống
thận cũng tăng. Sự tái hấp thu chì còn tăng khi PH nước tiểu acid[61].
1.1.3. Cơ chế gây độc của chì
1.1.3.1. Cơ chế tác động của chì[27], [33]
Cơ chế gây độc của chì là khả năng tranh chấp với các cation đa hóa trị
đặc biệt là cation hóa trị 2 như ion Ca
2+
ở cấp độ phân tử tại các cơ quan sống.
Ion chì tự do gây rối loạn cân bằng nội môi. Chì tương tác với canxi ở các cấp
độ khác nhau và ức chế hệ thống vậnchuyển qua màng tế bào như là các bơm
ion (ATPase Na
+
/K
+
) và các kênh canxi.
1.2.3.2. Gây độc với máu [33]
Tất cả các hợp chất của chì trừ alkyl đều gây độc tính với máu theo 2
cơ chế: Ức chế các enzym tổng hợp hemoglobine và gây độc trực tiếp lên
màng hồng cầu. Hậu quả là thiếu máu.
- Gây độc trực tiếp lên màng hồng cầu:
+ Trong ngộ độc chì cấp, người ta quan sát thấy tình trạng thiếu máu tan
máu, trong khi ngộ độc chì mãn tính thì lại gây tình trạng thiếu máu mãn tính
hồng cầu nhỏ, nhược sắc.
+ Sự ức chế 2 enzyme pyrimidine-nucleotidase và adenosine-triphosphatase

dẫn đến tổn thương màng hồng cầu làm tan máu gây tình trạng thiếu máu và
tăng hồng cầu lưới.


7

-
Ức chế các enzyme tổng hợp hemoglobine

Hình 1.1. Tác động của chì lên quá trình tổng hợp Hemoglobin
+ Chì gây ức chế sự hoạt động của enzyme ALAD (acide aminolevulinique
dehydratase), dẫn đến sự tăng đào thải ALA (acide aminolevulinique) qua nước tiểu.
+ Ức chế hoạt động của enzyme ferrochelatase làm tăng proto-
porphyrine và sắt trong máu. Protoporphyrine tự do sẽ kết hợp với kẽm tạo
thành protoporphyrine-kẽm (PPZ).
+ Ức chế enzyme decarboxylase tổng hợp coproporphyrine làm tăng đào
thải coproporphyrine trong nước tiểu và trong phân.
Thiếu máu do ngộ độc chì thì thường ở mức độ nhẹ hoặc trung bình.
Thiếu máu có thể là đẳng sắc hoặc nhược sắc với kích thước hồng cầu bình
thường, có thể kèm theo tăng nhẹ nồng độ ferritine máu hoặc không tăng.
Glycine
Succinyl- CoA
ALA
Porphobilinogen
Coproporphyrin
Protoporphyrin
Heme
ALA synthetase
Ferrochelatase
ALA dehydratase

Pb
Fe
8

1.1.3.2.Gây độc lên hệ thần kinh [20]
Sự phát triển để hoàn thiện hệ thần kinh của trẻ em bắt đầu từ tháng thứ
hai của thai kỳ và chấm dứt lúc trẻ trưởng thành. Sự phát triển chia làm 4 giai
đoạn: Phân chia và di chuyển tế bào (tháng thứ 2 đến tháng thứ 5 của thai kỳ),
biệt hóa và tăng số lượng tế bào (tháng thứ 5thai kỳ đến 6 tháng tuổi), myelin
hóa dâythần kinh (sau sinh và kết thúc lúc 1 tuổi), trưởng thành tổ chức não
(sau khi ra đời và tiếp tục đến thành niên).
Chì gây độc cả hệ thần kinh trung ương lẫn ngoại biên. Sau khi xâm
nhập vào các tế bào thần kinh, chì tích lũy trong ty thể. Quá trình bài tiết các
chất trung gian hóa học của các noron bị rối loạn, sau đó xuất hiện sự thay đổi
hình thái các sợi trục và bao myelin. Các chức năng thần kinh bị rối loạn ở
các cấp độ khác nhau. Biểu hiện bệnh lý được gây gián tiếp bởi một số chất
chuyển hóa của porphyrin.
Ở thần kinh trung ương, chì gây tổn thương nội mạc mao mạch, đặc
biệt ở tiểu não. Sự vận chuyển các acid amin qua hàng rào máu não diễn ra
chậm (mà sự tổng hợp protein trong não trẻ em diễn ra rất cần mạnh mẽ).
Chì qua hàng rào nhau thai, gây độc đến não bộ thai nhi. Các nghiên cứu cho
rằng, ở trẻ bị ngộ chì có các rối loạn tâm thần như: kích thích, quấy khóc, bồn
chồn, mất ngủ, chậm phát triển tâm thần vận động. Trẻ có thể chậm chạp,
thờơ hoặc tăng tính hung dữ. Ngay ở nồng độ chì thấp chì làm giảm khả năng
học tập. Trong các trường hợp nặng chì có thể gây tổn thương phù não, tăng
áp lực nội sọ, kèm theo co giật hay rối loạn ý thức, liệt dây thần kinh sọ não
có thể tử vong nếu không được điều trị.
Ở thần kinh ngoại biên, tổn thương viêm dây thần kinh ngoại biên
xuất hiện muộn hơn các tổn thương hệ thần kinh trung ương. Các sợi thần
kinh vận động dễ tổn thương nhất (có thể phát hiện các tổn thương này bằng

9

điện cơ đo tốc độ dẫn truyền xung thần kinh). Tổn thương hay gặp nhất là
liệt giả tủy C7, liệt đối xứng hai bên, chọn lọc các nhóm cơ duỗi, không tổn
thương các nhóm cơ ngửa, dẫn đến hiện tượng bàn tay rủ. Tổn thương sợi
cảm giác thường kín đáo hơn.
1.1.3.4. Tổn thương thận[27],[33]
Chì gây tổn thương chức năng ống thận làm tăng đào thải N-
acetylglucosaminidase trong nước tiểu. Chì cũng gây thoái hóa các tế bào ống
lượn gần làm giảm sự tái hấp thu chọn lọc các microglobuline (retinol binding
protein, α-1-microglubuline, β-2-microglubuline), xét nghiệm thấy Microalbumin
niệu. Trong một vài trường hợp đặc biệt là ở trẻ em, người ta nhận thấy sự có
mặt của các aminoacid, glucose trong nước tiểu và giảm phospho máu đồng thời
thấy sự gia tăng chất này trong nước tiểu- biểu hiện hội chứng Toni-Debre-
Fanconi. Các tổn thương ống thận có thể hồi phục sau khi ngừng tiếp xúc với
chì. Suy thận có thể xảy ra sau 10 đến 30 năm tiếp xúc với chì.
1.1.3.5. Tổn thương gan
Gan đóng vai trò tích trữ và thải chì. Chì làm giảm hoạt động
cytochromP
450
. Trong trường hợp ngộ độc chì cấp gan có thể to nhẹ, các xét
nghiệm chức năng gan thay đổi không đáng kể[33].
1.1.3.6. Tổn thương tim mạch[33]
Chì tác động vào các kênh gây lên các biến đổi điện tim ở những bệnh
nhi ngộ độc chì: nhịp nhanh kịch phát trên thất, rối loạn nhịp, rối loạn dẫn
truyền. Trong trường hợp ngộ độc chì cấp, có hiện tượng tăng huyết áp vừa
phải kèm theo trong các cơn đau bụng chì.

10

1.1.4. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của ngộ độc chì ở trẻ em
1.1.4.1. Lâm sàng[33], [2]
Ngộ độc cấp: Tổn thương não hay gặp hơn so với người lớn có thể có
bệnh não do chì. Trẻ có biểu hiện thờ ơ, đau đầu, nôn, quấy khóc hoặc li bì,
rối loạn ý thức, co giật, liệt thần kinh sọ, nhiều khi gặp bệnh cảnh của tăng áp
lực nội sọ (chì máu >70µg/dl), thường tiên lượng tốt nếu được điều trị kịp
thời. Trongngộ độc chì cấp có thiếu máu: tan máu, da vàng nhợt, tiểu vàng,
trẻ mệt mỏi.
Ngộ độc chì mãn tính, các triệu chứng thường không rõ ràng dễ
nhầm với các bệnh khác như: thiếu máu, chậm lớn, chậm phát triển chiều
cao, nôn, táo bón, giảm khả năng tiếp thu và học tập, giảm chỉ số IQ (khi
chì máu ở khoảng 10-30µg/dl).
Trẻ sơ sinh: Bà mẹ bị ngộ độc chì trước lúc mang thai hoặc trong quá
trình mang thai dẫn đến trẻ em sinh ra bị chậm phát triển tâm thần vận động,
chậm phát triển thể chất, thiếu máu.
1.1.4.2. Cận lâm sàng[2],[33]
-Nồng độ chì máu: Nguy hiểm ≥ 70µg/dl, chẩn đoán xác định ≥5µg/dl.
-Nồng độ chì niệu: Chì được bài tiết trong nước tiểu 0,050mg/ngày.
-Xét nghiệm máu: Thiếu máu tan máu.Thiếu máu đẳng sắc hoặc nhược
sắc hồng cầu nhỏ, có thể kèm theo sự xuất hiện hồng cầu hạt ưa kiềm. Ngoài
ra có thể thấy men gan tăng cao.
-Điện não đồ: Thấy hình ảnh sóng động kinh.
-XQ-xương dài: Hình ảnh đặc xương dưới sụn ở trẻ em (so sánh cùng
với phim của trẻ bình thường có tuổi tương đương, tia chụp như nhau).
11

1.1.4.3. Phân độ ngộ độc chì ở trẻ em
- TheoTrung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ (Centers for
Disease Control and Prevention-CDC) 2002, [21].
MỨC ĐỘ

Nồng độ chì
máu(µg/dL)
Khuyến cáo

I
<10
Không có tình trạng ngộ độc chì. Cần theo dõi
nồng độ chì máu của trẻ cho đến 6 tuổi nếu trẻ
trong nhóm nguy cơ.

II
10 – 24
Khám lâm sàng (tìm các dấu hiệu thiếu máu).
Kiểm soát môi trường. Giảm và loại bỏ các chì
phơi nhiễm. Theo dõi nồng độ chì máu 3-4
tháng/lần.
III
25 – 44
Nhập viện. Kiểm soát môi trường. Giảm, loại bỏ
nguồn chì phơi nhiễm.
IV
45 – 69
Nhập viện cấp cứu để được điều trị. Kiểm soát
môi trường. Giảm, loại bỏ nguồn chì phơi nhiễm.
V
≥ 70
Nhập viện cấp cứu. Kiểm soát môi trường. Giảm,
loại bỏ nguồn chì phơi nhiễm.

- Theo phác đồ BYT[2] chia ngộ độc chì ở trẻ em thành 3 mức độ.

+ Mức độ nặng
 Lâm sàng: Thần kinh trung ương: Bệnh lý não (thay đổi hành vi, co
giật, hôn mê, phù gai thị, liệt dây thần kinh sọ, tăng áp lực nội sọ, nôn
kéo dài, thiếu máu kết hợp thiếu sắt, có thể có tan máu.
 Xét nghiệm: Nồng độ chì máu > 70µg/dl.


12

+ Mức độ trung bình (tiền sử bệnh lý não)
 Lâm sàng: Thần kinh trung ương: Tăng kích thích, ngủ lịm từng lúc, bỏ
chơi, quấy khóc. Tiêu hóa: Nôn từng lúc, đau bụng, chán ăn.
 Xét nghiệm: Nồng độ chì máu 45-70µg/dl.
+ Mức độ nhẹ
 Lâm sàng: Kín đáo, không triệu chứng.
 Xét nghiệm: Nồng độ chì máu < 45µg/dl.
1.1.5. Dịch tễ của ngộ độc chì ở trẻ em
Ngộ độc chì đã được ghi nhận từ thời La Mã cổ đại, Hy Lạp cổ đại, và
Trung Quốc cổ đại[3]. Ngộ độc chì có liên quan đến sự sụp đổ của đế chế La
Mã vì sử dụng nguồn nước với ống dẫn nước, các vật dụng sinh hoạt có chứa
chì. Sau thời kỳ cổ đại, ngộ độc chì đã không được nhắc đến trong các tài liệu
y học cho đến cuối thời kỳ trung cổ[27].
Nguy cơ ngộ độc chì ở trẻ em là rất lớn vì chì là một kim loại có mặt rất
phổ biến trong các vật dụng sinh hoạt hàng ngày cũng như có rất nhiều trong
môi trường[27], [31].
Theo khảo sát của CDC vào năm 1978, Mỹ có 13,5 triệu trẻ em dưới 6
tuổi có nồng độ chì máu ≥10µg/dl, đến năm 2010 giảm xuống khoảng
890.000 trẻ chiếm tỉ lệ 0,61% và đến năm 2011 tỉ lệ này còn 0,56%[22].
Trong đó hơn 1/5 số trẻ em người Mỹ gốc Phi sống trong các căn nhà cũ được
xây dựng từ năm 1946 xét nghiệm có nồng độ chì máu cao[58].

Theo một thống kê khác tỷ lệ trung bình hàng năm của ngộ độc chì ở trẻ
em của Pháp là 5,9/100.000trẻ em/năm. Tỷ lệ phần trăm của trẻ em có nồng
độ chì trong máu ở trên ngưỡng 10µg/dl tăng từ 24,5% năm 1995 lên 8,5%
vào năm 2002[32].
Ở Việt Nam ngộ độc chì ở trẻ em đã và đang được quan tâm nhiều trong
mấy năm gần đây. Năm 1999, tác giả Lê Hồng Phong nghiên cứu 87 trẻ em 5
tuổi tại một số nhà trẻ thuộc quận Đống Đa, Hà Nội. Qua xét nghiệm nồng độ
13

chì trong các mẫu tóc thấy có tình trạng ngộ độc chì do tình trạng ô nhiễm môi
trường[15]. Theo tác giả Lỗ Văn Tùng (2011), nghiên cứu 109 trẻ em tại Đông
Mai, Chỉ Đạo, Văn Lâm, Hưng Yên (làng nghề sản xuất chì tái chế) có 100% trẻ
có nồng độ chì máu > 10µg/dl [1]. Từ cuối năm 2011 đến năm 2012, Trung tâm
Chống độc khám sàng lọc ngộ độc chì ở 2.550 trẻ em (có uống thuốc cam) thì có
753 trẻ em có nồng độ chì máu > 10µg/dl chiếm tỉ lệ 29,5%[16].
1.2. Điều trị ngộ độc chì
Tiêu chuẩn nhập viện[2]:
a, Ngộ độc trung bình và nặng (theo mức độ chì máu).
b, Hoặc diễn biến phức tạp cần theo dõi sát và thăm dò kỹ hơn.
1.2.1.Điều trị không đặc hiệu[2], [33]
- Điều trị triệu chứng:
+ Xử trí cấp cứu điều trị các triệu chứng: suy hô hấp, co giật, hôn mê,
tăng áp lực nội sọ,…theo phác đồ cấp cứu.
+ Dùng thuốc chống co giật đường uống nếu có sóng động kinh trên
điện não đồ.
+ Truyền máu nếu thiếu máu nặng.
+ Dùng thuốc chống co thắt nếu đau bụng.
- Điều trị để hạn chế hấp thu chì.
+ Xác định nguồn chì và ngừng phơi nhiễm.
+ Rửa dạ dày: Nếu mới uống hoặc nuốt chì dạng viên trong vòng 6h.

+ Rửa ruột toàn bộ: Khi có hình ảnh X-quang kim loại chì ở vị trí ruột.
+ Chống chỉ định: Rối loạn ý thức, suy hô hấp không cải thiện, nôn
chưa kiểm soát, tắc ruột, thủng ruột, xuất huyết tiêu hóa.
+ Cách làm: Bệnh nhi ngồi hoặc Fowler 45 độ, dùng dung dịch
polyethylene glycol và điện giải như Fortrans, trẻ 9 tháng đến 12 tuổi
uống 20ml/kg, trẻ từ 12 tuổi trở lên uống 1l/h, bệnh nhi uống hoặc
14

nhỏ giọt qua sonde dạ dày, dùng cho tới khi phân nước trong và chụp
X- quang bụng lại thấy hết hình ảnh cản quang
+ Nội soi chì lấy dị vật có chì khi:
 Có hình ảnh mảnh chì hoặc viên thuốc có chì ở vị trí dạ dày trên
phim chụp X-quang.
 Mảnh chì, viên thuốc có chì vẫn còn ở đại tràng mặc dù đã rửa
ruột toàn bộ
+ Phẫu thuật gắp chì do bị đạn chì bắn vào.
1.2.2. Điều trịđặc hiệu[2], [33]
Chỉ định: thuốc gắp chì dựa trên nồng độ chì máu, tuổi và triệu chứng của bệnh nhi.
- Ngộ độc chì mức độ nặng: Dùng dimercaprol (British anti-Lewisite,
BAL) và Canxium disodium edetate (CaNa
2
EDTA).
- Ngộ độc chì mức độ trung bình và nhẹ: Ưu tiên dùng succimer (2,3-
dimercaptosuccinic acid, DMSA):
* Khi không có hoặc không dùng được các thuốc trên: Dùng D-penicillamin
Cách dùng thuốc gắp chì:
- Mục tiêu: Chì máu < 20µg/dL và ổn định trong hai lần xét nghiệm cuối cùng
cách nhau 3 tháng.
- Cách dùng:
+ Dùng theo đợt:

• BAL, EDTA: 3-5 ngày/đợt.
• Succimer: 19 ngày/đợt.
•D-penicillamin: 7– 30 ngày/đợt, theo dõi nếu không có tác dụng phụ thì
dùng tối đa 30 ngày/đợt, tạm ngừng hoặc giảm liều ngay khi có tác dụng phụ.
+ Khoảng thời gian nghỉ:
• Dùng BAL, EDTA: Sau đợt 1 nghỉ 2 ngày, sau đợt 2 nghỉ 5-7 ngày, các
đợt sau có thể dài hơn tùy theo nồng độ chì máu.
15

• Succimer: Thường nghỉ ít nhất 2 tuần trước khi dùng thuốc đợt tiếp theo.
• D-penicillamin: Bệnh nhi có triệu chứng nhẹ, nghỉ 10-14 ngày trước
khi bắt đầu đợt gắp tiếp theo, các đợt nghỉ 14 ngày.
1.3. Đặc điểm sử dụng D-penicillamin trong điều trị gắp chì ở trẻ em
1.3.1. D-penicillamin
Penicillamin là dimethylcystein có hai đồng phân D và L. Đồng phân L
đối kháng với Pyrodoxin (vitaminB6) gây độc với cơ thể nên y học chỉ sử
dụng đồng phân D (hình1.2)[58].









Hình 1.2: Cấu tạo D-penicillamin và phức Chì- D-penicillamin[30]
Từ năm 1953, D-penicillaminđãđược sử dụng trong điều trị: bệnh rối
loạn chuyển hoá đồng Wilson[61], bệnh cystein niệu, viêm khớp dạng thấp,
điều trị ngộ độc kim loại nặng, viêm gan mạn tiến triển. D-penicillamin tạo

phức với Cu, Hg, Zn, Pb và làm tăng thải các kim loại này qua nước tiểu. Cơ
chế tạo phức với chì của thuốc có 3 giả thiết: D-penicillamine là có chứa
sulfhydryl amino acid (Hình 1.2) nên khi gặp chì hình thành của một liên kết
đơn giản giữa nhóm sulfhydryl của nó và nguyên tử chì hoặc gắn với chì thành
D-penicillamin
CH
C
NH
2
CH
3
CH
SH
COOH
CH
CH
3
HC
OH
H
SH
NH
Pb
Pb- D-penicillamin
16

một cấu trúc vòng giữa lưu huỳnh và nitơ nguyên tử liền kề (Hình 1.2) hoặc
một nguyên tử chì liên kết hai phân tử D-penicillamine liền nhau [30]. Phức bộ
chì và thuốc tạo thành được đào thải qua nước tiểu và phân. Hệ quả là làm
giảm nồng độ chì trong máu và giảm tác động có hại của chì lên hệ huyết học,

cải thiện tình trạng thiếu máu[18], [45]. Thuốc được dùng đường uống. Sau khi
uống D-penicillamin hấp thụ khoảng 50-70%. Tác dụng của D-penicillmin có
hai pha, pha nhanh có nồng độ đỉnh của thuốc trong huyết tương đạt khoảng 2
giờ sau khi uống, pha chậm có nồng độ đỉnh sau 4- 6 ngày (khi thuốc gắn vào
các mô sâu)[46]. Vì thế D-penicillamin không chỉ thải được chì ở máu, hồng
cầumà cả ở não, thận, gan và xương[34]. Ở trong máu khoảng 80% D-
penicillamin liên kết với protein huyết tương, gan là nơi chuyển hóa chủ yếu D-
penicillamin. Chỉ rất ít thuốc được đào thải dưới dạng không biến đổi và được
thải trừ qua nước tiểu[30].
Năm 1956, D-penicillaminđược sử dụng điều trị ngộ độc chì ở trẻ em đầu
tiên với nồng độ chì máu 25-40µg/dl[42]. Sau đó có nhiều nghiên cứu điều trị D-
penicillamin ở trẻ em ngộ độc chì nhưng chưa có nghiên cứu nào sử dụng thuốc
này ở nồng độ chì máu >70µg/dl hay trẻ em có bệnh não chì[25], [30].
Hiện nay, D-penicillamin được cơ quan kiểm tra thực phẩm và thuốc
Hoa Kỳ (Food and Drug Administration-FDA) khuyến cáo là thuốc được lựa
chọn thứ 3 (sau EDTA và Succimer) để điều trị ngộ độc chì ở trẻ em vì các
tác dụng không mong muốn của nó[22], [42]. Theo các nghiên cứu trước đây,
các tác dụng không mong muốn của D-penicillamin thường gặp: buồn nôn,
nôn[52]; tăng bạch cầu ưa acid[59]; giảm bạch cầu và tiểu cầu có hồi
phục[57]; ngứa, sẩn, mề đay, phù quinke, hen, đau bụng, đại tiểu tiện không
tự chủ, buộc bệnh nhi phải ngừng điều trị[24], [52]. Ít gặp các tổn thương với
thận protein niệu, tiểu máu vi thể[44], [57]. D-penicillamine cũng làm cơ thể
mất các chất dinh dưỡng cần thiết như pyridoxine (vitamin B
6
), kẽm, sắt,
17

đồng, canxi và một số các chất vi lượng khác. Hơn nữa, hiệu quả điều trị của
thuốc bịảnhhưởng nhiều bởi chế độ ăn uống: thức ăn có sắt, canxi, chất kháng
acid làm giảm hấp thu khoảng 35% lượng thuốc uống, chế độ ăn, uống ít nước

thì chì niệu thải ra ngoài ít hơn ở bệnh nhi uống nhiều nước.
Xử trí tác dụng không mong muốn: Chỉ nên dùng thuốc nếu không có
thuốc khác thay thế. Theo dõi da, nước tiểu, công thức máu, chức năng thận, tổng
phân tích nước tiểu. Ngừng thuốc nếu giảm bạch cầu, sốc, biểu hiện tổn thương da
nặng. Luôn nhớ bù các vitamin và chất khoáng trong quá trình điều trị[2].
1.3.2. Các nghiên cứu về điều trị D-penicillamin
Trên thế giới, D-pennicillamin đã được sử dụng điều trị ngộ độc chì từ
lâu[18]. Lần đầu tiên, năm 1957 tác giả Boulding và Baker đã sử dụng để điều
trị nhiễm độc chì vô cơ. Năm 1963, một nghiên cứu lớn và chuyên sâu đầu
tiên về ngộ độc chì được thực hiện bởi Goldberg và các cộng sự ở Glasgow-
Scotlen. Họ báo cáo phản ứng về cải thiện lâm sàng, lượng chì được thải qua
nước tiểu, coproporphyrin tiết niệu và tiểu ALA trong 9 người đàn ông bị
nhiễm độc chì công nghiệp được xử lý bằng D-penicillamine trong một liều
750-1250mg mỗi ngày cho đến 9 tuần kết quả có sự tăng dần hemoglobin
trong những người đàn ông thiếu máu sau thời gian 120 ngày. Hai tác giả
cũng là người đầu tiên ghi nhận hiệu ứng nhiễmđộc thận trong nhiễm độc chì
ởbệnh nhi ngộ độc chì được điều trị bằng D-penicillamine. Cũng như tác giả
trên đều khẳng định khả năng thải chì của D-penicillamin, tác giả Beattie AD
(1972) khuyến cáo dùng liều D-penicillamin 500mg/ngày ở trẻ sơ sinh (nhưng
không thấy tác giả báo cáo về các tác dụng không mong muốn)[18]. Một số
các tác giả khác dùng các liều D-penicillamin thấp hơn từ 15-
30mg/kg/ngày (theo bảng1.1). Từ các kết quả của các nghiên cứu này nên
thuốc gắp chì D-penicillamin được khuyến cáo chỉ được lựa chọn điều trị khi
18

không có các thuốc gắp chì khác. Và khuyến cáo chỉ định gắp chì cho trẻ em
có nồng độ chì máu < 69 µg/dl mà không có bệnh não chì[37]. Năm 2005,
Hiệp hội nhi khoa Hoa Kỳ (khuyến cáo sử dụng liều D-penicillamin với
liều 10-15mg/kg/ngày[21].
Ở Việt Nam, Bộ Y tế hướng dẫn sử dụng D-penicillamin khi không có

thuốc gắp chì khác, điều trị ở trẻ em có nồng độ chì máu < 70 µg/dl. Liều
khởi đầu từ 20- 25mg/kg/ngày, tăng dần trong 2 tuần (bảng 1.2).
Tại Trung tâm Chống độc, cuối năm 2011 và đầu năm 2012, đã khám
và điều trị cho nhiều bệnh nhi ngộ độc chì đa số do uống thuốc cam. Trong
điều kiện không có thuốc gắp chì khác nên D-penicillamin được chọn điều trị.
Khi điều trị D-penicillaminliều 30mg/kg/ngày cho 5 trẻ em đầu tiên đã gặp 2
trẻ bị hạ bạch cầu. Trung tâm Chống độc giảm liều điều trị D-penicillamin
20mg/kg/ngày có 1 bệnh nhi bị giảm bạch cầu. Cũng trong thời gian này,
Trung tâm Chống độc có tiếp nhận một số bệnh nhi ngộ độc chì từ Bệnh viện
Nhi Trung ương chuyển sang có dùng D-penicillamin liều 10mg/kg/ngày,
nhưng hiệu quả gắp chì thấp. Nên Trung tâm Chống độc lựa chọn liều D-
penicillamin 15mg/kg/ngày để điều trị gắp chì.



19

Bảng 1.1: Các nghiên cứu điều trị ngộ độc chì ở trẻ em bằng
D-penicillamin
Tác giả
Đối tượng nghiên cứu
Kết quả
ShannonMG
(2000)[55].
Nghiên cứu hồi
cứu
N= 55 trẻ em, tuổi
trung bình: 37,4 ± 24,6
(tháng), (từ 1- 15tuổi),
Nồng độ chì máu trung

bình 24 ± 5 (mg/dl),
dùng liều D-
penicillamin
15mg/kg/ngày
Sau điều trị 77ngày, chì máu giảm
35±21(%) với p = 0,005, không có
trường hợp nào giảm bạch cầu và
tiểu cầu, 3trường hợp nổi ban dị
ứng hết sau điều trị 48giờ, có sự
thay đổi về trung bình bạch cầu,
tiểu cầu trung bình tăng nhẹ,
không có trường hợp hạ tiểu cầu.
ShannonMG
(1989)[56]
Nghiên cứu 27 bệnh
nhi có nồng độ chì máu
trung bình 37µg/dl (từ
26-53µg/dl), tuổi trung
bình là 33 tháng (từ
14- 72tháng), liều điều
trị D-penicillamin là
trung bình
27,5mg/kg/ngày (từ
15- 30 mg/kg/ngày)
Sau thời gian điều trị 10tuần chì
máu giảm xuống 12µg/dl (9-
15µg/dl). Không thấy báo cáo tác
dụng không mong muốn
ShannonM
(1988). hTiến

cứu có đối
chứng. [57]
N=84 trẻ, tuổi trung
bình 3 tuổi (từ 1-
15tuổi), nồng độ chì
máu từ 25-40µg/dl,
dùng liều từ 25-
30mg/kg/ngày (trung
bình 27,5mg/kg/ngày).
Sau 76 ngày, chì máu giảm 33%
(p<0,0001). Có 17trường hợp chì
máu không giảm (20,2%). Có 28
trường hợp gặp tác dụng không
mong muốn: 8 giảm bạch cầu, 7
nổi ban dị ứng, 7hạ tiểu cầu, 3 tăng
ure máu, 2 đau bụng.

20

Bảng 1.1: Các nghiên cứu điều trị ngộ độc chì ở trẻ em bằng
D-penicillamin
Tác giả
Đối tƣợng nghiên cứu
Kết quả
Marcus
SM(1982)[44]
N=67 trẻ em, nồng độ
chì máu 40-60mg/dl.
Liều điều trị là
30mg/kg/ngày

Sau điều trị 84 ngày chì máu giảm
31%, giảm mạnh trong 2 tuần đầu,
không có sự khác biệt chì máu sau
25ngày và sau 76ngày,16% bệnh
nhi tăng bạch cầu acid.
VitaleLF
(1973) [59]
Nghiên cứu 8 trẻ em
có nồng độ chì máu
> 66µg/dl.
Sau điều trị 60 ngày chì máu trung
bình giảm 40%
Sachs HK
(1970)[52]
Nghiên cứu điều trị
547 trẻ em trong 2
năm 1967 (252) -1968
(295) ở 547 trẻ có tuổi
từ dưới 15 tuổi, tuổi từ
1- 6 tuổi chiếm 98,7%,
trẻ dưới 1 tuổi là 0,2%.
Liều điều trị 20-
25mg/kg/ngày. Nồng
độ chì máu từ 50-
70µg/dl
Sau điều trị 28 ngày- mục tiêu điều
trị chì máu < 50µg/dl. Năm 1967
còn 8,5% chì máu > 50µg/dl. Năm
1968 còn 3,8%.
Các tác dụng bất lợi như: nôn, tiêu

chảy, tiểu máu vi thể, sốt, tăng
bạch cầu ưa acid.
Không thấy báo cáo về nồng độ chì
niệu.





21

Bảng 1.2: Cách sử dụng D-penicillamin theo hướng dẫn của Bộ Y tế [2]
Nồng độ
chì máu
(µg/dl)
Liều dùng
Cách dùng
Chì máu
45 – 70
Hoặc (hiếm khi):
D-penicillamin:
25-35mg/kg/ngày, bắt đầu
liều nhỏ hơn 25% liều này,
sau 2 tuần tăng về liều
trung bình.
- Liều trong ngày chia thành các
liều nhỏ, uống xa bữa ăn.
- Nếu không có chỉ định gắp nhanh
chóng thì chỉ nên dùng trong 1
tháng, sau đó tạm nghỉ ít nhất 2 tuần

trước khi dùng thuốc đợt tiếp theo.
Các đợt nghỉ sau có thể 2 tuần hoặc
kéo dài hơn.
- Vì nhiều tác dụng phụ chỉ nên
dùng liều thấp nhất có hiệu quả.
Chì máu

20 – 44
Không chỉ định gắp thường
quy.
Dùng thuốc gắp nếu: trẻ <2
tuổi, gợi ý có triệu chứng
kín đáo, chì máu 35-44
µg/dL, chì máu vẫn không
giảm sau ngừng phơi
nhiễm 2 tháng
- Dùng succimer hoặc D-
penicillamin như trên.
Chì máu
< 20
Không chỉ định gắp,
Ngừng phơi nhiễm. Theo
dõi sự phát triển của trẻ và
nồng độ chì máu mỗi 6
tháng

22

1.3.3. Chế độ chăm sóc dinh dưỡng ở trẻ ngộ độc chì điều trị bằng D-
penicillamin

D-penicillamin dễ bị giảm hấp thu khi gặp một số các thức ăn chứa
sắt, canxi, kẽm đồng và các thuốc kháng acid[49]. Nên thời điểm uống
thuốc D-penicillamin là rất quan trọng. Thời điểm dùng thuốc tốt nhất là
lúc dạ dày rỗng, trước khi ăn 1 giờ hoặc sau khi ăn 2 giờ đồng hồ, pha với
nước, nước hoa quả, không pha với sữa hay các thức uống có chứa: sắt,
canxi và yếu tố vi lượng[49].
Bệnh nhi ngộ độc chì mãn tính thường có các triệu chứng nhẹ cân,
chậm phát triển chiều cao, thiếu máu thiếu sắt, táo bón nên vấn đề dinh dưỡng
rất quan trọng nhất là các trẻ từ 1-6 tuổi. Theo các nghiên cứu khi điều trị cho
trẻ ngộ độc chì thì việc bổ sung sắt, kẽm, đồng, canxi là rất cần thiết.
Sắt: Là chất quan trọng trong cấu tạo hồng cầu[8]. Trẻ em ngộ độc chì
thường bị thiếu máu thiếu sắt[50]. Mặt khác, việc điều trị D-penicillamin sẽ
thải mất một phần sắt ra nước tiểu[46], [61]. Vì vậy cần thiết phải bổ sung sắt
trong quá trình điều trị, bổ sung sắt có thể qua thức ăn hoặc qua thuốc uống.
Các thực phẩm chứa nhiều sắt như: gan, trứng, thịt có màu đỏ, thịt bò, thịt
lợn, cá ngừ. Các rau có màu xanh cũng có hàm lượng sắt cao. Trẻ cũng có thể
được bổ sung qua các chế phẩm sắt có hóa trị 2 (ferrous iron) như sulfat sắt,
gluconat sắt, ascorbat sắt, lactat sắt, succinat sắt, fumarat sắt. Lượng sắt cần bổ
sung hàng ngày cho trẻ là 4- 6mg/kg/ ngày[8], [31]. Để trẻ dễ hấp thu sắt thì các
chế phẩm này được uống xa thuốc D-penicillamin và trẻ cần được cung cấp
thêm các thức ăn có giàu vitamin C (chanh, cà chua, khoai tây)[31].
D-penicillamin cũng làm giảm hàm lượng canxi máu do thuốc có khả năng
tạo phức với kim loại hóa trị 2, nên làm mất canxi qua nước tiểu [46]. Vì vậy việc
bổ sung thêm canxi là rất quan trọng. Nhu cầu canxi của trẻ em là khác nhau giữa
các lứa tuổi Nhu cầu hàng ngày: trẻ< 1tuổi (300- 500mg), trẻ em từ 1- 10tuổi
(500- 700mg),trẻ em > 10tuổi (> 1000mg). Các thực phẩm có giầu canxi như:sữa,
23

trứng, phomát, tôm, cua, hải sản, lá rau có màu xanh đậm. Cơ thể trẻ hấp thu và sử
dụng canxi tốt trẻ em nên được tắm nắng 15- 30 phút một ngày để cơ thể tạo ra

vitamin D[31]
D-penicillamin là đồng phân hình học với L-penicillamin là một chất
độc với tế bào sống (chất đối kháng với Pyrodoxin- Vitamin B
6
). Khi điều trị
D-penicillamin các chuyên gia đều khuyến cáo bổ xung Vitamin B
6
hàng
ngày. Lượng vitamin B
6
cần bổ xung là 25-50mg/ngày.
Mặt khác các chuyên gia cũng khuyến cáo nên bổ sung thêm kẽm,
đồng, mangan, trong chế độ dinh dưỡng khi chăm sóc trẻ. Cần cho trẻ uống
nhiều nước để tăng thải chì qua nước tiểu[31].
1.4. Các thuốc gắp chì khác
1.4.1. Dimercaprol (Bristish anti –Lewisite, BAL)









Hình 1.3: Cấu tạo hóa học của BAL và Pb- BAL[30]
BAL (hình 1.3) là một thuốc giải độc ở bệnh nhi bị ngộ độc khí
Lewisite (một dạng khí của asen thường có trong chiến tranh). Ngày nay,
người ta hòa tan BAL vào dầu lạc để tạo thành phức chất Dimercaprol. Do
hòa tan trong lipid, nên Dimercaprol chỉ được tiêm bắp. Vào cơ thể

Dimercaptol sẽ kết hợp với chì để tạo thành phức (hình 1.3). Sau đó, phức chì
H
C
S
H
C
S
Pb
H
C
H
OH
H
CH
2
BAL
OH
SH
SH
CH
2
CH
Pb- BAL
24

này được thải ra qua mật và nước tiểu[33], [58] sau 8 giờ điều trị. Thuốc được
hòa tan trong lipid nên dễ dàng vào các mô như: gan, não, thận, tim, hồng
cầu. Vì thế, Dimercaprol được chỉ định điều trị trong các bệnh não do chì
(nồng độ chì máu >70µg/dl và dùng kết hợp với EDTA)[51]. Theo báo cáo
của tác giả Mortensen ME (1993): Trẻ em ngộ độc chì sau khi điều trị bằng

Dimercaprol gặp ở 50% số bệnh nhi các triệu chứng như: sốt, nhịp tim nhanh,
buồn nôn, nôn, sợ hãi, chảy nước mắt, vã mồ hôi, hơi thở khó chịu và tăng
men gan, áp xe ở vị trí tiêm, mẩn ngứa, nổi mề đay, phù Quincke[58], [51],
[45]. Ởnhững bệnh nhi bị thiếu men G
6
PD (glucose dehydrogenase 6-
phosphate) khi điều trị Dimercaprol sẽ bị tan máu nặng. Ở những bệnh nhi bị
dị ứng với lạc sẽ gặp sốc phản vệ. Ngoài ra, Dimercaprol kết hợp với sắt tạo
một phức gây độc cho thận. Xử trí: Tạm ngừng thuốc, dùng các thuốc chống
sốc phản vệ và không dùng đồng thời với sắt[2], [33].
1.4.2. CaNa
2
EDTA (Canxium disodium edeta)











Hình 1.4: Cấu tạo EDTA và phức Pb- EDTA[30]
COONa
NaOOC
COONa
CH
2

CH
2
N
CH
2
CH
2
CH
2
CH
2
N
Pb
CH
2
COO
CH
2
COO
CH
2
NaOOC
CH
2
CH
2
N
CH
2
CH

2
CH
2
CH
2
N
Ca
CH
2
CH
CH
2
CH
CH
2
25

CaNa
2
EDTA (EDTA) (Hình 1.4) được dùng điều trị ngộ độc chì từ
năm 1950. Canxi trong EDTA thay thế chì (hay một số kim loại hóa trị 2 và
3khác) tạo một phức vững được bài tiết qua nước tiểu[58]. Thuốc không được
dùng đường uống vì chỉ hấp thu 5% qua đường tiêu hóa, mặt khác thuốc làm
tăng hấp thu chì ở ruột (phức chì tạo thành tan trong nước cơ thể dễ hấp thu
chì)[45], [51]. Thuốc được dùng đường tiêm tĩnh mạch chậm hoặc tiêm bắp
(trộn thuốc với procain hydroclorid trước khi tiêm để giảm đau và dùng khi
bệnh nhi bị phù não)[33]. Sau tiêm, thuốc bắt đầu tác dụng trong vòng 1 giờ
và đỉnh thải trừ đạt trong vòng 24 - 48 giờ, phân bố chủ yếu vào dịch ngoại
bào[51], thuốc không thấm vào hồng cầu và qua hàng rào máu não rất chậm.
Do đó, EDTA chủ yếu có tác dụng thải chì trong xương[58]. Thuốc không

được chuyển hóa và thải qua phân, 90% lượng EDTAđược thải ra nước tiểu
sau 8 giờ điều trị[58], [33].Tuy nhiên, thuốc này có nhiều bất lợi thường gặp:
Một là EDTA có thể gây ra sự phân bố lại chì từ xương đến não và mô mềm
khác như gan, thận, tim… Do đó, EDTA làm tăng nguy cơ gây bệnh não do
chì và gây ra độc tính như: trên tim mạch (sóng T đảo ngược, nhịp tim không
đều, hạ huyết áp), tổn thương thận hoại tử ống lượn gần, đái máu, protein
niệu, đường niệu, suy thận cấp, độc tính với thận phụ thuộc liều), tổn thương
gan (tăng nhẹ AST, ALT) [58], [29]. Hai là thuốc không qua được hàng rào
máu- não nên người ta nghi ngờ hiệu quả của trong việc thải trong não để làm
giảm những ảnh hưởng tác động của chì lên hệ thần kinh sự phát triển trí tuệ
của trẻ[54]. Ba là thuốc tạo phức với chì và cả kim loại hóa trị 2, 3 khác rồi
tăng đào thải chúng qua nước tiểu nên làm cơ thể thiếu các yếu tố vi lượng
cần thiết khác như: kẽm, đồng, sắt, coban và mangan[22], [23]. Một bất lợi
khác của điều trị EDTA là chi phí cao, bệnh nhi cần phải được nhập viện để
tiêm truyền. Phác đồ điều trị lâu này có thể dẫn đến tổng chi phí 30.000 USD
cho một bệnh nhi[22]. Xử trí các tác dụng không mong muốn: Bệnh nhi được
dùng liều thấp nhất có hiệu quả, khi truyền thuốc theo dõi điện tim và huyết
áp, theo dõi số lượng nước tiểu của bệnh nhi hằng ngày, làm xét nghiệm tổng