nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, siêu âm, chọc hút tế bào kim nhỏ và sinh thiết tức thì trong chẩn đoán bướu nhân tuyến giáp

B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI
= = = = = = = = = =
NGUYN TH HOA HNG
NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, SIÊU ÂM, CHọC
HúT
Tế BàO KIM NHỏ Và SINH THIếT TứC THì TRONG
CHẩN ĐOáN Bớu nhân tuyến giáp
đề cơng Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú
H NI - 2012
1
B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI
= = = = = = = = = =
NGUYN TH HOA HNG
NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, SIÊU ÂM, CHọC
HúT
Tế BàO KIM NHỏ Và SINH THIếT TứC THì TRONG
CHẩN ĐOáN Bớu nhân tuyến giáp
Chuyờn ngnh : Tai Mũi Họng
Mó s :
đề cơng Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú
Ngi hng dn khoa hc:
TS. Lê Công Định
H NI - 2012
2
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bướu nhân tuyến giáp là tình trạng bệnh lý khi có sự xuất hiện của một
hoặc nhiều nhân trong nhu mô tuyến giáp, bao gồm cả tổn thương lành tính và
ác tính. Đây là một bệnh lý tương đối phổ biến, chiếm khoảng 4 – 7 % dân số,
trong đó đa số là bướu nhân lành tính, chỉ có khoảng 4 – 5 % là

bướu nhân ác tính [][]. Bệnh thường gặp ở nữ giới với tỉ lệ nữ/nam là 5/1, hay
gặp nhất ở độ tuổi 30 - 59 tuổi [][].
Trong hầu hết các trường hợp, bệnh phát triển âm thầm, không có biểu
hiện lâm sàng nên thường được phát hiện muộn. Các triệu chứng chỉ biểu
hiện khi u to chèn ép các cơ quan lân cận hoặc di căn hạch cổ trong bướu
nhân ác tính.
Trong chẩn đoán vấn đề quan trọng nhất là phân biệt bướu nhân lành
hay ác tính để có hướng điều trị đúng đắn. Để xác định bản chất của
bướu nhân tuyến giáp, người ta dựa vào các triệu chứng lâm sàng
và sử dụng các xét nghiệm cận lâm sàng như siêu âm, chọc hút tế
bào kim nhỏ, xạ hình tuyến giáp, xạ hình toàn thân, chụp cắt lớp
vi tính, sinh thiết tức thì Trong đó, siêu âm và chọc hút tế bào
kim nhỏ được coi là những phương tiện chẩn đoán rất hiệu quả
giúp phát hiện sớm và tìm hiểu bản chất của bướu nhân. Sinh thiết
tức thì cũng là phương pháp chẩn đoán quan trọng giúp các phẫu
thuật viên quyết định phương pháp phẫu thuật ngay trong mổ.
Phẫu thuật là phương pháp điều trị quan trọng trong bướu
nhân tuyến giáp nói chung. Ngày nay các tác giả đều nhất trí rằng
phẫu thuật là phương thức được lựa chọn đầu tiên cho bướu nhân
tuyến giáp ác tính [][]. Còn đối với bướu nhân lành tính, phẫu
thuật được chỉ định đối với các trường hợp u to gây chèn ép cơ
quan chức năng sống, có nguy cơ ác tính hóa, có biểu hiện cường
3
giáp, không đáp ứng với điều trị nội khoa và ảnh hưởng đến thẩm
mỹ [][].
Ngày nay rất nhiều bệnh nhân bướu nhân tuyến giáp được
khám phát hiện trong chuyên khoa Tai Mũi Họng (TMH). Trên thế
giới phẫu thuật tuyến giáp được xếp thuộc phẫu thuật đầu cổ,
nhiều nghiên cứu cho thấy phẫu thuật tuyến giáp thực hiện bởi
các bác sĩ TMH đã đem lại kết quả tốt và giảm thiểu được các tai

biến [][]. Ở Việt Nam phẫu thuật tuyến giáp bắt đầu được các nhà
TMH thực hiện, tuy nhiên mới chỉ ở một số cơ sở và vấn đề này
còn chưa được quan tâm nghiên cứu. Hiện chưa có nghiên cứu nào
đánh giá một cách toàn diện về lâm sàng, cận lâm sàng trong chẩn
đoán và chỉ định phẫu thuật của bướu nhân tuyến giáp.
Vì vậy để có thêm kinh nghiệm trong chẩn đoán và điều trị phẫu thuật,
chúng tôi nghiên cứu đề tài "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, siêu âm, chọc
hút tế bào kim nhỏ và sinh thiết tức thì trong chẩn đoán bướu nhân tuyến
giáp" với hai mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và đánh giá kết quả siêu âm, chọc hút tế
bào kim nhỏ, sinh thiết tức thì của bướu nhân tuyến giáp
2. Đối chiếu kết quả mô bệnh học để đánh giá giá trị các xét nghiệm
trên trong chẩn đoán và chỉ định phẫu thuật bướu nhân tuyến giáp.

4
Chương 1
TỔNG QUAN
1. Giải phẫu tuyến giáp
2. Giải phẫu mô tả tuyến giáp
Tuyến giáp là một tuyến nội tiết nằm ở vùng cổ trước, gồm 2 thùy phải
và trái, nối với nhau bởi eo giáp. Đôi khi có một phần tuyến giáp hình tam
giác gọi là thùy tháp kéo dài từ bờ trên eo giáp lên trên. Tuyến giáp có một
bao xơ riêng và được bọc trong một bao mỏng do lá trước khí quản của mạc
cổ tạo thành.
Eo giáp nối hai thùy giáp nằm bắt ngang từ sụn khí quản thứ nhất đến
thứ tư. Liên quan phía trước của eo giáp từ sâu ra nông là mạc trước khí quản,
cơ ức giáp, cơ giáp móng, mạc các cơ dưới móng, lá nông mạc cổ, tĩnh mạch
cảnh trước và da.
Thùy bên tuyến giáp có hình tháp ba mặt dài 5-8 cm, rộng từ 2-4 cm,
trọng lượng 40-42g, nằm trước bên khí quản, trải dài từ vòng sụn khí quản thứ

năm lên hai bên sụn giáp.
Mỗi thùy tuyến giáp liên quan với bên trong là sụn giáp, cơ nhẫn giáp,
cơ khít họng dưới, khí quản, thực quản, thần kinh quặt ngược và thần kinh
thanh quản trên. Phía trước ngoài liên quan từ sâu ra nông là cơ ức giáp, cơ ức
móng và bụng trên cơ vai móng. Phía ngoài liên quan với bao cảnh và các
thành phần của nó.
Do được treo vào khung sụn thanh-khí quản bởi các dây chằng nên tuyến
giáp di động lên trên khi nuốt vào. Đặc tính này cho phép phân biệt một khối
thuộc tuyến giáp với các khối khác ở vùng cổ vốn không di động theo nhịp
nuốt.
5
Hình 1.1 : Tuyến giáp nhìn từ trước
Tuyến giáp được bọc trong vỏ giáp, là lớp mô sợi liên kết mỏng, giống
như bao Glisson của gan, bao phủ sát mặt nhu mô tuyến và đi sâu vào trong
tạo nên các vách chia tuyến giáp thành các phân thùy đồng thời mang theo các
vi mạch, các nhánh giao cảm của tuyến. Ngoài cùng là bao giáp, bao này
được hình thành bởi các lớp cân cổ giữa và cân tạng. Giữa lớp mô sợi và bao
giáp có mạng mạch nối phong phú, cần chú ý khi cắt thùy tuyến trong bao để
tránh chảy máu. Giữa bao giáp và các tạng xung quanh là tổ chức liên kết dễ
bóc tách.
Cấp máu cho tuyến giáp chủ yếu là động mạch giáp trên và động mạch giáp
dưới. Giữa các động mạch này có sự kết nối phong phú cùng bên và đối bên.
Động mạch giáp trên tách ra từ động mạch cảnh ngoài, đến cực trên mỗi
thùy, chia 3 nhánh vào mặt trước ngoài, bờ trước và trong của mỗi thùy.
Động mạch giáp dưới tách ra từ thân giáp cổ của động mạch dưới đòn.
Phần lớn các nhánh của động mạch giáp dưới đi vào tuyến giáp tại mặt sau
của thùy giáp, còn nhánh dọc của nó đi lên kết nối với động mạch giáp trên ở
6
gần cực trên. Các nhánh của động mạch giáp dưới thường đi lẫn với thần kinh
thanh quản quặt ngược trong rãnh khí-thực quản.

Tham gia cấp máu cho tuyến giáp còn có động mạch giáp dưới cùng,
tách ra từ thân cánh tay đầu hoặc từ cung động mạch chủ, đi lên phía trước
khí quản vào eo tuyến.
Hình 1.2: Mạch máu tuyến giáp
Các tĩnh mạch tuyến giáp tạo nên đám rối tĩnh mạch ở trên mặt tuyến và
phía trước khí quản, trước khi đổ vào các tĩnh mạch giáp trên, giữa và dưới
hai bên. Ba đôi tĩnh mạch này dẫn lưu máu đi khỏi tuyến giáp, đổ vào tĩnh
mạch cảnh trong và thân cánh tay đầu ở hai bên.
Dẫn lưu bạch huyết của tuyến giáp bên trái đổ vào ống ngực và bên phải
đổ vào ống bạch huyết phải.
Chi phối thần kinh cho tuyến giáp là các sợi giao cảm tách ra từ hạch
giao cảm cổ trên, giữa và dưới.
Vi thể: Nhu mô tuyến có cấu trúc dạng nhiều tiểu thùy, mỗi tiểu thùy
tuyến là một nang tuyến. Mô liên kết nằm giữa các nang tuyến là một mô
7
đệm. Hình ảnh nang tuyến là các đám tế bào có nhân tròn, đồng nhất, bào
tương ranh giới không rõ, chứa chất nền keo trong lòng nang. Chất nền keo có
hình ảnh thuần nhất, vô bào, màu xanh hay hồng tím với mức độ đậm nhạt
thay đổi tùy theo chất dịch keo đặc hay loãng.
3. Liên quan giải phẫu ứng dụng trong phẫu thuật tuyến giáp
4. Liên quan với tuyến cận giáp
Mỗi người có thể có từ 2 đến 6 tuyến cận giáp nhưng thường là có 4
tuyến, mỗi bên có 2 tuyến, ở trên và dưới của bờ sau mỗi thùy tuyến giáp.
Tuyến cận giáp có hình dạng dẹt, hình quả lê, đôi khi hình bầu dục dẹt, màu
nâu vàng, cam hay lục nhạt, trọng lượng trung bình 35 – 40 mg.
Tuyến cận giáp được cung cấp máu chủ yếu bởi các động mạch giáp
dưới, đôi khi các nhánh nhỏ của động mạch giáp trên cũng tham gia cung cấp
máu cho tuyến cận giáp.
Tuyến cận giáp trên thường nằm ở giữa hoặc cao hơn ở bờ sau tuyến
giáp, ngay mức bờ dưới sụn nhẫn.

Tuyến cận giáp dưới có thể nằm ở trong bao tuyến, phía dưới động mạch
giáp dưới, có thể nằm ngoài bao tuyến, sát trên động mạch giáp dưới, có thể
nằm trong nhu mô tuyến giáp, gần đầu dưới của bờ sau tuyến giáp
5. Liên quan với thần kinh thanh quản quặt ngược
Thần kinh thanh quản quặt ngược trái tách ra từ dây thần kinh X trái tại
vị trí phía trước dưới cung động mạch chủ, chạy vòng phía dưới bắt chéo ra
sau cung động mạch chủ rồi đi ngược lên trên. Vì vậy, thần kinh thanh quản
quặt ngược trái có một đoạn đi ở ngực.
Thần kinh thanh quản quặt ngược phải tách ra từ dây thần kinh X phải,
tại vị trí phía trước dưới động mạch dưới đòn phải, chạy vòng xuống dưới và
sau động mạch dưới đòn phải rồi đi ngược lên trên.
Ở cổ, thần kinh thanh quản quặt ngược có thể đi trong, ngoài rãnh khí
8
quản - thực quản và cho các nhánh nhỏ chi phối khí quản, thực quản. Khi tới
thanh quản, thần kinh thanh quản quặt ngược đi giữa sừng dưới sụn giáp và
cung sụn nhẫn rồi đi xuyên qua màng giáp nhẫn vào thanh quản.
Thần kinh thanh quản quặt ngược cho các nhánh chi phối hầu hết các cơ
của thanh quản trừ cơ nhẫn giáp (do thần kinh thanh quản trên chi phối ),
trong đó có hai cơ nhẫn phễu sau là cơ mở duy nhất của thanh quản.
6. Liên quan với thần kinh thanh quản trên
Nhánh ngoài của thần kinh thanh quản trên đi cùng động mạch giáp trên
khi tới sát thùy giáp, từ đây nó chạy vào trong đi dưới cơ ức giáp tới chi phối
cho cơ nhẫn giáp.
7. Phân nhóm hạch cổ
Theo Hiệp hội Đầu Cổ Hoa Kì, hạch cổ được chia làm 6 nhóm:
Nhóm I: Nhóm hạch dưới cằm và dưới hàm.
- Nhóm Ia: Tam giác dưới cằm. Giới hạn là bụng trước cơ nhị thân và
xương móng.
- Nhóm Ib: Tam giác dưới hàm. Giới hạn là thân xương hàm dưới, bụng
trước và bụng sau cơ nhị thân.

Nhóm II: Nhóm hạch cảnh trên.
Giới hạn trước: bờ ngoài cơ ức móng. Phía sau: bờ sau cơ ức đòn chũm.
Phía trên: nền sọ. Phía dưới: ngang mức xương móng (mức phân đôi của động
mạch cảnh chung).
Nhóm này được chia ra IIa, IIb bởi thần kinh XI. Mốc lâm sàng phía trên
cơ nhị thân và xương móng. Mốc phẫu thuật là chỗ phân đôi của động mạch
cảnh chung.
9
Hình 1.3. Phân vùng hạch cổ
Nhóm III: Nhóm hạch cảnh giữa
Giới hạn trước: bờ ngoài cơ ức móng. Phía sau: bờ trước cơ ức đòn
chũm. Phía trên: ngang mức xương móng. Phía dưới: cơ vai móng.
Nhóm IV: Nhóm hạch cảnh thấp
Giới hạn trên: cơ vai móng. Phía dưới: xương đòn. Phía trước: bờ ngoài
cơ ức móng. Phía sau: bờ sau cơ ức đòn chũm.
- Nhóm IVa: Dọc theo tĩnh mạch cảnh trong và sâu dọc đầu ức của cơ ức
đòn chũm.
- Nhóm IVb: Dọc theo đầu đòn của cơ ức đòn chũm.
Hạch nhóm II, III, IV gọi là nhóm cảnh gồm các hạch gắn với tĩnh mạch
cảnh trong, mỡ và tổ chức liên kết ở phía trong và phía sau của cơ ức đòn
chũm. Đặc biệt nhóm II liên quan mật thiết với thần kinh XI.
10
Nhóm V: Nhóm hạch của tam giác sau
Gồm những hạch khu trú dọc theo nửa thấp của thần kinh XI và động
mạch cổ ngang.
Giới hạn trước: bờ sau cơ ức đòn chũm. Phía sau: bờ trước cơ thang. Phía
dưới xương đòn. Bụng dưới cơ vai móng chia nhóm V làm:
- Nhóm Va: hạch chạy dọc theo thần kinh XI.
- Nhóm Vb: hạch chạy dọc động mạch cổ ngang.
Nhóm VI: nhóm hạch Delphian

Gồm hạch trước khí quản, trước sụn nhẫn, quanh khí quản.
Giới hạn ngoài: bao cảnh. Phía trên: xương móng. Phía dưới: hõm
thượng đòn.
8. Sinh lý tuyến giáp
1.2.1. Sinh tổng hợp hormon T3, T4
Quá trình sinh tổng hợp hormon tuyến giáp được chỉ huy bởi vùng dưới
đồi và tuyến yên. Các tế bào nang tuyến giáp tổng hợp nên hai hormon
Triiodothyronin (T3) và Tetraiodothyronin (T4). Các tế bào cạnh nang tuyến
giáp tổng hợp nên hormon Calcitonin.
Quá trình sinh tổng hợp T3 và T4 gồm các giai đoạn:
- Giai đoạn bắt Iod.
- Giai đoạn oxy hóa ion iodua thành dạng oxy hóa của Iod nguyên tử.
- Giai đoạn gắn Iod nguyên tử dạng oxy hóa vào tyrosin để tạo thành
hormon ở dạng gắn với Thyroglobulin.
- Giai đoạn giải phóng T3, T4 và máu.
Hormon tuyến giáp giải phóng vào máu chủ yếu là T4 (93%) còn lại là
T3 (7%). Sau đó một vài ngày T4 sẽ bị khử bớt nguyên tử Iod để tạo nên T3.
Trong máu T3 và T4 tồn tại chủ yếu ở dạng gắn với protein huyết tương do gan
11
sản xuất, chỉ có 0,5% lượng T3 và 0,05% lượng T4 tồn tại ở dạng tự do (FT3,
FT4) trong đó FT3 là dạng hormon tuyến giáp hoạt động tại tế bào
1.2.2. Tác dụng của T3, T4
- Tác dụng lên sự phát triển của cơ thể.
- Tác dụng lên chuyển hóa tế bào, chuyển hóa các chất của cơ
thể.
- Tác dụng lên hệ thống thần kinh cơ.
- Tác dụng lên hệ thống tim mạch, huyết áp.
- Tác dụng lên cơ quan sinh dục.
- Tác dụng lên các tuyến nội tiết khác.
Điều hòa sinh tổng hợp hormon T3, T4 được thực hiện theo cơ chế điều

hòa ngược giữa nồng độ T3, T4 với nồng độ hormon kích thích tuyến giáp
TSH được sản xuất tại tuyến yên. Ngoài ra, T3, T4 còn được điều hòa bài tiết
theo cơ chế tự điều hòa khi có sự thay đổi nồng độ Iod vô cơ, hữu cơ trong
tuyến giáp
1.2.3. Tác dụng của Calcitonin
Calcitonin có tác dụng làm giảm nồng độ calci huyết do cơ chế tăng
lắng đọng calci ở xương bởi sự hạn chế hoạt động và hình thành các tế bào tủy
xương. Calcitonin đặc biệt có ý nghĩa ở giai đoạn dậy thì nhằm đáp ứng với
tốc độ thay đổi xương tạo nên tầm vóc của cơ thể
1.2.4. Cơ chế hình thành kháng thể Thyroglobulin (Tg) và Anti
Thyroglobulin (Anti Tg)
Thyroglobulin là một chất được tổng hợp bởi tế bào tuyến giáp và được
tiết vào lòng nang tuyến. Bình thường Tg không tiếp xúc với các thành phần
khác của cơ thể nên hệ miễn dịch không biết đến nó. Trong trường hợp bị tổn
12
thương các nang tuyến giáp Tg được giải phóng vào máu và được cơ thể coi
như là một chất lạ sẽ kích thích hệ liên võng nội mô sản xuất ra tự kháng thể
kháng lại Tg (Anti Tg).
9. Bệnh học bướu nhân tuyến giáp
10. Dịch tễ học và yếu tố nguy cơ
Dịch tễ học:
Bướu nhân tuyến giáp là bệnh lý khá thường gặp. Nó được phát hiện ở
khoảng 4% - 8% dân số dựa trên khám lâm sàng, 10% - 41% dựa trên siêu âm
tuyến giáp và được phát hiện ở 50% tiêu bản mô bệnh học trong khám
nghiệm tử thi.
Ở Mỹ mỗi năm có thêm khoảng 0,1% dân số có bướu nhân tuyến giáp,
ước tính khoảng 300.000 người mắc mới trong năm 2007, khả năng mắc bướu
nhân tuyến giáp của một người là 10%.
Bệnh thường gặp ở phụ nữ hơn nam giới, tần suất mắc bệnh tăng theo
tuổi và ở vùng thiếu hụt iod.Tỉ lệ mắc bệnh của nữ trên nam dao động từ 1,2/1

đến 4,3/1.
Tỉ lệ bướu nhân tuyến giáp chiếm 5% bướu nhân tuyến giáp nói chung.
Trong đó 60%-70% là ung thư biểu mô nhú, 10%- 20% là thể nang, 5-10% là
thể tủy, thể không biệt hoá chiếm khoảng 10%, ung thư tế bào Hurthle rất
hiếm gặp, các loại ung thư khác chiếm chưa tới 1% bao gồm sarcom,
lymphoma và các ung thư di căn từ nơi khác đến.
Bướu nhân tuyến giáp ác tính gặp ở mọi lứa tuổi với hai đỉnh cao là 7 –
20 và 40 – 65 tuổi.
13
Yếu tố nguy cơ:
- Yếu tố được đề cập nhiều nhất là tiền sử chiếu tia phóng xạ vào vùng
đầu cổ (kể cả sống trong môi trường bị nhiễm xạ), đặc biệt chiếu xạ để điều
trị các bệnh vùng đầu cổ và vào lúc còn nhỏ sẽ làm tăng nguy cơ phát triển
bướu nhân tuyến giáp (khoảng 25% các trường hợp) và 25% trong số này là
bướu nhân ác tính.
- Giới: các bướu nhân lành tính gặp ở nữ gấp 4 lần nam giới, nhưng tỉ lệ
bướu nhân ác tính ở nữ trên nam chỉ khoảng 2/1. Vì vậy nam giới có bướu
nhân tuyến giáp có nguy cơ ác tính gấp 2 – 3 lần so với phụ nữ.
- Chế độ ăn: các bướu nhân tuyến giáp thường gặp trong các khu
vực bị thiếu iod trong chế độ ăn địa phương. Tuy nhiên những người sống ở
nơi có đủ Iod trong thực phẩm khi có u đơn nhân giáp trạng dễ bị ung thư
biểu mô tuyến giáp thể nhú hơn những người sống ở những nơi thiếu Iod.
- Tiền sử gia đình: Khoảng 20 đến 50% bệnh nhân bị ung thư biểu mô
tuyến giáp thể tủy có thể có yếu tố liên quan đến di truyền và do một loại gen
(RET nằm trên nhiễm sắc thể số 10) bất thường gây ra.
11. Chẩn đoán
12. Tiền sử và triệu chứng cơ năng
Tiền sử: hỏi kỹ về tiền sử chiếu tia xạ vùng đầu cổ khi còn là trẻ em, tiền
sử bệnh lý bản thân, tiền sử gia đình bị các bệnh tuyến giáp lành tính và ác tính
Các triệu chứng do sự hình thành và phát triển của khối u:

- Đa số bệnh nhân đến khám vì tự sờ thấy khối vùng cổ.
- Điều quan trọng là cần ghi nhận hoàn cảnh, thời gian xuất hiện, sự
14
thay đổi mật độ và thể tích của u.
- Một nhân to lên nhanh hoặc xuất hiện nhân mới khi bệnh nhân đang
điều trị bằng hormon hỗ trợ gợi ý nhiều đến khả năng ác tính, đặc biệt là ung
thư tuyến giáp thể không biệt hoá, hoặc u lympho.
- Một khối mềm phát triển nhanh, tồn tại ngắn ngày rồi mất hoặc giảm
nhanh thường gợi ý một tổn thương viêm, khối u chảy máu, hoại tử hoặc
nang.
- Triệu chứng đau thường do chảy máu trong nang tuyến giáp gây ra.
Các triệu chứng do chèn ép:
- Dấu hiệu chèn ép thường hay gặp ở những bệnh nhân lứa tuổi trung
niên hoặc người già, bao gồm các triệu chứng:
+ Cảm giác đầy nghẹn tức nặng ở vùng cổ
+ Nuốt vướng, nuốt nghẹn do tuyến giáp to đè lên thực quản
+ Khàn tiếng do chèn ép gây tổn thương thần kinh thanh quản quặt
ngược
+ Khó thở do chèn ép khí quản.
Các triệu chứng do rối loạn chức năng tuyến giáp:
- Hội chứng cường giáp: lo lắng, kích thích, dễ cáu gắt, nhịp tim
nhanh, đánh trống ngực, vã mồ hôi, sụt cân, tiêu chảy, yếu cơ, run chân tay,
rối loạn kinh nguyệt, rối loạn khả năng hoạt động tình dục
- Hội chứng suy giáp: mệt mỏi, trì độn, rối loạn trí nhớ, táo bón, sợ
lạnh, tăng cân, da lạnh và khô, tóc giòn dễ gãy, chuột rút, đau đầu, phản xạn
gân xương kéo dài, phù nề ở mặt và mi mắt, lưỡi dài và dày, nói khó với
giọng đầy lưỡi, mạch chậm, điện tâm đồ có điện thế và sóng T thấp.
13. Triệu chứng thực thể
Khi khám cần đánh giá số lượng nhân giáp, vị trí, mật độ, kích thước, bề
15

mặt và sự di động của khối tuyến giáp.
Các nhân có đường kính < 1cm khó sờ thấy trừ khi nó nằm ở phía trước,
còn các nhân nằm ở sâu trong tuyến dù to cũng khó phát hiện.
Các dấu hiệu gợi ý u lành tính: một hoặc nhiều u mềm, di động theo nhịp
nuốt, ấn không đau.
Các u ác tính thường có biểu hiện là một khối cứng, cố định với tổ chức
xung quanh.
Sờ thấy hạch cổ là một trong những dấu hiệu gợi ý u ác tính
Các dấu hiệu gợi ý tổn thương ác tính trên lâm sàng (AACE 2006):
+ Tiền sử chiếu xạ vùng đầu cổ
+ Tiền sử gia đình bị ung thư tuyến giáp thể tủy hoặc bệnh đa u
nội tiết týp 2 (MEN typ 2)
+ Tuổi < 20 hoặc >70 tuổi
+ Nam giới
+ Nhân giáp tiến triển
+ Nhân giáp rắn hoặc cứng, ranh giới không rõ
+ Có hạch cổ
+ Nhân di động kém
+ Có các triệu chứng: khó nuốt, nói khàn, ho.
14. Siêu âm tuyến giáp, vùng cổ
Siêu âm là phương tiện chẩn đoán có lợi điểm an toàn, không độc hại, rẻ
16
tiền và rất hiệu quả để đánh giá cấu trúc của tuyến giáp.
Siêu âm có thể giúp phát hiện các khối u tuyến giáp nhỏ <1cm hoặc ở vị
trí sâu dễ bị bỏ sót trong thăm khám lâm sàng.
Giúp phân biệt nhân đặc với nhân nang hay nhân hỗn hợp, xác định số
lượng nhân, vị trí, kích thước của nhân, ranh giới của nhân so với u lành xung
quanh.
Siêu âm theo dõi sự thay đổi về kích thước, mật độ của u và tuyến giáp
trong điều trị nội khoa, sớm phát hiện các nhân tiềm tàng, tái phát.

Siêu âm có thể giúp đánh giá mức độ chèn ép mạch máu, khí quản, thực
quản và đánh giá hạch cổ.
Siêu âm có thể giúp gợi ý một số yếu tố nguy cơ ác tính như: xâm lấn,
phá vỡ vỏ bao giáp, vôi hóa vi thể bên trong u giáp, có viền bất thường, tăng
sinh mạch trong khối u trên siêu âm Doppler, có hạch vùng cổ.
Trên Doppler màu, những khối u tăng sinh mạch vùng ngoại vi thường
lành tính, trong khi những u tăng sinh mạch vùng trung tâm thường là những
tổn thương ác tính.
* Trong hội nghị khoa học về ung thư tuyến giáp năm 2005 tại
Washington DC các nhà khoa học Mỹ đã đưa ra giá trị của siêu âm trong ung
thư tuyến giáp [46]:
17
Siêu âm Độ nhạy Độ đặc hiệu
Giá trị chẩn đoán
dương tính
Calci hóa vi thể 26,1-59,1% 85,8-95,0% 24,3-70,7%
Có giảm âm 26,5-87,1% 43,4-94,3% 11,4-68,4%
Bờ không rõ 17,4-77,5% 38,9-85,0% 9,3-60,0%
Khối nhân đặc 69,0-75,0% 52,5-55,9% 15,6-27,0%
15. Chọc hút tế bào kim nhỏ
Chọc hút tế bào kim nhỏ có vai trò quan trọng trong chẩn đoán khối u
giáp, nó được phổ biến rộng rãi và được áp dụng tốt với rất ít tai biến khi thực
hiện.
- Đây là phương tiện rất có ích để đánh giá một u giáp với những ưu điểm
như: kỹ thuật đơn giản, độ nhậy, độ đặc hiệu cao, thực hiện nhanh, ít tốn kém,
an toàn, ít gây tai biến.
- Chọc hút tế bào kim nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm tỏ ra vượt trội
so với chọc hút tế bào chỉ dựa trên khám u trên lâm sàng, giúp tăng độ chính
xác của phương pháp này từ 48% lên 68%. Siêu âm giúp người bác sĩ quan sát
được vị trí của kim trong tuyến giáp do đó có thể lấy được bệnh phẩm của

những bướu nhân nhỏ hoặc nằm ở sâu không sờ thấy được trên lâm sàng. Siêu
âm còn có giá trị trong chọc hút tế bào ở những bướu nhân tuyến giáp có bản
chất là nang hoặc hỗn hợp, lấy bệnh phẩm ở phần nghi ngờ ác tính trên siêu
âm.
- Kết quả chọc hút tế bào kim nhỏ gồm: ác tính, lành tính, không xác
định và không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán (nghi ngờ).
16. Sinh thiết tức thì
Là phương pháp chẩn đoán giải phẫu mô bệnh học tức thì trong phẫu
18
thuật, rất có giá trị để giúp phẫu thuật viên quyết định phương pháp phẫu
thuật, đặc biệt sinh thiết tức thì có giá trị bổ sung cao cho kết quả chọc hút
kim nhỏ là nghi ngờ.
Hầu hết các nước tiên tiến sử dụng phương pháp này với các khối u
tuyến giáp có chỉ định phẫu thuật. Sinh thiết tức thì cho kết quả rất chính xác
mà các phương pháp khác không có được. Sinh thiết tức thì giúp làm giảm tỉ
lệ phải cắt bỏ toàn bộ tuyến giáp và hạn chế tỉ lệ phải mổ lần hai để cắt phần
tuyến giáp còn lại.
Kết quả sinh thiết tức thì gồm lành tính, ác tính và nghi ngờ
17. Mô bệnh học
Mô bệnh học là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bản chất của bướu nhân
tuyến giáp.
Đặc điểm mô bệnh học của bướu nhân tuyến giáp:
Bướu nhân tuyến giáp lành tính:
- U tuyến tuyến giáp: về đại thể u có biểu hiện dưới dạng nhân giáp đơn
độc, có vỏ bọc xơ rõ, cấu trúc u phân biệt dễ dàng với nhu mô tuyến giáp bình
thường và có sự chèn ép mô lành xung quanh. Về vi thể, u tuyến tuyến giáp
được chia ra cá typ như sau:
+ U tuyến bè (phôi): các tế bào xếp thành các bè đều nhau , gợi hình
ảnh mầm giáp của phôi.
+ U tuyến nang nhỏ: các tuyến nhỏ, đều nhau, lòng chứa ít chất keo,

phân các vơí nhau bởi mô liên kết lỏng lẻo.
+ U tuyến nang lớn: nhân gồm nhiều nang tuyến rất lớn, lòng chứa đầy
keo ranh giới các nang rõ nhưng không có vở xơ ngăn cách.
+ U tuyến đơn thuần: các túi tuyến u xếp xít nhau, giống các túi tuyến
bình thường, biểu mô trụ.
19
- U tế bào lớn ưa acid (tế bào Hurthle): tế bào lớn, hình trụ hoặc khối
vuông, bào tương ưa acid, nhiều hạt nằm xem kẽ các tế bào khác, xếp thành
bè hoặc dây, ít khi thàn hình nang và không chứa keo.
- U nang tuyến giáp:
+ U nang thật: nang chứa ít keo mà chủ yếu gặp hồng cầu và hồng cầu
thoái hoá, đại thực bào, xác định rõ được các tế bào biểu mô lót vách nang
loại trụ kép hoặc dạng biểu bì.
+ U nang giả: nền keo nhiều hoặc ít, có nhiều hồng cầu và hồng cầu
thoái hoá và đại thực bào nhưng không thấy có tế bào biểu mô lót vách nang.
- Nhân keo: nhiều nang tuyến khá đồng đều được lót bởi tế bào biểu mô
dẹt, lòng chức chất keo, ranh giới ác nang rõ nhưng khô có vỏ xơ ngăn cách.
Bướu nhân tuyến giáp ác tính
* Ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú
Đại thể: u là một khối không đau, đôi khi nhận rõ trong một số trường
hợp u phát triển thầm lặng và dấu hiệu đầu tiên là hạch cổ to do di căn.
Vi thể: u bao giờ cũng có cấu trúc nhú, hình ảnh chiếm ưu thế là các
nhú gồm lưới mô liên kết mao mạch nâng đỡ, nhân tế bào biểu mô có xu
hướng tự che phủ, nhạt màu gọi là nhân thủy tinh mờ. Bào tương tế bào sáng
hay ưa acid. Hầu như bao giờ cũng gặp các cấu trúc túi tuyến, đôi khi còn
chiếm ưu thế. Những ổ nhỏ canxi, hình cầu hay gặp trong ung thư biểu mô
nhú nhưng hiếm gặp trong các tổn thương khác.
Biến thể cấu trúc: Ung thư biểu mô nhú xơ cứng không vỏ bọc (thầm
lặng) là một loại cấu trúc của ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú. Đường
kính u thường dưới 1 cm và tiềm ẩn về lâm sàng, chỉ phát hiện được sau khi

có di căn hạch cổ. Loại u này xâm nhiễm nhu mô giáp kế cận và có một trung
tâm xơ đôi khi chứa cầu canxi.
20
* Ung thư biểu mô tuyến giáp thể nang
Đại thể: Có hai hình thái: cục nhỏ có vỏ bọc rất giống u tuyến nang,
hoặc khối u xâm lấn rõ toàn bộ một thùy làm tuyến to không đều. Chất u xám
trắng, có thể lan qua vỏ để dính hay xâm lấn khí quản, cơ, da và các mạch
máu lớn vùng cổ.
Vi thể: cấu trúc và tế bào u giống như tuyến giáp đang hình thành hay
thành thục, không thấy bất kỳ cấu trúc nhú nào. U cấu tạo bởi những nang có
đường kính thay đổi hoặc kết hợp những túi nang, nhân đặc và tăng sắc. Bào
tương thường giống bào tương tế bào nang bình thường
* Ung thư biểu mô tuyến giáp thể tủy
Đại thể: có hai dạng: U kín đáo ở một thùy, hoặc nhiều cục ở cả hai
thùy. U mềm dạng thịt hoặc chắc, vôi hóa, màu trắng sáng hoặc vàng nâu.
Những u lớn có thể có hoại tử, chảy máu và lan ra ngoài bao tuyến giáp.
Vi thể: ung thư biểu mô thể tủy phát sinh từ tế bào cận nang (tế bào C)
trong tuyến giáp, đây là một loại u thần kinh nội tiết với 3 đặc điểm: chất đệm
dạng tinh bột, sự kết hợp với di truyền, chế tiết calcitonin và các peptid khác.
U thường chứa những chất dạng tinh bột và cấu tạo bởi những tế bào tròn, đa
diện hay hình thoi xếp thành lớp, dây hay bè. Cấu trúc u thường có dạng bè,
hiếm có hình giả nang và những hình giả tạo giống nhú. Hình thái mô học
giống một u carcinoid, một u phó hạch, u nguyên bào đảo tiểu tủy hoặc một
ung thư biểu mô không biệt hóa. Tế bào u vẫn còn giữ đặc điểm cấu trúc và
chức năng của tế bào C.
* Ung thư biểu mô tuyến giáp không biệt hóa
Đại thể: Đa số bệnh nhân đã bị tổn thương lan rộng làm thành những
21
khối u lớn thấy rõ khi sờ nắn.
Vi thể: u quá kém biệt hóa để có thể giống bất kỳ loại ung thư nào

khác, trường hợp điển hình u được cấu tạo với những tỷ lệ khác nhau của tế
bào hình thoi, tế bào khổng lồ, thường ngụy trang như một sarcom. Thường
có sự pha trộn nhiều cấu trúc, thành phần kể cả tế bào Malpighi.
* Ung thư tế bào Hurthle
Đại thể: thường có kích thích lớn hơn các loại u khác. Chúng có màu
nâu sáng đặc trưng trên mặt cắt và thường là u đặc đơn độc. Ngoài ra còn hay
thấy hình ảnh hoại tử, chảy máu và xơ hóa ở vùng trung tâm. Ranh giới u có
thể rõ hay không rõ tùy thuộc giai đoạn phát triển của u.
Vi thể: cấu trúc và tế bào u gần giống như u tuyến tế bào ưa acid, tuy
nhiên trong nhiều trường hợp ung thư tế bào Hurthle, lượng bào tương ít hơn
do đó tỷ lệ nhân trên bào tương tăng lên. Phần lớn các tế bào u có hình trụ cao
hoặc hình khối. Có thể thấy một vài nhân quái, thấy nhiều hình nhân chia và
nhân kiềm tính hơn so với tế bào bình thường.
18. Các xét nghiệm khác
- Chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ: Chụp cắt lớp vi tính (CT Scan)
và chụp cộng hưởng từ (MRI) là phương tiện để đánh giá sự lan rộng ung thư
tuyến giáp vào cấu trúc lân cận và di căn hạch. CT Scan có tiêm chất cản
quang iod cho thấy hình ảnh chi tiết tuyến giáp và đánh giá di căn hạch tốt
hơn MRI, CT Scan cũng ít tốn kém hơn MRI.
- Chụp xạ hình tuyến giáp : Xạ hình cho thấy hình ảnh, chức năng của
tuyến giáp và nhân giáp. Phần lớn ung thư tuyến giáp không bắt xạ và biểu
22
hiện bằng hình ảnh nhân lạnh, nhưng phần lớn nhân lạnh là u lành, nang
tuyến, vì vậy chụp xạ hình tuyến giáp ít có giá trị xác định bản chất u và còn
có thể bỏ sót các khối u có kích thước nhỏ.
- Chụp xạ hình toàn thân: giúp phát hiện di căn xa, tái phát sau điều trị.
1.2.3.9. Chẩn đoán xác định:
Chẩn đoán bướu nhân tuyến giáp cần kết hợp nhiều phương pháp. Hỏi
kĩ tiền sử bản thân và gia đình, đồi thời với khám lâm sàng một cách tỉ mỉ,
phối hợp với các phương pháp cận lâm sàng như tế bào học, siêu âm tuyến

giáp, đôi khi phải chờ kết quả sinh thiết tức thì trong khi mổ mới khẳng định
được chẩn đoán để đưa ra hướng điều trị đúng đắn.
1.2.3.10. Chẩn đoán phân biệt:
Có hai nhóm bệnh lý cần chẩn đoán phân biệt: khối ở vùng cổ trước
bên (không thuộc tuyến giáp) và khối tuyến giáp (không phải bướu giáp nhân)
Chẩn đoán phân biệt với khối ở vùng cổ trước bên: dựa trên thăm khám
lân sàng, siêu âm vùng cổ đánh giá khối, xét nghiệm tế bào học, bao gồm các
bệnh lý:
+ Nang và đường rò bẩm sinh vùng cổ
+Hạch viêm quá sản
+ Hạch di căn ung thư
+ Hạch lymphoma
+ U biểu bì
+ U xơ thần kinh
+ U mạch máu
+ Kén hơi thanh quản
Chẩn đoán phân biệt với các khối tuyến giáp: dựa vào tế bào học, sinh
thiết tức thì:
+ Khối viêm tuyến giáp bán cấp Dequevain
23
+ Khối viêm tuyến giáp mạn tính Hashimoto.
1.2.3.11. Chẩn đoán giai đoạn:
* Phân loại theo giai đoạn TNM theo AJCC 1997 [34], [36]
 T: tumor (khối U) nguyên phát
 Tx: không xác định được là có U
 To: không rõ U
 T1: U có đường kính < 1cm, giới hạn trong tuyến giáp
 T2: U có đường kính 1 - 4cm, nằm trong giới hạn tuyến giáp
 T3: U lớn có đường kính > 4cm, vẫn nằm trong giới hạn của tuyến giáp
 T4: U có kích thước bất kỳ nhưng đã xâm lấn ra ngoài bao giáp

 N: hạch lympho trong vùng (cổ, trên trung thất)
 Nx: Hạch vùng không xác định được
 No: Hạch di căn không rõ
 N1: Di căn đến hạch lympho trong vùng
 N1a: Di căn hạch lympho cùng bên
 N1b: Di căn hạch lympho 2 bên, đường giữa hoặc bên đối diện, hoặc
ở trung thất trên
 M: di căn xa
 Mx: Không xác định được
 Mo: Không rõ di căn xa
 M1: Có di căn xa
Phân loại giai đoạn bệnh theo AJCC (American Joint Committee on
Cancer) (1997) [34], [36].
Ung thư biểu mô thể nhú hoặc thể nang
Giai đoạn Bệnh nhân < 45 tuổi Bệnh nhân > 45 tuổi
24
Giai đoạn I
Giai đoạn II
Giai đoạn III
Giai đoạn IV
T bất kỳ, N bất kỳ, Mo
T bất kỳ, N bất kỳ, M1
-
-
-
T1, No, Mo
T2, T3, No, Mo
T4, No, Mo
T bất kỳ, N1, Mo
T bất kỳ, N bất kỳ, M1

Ung thư tuyến giáp thể tủy
Giai đoạn I
Giai đoạn II
Giai đoạn III
Giai đoạn IV
T1, No, Mo
T2 – T4, No. Mo
T4, No, Mo
T bất kỳ, N1, Mo
T bất kỳ, N bất kỳ, M1
Ung thư tuyến giáp không biệt hóa, tất cả mọi trường hợp
đều giai đoạn IV
19. Điều trị
20. Điều trị bướu nhân tuyến giáp lành tính:
* Điều trị phẫu thuật:
Chỉ định điều trị phẫu thuật đối với bướu nhân tuyến giáp lành tính là
bướu nhân gây ra các triệu chứng chèn ép hoặc ảnh hưởng đến thẩm mỹ,
bướu nhân nóng kèm theo các triệu chứng cường giáp mà điều trị nội khoa
thất bại.
Tùy theo thể bệnh và đặc điểm bệnh nhân mà có những phương pháp
phẫu thuật sau:
- Phẫu thuật bóc nhân tuyến giáp: bóc tách lấy bỏ khối u hoặc chỉ cắt
một phần tuyến có chứa khối u. Loại phẫu thuật này ít được chỉ định vì nguy
cơ bỏ sót mô bệnh, tỉ lệ tái phát u cao. Thường chỉ định cho trường hợp u
nang khu trú ở cực dưới, cực trên hoặc eo tuyến.
- Phẫu thuật cắt thùy giáp: cắt bỏ toàn bộ một thùy giáp, để lại eo tuyến
25