đánh giá ảnh hưởng của thời điểm chọc hút noãn đến chất lượng noãn và chất lượng phôi đối với phác đồ dài, phác đồ gnrh antagonist

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Năm 1978, Louise Brown, đứa trẻ đầu tiên trên thế giới ra đời bằng
phương pháp thụ tinh trong ống nghiệm, từ đó đến nay đã có khoảng 4 triệu trẻ
em thuộc mọi màu da, quốc tịch đã được sinh ra bằng phương pháp này. Năm
2010 Robert Edwards đã được Viện Hàn lâm Thuỵ Điển trao giải Nobel Y học
với công trình “ Phát triển kỹ thuật Thụ tinh trong ống nghiệm ”. Thụ tinh trong
ống nghiệm ra đời đem lại niềm vui vô bờ bến cho các cặp vợ chồng hiếm muộn
giúp họ được hưởng niềm hạnh phúc chính đáng.
Thụ tinh trong ống nghiệm là một phương pháp thụ tinh theo đó trứng
được thụ tinh bằng tinh trùng bên ngoài cơ thể, trong ống nghiệm, được áp dụng
cho những cặp vợ chồng hay những người phụ nữ đang ở độ tuổi sinh sản vì bất
kỳ lý do nào đó mà tinh trùng không thể thụ tinh cho trứng bằng phương pháp tự
nhiên.
Trong quá trình thực hiện kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm thì một
trong những giai đoạn quan trọng là kích thích buồng trứng bằng phác đồ kích
thích buồng trứng tạo những nang noãn cần thiết. Một nghiên cứu cho thấy sau
khi tiêm hCG 6000 IU đánh giá bằng siêu âm trên những bệnh nhân kích thích
buồng trứng bằng Clomiphen. hCG được tiêm sau khi có ít nhất một nang ≥
18mm. Quan sát thấy nang bị vỡ sau 38,3 giờ. Thời gian vỡ nang thay đổi theo
từng bệnh nhân từ 1- 6 giờ. Một nghiên cứu khác cho thấy thời gian phóng noãn
trung bình là 44,4 giờ và dao động từ 36 – 48h [1].
Để xác định thời điểm tối ưu để chọc hút noãn thì phải cân nhắc đến thời
điểm mà hCG có hoạt tính và nồng độ đủ để gây trưởng thành noãn. Nếu chọc
hút quá sớm thì phần lớn là noãn GV hoặc ở giai đoạn M I, trong khi đó chọc
hút muộn thì có thể sẽ phóng noãn sớm và giảm phức hợp noãn tế bào hạt.
2


Mansour nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên trên 90 bệnh nhân

ICSI với phác đồ dài GnRHa. Hút noãn vào giờ thứ 35, 36, 37 sau khi tiêm hCG
10000 IU. Tỷ lệ noãn M II thấp hơn có ý nghĩa thống kê ở nhóm hút noãn giờ
35. Số noãn thụ tinh thấp hơn có ý nghĩa ở nhóm hút noãn giờ 35 và tác giả cho
rằng không nên hút noãn trước giờ 36 [2].
Tại Việt Nam chưa có nghiên cứu nào về thời điểm chọc hút noãn. Tại
trung tâm hỗ trợ sinh sản Bệnh viện Phụ sản Trung ương chọc hút noãn được
tiến hành vào các giờ 34, 35, 36, 37, 38 sau khi tiêm hCG. Câu hỏi đặt ra là thời
điểm nào chọc hút cho kết quả tối ưu? Do vậy chúng tôi tiến hành đề tài này với
hai mục tiêu:

1. Đánh giá ảnh hưởng của thời điểm chọc hút noãn đến chất lượng
noãn và chất lượng phôi đối với phác đồ dài.
2. Đánh giá ảnh hưởng của thời điểm chọc hút noãn đến chất lượng
noãn và chất lượng phôi đối với phác đồ GnRH antagonist.








3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 VAI TRÒ CỦA TRỤC SINH NỘI TIẾT SINH DỤC: VÙNG DƯỚI
ĐỒI – TUYẾN YÊN – BUỒNG TRỨNG.
1.1.1 Vùng dưới đồi
Vùng dưới đồi là một cấu trúc thuộc não trung gian, nằm quanh não thất ba

và nằm chính giữa hệ viền. Vùng dưới đồi có đường liên hệ trực tiếp theo hai
hướng: hướng đi lên qua nhiều vùng của não, đặc biệt vùng đồi thị trước và
vùng vỏ của hệ viền, hướng đi xuống qua thân não và chủ yếu đi đến cấu trúc
lưới của não giữa, cầu não và hành não. Vùng dưới đồi có nhiều neurone tập
trung thành nhiều nhóm nhân. Nhân quan trọng nhất ở vùng dưới đồi là nhân
trên thị và nhân cạnh não thất.
Các neurone của vùng dưới đồi ngoài chức năng dẫn truyền xung động thần
kinh như các neurone của cấu trúc thần kinh nó còn có chức năng tổng hợp và
bài tiết các hormone. Vùng dưới đồi có mối liên hệ mật thiết qua đường mạch
máu và đường thần kinh đối với tuyến yên. Các hormone do vùng dưới đồi bài
tiết sẽ theo những con đường này đến dự trữ hoặc tác động ( kích thích hoặc ức
chế ) đến chức năng tuyến yên. Nhân cung ở vùng lồi giữa có ý nghĩa rất lớn
trong việc tổng hợp và chế tiết GnRH (Gonadotropin Relearing Hormone). Từ
các nhân này các tế bào thần kinh có hoạt tính chế tiết sẽ đi vào vùng có hệ
thống động mạch của tuyến yên tạo nên hệ thống thần kinh mạch máu của thuỳ
trước tuyến yên. Như vậy vùng dưới đồi là một trung tâm điều phối hệ thống
trao đổi thông tin thần kinh và thể dịch.
GnRH có vai trò quan trọng đối với sự sinh sản, kích thích hoạt động của
tuyến yên. GnRH là một phân tử decapeptit, nó không những được sản xuất từ
4

các neuron của vùng dưới đồi mà còn được tạo ra tại buồng trứng, tuyến yên,
tuyến vú và rau thai [3].
GnRH được tiết ra theo dạng xung vào hệ thống mạch cửa của thuỳ trước
tuyến yên, xung tiết GnRH dao động từ 3 cho đến 14 lần một ngày tuỳ vào giai
đoạn của chu kỳ kinh [4]. GnRH gắn kết với các thụ thể màng đặc hiệu của các
tế bào sản xuất hormone hướng sinh dục sẽ tổng hợp mới và chế tiết FSH và
LH theo cơ chế: gắn vào các thụ thể làm tăng tính thấm calci, khiến calci nội
bào tăng và hoạt hoá các tiểu đơn vị của gonadotropin.
Khi sử dụng GnRH liều cao hoặc liên tục sẽ làm nghẽn kênh calci và dẫn

đến làm giảm thụ thể, do đó làm gián đoạn cả hệ thống. Vì vậy nếu thiếu GnRH
hoặc nếu đưa GnRH liên tục vào máu đến tuyến yên thì cả FSH và LH đều
không được bài tiết. GnRH có thời gian bán huỷ ngắn và bị các men endopeptit
phân huỷ một cách nhanh chóng. Chỉ vài phút sau khi GnRH có tác dụng tuyến
yên đã xuất hiện sự gia tăng nồng độ FSH và LH trong máu ngoại vi một cách
đáng kể. Bên cạnh các steroid sinh dục có ảnh hưởng lên chức năng của các tế
bào thần kinh chế tiết GnRH, còn có các cathecholamin và các chất giảm đau
nội sinh tham gia quá trình chế tiết GnRH.
1.1.2 Tuyến yên.
Tuyến yên gồm hai phần có nguồn gốc cấu tạo từ thời kỳ bào thai hoàn
toàn khác nhau đó là thuỳ trước và thuỳ sau.
Thuỳ trước tuyến yên được cấu tạo bởi những tế bào có khả năng chế tiết
nhiều loại hormone khác nhau, trong đó có các tế bào bài tiết hormone hướng
sinh dục FSH và LH dưới tác dụng của GnRH. Sự chế tiết hormone hướng sinh
dục vào máu ngoại vi diễn ra khoảng 90 phút và được kiểm soát bằng cơ chế
điều khiển thời gian [4].
5

Mỗi hormone mang một đặc tính, tác dụng riêng, có tác dụng hiệp lực với
nhau:
* FSH: Có tác dụng kích thích các nang noãn của buồng trứng phát triển
và trưởng thành, kích thích phát triển lớp tế bào hạt để từ đó tạo thành lớp vỏ
của nang noãn .
* LH: Có tác dụng:
- Phối hợp với FSH làm phát triển nang noãn tiến tới trưởng thành.
- Phối hợp với FSH gây hiện tượng phóng noãn.
- Kích thích tế bào hạt và lớp vỏ còn lại phát triển thành hoàng thể đồng
thời duy trì sự tồn tại của hoàng thể.
- Kích thích lớp tế bào hạt của nang noãn và hoàng thể bài tiết
prrogesterone và tiếp tục bài tiết estrogen.

Nồng độ FSH và LH thay đổi trong một chu kỳ kinh nguyệt, chúng ở mức
độ thấp khi mới bắt đầu chu kỳ kinh nguyệt, sau đó tăng dần và đạt đỉnh cao
trước khi phóng noãn khoảng một ngày.
Thuỳ sau của tuyến yên gồm các tế bào giống như tế bào thần kinh mô
đệm, các tế bào này không có khả năng chế tiết hormone. Chúng chứa các
hormone do vùng dưới đồi bài tiết ra là Vasopressin và Oxytoxin.
1.1.3 Buồng trứng.
Mỗi phụ nữ có 2 buồng trứng nằm ở 2 hố chậu, mỗi buồng trứng nặng từ 4
đến 8gam, chiều dài – chiều rộng – chiều dày khoảng : 4,2cm – 2,1cm – 1,3cm
[5]. Buồng trứng có rất nhiều nang noãn, số lượng nang noãn này giảm rất nhanh
theo thời gian. Ở tuổi thai 20 tuần thì hai bên buồng trứng có 6 – 7 triệu nguyên bào
noãn [6], khi ra đời thì số lượng nang noãn chỉ còn khoảng 1 – 2 triệu nang, số
lượng nang noãn này không tăng thêm mà chỉ giảm đi [7] . Đến tuổi dậy thì chỉ còn
6

khoảng 300.000 nang [8]. Trong suốt thời kỳ sinh sản chỉ có khoảng 400 - 500
nang phát triển tới trưởng thành và phóng noãn hàng tháng, số còn lại bị thoái hoá
[4]. Buồng trứng trái và buồng trứng phải có số lượng nang noãn chưa phát triển là
tương đương nhau [9].
Buồng trứng hoạt động chịu sự kiểm soát của tuyến yên qua 2 hormone
hướng sinh dục FSH và LH. Buồng trứng có 2 chức năng: chức năng ngoại tiết
tạo ra noãn và chức năng nội tiết tạo các hormone sinh dục.
1.1.3.1 Chức năng ngoại tiết (sinh noãn)
Nang noãn nguyên thủy có đường kính 0,05 mm. Dưới tác dụng của FSH
nang noãn lớn lên, trưởng thành. Nang noãn trưởng thành có đường kính xấp xỉ
20 mm. Noãn chứa trong nang này cũng trưởng thành có đường kính khoảng
100 m [10]. Dưới tác dụng của LH nang noãn trưởng thành phóng ra một noãn
có thể thụ tinh được vào giữa chu kỳ kinh nguyệt [11].
1.1.3.2 Chức năng nội tiết (chế tiết hormon sinh dục)
Buồng trứng chế tiết ra 3 hormon chính: estrogen, progesterone và androgen là

các hormone sinh dục có nhân sterane còn gọi là các steroid sinh dục.
1.2 Sự tăng trưởng, phát triển của nang noãn và của noãn.
Khởi đầu thời kỳ trưởng thành sinh dục ở hai buồng trứng có khoảng
300.000 nang noãn nguyên thuỷ và một vài nang noãn ở tất cả các giai đoạn.
Khi một nang noãn được lựa chọn để trưởng thành thì kích thước và vị trí của nó
thay đổi. Các nang thay đổi trải các giai đoạn: nang tiền hang (nang cấp 1 và
nang thứ cấp), nang hang (nang cấp 3), nang tiền phóng noãn (nang de Graff) và
nang thoái triển. Một chu kỳ phát triển nang noãn trung bình kéo dài 85 ngày và
thông thường chỉ có một nang trưởng thành và phóng noãn trong một chu kỳ
kinh [12].
7


Hình 1.1: Sự thay đổi số lượng tế bào sinh dục.
Trưởng thành noãn là quá trình noãn hoàn thành sự phân bào giảm nhiễm
đầu tiên và bước vào trung kỳ II. Noãn bị ngừng lại ở tiền kỳ của phân bào giảm
nhiễm đầu tiên cho đến khi có đỉnh LH [13], tuy nhiên chỉ vài giờ sau đỉnh LH
noãn lại ngừng lại lần thứ hai ở giai đoạn M II [14], [15]. Noãn chỉ vượt qua
được giai đoạn M II khi có sự thụ tinh của tinh trùng.
1.2.1 Nang nguyên thuỷ (Primordial folliele).
Các nang nguyên thủy đầu tiên xuất hiện trong bào thai của con người
như sớm nhất là 15 tuần của thai kỳ và kết thúc 6 tháng sau khi sinh. Nang
nguyên thủy bao gồm các các noãn bào ở giai đoạn các NST tách rời nhau (giai
đoạn diplotene) (30-60μmm) bao quanh bởi tiền tế bào hạt phẳng (Hình 2). Các
nghiên cứu về dịch mã ở người và động vật gặm nhấm đã xác định được một
nhóm gien tham gia vào việc tập hợp các yếu tố thành nang nguyên thủy, chẳng
hạn như yếu tố phiên mã alpha, zona protein, enzym đặc hiệu phân bào giảm
nhiễm và các yếu tố tăng trưởng thần kinh.
8

Khi bắt đầu khởi động phân bào giảm nhiễm các tế bào noãn trở thành
noãn bào và kết hợp với tế bào hạt để hình thành các nang nguyên thủy dường
như để bảo vệ noãn khỏi thoái hóa, bởi vì chúng không thể tồn tại ngoài tháng
thứ bảy của thai kỳ mà không bước vào phân bào giảm nhiễm. Vì vậy, buồng
trứng ở trẻ sơ sinh thường không có tế bào noãn.

Hình 1.2: Sự chuyển đổi từ nang nguyên thủy thành nang thứ cấp.
(Nguồn Principles and Practice of Fertility Preservation 2011)
Trong thời gian từ khi sinh đến khi dậy thì số nang nguyên thuỷ và nang
noãn giảm nhanh từ vài triệu xuống còn khoảng 1000 khi bước vào tuổi mãn
kinh [5].
Mỗi chu kỳ, có khoảng vài trăm nang noãn nguyên thủy được huy động vào
nhóm nang noãn phát triển để sau khoảng 12 tuần có một nang noãn đạt đến giai
đoạn trưởng thành và phóng noãn. Cơ chế của sự huy động các nang noãn
nguyên thuỷ vẫn chưa được hiểu rõ, dường như không phụ thuộc vào sự kiểm
soát của tuyến yên và có thể phụ thuộc vào các yếu tố nội tại của buồng trứng.
9

1.2.2 Nang sơ cấp (Primary follicle)
Nang sơ cấp chứa noãn đang trưởng thành, bao quanh bởi một lớp tế bào
hạt một hàng, tế bào hạt bắt đầu chuyển sang hình khối. Noãn thay đổi tăng kích
thước 50 μm rồi 100 μm. Giữa tế bào hạt và noãn xuất hiện một màng trong
chứa glycoprotein gọi là màng trong suốt. Giai đoạn cuối của nang sơ cấp, noãn
có đường kính 100 μm bao quanh là màng trong suốt, một hàng tế bào hình khối
rồi đến màng đáy. Ở giai đoạn này các tế bào hạt bắt đầu trình diện các thụ thể
của FSH [5].

Hình 1.3: Sự chuyển đổi nang tiền hang thành nang hang.
(Nguồn Principles and Practice of Fertility Preservation 2011)
1.2.3 Nang thứ cấp (Secondary follicle)

Trong giai đoạn phát triển nang thứ cấp, có sự tăng sinh các tế bào hạt và
sự trưởng thành của tế bào noãn. Cuối giai đoạn nang thứ cấp nang gồm nhiều
lớp tế bào sắp xếp cân đối: chính giữa là noãn đã trưởng thành đường kính 120
10

μm được bao quanh bởi một màng trong suốt dày hơn, 4 đến 8 hàng tế bào hạt
và ngoài cùng là màng đáy. Trong quá trình thành lập nang thứ cấp, tế bào hạt
phát triển thành hai, ba hàng thì xuất hiện tín hiệu cho các tế bào trung mô di
chuyển đến màng đáy của nang rồi những tế bào này chuyển thành những tế
bào dài giống như nguyên bào sợi sắp xếp song song bao quanh toàn bộ màng
đáy của nang. Lớp tổ chức liên kết này phát triển thành vỏ trong và vỏ ngoài.
Trong giai đoạn này thành lập các thể call - exner nằm giữa các thể hạt có thể
điều hoà sự biệt hoá các tế bào hạt.

Hình 1.4: Sự phát triển từ nang hang đến khi phóng noãn.
(Nguồn Principles and Practice of Fertility Preservation 2011)
1.2.4 Nang cấp 3 (tertiary follocle)
Đặc điểm nang cấp 3 là xuất hiện hang nang, bắt đầu là một khoảng trống
gọi là tạo hang sau đó chứa dịch tiết từ các tế bào hạt, đường kính nang 400 μm.
Giai đoạn này có sự thay đổi tế bào vỏ trong và tế bào hạt: các nguyên bào sợi
11

của lớp đệm chuyển sang liên bào rộng lớn gọi là tế bào vỏ kẽ, tiếp theo tế bào
vỏ kẽ trở thành tế bào nội tiết, biệt hoá cao, có khả năng tổng hợp và sản sinh
androgen trả lời sự kích thích đối với LH. Khi nang được thành lập giữa tế bào
hạt và noãn có một khe hở nối liền gọi là khe liên kết, nhờ các khe liên kết này
mà nang cấp 3 có khả năng trả lời dương tính hay âm tính đối với kích thích của
hormone.
Bảng 1.1: Các yếu tố ảnh hưởng đến sự tăng trưởng, phát triển của nang noãn
Cytokine

Nơi sản xuất
Tác dụng
Kích thích sự tăng trưởng của nang


SCF (Yếu tố tế bào
gốc), Kit-ligand



Tế bào hạt
Khởi động noãn tăng trưởng của nang
nguyên thủy và kích thích tế bào vỏ
nguyên phân; duy trì tăng trưởng tế bào
hạt ở nang tiền hang và nang hang, tăng
tổng hợp androgen ở tế bào vỏ.

FGF2
Noãn nguyên thuỷ và noãn
đang tăng trưởng,
Tế bào hạt
Thúc đẩy tuyển mộ nang nguyên thủy;
ngăn chặn chết theo chương trình của tế
bào hạt; kích thích tế bào hạt, tế bào kẽ

IGF2: Yếu tố tăng
trưởng giống
Insulin
Tế bào noãn ở giai đoạn
nguyên phân của nang

hang (thỏ, lợn, người)
Thúc đẩy giảm phân kích thích bởi FSH,
biệt hóa tế bào hạt, sản xuất E
2
ở tế bào
hạt, kích thích tế bào vỏ sản xuất
androgen do kích thích bởi LH

Inhibin B
GC ở nang hang sớm và
giữa, sau đó giảm dần

Tăng cường sự kích thích của FSH đối
với tế bào hạt


GDF9
Noãn của nang tiền hang
và nang hang
Cùng với FSH kích thích giảm phân ở tế
bào hạt, kích thích sản xuất E
2
và ức chế
sản xuất Progesterone để ngăn ngừa
hoàng thể hóa sớm; có thể tác động kết
hợp với BMP15
Inhibin A
Tế bào hạt, vỏ của nang
hang lớn và nang tiền
phóng noãn.

Tăng cường cảm ứng của tế bào vỏ
hoàng thể với LH để tăng sản xuất
Androgen, Progesterone
TGF-β
Tế bào vỏ của nang hang
Ức chế tăng sinh tế bào hạt, tế bào vỏ
nhưng kích thích biệt hóa tế bào hạt ,
tăng sản xuất Inhibin và Inhibits E
2

Ức chế tăng trưởng nang hoặc thúc đẩy sự thoái hoá của nang
12

MIH
Từ GC, dừng khi đến giai
đoạn sớm của nang hang
Ức chế tuyển mộ nang nguyên thủy và
nang tiền hang
Activins
GCs ở giai đoạn tiền hang,
giảm khi nang trưởng
thành, có thể làm ngưng
trệ tăng trưởng nếu vẫn
còn cao.
Kích thích sự trình duyệt thụ thể FHS ở
tế bào hạt khi mới hình thành và kích
thích tăng sinh tế bào hạt; giảm sản xuất
Androgen do sự kích thích của LH; giảm
sản xuất Progesterone từ tế bào vỏ.

IGFBPs
GC (cừu, lợn); TC (bò). Bị
ức chế bởi FSH; cao ở
nang thoái hóa
Gắn và ức chế IGFs (có thể được giải
phóng thông qua tác động của IGFBP
protease-pregnancy-associated protein A
(PAPP-A) sản xuất bởi tế bào hạt do sự
kiểm soát của FSH
TNFα and leptin

Thúc đẩy sự thoái hóa và có tác dụng đối
lập với FSH, ức chế tăng trưởng nang, ức
chế sản xuất steroid

Yếu tố liên quan đến sự lựa chọn nang
BMP15
Noãn của nang hang và
nang tiền hang.
Ức chế sản xuất PAPP-A và có thể liên
quan đến lựa chọn nang trội

1.2.5 Nang Graaf
Gonadotropins kích thích sự phát triển lưới mao mạch bên trong và bên
ngoài nang. Nang cấp 3 tăng nhanh kích thước từ 0,4 mm lên 20 mm. Kích
thước nang tăng nhanh do sự tăng sinh nhanh các tế bào hạt và sự tích luỹ dịch
trong hang nang. Ngược lại với các nang kề cận, sự phát triển nang này không
do sự kiểm soát nội tại mà chịu sự kiểm soát của sự thay đổi đậm độ của FSH và
LH. Trong quá trình thành lập nang Graaf, tại vỏ trong, các tế bào kẽ vỏ được
biệt hoá cao, sinh sản phân bào thành 5 đến 8 lớp tế bào. Vỏ ngoài nang là

những tế bào cơ vân chứa actin và myosin, những tế bào này được phân bố bởi
thần kinh giao cảm và phó giao cảm, kích thích sự co thắt tế bào ở vỏ ngoài.
1.2.6 Nang thoái triển (atretic folliele)
Nếu nang nguyên thuỷ được chọn thì: hoặc nó trưởng thành và được phát
triển thành nang Graaf, hoặc thoái hoá bởi quá trình thoái triển. Trong quá trình
13

này các tế bào hạt và noãn bị tiên tan nhưng các tế bào vỏ phì đại mạnh và tồn
tại gọi là tế bào tuyến kẽ thứ phát. Xét nghiệm giải phẫu bệnh lý không tìm thấy
noãn và các lớp tế bào hạt thì đó là nang thoái triển.
1.2.7 Sự trưởng thành của noãn
Khi có sự xuất hiện của đỉnh LH noãn sơ cấp hiện diện trong nang de
Graaf sẽ tiến hành quá trình trưởng thành của nhân và của tế bào chất.
Sự trưởng thành của nhân : Là sự tiếp tục quá trình giảm phân, noãn GV
(noãn sơ cấp) sẽ đi qua các giai đọan GVBD (gerninal vesicle break down) 15
giờ sau đỉnh LH; M I 20 giờ sau đỉnh LH, và M II 35 giờ sau đỉnh LH. Phóng
noãn sẽ xảy ra vào khoảng 36 giờ sau đỉnh LH.
Sự trưởng thành của tế bào chất : Các bào quan trong tế bào chất sẽ được
sắp xếp lại, chuẩn bị cho quá trình thụ tinh, và sự tổng hợp protein cũng được
sắp xếp lại để chuẩn bị cho sự phát triển của phôi sau này.
1.2.8 Sự phóng noãn
Thời gian phóng noãn trung bình 34 – 36 giờ sau khi đỉnh LH xuất hiện.
Tuy nhiên hàm lượng đỉnh LH phải được duy trì ít nhất từ 14 – 27 giờ để đảm
bảo cho sự trưởng thành hoàn toàn của noãn. Đỉnh LH thường kéo dài từ 48 – 50
giờ.
Cơ chế của sự phóng noãn:
- Sự phóng noãn xảy ra trước hết là do đậm độ estradiol cao gây hồi tác
dương đối với vùng dưới đồi-tuyến yên làm xuất hiện đỉnh LH.
- Thứ hai là nước nang căng to, áp lực trong nang tăng gây vỡ nang,
- Thứ ba là có vai trò của prostaglandin gây co bóp lưới nhẵn quanh nang,

- Thứ tư là có vai trò của hydrolytic enzyme làm tiêu thành nang có tác
dụng tại chỗ ở màng đáy và trong nước nang.
14


Hình 1.5 Sự tăng trưởng, phát triển của noãn và nang noãn
15

1.3 THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM
Thụ tinh trong ống nghiệm là một quá trình bao gồm kích thích buồng
trứng, hút noãn, thụ tinh trong phòng thí nghiệm và chuyển phôi vào buồng tử
cung qua cổ tử cung.
1.3.1 Chỉ định và chống chỉ định của thụ tinh trong ống nghiệm.
 Chỉ định:
- Các trường hợp vô sinh do tắc vòi tử cung;
- Vô sinh do lạc nội mạc tử cung;
- Vô sinh do bất thường về phóng noãn (không phóng noãn, kém phóng noãn,
buồng trứng đa nang, người bệnh lớn tuổi.
- Vô sinh do tinh dịch đồ bất thường.
- Vô sinh không rõ nguyên nhân.
- Đã áp dụng bơm tinh trùng vào buồng tử cung nhưng không có kết quả.
 Chống chỉ định: Các trường hợp vô sinh do nguyên nhân buồng tử cung.
1.3.2 Sinh lý thụ tinh trong ống nghiệm
Trong các chu kỳ kích thích buồng trứng, hCG là thuốc được sử dụng để
gây trưởng thành noãn ở giai đoạn cuối cùng nhằm để tiến hành chỉ định để bơm
tinh trùng vào buồng tử cung hoặc để chọc hút noãn trong thụ tinh trong ống
nghiệm [16].
Làm cho nồng độ FSH và LH tăng cao trong cơ thể bằng phương pháp nội
sinh hay ngoại lai, dùng FSH và hCG thay thế. Khi có nồng độ FSH mong muốn
sẽ làm cho nang noãn của buồng trứng phát triển, sau đó nếu có nồng độ LH

hoặc hCG đạt yêu cầu thì kích thích phóng noãn. Đây là bước khởi đầu rất quan
trọng liên quan đến các bước tiếp theo của thụ tinh trong ống nghiệm. Kích thích
phóng noãn diễn biến 2 bước.
Bước 1: Kích thích nang noãn phát triển và chín.
16

Bước 2: Kích thích nang chín phóng noãn [17].
Sau khi kích thích buồng trứng:
- Tăng số lượng các nang noãn trưởng thành.
- Vượt quá giai đoạn chọn lọc và vượt trội của các nang noãn.
- Giảm đi sự hoạt hoá các nang noãn làm nhiều nang noãn phát triển ở giai
đoạn trưởng thành.
- Nội mạc tử cung chuẩn bị tốt thuận lợi cho quá trình làm tổ [18].
+ Mục đích kích thích buồng trứng.
- Đủ số lượng nang noãn cầu thiết (hiệu quả).
- Lượng thuốc sử dụng mức tối thiểu(tiết kiệm).
- Không bị quá kích buồng trứng (an toàn).
1.3.3 Các phác đồ kích thích buồng trứng trong thụ tinh trong ống nghiệm
1.3.3.1 Phác đồ GnRH agonist + gonadotropins
FSH có tác dụng kích thích sự phát triển của nang noãn. GnRH agonist có tác
dụng ngăn ngừa sự xuất hiện đỉnh LH sớm, hạn chế hoàn toàn hiện tượng phóng
noãn và hoàng thể hoá sớm, làm tăng số noãn thu được trong một chu kỳ và tỷ lệ
noãn trưởng thành cao. Có hai phác đồ kích thích buồng trứng phổ biến là phác
đồ dài và phác đồ ngắn.
a Phác đồ dài (long protocol)
Diphereline 0,1mg tiêm dưới da trong 14 ngày liên tục bắt đầu từ ngày 21
hoặc từ ngày đầu của chu kỳ kinh sau đó phối hợp với FSH thì liều Diphereline
giảm một nửa còn 0,05 mg. Thời gian phối hợp này thường kéo dài 10 đến 12
ngày.
17

Tiêu chuẩn để tiêm hCG đối với phác đồ dài: khi có GnRHa trong kích
thích buồng trứng thì cho phép sự linh động đối với việc tiêm hCG bởi vì
GnRHa tránh đỉnh LH và tránh phóng noãn sớm.
Một nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên lớn đã được thực hiện
nhằm xác định tiêu chuẩn khác nhau để tiêm hCG trong phác đồ dài: 247 bệnh
nhân nhận 10000 IU hCG sau khi kích thích buồng trứng bằng hMG khi có nang
noãn > 18mm và 2 nang >14mm ( nhóm 1), nhóm 2 tiêm sau 1 ngày và nhóm 3
tiêm sau 2 ngày. Số noãn thu được tương đương, tỷ lệ thụ tinh, số phôi đông, tỷ
lệ có thai là tương đương [19].
Một nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên trên 57 bệnh nhân với
phác đồ dài GnRHa thì tỷ lệ có thai thấp hơn khi trì hoãn hCG 24h. hCG được
tiêm khi có hai nang > 17mm (nhóm 1). Nhóm 2 tiêm hCG sau 1 ngày. Tỷ lệ có
thai lâm sàng là 32% ở nhóm 1 còn nhóm 2 là 0% [20].
Tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương tiêu chuẩn tiêm hCG là có ít nhất 1
nang ≥ 18mm và ít nhất hai nang ≥ 14mm.
Phác đồ này áp dụng đối với các bệnh nhân tiên lượng đáp ứng bình
thường đối với kích thích buồng trứng.
b Phác đồ ngắn (short protocol)
Diphereline được dùng đồng thời với FSH từ ngày 2 của chu kỳ kinh.
Theo dõi sự phát triển nang noãn, hút noãn và chuyển phôi giống như trong phác
đồ dài. Phác đồ này thường áp dụng cho bệnh nhân có nguy cơ đáp ứng kém với
kích thích buồng trứng.
c Phác đồ GnRH antagonist + gonadotropins
GnRH antagonist ngăn ngừa được đỉnh LH trong kích thích buồng trứng.
Phác đồ này có thời gian kích thích buồng trứng ngắn hơn, lượng thuốc sử dụng
ít hơn so với phác đồ dài. Phác đồ GnRH antagonist có tỷ lệ quá kích buồng
18

trứng nặng thấp hơn so với phác GnRH agonist nhưng tỷ lệ có thai lâm sàng

thấp hơn ở phác đồ GnRH antagonist.
Một nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên kích thích buồng trứng
bằng GnRH antagonist tiêm hàng ngày nhóm 1 nhận 10000 IU hCG khi có 3
nang ≥ 17mm (208 bệnh nhân) nhóm 2 tiêm hCG sau 2 ngày (205 bệnh nhân).
Số noãn, số thụ tinh số phôi chuyển khác biệt không có ý nghĩa. Tuy nhiên tỷ lệ
có thai thấp hơn có ý nghĩa ở nhóm 2 (25% so với 35,6%) [21].
1.3.4 Theo dõi sự phát triển của nang noãn
Theo dõi sự phát triển của nang noãn bằng định lượng hàm lượng
estrogen trong máu và siêu âm nang noãn bằng đầu do âm đạo. Tốc độ phát triển
của nang noãn từ 1 – 2mm/ngày và nang noãn trưởng thành có đường kính 18 –
19 mm. Hàm lượng estradiol khoảng 150 – 250 pg/mL trong một nang noãn
trưởng thành.
1.3.5 Hút noãn
Hút noãn qua siêu âm đầu dò âm đạo được thực hiện sau khi tiêm hCG 34
– 36 giờ, thời gian này tùy từng cơ sở, sau đó sẽ thực hiện IVF hoặc ICSI
1.3.6 Chuyển phôi vào buồng tử cung
Các yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ có thai và tỷ lệ làm tổ bao gồm sự chấp
nhận của tử cung, chất lượng của phôi và kỹ thuật chuyển phôi. Mục tiêu để
chuyển phôi thành công là đưa phôi và buồng tử cung không gây sang chấn và
đặt phôi vào vị trí làm tổ tối ưu dưới sự hướng dẫn của siêu âm. Chuyển phôi
được thực hiện sau hút noãn vào ngày thứ hai ( giai đoạn bốn tế bào ), ngày thứ
ba ( giai đoạn 8 tế bào) hoặc ngày thứ 5 ( giai đoạn phôi nang - blastocyte)
19

1.3.7 Tiêm tinh trùng vào bào tương của noãn ( Intracytoplasmic sperm
injection – ICSI )
Đây là kỹ thuật trợ giúp cho quá trình thụ tinh giữa noãn và tinh trùng
trong trường hợp số lượng và chất lượng tinh trùng quá kém. Kỹ thuật ICSI
được thực hiện thành công trên thế giới vào năm 1992. Tại Việt Nam, ICSI được
áp dụng thành công đầu tiên tại Bệnh viện Từ Dũ vào năm 1998. Kỹ thuật ICSI

được áp dụng trong các chu kỳ IVF có các yếu tố sau: bất thường về số lượng và
chất lượng tinh trùng, nghi ngờ có bất thường về thụ tinh giữa noãn và tinh
trùng, tỷ lệ thụ tinh thấp ở những lần điều trị trước, chẩn đoán di truyền tiền làm
tổ… Trong kỹ thuật ICSI người ta tiêm thẳng một tinh trùng vào bào tương
noãn để thụ tinh. Kỹ thuật này có sự hỗ trợ của hệ thống vi thao tác và kính hiển
vi đảo ngược với độ phóng đại 200 – 300 lần. Tỷ lệ có thai sau điều trị bằng kỹ
thuật ICSI trung bình khoảng 35%
1.4 Đáp ứng của buồng trứng
1.4.1 Đáp ứng kém với kích thích buồng trứng
Một số tiêu chuẩn làm tiêu chuẩn cho đáp ứng buồng trứng kém.
 < 4 nang noãn có kích thước ≥ 14mm vào ngày tiêm hCG.
 hoặc hàm lượng E2 < 500pg/ml.
Đáp ứng kém với kích thích buồng trứng thường xảy ra ở những phụ nữ lớn
tuổi (38 tuổi), hàm lượng FSH ngày 3 cao và số nang thứ cấp ít, những người có
phẫu thuật bóc u nang buồng trứng, những người dính tiểu khung nặng hoặc bị
lạc nội mạc tử cung nặng.
Tỷ lệ đáp ứng kém với kích thích buồng trứng chiếm 18% các chu kỳ thụ tinh
trong ống nghiệm. Tại trung tâm hỗ trợ sinh sản, Bệnh viện Phụ sản Trung ương
năm 2006, tỷ lệ đáp ứng kém là 22,6%.
20

Các biện pháp điều trị đáp ứng kém với kích thích buồng trứng bao gồm:
tăng liều FSH, sử dụng phác đồ ngắn với GnRH đồng vận với liều cực thấp, sử
dụng phối hợp hormone tăng trưởng, phối hợp với LH tái tổ hợp, sử dụng thuốc
tránh thai trong 3 – 6 tháng trước khi làm thụ tinh trong ống nghiệm hoặc xin
noãn.
1.4.2 Hội chứng quá kích buồng trứng
Hội chứng quá kích buồng trứng là một biến chứng nghiêm trọng và có thể
đe doạ tính mạng do kích thích buồng trứng gây nên. Tỷ lệ quá kích buồng trứng
từ 8 – 23% đối với mức độ nhẹ, 0,005 – 7% đối với mức độ vừa và 0,008 – 2%

đối với mức độ nặng. Tại trung tâm hỗ trợ sinh sản Bệnh viện Phụ sản Trung
ương năm 2006, tỷ lệ hội chứng quá kích buồng trứng là 8,7%.
Phân loại quá kích buồng trứng theo Golan 1989.
 Độ I (nhẹ): đau tức vùng hạ vị, kích thước buồng trứng trên siêu âm
< 5cm, E2 tăng cao.
 Độ II (trung bình): Đau hạ vị, bụng chướng do có nhiều dịch trong ổ
bụng, kích thước buồng trứng < 12cm.
 Độ III (nặng): Bụng chướng căng, nôn, buồn nôn, khó thở, có thể
tràn dịch màng phổi, màng tim, siêu âm có nhiều dịch trong ổ bụng,
hai buồng trứng ≥ 12 cm. Hematocrit tăng do cô đặc máu.
Các yếu tố nguy cơ gây nên hội chứng quá kích buồng trứng: bao gồm
bệnh nhân trẻ tuổi < 35 tuổi, số lượng nang noãn nhiều > 20 nang, hàm lượng
estradiol > 3000pg/ml. Bệnh nhân có buồng trứng đa nang, có thai, hỗ trợ pha
hoàng thể bằng hCG cũng là yếu tố nguy cơ của hội chứng này.
Phòng ngừa hội chứng quá kích buồng trứng ở những bệnh nhân có
nguy cơ cao bao gồm: giảm liều hCG, ngừng gonadotropins, tiêm hCG khi E2
đã giảm, thay thế hCG bằng GnRH đồng vận, sử dụng liều cao GnRH đối vận
21

trong khi coasting, đông phôi toàn bộ và không chuyển phôi để tránh hCG nội
sinh nếu có thai, hút lại các nang noãn và hoàng thể sớm, truyền albumin trong
và ngay sau khi hút noãn, hỗ trợ pha hoàng thể bằng progesterone. Tuy nhiên
nếu có thai thì hội chứng quá kích buồng trứng càng nặng thêm do hCG nội sinh
trưởng thành noãn non đối với các trường hợp buồng trứng đa nang.
1.4.3 Đáp ứng bình thường với kích thích buồng trứng
Là các trường hợp không có các dấu hiệu của hội chứng quá kích buồng
trứng và không bao gồm các trường hợp đáp ứng kém với kích thích buồng
trứng.
1.5 Các nghiên cứu về thời điểm chọc hút noãn
Nghiên cứu của Gudmundsson, J (1990):

“ Luteinization to oocyte retrieval delay in women in whom multiloe
follicular growth was induced as part of an in vitro fertilization/gamete
intrafallopian transfer program ”
Kết luận một cách logic rằng thời gian từ khi tiêm hCG đến khi chọc hút
noãn càng dài sẽ cho noãn có chất lượng tốt có thể phát triển đến giai đoạn phôi
tiền nhân , và phôi phân chia bình thường (Gudmundsson et al 1990).
Nghiên cứu của De Vits, A (1994).
“ Comparison between two hCG-to-oocte aspiration intervals (36 versus
38) on the outcome of in-vitro fertilization ”
Kết luận rằng số phôi chất lượng tốt thu được ở thời điểm chọc hút noãn
38h sau tiêm hCG cao hơn so với khi chọc hút noãn ở thời điểm 34 giờ sau khi
tiêm hCG

22

Nghiên cứu của Bjercke, S. (2000)
“ Comparison between two HCG-to-oocyte aspiration intervals on the
outcome of IVF ”
Để tìm ra sự khác biệt kết quả IVF khi chọc hút noãn ở thời điểm 34 giờ
(nhóm A) và 38 giờ (nhóm B), Nghiên cứu được thực hiện tiến cứu trên 170
bệnh nhân bị tắc vòi tử cung được chia ngẫu nhiên vào hai nhóm: nhóm A (83
bệnh nhân), nhóm B (87 bệnh nhân). Các biến số được nghiên cứu: tỷ lệ phóng
noãn trước khi chọc hút, số noãn chọc hút được, chất lượng phức hợp noãn, chất
lượng phôi, tỷ lệ làm tổ và tỷ lệ có thai. Kết quả cho thấy không có sự khác biệt
ở các chỉ số nghiên cứu giữa hai nhóm, từ đó có thể kết luận rằng hCG có thể
tiêm bất cứ thời điểm nào trong khoảng từ 34 giờ đến 38 giờ trước khi chọc hút
noãn.
Nghiên cứu của Nagrund, G(2001)
“ Human chorionic gonadotropin-to-oocyte collection interval in a
superovulation IVF program. ”

Nghiên cứu hồi cứu trên 533 bệnh nhân đánh giá ảnh hưởng của thời gian
từ khi tiêm hCG đến khi chọc hút noãn đến chất lượng noãn, tỷ lệ thụ tinh, và
kết quả của chu kỳ IVF-chuyển phôi, kết quả cho thấy không có sự khác biệt có
ý nghĩa chất lượng noãn, tỷ lệ thụ tinh, kết quả IVF-chuyển phôi ở các khoảng
thời điểm chọc hút noãn (33h – 41h) sau khi tiêm hCG từ đó Nagrund kết luận
rằng quan điểm chọc hút noãn trên 36 giờ sau tiêm hCG không làm tăng kết quả
thụ tinh trong ống nghiệm.
Nghiên cứu của Raziel, A (2006)
“ In vivo maturation of oocytes by extending the interval between human
chorionic gonadotropin administration and oocyte retrieval ”
23

Mục tiêu của nghiên cứu là tìm xem tỷ lệ phần trăm của noãn trưởng
thành có thể được tăng lên trong chu kỳ ICSI sau hay không trong một nhóm
bệnh nhân có tỷ lệ noãn chưa trưởng thành ≥ 47% bằng việc kéo dài thời gian từ
khi tiêm hCG đến khi chọc hút noãn. Nghiên cứu ngẫu nhiên, được tiến hành ở
đơn vị thụ tinh trong ống nghiệm tại một trung tâm y tế ở Israel từ tháng 1 năm
2003 đến tháng 6 năm 2005, 72 trong tổng số 2650 chu kỳ tiêm tinh trùng vào
bào tương của noãn (2,8%), có tổng số noãn chưa trưởng thành ≥ 47% . Trong
chu kỳ điều trị tiếp theo đối với các bệnh nhân này ( phác đồ kích thích buồng
trứng tương tự ) thời gian tiêm hCG đến khi hút noãn được chia thành hai nhóm,
nhóm A có thời gian trung bình từ khi tiêm hCG đến khi chọc hút noãn là (35,3
± 0,7 giờ), nhóm B là (38,6 ± 1,2 giờ). Kết quả là số lượng noãn trưởng thành
chọc hút được cao hơn ở nhóm B so với nhóm A, đồng thời cũng có sự cải thiện
chất lượng phôi do đó cũng làm tăng tỷ lệ có thai.
Nghiên cứu của Son, W. Y.2008
“ A 38 h interval between hCG priming and oocyte retrieval increases in
vivo and in vitro oocyte maturation rate in programmed IVM cycles ”
Một nghiên cứu hồi cứu về ảnh hưởng của việc kéo dài thời gian từ khi
tiêm hCG đến khi chọc hút noãn đến số lượng noãn trưởng thành khi chọc hút

và số lượng noãn trưởng thành sau khi trưởng thành noãn trong ống nghiệm đối
với noãn chưa trưởng thành. Nhóm 1 với thời gian chọc hút noãn là 35 giờ sau
tiêm hCG (n = 76), nhóm 2 là 38 giờ sau tiêm hCG (n = 44). Kết quả số lượng
noãn thu được khi chọc hút cao hơn có ý nghĩa thống kê ở nhóm 2 (13.6%,
114/840 so với 7.3%, 96/1312 ở nhóm 1) (P < 0.01); noãn trưởng thành thu
được sau khi trưởng thành noãn trong ống nghiệm ngày thứ nhất ở nhóm 2 cao
hơn so với nhóm 1 (46.3% so với 36.0% ) (P < 0.01); tỷ lệ thai lâm sàng (40.9%
so với 25% ở nhóm 1) tỷ lệ làm tổ (15.6% so với 9.6%). Từ đó Son kết luận
24

rằng kéo dài thời gian từ khi tiêm hCG đến khi hút noãn từ 35 lên 38 giờ làm
tăng tỷ lệ noãn trưởng thành thu được, và tăng tỷ lệ noãn trưởng thành khi
trưởng thành noãn trong ống nghiệm. Do đó chọc hút noãn ở thời điểm 38 giờ
sau tiêm hCG có thể cải thiện kết quả có thai đối với những chu kỳ điều trị IVM
thường quy.
Nghiên cứu của Wang, W ( 2011 )
“ Khoảng thời gian từ khi tiêm hCG đến khi chọc hút noãn trong kỹ thuật
hỗ trợ sinh sản trong ống nghiệm: một phân tích gộp ”
Để đánh giá mối liên quan giữa khoảng thời gian tiêm hCG đến khi chọc
hút noãn với kết quả thụ tinh trong ống nghiệm
Dựa trên kết quả của 5 thử nghiệm lâm sàng với 895 bệnh nhân thấy tỷ lệ
noãn trưởng thành cao hơn ở nhóm có khoảng thời gian dài từ khi tiêm hCG đến
khi chọc hút noãn so với nhóm có khoảng thời gian ngắn (RR = 0.67, độ tin cậy
95%, 0.62-0.73). Không có sự khác biệt về tỷ lệ thụ tinh, tỷ lệ làm tổ, và tỷ lệ có
thai.

25

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng được chọn vào nghiên cứu là các trường hợp làm IVF/ICSI tại
trung tâm hỗ trợ sinh sản Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ 1/2010 đến 1/2013
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
- Tuổi ≤ 38 tuổi
- FSH ≤ 10 IU/L
- Số lần IVF ≤ 2 lần
- Dùng FSH tái tổ hợp
- Phác đồ dài
- Phác đồ GnRH antagonist
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ
Loại trừ khỏi nghiên cứu những trường hợp sau đây
- Các trường hợp dùng các loại FSH khác như Gonal-f, Menopur,
Follitrope.
- Chọc hút tinh trùng từ mào tinh (PESA)
- Lạc nội mạc tử cung
- Các dị dạng đường sinh dục
- U xơ tử cung
- Tiền sử mổ bóc u buồng trứng, cắt buồng trứng
- Siêu âm chỉ có một buồng trứng