nghiên cứu chỉ số meld trong tiên lượng bệnh nhân xơ gan

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
==============
NGUYỄN THỊ MAI HƯƠNG
NGHIÊN CỨU CHỈ SỐ MELD TRONG
TIÊN LƯỢNG BỆNH NHÂN XƠ GAN
LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
HÀ NỘI – 2011
1
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
==============
NGUYỄN THỊ MAI HƯƠNG
NGHIÊN CỨU CHỈ SỐ MELD TRONG
TIÊN LƯỢNG BỆNH NHÂN XƠ GAN
Chuyên ngành: Nội khoa
Mã số: 60.72.20

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
TS. Trần Ngọc Ánh
HÀ NỘI - 2011
2
LỜI CẢM ƠN
Nhân dịp hoàn thành luận văn tốt nghiệp, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn
chân thành tới:
Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, bộ môn nội trường Đại
học Y Hà Nội.
Ban giám đốc bệnh viện Bạch Mai
Khoa tiêu hóa bệnh viện Bạch Mai
Ban Giám đốc, khoa Nghề Nghiệp Bệnh viện Thanh Nhàn

Đã giúp đỡ, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học
tập và hoàn thành luận văn.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới:
TS Trần Ngọc Ánh, Bộ môn Nội tổng hợp, người thầy đã trực tiếp
dạy dỗ, hướng dẫn tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn.
Tôi xin bày tỏ lòng cảm ơn chân thành tới:
PGS.TS Đào Văn Long, Chủ nhiệm khoa Tiêu hóa Bệnh viện Bạch
Mai; TS Nguyễn Thị Vân Hồng-phó chủ nhiệm khoa tiêu hóa, bộ môn Nội,
những người thầy đã tận tình dạy dỗ, giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận
lợi cho tôi học tập và hoàn thành luận văn.
Tôi xin gửi những tình cảm yêu thương nhất tới những người thân
trong gia đình đã luôn ở bên tôi, an ủi động viên và chia sẻ tôi những lúc
khó khăn để tôi yên tâm học tập.
Cuối cùng tôi xin cảm ơn các anh chị, các bạn cao học nội 18 cùng
toàn thể bạn bè đã động viên giúp đỡ tôi trong cuộc sống và học tập.

Hà Nội, ngày 1 tháng 11 năm 2011
Học viên
Nguyễn Thị Mai Hương
3
4
Lời cam đoan
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, tất cả các số
liệu trong luận văn này là trung thực và cha từng đợc công bố trong bất cứ
công trình nghiên cứu nào khác.
H Ni, ngy 1 thỏng 11 nm 2011
Hc viờn
Nguyn Th Mai Hng
5
ĐẶT VẤN ĐỀ

Xơ gan là bệnh thường gặp ở Việt Nam và các nước trên thế giới,
chiếm hàng đầu trong các bệnh lý về gan mật (khoảng 19%) [9]. Xơ gan do
nhiều nguyên nhân gây nên như viêm gan virus, rượu, các bệnh lý về đường
mật như sỏi mật, viêm xơ hóa đường mật, viêm gan tự miễn. Tuy nhiên chưa
có một số liệu chính xác về tỷ lệ bệnh nhân xơ gan vì bệnh thường biểu hiện
một cách thầm lặng và ở nước ta bệnh thường phát hiện khi có các biến
chứng. Theo Anand BS, khoảng gần 30% đến 40% các trường hợp xơ gan
phát hiện được khi mổ tử thi [14].
Tỷ lệ tử vong do xơ gan cũng rất cao, tại Mỹ cứ 100.000 dân có 12 đến
15 người chết vì xơ gan [14]. Ở nước ta tỷ lệ bệnh nhân xơ gan tử vong tại
bệnh viện ước tính khoảng 27.7% [4]. Nguyên nhân tử vong ở những bệnh
nhân xơ gan chủ yếu là do các biến chứng như: Hội chứng não gan, xuất
huyết tiêu hóa, hội chứng gan thận, xơ gan ung thư hóa hay nhiễm trùng…
Ghép gan là bước thay đổi rất lớn trong điều trị xơ gan nhưng nó chỉ
thực hiện được ở các nước phát triển [82]. Và lượng bệnh nhân trong danh
sách chờ được ghép rất đông [6]. Chỉ riêng ở Mỹ, gần đây đã có hơn 90.000
bệnh nhân chờ được ghép gan. Vấn đề đặt ra đối với các bác sỹ là cần phải
phân loại bệnh nhân theo mức độ nặng của bệnh, nguy cơ tử vong để có thể
sắp xếp các các bệnh nhân cần được ghép gan càng sớm hay có thể trì hoãn.
Hơn 30 năm qua bảng phân loại Child Pugh đã được sử dụng rộng rãi ở
rất nhiều nước trên thế giới để dự báo tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân xơ gan [8].
Tuy nhiên bảng phân loại này cũng có hạn chế trong việc dự báo nguy cơ tử
vong trong thời gian ngắn. Có nhiều bảng điểm khác nhằm đánh giá tiên
lượng xơ gan nhưng khả năng sử dụng tùy thuộc vào khả năng bảng điểm có
đưa được dự báo tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân xơ gan không, hoặc bảng điểm
6
quá phức tạp, không áp dụng được rộng rãi trên lâm sàng [58,37,58,59,
86,96,101,114,117]. Gần đây, chỉ số MELD (Model for End Stage Liver
Disease) đã được nhắc đến như một yếu tố tiên lượng tỷ lệ tử vong ở bệnh
nhân xơ gan trong danh sách chờ ghép gan ở Mỹ. Sau đó, chỉ số này cũng đã

được các nước ở Châu Âu và Nam Mỹ sử dụng thay thế bảng điểm Child
Pugh để phân loại bệnh nhân trong danh sách chờ ghép gan.Trên thế giới có
rất nhiều nghiên cứu đánh giá giá trị của điểm MELD trong tiên lượng tỷ lệ tử
vong ở bệnh nhân xơ gan. Ở Việt Nam, ứng dụng chỉ số MELD để đánh giá
nguy cơ nặng và tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân xơ gan chưa được nghiên cứu
nhiều. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu để tài: “Nghiên cứu chỉ số
MELD trong tiên lượng bệnh nhân xơ gan”, nhằm mục tiêu sau:
1. Đáng giá chỉ số MELD ở bệnh nhân xơ gan.
2. Đối chiếu chỉ số MELD so với bảng phân loại Child- Pugh trong
tiên lượng bệnh nhân xơ gan.
7
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Những vấn đề chung về xơ gan:
Những phản ứng của gan trước những tác nhân xâm phạm khác nhau
đều có thể dẫn tới sự hình thành những tổn thương xơ hóa[2]. Sự xơ hóa này
lan tỏa, tiến triển, xâm lấn sẽ làm đảo lộn cấu trúc của gan và hình thành xơ
gan. Xơ gan do nhiều nguyên nhân gây ra và là giai đoạn cuối cùng của nhiều
bệnh gan mạn tính. Dù do bất cứ nguyên nhân nào, theo hội nghị quốc tế về
gan họp tại LaHabana 1956, xơ gan đều bao gồm năm đặc điểm tổn thương
mô bệnh học sau [9]:
- Tổn thương hoại tử và thoái hóa của tế bào nhu mô gan.
- Tái tạo tế bào gan thành hạt.
- Xơ tăng sinh lan tỏa.
- Tổn thưong lan tỏa toàn gan.
- Đảo lộn cấu trúc tiểu thủy gan.
1.1.1 Dịch tễ học xơ gan:
Xơ gan được Laenec mô tả lần đầu tiên vào năm 1819 trên một bệnh
nhân xơ gan do uống rượu nên còn được gọi là xơ gan Laenec, ông nhận thấy
rằng tổn thương bắt đầu từ các khoảng cửa và có các nốt tân tạo nhỏ, trên đại

thể có các hạt đầu đanh nhỏ rải đều khắp trên mặt gan nên còn gọi là xơ gan
cửa, xơ gan hạt bé. Loại xơ gan này thường gặp ở các nước Âu Mỹ (ở Pháp
chiếm tới 55-75%) [4]. Còn ở Việt Nam và các nước đang phát triên chủ yếu
gặp loại xơ gan sau hoại tử. Loại xơ gan này thường xảy ra sau bị viêm gan
virus đặc biệt là viêm gan virus B và viêm gan virus C còn gọi là xơ gan sau
viêm gan. Ở Việt Nam có đến 40% bệnh nhân xơ gan có biểu hiện bệnh gan
trong tiền sử [4]. Ngoài các loại xơ gan do viêm gan, do rượu, ở Việt Nam
8
còn gặp một số loại xơ gan khác như: Xơ gan mật, xơ gan lách to kiểu Banti,
xơ gan tim, xơ gan do nhiễm độc thuốc, hóa chất…
Xơ gan có tiên lượng xấu, số bệnh nhân xơ gan do rượu sống trên 5
năm dưới 50%, 75% bệnh nhân xơ gan sau hoại tử tử vong trong vòng 1-5
năm. Theo tài liệu các nước, có tới 69% bệnh nhân tử vong trong năm đầu,
85% tử vong sau 2 năm và chỉ có 8,3% sống quá 3 năm. Ở bệnh viên Bạch
Mai, số bệnh nhân còn sống được sau 3 năm chiếm tỷ lệ 6,6% [4]. Ngày nay,
tỷ lệ này còn cao hơn.
1.1.2. Các nguyên nhân gây xơ gan
- Viêm gan virút: Virút viêm gan B và C gây lên các bệnh gan mạn tính
và dẫn đến xơ gan.
- Bệnh gan do rượu: Uống nhiều rượu trong thời gian dài (>5 năm) có thể
dẫn đến phá hủy gan.
- Viêm gan tự miễn.
- Các bệnh gan do rối loạn chuyển hóa như nhiễm sắt (Hetochromatosis),
bệnh Wilson, thiếu alpha-1- antitrypsin [14].
- Các bệnh gan do nguyên nhân đường mật: Xơ gan ứ mật tiên phát hay
thứ phát, viêm xơ hóa đường mật tiên phát, bệnh gan gây ra do thuốc [10].
1.1.3. Đặc điểm lâm sàng:
Biểu hiện lâm sàng của xơ gan trải qua hai giai đoạn: Giai đoạn sớm là
xơ gan còn bù, giai đoạn muộn là xơ gan mất bù [9,14].
Ở giai đoạn sớm các triệu chứng lâm sàng thường nghèo nàn, bệnh nhân

vẫn làm việc bình thường, thỉnh thoảng có đau nhẹ hạ sườn phải, bụng
chướng hơi, gan có thể to mềm, lách mấp mé bờ sườn, giãn các mao mạch
dưới da. Để chẩn đoán bệnh ở giai đoạn này cần làm các xét nghiệm thăm dò
chức năng gan, soi ổ bụng và sinh thiết [14].
9
Ở giai đoạn muộn biểu hiện bởi hai hội chứng: Tăng áp lực tĩnh mạch
cửa và suy chức năng gan.
Hội chứng suy chức năng gan:
* Toàn thân:
- Mệt mỏi, ăn kém.
- Phù hai chi dưới, phù trắng mềm ấn lõm, lúc đầu là phù kín đáo ở mắt
cá hay mu bàn chân, sau tiến triển lên dần cẳng chân.
- Biểu hiện ngoài da: Vàng da do ứ mật, da xạm do lắng đọng sắc tố
hay do ứ sắt, mẩn ngứa, có thể có sao mạch Thường vàng da vàng mắt kín
đáo, tuy nhiên trong xơ gan nặng, xơ gan ứ mật triệu chứng hoàng đảm có khi
lại nổi bật.
- Có thể xuất huyết dưới da, niêm mạc như chảy máu mũi, chảy máu
chân răng, trong trường hợp nặng có thể xuất huyết nội tạng như đái máu,
xuất huyết màng não.
- Có thể thiếu máu từ nhẹ đến nặng, đặc biệt trong trường hợp xuất
huyết tiêu hóa (XHTH).
* Tiêu hóa:
- Rối loạn tiêu hóa như đầy bụng khó tiêu, đại tiện phân lỏng.
* Biểu hiện nội tiết:
- Vú to, liệt dương ở nam giới, rối loạn kinh nguyệt ở nữ giới.
Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa:
- Tuần hoàn bàng hệ: Thường gặp, đôi khi kín đáo chỉ phát hiện được
khi bệnh nhân ngồi dậy mới thấy lờ mờ ở mũi ức và hạ sườn phải, đây là kiểu
tuần hoàn bàng hệ cửa chủ.
- Cổ trướng: Gặp các mức độ từ ít (chỉ phát hiện dưới siêu âm) đến

nhiều. Là loại cổ trướng dịch thấm, nếu cổ trướng tái phát nhanh là biểu hiện
suy gan nặng.
10
- Lách to: Thường chỉ mấp mé bờ sườn, nhưng đôi khi lách rất to.
- Xuất huyết tiêu hóa: Thường do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản
(TMTQ)
- Có thể gặp trĩ, biến chứng XHTH thấp do vỡ các búi trĩ.
1.1.4. Đặc điểm cận lâm sàng:
* Sinh hóa máu:
- Protid máu giảm, đặc biệt albumin giảm nhiều, tỷ lệ albumin/globulin
đảo ngược.
- Billirubin tăng cả trực tiếp lẫn gián tiếp, trực tiếp tăng nhiều hơn.
- Đường máu có thể giảm.
- Cholesterol máu giảm.
- Ure, creatinin bình thường, tăng nếu có suy thận.
- Transaminase tăng nếu có hủy hoại tế gan.
* Công thức máu: Thường có thiếu máu đẳng sắc, nếu có chảy máu tiêu
hóa gây thiếu máu nhược sắc.
* Đông máu: Giảm các yếu tố đông máu, xét nghiệm thường là giảm tỷ
lệ prothrombin.
* Dịch cổ trướng: Dịch thấm, Rivalta âm tính.
* Siêu âm: Nhu mô gan không đều, bờ gan mấp mô, tĩnh mạch cửa giãn,
có thể phát hiện ra lách to, tĩnh mạch lách giãn.
* Nội soi dạ dày thực quản: Thường có giãn tĩnh mạch thực quản hay
giãn tĩnh mạch phình vị.
* Soi ổ bụng và sinh thiết gan: Gan thường nhạt mầu, bề mặt lần sần,
trường hợp nghi ngờ cần sinh thiết gan để chẩn đoán xác định.
11
1.1.5. Các biến chứng thường gặp của xơ gan:
- XHTH

- Hôn mê gan.
- Nhiễm trùng: Nhiễm trùng có thể gặp ở phổi, đường tiêu hóa, dịch cổ
trướng hay nhiễm khuẩn huyết.
- Ung thư hóa.
- Hội chứng gan thận.
1.1.5.1. Xuất huyết tiêu hóa:
Là biến chứng thường gặp trong xơ gan. Nếu không được điều trị dự
phòng tỷ lệ XHTH do giãn vỡ TMTQ lần đầu dao động từ 15-68% trong thời
gian theo dõi là 2 năm.
Có nhiều nguyên nhân có thể gây nên XHTH ở bệnh nhân xơ gan như giãn
TMTQ, giãn tĩnh mạch phình vị, bệnh dạ dày xung huyết, loét dạ dày tá tràng, giảm
các yếu tố đông máu. Tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân XHTH là 20% đến 35% [102].
Biện pháp điều trị XHTH hữu hiệu nhất ở bệnh nhân xơ gan là nội soi cầm máu.
1.1.5.2. Hôn mê gan:
Hôn mê gan hay còn gọi là hội chứng não gan, là nguyên nhân tử vong
thường gặp nhất của bệnh nhân xơ gan. Hôn mê gan xảy ra có thể ngay tại
thời điểm bệnh nhân vào viện hay xuất hiện trong quá trình bệnh nhân nằm
viện điều trị các biến chứng khác của xơ gan như XHTH, hội chứng gan thận,
nhiễm trùng [20,68].
Có nhiều giả thuyết về cơ chế bệnh sinh của xơ gan song có 3 giả
thuyết được lưu ý hơn cả là thuyết về nhiễm độc NH3, giả thuyết về chất
truyền thần kinh giả, giả thuyết về cơ quan cảm thụ benzodiazepin.
Cho đến nay các biện pháp điều trị hôn mê gan vẫn lấy việc loại trừ
NH3 ra khỏi cơ thể là chính.
12
1.1.5.3. Nhiễm trùng:
Ở bệnh nhân xơ gan do suy giảm quá trình đề kháng với vi khuẩn của
cơ thể nên dễ mắc các bệnh nhiễm trùng. Nhiễm trùng có thể gặp ở đường
tiêu hóa, hô hấp, tiết niệu, dịch cổ trướng (DCT) hay nhiễm khuẩn huyết.
NTDCT là biến chứng nặng ở bệnh nhân xơ gan, chiếm tỷ lệ 10% đến

25% [69,73,98]. Hơn 60% NTDCT là do vi khuẩn Gram âm, chủ yếu là
Enterobacteriaceae [100]. Mặc dù, tiên lượng ở bệnh nhân NTDCT đã được
cải thiện rất lớn, song NTDCT vẫn là nguyên nhân thường gặp nhất gây tử
vong ở bệnh nhân xuất huyết do giãn vỡ tĩnh mạch, tỷ lệ tử vong dao động
20%- 40% [53].
1.1.5.4. Ung thư hóa:
Là biến chứng muộn của xơ gan, đặc biệt ở nước ta vì tỷ lệ nhiễm viêm
gan virus cao nên tỷ lệ xơ gan ung thư hóa khá cao, theo một số tác giả là từ
70-90%. Chuẩn đoán chủ yếu dựa vào định lượng alpha fetoprotein (αFP),
siêu âm hay chụp cắt lớp vi tính, trong những trường hợp khó phải soi ổ bụng
sinh thiết. Để có thể phát hiện sớm ung thư gan, các bệnh nhân xơ gan nên
kiểm tra αFP và siêu âm cứ 6 tháng một lần [88].
1.1.5.5. Hội chứng gan thận:
Là một dạng suy thận cấp chức năng, thường xảy ra ở bệnh nhân suy
gan nặng. Những biến đổi thường gặp nhất của chức năng thận ở bệnh nhân
xơ gan là giảm khả năng bài tiết muối nước, và giảm mức lọc cầu thận thứ
phát sau co mạch thận, hai biến đổi này dẫn đến giữ lại natri và nước, từ đó
hình thành và phát triển cổ trướng, giảm natri máu do pha loãng, và cuối cùng
là suy thận chức năng hay hội chứng gan thận [75].
Cho đến nay có rất nhiều cải tiến trong điều trị hội chứng gan thận song
tiên lượng của bệnh nhân xơ gan có biến chứng vẫn không tốt. Tỷ lệ tử vong
do hội chứng gan thận khá cao, 90% bệnh nhân chết trong vòng 10 tuần.
13
1.1.6. Điều trị xơ gan:
Khi điều trị xơ gan cần lưu ý những đặc điểm sau:[6]
- Xơ gan là một bệnh không thể chữa khỏi (không làm mất tổ chức xơ)
nhưng nếu điều trị đúng bệnh nhân có thể sống lâu dài.
- Nên tìm nguyên nhân gây xơ gan và loại bỏ nguyên nhân gây xơ gan
nếu có thể.
- Giai đoạn còn bù điều trị bằng chế độ ăn uống, sinh hoạt, hạn chế sử

dụng thuốc và các chất có hại cho gan.
- Giai đoạn mất bù chủ yếu dùng các sản phẩm thay thế chức năng gan,
và điều trị ngăn ngừa các biến chứng.
1.1.6.1. Chế độ ăn uống nghỉ ngơi:
- Trong giai đoạn cổ trướng bệnh nhân nên được nghỉ ngơi tuyệt đối,
ngoài giai đoạn này nên tránh lao động nặng.
- Kiêng hoàn toàn bia rượu.
- Chế độ ăn đảm bảo đủ calo, ăn nhiều đạm, đường,hạn chế mỡ, khi có
hội chứng não gan cần hạn chế protid có chứa acid amin phân nhánh, ăn nhiều
rau quả tươi để cung cấp vitamin.
- Khi có phù, cổ trướng cần ăn nhạt tương đối.
1.1.6.2. Điều trị XHTH do giãn vỡ TMTQ:
- Khi XHTH cần bồi phụ lại lượng máu đã mất.
- Dùng thuốc làm giảm áp lực tĩnh mạch cửa như Vasopressin,
Glypressin, Somatostatin.
- Cầm máu bằng ống thông có bóng chèn, bằng nội soi tiêm xơ, hay
thắt giãn TMTQ bằng voi cao su qua nội soi.
- Lưu ý cần điều trị ngăn ngừa hôn mê gan sau XHTH do ruột tái hấp
thu các thành phần nitơ do phân hủy từ máu ứ đọng, cần thải trừ máu ứ đọng
bằng thuốc nhuận tràng, thụt tháo, lactulose.
14
- Dự phòng XHTH:
+ Dùng thuốc: Nhóm chẹn β không chọn lọc (propranolon) để làm
giảm áp lực tĩnh mạch cửa.
+ Tạo một đường thông trong gan nối hệ thống tĩnh mạch cửa với tĩnh
mạch gan.
+ Phẫu thuật tạo các shut cửa chủ: Nối tĩnh mạch lách với tĩnh mạch
thận, tĩnh mạch mạc treo tràng với tĩnh mạch chủ dưới.
1.1.6.3. Điều trị phù, cổ trướng:
- Hạn chế tương đối lượng muối đưa vào cơ thể

- Truyền đạm: Có thể dùng huyết tương tươi hoặc dùng các dung dịch
đạm như albumin, morihepamin
- Dùng các thuốc lợi tiểu thải natri: Tốt nhất nên dùng Spironolacton.
Nếu lượng nước tiểu vẫn ít nên phối hợp với nhóm lợi tiểu quai để đảm bảo
lượng nước tiểu 1,5-2 lít/ngày.
- Chọc tháo bớt DCT khi cổ trướng căng.
- Một số biện pháp khác:
+ Chọc tháo DCT và truyền lại trực tiếp cho bệnh nhân.
+ Tạo shunt Leveen bằng cách đặt một ống polyethylen để dẫn DCT từ ổ
bụng vào tĩnh mạch chủ dưới.
+ Đặt stent hệ thống tĩnh mạch cửa trong gan qua đường tĩnh mạch cảnh [14].
1.1.6.4. Các điều trị khác:
- Thuốc cải thiện chuyển hóa tế bào khác như vitamin C, vitamin B,
đặc biệt vitamin B12, acid folic
- Trong xơ gan rượu, xơ gan mật có thể dùng Prednisolon với liều vừa
phải song không dùng cho những bệnh nhân cổ trướng, phù, vàng da,có viêm
loét ở ống tiêu hóa và mang virus viêm gan.
15
1.2. Các yếu tố tiên lượng của xơ gan.
1.2.1. Bảng phân loại của Child- Pugh (CP).
Năm 1964 Child và Turcotte [30] đã đưa ra một bảng điểm phân loại nguy
cơ phẫu thuật nối cửa chủ ở bệnh nhân xơ gan có giãn vỡ tĩnh mạch thực
quản. Bảng phân loại này dựa vào 5 thông số lâm sàng và sinh hóa: Cổ
trướng, bệnh não gan, tình trạng dinh dưỡng, lượng albumin và billirubin
huyết thanh, số điểm cho mỗi thông số là từ 1 đến 3, sau đó xếp thành 3 mức
độ A, B, C.
Độ A: 5- 6 điểm ; Độ B: 6- 9 điểm ; Độ C: 10- 15 điểm.
Phân loại của Child và Turcotte năm 1964.
Tiêu chuẩn đánh giá 1điểm 2 điểm 3 điểm
Bệnh não gan Giai đoạn 0 Giai đoạn 1,2 Giai đoạn 3,4

Cổ trướng Không Ít Nhiều
Tình trạng dinh dưỡng Tốt Xấu Rất xấu
Albumin (g/l) >35 30- 35 < 30
Billirubin (umol/l) < 34 34- 51 > 51
Năm 1973 Pugh và cộng sự [85] đã sửa đổi lại bảng phân loại này để đánh
giá tiên lượng bệnh nhân xơ gan được thắt tĩnh mạch thực quản bị giãn, tình
trạng dinh dưỡng được thay thế bằng thời gian prothrombin. Sau đó bảng
phân loại này đã được sử dụng rất rộng rãi trong thực hành lâm sàng để dự
báo tiên lượng ở bệnh nhân xơ gan nói chung.
16
Phân loại Child- Pugh năm 1973
Tiêu chuẩn đánh giá 1 điểm 2 điểm 3 điểm
Cổ trướng Không Ít, vừa Căng
Hội chứng não gan Giai đoạn 0 Giai đoạn 1,2 Giai đoạn 3, 4
Albumin ( g/l) > 35 28- 35 < 28
Billirubin ( umol/l) < 35 35- 50 > 50
Tỷ lệ prothrombin (%) 55- 100 44- 54 < 44
Child- Pugh A: 5-6 điểm: tiên lượng tốt
Child –Pugh B: 7- 9 điểm: tiên lượng dè dặt.
Child- Pugh C: 10- 15 điểm: tiên lượng xấu.
Qua nhiều năm, việc sử dụng bảng phân loại này đã cho thấy có vài
nhược điểm. Thứ nhất, cả mức độ cổ trướng và hội chứng não gan đều được
đánh giá một cách chủ quan bởi bác sỹ lâm sàng. Sự phổ biến của siêu âm đã
giúp phát hiện cổ trướng nhạy hơn. Nhưng chuẩn đoán mức độ cổ trướng như
thế nào trên siêu âm để phù hợp với bảng điểm CTP cũng không rõ ràng. Hội
chứng não gan (HE) thường được đánh giá bằng các test tâm lý hoặc thấy
sóng chậm trên điện não đồ. Điều đó cũng không rõ ràng khi đánh giá bất
thường như thế nào là phù hợp với bảng phân loại CTP. Thứ hai, cả cổ trướng
và HE đều có thể bị ảnh hưởng bởi các thuốc điều trị như thuốc lợị tiểu,
truyền albumin, lactulose. Các thông số sinh hóa trong bảng phân loại này

được đưa ra một ngưỡng giá trị tùy ý. Do vậy, một bệnh nhân có lượng
billirubin là 55µmol/l sẽ có tiên lượng tốt hơn bệnh nhân có nồng độ
billirubin là 250µmol/l, trong bảng phân loại này thì cả hai bệnh nhân này đều
có số điểm như nhau. Viêc thay đổi nồng độ billirubin khi được điều trị bằng
liệu pháp thích hợp như dùng acid ursodeoxycholic là khó để giải thích trong
việc sử dụng bảng phân loại CTP [29,51]. Vấn đề cũng tương tự đối với
albumin ở trong bảng phân loại CTP, nồng độ albumin 17g/l so với 25g/l là
không có sự khác biệt.
17
Bảng phân loại sửa đổi của Pugh đã thay thế tiêu chuẩn PT cho tình
trạng dinh dưỡng. Tuy nhiên, PT phụ thuộc rất nhiều vào độ nhạy của thuốc
thử thromboplastin được sử dụng khác nhau ở các phòng thí nghiệm [66,87].
Hơn nữa bảng phân loại này không đánh giá được chức năng thận, đó
là một yếu tố tiên lượng đã được chứng minh là có giá trị trong việc dự báo
tiên lượng ở bệnh nhân xơ gan cũng như tổn thương gan cấp tính [10,32].
Trong những năm gần đây, nhiều bảng điểm mới đã phát triển và có giá
trị trong việc khắc phục được những hạn chế của CTP.
1.2.2. Chỉ số MELD (Model for End stage Liver Disease):
Năm 2000 Malinchoc và cộng sự [71] đã công bố trên một tạp chí “ Mô
hình dự báo sự sống sót rất ngắn ở 231 bệnh nhân xơ gan được làm TIPS”.
Các tác giả đã phát triển một mô hình thống kê nhằm dự báo sự sống sót và
sau đó xác định tỷ lệ tử vong trong vòng 3 tháng hoặc ít hơn ở bệnh nhân xơ
gan sau khi làm TIPS (Transjugular Intrahepatich Porto-systemic Shunt). Tỷ
lệ nguy hiểm Cox hồi quy đã xác định được nồng độ billirubin và creatinin,
INR (thay cho PT), nguyên nhân gây xơ gan là các yếu tố dự báo sự sống sót.
Đặc biệt, các biến này đã được sử dụng để tính điểm số cho bệnh nhân xơ gan
làm TIPS lấy giá trị tiên lượng của mỗi biến nhân với hệ số hồi quy của nó:
R= 0.957 x loge (creatinin (mg/dl)) + 0.378 x loge (billirubin (mg/dl))
+1.120 x loge (INR) + 0.643 x (nguyên nhân xơ gan: 0 cho bệnh gan do rượu
và ứ mật; 1 cho viêm gan virus và bệnh gan khác).

Mô hình này đã được cho là tốt hơn so với CP trong việc dự báo sự
sống sót. Đặc biệt là bệnh nhân được phân loại là Child- Pugh B có suy giảm
chức năng thận.
Năm 2001, cũng nhóm nghiên cứu này [61] đã sử dụng chỉ số này để
tính điểm cho những bệnh gan nặng và tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân xơ gan chờ
được ghép gan. Từ năm 2002, chỉ số MELD đã được phát triển và được ứng
18
dụng ở nhiều nước trên thế giới để phân loại bệnh nhân xơ gan trong danh
sách chờ ghép gan và đáng giá nguy cơ tử vong ở bệnh nhân xơ gan nói
chung trong thời gian ngắn. Chỉ số MELD được thay đổi chút ít so với chỉ số
ban đầu đã áp dụng cho bệnh nhân được làm TIPS. Mỗi hệ số ban đầu được
nhân với 10 và sau đó làm tròn đến giá trị gần nhất. Công thức tính số điểm
MELD là:
R= 9,6 × loge ( creatinin mg/dl) + 3,8 × loge ( billirubin mg/dl ) + 11,2
× loge ( INR) + 6,43 x( nguyên nhân xơ gan: 0 cho bệnh gan do rượu và ứ
mật; 1 cho viêm gan virus và bệnh gan khác.
Chỉ số MELD là yếu tố tiên lượng có giá trị, có thể dự báo chính xác tỷ
lệ tử vong trong 3 tháng ở bệnh nhân xơ gan chờ ghép. MELD cho tỷ lệ tử
vong trong 3 tháng là [111]:
MELD ≥ 40 điểm: 100% tử vong.
MELD từ 30 đến 39 điểm: Tỷ lệ tử vong là 83%,
MELD từ 20 đến 29 điểm: Tỷ lệ tử vong là 76%,
MELD từ 10 đến 19 điểm: Tỷ lệ tử vong là 27%,
MELD < 10 điểm: Tỷ lệ tử vong là 4%.
Mặt khác, chỉ số MELD còn được tính toán để đánh giá tỷ lệ tử vong ở bệnh
nhân bị viêm gan do rượu, hội chứng gan thận, tổn thương gan cấp, nhiễm trùng ở
bệnh nhân xơ gan. Điểm MELD càng cao thì tiên lượng càng xấu [12,39,89].
Tuy nhiên việc sử dụng chỉ số MELD trong thực hành lâm sàng cũng
chưa được quan tâm nhiều và thông dụng như chỉ số Child- Pugh là vì việc
tính toán cho số điểm MELD phức tạp hơn. Hơn nữa, chưa có một bằng

chứng nào chứng minh rằng việc sử dụng giá trị ban đầu của billirubin,
creatinin sẽ là chính xác. Ngoài ra, mỗi bệnh nhân nhận được ngưỡng giá trị
của số điểm MELD cũng không rõ ràng theo như nguy cơ tử vong của họ [37]
1.2.3. MELD- Na:
Năm 2005, Kim và cộng sự [63] đã chứng minh rằng nồng độ natri máu
là một yếu tố tiên lượng nguy cơ tử vong ở bệnh nhân xơ gan. Họ đã xây
19
dựng mô hình có thể dự báo giá trị tiên lượng cả MELD và hạ natri máu và
phát triển hệ thống điểm mới gọi là điểm MELD- Na:
MELD- Na = MELD –Na –[0.025x MELD x (140 - Na)] + 140
Sau đó, thang điểm này đã được ứng dụng cho nhóm bệnh nhân xơ gan
đang trong danh sách chờ ghép gan ở Mỹ năm 2006. Điểm MELD-Na dự báo
nguy cơ tử vong tốt hơn ở bệnh nhân xơ gan nặng . Vì vậy, một bệnh nhân xơ
gan có hạ natri máu có số điểm MELD-Na cao hơn bệnh nhân có nồng độ
natri máu bình thường. Như vậy, cổ trướng là yếu tố gián tiếp trong bảng
điểm MELD- Na.
Nhược điểm của thang điểm MELD- Na này là nồng độ natri thay đổi
do ảnh hưởng của rất nhiều yếu tố như việc sử dụng thuốc lợi tiểu, truyền
dung dịch nhược trương [49]. Ví dụ, dùng lợi tiểu có thể làm giảm nồng độ
natri máu xuống trung bình khoảng 4mEq/l, có bệnh nhân còn giảm đến 10
mEq/l. đối lập với chất làm giảm natri máu thì việc sử dụng chất đối kháng
với thụ thể V2 để điều trị cổ trướng lại làm gia tăng nồng độ natri máu, hơn
nữa, natri cũng không phải là một yếu tố khách quan.
1.2.4. MELD-XI.
INR là biến có giá trị nhất trong chỉ số MELD, nhưng đối với những
bệnh nhân xơ gan có huyết khối tĩnh mạch cửa phải điều trị thuốc chống đông
hoặc xơ gan có bệnh khác kèm theo phải dùng thuốc chống đông thì rất khó
có thể đáng giá được một cách chính xác chỉ số INR [45]. Hầu hết bệnh nhân
có hội chứng Budd- Chiari đều điều trị thuốc chống đông kháng vitamin K, ở
những bệnh nhân này thì INR tăng giả tạo, việc sử dụng chỉ số MELD trong

những trường hợp này sẽ thu được kết quả chỉ số MELD của họ rất cao, đồng
nghĩa với một tiên lượng bệnh nặng. Với mục tiêu để khắc phục những khó
khăn này, MELD sửa đổi là MELD- XI đã được đề nghị để đưa vào để sử
dụng cho những bệnh nhân này [56]. Chỉ số MELD- XI chỉ dựa vào billirubin
20
và creatinin. Vì vậy, mà cả INR hay yếu tố đông máu khác đều không được
đưa vào bảng này. Hệ số gán cho creatinin và billirubin đã thay đổi để đạt
được đường tương quan tốt nhất giữa MELD và MELD- XI.
Công thức tính như sau:
MELD - XI = 5.11 x loge [billirubin(mg/dl)] + 11.76 x loge [creatinin
(mg/dl)] + 9.44.
1.2.5. Chỉ số Maddrey:
Maddrey WC và cộng sự [70] đã đưa ra chỉ số Maddrey để đáng giá tỷ
lệ tử vong trong ở bệnh nhân viêm gan rượu. Sau đó, được sử dụng để đánh
giá nguy cơ tử vong ở bệnh nhân xơ gan nói chung. Chỉ số Maddrey được nói
đến như là yếu tố dự báo nguy cơ tử vong có giá trị hơn hai thập kỷ qua.
Thang điểm này được tính toán dựa trên kết quả xét nghiệm trong vòng 24
giờ đầu nhập viện. Hai thông số sinh hóa là billirubin và thời gian
throprombin được sử dụng để tính chỉ số Maddrey. Công thức tính như sau:
DF= 4.6 x [PT của bệnh nhân – PT chứng] + billirubin(mg/dl).
Với DF (Discrimination Function) > 32 điểm thì tiên lượng xấu, tỷ lệ tử
vong trong vòng 30 ngày là trên 50% [97].
Tuy nhiên, chỉ số này không phải luôn được sử dụng vì nhiều trung tâm xét
nghiệm dùng INR thay cho PT, PT lại phụ thuộc vào thuốc thử thromboplastin do
vậy mà sẽ cho kết quả khác nhau giữa các trung tâm.
1.2.6. Bảng điểm APACHE III (the Acute Physiology and Chronic Health
Evaluation.
Bảng điểm APACHE III được công bố đầu tiên năm 1991[64], sử dụng
để ước tính khả năng tử vong cho các bệnh nhân nặng nằm điều trị tại các đơn
vị điều trị tích cực ở Mỹ, bao gồm cả bệnh nhân xơ gan và không phải xơ gan.

Bảng điểm này được tính toán dựa trên các thông số: Mạch, huyết áp trung
bình, nhiệt độ, tần số thở, hematocrit, số lượng bạch cầu, creatinin máu, ure
21
máu, natri, billirubin, albumin, glucose máu, tinh thần, tuổi, bệnh mạn tính.
Các thông số này đều được tính toán trong vòng 24 giờ đầu nhập viện [43]. I
Yu và cộng sự [116] so sánh giá trị tiên lượng của bảng điểm APACHE III
với CP và MELD trên 64 bệnh nhân xơ gan, nghiên cứu đã chỉ ra bảng điểm
APACHE III dự báo tỷ lệ tử vong tại viện ở bệnh nhân xơ gan mất bù tốt hơn
CP và MELD. Tuy nhiên, bất kỳ bảng điểm nào được sử dụng trong thực
hàng lâm sàng đều phải thuận tiện và dễ dàng tính toán, bảng điểm APACHE
III tính toán dựa trên nhiều thông số, sử dụng phức tạp hơn so với CP và
MELD.Vì vậy mà việc sử dụng bảng điểm này không được áp dụng rộng rãi
trên lâm sàng.
1.2.7. Thang điểm RIFLE (Risk Injury Failure Loss End stage renal failure):
Suy thận tiến triển thường liên quan đến tiên lượng nặng ở bệnh nhân xơ
gan mất bù [24,44], và gây ra biến các biến chứng nặng lề như hội chứng gan
thận, nhiễm trùng dịch cổ trướng. Bảng phân loại RIFLE đã được đề xuất để
ước tính mức độ suy chức năng thận và dự báo nguy cơ tử vong ở bệnh nhân
xơ gan nặng nằm điều trị tại các đơn vị điều trị tích cực [19]. Bảng phân loại
này được tính toán dựa trên mức lọc cầu thận và số lượng nước tiểu. Các thông
số này đều được lấy trong vòng 48 giờ đầu nhập viên Và được cho điểm từ 0
đến 3 điểm. Số điểm RIFLE càng cao thì nguy cơ tử vong càng tăng [31].
RIFLE= 0 điểm: Tỷ lệ tử vong là 42,5%.
RIFLE= 1 điểm: Tỷ lệ tử vong là 71%.
RIFLE= 2, 3 điểm: Tỷ lệ tử vong là 88%.
Bảng điểm RIFLE:
22
Mức lọc cầu thận
(MLCT)
Lượng nước tiểu

(UO)
Điểm
RIFLE
Không có
suy thận cấp
MLCT giảm ≤ 25% UO ≥ 0.5ml/kg/giờ 0
Có nguy cơ
Tăng Cr x 1.5 hoặc MLCT
giảm > 50%
UO < 0.5ml/kg/giờ ×
6giờ
1
Có tổn
thương
Tăng Cr x 2 hoặc MLCT
giảm > 50%
UO < 0.5ml/kg/giờ ×
12giờ
2
Suy chức
năng
Tăng Cr x 3 hoặc MLCT
giảm > 75% hoặc Cr >
4mg/dl
UO < 0.3ml/kg/giờ ×
24giờ
3
Mất chức
năng
Mất chức năng thận hoàn

toàn > 4 tuần
Bệnh thận
giai đoạn
cuối
Bệnh thận giai đoạn cuối >
3 tháng
MLCT: Mức lọc cầu thận.
Cr: Creatinine.
RIFLE: Risk Injury Failure Loss and End-stage renal failure.
UO: Urine Output (lượng nước tiểu).
1.2.8. Mô hình Cox hồi quy
Các yếu tố lâm sàng, sinh hóa, huyết thanh và hình thái học đã được
nghiên cứu để dự báo tiên lượng ở bệnh nhân xơ gan. Tuy nhiên phương pháp
này không thể xác định được yếu tố tiên lượng chính trong nhiều biến. Mô
hình Cox hồi quy đã được đề xuất năm 1972 [33] để xác định các yếu tố tiên
lượng, sử dụng tất cả các số liệu. Số liệu này đã được báo cáo là có liên quan
đến sự sống sót của bệnh nhân xơ gan. 20 biến liên quan đến tiên lượng của
bệnh nhân xơ gan đã được phân tích và đã chỉ ra 3 trong 6 biến có giá trị tiên
23
lượng là mức độ cổ trướng, teo gan phải trên siêu âm và nồng độ albumin
huyết thanh. Chỉ số tiên lượng (PI) cho mỗi bệnh nhân được tính toán dựa
trên công thức:
PI = 0,895 × cổ trướng (không = 0; có = 1) + 0,983 × teo gan phải trên
siêu âm (không = 0; có = 1) + Albumin (g/dl).
Chỉ số này sẽ được chia làm 3 mức độ khác nhau:
Nhóm 1: PI < - 1,9.
Nhóm 2: PI từ - 1,9 đến - 0,6.
Nhóm 3: PI > - 0,6.
Giá trị của PI cao có nghĩa là bệnh nhân có nguy cơ tử vong cao hoặc
tiên lượng xấu, giá trị PI thấp hơn thì tiên lượng tốt hơn.

Mô hình này đã được sử dụng trong 3 nghiên cứu ở Châu Âu và Mỹ
[84,94,110]. Một nghiên cứu ở Nhật Bản [107] trên 155 bệnh nhân xơ gan đã
chỉ ra sự sống sót trong 5 năm và 10 năm ở mỗi nhóm là:
Nhóm 1: Tỷ lệ sống sau 5 năm, 10 năm tương ứng là 80% và 65%.
Nhóm 2: tỷ lệ sống sót sau 5 năm và 10 năm là 50% và 30%.
Nhóm 3: Tỷ lệ sống sót sau 5 năm, 10 năm là 12% và 0%.
1.2.9. Chỉ số Emory
Chỉ số Emory được đề xuất để dự báo sự sống sót ở bệnh nhân xơ gan
sau làm TIPS, là yếu tố có giá trị dự báo sự sống sót trong thời gian ngắn ở
bệnh nhân xơ gan [28]. Chỉ số Emory bao gồm bốn thông số là nồng độ ALT,
billirubin toàn phần, sự hiện diện của hội chứng não gan trước khi làm TIPS
và phải làm TIPS cấp cứu. Số điểm được tính cho mỗi thông số như sau:
Thông số 0 điểm 1 điểm 2 điểm
ALT (U/L) ≤ 100 (U/L) > 100 (U/L)
Billirubin (mg/dl) ≤ 3 (mg/dl) > 3(mg/dl)
Hội chứng não gan Không Có
Làm TIPS cấp cứu Có
24
Emory = 4 – 5 điểm: Có nguy cơ tử vong cao.
Emory = 1 - 3 điểm: Có nguy cơ tử vong trung bình.
Emory = 0 điểm: Nguy cơ tử vong thấp.
1.3. Ứng dụng của chỉ số MELD trong tiên lượng bệnh nhân xơ gan
1.3.1. Ứng dụng của MELD trong ghép gan:
Trước tháng 2 năm 2002, UNOS (United Network for Organ Sharing)
lựa chọn bệnh nhân cho ghép gan dựa vào số điểm CP của họ. Danh sách chờ
ghép đã gần 20.000 bệnh nhân và chỉ có 3 chuyên mục trong danh sách chờ
cho bệnh nhân xơ gan, cụ thể là xơ gan giai đoạn 2A, 2B và giai đoạn 3. Thời
gian chờ đợi đã trở thành một yếu tố quyết định lớn của những bệnh nhân sẽ
được ghép. Vì vậy, chính sách này đã đặt bệnh nhân có nguy cơ tử vong cao
vào một tình thế bất lợi. Năm 1998, viện Y học quyết định một chính sách

phân bổ mới dựa trên các biến khách quan. Số điểm MELD đã được áp dụng,
MELD dựa trên các biến khách quan và có thể sắp xếp bệnh nhân chính xác
theo nguy cơ tử vong của họ, thay thế bảng điểm CP hiện tại [46,111,113].
Khi áp dụng MELD để lựa chọn bệnh nhân trong danh sách chờ ghép,
UNOS đã thực hiện một số thay đổi để tính toán điểm MELD cho phù hợp.
Giới hạn thấp nhất cho Creatinin huyết thanh, Billirubin huyết thanh và INR
được cố định là 1 để tránh điểm âm; Giá trị cao nhất của creatinin được giới
hạn ở mức 4mg/dl.
Lần đầu tiên trong lịch sử ghép gan, danh sách đăng ký chờ ghép đã
giảm ngay lập tức kể từ khi áp dụng điểm MELD (giảm 12% trong năm 2002)
[111]. Việc dự báo chính xác tỷ lệ tử vong trong thời gian ngắn (83- 87%) đã
dẫn đến giảm 15% tỷ lệ tử vong trong danh sách chờ ghép. Số bệnh nhân tử
vong đã giảm đáng kể từ 2046 trong năm 2001 xuống 1364 trong năm 2005.
Mặc dù, giảm tỷ lệ tử vong một phần là do nội tạng có sẵn gia tăng không
25