nghiên cứu đánh giá kết quả phẫu thuật tán nhuyễn thủy tinh thể với đường rạch giác mạc 2,2mm

ĐẶT VẤN ĐỀ
Cho đến nay đục thể thuỷ tinh vẫn là nguyên nhân gây mù hàng đầu
trên thế giới do vậy phẫu thuật thể thuỷ tinh luôn là phẫu thuật mũi nhọn của
ngành Nhãn khoa. Những tiến bộ về kỹ thuật mổ thể thuỷ tinh luôn dành được
sự quan tâm lớn của các bác sỹ Nhãn khoa.
Kỹ thuật mổ tán nhuyễn thể thuỷ tinh (TNTTT) được Kelman giới
thiệu năm 1967 và được áp dụng phổ biến từ những năm 1990 đã tạo ra một
cuộc cách mạng trong phẫu thuật thể thuỷ tinh, đã cho những kết quả hết sức
tốt đẹp, phục hồi lại chức năng thị giác, nâng cao chất lượng cuộc sống cho
bệnh nhân.
Trong thời kỳ đầu phẫu thuật TNTTT được thực hiện qua vết mổ 4 mm
rồi mở ra 6 mm để đặt thể thuỷ tinh nhân tạo, kết thúc với 1 - 2 mũi chỉ khâu.
Cùng với sự phát triển về công nghệ sản xuất và chất liệu của thể thuỷ tinh
nhân tạo vết mổ TNTTT cũng thu nhỏ dần từ 4 mm xuống 3,2 mm và hiện
nay vết mổ 2,8 mm được thực hiện thường quy trong phẫu thuật TNTTT.
Trong quá trình nghiên cứu các tác giả đều thống nhất rằng vết mổ càng thu
nhỏ càng giảm thiểu chấn thương do phẫu thuật, vết mổ sẽ liền tốt hơn, thị lực
phục hồi sớm hơn, chất lượng thị lực cũng cao hơn do hạn chế được hiện
tượng loạn thị do phẫu thuật. Từ đó một số tác giả đã chủ trương áp dụng mổ
TNTTT với đường mổ 2,2 mm và đã thu được những thành công rất đáng
khích lệ.
Ở Việt Nam, phẫu thuật TNTTT được áp dụng lần đầu tiên vào năm
1995. Hiện nay phẫu thuật đã phát triển ở nhiều tỉnh thành trong cả nước với
hàng trăm ngàn trường hợp được thực hiện mỗi năm. Tuy nhiên cho đến nay
kỹ thuật mổ TNTTT vẫn chỉ được tiến hành qua vết mổ 2,8 mm với độ loạn
thị do vết mổ gây ra khoảng 0,5D. Hiện chưa có nghiên cứu nào đánh giá kết
1
quả của phẫu thuật TNTTT với đường rạch giác mạc nhỏ 2,2mm. Chính vì
vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đánh giá kết quả phẫu thuật
tán nhuyễn thủy tinh thể với đường rạch giác mạc 2,2mm” với hai mục
tiêu:

1. Đánh giá kết quả phẫu thuật tán nhuyễn thủy tinh thể với đường
rạch 2,2mm trên giác mạc
2. Nhận xét một số đặc điểm về kỹ thuật của phẫu thuật tán nhuyễn
thuỷ tinh thể với đường rạch 2,2mm.
2
Chương 1
TỔNG QUAN
1. .1 Đặc điểm quang học của giác mạcGiải phẫu sinh lý TTT
1.1 Giải phẫu học thủy tinh thể [9]
* Hình dạng và kích thước TTT.
Thủy tinh thể là một thấu kính hội tụ có 2 mặt lồi, ở người trẻ mật độ
TTT mềm, nên có thể thay đổi độ cong của 2 mặt lồi để tăng công suất hội tụ
trong khi điều tiết. TTT là một tổ chức không có mach máu, không có các dây
thần kinh; tất cả dinh dưỡng đều phải nhờ vào sự thẩm thấu qua màng bọc.
Cho nên các quá trình chuyển hóa ở đây rất dễ bị rối loạn và gây nên đục thủy
tinh thể.
- Đường kính xích đạo của thủy tinh thể người trưởng thành đo được
khoảng 9mm; ở trẻ sơ sinh đường kính này thay đổi từ 4,3 đến 7,2mm, trung
bình là 6,0 đến 6,5mm. Cuối năm đầu là 7,5mm; trong khoảng từ 2 đến 3 tuổi
là 8,2mm; đến 12 tuổi là 9,8mm.
- Đường kính trước sau trung bình là 4mm , khi nhìn xa: 3,7mm, khi
điều tiết là 4,4mm.
- Càng nhiều tuổi đường kính này càng lớn hơn: Sơ sinh: 3,5 đến 4mm.
Từ 9 đến 15 tuổi trung bình là 3,91. Từ 20 đến 50 tuổi: 4,0 đến 4,14 mm. Từ
60 đến 70 tuổi: 4,77mm. Từ 80 đến 90 tuổi: 5mm.
- Bán kính độ cong của mặt trước TTT là 10mm
- Bán kính độ cong mặt sau là 6mm
Nhưng khi điều tiết thì bán kính mặt trước là 6mm, mặt sau là 5,5mm
3
- Trọng lượng thủy tinh thể là 190 - 200mg

Hình 1.1. Cấu trúc tổ chức TTT và dây chằng Zinn
* Cấu trúc tổ chức học gồm 3 phần:
- Màng bọc thủy tinh thể (Bao): Là một màng trong suốt hoàn toàn bao
quanh TTT, khá đàn hồi.
- Biểu mô dưới màng bọc: Chỉ có một lớp tế bào và chỉ có ở mặt trước
và phần trước của xích đạo thủy tinh thể. Các tế bào biểu mô thủy tinh thể này
chuyển hóa tích cực và sản sinh ra các tế bào mới biệt hóa thành các sợi thủy
tinh thể.
- Các sợi của thủy tinh thể: Mỗi sợi là một tế bào biểu mô kéo dài, các
sợi này xếp theo hướng trước - sau, đó là những dải hình lăng trụ sáu cạnh.
Các sợi TTT được cấu thành từ chất albumin, được tập hợp lại nhờ một chất
đồng nhất, gọi là chất gắn, chất gắn này tạo thành các khớp nối, chỗ đó cũng
là nơi kết thúc của nhiều bình diện của sợi thủy tinh thể.
4
1.2 Chức năng sinh lý: TTT có hai chức năng chính [11]
- Hội tụ: TTT đảm nhiệm khoảng 1/3 tổng công suất khúc xạ hội tụ của
mắt (khoảng 20dp)
- Điều tiết: TTT có khả năng điều tiết nghĩa là có thể làm thay đổi tiêu
điểm từ hình ảnh ở xa đến hình ảnh ở gần. Điều tiết xảy ra khi có biến đổi
hình dạng TTT do tác động của cơ thể mi lên các sợi dây treo TTT. Khi cơ
thể mi co, độ dày của TTT tăng lên, đường kính giảm đi và công suất khúc xạ
tăng lên gây ra điều tiết.
2 Bệnh đục thủy tinh thể
* Định nghĩa:
Đục TTT tuổi già là một nguyên nhân rất thường gặp đưa đến giảm thị
lực ở người cao tuổi. Nghiên cứu tại Mỹ, tỷ lệ đục TTT là 50% ở nhóm người
từ 65 đến 74 tuổi. là 70% ở nhóm người trên 70 tuổi. Cho đến nay bệnh vẫn
chưa được hiểu biết một cách rõ ràng. Khi TTT già đi sẽ tăng trọng lượng và
độ dày đồng thời giảm công suất điều tiết. Các lớp sợi mới hình thành ở vỏ
TTT được tạo thành theo kiểu đồng tâm sẽ dồn ép các sợi cũ vào trung tâm.

Nhân TTT ngày càng bị ép vào và cứng lại (xơ cứng nhân). Các Protein
TTT trải qua quá trình biến đổi hóa học và tụ tập thành protein trọng lượng
phân tử cao. Sự kết tụ Protein này gây ra những biến đổi đột ngột chiết suất
TTT, làm tán xạ ánh sáng và giảm độ trong suốt của nó. Ngoài ra, còn có
những biến đổi khác ở đục TTT do tuổi già như giảm nồng độ glutation và
kali, tăng nồng độ natri, canxi và tăng hydrat hóa
* Hình thái: Đục TTT tuổi già có 3 hình thái chính [11]
- Đục nhân TTT: Nhân TTT xơ cứng và có màu vàng ở một mức độ nhất
định được coi là sinh lý bình thường ở người già và tình trạng này ảnh hưởng
5
không đáng kể đến chức năng thị giác. Sự xơ cứng và chuyển sang màu vàng
quá mức sẽ gây ra đục ở vùng trung tâm và được coi là đục nhân TTT
- Đục vỏ TTT: Còn được gọi là đục hình chêm luôn xẩy ra ở hai mắt và
thường không cân xứng. Tùy theo vị trí của vùng đục mà ảnh hưởng đến chức
năng thị giác ở các mức độ khác nhau. Trên sinh hiển vi, các vết đục được
biểu hiện bằng những vết đục màu trắng. Khi khám bằng kĩ thuật phản chiếu
ánh sáng, các vết đục thể hiện bằng những vùng tối.
- Đục TTT dưới bao sau: Thường xẩy ra ở những bệnh nhân trẻ tuổi hơn
so với những bệnh nhân bị đục nhân và đục vỏ TTT. Vùng đục thường khu
trú ở lớp vỏ sau và gần trục thị giác.
* Phân độ đục TTT: Độ cứng của nhân TTT được chia làm 5 mức độ
theo Lucio Buratto (1998)
Độ cứng Ánh đồng tử Đục TTT
Độ I Hồng nhạt Đục rất nhẹ
ĐộII Màu vàng nhạt Vùng đục nhỏ khu trú
Độ III Màu xám Đục vùng lớn (Nhân, vỏ, DBS)
Độ IV Màu tối Đục nhiều, nâu sẫm
Độ V Tối Đục nhiều, nâu đen
1.3 Loạn thịLịch sử phát triển của phẫu thuật TTT và TTT nhân tạo
3.1 Lịch sử phát triển của phẫu thuật TTT

3.1.1 Phẫu thuật TTT trong bao [12][40][41]
Cách đây khoảng hơn 4000 năm, các phẫu thuật viên thực hiện phẫu
thuật TTT bằng cách đánh rơi TTT vào buồng dịch kính. Người ta không rõ
tác giả của phương pháp này, tuy nhiên TTT đục đã được đánh rơi vào buồng
dịch kính vì TTT được xem là cơ quan thị giác nguyên phát rơi ở đâu đó trong
6
buồng dịch kính, người ta đưa một dụng cụ nhọn vào trong mắt, không gây mê,
không vô trùng, di động và đẩy TTT vào buồng dịch kính, phương pháp phẫu
thuật này được phát triển nhưng chậm. Đến năm 1745 Jacque Daviel, phẫu thuật
viên người Pháp, trong khi thực hiện phẫu thuật đã thấy được sai lầm về việc
đánh rơi TTT vào buồng dịch kính và năm 1752 đã thực hiện lấy TTT.
Cuối thế kỷ XVIII và đầu XIX S.Sharp và H.Smith, E.Kait, I.Barraquer
giới thiệu và hoàn thiện dần phương pháp lấy TTT nguyên cả nhân, vỏ và bao
bằng cách làm đứt dây chằng zinn rồi đem ra ngoài qua vết mổ khoảng 10mm
ở rìa giác - củng mạc. Đến thế kỷ XIX, cùng với sự phát minh về thuốc tê, chỉ
khâu và alpha chymotrypsin (tác dụng làm đứt dây chằng zinn) thì phẫu thuật
trong bao trở thành chuẩn mực. Đến năm 1960 người ta bắt đầu áp dụng kỹ
thuật lạnh đông để lấy TTT nhằm tăng độ an toàn hơn. Tuy nhiên có rất nhiều
biến chứng xẩy ra sau mổ.
3.1.2 Phẫu thuật TTT ngoài bao [11]
Nhân và vỏ TTT được lấy sạch qua lỗ mở ở trung tâm của bao trước để
lại bao sau tại chỗ. Phương pháp này có nhiều ưu điểm hơn so với mổ TTT
trong bao. Bao sau còn nguyên vẹn tại chỗ sẽ tạo ra vị trí giải phẫu tốt để cố
định TTT nhân tạo. Ngoài ra phương pháp mổ TTT ngoài bao còn hạn chế
đáng kể các biến chứng sau mổ, đặc biệt là phù hoàng điểm dạng nang và
bong võng mạc.
3.1.3 Phẫu thuật TNTTT [5]1.2.1 Khái niệm về loạn thị
Năm 1967, Bác sỹ Charles Kelman là người đầu tiên phát minh ra phẫu
thuật tán nhuyễn thủy tinh thể (Phacoemulsification). Đây là bước ngoặt lịch
sử trong phẫu thuật đục thủy tinh thể, với vết mổ nhỏ hơn so với phẫu thuật

thủy tinh thể ngoài bao liền sẹo nhanh hơn, ít biến chứng, giảm thời gian
chăm sóc hậu phẫu. Tuy nhiên khi lúc đầu phương pháp này chưa được các
7
bác sỹ nhãn khoa chấp nhận cho đến khi nó đạt được những kết quả đáng kể
với sự cải tiến của phương pháp. Người ta cải tiến từ các đường rạch vào nhãn
cầu, vị trí rạch, cách khâu, các loại thủy tinh thể có đường kính nhỏ, các loại
thủy tinh thể có chất liệu khác nhau nhằm mục đích giảm các biến chứng và
giảm độ loạn thị sau mổ.
Mắt loạn thị là mắt không nhìn thấy rõ ở bất kỳ khoảng cách nào
vì ở mắt loạn thị ảnh của một điểm không phải là một tiêu điểm mà là 2
tiêu tuyến.
Kinh tuyến nào có độ khúc xạ mạnh hơn thì có đường tiêu nằm
trước và đường tiêu của kinh tuyến nào thì song song với kinh tuyến đó.
Các phương pháp điều chỉnh loạn thị nhằm mục đích đưa hai
đường tiêu này hợp chung với nhau trên cùng một mặt phẳng.
1.2.2 Các hình thái loạn thị
1.2.2.1 Loạn thị không đều
Do bề mặt của giác mạc lồi lõm khác nhau, không nằm trên cùng
một bình diện. Nguyên nhân do sẹo giác mạc. Hay gặp sau chấn thương,
bỏng, mắt hột, viêm loét hoặc do bệnh giác mạc hình chóp. Loại loạn thị này
không điều chỉnh được bằng kính trụ, một số ít trường hợp có thể dùng kính
tiếp xúc.

1.2.2.2 Loạn thị đều
Là loạn thị mà bề mặt giác mạc cùng một bình diện song hai kinh
tuyến vuông góc với nhau có độ cong khác nhau. Loạn thị đều có thể điều
chỉnh được bằng kính trụ.

Phân loại loạn thị đều:
8

- Dựa vào ảnh của vật so với võng mạc người ta phân ra loạn cận
đơn thuần, loạn viễn đơn thuần, loạn cận kép, loạn viễn kép, loạn thị hỗn
hợp.
- Dựa vào sự tương quan độ cong hai kinh tuyến chính, người ta phân

ra:
+ Loạn thị thuận: Gọi là loạn thị thuận vì thường hay gặp, khi kinh
tuyến dọc cong hơn so với kinh tuyến ngang.
+ Loạn thị nghịch: Kinh tuyến ngang cong hơn so với kinh tuyến
dọc.
1.2.3 Nguyên nhân gây loạn thị
- Do mặt trước giác mạc: Khi các kinh tuyến ở mặt trước giác mạc
không có cùng bán kính độ cong. Loạn thị sinh lý khi độ loạn thị < 0,5
D
thường gặp ở trẻ em và độ loạn thị này thường được bù trừ bằng độ loạn
thị ngược của thể thuỷ tinh.
- Do mặt sau giác mạc: Bề mặt sau giác mạc cũng có độ cong không
đều nhau tùy theo người và theo tuổi. Một số người cao tuổi có thể bị ảnh
hưởng bởi loạn thị mặt sau giác mạc.
- Do thể thuỷ tinh: Loại loạn thị này có thể phát hiện được khi soi
bóng đồng tử và khúc xạ kế tự động nhưng không phát hiện được bằng
giác mạc kế.
- Loạn thị mắc phải: Hay gặp trong sang chấn giác mạc, một số
trường hợp viêm giác mạc, phẫu thuật rạch giác mạc và đặc biệt trong
phẫu thuật thể thủy tinh.
1.2.4 Các phương pháp chẩn đoán loạn thị giác mạc
1.2.4.1 Các phương pháp chủ quan
9
- Thử thị lực: Khi bệnh nhân đọc rõ khe hở của bảng vòng hở
Landolt theo chiều trên và dưới còn chiều phải và trái thì mờ hoặc ngược

lại thì có thể kiểm tra thêm bằng các phương pháp sau:
- Kính lỗ: Kích thước lỗ khoảng 1,2mm sẽ làm giảm bớt vòng nhòe
ở võng mạc do tật khúc xạ gây ra.
- Dùng mặt đồng hồ Parent: Cho bệnh nhân nhìn vào mặt đồng hồ
Parent sẽ thấy một số đường mờ và một số đường rõ.
-Kính trụ chéo Jackson: Có thể phát hiện sơ bộ loạn thị nhanh.
1.2.4.2 Phương pháp khách quan
- Đĩa Placido: Là một đĩa phẳng có những đường tròn đồng tâm
trắng và đen, có một thấu kính lồi ở trung tâm của đĩa. Qua lỗ trung tâm
của đĩa ta quan sát được ảnh tạo bởi sự phản xạ ánh sáng của mặt trước
giác mạc. Bản chất của ảnh nhìn thấy phụ thuộc vào sự đồng đều hoặc
biến dạng của mặt trước giác mạc.
- Các loại giác mạc kế: Trung tâm của giác mạc có đường kính
4mm được xem như bề mặt của một khúc xạ cầu, với bán kính độ cong
của mắt chính thị là 7,8mm, đây là vùng được sử dụng cho thị giác. Các
giác mạc kế đều đọc bán kính độ cong ở vùng trung tâm này của giác
mạc.
+ Giác mạc kế Helmholtz.
+ Giác mạc kế Javal - Schiotz.
+ Giác mạc kế Sutcliffe.
+ Giác mạc kế tự động.
- Khúc xạ kế tự động: Các khúc xạ kế tự động ứng dụng những
tiến bộ mới của điện tử và vi tính, đo khúc xạ theo từng kinh tuyến rồi tự
động tìm ra điểm trung hòa khúc xạ. Máy sử dụng tia hồng ngoại nên
10
bệnh nhân không bị lóa mắt, han chế được điều tiết, tuy nhiên bản thân
máy có thể gây nên độ viễn thị sai lệch khoảng +0,75
D
đến +1,5
D

.
- Soi bóng đồng tử Skiascopie.
- Topography: đồ hình giác mạc
1.3 Nghiên cứu loạn thị sau phẫu thuật TNTTT
1.3.1 Lịch sử phát triển của phẫu thuật TNTTT
Năm 1967, Kelman là người đầu tiên sáng tạo ra phương pháp tán
nhuyễn thuỷ tinh thể bằng siêu âm (Phacoemulsification ). Đây là một
bước đột phá trong phẫu thuật mắt, cho phép lấy sạch cả lõi nhân lẫn lớp
vỏ qua một vết mổ rất nhỏ, an toàn và hiệu quả. Từ đó phương pháp này
đã phát triển và thay thế dần phẫu thuật ngoài bao cổ điển, nhất là ở các
nước phát triển.
Người ta đã cải tiến từ các đường rạch vào nhãn cầu, vị trí rạch,
cách khâu, các mẫu thể thuỷ tinh đường kính nhỏ, các loại chất liệu thuỷ
tinh thể nhân tạo (PMMA, Silicone, Acrylic ) và các cách đặt thuỷ tinh
thể nhân tạo.v.v…nhằm mục đích giảm thiểu các biến chứng và giảm độ
loạn thị phát sinh sau mổ.
1.3.3.2 Giới thiệu về phương pháp TNTTT bằng siêu âm
3.21.3.2.1 Nguyên lý
Tay máy Phaco (Phacoemulsification) tạo ra giao động có tần số
khoảng 40.000 hertz (Từ 28.000 - 60.000 hertz), giao động này được truyền
đến đầu tip phaco. Nhờ tốc độ giao động lớn này của đầu tip cho phép đạt
được sức mạnh đủ để xuyên vào thuỷ tinh thể, làm nát nhuyễn phần nhân của
thuỷ tinh thể tiếp xúc với đầu tip. Những chất nhân này được hút ra bởi lỗ ở
đỉnh giữa của đầu tip dưới tác động hút của bơm áp lực âm (vaccum), một hệ
thống hút song hành được thiết kế trong phần thân máy.
Thành công của phương pháp này phụ thuộc chủ yếu vào các yếu tố sau:
11
- Sự cân bằng giữa dịch từ chai dịch với chất nhân được hút ra bởi áp
lực âm.
- Sự cân bằng giữa dịch vào và ra đảm bảo cho sự duy trì tiền phòng

- Đầu típ siêu âm có thể tác động lên chất nhân nhưng không được tiếp xúc
với những cấu trúc khác vì có thể gây nên những tổn thương không hồi phục.
1.3.3.2.2 Kỹ thuật tán nhuyễn TTT
* Gây tê:
Có 2 kỹ thuật gây tê:
- Tê cạnh nhãn cầu
- Tê bề mặt
*- Đường rạch vào nhãn cầu:
- Vị trí vết mổ:
Trước đây đường rạch được thực hiện trên củng mạc dài 6mm do chưa
có TTT mềm, tuy nhiên sự ra đời của TTT mềm có thể gấp lại được cho phép
đường rạch rìa không rộng nên tạo ra sự an toàn lớn hơn và loại bỏ thời gian
khâu vết mổ và làm giảm tối đa loạn thị giác mạc sau phẫu thuật [6].
Có 4 vị trí: Phần tư trên, phía thái dương, chéo hoặc trên kinh tuyến
cong nhất. Trên 4 vị trí này các phẫu thuật viên có thể thực hiện 3 loại đường
rạch khác nhau:
+ Đường rạch trên củng mạc.
+ Đường rạch vùng rìa: Nằm khoảng 0,5mm phía sau cung mạch máu
vùng rìa.
+ Đường rạch trên giác mạc trong: Nằm ở phía trước cung mạch máu
vùng rìa.
12
Sử dụng đường hầm trên phần giác mạc trong suốt đã được Fine thực
hiện lần đầu tiên vào năm 1992 rồi nhanh chóng được các phẫu thuật viên
khác hưởng ứng và cho đến nay đường rạch này đã trở thành đường rạch
thường quy khi mổ phaco [8].
- Kích thước đường rạch:
Lịch sử của đường rạch nhỏ được bắt đầu bởi Kratz, ông là người đầu
tiên chuyển đường rạch từ vùng rìa lên củng mạc với rạch kiểu đường hầm,
mục đích làm tăng diện tiếp xúc và giảm độ loạn thị do phẫu thuật.

Ngày nay phẫu thuật phaco thường quy có kích thước đường rạch từ
2.8- 3.2mm nhưng độ loạn thị mắc phải sau phẫu thuật còn cao. Tuy nhiên với
sự phát triển của trang thiết bị và thủy tinh thể nhân tạo, đường rạch có thể
thu nhỏ hơn từ 2.8mm đến 2.65mm rồi 2.2mm. Đã có nhiều các tác giả còn
thực hiện những đường rạch nhỏ hơn nữa cho phẫu thuật tán nhuyễn TTT:
Agarwal A: 0,9mm và Tsuneoka H. (2002), Hayashi T. (2002): 1,4mm với
đầu tip không có lớp áo silicone bọc ngoài, tuy nhiên khi đặt TTT nhân tạo
vẫn phải mở rộng thêm vết mổ.h:
Ngoài ưu điểm làm giảm độ loạn thị sau phẫu thuật, đường rạch nhỏ
còn làm giảm tỷ lệ nhiễm trùng sau mổ, giúp ổn định tiền phòng trong quá
trình phẫu thuật [24] .
* Xé bao trước liên tục
Năm 1984 Gimbel H.V. (Canada) và Neuhann T. (Đức) [31] đã nghĩ ra
và giới thiệu phương pháp xé bao hình tròn liên tục, tất cả các phẫu thuật viên
sử dụng góp phần quan trọng làm cho phẫu thuật tán nhuyễn TTT thành công,
Chỉ có xé bao hình tròn liên tục mới giúp cho phaco thực hiện được
trong lòng bao.
13
Mở bao trước được thực hiện lần đầu bằng kim 26g được bẻ gấp 2 lần
và trong tiền phòng đã bơm chất nhầy. Phẫu thuật viên chọc thủng bao trước
của TTT ở trung tâm, sau đó rạch hơi chéo về phía ngoại vi khoảng 2-3 mm,
lật một vạt bao trước và từ đó tiếp tục xé bao theo đường tròn hết 360
0
bằng
kim 26g hoặc bằng forceps. Sự gặp nhau của hai bờ sẽ được thực hiện từ
ngoài vào trong để tránh rách dọc ra phía ngoại vi. Đường xé này tốt nhất là
hình tròn với đường kính 5-6mm.
* Thì tách nước:
Nhằm mục đích tách dính giữa bao và toàn bộ nhân trung tâm, lớp vỏ
chu biên. Dùng bơm tiêm 3ml chứa dung dịch Riger lactate gắn với kim đầu

tù bẻ góc. Luồn kim dưới bao trước ở bờ vòng xé vị trí 6-9-3h, bơm từ từ
dung dịch riger lactate cho đến khi thấy sóng nước lan tỏa qua diện đồng tử.
Dùng kim ấn nhẹ lên mặt trước TTT, giúp nước lan tỏa tốt hơn đồng thời
thoát bớt lượng nước ứ đọng trong túi bao, điều này han chế được vỡ bao sau.
Việc tách nước sẽ làm xoay toàn bộ nhân và lớp vỏ nhân trong bao TTT.
* Kỹ thuật tán nhuyễn TTT:
+ Kỹ thuật Divide and conquer:
Được giới thiệu bởi Gimbel năm 1986, là kỹ thuật đầu tiên thực hiện
việc chia nhỏ nhân và tán nhuyễn nhân. Sau khi xé bao, tách nước và xoay
nhân, người ta dùng đầu phaco tip tạo ra hai rãnh hình chữ thập trong nhân
TTT ở trong diện lỗ xé bao rồi đầu phaco tip và dụng cụ thao tác phụ tách
nhân thành 4 mảnh, sau đó tán nhuyễn và hút từng mảnh của nhân.
+ Kỹ thuật Phaco chop:
Được giới thiệu bởi Nagahara năm 1993. Đây là một kỹ thuật chẻ nhân
đơn thuần đầu tiên. Sau khi xé bao và tách nước, đầu phaco tip lấy đi phần vỏ
14
và lớp thượng nhân, sau đó người ta cắm đầu phaco tip vào phần trên của
nhân TTT gần với bờ của lỗ xé bao. Chopper được đưa vào qua lỗ phụ, phía
dưới của bao trước, càng ra xa chu biên và càng sâu càng tốt. Khi đầu tip giữ
chắc được nhân, chopper cứa và chẻ nhân, khi gần tới đầu phaco tip, di
chuyển chopper sang trái, đồng thời di chuyển đầu tip sang phải để chẻ nhân
thành 2 phần.
Sau khi đã chẻ nhân thành 2 phần, ta xoay nhân 90
0
và lúc này đường
chẻ nằm ngang. Tiếp tục chẻ hai nửa của nhân thành nhiều mảnh nhỏ, sau đó
đưa từng mảnh nhân vào diện đồng tử để tán nhuyễn và hút.
+ Kỹ thuật Stop and Chop:
Sau khi hút hết lớp thượng nhân ở bề mặt TTT, ta đào một rãnh ở trung
tâm của nhân đủ sâu và rộng bằng 1,5 đường kính của đầu phaco tip, sau đó

luồn hai dụng cụ vào thành của rãnh, tách nhân ra làm hai mảnh. Xoay nhân
90
0
rồi thực hiện kỹ thuật chop ngang để chia mỗi nửa nhân thành hai hoặc
nhiều mảnh nhỏ, đưa từng mảnh nhân vào trung tâm diện đồng tử để tán
nhuyễn và hút.
+ Kỹ thuật Quick Chop:
Khác với kỹ thuật Phaco chop là vị trí của chop: Chopper trong kỹ
thuật phaco chop được đặt ở xích đạo, còn trong kỹ thuật Quick Chop thì
chopper được đặt trên mặt trước của TTT, ở trước hoặc cạnh chỗ đầu tip đâm
vào. Kỹ thuật này được hưởng ứng và phát triển nhanh vì các phẫu thuật viên
cho rằng việc đặt chopper ở xích đạo TTT và dưới bao trước trong kỹ thuật
Phaco chop nguy hiểm. Hơn thế nữa kỹ thuật này có thể sử dụng cả cho nhân
mềm, trung bình, nhân cứng và ngay cả khi đồng tử nhỏ, với một lỗ xé bao
nhỏ. Người ta đâm sâu đầu Phaco tip vào trung tâm nhân TTT, chuyển qua thì
hút giữ chặt nhân, ấn đầu chopper xuống nhân TTT. Khi chopper đã xuyên và
đâm xuống TTT, đồng thời nâng nhân lên, tạo nên một lực xoắn để bẻ nhân
15
TTT. Tách hai dụng cụ ra một cách nhẹ nhàng để bẻ nhân qua toàn bộ chiều
dày nhân. Phẫu thuật viên có thể kiểm tra nhân bẻ đã hêt chiều dày hay chưa,
sau đó xoay nhân, tiếp tục lại kỹ thuật trên đối với những mảnh nhân đã được
chia nhỏ.
* Kỹ thuật rửa hút:
Dùng đầu rửa hút đưa vào qua vết mổ chính xuống phía dưới mép bao
trước ở vòng xé bao, lỗ hút quay lên phía trên hướng vào lớp vỏ TTT. Một
khi lớp vỏ TTT đã bị hút sâu vào lỗ hút thì phẫu thuật viên xoay nhẹ lỗ hút
hướng về phía trung tâm đồng tử giúp lớp vỏ TTT dễ dàng tách khỏi bao.
Phẫu thuật viên lần lượt hút hết lớp vở TTT ở tất cả các vị trí.
* Đặt TTT nhân tạo
Bơm chất nhầy vào trong túi bao và tiền phòng, đặt TTT nhân tạo vào

trong túi bao. Dùng dụng cụ xoay điều chỉnh nhân cân đối trong túi bao.
* Rửa sạch chất nhầy còn sót lại trong túi bao và tiền phòng.
* Kết thúc phẫu thuật: Bơm dung dịch Ringer lactate vào tiền phòng để
tái tạo tiền phòng, bơm phù mép mổ ở giác mạc nhằm làm kín vết mổ. Kiểm
tra độ khít của vết mổ bằng độ sâu ổn định của tiền phòng.
4 Các biến chứng của phẫu thuật TNTTT
4.1 Biến chứng trong phẫu thuật
* Biến chứng ở thì rạch giác mạc:
Tạo đường hầm quá ngắn hoặc không tạo được đường bậc thang, gây
nguy cơ kẹt hoặc phòi mống mắt trong quá trình phẫu thuật làm cho các thao
tác khó khăn gây khó chịu cho phẫu thuật viên, làm chấn thương mống mắt,
vết mổ khó liền hoặc gây viêm màng bồ đào sau phẫu thuật.
* Biến chứng ở thì xé bao
16
Đường xé bao chạy ra ngoại vi. Tỷ lệ gặp biến chứng này là 8,3%
(Nguyễn Thu Hương)[11], hoặc Chakrabarti A thì tỷ lệ này là 28,3%. Ngoài
ra theo Thomas Neuhann [31] còn một số biến chứng khác như vòng xé bao
quá nhỏ, gây xơ hóa bao trước, co kéo bao sau phẫu thuật.
Hinh 1.2. Biến chứng thì xé bao
* Biến chứng ở thì tách nước:
Tách nước không đủ thường hay gặp làm khó khăn cho những thì tiếp
theo. Để hạn chế biến chứng này khi xoay nhân khó khăn, phẫu thuật viên nên
thực hiện lại việc tách nước cho đến khi thấy nhân xoay một cách dễ dàng.
* Biến chứng ở thì tán nhuyễn thủy tinh thể:
- Khi đưa đầu Phaco vào tiền phòng có thể chạm vào mống mắt gây phản
xạ co đồng tử hoặc đầu Phaco gây chảy máu mống mắt, thậm chí đứt chân
mống mắt
- Khi tán nhuyễn thủy tinh thể có thể gây tổn hại tế bào nội mô giác mạc;
đặc biệt khi thao tác này được thực hiện trong tiền phòng hoặc ở những nhân
cứng thời gian phaco kéo dài

17
- Rách bao sau: rách bao sau có thể gặp ở các mức độ nhẹ ( trong đó rách
không có thoát dịch kính), rách bao sau ở mức độ trung bình ( có thoát dịch
kính ra tiền phòng) và rách bao sau ở mức độ nặng ( rách bao sau rộng nhân
hoặc mảnh nhân rơi vào buồng dịch kính )
Theo một số tác giả như Hong R., Wu H. (1998) thì tỷ lệ rách bao sau
thoát dịch kính có thể gặp từ 0% - 14,5%
Đa số các nghiên cứu chỉ ra rằng các biến chứng này gặp nhiều ở một số
phẫu thuật viên mới làm, chưa có kinh nghiệm và tỷ lệ này càng giảm khi
mức độ khéo léo của phẫu thuật viên ngày càng cao, ngoài ra còn gặp trong
một số trường hợp như độ cứng của nhân, tuổi, độ giãn của đồng tử
4.2 Biến chứng sau phẫu thuật
* Viêm màng bồ đào sau mổ
- Viêm màng bồ đào sớm sau mổ: Xuất hiện sớm ngay sau mổ 1 ngày,
Tyndall tiền phòng, thường tồn tại từ 1-2 ngày. Phản ứng viêm thường không
có triệu chứng.
- Viêm màng bồ đào muộn hơn: Xuất hiện từ một vài ngày đến một vài
tháng, tỷ lệ này thay đổi tùy theo từng tác giả.
* Viêm mủ nội nhãn: Mức độ trầm trọng của biến chứng này tùy thuộc
vào vi khuẩn gây bệnh và việc điều trị bệnh.
* Xuất huyết tiền phòng: Tỷ lệ xuất huyết tiền phòng thay đổi tùy theo
tác giả và tùy theo đường vào, theo một số tác giả có thể xuất hiện từ 0,1%
đến 14%.
Theo Zheng D. và CS

[33], tỷ lệ này khoảng 0,4% trong mổ cũng như
sau mổ.
* Thay đổi về nhãn áp:
- Hạ nhãn áp: Thường ít gặp, xuất hiện sớm và có thể gây biến đổi về
khúc xạ, ảnh hưởng đến thị lực.Thường do vết mổ không đảm bảo về kỹ thuật

18
hoặc do bỏng vết mổ trong phẫu thuật, ngoài ra còn một số nguyên nhân như
giảm tiết thủy dịch hoặc do bong hắc mạc.
- Tăng nhãn áp: Thường do sót chất nhân hoặc chất nhầy.
* Biến chứng trên giác mạc:
- Tổn hại biểu mô:
+ Rối loạn phim nước mắt: Thường khu trú vùng vết mổ.
+ Chấm nông giác mạc:
+ Bong biểu mô giác mạc và phù giác mạc: Thường chỉ xuất hiện giai
đoạn đầu sau mổ. Theo Herbert E.N [25] tỷ lệ phù giác mạc biểu mô thoảng
qua là 2,81%.
- Tổn hại nhu mô:
+ Phù khu trú ở mép mổ: hay gặp trong những ngày đầu và thường ở
mép mổ do tạo đường hầm quá dài. Phù giác mạc thường sẽ tự tiêu nhanh
chóng mà không cần điều trị.
+ Bong màng Descemet: biến chứng này thường hay gặp
- Tổn hại nội mô: Thời gian phẫu thuật kéo dài trong những trường hợp
đục thủy tinh thể quá chín, nhân cứng, năng lượng phaco cao là một trong
những nguyên nhân gây tổn hại nội mô. Theo Zheng D. và CS[33], tỷ lệ phù
giác mạc lâu dài do tổn hại nội mô là 1,3%, ít gặp hơn khi sử dụng kỹ thuật
chia nhân trong bao so với kỹ thuật phaco trên bình diện mống mắt.
* Những biến chứng của bao thủy tinh thể
- Đục bao sau thứ phát: Nguyên nhân của đục bao sau thứ phát do hai
yếu tố:
+ Sự di chuyển của tế bào biểu mô từ xích đạo vào đến trung tâm bao.
+ Sự dị sản xơ của bao do tiếp xúc với thủy dịch.
Tỷ lệ đục bao sau thay đổi tùy theo cách thức phẫu thuật: lấy TTT ngoài
bao hay phẫu thuật TNTTT, tùy theo chất liệu TTT nhân tạo, cách thức cố
19
định thủy tinh thể nhân tạo trong hậu phòng hay trong bao và tùy hình thái

thủy tinh thể nhân tạo.
- Biến chứng của lỗ xé bao:
Do đường kính của lỗ xé bao nhỏ, khó rửa hút sạch lớp chất nhân nằm dưới
bao trước gây xơ hóa, co thắt mạnh lỗ xé bao dẫn đến lệch TTT nhân tạo và cảm
giác khó chịu cho bệnh nhân, mặt khác nó có thể gây co kéo dịch kính dẫn đến
bong võng mạc. Điều trị biến chứng này bằng mở bao trước hình chữ thập.
5.1.3.3 Cơ chế Lloạn thị của giác mạc do phẫu thuật tán nhuyễn TTT
5.1.3.3.1 Cơ chế loạn thị do phẫu thuật
Bất kỳ phương pháp phẫu thuật TTT nào cũng làm mất đi tính ổn định
của giác mạc và gây nên loạn thị và có nhiều yếu tố khác nhau ảnh hưởng đến
mức độ loạn thị. Chúng ta biết rằng khi nhãn cầu ở trạng thái bình thường, lực
tác dụng lên giác mạc hoặc củng mạc đều ở các hướng, như vậy tổng hợp lực
tại tâm điểm (đỉnh giác mạc) là bằng 0. Mặc dù có nhiều yếu tố ảnh hưởng
đến loạn thị tuy nhiên đều qua hai cơ chế sau:
* Sự khép kín đường rạch:
Khi rạch vào nhãn cầu, tính ổn định của hình dạng nhãn cầu mất đi, và
lực tác động lên giác mạc cũng thay đổi. Sau khi đóng mép mổ phải mất 12
tuần sau lực tác dụng mới ổn định và lúc này tổng hợp lực tại tâm điểm mới
bằng 0. Trong quá trình hàn gắn vết thương có thể gặp hiện tượng mép mổ bị
xê dịch, không chồng khít lên nhau là do hậu quả của đường rạch và
phương pháp khâu của phẫu thuật viên.
* Sự há miệng của đường rạch:
Khi mép mổ há miệng bán kính độ cong của giác mạc tại vị trí rạch sẽ
tăng lên ở kinh tuyến vuông góc với đường rạch, ở kinh tuyến song song thì
20
ngược lại. Như vậy nếu rạch theo hướng phần tư trên (12h) thì sẽ có loạn thị
ngược xẩy ra.
Ngày nay nhờ có chụp bản đồ giác mạc, người ta đã chứng minh được
loạn thị do vết thương có từ rất sớm ngay sau mổ và giảm dần theo thời gian.
Tuy nhiên trong thời gian đó vẫn có sự dịch chuyển tại mép mổ.

1.3.35.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến loạn thị sau mổ
Các phương pháp phẫu thuật thủy tinh thể, dù đường rạch có kích
thước to hay nhỏ đều gây ra những biến đổi trên giác mạc.
Với kỹ thuật mổ ngoài bao, hình dạng, kích thước đường rạch và các kỹ
thuật khâu vết mổ đều ảnh hưởng đến loạn thị sau mổ. Khi kỹ thuật phaco phát
triển với TTT mềm cho phép tạo ra những đường rạch có kích thước nhỏ hơn,
không khâu thì loạn thị do phẫu thuật xảy ra ít hơn và ổn định nhanh hơn.
Có nhiều yếu tố gây nên những biến đổi đó.
21
* Ảnh hưởng của đường rạch:
Trong quá trình lấy TTT việc tạo đường rạch để đưa TTT ra ngoài là yếu
tố ảnh hưởng lớn tới sự ổn định của giác mạc. Vị trí, độ dài và hình dạng
đường rạch là những đặc tính rất quan trọng ảnh hưởng đến mức độ gây loạn
thị giác mạc.
- Vị trí đường rạch:
Có 4 vị trí rạch vào tiền phòng: Phần tư trên, phía thái dương, chéo và
trên kinh tuyến cong nhất.
Từ các vị trí trên có thể thực hiện 3 loại đường rạch khác nhau:
- Đường rạch trực tiếp trên giác mạc trong suốt: Đường rạch phía trước
các cung mạch của vùng rìa.
- Đường rạch vùng rìa: Từ quai mạch đầu tiên của vùng rìa tới ranh giới
giữa củng mạc và giác mạc.
- Đường rạch củng mạc: Bắt đầu ở củng mạc xa rìa mở vào tiền phòng ở
vùng rìa hoặc giác mạc.
Việc chọn vị trí đường rạch nhằm hai mục đích: Giảm độ loạn thị do
phẫu thuật và sự tiện lợi cho phẫu thuật. Đường rạch phía thái dương là
đường rạch đảm bảo được cả hai mục đích này. Vì vậy ngày nay đường rạch
phía thái dương được các nhiều phẫu thuật viên lựa chọn nhiều nhấ.t.
Ngoài ra, một số nghiên cứu của các tác giả còn chỉ ra rằng đường rạch
giác mạc bậc thang phía thái dương có tác dụng làm giảm tổn thương hàng

rào máu thủy dịch, giảm phản ứng viêm sau mổ. Dick [22] đã nghiên cứu trên
200 bệnh nhân mổ tán nhuyễn TTT chia làm 2 nhóm: Nhóm 1 với đường rạch
bậc thang củng mạc phía trên và nhóm 2 với đường rạch giác mạc bậc thang
phía thái dương. Kết quả cho thấy phản ứng viêm ở tiền phòng thấp hơn có ý
22
nghĩa thống kê ở nhóm mổ rạch giác mạc bậc thang phía thái dương, đặc biệt
trong 3 ngày đầu sau mổ.
Theo Kock P.S [16] vì có sự khác nhau về độ cứng giữa củng mạc và
giác mạc, vị trí của đường rạch nên ở đường rạch xa vùng trung tâm giác mạc
càng ít gây loạn thị, càng gần trung tâm giác mạc thì càng gây nhiều loạn thị.
Tương tự đường rạch vùng rìa phía thái dương xa trục thị giác hơn so với
đường rạch vị trí 12h nên ít ảnh hưởng đến trục thị giác hơn sẽ giảm độ loạn
thị do phẫu thuật [6].
- Kích thước đường rạch:
Loạn thị do phẫu thuật đục TTT là một vấn đề quan tâm của tất cả các
phẫu thuật viên nhãn khoa. Khi chưa ra đời phẫu thuật TNTTT và TTT nhân
tạo mềm có thể gấp lại được phẫu thuật đòi hỏi phải mở rộng giác mạc tối
thiểu là 10 - 12 mm để lấy TTT trong bao và từ 8 - 10 mm để lấy TTT ngoài
bao. Đường rạch này đòi hỏi phải đóng vết mổ bằng những mũi chỉ khâu
hướng tâm. Những mũi chỉ này tạo ra một vùng dẹt phẳng và đẩy phần giác
mạc ở trung tâm vồng lên và gây ra loạn thị.
Để làm giảm độ loạn thị do phẫu thuật các tác giả đã nghiên cứu nhiều
giải pháp như:
- Chuyển đường rạch từ rìa giác mạc lên củng mạc với mục đích làm
tăng diện tiếp xúc và làm cho vùng dẹt phẳng xa trung tâm giác mạc hơn, như
thế sẽ giảm độ loạn thị (Kratz).
- Tạo đường rạch hầm củng mạc, giác mạc không cần khâu để loại trừ độ
loạn thị gây ra do mũi chỉ.
- Chuyển vết mổ từ giác mạc trong phía trên đến giác mạc trong phía thái
dương (Vết mổ phía thái dương xa trục thị giác hơn so với phía trên )

23
- Giảm kích thước vết mổ từ 8 - 10mm xuống còn 6 - 8mm cho phẫu
thuật ngoài bao và 2,8 - 3,2mm cho phẫu thuật TNTTT nhờ sự ra đời của TTT
nhân tạo mềm vào đầu những năm 1980, ngày nay nhờ sự phát triển của trang
thiết bị và công nghệ IOL có thể gấp nhỏ hơn nữa kích thước vết mổ giảm
xuống 2.2mm thậm chí 1.8mm
Để nghiên cứu ảnh hưởng của kích thước vết mổ đến độ loạn thị do
phẫu thuật, đã có nhiều nghiên cứu được thực hiện:
- Ernest P.[34] đã tiến hành nghiên cứu hồi cứu trên 300 bệnh nhân, so
sánh độ loạn thị trung bình do phẫu thuật ở 3 thời điểm: Sau mổ từ 1-3 tháng,
4 - 8 tháng và trên 1 năm của 3 nhóm.
+ Nhóm 1: Mổ ngoài bao đặt TTT nhân tạo, vết mổ từ 12 - 14mm
+ Nhóm 2: Mổ TNTTT, đặt TTTNT cứng, vết mổ 7mm
+ Nhóm 3: Mổ TNTTT, đặt TTTNT mềm, vết mổ 4mm
Kết quả cho thấy loạn thị trung bình do phẫu thuật sau 3 tháng: Nhóm 1
là 3,08 dioptrie (dp), Nhóm 2 là 1,92dp, Nhóm 3 là 1,05dp.
- Merriam C [18] khi nghiên cứu 622 mắt được chia 5 nhóm với kích
thước đường rạch khác nhau đã thấy rằng đường rạch càng dài thì gây loạn thị
càng nhiều hơn so với đường rạch ngắn. .
- Tương tự năm 1995, Kohnen T [17] đã so sánh loạn thị giác mạc sau
phẫu thuật tán nhuyễn TTT với các đường rạch có kích thước là 3,5mm,
4,0mm và 5,0mm. Trong nghiên cứu này cho thấy độ loạn thị giác mạc gây ra
do đường rạch có kích thước 3,5mm là ít nhất và kết luận độ loạn thị giác mạc
phụ thuộc vào kích thước đường rạch.
- Những nghiên cứu gần đây nhất là Samuel M. (2007) [29] và Jun Wang
(2009) [27] đã so sánh loạn thị gây ra do phẫu thuật của 3 đường rạch giác
24
mạc trong có kích thước là 2.2mm, 2.6mm và 3.0mm; thấy rằng độ loạn thị do
phẫu thuật gây ra do đường rạch 2.2mm và 2.6mm thấp hơn hẳn so với đường
rạch 3.0mm.

Như vậy giảm kích thước đường rạch là một biện pháp làm giảm độ loạn
thị gây ra do phẫu thuật
Merriam C [14] khi nghiên cứu 622 mắt được chia 5 nhóm với kích
thước đường rạch khác nhau đã thấy rằng đường rạch càng dài thì gây loạn
thị càng nhiều hơn so với đường rạch ngắn. Như vậy giảm kích thước đường
rạch là một biện pháp làm giảm độ loạn thị gây ra do phẫu thuật.
Tương tự năm 1995, Kohnen T [13] đã so sánh loạn thị giác mạc sau
phẫu thuật tán nhuyễn TTT với các đường rạch có kích thước là 3,5mm,
4,0mm và 5,0mm. Trong nghiên cứu này cho thấy độ loạn thị giác mạc gây ra
do đường rạch có kích thước 3,5mm là ít nhất và kết luận độ loạn thị giác
mạc phụ thuộc vào kích thước đường rạch.
- Hình dạng đường rạch:
Đường rạch có nhiều hình dạng khác nhau được sử dụng khi phẫu thuật
lấy TTT. Hình dạng đường rạch ảnh hưởng gián tiếp đến loạn thị giác mạc do
tác động của áp lực nội nhãn lên vết mổ.
Ngày nay các phẫu thuật viên có xu hướng tạo đường hầm sẽ làm cho
lực tác dụng được dàn đều và có xu hướng ép hai mép mổ với nhau làm giảm
độ loạn thị, tránh hạ nhãn áp quá mức sau phẫu thuật.
25