Nghiên cứu chỉ định và đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị triệt căn ung thư trực tràng thấp

BÔB
BOOJ
Bé gi¸o dôc vµ ®µo t¹o - Bé quèc phßng
Häc viÖn qu©n y
*0*
NguyÔn Minh An
NGHIÊN CỨU CHỈ ĐỊNH VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ
PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ TRIỆT CĂN
UNG THƯ TRỰC TRÀNG THẤP
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Hµ néi – 2013
Bé gi¸o dôc vµ ®µo t¹o - Bé quèc phßng
Häc viÖn qu©n y
*0*
NguyÔn Minh An
NGHIÊN CỨU CHỈ ĐỊNH VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ
PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ TRIỆT CĂN
UNG THƯ TRỰC TRÀNG THẤP
Chuyên ngành: Ngoại tiêu hóa
Mã số: 62.72.01.25
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HƯỚNG DẪN KHOA HOC
1. PGS.TS. HOÀNG MẠNH AN
2. PGS.TS. TRIỆU TRIỀU DƯƠNG
Hµ néi - 2013
Lời cam đoan
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết
quả trong luận văn là trung thực và cha từng đợc ai công bố trong bất kỳ một công
trình nào khác.
Hà nội, Ngày 15 tháng 06 năm 2013
Mục lục

Trang ph bỡa
Trang
Li cam oan
Mc lc
Danh mc ch vit tt trong lun ỏn
Danh mc cỏc bng
Danh mc cỏc biu
Danh mc hỡnh nh
T VN
1
Chng 1: Tổng quan tài liệu 3
1.1
Giải phẫu trực tràng v hu mụn
3
1.1.1 Hình thể và cấu tạo 3
1.1.2
Liên quan gii phu định khu
5
1.1.3 Mạch máu và thần kinh 5
1.2 Giải phẫu bệnh ung th trực tràng 9
1.2.1 i th 9
1.2.2 Vi th 10
1.2.3 Tin trin t nhiờn ca ung th trc trng 12
1.2.4
Xp giai đoạn bệnh ung th trực tràng
13
1.3 Chẩn đoán ung th trực tràng 15
1.3.1 Triệu chứng lâm sàng 15
1.3.2 Triệu chứng cận lâm sàng 16
1.4 Điều trị phẫu thuật ung th trực tràng 23

1.4.1
Lch s phu thut iu tr ung th trc trng 23
1.4.2 Chỉ định và kỹ thuật điều trị bằng các phẫu thuật triệt căn 25
1.4.3 Những phẫu thuật cắt u tại chỗ 29
1.4.4 Phẫu thuật điều trị tạm thời 29
1.4.5
Phu thut ni soi iu tr ung th trc trng 30
1.5 Các phơng pháp điều trị bổ trợ 35
1.5.1 Hoá trị với ung th trực tràng 35
1.5.2 Xạ trị trong ung th trực tràng 37
Chng 2: Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 40
2.1 Đối tợng nghiên cứu 40
2.1.1 Tiờu chun la chn bnh nhõn 40
2.1.2. Tiờu chun loi tr 40
2.2 Phơng pháp nghiên cứu 40
2.2.1 Phng phỏp nghiờn cu 40
2.2.2 Thit k mu nghiờn cu 40
2.2.3 Cỏc ch tiờu nghiờn cu 41
2.3 Phơng pháp xử lý số liệu 61
Chng 3: Kết quả nghiên cứu 62
3.1
Mt s c im ca i tng nghiờn cu
62
3.1.1
c im v tui v gii
62
3.1.2 Tình hình khám chữa bệnh trớc khi vào viện 63
3.1.3 Các triệu chứng lâm sàng 65
3.1.4
c im khi u qua thm trc trng

65
3.1.5 Các triệu chứng cận lâm sàng 66
3.1.6
Phõn chia giai on bnh
69
3.2
c im v phu thut
72
3.2.1
Mt s chi tit k thut
72
3.2.2
Kt qu sm sau phu thut
75
3.2.3
Kt qu xa sau phu thut
77
Chng 4: Bàn luận 86
4.1
Mt s c im chung ca i tng nghiờn cu
86
4.1.1
c im tui, gii
86
4.1.2
Ngh nghip v tin s
87
4.1.3
Thi gian phỏt hin triu chng n lỳc vo vin phu thut
88

4.1.4
Cỏc triu chng lõm sng
89
4.1.5
c im khi u qua ni soi
92
4.1.6
c im cn lõm sng
95
4.1.7
Đặc điểm giải phẫu bệnh
97
4.1.8
Đánh giá giai đoạn bệnh
99
4.2
Chỉ định phẫu thuật nội soi điều trị ung thư trực tràng thấp
100
4.3
Đánh giá kết quả phẫu thuật
111
4.3.1
Thời gian phẫu thuật
111
4.3.2
Tai biến và biến chứng
112
4.3.3
Phục hồi chức năng tiểu tiện, tiêu hóa sau phẫu thuật
116

4.3.4
Số ngày nằm điều trị
118
4.4
Đánh giá kết quả xa sau phẫu thuật
120
4.4.1
Thời gian sống thêm sau phẫu thuật
120
4.4.2
Tái phát tại chỗ và di căn sau phẫu thuật
124
4.4.3
Chất lượng cuộc sống sau phẫu thuật
127
KÕt luËn 134
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
CỦA LUẬN ÁN
136
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN
Phần viết tắt Phần viết đầy đủ
− BN BÖnh nh©n
− Cea
Carcino Embryonic Antigen
(Kháng nguyên ung thư biểu mô phôi)
− CTBMTTT
Cắt toàn bộ mạc treo trực tràng
− Hmnt

HËu m«n nh©n t¹o
− IIEF
International Index of Erectile Function
(Ch s chc nng cng quc t)
IPSS
International Protate Symtom Score
(im quc t triu chng tit niu)
Ptns
Phẫu thuật nội soi
Sd
Độ lệch chuẩn (Standard Deviation)
Tme
Total Mesorectal Excision
(Ct ton b mc treo trc trng)
utđtt
Ung th đại trực tràng
Uttt
Ung th trực tràng
Xq
X quang
Xn
Xét nghiệm
Danh mục bảng
Bng Tờn bng Trang
3.1
Phân bố bệnh nhân theo tuổi
62
3.2
Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp
63

3.3
Tình hình khám chữa bệnh trớc khi nhập viện
63
3.4
Tin s bnh
64
3.5
Thời gian mắc bệnh
64
3.6 Cỏc triu chng lõm sng 65
3.7 Tớnh cht di ng ca khi u 65
3.8 Liờn quan gia xõm ln vi di ng ca khi u 66
3.9 S lng hng cu, huyt sc t 66
3.10 Kt qu xột nghim nh lng CEA trc m 67
3.11 Cỏc phng phỏp chn oỏn hỡnh nh 67
3.12 c im khi u qua ni soi 68
3.13 V trớ khi u trc trng so vi rỡa hu mụn 68
3.14 Kớch thc khi u so vi chu vi trc trng 69
3.15 Phõn loi bn theo TNM 69
3.16 Xõm ln, di cn ca ung th 70
3.17 Lin quan gia xõm ln sõu v di cn 71
3.18 bit húa ca ung th biu mụ tuyn 71
3.19 S lng trocar trờn mt bnh nhõn 72
3.20 Thi gian phu thut, thi gian gõy mờ 72
3.21
Phng phỏp phu thut
73
3.22
Mi liờn quan gia phng phỏp phu thut v giai on bnh
73

3.23
Mối liên quan giữa hai nhóm bảo tồn và không bảo tồn đợc cơ
thắt theo khoảng cách tính từ khối u đến rỡa hậu môn
74
Bng Tờn bng Trang
3.24
Liên quan giữa tỷ lệ bảo tồn cơ thắt với kích thớc khối u
75
3.25 Tai bin trong m, bin chng sau m 75
3.26 Theo dừi iu tr sau phu thut 76
3.27
Chc nng bng quang 1 tun sau phu thut
76
3.28
S ngy nm iu tr
76
3.29
Thi gian theo dừi sau phu thut
77
3.30
Thi gian (thỏng) v c quan di cn
82
3.31
T l tỏi phỏt theo xõm ln sõu
82
3.32
T l tỏi phỏt ti ch theo bit húa
83
3.33 T l tỏi phỏt ti ch theo phng phỏp phu thut 83
3.34 Chc nng t ch hu mụn 84

3.35 Chc nng tit niu sau phu thut 84
3.36 Hot ng tỡnh dc bnh nhõn nam 85
3.37 ỏnh giỏ ca bnh nhõn v kt qu phu thut 85
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ Tên biểu đồ Trang
3.1 Ph©n bè sè lîng bÖnh nh©n UTTT theo giíi
62
3.2
Ph©n bè sè lîng bÖnh nh©n theo nhóm máu ABO
67
3.3 Xếp giai đoạn bệnh theo Dukes 70
3.4 Tỷ lệ bảo tồn cơ thắt theo mức độ xâm lấn 74
3.5 Thời gian sống thêm toàn bộ 78
3.6 Mối liên quan giữa thời gian sống thêm sau phẫu thuật và
giai đoạn bệnh
79
3.7 Mối liên quan giữa thời gian sống thêm sau phẫu thuật và
mức độ xâm lấn
80
3.8 Mối liên quan về thời gian sống thêm sau phẫu thuật giữa
hai nhóm bảo tồn và không bảo tồn được cơ thắt
81
DANH MỤC HÌNH ẢNH
Hình ảnh
Tên hình ảnh Trang
1.1
Giíi h¹n èng hËu m«n
3
1.2
Động mạch hậu môn trực tràng 6

1.3
Tĩnh mạch hậu môn trực tràng 7
1.4 Bạch mạch của hậu môn 8
1.5 Bạch mạch của trực tràng 8
1.6 Thần kinh chi phối vùng chậu 8
2.1 Vị trí đặt Troca 45
2.2 Tạo trường phẫu thuật 46
2.3 Quan sát và đánh giá tổn thương 47
2.4 Sơ đồ nạo vét hạch ung thư trực tràng thấp 48
2.5 Di động đại tràng Sigma 49
2.6 Tìm niệu quản trái 49
2.7 Phẫu tích mặt sau trực tràng 50
2.8 Cắt trực tràng 51
2.9 Làm miệng nối trực tràng 52

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư trực tràng là một trong những bệnh thường gặp và chiếm một tỷ lệ
đáng kể trong bệnh lý ung thư Đại trực tràng. Tỷ lệ mắc bệnh này có xu hướng
ngày càng tăng [17], [24], [45], [108]. Tại các nước Âu Mỹ, ung thư Đại trực
tràng đứng hàng đầu trong ung thư đường tiêu hoá và có tỷ lệ tử vong cao. Năm
2011, tại Mỹ có 141.000 trường hợp mắc mới ung thư trực tràng và 49.380 ca tử
vong [79]. Ở châu Á hàng năm số người bị ung thư Đại trực tràng tăng lên từ 3 -
5%. Tại Việt Nam, theo thống kê của Viện Ung Thư Trung Ương (Hà Nội) tỷ lệ
mắc ung thư Đại trực tràng năm 1992 là 5,1/100.000 dân và đến năm 1994 tăng
lên 7,5/100.000 dân [50]. Ở các nước phát triển bệnh ung thư Đại trực tràng đứng
hàng thứ ba trong các nguyên nhân gây tử vong do ung thư, tuy nhiên ung thư Đại
trực tràng vẫn được coi là bệnh có tiên lượng tốt hơn các ung thư khác nói chung
[17], [24].
Nguyên tắc điều trị ung thư trực tràng là sự phối hợp của nhiều biện pháp:

phẫu thuật, hoá trị, xạ trị và miễn dịch trị liệu, trong đó phẫu thuật đóng vai trũ
quyết định. Đánh giá kết quả sau phẫu thuật ung thư nói chung và ung thư trực
tràng nói riêng có hai vấn đề được quan tâm là thời gian sống và chất lượng cuộc
sống, trong đó chất lượng cuộc sống ngày càng được các thầy thuốc quan tâm và
chú trọng hơn [17], [24], [38].
Cùng với xu thế phát triển chung của phẫu thuật nội soi, trong những năm
gần đây phẫu thuật nội soi điều trị ung thư trực tràng đó đạt được nhiều tiến bộ
vượt bậc. Các Nghiên cứu gần đây cho thấy, phẫu thuật nội soi đó đem lại nhiều
lợi ích cho bệnh nhân như: sớm phục hồi chức năng ruột, giảm mất máu, ít đau sau
mổ và thời gian nằm viện khi so sảnh với phẫu thuật mở, kết quả về mặt ung thư
học, thời gian sống thêm sau mổ, chất lượng cuộc sống sau mổ cũng cho kết quả
tốt hơn, đặc biệt với những ung thư trực tràng cao và ung thư trực tràng giữa. Tuy
2
nhiên, đối với những ung thư trực tràng ở vị trí thấp cách rìa hậu môn ≤ 6cm, chỉ
định điều trị phẫu thuật nội soi bảo tồn cơ thắt hay phá hủy cơ thắt đang cũng
nhiều vấn đề cần bàn luận [2], [13], [128], [135].
Việc đề ra chỉ định và lựa chọn phương pháp phẫu thuật ung thư trực tràng
chủ yếu dựa vào giai đoạn bệnh và vị trí khối u so với rìa hậu môn. Đối với ung
thư trực tràng thấp có nhiều phương pháp khác nhau, vấn đề đặt ra là lựa chọn
phương pháp nào vừa đảm bảo chất lượng cuộc sống vừa đảm bảo nguyên tắc
trong phẫu thuật ung thư nhằm kéo dài thời gian sống thêm cho người bệnh. [105],
[123], [124].
Xuất phát từ những vấn đề trên, để ứng dụng những tiến bộ của thế giới và
có những luận cứ khoa học trong điều trị phẫu thuật ung thư trực tràng thấp, chúng
tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu chỉ định và đánh giá kết quả phẫu
thuật nội soi điều trị triệt căn ung thư trực tràng thấp”.
Mục tiêu của đề tài:
1. Nghiên cứu chỉ định phẫu thuật nội soi điều trị triệt căn ung thư trực
tràng thấp.
2. Đánh giá kết quả điều trị triệt căn ung thư trực tràng thấp bằng phẫu

thuật nội soi tại bệnh viện Trung ương Quân đội 108.
3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 GIẢI PHẪU CỦA TRỰC TRÀNG VÀ HẬU MÔN
1.1.1. Hình thể và cấu tạo
Trực tràng là đoạn cuối của ống tiêu hoá, tiếp nối phía trên với Đại tràng
Sigma, tương ứng với đốt sống cùng thứ ba (S3), phía dưới tiếp nối với ống hậu
môn. Trực tràng dài 12 - 15cm, gồm hai phần: phần trên phình to để chứa phân gọi
là bóng trực tràng, dài 10 - 12 cm. Phần dưới hẹp để giữ và tháo phân gọi là ống
hậu môn, dài 2-3 cm. Ống hậu môn giải phẫu được giới hạn ở phía ngoài là lỗ hậu
môn và phía trong là đường lược, nên chỉ dài khoảng 1,5cm. Ống hậu môn phẫu
thuật dài 3cm, được giới hạn ở phía ngoài là lỗ hậu môn, ở phía trong là đường
hậu môn trực tràng, do phần sâu của cơ thắt ngoài tạo nên [19], [33], [34].
Hình 1.1: Giới hạn ống hậu môn trực tràng.
* Nguồn: H. N. Frank, Atlas giải phẫu người (2001) [19]
4
Cấu tạo mô học của trực tràng cũng như các đoạn khác của đường tiêu hoá.
Thành trực tràng gồm 4 lớp: bao thớ thanh mạc, lớp cơ, lớp dưới niêm mạc và lớp
niêm mạc.
* Bao thớ thanh mạc
+ Phúc mạc: Sau khi phủ lên trước và hai mặt bên của trực tràng, thì quặt
ngược lên để phủ bàng quang (nam giới) hay tử cung (nữ giới) và thành bên của
chậu hông nhỏ, tạo nên một túi cùng giữa (túi cùng Douglas) và hai túi cùng bên.
+ Bao thớ trực tràng: trực tràng được bao bọc bởi một bao do tổ chức liên kết
phía dưới phúc mạc trong chậu hông bé tạo nên gọi là bao thớ trực tràng. Bao thớ gồm
các sợi cơ thần kinh và mạch máu vây kín bốn mặt của trực tràng.
* Lớp cơ
+ Lớp cơ dọc toả ra thành các dải nhỏ phân bố đều đặn trên mặt trực tràng và
tận hết bằng ba loại thớ: thớ ngoài cùng dính vào cân chậu sâu; thớ giữa kết chặt với

các thớ của cơ nâng hậu môn; thớ trong, hoặc đi ở phía trong, hoặc chọc xuyên qua cơ
thắt vân để bám vào da quanh hậu môn (dây chằng Parks).
+ Lớp cơ vòng: tiếp tục cơ vòng của Đại tràng sigma, nhưng xuống tới phần
ống hậu môn thì dày lên thành cơ thắt trong, cơ này dày 3-6 mm cao 3cm.
+ Cơ thắt vân hậu môn hay còn gọi là cơ thắt ngoài, cơ này có ba phần:
- Phần dưới da ở nông nhất, ngay lỗ hậu môn, có tác dụng kéo hậu môn
ra trước, xuyên qua phần này có dây chằng Parks.
- Phần nông nằm ở sâu hơn và ở phía ngoài hơn so với phần dưới da, là
phần to nhất và mạnh nhất của cơ thắt ngoài, phần này bám vào xương cụt qua dây
chằng hậu môn cụt, có tác dụng kéo hậu môn ra sau.
- Phần sâu nằm trên phần nông, các thớ cơ của phần này hoà lẫn với thớ
cơ của cơ nâng hậu môn và cơ mu trực tràng, có tác dụng kéo hậu môn lên trên và
ra trước tạo nên góc trực tràng hậu môn [33].
* Lớp dưới niêm mạc là một tổ chức liên kết chứa mạch máu và thần kinh.
5
* Lớp niêm mạc: Ở bóng trực tràng là liên bào ruột, ở ống hậu môn là liên bào
kiểu da, các tuyến có lòng lớn tương đối phát triển.
1.1.2. Liên quan giải phẫu định khu
* Liên quan của bóng trực tràng
+ Mặt trước: liên quan với các tạng niệu dục, nên ở nam và nữ khác nhau.
Ở nam giới: Phần trên liên quan qua túi cùng Douglas với mặt sau bàng quang,
phần dưới liên quan với mặt sau dưới bàng quang, ống dẫn tinh và túi tinh, tiền
liệt tuyến. Ở nữ giới: Phần trên liên quan với mặt sau của túi cùng âm đạo sau,
phần dưới liên quan với thành sau âm đạo.
+ Mặt sau: liên quan qua mảnh sau trực tràng với xương cùng cụt và các
thành phần ở trước xương. Trong ổ sau trực tràng có tổ chức tế bào nhão nên trực
tràng dễ bóc tách khỏi xương.
+ Mặt bên: liên quan với thành chậu hông, mạch chậu trong, niệu quản 1/3
dưới và giữa, mạch và thần kinh bịt.
* Liên quan của ống hậu môn: Ở trên là cơ nâng hậu môn, ở dưới là cơ thắt

ngoài hậu môn, tạo đai cơ vững chắc.
1.1.3. Mạch máu và thần kinh:
1.1.3.1. Động mạch: toàn bộ trực tràng và hậu môn được cung cấp bởi các nguồn
mạch sau (Hình 1.2):
* Động mạch trực tràng trên: là nhánh tận của động mạch mạc treo tràng
dưới, khi tới đầu trên của trực tràng thì chia ra hai nhánh nằm ở hai bên trực tràng.
Động mạch trực tràng trên cấp máu cho bóng trực tràng.
* Động mạch trực tràng giữa: xuất phát từ động mạch chậu trong, cấp máu
cho phần dưới bóng trực tràng và phần trên ống hậu môn.
* Động mạch trực tràng dưới: xuất phát từ động mạch thẹn trong (một
nhánh của động mạch chậu trong), cho các nhánh nuôi cơ thắt ngoài, cơ thắt trong
và da quanh hậu môn.
6
Hình 1.2. Động mạch hậu môn trực tràng
* Nguồn: H. N. Frank, Atlas giải phẫu người (2001) [19]
* Động mạch cùng giữa: xuất phát từ mặt sau của động mạch chủ bụng.
Động mạch này cấp máu cho phần thấp của trực tràng.
Như vậy về phương diện cấp máu, trực tràng được chia làm hai phần: bóng
trực tràng được cấp máu bởi động mạch trực tràng trên và động mạch trực tràng
giữa; ống hậu môn được cấp máu bởi động mạch trực tràng dưới. Vùng lược ngăn
cách hai khu vực cấp máu khác nhau nên được coi như vùng vô mạch tương đối.
1.1.3.2. Tĩnh mạch: tĩnh mạch của trực tràng bắt nguồn từ hệ thống tĩnh mạch ở
thành trực tràng đổ về ba tĩnh mạch trực tràng (Hình 1.3):
7
* Tĩnh mạch trực tràng trên: nhận máu của phần trên bóng trực tràng và đổ
về hệ thống tĩnh mạch cửa qua tĩnh mạch mạc treo tràng dưới.
* Tĩnh mạch trực tràng giữa: nhận máu của bóng trực tràng, túi tinh, tuyến
tiền liệt, âm đạo đổ vào tĩnh mạch chậu trong, thuộc hệ thống tĩnh mạch chủ.
* Tĩnh mạch trực tràng dưới: nhận máu của ống hậu môn đổ vào tĩnh mạch
thẹn trong về tĩnh mạch chậu trong, cũng thuộc hệ thống tĩnh mạch chủ.

1.1.3.3. Bạch mạch: bạch mạch hậu môn trực tràng chia làm 3 nhóm:
* Nhóm trên: nhận bạch huyết của bóng trực tràng theo động mạch trực
tràng trên đổ vào chuỗi hạch mạc treo tràng dưới.
Hình 1.3. Tĩnh mạch hậu môn trực tràng
* Ngu n: H. N. Frank, Atlas gi i ph u ng i (2001)ồ ả ẫ ườ [19]
8
* Nhóm giữa: nhận bạch huyết của phần trên ống hậu môn theo động mạch
trực tràng giữa đổ vào các hạch hạ vị nằm dọc động mạch chậu trong.
* Nhóm dưới: nhận bạch huyết từ phần dưới ống hậu môn đi qua đáy chậu,
chạy dọc theo bìu hoặc môi lớn và bờ trong của đùi tới các hạch nông vùng bẹn.

+ Thần kinh chi phối vùng chậu:

+ G m dây th n kinh h v (Hypogastricồ ầ ạ ị
nerves) v ám r i h v d i (Inferiorà đ ố ạ ị ướ
hypogastric plexus) chi ph i các c quanố ơ
vùng ch u [38]. Tr c tr ng g m bóng tr cậ ự à ồ ự
tr ng thu c v h tiêu hoá v ng h uà ộ ề ệ à ố ậ
môn thu c v áy ch u, nên c chiộ ề đ ậ đượ
ph i b i ám r i th c v t (giao c m vố ở đ ố ự ậ ả à
phó giao c m) v b i th n kinh s ngả à ở ầ ố
(n.spinalis) thu c v ng v tộ ề độ ậ
Hình 1.5. Th n kinh chi ph i vùng ch uầ ố ậ
* Ngu n: H. N. Frank, Atlas gi i ph u ng iồ ả ẫ ườ
(2001) [19]
Hình 1.4: B ch m ch c a tr c tr ng ạ ạ ủ ự à
* Ngu n: Nguy n nh H i, H u môn tr c tr ng h c (2002) ồ ễ Đỡ ố ậ ự à ọ [33]
9
+ Thần kinh sống: có dây thần kinh hậu môn, tách từ dây cùng III và cùng
IV, chui qua khuyết hông lớn, ra mông rồi lại chui vào hố ngồi trực tràng qua

khuyết hông nhỏ. Vận động cơ thắt vân hậu môn và cảm giác da ở vùng quanh hậu
môn. Khi phẫu thuật cần tránh gây tổn thương dây này.
+ Thần kinh thực vật: có các nhánh tách ở đám rối hạ vị, ở hạch hạ vị (ở
cuống trên, cuống giữa và cuống dưới), có các nhánh tách ở đám rối giao cảm
quây ở chung quanh động mạch chậu trong (cuống giữa) hay động mạch thẹn
trong (cuống dưới).
Các dây thần kinh giao cảm ở đám rối hạ vị, tách phần lớn ở hạch giao cảm
thắt lưng. Các dây thần kinh phó giao cảm bắt nguồn ở 2 nơi:
- Ở các nhánh tận cùng của dây X đi qua đám rối mạc treo tràng dưới, qua
dây cùng trước và dây hạ vị đi xuống. Các nhánh vận động và tiết dịch trực tràng.
- Ở các dây cương, tách ở đoạn cùng tuỷ sống và mượn đường đi của rễ trước
của dây thần kinh sống (cùng III, IV, V) đi qua đám rối hạ vị. Các dây này chi
phối các tạng tiết niệu sinh dục.
Như vậy, thần kinh thực vật của trực tràng và của các tạng niệu sinh dục
cùng tách ở đám rối hạ vị, nên có liên quan với nhau. Sau phẫu thuật cắt trực tràng
ung thư, nếu không bảo tồn được thần kinh sẽ để lại các di chứng tiết niệu - sinh
dục [19], [33], [34], [38].
1.2. GIẢI PHẪU BỆNH UNG THƯ TRỰC TRÀNG
1.2.1. Đại thể
1.2.1.1. Vị trí: dựa vào phân đoạn trực tràng, vị trí khối u chia ra: [24], [33]:
* UTTT 1/3 trên: đoạn >10cm cách rìa hậu môn, đoạn này được cấp máu
bởi động mạch trực tràng trên, nhánh của động mạch mạc treo tràng dưới. U trực
tràng ở đoạn này khó thăm khám được qua thăm trực tràng.
* UTTT 1/3 giữa: đoạn 7-10 cm cách rìa hậu môn, được cấp máu bởi động
mạch trực tràng giữa, nhánh của động mạch chậu trong. Thăm trực tràng có thể sờ
10
chạm được cực dưới u. Trong những trường hợp u nhỏ, ngón tay dài có thể sờ
được cực trên u.
* UTTT 1/3 dưới: đoạn ≤ 6cm cách rìa hậu môn, đoạn này được cấp máu
bởi động mạch trực tràng dưới, một nhánh của động mạch thẹn trong. Thăm trực

tràng dễ dàng sờ chạm u.
1.2.1.2. Hình thể ngoài ung thư trực tràng.
* Thể sùi (Exophytic): ít gây hẹp, ít di căn hạch hơn thể khác.
* Thể loét (Ulcerating Carcinoma).
* Thể thâm nhiễm hay thể chai (Scirrhous or infiltrating Carcinoma).
* Thể chít hẹp, nghẹt (Stenosing or contricting Carcinoma).
* Thể dưới niêm: u đội niêm mạc trực tràng phồng lên, niêm mạc phía trên
bình thường, thường là Sarcoma cơ trơn hoặc u lympho ác tính.
1.2.2. Vi thể
1.2.2.1. Phân loại mô bệnh học:
Đa số các trường hợp UTTT là ung thư biểu mô tuyến với tỷ lệ từ 90-95%.
Ngoài ra còn một số loại mô bệnh học khác [17], [24], [34], [38], [79]. Theo bảng
phân loại mô bệnh học UTTT của Tổ chức Y tế Thế giới, chia làm các loại
sau:
* Các khối U biểu mô (Epithelial Tumors).
+ Ung thư biểu mô tuyến (Adenocarcinoma).
+ Ung thư biểu mô tuyến nhầy (Mucinous adenocarcinoma).
+ Ung thư biểu mô tế bào nhỏ (Small cell carcinoma).
+ Ung thư biểu mô tế bào nhẫn (Signet ring cell carcinoma).
+ Ung thư biểu mô tủy (Medullary carcinoma).
+ Ung thư biểu mô không biệt hoá (Undifferentiated carcinoma).
+ Ung thư biểu mô tế bào vảy (Squamous cell carcinoma).
+ Ung thư biểu mô tuyến vảy (Adenosquamous carcinoma).
11
* Các U Carcinoid (Carcinoid Tumors).
* Các U không biểu mô (Nonepithelial Tumors) Ung thư cơ trơn, ung thư tế
bào hắc tố
* Các ung thư khác: U lympho ác (Lymphoid Neoplasms).
* Các U không xếp loại (Unclassified).
1.2.2.2. Độ biệt hoá ung thư biểu mô tuyến.

Năm 1915, Broders A.C phân độ ung thư biểu mô tuyến ở trực tràng làm 4
độ dựa vào tỷ lệ biệt hoá của tế bào ung thư. Độ I, II, III, IV có tỷ lệ biệt hoá lần
lượt: trên 75%, 50 - 75%, 25 - 50%, dưới 25%. Ung thư nhầy xếp vào độ IV [25].
Hệ thống phân độ mô học theo Dukes dựa vào sự sắp sếp tế bào hơn là dựa
vào tỷ lệ tế bào biệt hoá, hệ thống này chia làm ba độ và hiện nay được sử dụng
rộng rãi (ung thư nhầy được tách riêng):
Mức độ biệt hóa cao: là dạng thường ngặp nhất với hình ảnh là những ống
tuyến lớn, đều, rõ, được lót bởi những tế bào hình trụ, nhân tương đối đều nhau về
hình dạng và kích thước, sự phân cực tế bào rõ, xu hướng các tế bào ung thư gần
giống với tế bào bình thường.
Mức độ biệt hoá vừa: các ống tuyến tương đối đều, sự phân cực tế bào rõ
hoặc không có, nhìn chung hình ảnh chiếm ưu thế trong khối u là dạng trung gian
giữa ung thư biểu mô tuyến biệt hoá cao và biệt hoá kém.
Mức độ biệt hoá kém: có sự bất thường rõ về cấu trúc tuyến, các tế bào sắp
xếp lộn xộn, có chỗ gợi lại cấu trúc tuyến nhưng không rõ. Tế bào biến đổi nhiều
về hình thái, nhân rất không đều nhau, sẫm màu với nhiều nhân quái, nhân chia
[24], [38], [79].
Mức độ biệt hóa u đóng vai trũ quan trọng đối với tiên lượng bệnh. Những
bệnh nhân có mức độ biệt hoá tế bào kém sẽ tiên lượng xấu hơn nhiều so với bệnh
nhân có mức độ biệt hoá cao và trung tính. Tuy nhiờn do tính chất biệt hóa đa
dạng trong cựng một khối u, việc xem xét đánh giá cần phải tỷ mỉ trên nhiều tiêu
12
bản mới có kết luận đúng. Theo Vũ Đức Long [41] Nghiên cứu 92 bênh nhân
UTTT được điều trị phẫu thuật tại bệnh viện Việt Đức từ năm 1996 đến năm
2011. Đánh giá thời gian sống thêm trung bình sau mổ theo mức độ biệt hóa khối
u cho thấy: thời gian sống thêm sau mổ trung bình đối với mức độ biệt hóa cao là
28 tháng, mức độ biệt hóa trung bình là 21 tháng, mức độ biệt hóa kém là 04
tháng. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,0003.
1.2.3. Tiến triển tự nhiên của ung thư trực tràng
1.2.3.1. Xâm lấn tại chỗ

Đầu tiên, ung thư khu trú ở niêm mạc, sau đó xâm lấn ra ngoài theo thứ tự
từ lớp hạ niêm mạc, lớp cơ, thanh mạc. Cuối cùng, khối u phá vì thanh mạc, lan
rộng tại chỗ xâm lấn các cơ quan cận kề và gieo rắc tế bào u vào phúc mạc. Đồng
thời với xâm lấn theo hướng chiều sâu của thành trực tràng, khối u còn phát triển
dọc theo ống tiêu hoá. Xâm lấn niêm mạc và dưới niêm mạc thường xa hơn so với
tổn thương Đại thể nhưng không vượt quá bờ dưới khối u 2cm. Đó là cơ sở quan
trọng cho chỉ định điều trị phẫu thuật UTTT, giới hạn cách bờ khối u 2cm là
nguyên tắc an toàn [17], [24], [25], [38], [45].
1.2.3.2. Xâm lấn theo bạch mạch
Rudnhev M.M (1870), phát hiện tế bào có thể di chuyển dạng amibe.
Gilchist R.K (1984) chứng minh tế bào ung thư xâm lấn vào các nhóm hạch xảy ra
từ gần tới xa, từ dưới lên trên, bắt đầu từ nhóm hạch ở cạnh thành trực tràng, sau
đó nhóm hạch dọc động mạch trực tràng trên, động mạch mạc treo tràng dưới,
động mạch chủ, đây cũng là cơ sở của việc vét hạch theo hệ thống và theo chăng
trong phẫu thuật triệt căn điều trị UTTT. Xâm lấn vào nhóm hạch dọc động mạch
trực tràng giữa và dưới ít gặp [24]. Dukes C.E. (1950) cho rằng chỉ khi nào các
lớp thành ruột bị phá huỷ thì tế bào ung thư mới đến hạch, nguy cơ di căn hạch
cũng như số lượng hạch bị di căn tăng khi độ mô học của u tăng lên. Quan điểm
13
mới nhất của Heald về xâm lấn hạch trong MTTT khoảng 2 - 3cm dưới khối u. Từ
quan điểm mới về MTTT, hiện nay kỹ thuật TME đã trở thành phẫu thuật chuẩn
(Gold Standar) trong điều trị UTTT. Đây là một bước tiến mới trong phẫu thuật
điều trị với ý đồ triệt căn ung bệnh lý UTTT.
1.2.3.2. Di căn theo đường tĩnh mạch
Tế bào UTTT theo đường tĩnh mạch gieo rắc khắp cơ thể, từ tĩnh mạch trực
tràng để tới tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch trực tràng giữa để về tĩnh mạch chủ dưới,
tạo các ổ di căn xa vào một số tạng thuận lợi cho sự phát triển tế bào ung thư, hay
gặp nhất là di căn gan, phổi và xương [17], [24], [38]. Khoảng 15 đến 20% số
bệnh nhân UTTT có di căn xa tại thời điểm chẩn đoán.
1.2.4. Xếp giai đoạn bệnh ung thư trực tràng

1.2.4.1. Xếp giai đoạn bệnh theo Dukes
Thường dùng là cách xếp giai đoạn bệnh của Dukes C.E (1932). Astler
V.B. và Coller F.A (1954) cải tiến cách xếp giai đoạn của Dukes chi tiết hơn
[24], [83].
Bảng 1.1. Xếp giai doạn bệnh theo Dukes cải tiến
Dukes Astler - Coller Tình trạng bệnh
A A
U từ lớp niêm mạc xâm lấn lớp dưới niêm mạc,
lớp cơ dưới niêm mạc, cơ trơn
B1 U xâm lấn sát thanh mạc
B2 U xâm lấn vượt thanh mạc
C
C1 U xâm lấn lớp cơ, di căn hạch cạnh trực tràng
C2 U xâm lấn thanh mạc, di căn hạch trung gian
C3
U xâm lấn vượt thanh mạc, di căn hạch cạnh
trực tràng
D D Có di căn xa
* Nguồn: Hiệp hội quốc tế chống ung thư – UICC (1991) [24]
14
1.2.4.2. Xếp giai đoạn bệnh theo TNM của UICC (1987)
Hệ thống TNM được Denoix P. đề xuất năm 1943, xếp giai đoạn ung thư
dựa trên 3 yếu tố: khối u (tumor); hạch (Node); di căn (Metastasis). Hệ thống
TNM được áp dụng cho hầu hết các loại ung thư. Năm 1997, hệ thống TNM được
UICC (Hiệp hội chống ung thư thế giới) cải tiến. Năm 2000, WHO (Tổ chức Y tế
thế giới) công bố cách xếp giai đoạn TNM như của UICC nhưng khác biệt là
không có N3 [17], [24], [79].
* Hệ thống xếp giai đoạn TNM của WHO (2000) [17], [24], [38], [79].
T (Tumour): Khối u nguyên phát
+ Tx: không đánh giá được u nguyên phát

+ T0: u không rõ ràng
+ Tis: insitu, ung thư tại chỗ
+ T1: u xâm lấn lớp dưới niêm mạc
+ T2: u xâm lấn lớp cơ
+ T3: u xâm lấn hết lớp cơ, dưới thanh mạc, hoặc tới thanh mạc hay tổ chức
quanh trực tràng
+ T4: u xâm lấn vượt thanh mạc, xâm lấn cơ quan xung quanh
N(Node): Hạch lympho
+ Nx: hạch vùng không thể đánh giá
+ N0: không có di căn hạch
+ N1: di căn 1- 3 hạch cạnh trực tràng
+ N2: di căn trên 4 hạch cạnh trực tràng, hoặc di căn bất kỳ hạch nào trên
đường đi của hạch động mạch mạc treo
M (Metastase): Di căn xa
+ Mx: di căn xa không thể đánh giá
+ M0: không có di căn xa
+ M1: có di căn xa
15
Bảng 1.2. So sánh xếp giai đoạn bệnh theo TNM của WHO và xếp giai đoạn
của Dukes.
UICC TNM Dukes
Giai đoạn 0 Tis N0 M0
Giai đoạn I T1 N0 M0 A
Giai đoạn II
T2 N0 M0 B
T3 N0 M0 B
T4 N0 M0 B
Bất kỳ T N1 M0 C
Bất kỳ T N2 M0 C
Giai đoạn IV Bất kỳ T Bất kỳ N M1 D

* Nguồn: Hiệp hội quốc tế chống ung thư – UICC (1991) [24]
1.3. CHẨN ĐOÁN UNG THƯ TRỰC TRÀNG
Kết quả điều trị ung thư trực tràng phụ thuộc rất nhiều vào việc bệnh được
chẩn đoán sớm hay muộn. Mặc dù bệnh được hiểu biết khá rõ, song cho đến nay
vẫn có 40% - 70% ung thư trực tràng được phát hiện muộn.
1.3.1. Triệu chứng lâm sàng
UTTT giai đoạn sớm thường không có triệu chứng hoặc nếu có thì các triệu
chứng này thường không rầm rộ và không đặc hiệu [17]. Đây là nguyên nhân mà
đa số bệnh nhân UTTT đến muộn, ngay cả ở những nước phát triển. Một số nước
như Anh, Mỹ, Thuỵ Điển… đã tiến hành chương trình sàng lọc cộng đồng tìm
máu ẩn trong phân nhằm phát hiện bệnh ở giai đoạn sớm [24], [34].
1.3.1.1. Triệu chứng cơ năng
Triệu chứng có sớm và thường xuyên là đi Đại tiện phân có máu, đây cũng
là dấu hiệu đầu tiên khiến BN quan tâm và đi khám bệnh. Ở giai đoạn sớm, các
triệu chứng thường mơ hồ, không đặc hiệu. Khi bệnh tiến triển ở giai đoạn muộn
hơn, thường thể hiện hội chứng trực tràng và rối loạn tiêu hoá: đi Đại tiện nhiều