nghiên cứu ứng dụng thang điểm abic (age bilirubin inr creatinin) và glasgow trong tiên lượng bệnh nhân xơ gan child-pugh c

1
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
BÙI THỊ LỢI
NGHI£N CøU øng dông THANG §IÓM
ABIC (AGE BILIRUBIN INR CREATININ) Vµ
GLASGOW
TRONG TI£N L¦îNG BÖNH NH¢N X¥ GAN child-
pugh c
Chuyên ngành: NỘI KHOA
Mã số : 60.72.20
LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
TS TRẦN NGỌC ÁNH
HÀ NỘI – 2013
2
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
BÙI THỊ LỢI
NGHI£N CøU øng dông THANG §IÓM
ABIC (AGE BILIRUBIN INR CREATININ) Vµ
GLASGOW
TRONG TI£N L¦îNG BÖNH NH¢N X¥ GAN child-
pugh c
LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2013
3
ĐẶT VẤN ĐỀ
Xơ gan là bệnh thường gặp ở Việt Nam cũng như nhiều nước trên thế
giới, đứng hàng đầu trong các bệnh gan mật tại khoa tiêu hóa bệnh viện Bạch

Mai [1]. Những năm gần đây và dự báo trong thời gian tới tỷ lệ mắc bệnh có
khuynh hướng tăng lên do việc nhiễm các virus viêm gan B, C và việc sử
dụng rượu bia gia tăng ở nhiều khu vực của các châu lục. Ở nước ta chưa có
một số liệu chính xác về tỷ lệ bệnh nhân xơ gan vì bệnh diễn biến thầm lặng
và phát hiện bệnh khi đã có biến chứng.
Ước tính mỗi năm trên thế giới có khoảng 800.000 trường hợp chết vì
xơ gan [2]. Tại Mỹ cứ 100.000 dân có 12 đến 15 người chết vì xơ gan [3]. Ở
nước ta tỷ lệ tử vong tại bệnh viện ước tính khoảng 27,7% [4]. Nguyên nhân
gây tử vong chủ yếu là do các biến chứng như: Xuất huyết tiêu hóa, hội chứng
não gan, hội chứng gan thận, xơ gan ung thư hóa,…
Việc thay thế gan bị xơ gan bằng phương pháp ghép gan được coi là
bước tiến nhảy vọt trong điều tri xơ gan. Để tìm ra cách thức điều trị tốt nhất
cho từng bệnh nhân thì phải phân loại được mức độ bệnh phù hợp.
Bảng phân loại Child- Pugh được sử dụng hơn 30 năm ở nhiều nước
trên thế giới để dự báo tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân xơ gan. Tuy nhiên bảng
phân loại này có nhiều hạn chế trong việc dự báo nguy cơ tử vong trong thời
gian ngắn. Có nhiều bảng điểm khác nhau nhằm đánh giá lượng xơ gan nhưng
khả năng sử dụng tùy thuộc vào khả năng bảng điểm có đưa ra được dự báo tỷ lệ
tử vong ở bệnh nhân xơ gan không, hoặc bảng điểm quá phức tạp không sử dụng
được rộng rãi trên lâm sàng. Bảng điểm mới nhất do các nhà bác học Tây Ban
Nha (Dominguez và cộng sự) phát hiện năm 2008 đã nhấn mạnh đến yếu tố
nhiễm khuẩn, suy thận: Bảng điểm ABIC (Age Bilirubin INR Creatinin) và
Glasgow năm 2005 do Forrest đề cập đến góp phần bổ sung vào các bảng điểm
4
trong đánh giá và tiên lượng xơ gan. Ở Việt Nam, ứng dụng thang điểm ABIC
(Age Billirubin INR Creatinin) và Glasgow để đánh giá nguy cơ nặng và tỷ lệ tử
vong ở bệnh nhân xơ gan chưa được nghiên cứu nhiều. Vì vậy, chúng tôi tiến
hành đề tài: “NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG THANG ĐIỂM ABIC (AGE
BILIRUBIN INR CREATININ) VÀ GLASGOW TRONG TIÊN LƯỢNG
BỆNH NHÂN XƠ GAN CHILD-PUGH C” với mục tiêu:

1. Đánh giá sự thay đổi của thang điểm ABIC và Glasgow ở bệnh
nhân xơ gan Child-Pugh C.
2. Khảo sát giá trị tiên lượng của thang điểm ABIC và Glasgow với
một số biến chứng xơ gan (XHTH, NTDCT, HCGT, HCNG).
5
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Những vấn đề chung về xơ gan
1.1.1. Định nghĩa xơ gan
Xơ gan là hậu quả của rất nhiều tổn thương mạn tính ở gan dẫn tới hủy
hoại tế bào gan, tăng sinh tổ chức xơ, tăng sinh hạt tái tạo từ những tế bào gan
lành và do đó làm đảo lộn hoàn toàn cấu trúc của gan, các bè gan không còn
mối liên hệ bình thường với mạng lưới mạch máu và đường mật nên gan
không đảm bảo được chức năng bình thường của nó [5].
1.1.2. Dịch tễ học xơ gan
Xơ gan được công bố lần đầu tiên vào năm 1819 do R. L. Laennec,
nhà lâm sàng học nổi tiếng của Pháp phát hiện khi mổ tử thi người lính
nghiện rượu.Từ đó đến nay bệnh càng có xu hướng gia tăng trên toàn thế giới.
Tỷ lệ mắc bệnh thay đổi nhiều ở các nước trên thế giới. Ở các nước phương tây
như Pháp, Đức, Anh, Mỹ… với thói quen uống rượu nhiều và kéo dài do đó
10-15% những người uống rượu dẫn đến xơ gan [6]. Theo tài liệu cuả tổ chức
Y tế Thế Giới (1978) tỷ lệ tử vong do xơ gan ở các nước dao động từ 10-
20/100.000 dân [4]. Xơ gan là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ 8 ở nam
giới và thứ 9 ở phụ nữ. Trong đó 65% trường hợp xơ gan là do rượu.
Ở Việt Nam và các nước đang phát triển chủ yếu gặp loại viêm gan sau
hoại tử tế bào gan, thường xảy ra sau viêm gan virus đặc biệt là virus B và C. Ở
các nước này có khoảng 15% số dân bị viêm gan virus, có khi ngay từ bé và
sau đó 1/4 số người mang virus này chuyển thành xơ gan [1]. Trong 100.000
người dân bị nhiễm virus B có khoảng 10.000 ca đưa đến viêm gan mạn và có
4.000 ca đưa đến xơ gan [1]. Việt Nam có đến 40% bệnh nhân xơ gan có tiền

sử viêm gan virus [4]. Ngoài hai nguyên gây xơ gan chủ yếu là do virus và do
6
rượu, ở Việt Nam còn gặp một số loại xơ gan khác như: Xơ gan mật, xơ gan
lách to kiểu Banti, xơ gan tim, xơ gan do nhiễm độc thuốc, hóa chất
Xơ gan có tiên lượng, số bệnh nhân xơ gan do rượu sống trên 5 năm
dưới 50%, tỷ lệ bệnh nhân xơ sau hoại tử tế bào gan tử vong trong vòng từ 1-
5 năm là 75% [7]. Ở bệnh viện Bạch Mai, số bệnh nhân còn sống được sau 3
năm chiếm tỷ lệ 6,6% [4].
1.1.3. Mô bệnh học xơ gan
R. L. Laennec đã mô tả hình ảnh xơ gan là các hạt đầu đinh màu rỉ
sắt. Sau đó người ta phát hiện thấy xơ gan không chỉ có hình ảnh và màu
sắc như trên mà quan trọng hơn nữa là nó bị xơ xâm nhập nhiều làm cho
gan trở nên rất chắc [1]. Đến năm 1919 Fiessinger và Albot đã phân biệt
giữa gan xơ hóa, xơ gan và đưa ra định nghĩa xơ gan như một sự xơ hóa lan
tỏa trong nhu mô gan, làm đảo lộn cấu trúc của gan [5].
Năm 1956 hội nghị tiêu hoá lần thứ 5 toàn Châu Mỹ tại Lahabana đã đặt ra
tiêu chuẩn mô bệnh học của xơ gan bao gồm 5 đặc điểm tổn thương sau [4], [5]:
- Tổn thương tế bào gan: thoái hóa và hoại tử.
- Tái tạo tế bào gan thành hạt.
- Xơ tăng sinh lan tỏa.
- Tổn thương lan tỏa toàn gan.
- Đảo lộn cấu trúc tiểu thùy gan.
Đến năm 1974, tại hội nghị quốc tế về chuẩn hoá phân loại các bệnh
gan đã áp dụng phân loại theo hình thái tổn thương đại thể của gan, cụ thể
theo kích thước của những nhân tái sinh [5]:
- Xơ gan nhân tái sinh nhỏ (0,1-0,8 mm).
- Xơ gan nhân tái sinh to (0,8-2mm).
- Xơ gan nhân tái sinh khổng lồ (2-5cm).
1.1.4. Nguyên nhân gây xơ gan
7

- Viêm gan virus: Chủ yếu là virus B và C gây nên các bệnh gan mạn
tính và dẫn đến xơ gan.
- Bệnh gan do rượu: Uống nhiều rượu trong thời gian trên 5 năm có thể
dẫn đến phá hủy tế bào gan.
- Các bệnh gan do rối loạn chuyển hóa như nhiễm sắt, bệnh Wilson,
thiếu Alpha-antitrypsin [2].
- Các bệnh gan do nguyên nhân đường mật: Xơ gan ứ mật tiên phát hay
thứ phát, viêm xơ hóa đường mật tiên phát, bệnh gan gây ra do thuốc.
Mặc dù do nhiều nguyên nhân khác nhau, nhưng con đường tạo thành
gan xơ là tiến trình bệnh lý làm biến đổi cấu trúc gan bình thường thành gan xơ
thường giống nhau. Khi bất cứ một nguyên nhân nào tấn công vào tế bào gan
làm cho nó bị tổn thương, có thể gây ra hiện tượng thủng đục, hyalin hóa, hoặc
thoái hóa mỡ và cuối cùng đưa đến chết và hoại tử tế bào; hoặc có thể hoại tử
tế bào ngay từ đầu, đồng thời khung liên võng: thành phần cấu tạo cơ bản của
màng sợi cơ và các tổ chức liên kết bị sụp đổ, kích thích hoạt động các tế bào
xơ, làm gia tăng sự tạo thành các nguyên bào sợi, kể cả nguyên bào sợi cơ
(myofibroblast) có tính chất thô, tạo thành quanh vùng tế bào gan bị tổn
thương, đồng thời kích thích tạo thành colagen từ các sợi tiền colagen. Ở
khoảng cửa mô liên kết cũng tăng sinh, tạo thành các vách ngăn dạng màng
nhện, nối khoảng cửa và vùng trung tâm tiểu thùy, cuối cùng tạo thành các sợi
xơ không phục hồi. Các tiểu mật quản cũng phản ứng tân sinh, các sợi liên kết,
các sợi colagen và xơ tạo thành các vách ngăn chia cắt nhu mô gan bình
thường, làm phá vỡ và đảo lộn các tiểu thùy gan, các tiểu thùy gan bị cô lập và
bị bóp nghẹt, kích thích sản xuất các tế bào gan tân tạo không có chức năng của
của tiểu thùy gan bình thường. Sự thu hút các sợi colagen và sợi liên kết làm
bóp nghẹt các mạch máu, làm chúng bị xoắn vặn lại, làm tăng áp lực trong hệ
thống cửa. Đồng thời làm phì đại và xơ hóa nội mạc mao mạch, góp phần làm
8
tăng thêm áp lực này, làm cho nhu mô gan càng thiếu máu, càng thúc đẩy tiến
trình tổn thương và hoại tử nhu mô gan còn lại. Sự phân bố và cấu tạo của vách

ngăn cũng như sự thành lập các nốt tân tạo thay đổi tùy theo nguyên nhân, có
kích thước từ vài mm đến vài cm, đó là hình ảnh gan đầu đinh. Sự tăng áp lực
cửa đã tạo thành các đường nối tắt gọi là các shunt bên trong, cũng làm cho nhu
mô còn lại thêm thiếu máu. Vòng xoắn bệnh lý trên càng kéo dài, nhu mô gan
càng hoại tử, tổ chức xơ càng phát triển, cho đến khi biểu hiện đầy đủ các triệu
chứng lâm sàng của suy gan và tăng áp lực cửa, cuối cùng toàn thể nhu mô gan
được thay bằng tổ chức xơ và đưa đến tử vong.
1.1.5. Đặc điểm lâm sàng
Bệnh cảnh lâm sàng của xơ gan trải qua hai giai đoạn: Giai đoạn sớm là
giai đoạn còn bù, giai đoạn muộn là xơ gan mất bù [1].
1.1.5.1. Xơ gan giai đoạn còn bù
- Các triệu trứng lâm sàng nghèo nàn, người bệnh vẫn có thể làm việc
bình thường. Có thể có các triệu chứng sau:
+ Đau nhẹ ở hạ sườn phải.
+ Rối loạn tiêu hoá (đầy bụng, ỉa lỏng ).
+ Có giãn các vi mao mạch dưới da bụng ở cổ, ngực (sao mạch), bàn tay son.
+ Gan có thể to, mật độ mềm, lách có thể to.
- Giai đoạn này:
+ Hội chứng suy gan có nhưng không nặng.
+ Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa có nhưng không rõ ràng.
1.1.5.2. Xơ gan giai đoạn mất bù: biểu hiện bằng hai hội chứng suy tế bào
gan và tăng áp lực tĩnh mạch cửa.
- Hội chứng suy tế bào gan:
+ Ăn kém, mệt mỏi, rối loạn tiêu hoá, giảm sút khả năng làm việc.
+ Có thể vàng da hoặc da xạm đen do lắng đọng sắc tố melanin.
9
+ Có thể xuất huyết dưới da, chảy máu chân răng, chảy máu cam, nặng
hơn có thể chảy máu tiêu hoá.
+ Sao mạch hoặc bàn tay son.
+ Phù hai chi dưới: phù mềm, ấn lõm. Đôi khi có phù toàn thân.

+ Gan có thể to, mật độ chắc, bờ sắc, nhưng thường thì teo nhỏ.
+ Có thể có sốt do nhiễm khuẩn hoặc do hoại tử tế bào gan.
- Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa:
+ Cổ trướng: từ mức độ ít đến nhiều, dịch thấm.
+ THBH kiểu cửa chủ: xuất hiện vùng trên rốn, nhìn rõ khi bệnh
nhân ngồi dậy.
+ Lách to: thường lách to độ 1 hoặc 2, có khi to vượt quá rốn.
+ XHTH cao: thường do biến chứng TALTMC gây vỡ giãn tĩnh mạch
thực quản, phình vị. Một số trường hợp chảy máu từ các tổn thương tại niêm
mạc dạ dày.
1.1.6. Triệu chứng cận lâm sàng
1.1.6.1.Các xét nghiệm
- Sinh hóa máu:
+ Bilirubin máu tăng khi có vàng da, chủ yếu là trực tiếp.
+Điện di Protein: Albumin giảm, gama Globulin tăng, tỷ lệ A/G đảo.
Albumin máu không phải là xét nghiệm đặc hiệu đối với các bệnh gan mãn
tính vì nó có thể giảm do suy dinh dưỡng, do mất albumin qua đường tiêu hoá
(các bệnh gây rối loạn hấp thu hoặc ung thư) hoặc qua đường nước tiểu (các
bệnh cầu thận).
+Tỷ lệ prothrombin trong máu giảm.
+Cholesterol trong máu hạ, nhất là cholesterol este hoá.
+Men transaminaza máu tăng.
+GLDH (Glutamat lactat dehydrogenaza) tăng.
10
- Công thức máu: Thường có thiếu máu đẳng sắc, nếu có chảy máu tiêu
hóa gây thiếu máu nhược sắc.
- Dịch cổ trướng: Dịch thấm, Rivalta âm tính.
1.1.6.2. Các thăm dò hình ảnh
 Siêu âm gan: Là phương pháp bổ sung cho chẩn đoán được chỉ định
khi cần thêm bằng chứng về xơ gan. Siêu âm xác định được kích thước gan,

lách, TMC, TML và cho biết đậm độ siêu âm của gan đều hay không đều, bờ
mấp mô hay không:
- Kích thước gan có thể thay đổi to hoặc teo.
- Nhu mô gan tăng ECHO, hoặc cường độ siêu âm bình thường nhưng
không đồng nhất.
- TMC giãn rộng > 13 mm.
- Lách có thể to: bề ngang lách > 5 cm, chiều cao >15cm.
- TML giãn rộng > 1cm.
- Dịch cổ trướng.
- Tái lập tuần hoàn rốn.
 Nội soi dạ dày thực quản :Bệnh nhân xơ gan mà có tăng áp lực TMC
khi soi dạ dày có hình ảnh giãn tĩnh mạch thực quản và/hoặc tĩnh mạch phình
vị. Theo hội nội soi Nhật Bản, giãn TMTQ được chia làm 4 độ, nó rất có giá
trị để đánh giá nguy cơ xuất huyết.
 Soi ổ bụng:
Qua soi ổ bụng có thể thấy kích thước gan, màu sắc gan thay đổi, kích
thước lách:
- Gan to hoặc nhỏ hơn bình thường.
- Bờ gan mỏng sắc, vểnh lên gồ ghề hình răng cưa.
- Mặt gan gồ ghề, có nhiều rãnh xơ sâu xuống tạo nên những nhân xơ
có đường kính khác nhau, toàn bộ gan nhạt màu loang lổ.
11
- Hoặc gan lần sần da cam không thành nhân xơ rõ.
- Lách to.
 Sinh thiết gan: Sinh thiết gan là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán giai
đoạn xơ hóa gan và mức độ hoạt động ở bệnh nhân xơ gan.
- Tổn thương tế bào gan: thái hóa và hoại tử.
- Tái tạo tế bào gan thành hạt.
- Xơ tăng sinh lan tỏa.
- Tổn thương lan tỏa toàn gan.

- Đảo lộn cấu trúc gan.
1.1.7. Các biến chứng của xơ gan
1.1.7.1. XHTH do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản, tĩnh mạch dạ dày
Là biến chứng thường gặp trong xơ gan. Nếu không được điều trị dự
phòng tỷ lệ XHTH do giãn vỡ TMTQ lần đầu dao động từ 15-68% trong thời
gian 2 năm [7].
Có nhiều cách phân loại giãn tĩnh mạch thực quản. Cách phân loại của
Hội nội soi Nhật Bản được áp dụng khá phổ biến.
- Độ 0: không giãn.
- Độ 1: búi giãn nhỏ, biến mất khi bơm căng.
- Độ 2: các búi giãn tĩnh mạch trung bình, không biến mất khi bơm hơi,
chiếm chưa hết < 1/3 lòng thực quản, vẫn còn niêm mạc lành giữa các
búi giãn.
- Độ 3: các búi tĩnh mạch giãn to, chiếm hết > 1/3 lòng thực quản, hầu
như không còn niêm mạc lành giữa các búi giãn.
XHTH ở bệnh nhân xơ gan do các nguyên nhân chủ yếu sau: giãn
TMTQ, giãn tĩnh mạch phình vị, bệnh dạ dày xung huyết, loét dạ dày tá tràng,
giảm các yếu tố đông máu. Tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân XHTH dao động từ
20% đến 35% [8].
1.1.7.2. Hôn mê gan
12
Là rối loạn chức năng não do suy gan, đây cũng là biến chứng quan
trọng và nặng nề của xơ gan, phản ánh tình trạng suy gan nặng. Hôn mê gan
cũng là một trong những nguyên nhân quan trọng dẫn đến tử vong. Hôn mê
gan có thể xảy ra ở những đợt tiến triển tự nhiên của bệnh hoặc sau các yếu tố
thuận lợi như XHTH, nhiễm khuẩn, ỉa chảy.
Nguyên nhân dẫn đến tình trạng này là do nhiễm độc NH3. Xuất huyết
tiêu hoá làm tăng NH3 trong máu. Mặt khác, máu đọng trong ruột cũng làm vi
khuẩn phát triển và tăng tạo ra NH3.
Các giai đoạn của hôn mê gan:

- Giai đoạn 1: vắng ý thức không đáng kể, thời gian chú ý ngắn, cộng
trừ chậm, ngủ lịm, mất ngủ hoặc rối loạn giấc ngủ.
- Giai đoạn 2: ngủ lịm hoặc thờ ơ mất, phương hướng, hành vi không
phù hợp, nói líu nhíu, loạn giữ tư thế rõ rệt.
- Giai đoạn 3: mất định hướng nặng, hành vi kỳ quặc, nửa sững sờ cho
tới sững sờ. Không bị loạn giữ tư thế.
- Giai đoạn 4: hôn mê.
Điều trị hôn mê gan vẫn lấy việc loại bỏ NH3 ra khỏi cơ thể là chính.
1.1.7.3. Nhiễm trùng:
Nhiễm trùng dịch cổ trướng (viêm phúc mạc tiên phát) là tình trạng
dịch màng bụng nhiễm khuẩn không do bất kỳ nguồn vi khuẩn nào từ ngoài
thành bụng vào.
- Lâm sàng: trên nền bệnh nhân xơ gan xuất hiện các triệu chứng: sốt,
đau bụng, đi ngoài phân lỏng, có thể bán tắc ruột, cảm ứng phúc mạc.
- Chẩn đoán xác định dựa vào tiêu chuẩn của Câu lạc bộ cổ trướng
quốc tế năm 2007: dịch màng bụng có > 250 bạch cầu đa nhân trung tính/ml
(0,025G/l) hoặc cấy dịch màng bụng phát hiện vi khuẩn.Tỷ lệ tử vong ở bệnh
nhân NTDCT dao động từ 20% đến 40% [9].
13
1.1.7.4. Hội chứng gan thận:
Là tình trạng lâm sàng xuất hiện ở những bệnh nhân có bệnh gan mạn
tính, suy gan tiến triển và tăng áp lực TMC; đặc trưng bởi suy giảm chức
năng thận nguyên nhân do co mạch thận, trong khi ngược lại giãn mạch ngoài
thận gây giảm trở kháng tuần hoàn hệ thống và hạ huyết áp.
Những biến đổi thường gặp nhất của chức năng thận ở bệnh nhân xơ
gan là giảm khả năng bài tiết muối nước, giảm mức lọc cầu thận thứ phát sau
co mạch thận, dẫn đến giữ lại natri và nước, từ đó hình thành và phát triển cổ
trướng, giảm natri máu do pha loãng.
-Chẩn đoán xác định: tiêu chuẩn chẩn đoán (Câu lạc bộ cổ trướng
quốc tế - 2007).

+ Xơ gan có cổ trướng.
+ Nồng độ creatinin huyết thanh trên 133 µmol/l (1,5mg/dl).
+ Không có biểu hiện của shock.
+ Gần đây hoặc hiện tại không sử dụng các thuốc gây độc với thận.
+ Chức năng thận không cải thiện trong vòng 48h (giảm creatinin máu
dưới 133µmol/l) sau khi sử dụng thuốc lợi tiểu và truyền albumin tăng thể
tích huyết tương (từ 1g/kg cân nặng/ngày đến 100g/ngày).
+ Không có bệnh lý nhu mô thận (biểu hiện protein niệu <0,5g/24h, đái
máu vi thể: trên 50 hồng cầu trên 01 vi trường và không có bằng chứng trên
siêu âm chứng tỏ có tắc nghẽn đường niệu hay bệnh lý mô thận).
Tiêu chuẩn chẩn đoán năm 2007 đã loại bỏ độ thanh thải creatinin ra
khỏi tiêu chuẩn chẩn đoán. Tình trạng suy thận khi nhiễm trùng tiến triển
không có shock nhiễm khuẩn hiện nay cũng được coi là hội chứng gan thận.
Mặc dù hiện nay có nhiều tiến bộ trong việc điều trị hội chứng gan thận
nhưng tỷ lệ tử vong vẫn rất cao, khoảng 90% bệnh nhân chết trong vòng 10 tuần.
1.1.7.5. Ung thư gan:
14
Là biến chứng muộn của bệnh nhân xơ gan đặc biệt là xơ gan do viêm
gan virus. Ung thư biểu mô tế bào gan nguyên phát là khối u ác tính xuất phát
từ tế bào biểu mô gan, chiếm 70-90% các loại u gan, tỷ lệ mắc ở nam cao hơn
ở nữ, độ tuổi thường gặp 40-60 tuổi.
- Chẩn đoán xác định:
+ Phát hiện khối u trên chẩn đoán hình ảnh và có αFP > 400ng/ml.
+ Chọc hút tế bào và/hoặc sinh thiết khối u gan làm mô bệnh học xác
định ung thư biểu mô tế bào gan.
Để phát hiện sớm ung thư gan, các bệnh nhân xơ gan nên kiểm tra αFP
và siêu âm gan 6 tháng một lần.
1.1.8. Điều trị xơ gan
Là bệnh không thể chữa khỏi, nhưng nếu điều trị đúng bệnh nhân có
thể quá trình xơ hóa ở gan và ngăn ngừa các biến chứng.

1.1.8.1. Chế độ ăn uống nghỉ ngơi
- Trong giai đoạn cổ trướng bệnh nhân nên được nghỉ ngơi tuyệt đối,
ngoài giai đoạn này nên tránh lao động nặng.
- Kiêng hoàn toàn rượu bia.
- Chế độ ăn đảm bảo đủ calo, ăn nhiều đạm, đường, hạn chế mỡ, khi
có hội chứng não gan cần hạn chế protid có chứa amin phân nhánh, ăn nhiều
rau quả tươi để cung cấp vitamin.
- Khi có phù, cổ trướng cần ăn nhạt tương đối.
1.1.8.2. Điều trị XHTH do giãn vỡ TMTQ
- Bồi phụ lại lượng máu đã mất.
- Dùng thuốc giảm áp lực TMC như Vasopressin, Glypressin,
Somatostatin.
- Cầm máu bằng ống thông có bóng chèn, bằng nội soi tiêm xơ, thắt
giãn TMTQ bằng vòng cao su qua nội soi.
15
- Cần điều trị ngăn ngừa hôn mê gan sau XHTH do ruột tái hấp thu
các thành phần nitơ do phân hủy từ máu ứ đọng, vì vậy cần thải trừ máu ứ
đọng bằng thuốc nhuận tràng, thụt tháo, lactulose.
- Dự phòng XHTH:
+ Dùng thuốc : Nhóm chẹn β không chọn lọc (propranolon) để giảm áp
lực TMC.
+ Tạo một đường thông trong gan nối hệ thống tĩnh mạch cưả với tĩnh
mạch gan.
+ Phẫu thuật tạo cầu nối cửa – chủ: Nối tĩnh mạch lách với tĩnh mạch
thận, tĩnh mạch mạc treo tràng với tĩnh mạch chủ dưới.
1.1.8.3. Điều trị phù, cổ chướng
- Hạn chế tương đối lượng muối đưa vào cơ thể.
- Truyền đạm: Có thể dùng huyết tương tươi hoặc dùng các dung dịch
đạm như albumin, morihepamin,
- Dùng lợi tiểu thải bớt natri: Tốt nhất nên dùng Spironolacton. Nếu

lượng nước tiểu ít cần phối hợp với nhóm lợi tiểu quai để đảm bảo lượng
nước tiểu 1,5–2l/24h.
- Chọc tháo bớt dịch cổ trướng khi cổ chướng căng, bệnh nhân khó thở
1.1.8.4. Ghép gan [10]
-Có chỉ định khi:
+ Có các triệu chứng của xơ gan mất: phù, giãn vỡ tĩnh mạch thực quản,
+ Tỷ lệ bilirubin trong máu >150µmol/l.
+ Tỷ lệ prothrombin giảm.
-Tiên lượng sau ghép gan.
16
+ Ghép gan ở những bệnh nhân xơ gan mật tiên phát có tiên lượng tốt
hơn ở những bệnh nhân xơ gan sau viêm gan virus hoặc xơ gan do rượu: 78%
sống sau 2 năm, 70% sống sau 5 năm.
+ Bệnh có thể tái phát sau khi ghép gan, nhưng không có hoặc có ít
triệu chứng. Chỉ có 25% trường hợp cần ghép lại.
1.1.8.5. Một số biện pháp điều trị khác:
-Các thuốc khác như vitamin C, vitamin B, đặc biệt vitamin B12, acid
folic có tác dụng làm cải thiện chuyển hóa tế bào.
-Ngoài ra, nếu xơ gan do rượu hoặc xơ gan mật có thể dùng corticoid
với liều vừa phải nhưng ở bệnh nhân không có phù, cổ trướng, vàng da, viêm
loét ống tiêu hóa và nhiễm virus viêm gan.
1.2. Các yếu tố tiên lượng của xơ gan
1.2.1. Bảng phân loại của Child-Pugh
Năm 1964, Child và Turcotte đã đưa ra một bảng điểm phân loại
nguy cơ phẫu thuật nối cửa chủ ở bệnh nhân xơ gan có giãn vỡ TMTQ.
Bảng phân loại này dựa vào 5 thông số lâm sàng và sinh hóa: Cổ trướng,
bệnh não gan, tình trạng dinh dưỡng, lượng albumin và bilirubin huyết
thanh, số điểm cho mỗi thông số là từ 1 đến 3, sau đó xếp thành 3 mức độ
A, B, C [11], [12], [13], [14].
Độ A: 5-6 điểm; Độ B: 7-9 điểm; Độ C: 10-15 điểm.

17
Bảng 1.1: Phân loại của Child và Turcotte năm 1964
Tiêu chuẩn đánh giá 1 điểm 2 điểm 3 điểm
Bệnh não gan Giai đoạn 0 Giai đoạn 1, 2 Giai đoạn 3, 4
Cổ trướng Không Ít Nhiều
Tình trạng dinh dưỡng Tốt Xấu Rất xấu
Albumin (g/l) >35 30-35 <30
Bilirubin (µmol/l) <34 34-51 >51
Năm 1973, Pugh và cộng sự đã sửa đổi lại bảng phân loại này để đánh
giá tiên lượng bệnh nhân xơ gan được thắt tĩnh mạch thực quản bị giãn, tình
trạng dinh dưỡng được thay thế bằng thời gian prothrombin. Sau đó, bảng
phân loại này đã được sử dụng rất rộng rãi trong thực hành lâm sàng để dự
báo tiên lượng ở bệnh nhân xơ gan nói chung.
Bảng 1.2: Phân loại Child-Pugh năm 1973 [11], [12], [13]
Tiêu chuẩn đánh giá 1 điểm 2 điểm 3 điểm
Cổ trướng Không Ít, vừa Căng
Hội chứng não gan Giai đoạn 0 Giai đoạn 1, 2 Giai đoạn 3, 4
Albumin (g/l) >35 28-35 <28
Bilirubin (µmol/l) <35 35-50 >50
Tỷ lệ prothrombin (%) 54-100 44-54 <44
Child- Pugh A: 5-6 điểm: tiên lượng tốt.
Child- Pugh B: 7-9 điểm: tiên lượng dè dặt.
Child- Pugh C: 10-15 điểm: tiên lượng xấu.
Qua nhiều năm, việc sử dụng bảng phân loại này đã cho thấy có vài
nhược điểm:
Thứ nhất, cả mức độ cổ trướng và hội chứng não gan đều được đánh
giá một cách chủ quan bởi các bác sỹ lâm sàng. Sự phổ biến của siêu âm đã
giúp phát hiện cổ trướng nhạy hơn. Nhưng chuẩn đoán mức độ cổ trướng như
thế nào trên siêu âm để phù hợp với bảng điểm Child- Pugh cũng không rõ
ràng [14], [15]. Hội chứng não gan thường được đánh giá bằng các test tâm lý

18
hoặc thấy sóng chậm trên điện não đồ. Điều đó cũng không rõ ràng khi đánh
giá bất thường như thế nào là phù hợp với bảng phân loại Child- Pugh.
Thứ hai, cả cổ trướng và hội chứng não gan đề có thể bị ảnh hưởng bởi
các thuốc điều trị như thuốc lợi tiểu, truyền albumin, lactulose. Các thông số
sinh hóa trong bảng phân loại này được đưa ra một giá trị cắt tùy ý. Do vậy,
một bệnh nhân có lượng bilirubin là 55 µmol/l sẽ có tiên lượng tốt hơn bệnh
nhân có nồng độ bilirubin là 250 µmol/l, theo bảng phân loại này thì cả hai
bệnh nhân này đều có số điểm như nhau. Việc thay đổi nồng độ bilirubin khi
được điều trị bằng liệu pháp thích hợp như dung acid ursodeoxycholic là khó
để giải thích trong việc sử dụng bảng phân loại Child- Pugh. Vấn đề cũng
tương tự đối với albumin ở trong bảng phân loại Child- Pugh, nồng độ
albumin 17 g/l so với 25 g/l là không có sự khác biệt.
Bảng phân loại sửa đổi của Pugh đã thay thế tiêu chuẩn prothrombin
cho tình trạng dinh dưỡng. Tuy nhiên, prothrombin phụ thuộc rất nhiều vào
độ nhạy của thuốc thử thromboplastin được sử dụng khác nhau ở các phòng
thí nghiệm.
Thứ 3, bảng phân loại này không đánh giá được chức năng thận, đó là
một yếu tố tiên lượng đã được chứng minh là rất tốt trong việc dự báo tiên
lượng ở bệnh nhân xơ gan cũng như tổn thương gan cấp tính.
Trong những năm gần đây, nhiều bảng điểm mới đã phát triển và có giá
trị trong việc khắc phục được những hạn chế của Child- Pugh.
1.2.2. Chỉ số Maddrey
Maddrey WC và cộng sự đã đưa ra chỉ số Maddrey để đánh giá tỷ lệ
tử vong ở bệnh nhân viêm gan rượu. Sau đó, được sử dụng để đánh giá nguy
cơ tử vong ở bệnh nhân xơ gan nói chung. Chỉ số Maddrey được nói đến
như là yếu tố dự báo nguy cơ tử vong rất tốt hơn hai thập kỷ qua. Thang
điểm này được tính toán dựa trên kết quả xét nghiệm trong vòng 24 giờ đầu
19
nhập viện. Hai thông số sinh hóa bilirubin và thời gian throprombin được sử

dụng để tính chỉ số Maddrey. Công thức tính như sau [16], [17], [18]:
DF= 4.6 x (PT của bệnh nhân – PT chứng) + bilirubin (mg/dl).
Với DF > 32 điểm thì tiên lượng xấu, tỷ lệ tử vong trong vòng 30
ngày là trên 50%.
Tuy nhiên, chỉ số này không phải luôn được sử dụng vì nhiều trung tâm
xét nghiệm dùng INR thay cho PT, PT lại phụ thuộc vào thuốc thử
thromboplastin, do vậy mà sẽ cho kết quả khác nhau giữa các trung tâm
1.2.3. Chỉ số MELD (Model for End stage Liver Disease)
Năm 2000, Malinchoc và cộng sự đã công bố một tạp chí “Mô hình dự
báo sự sống sót rất ngắn ở 231 bệnh nhân xơ gan được làm TIPS”. Họ đã phát
triển một mô hình thống kê nhằm dự báo sự sống sót và sau đó xác định tỷ lệ
tử vong trong vòng 3 tháng hoặc ít hơn ở bệnh nhân xơ gan sau khi làm TIPS
[19]. Tỷ lệ nguy hiểm Cox hồi quy đã xác định được nồng độ bilirubin và
creatinin, INR (thay cho PT), nguyên nhân gây xơ gan là các yếu tố dự báo sự
sống sót. Đặc biệt, các biến này đã được sử dụng để tính điểm số cho bệnh
nhân xơ gan làm TIPS lấy giá trị tiên lượng của mỗi biến nhân với hệ số hồi
quy của nó [20], [21], [22], [23].
R = 0.957 x loge (creatinin mg/dl) + 0.378 x loge (bilirubin mg/dl) +
1.120 x loge (INR) = 0.643 x (nguyên nhân xơ gan: 0 cho bệnh gan do rượu
và ứ mật; 1 cho viêm gan virus và bệnh gan khác).
Mô hình này đã được cho là tốt hơn so với Child- Pugh trong việc dự
báo sự sống sót. Đặc biệt là bệnh nhân được phân loại là Child- Pugh B có
suy giảm chức năng thận.
Năm 2001, cũng nhóm nghiên cứu này đã sử dụng chỉ số này để tính
điểm cho những bệnh nhân gan nặng và tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân xơ gan
chờ được ghép gan. Từ năm 2002, chỉ số MELD đã được phát triển và được
20
ứng dụng ở nhiều nước trên thế giới để phân loại bệnh nhân xơ gan trong danh
sách chờ ghép gan và đánh giá nguy cơ tử vong ở bệnh nhân xơ gan nói chung
trong thời gian ngắn. Chỉ số MELD được thay đổi chút ít so với chỉ số ban đầu

đã được áp dụng cho bệnh nhân được làm TIPS. Mỗi hệ số ban đầu được nhân
với 10, sau đó làm tròn đến giá trị gần nhất [15], [24], [25].
Công thức tính số điểm MELD là:
R= 9.6 x loge (creatinnin mg/dl) + 3.8 x loge (bilirubin mg/dl) + 11.20
x loge (INR) + 0.643 x (nguyên nhân xơ gan: 0 cho bệnh nhân gan do rượu và
ứ mật; 1 cho viêm gan virus và bệnh gan khác).
Chỉ số MELD là yếu tố tiên lượng rất tốt, có thể dự báo chính xác tỷ lệ tử
vong trong 3 tháng ở bệnh nhân xơ gan chờ ghép. MELD cho tỷ lệ tử vong là:
MELD ≥ 40 điểm: 100% tử vong.
MELD từ 30 đến 39 điểm: tỷ lệ tử vong là 83%.
MELD từ 20 đến 29 điểm: tỷ lệ tử vong là 76%.
MELD từ 10 đến 19 điểm: tỷ lệ tử vong là 17%.
MELD < 10 điểm: tỷ lệ tử vong là 4%.
Mặt khác, chỉ số MELD còn được tính toán để đánh giá tỷ lệ tử vong ở
bệnh nhân bị viêm gan do rượu, hội chứng gan thận, tổn thương gan cấp, nhiễm
trùng ở bệnh nhân xơ gan. Điểm MELD càng cao thì tiên lượng càng xấu.
Tuy nhiên, việc sử dụng chỉ số MELD trong thực hành lâm sàng cũng
chưa được quan tâm nhiều và thông dụng như chỉ số Child- Pugh là vì việc tính
toán cho số điểm MELD cần phải sử dụng máy tính. Hơn nữa, chưa có một
bằng chứng nào chứng minh rằng việc sử dụng giá trị ban đầu của bilirubin,
creatinin sẽ là thiếu chính xác. Ngoài ra, mỗi bệnh nhân nhận được giá trị cắt
của số điểm MELD cũng không rõ ràng theo như nguy cơ tử vong của họ.
1.2.4. Thang điểm Lille
Alexandre Louvet và cộng sự [26] đã đưa ra thang điểm Lille vào năm
2007 để tiên lượng nguy cơ tử vong ở bệnh nhân viêm gan rượu được điều trị
21
bằng liệu pháp corticoid. Ông đã đưa vào nghiên cứu 320 bệnh nhân được chẩn
đoán bệnh gan do rượu mạn tính. Thang điểm này được tính toán dựa trên các
thông số: tuổi, creatinin máu, albumin, thời gian prothrombin và sự tiến triển
của bilirubin trong ngày đầu và ngày thứ 7. Sau 1 tuần, nếu điểm số Lille >

0,45 tiếp tục liệu pháp điều trị corticoid. Nghiên cứu đã chỉ ra thang điểm này
có giá trị tiên lượng nguy cơ tử vong trong vòng 6 tháng ở bệnh nhân xơ gan
rượu được điều trị bằng corticoid tốt hơn so với thang điểm Child- Pugh.
1.2.5. Thang điểm ABIC (Age Billirubin INR Creatinin)
Năm 2008, M.Dominguez và cộng sự [27] đã công bố trên một tạp chí :
“Một hệ thống tính điểm mới để phân tầng bệnh nhân bệnh gan do rượu”.
Các tác giả đã phát triển một mô hình thống kê nhằm dự báo sự sống
sót và sau đó xác định tỷ lệ tử vong sau 1 tuần và sau 3 tháng ở nhóm bệnh
nhân xơ gan nặng. Mô hình Cox hồi quy đã xác định các yếu tố: Tuổi, nồng
độ bilirubin và creatinin máu, INR là các yếu tố tiên lượng tỷ lệ tử vong.
Điềm số ABIC được tính bằn tổng loga tự nhiên (ln) của mỗi biến nhân
với mỗi biến.
Điềm số ABIC = [Tuổi x ln1,11] + [Bilirubin(mg/dl) x ln1,08] +
creatinin(mg/dl) x ln1,31] + [INR x ln2,13].
Kết quả điểm số ABIC = (Tuổi x 0,1) + (Bilirubin x 0,08)+ (Creatinin x 0,3)
+ (INR x 0,8).
Các giá trị điểm số ABIC thu được từ 4,9 đến 12,26 .AUC của ABIC
là 0,82. Nghiên cứu sử dụng ngưỡng cắt tối ưu của độ nhậy và độ đặc hiệu là
6,71 (độ nhậy 100%, độ đặc hiệu 50%) và 9,0 (độ nhậy 70%, độ đặc hiệu
33%). Điểm số này đã xác định bệnh nhân có nguy cơ tử vong thấp, trung
bình và cao sau 3 tháng.
Những bệnh nhân có nguy cơ cao (ABIC ≥ 9,0) có tỷ lệ mắc các biến
chứng cao hơn (100%) so với những bệnh nhân có nguy cơ trung bình và thấp
22
(76% và 60%). Trong nhóm bệnh nhân mắc các biến chứng, nhiễm khuẩn
huyết là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu.
Mô hình này được cho là tốt hơn Child- Pugh trong tiên lượng tỷ lệ tử
vong trong thời gian ngắn vì tuổi của bệnh nhân là một yếu tố tiên lượng nặng
đặc biệt ở nhóm bệnh nhân Child- Pugh B, C có suy giảm chức năng thận.
Cũng nghiên cứu này nhóm tác giả đã dùng phương pháp phân tích đa

biến để so sánh độ chính xác của điểm số ABIC với MELD, Maddrey và
Glasgow. Kết quả điểm số ABIC là tốt nhất, độc lập trong việc dự bao tỷ lệ
tử vong sau 3 tháng. Các tác giả đã ghi nhân được 17 bệnh nhân với Maddrey
> 32 nhưng điểm ABIC < 6,71 và 7 bệnh nhân có Maddrey < 32 nhưng điểm
ABIC > 6,71; một phần ba trong số bệnh nhân này đã chết sau 3 tháng.
Điểm số ABIC là yếu tố tiên lượng có giá trị, có thể dự báo chính xác
nguy cơ tử vong trong vòng 3 tháng:
+ ABIC ≤ 6,71 điểm: tiên lượng tốt, tỷ lệ tử vong là 25%
+ 6,71 < ABIC <9.0 điểm: tiên lượng tồi, tỷ lệ tử vong là 70%
+ ABIC ≥ 9,0 điểm: tiên lượng xấu, tỷ lệ tử vong là 100%
1.2.6. Thang điểm Glasgow
Năm 2005, nhà bác học Forrest và cộng sự [28] đã công bố trên một tạp
chí: “Phân tích các yếu tố tiên lượng tử vong trong viêm gan rượu và xác định
nguồn gốc của thang điểm Glasgow”
Trong nghiên cứu này có sự tham gia của 241 bệnh nhân được chẩn
đoán viêm gan do rượu với các thông số: Tuổi, bạch cầu máu, ure máu, INR,
bilirubin máu được thu thập ở ngày thứ nhất và ngày thứ 6-9 sau khi nhập
viện để tiên lượng tỷ lệ tử vong ở ngày thứ 28 và 84.
Công thức tính thang điểm Glasgow:
Tiêu chuẩn đánh giá 1 điểm 2 điểm 3 điểm
23
Tuổi
< 50 ≥ 50
Bạch cầu máu (G/l)
< 15 ≥ 15
Ure máu (mmol/l)
< 5 ≥ 5
PT- INR
< 1,5 1,5 – 2 > 2
Bilirubin TP (µmol/l )

< 125 125 - 250 > 250
Ở ngày thứ 28 tỷ lệ sống sót ở bệnh nhân có Glasgow < 9 là 87% trong
khi Glasgow > 9 tỷ lệ này chỉ còn 46%.
Bảng 1.3: Theo dõi tỷ lệ sống của bệnh nhân
Điểm Glasgow Tỷ lệ sống ngày 28 (%) Tỷ lệ sống ngày 84 (%)
Ngày thứ nhất
GAHS <9 87 79
GAHS >9 46 40
Ngày thứ 6 - 9
GAHS <9 93 86
GAHS >9 47 37
Ưu điểm của thang điểm này: đơn giản, không cần các kết quả xét nghiệm
sinh thiết gan, tính bằng tay, không đòi hỏi các phần mềm, có thể sử dụng ngày.
Biểu đồ so sánh tỷ lệ sống sót ở ngày thứ 28 và ngày thứ 84 giữa điểm
Maddrey và điểm Glasgow.
24
Năm 2007, Forrest và các cộng sự [29] đã thực hiện một nghiên cứu
"Thang điểm Glasgow xác định được kết quả điều trị Corticoid ở bệnh nhân
xơ gan rượu".
25
Trong nghiên có sự tham gia của 225 bệnh nhân với chỉ số Maddrey ≥
32 trong đó có 144 bệnh nhân sống sót sau ngày thứ 28 khi được điều trị bằng
corticoid cũng có điểm Glasgow ≥ 9.
Với Glasgow ≥ 9 được đối chiếu giữa bệnh nhân không điều trị bằng
corticoid và bệnh nhân được điều trị bằng corticoid thì tỷ lệ sống sau 28 ngày là
52% và 78% (p=0,002).
1.2.7. Tình hình nghiên cứu sử dụng thang điểm ABIC và Glasgow
Năm 2010, Forrest và cộng sự [30] tiếp tục đưa ra nghiên cứu” So sánh
thang điểm Glasgow và ABIC trong việc đánh giá tiên lượng bệnh nhân viêm
gan do rượu”

Các bệnh nhân tham gia vào nghiên cứu được tính giá trị điểm ABIC
và Glasgow ở ngày thứ nhất và ngày thứ 7 sau khi nhập viện. Bệnh nhân được
theo dõi đến ngày thứ 84 sau khi nhập viện.
Kết quả tỷ lệ tử vong ở ngày thứ 28 và ngày 84 tương ứng là 29,3%
và 37,6%. Ngưỡng cắt của hai thang điểm là tương tự nhau được so sánh ở
bảng dưới đây.
Tỷ lệ
tử vong
GAHS<9
(n=91)
GAHS≥9
(n=90)
ABIC<6.71
(n=45)
ABIC 6.71–
8.99 (n=89)
ABIC≥9.0
(n=47)
Ngày thứ 28 11.0% 47.8% 11.1% 20.2% 63.8%
Ngày thứ 84 17.6% 57.8% 17.8% 31.5% 68.1%
Như vậy, theo nhóm tác giả này tính chính xác của 2 thang điểm này là
tương tự nhau nhưng 1 tuần sau khi nhập viện tính chính xác của thang điểm
ABIC giảm đi.
Thang điểm Glasgow được tính toán đơn giản hơn và được coi là có giá
trị tiên lượng tỷ lệ sống sót ở bệnh nhân xơ gan rượu được điều trị corticoid.