đánh giá kết quả sinh thiết kim xuyên thành ngực trong u phổi dưới hướng dẫn của ct

bộ giáo dục và đào tao bộ y tế
trờng đại học y hà nội
lơng duy long
đánh giá kết quả sinh thiết kim xuyên thành ngực
trong u phổi dới hớng dẫn của ct
Chuyên ngành : Ung th
Mã số : 60.72.23
luận văn thạc sỹ y học
Ngời hớng dẫn khoa học
ts bùi công toàn
hà nội 2012
1
LỜI CẢM ƠN
Trong suốt thời gian học tập và thực hiện luận văn này, trước hết tôi
xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu và Phòng đòa tạo sau đại học Trường
Đại Học Y Hà Nội đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập
và nghiên cứu.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới, TS. Bùi Công Toàn, PGS.TS.
Ngô Thu Thoa người thầy đã dành nhiều thời gian, công sức giúp đỡ tôi
trong suốt quá trình học tập, thực hiện đề tài và hoàn thành luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn những lời nhận xét xác đáng, những góp
ý xây dựng quý báu của PGS. TS. Phạm Duy Hiển, Chủ tịch hội đồng và
các thầy trong hội đồng để tôi hoàn thành luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy, cô trong Bộ môn Ung thư -
Trường Đại học Y Hà Nội đã đem hết sức mình để truyền đạt cho chúng tôi
nhũng kiến thức chuyên môn và những bài học kinh nghiệm vô cùng quý báu.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám đốc Bệnh viện K, đã tạo điều
kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình thực hiện luận văn.
Xin bày tỏ lòng cảm ơn chân thành tới các bác sĩ, y tá và nhân viên
trong các khoa phòng Bệnh viện K đã giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho
tôi trong suốt quá trình học tập và làm việc tại đây.

Xin cảm ơn những gì mà gia đình và những người thân yêu nhất đã
dành cho tôi, những người đã luôn ở bên tôi, là chỗ dựa vững chắc nhất để
tôi có được thành công ngày hôm nay.
Tôi xin chân thành cảm ơn các bạn bè và đồng nghiệp đã luôn dành cho
tôi những tình cảm tốt nhất, những lời động viên và sự giúp đỡ chân thành.
Học viên
Lương Duy Long
2
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan nghiên cứu này là của riêng tôi. Những số liệu
trong nghiên cứu là có thật, kết quả thu thập trong nghiên cứu chưa từng
được đăng tải trên bất kỳ một tạp chí hay công trình khoa học nào. Các bài
báo trích dẫn đều là những tài liệu đã được công nhận.
Hà nội, ngày 11 tháng 12 năm 2012
Học viên
Lương Duy Long
3
các chữ viết tắt
Cacinoma Ung th biểu mô
CHKN Chọc hút kim nhỏ qua thành ngực.
CT Chụp cắt lớp vi tính.
GPB Giải phẫu bệnh
HMMD Hóa mô miễn dịch.
MBH Mô bệnh học.
ST Sinh thiết.
STKXTN Sinh thiết kim xuyên thành ngực.
TCYTTG Tổ chức Y tế thế giới.
TNM Hệ thống phân loại quốc tế dùng đánh giá giai đoạn
ung th (T: khối u, N: hạch vùng, M: di căn xa).
UTBMT Ung th biểu mô tuyến.

UTBMV Ung th biểu mô vảy.
UTBMTBL Ung th biểu mô tế bào lớn.
UTBMTBN Ung th biểu mô tế bào nhỏ.
UTP Ung th phổi.
UTPTBN Ung th phổi tế bào nhỏ.
UTPKTBN Ung th phổi không tế bào nhỏ.
XQ X quang.
4
5
Đặt vấn đề
Ung th phổi (UTP) là ung th thờng gặp nhất trên thế giới, tại Châu
Âu khoảng 342.000 trờng hợp tử vong do UTP (chiếm 19,9% các loại ung
th). UTP gặp ở cả 2 giới nam và nữ nhng thờng gặp ở nam giới hơn. UTP
đứng đầu trong các nguyên nhân gây tử vong do ung th ở nam giới tại rất
nhiều nớc trên thế giới.
Theo Tổ chức Y tế thế giới, tỷ lệ mới mắc hàng năm của UTP ở nam
đứng hàng đầu (30,9% năm 2002) và hàng thứ năm ở nữ (12,6% năm 2002)
[1], [39], [40]. Tỷ lệ nam/nữ từ 5/1 đến 10/1 tuỳ từng tác giả. Bệnh thờng
xảy ra ở ngời trên 40 tuổi, đỉnh cao ở lứa tuổi 55-65. Nguyên nhân thì có
nhiều nhng thuốc lá là nguyên nhân chính, hơn 90% bệnh nhân UTP có tiền
sử hút thuốc lá. Tỷ lệ tử vong do UTP bằng tổng cộng của bốn loại ung th
đại trực tràng, vú, tiền liệt tuyến và tụy. Việt Nam cũng nh các nớc trên thế
giới, số ngời mắc bệnh ung th đang có xu hớng gia tăng. Theo ghi nhận tại
Hà Nội, thành phố Hồ Chí minh và một số tỉnh mỗi năm có khoảng 150.000
ngời mới mắc ung th các loại và khoảng 50-70 nghìn ngời chết vì ung th, thì
riêng UTP là 34% [15].
UTP là loại ung th có độ ác tính cao, tiến triển nhanh, tiên lợng xấu
và thờng chẩn đoán muộn (60-70%) [40]. Các triệu chứng lâm sàng của
UTP ở giai đoạn sớm thờng là không đặc hiệu và dễ nhầm lẫn với triệu
chứng của các bệnh khác của phế quản phổi nh viêm phế quản, viêm phổi,

áp xe phổi, lao phổi UTP có nhiều týp mô bệnh học khác nhau, mỗi loại
có một số biểu hiện lâm sàng khác nhau, việc xác định mô bệnh học của
bệnh nhân u phổi có vai trò quan trọng giúp tiên lợng và định hớng điều trị
nh phẫu thuật, hóa chất, xạ trị. Týp mô bệnh học của UTP đợc chia làm 2
loại chính là ung th phổi không phải tế bào nhỏ và ung th phổi tế bào nhỏ.
Hiện nay, chẩn đoán bản chất UTP là nhằm xác định tiêu chuẩn ác
tính và týp mô bệnh học. Có nhiều phơng pháp lấy mẫu mô bệnh u phổi
nh: nội soi sinh thiết, sinh thiết xuyên thành phế quản qua nội soi, sinh thiết
xuyên thành ngực dới hớng dẫn của CT ở Việt Nam, đặc biệt là tại viện
K Trung ơng sinh thiết kim xuyên thành ngực dới hớng dẫn của CT là kỹ
thuật thờng quy, đợc thực hiện dễ dàng, chính xác, có độ an toàn cao và là
6
một kỹ thuật rất phổ biến, là xét nghiệm thờng quy của bệnh viện và đợc
thực hiện tại khoa phẫu thuật lồng ngực.
Vì thế, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: Đánh giá kết quả sinh
thiết kim xuyên thành ngực trong u phổi dới hớng dẫn của CT nhằm hai
mục tiêu nh sau:
1. Đánh giá giá trị của sinh thiết kim xuyên thành ngực dới hớng
dẫn của CT.
2. Đánh giá một số biến chứng của phơng pháp.

7
Chơng 1
Tổng quan tài liệu
1.1. Sơ lợc giải phẫu phổi
1.1.1. Phế quản
Nối tiếp với khí quản là phế quản phải và phế quản trái. Từ chỗ chia
đôi của khí quản (ngã ba khí-phế quản), các phế quản gốc này qua rốn phổi
để vào hai phổi. Càng vào sâu trong phổi, phế quản càng chia nhỏ dần thành
những phế quản có đờng kính nhỏ hơn tạo thành cây phế quản. Các phế

quản nhỏ nhất gọi là tiểu phế quản và tận cùng là phế nang.
Bên phải: Phế quản phổi chia thành 3 nhánh, đi vào 3 thùy của phổi
phải. Thùy trên, thùy giữa, thùy dới.
Bên trái: Phế quản phổi chia thành 2 nhánh, đi vào 2 thùy của phổi
trái. Thùy trên và thùy dới .
1.1.2. Phân thùy phế quản phổi
Đỉnh phổi: Đỉnh phổi hẹp nhô lên khỏi đầu trong xơng sờn một
khoảng 2-3 cm, liên quan đến động mạch và tĩnh mạch dới đòn.
Phổi gồm 3 mặt: Mặt ngoài (mặt sờn), mặt dới (mặt hoành hay đáy
phổi) và mặt trong (mặt trung thất, ở mặt này còn có rốn phổi).
Phổi phải lớn hơn phổi trái, có 2 rãnh liên thùy, chia phổi ra làm 3
thùy. Thùy trên có 3 phân thùy, thùy giữa có 2 phân thùy và thùy dới có 5
phân thùy.
Phổi trái có một rãnh chéo chia phổi trái làm 2 thùy. Thùy trên nhỏ
có 5 phân thùy, thùy dới lớn có 5 phân thùy.
Phân thùy phổi [65]
8
Thùy trên đỉnh (S
1
)
Thùy trên tr ớc (S
3
)
Thùy trên
sau (S
2
)
Thùy giữa
ngoài (S
4

)
Thùy giữa
trong (S
5
)
Thùy giữa đáy
tr ớc (S
8
)
Thùy giữa đáy
ngoài (S
9
)
Thùy giữa đáy
sau (S
10
)
Thùy d ới đáy
trong (S
7
)
Thùy d ới đáy
sau (S
10
)
Thùy d ới đáy
ngoài (S
9
)
Thùy d ới đáy tr

ớc trong (S
7+8
)
Thùy trên đơn
vị l ỡi d ới (S
5
)
Thùy trên đơn
vị l ỡi trên (S
4
)
Thùy trên đơn
vị trên đỉnh tr
ớc (S
3
)
Thùy trên đơn
vị trên đỉnh
sau (S
1+2
)
H×nh 1.2. Ph©n thïy phæi (mÆt tríc)
9
Hình 1.2. Phân thùy phổi (mặt sau)
10
Thùy d ới trên (S
6
)
Thùy giữa ngoài (S
4

)
Thùy d ới
Đáy sau (S
10
)
Phổi trái
Nhìn sau
Thùy d ới
Đáy ngoài (S
9
)
Thùy trên tr ớc (S
3
)
Thùy trên sau (S
2
)
Thùy trên đỉnh (S
1
)
Phổi phải
Thùy d ới
Đáy sau (S
10
)
Thùy d ới
Đáy ngoài (S
9
)
Thùy d ới

trên (S
6
)
Thùy trên
đơn vị trên đỉnh tr ớc (S
3
)
Thùy trên
đơn vị trên đỉnh sau (S
1-2
)
Thùy trên
đơn vị l ỡi trên(S
4
)
Mỗi phân thùy lại chia thành nhiều tiểu thùy phổi với những mao
mạch phổi và những tiểu phế quản tận và cuối cùng là phế nang, thần kinh
và bạch mạch.
1.1.3. Màng phổi
Màng phổi có lá thành và lá tạng. Giữa lá thành và lá tạng là khoang
màng phổi trong có ít thanh dịch, khi chất thanh dịch này bị thay thế bởi
chất dịch khác thì gọi là dịch màng phổi.
1.1.4. Sự cung cấp máu và hệ thống bạch huyết
Sự cấp máu cho phổi đợc cung cấp bởi động mạch phế quản phải và
trái, bắt nguồn từ động mạch chủ ngực.
11
Các mạch và hạch bạch huyết của phổi [65]
Hình 1.3. Các mạch và hạch bạch huyết của phổi
12
Các đ ờng

tới trung thất
Các dây
chằng phổi
Các hạch khí phế quản d
ới (cựa khí quản)
Dẫn l u theo các phế quản,
động mạch và tĩnh mạch
Đám rối bạch huyết d ới màng phổi trái
Các mạch bạch huyết gian tiểu thùy trái
Các hạch phổi trái (trong phổi)
Hạch cung động mạch chủ
Các hạch khí phế quản trên trái
Các hạch phế quản phổi (rốn)
Các hạch khí quản trái
(cạnh khí quản)
ống ngực
Hạch cổ sâu d ới trái (bậc thang)
Tĩnh mạch cánh tay
đầu
Thân bạch huyết phế quản trung thất trái
Đám rối bạch huyết d ới màng phổi
Các mạch bạch huyết gian tiểu thùy phải
Đám rối bạch huyết d ới màng phổi phải
Dẫn l u theo các phế quản,
động mạch và tĩnh mạch
Các hạch phổi phải(trong phổi)
Các hạch phế quản phổi (rốn)
Các hạch khí phế quản trên phải
Các hạch khí quản phải
(cạnh khí quản)

Tĩnh mạch d ới đòn và thân bạch huyết d ới đòn
ống bạch huyết phải
Tĩnh mạch cảnh trong và thân bạch huyết cảnh
Hạch cổ sâu d ới phải (bậc thang)
Tĩnh mạch cánh tay đầu
Thân bạch huyết phế quản trung thất phải
Hạch bạch huyết của phổi chia làm 2 nhóm:
+ Nhóm hạch trong phổi nằm ở chỗ phân đôi của các phế quản phân
thùy hoặc chỗ phân đôi của các nhánh động mạch phân thùy.
+ Nhóm hạch phế quản phổi nằm ở đoạn cuối của phế quản gốc và ở
gốc các phế quản phân thùy và là nhóm hạch quan trọng nhất. Nhóm hạch
này lại chia làm nhóm hạch ở rốn phổi và nhóm hạch ở giữa các thùy phổi,
nằm sâu ở đáy các khe.
Phổi phải: Có 3 nhóm hạch. Phế quản thùy giữa thờng bị bao quanh
bởi các hạch bạch huyết, khi sng to chúng bóp bẹp và gây xẹp thùy giữa.
Phổi trái: Cũng có 3 nhóm hạch. Các hạch bạch huyết của phổi trái
nằm dọc theo đáy của khe lớn, trên đờng đi của động mạch phổi trái và sát
gốc của các động mạch phân thùy.
Hạch trung thất phải: Có 3 nhóm hạch. Nhóm hạch nằm ở chỗ phân
đôi khí phế quản thờng dính nhau và dính vào các cơ quan lân cận (khí
quản, thực quản, màng ngoài tim). Nhóm hạch nằm dọc bờ khí quản phải ở
ngay trên quai tĩnh mạch Azygos, hạch này khi to có thể nhìn thấy trên
phim X-quang. Các hạch phía trên có thể lớn lên tới vùng trên đòn. Hai
nhóm hạch này thông với nhóm hạch tơng ứng ở bên trái bằng mạng lới
bạch mạch quanh khí quản.
Hạch trung thất trái: Tập trung thành 4 nhóm hạch. Nhóm hạch nằm
trớc ở dới quai động mạch chủ. Nhóm hạch sau nằm sát dây thần kinh quặt
ngợc trái. Nhóm hạch ở dây chằng tam giác. Hạch dới carina có những bạch
mạch dẫn đến chuỗi hạch cạnh khí quản phải. Vì vậy, một ung th phổi trái
có thể gây di căn hạch ở vùng trên đòn phải. [14], [25], [27].

1.2. Giải phẫu bệnh ung th phế quản phổi
1.2.1. Đại thể
Ví trí: Nhìn chung, ung th phổi phải nhiều hơn phổi trái và ở thùy
đỉnh nhiều hơn thùy đáy, ở các phế quản thùy và phân thùy nhiều hơn ở các
vị trí khác (khí quản, phế quản gốc, phế quản ngoại vi )
13
Ung th phổi là một dạng u đặc, rắn. Nắn qua nhu mô phổi ta thấy mặt
ngoài u gồ ghề. Mặt cắt của u thờng đồng nhất và có màu trắng sáng [27],
[48].
1.2.2. Vi thể
Do khả năng biệt hóa đa năng của tế bào biểu mô phế quản, ung th
biểu mô (UTBM) bắt nguồn từ phế quản thờng là hỗn hợp của bốn loại tế
bào chính. Thông thờng một loại tế bào sẽ nổi bật. Tuy nhiên các loại tế bào
khác sẽ đợc tìm thấy rải rác ở các phần khác nhau của cùng một khối u
hoặc các tổn thơng di căn [48].
Do khác biệt có ý nghĩa về tác động sinh học, phơng pháp điều trị và
diễn biến lâm sàng, nên ung th phổi (UTP) đợc tổ chức y tế thế giới chia
thành 2 nhóm lớn: UTPTBN (Ung th phổi tế bào nhỏ) và UTPKTBN (Ung
th phổi không tế bào nhỏ) [68], [73].
Thời gian nhân đôi là thời gian cần thiết để quần thể tế bào ung th
phổi nhân đôi thể tích. Thời gian nhân đôi tùy thuộc vào mức độ ác tính của
khối u [27], [73].
14
Bảng 1.1. Đặc điểm của các týp mô học của UTP [27].
Loại UTP Loại tế bào
chính
Tỷ lệ trong
UTP (%)
Vị trí Mô học Thời gian
nhân đôi u

(ngày)
Không tế
bào nhỏ
Carcinoma
vảy
30-35 Phế quản trung
tâm hoặc trung
gian
Cầu nối gian bào,
cầu sừng
100
Carcinoma
tuyến
25-30 Ngoại vi Cấu trúc tuyến, tiết
nhày trong tế bào
187
Tế bào lớn 10 Ngoại vi Tế bào to, không
biệt hóa
100
Tế bào
nhỏ
Phân nhóm:
Tế bào lúa
mạch.
Tế bào trung
gian.
20-25 Trung tâm Nhân nhỏ, tăng chất
nhiễm sắc, bào tơng
ít, kính hiển vi điện
tử: hạt thần kinh nội

tiết
33
1.2.3. Di căn
Mọi UTP đều có xu hớng di căn hạch, nhng cao nhất ở thể biểu mô
không biệt hóa và thấp nhất ở dạng biểu bì.
Di căn bằng sự xâm nhiễm trực tiếp:
- Lan theo thành phế quản.
- Lan theo khe lớn và khe nhỏ vào các thùy lân cận.
- Lan vào tĩnh mạch phổi và động mạch phổi.
- Lan vào màng phổi, cơ gian sờn, xơng sờn, màng tim, cơ hoành.
Di căn theo đờng bạch mạch:
- Vào các hạch bạch huyết ở cuống phế quản thùy, rốn phổi, trạc khí
phế quản, cạnh khí quản, hạch trên đòn và hạch hố nách. Tỷ lệ di căn hạch
có thể lên tới 70%.
Di căn theo đờng máu vào các bộ phận khác nh: xơng, não, gan
[27], [48], [73].
15
1.3. Tình hình UTP và một số nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nớc
1.3.1. Tỷ lệ mắc bệnh
Theo IARC, UTP là ung th đứng hàng đầu ở nam, từ 18% (1998)
tăng đến 30% (2002) và đứng thứ 5 ở nữ với tỷ lệ 7% (1998) tăng lên
12,6% (2002) trên toàn thế giới. Theo báo cáo của Hội Ung th Mỹ (ACS)
năm 2004, riêng ở Mỹ có 173.770 trờng hợp mới mắc ung th phổi và nó
chiếm 31% tỷ lệ tử vong do ung th ở nam giới, 25% ở nữ giới, với tổng số
tử vong là 160.440 trờng hợp. UTP tăng nhanh trong nhng năm gần đây
gắn liền với việc tăng hút thuốc lá. Theo tổ chức y tế thế giới có xấp xỉ 3
triệu ngời đã chết mỗi năm nguyên nhân là do hút thuốc lá. Tỷ lệ mắc UTP
ở nam giới hút thuốc lá cao hơn 22 lần so với những ngời không hút thuốc
lá [76]. Tuổi hay mắc nhất là 40-69, tuổi mắc trung bình 57,9. Theo mt số
tác giả nớc ngoài tuổi hay mắc 60-70 [76].

Tại Việt Nam kết quả ghi nhận ung th quần thể của nớc ta cũng cho
thấy ung th phổi nguyên phát có tần xuất cao ở cả hai giới. Tại Thành phố
Hồ Chí Minh, năm 1998, UTP ở nam giới đứng hàng thứ 2 sau ung th gan
với ASR là 25,6 và đứng hàng thứ 4 ở nữ giới với ASR là 8,7. Tại Hải
Phòng, UTP cũng đứng hàng đầu với tỷ lệ là 20,1%. Tỷ lệ mắc UTP hàng
năm tại Hà Nội là cao nhất ở cả nam và nữ, tăng dần theo các năm từ 2001
đến 2004 (ở nam giới ASR: 34,2; 39,9; 39,9; 40,7 và ở nữ giới ASR: 9,6;
10,7; 11,0; 10,8). Trong 3 năm từ 2001-2003, tỷ lệ mới mắc UTP ở nam
giới tại Thừa Thiên Huế là thấp nhất, năm 2004 tỷ lệ này thấp nhất tại
Cần Thơ. Năm 2001 ở nữ giới tỷ lệ mới mắc UTP thấp nhất tại Thái
Nguyên, từ năm 2002 đến 2004, Thừa Thiên Huế là nơi có tỷ lệ mới mắc
thấp nhất [34].
1.3.2. Yếu tố bệnh sinh của UTP
Hút thuốc và ung th phổi: Ngời nghiện thuốc lá có nguy cơ UTP cao
gấp 20-40 lần với ngời không hút thuốc, bởi trong thuốc lá có nhiều
hydrocacbon thơm vòng, điển hình là 3-4 benzopyren có vai trò quan trọng
trong gây ung th. Mattson và cộng sự đã tính toán rằng một ngời đàn ông 35
tuổi hút 25 điếu hoặc hơn mỗi ngày có 13% nguy cơ chết vì ung th phổi tr-
ớc tuổi 75 [48], [73].
16
Mối nguy cơ còn tăng theo với số lợng thuốc đợc hút mỗi ngày, số
năm hút thuốc, tuổi lúc bắt đầu hút thuốc, mức độ hít sâu và lợng nicôtin
của thuốc. Hút thuốc lá thụ động chiếm tỷ lệ 25% của ung th của ngời
không hút thuốc và nguy cơ ung th lên tới 50%. Sau khi ngừng hút thuốc là
10-15 năm, nguy cơ UTP sẽ hạ thấp bằng nguy cơ mắc bệnh của ngời
không hút thuốc. ở Việt Nam, qua một số nghiên cứu cho thấy thuốc lào
cũng đóng vai trò quan trọng trong UTP [48], [56], [73].
Theo Phạm Hoàng Anh, tỷ lệ hút thuốc ở nam giới Hà Nội là 67% và
ở nữ giới 2,5% [3].
Ô nhiễm khí quyển: UTP có quan hệ mật thiết với những yếu tố ngoại

cảnh. Vì đờng thở trực tiếp mở ra môi trờng bên ngoài nên UTP tăng nhanh
cùng sự gia tăng của ô nhiễm môi trờng.
Những chất thải ra của công nghiệp từ các nhà máy, xí nghiệp là các
loại khói do sự đốt cháy không hoàn toàn, hơi độc và bụi.
Các chất thải từ động cơ ô tô, xe máy xả vào không khí chủ yếu là
các sản phẩm dở dang của hydrocacbon thơm từ xăng, dầu mà chất khẳng
định gây UTP là 3-4 benzopyren.
Các chất đốt trong gia đình nh bếp ga, than, củi.
Các chất phóng xa, arsen, hydrocacbon [48], [73].
Nghề nghiệp và UTP: Sự gia tăng của ung th phổi còn liên quan đến
phơi nhiễm những chất gây ung th nh amiăng, radon, ête, hydrocacbon
thơm đa vòng, crom, nikel và các hợp chất asen vô cơ. Không có sự liên
quan giữa những phơi nhiễm nghề nghiệp đối với những yếu tố này với việc
hút thuốc lá.
Thêm vào đó, ngời làm nghề nghiệp này hút thuốc càng làm tăng
nguy cơ UTP. Những ngời làm những nghề nh: lái xe, công nhân xây dựng,
thợ sơn, thợ cơ khí hay thợ đồng hồ, quét đờng có hút thuốc có nguy cơ
đến 40% [45].
ở Việt Nam, những ngời sống ở vùng gốm Bát Tràng, Cao xà lá có tỷ
lệ UTP cao [2], [3].
17
Radon và ung th phổi: Radon là khí phóng xạ do sự phân hủy của
Radi, hai loại trong số chúng là những hạt alpha ion hóa nặng. Những hạt
này hít phải có thể phát ra bức xạ cờng độ xuyên sâu từ 41-71 mm trong
biểu mô đờng thở. Radon có trong đất và đá, khuếch tán vào trong nhà và
những tòa nhà của công sở. Khi lu thông không khí bị hạn chế, nó có thể
tích lũy trong không khí. Những ngời thợ mỏ, ngời phơi nhiễm mức độ cao
với khí radon có khả năng tăng nguy cơ ung th phổi.
Chế độ ăn và UTP: Caroten, vitamin C và E, Selen có vai trò quan
trọng trong phản ứng chống lại những chất nội sinh, ngoại sinh, những chất

sinh ra bởi khói thuốc và ô nhiễm môi trờng.
Yếu tố gen: Sự mất đoạn của nhiễm sắc thể đã đợc quan sát trong
nhiều tế bào ung th phổi. Nổi bật là sự mất nhiễm sắc thể vùng 3p21. Gen
p53, gen đã đợc nghiên cứu rộng trong ung th phổi tế bào nhỏ, đã biến đổi
trong mọi týp của ung th phổi [37], [55].
Ngoài các tác nhân trên còn một số yếu tố hỗ trợ nh: Những tổn th-
ơng cũ ở phổi nh các nốt vôi hóa, các sẹo cũ, tổn thơng lao và đặc biệt là
các viêm phế quản mạn có dị sản dạng biểu bì.
1.4. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng
1.4.1. Triệu chứng lâm sàng
Dấu hiệu UTP giai đoạn đầu thờng nghèo nàn, nên khi bệnh ở giai
đoạn muộn các triệu chứng mới xuất hiện. Nhng khi đó triệu chứng rất
phong phú. Có thể chia biểu hiện lâm sàng của UTP thành 5 nhóm chính:
- Các hội chứng đờng hô hấp: nh ho khan, ho ra đờm lẫn máu. Khó
thở thờng gặp ở giai đoạn muộn, khi u to, chèn ép gây bít tắc đờng hô hấp.
Với khối u ở trung tâm và khu trú trong phế quản, các triệu chứng thờng
gặp là ho (70%) [parager-2000]. Tỷ lệ ho giữa các týp mô bệnh học cũng
khác nhau, theo Spiro (1995) ho ở UTBMTBN 60%, UTBMT 42%,
UTBMTBL 36%.
- Các hội chứng do chèn ép, xâm lấn trong lồng ngực và thành ngực:
+ Đau nhiều (do xâm lấn màng phổi hoặc lồng ngực), đau dai dẳng,
âm ỉ và cố định một vùng thành ngực, mức độ có thể từ vừa đến nặng theo
18
Ginsberg tỷ lệ này là 48% và theo Parager tỷ lệ này 35%. Khi u ở ngoại vi
đau ngực và ho thờng gặp.
+ Khàn tiếng hoặc giọng đôi khi u xâm lấn vào dây thần kinh quặt
ngợc ở trung thất. Nấc và khó thở do tổn thơng dây thần kinh phế vị và thần
kinh hoành, làm liệt nửa cơ hoành.
+ Phù cổ mặt hoặc phù áo khoác do u chèn ép tĩnh mạch chủ trên
(bên phải) hoặc thân tĩnh mạch cánh tay đầu (bên trái) gây phù thợng đòn

trái.
+ U xâm lấn ở đỉnh phổi, chèn ép đám rối thần kinh cánh tay gây đau
vai và cánh tay cùng bên với dị cảm vùng da chi phối bởi đốt sống cổ C7 và
ngực L1 gây hội chứng Pancoast. Hội chứng này có thể kết hợp với hội
chứng Horner khi u đỉnh phổi xâm lấn hạch thần kinh giao cảm.
+ Nuốt nghẹn, đau và gẫy xơng sờn bệnh lý, hội chứng 3 giảm đều là
biểu hiện xâm lấn của u.
- Các triệu chứng di căn: Đau do di căn sang có thể là triệu chứng
đầu tiên của ung th. Các triệu chứng thần kinh do di căn não, đau xơng
do di căn xơng và đau vùng hạ sờn phải do di căn gan thờng xuất hiện
[58].
- Các hội chứng cận ung th: Hội chứng cận u mô liên kết (hội chứng
Pierre-Marie) nh to đầu chi, đau nhức xơng khớp. Hội chứng cận u nội tiết
gặp chủ yếu ở UTPTBN nh vú to hai bên, đái tháo nhạt
- Hội chứng toàn thân: Khoảng 3% bệnh nhân có dấu hiệu chán ăn,
sút cân là phổ biến, nhng không nhất thiết kèm chán ăn, xấp xỉ một nửa số
bệnh nhân. Khoảng 1/3 bệnh nhân xuất hiện sốt và thiếu máu và có thể do
kết hợp với nhiễm khuẩn (ví dụ nh viêm phổi do u làm bít tắc phế quản).
Tuy nhiên, triệu chứng lâm sàng của UTP không đặc trng mà chỉ có ý
nghĩa gợi ý cho chẩn đoán. Ngoài ra theo một số tác giả, có 5-10% bệnh
nhân không có triệu chứng lâm sàng, chỉ phát hiện tình cờ nhờ chụp X-
quang phổi [5], [38], [29], [79].
19
1.4.2. Các xét nghiệm cận lâm sàng
Ngày nay, hầu nh mọi phơng pháp phát hiện ung th đều đợc áp dụng
đối với UTP từ khám lâm sàng, chiếu chụp X-quang thông thờng, nội soi
ống mềm và ống cứng, chụp CT, chụp cộng hởng từ (MRI) cho đến kháng
thể đơn dòng.
1.4.2.1. Chẩn đoán hình ảnh
- Chụp X quang thông thờng thẳng nghiêng: Cho tất cả các trờng hợp

nghi ngờ, cho các bệnh nhân có dấu hiệu gợi ý.
- Chụp CT: Chỉ định khi tổn thơng nhỏ nghi ngờ, có thể phát hiện đợc
khối u < 1cm nhng cũng không thấy đợc tổn thơng < 0,5 cm. Phần nào
đánh giá đợc tổn thơng dựa trên tỷ trọng của tổn thơng tính theo độ
Hounsfield. Trên CT thấy hạch < 1cm là hạch bình thờng không cần soi
trung thất, hạch > 1cm cần soi trung thất trớc khi cắt bỏ khối u nguyên phát
trớc khi điều trị. Hạch > 2 cm chắc chắn là hạch di căn. Hiệu quả phát hiện
sự xâm nhập vào hạch của CT thế hệ mới có độ nhạy là 80-90%. Độ đặc
hiệu là 63-94% tùy từng nghiên cứu [52].
- Chụp PET scan (Positron Emission Tomography): Do tế bào ung th
hấp thu 18F-6-Fluorodeoxy Glucose (FDG) và giữ lại chuyển hóa thành
FDG-6-F0
4
giữ lại trong tế bào, chất này giữ cho việc ghi hình dễ dàng.
Theo Prager (2000) độ nhạy và đặc hiệu của PET là 85%[ ].
- Chụp MRI: Có nhiều u điểm, bệnh nhân hạn chế nhiễm xạ, cho thấy
những tổn thơng < 0,5 cm và nhiều ổ tổn thơng cùng một lúc, do thấy đợc
không gian 3 chiều nên có thể định vị đợc ổ tổn thơng. Đặc biệt với khối u
ở đỉnh phổi, vùng trên cơ hoành, màng tim mạch máu lớn, thành ngực, đặc
biệt là di căn não. Nhng cũng không cho phép khẳng định đợc bản chất tổn
thơng.
- Chụp Tc 99 để chẩn đoán di căn xơng và xạ hình phổi.
1.4.2.2. Nội soi ống mềm
- Là phơng pháp rất quan trọng để chẩn đoán vì vừa nhìn thấy tổn th-
ơng, vừa giúp lấy bệnh phẩm chẩn đoán tế bào học, mô bệnh học.
- Tổn thơng đại thể có thể gặp 3 hình thái: Sùi, loét, thâm nhiễm.
20
- Nhng chỉ soi đợc đến nhánh phế quản thứ 6 (vùng trung tâm và vùng
giữa) không thấy đợc tổn thơng ngoại vi.
1.4.2.3. Chẩn đoán tế bào và mô bệnh học

- Xét nghiệm tế bào học qua:
+ Các bệnh phẩm đờm, dịch rửa phế quản, chất quét tổn thơng qua
soi phế quản, dịch chải phế quản, dịch hút phế quản, phiến đồ áp các mạch
sinh thiết, bệnh phẩm phẫu thuật.
+ Chọc hút kim nhỏ xuyên thành ngực. Theo Ngô Quý Châu nghiên
cứu giá trị chẩn đoán UTP bằng tế bào chọc hút kim nhỏ qua thành ngực ở
102 bệnh nhân thấy tỷ lệ dơng tính 75%. Nguyễn Vợng và cộng sự (1998)
đã chẩn đoán tế bào học trên 292 bệnh nhân nghi có UTP, đã xác định
chính xác 250 bệnh nhân (85,61%) trong đó xác định týp mô bệnh học
212/230 (80,8%) [47].
+ Chọc hút kim nhỏ xuyên vách phế quản.
- Xét nghiệm mô bệnh học có thể bấm mảnh sinh thiết qua:
+ Soi phế quản ống mềm sinh thiết u.
+ Chọc xuyên thành ngực bằng kim to.
+ Đặc biệt là sinh thiết kim xuyên thành ngực dới hớng dẫn của CT
là một kỹ thuật đang đợc áp dụng rất phổ biến hiện nay.
Chẩn đoán mô bệnh học là tiêu chuẩn vàng không thể thiếu đợc trong chẩn
đoán bệnh ung th và phân týp mô bệnh học giúp cho việc đặt ra chiến lợc
điều trị và tiên lợng bệnh.
21
1.4.2.4. Hóa mô miễn dịch.
Đây là một kỹ thuật hiện đại, sử dụng kháng thể để nhận biết kháng
nguyên đặc hiệu trong chẩn đoán ung th. Hóa mô miễn dịch đã mang lại
hiệu quả to lớn nó giúp các nhà giải phẫu bệnh có thêm công cụ trong chẩn
đoán nhằm bổ xung chẩn đoán mô học thờng quy. Vì thực tế có một số tổn
thơng mô học giống nhau giữa các bệnh khác nhau. Trong ung th nói chung
và UTP nói riêng hóa mô miễn dịch giúp phân biệt chính xác nguồn gốc u
hoặc những xâm nhập ung th mà phơng pháp mô học thờng quy không phát
hiện đợc.
1.4.2.5. Các phơng pháp khác

+ Phơng pháp sinh hóa nh xét nghiệm chất chỉ điểm u, xét nghiệm
nội tiết.
+ Phơng pháp phát hiện kháng nguyên u nh kháng nguyên đơn dòng,
kháng nguyên biểu mô phôi CEA
1.5. Chẩn đoán và xếp loại lâm sàng
1.5.1. Chẩn đoán xác định bệnh
+ Chẩn đoán lâm sàng phối hợp với X-quang ngực thẳng-nghiêng.
+ Soi phế quản và sinh thiết khối u.
+ Nếu không có kết quả thì chọc hút kim xuyên thành ngực vào khối
u lấy bệnh phẩm làm chẩn đoán mô bệnh học hoặc chẩn đoán tế bào học.
1.5.2. Xếp loại lâm sàng
UTP chia làm 2 nhóm lớn: Ung th phổi tế bào nhỏ (UTPTBN) và ung
th phổi không tế bào nhỏ (UTPKTBN).
- Ung th phổi không tế bào nhỏ:
Mặc dù týp mô bệnh học của UTPKTBN khác nhau bao gồm ung th
biểu mô tuyến, ung th biểu mô tế bào lớn, ung th biểu mô dạng biểu bì. Nh-
ng để quyết định cho chiến lợc điều trị cần phải dựa vào từng giai đoạn cụ
thể.
22
+ Xếp loại theo TNM:
Theo phân loại TNM lần thứ 7 của AJCC (American Joint
Committee on Cancer năm 2009 và UICC (Union International Contre le
Cancer) công nhận bắt đầu vào tháng 1 năm 2010.
T: Khối u nguyên phát:
T
x
: Không xác định đợc u nguyên phát, phát hiện thấy tế bào ung th
trong đờm dịch rửa phế quản hay dịch tiết nhng không thấy u nguyên phát
trên X-quang và soi phế quản ống mềm.
T

0
: Không có dấu hiệu u nguyên phát.
T
is
: Ung th tại chỗ
T
1
: Đờng kính u < 3 cm, đợc bao bọc nhu mô phổi hoặc màng tạng,
soi phế quản cha thấy xâm nhiễm phế quản thùy.
T1a: U có đờng kính lớn nhất 2 cm.
T1b: U có đờng kính lớn nhất >2 cm nhng 3 cm.
T
2
: Khối u > 3 cm nhng 7 cm hoặc khối u dù nhỏ nhng tổn thơng
phế mạc tạng, gây xẹp phổi hoặc viêm phổi do bít tắc phế quản vùng rốn
phổi. Soi phế quản thấy tổn thơng phế quản thùy hoặc phế quản gốc nhng
cách carina > 2 cm.
T2a: U có đờng kính > 3 cm nhng 5 cm.
T2b: U có đờng kính > 5 cm nhng 7 cm.
T
3
: Khối u > 7 cm hoặc bất cứ kích thớc nào nhng có xâm lấn thành
ngực, cơ hoành, phế mạc trung thất, màng ngoài tim. Soi phế quản thấy tổn
thơng phế quản gốc, cách carina < 2 cm nhng cha xâm lấn carina.
T
4
: U với mọi kích thớc mà có xâm lấn trung thất, tim hoặc mạch
máu lớn, khí quản, thực quản, thân đốt sống, carina, tràn dịch màng phổi ác
tính (có tế bào ung th) hay nhiều nhân ung th ở thùy phổi khác cùng bên.
N: Hạch khu vực:

Nx: Hạch vùng không xác định đợc.
23
N
0
: Cha có di căn vào hạch bạch huyết vùng lân cận.
N
1
: Di căn hạch bạch huyết xung quanh phế quản hoặc hạch rốn phổi
cùng bên hoặc cả 2 nhóm kể trên.
N
2
: Tổn thơng hạch trung thất cùng bên hoặc hạch dới carina.
N
3
: Tổn thơng hạch trung thất đối bên, rốn phổi đối bên, hạch thợng
đòn hoặc hạch vùng cơ thang cùng bên hoặc đối bên.
M: Di căn xa:
Mx: Không đánh giá đợc di căn.
M
0
: Cha có di căn xa.
M
1
: Có di căn xa.
M1a: Các nhân di căn nằm ở thùy đối bên, màng phổi hoặc tràn dịch
màng phổi (màng tim) ác tính.
M1b: Di căn xa.
+ Xếp theo giai đoạn bệnh:
Giai đoạn IA: T
1a

N
0
M
0
T
1b
N
0
M
0
Giai đoạn IB: T
2a
N
0
M
0
Giai đoạn IIA: T
1a
N
1
M
0

T
1b
N
1
M
0
T

2a
N
1
M
0
T
2b
N
0
M
0
Giai đoạn IIB: T
2b
N
1
M
0

T
3
N
0
M
0

Giai đoạn IIIA: T
3
N
1
M

0
; T
1-3
N
2
M
0
; T
4
N
0
M
0
; T
4
N
1
M
0
Giai đoạn IIIB: T
1-3
N
3
M
0
; T
4
N
2-3
M

0
Giai đoạn IV: Bất cứ T, bất cứ N, M
1
- Ung th phổi tế bào nhỏ:
UTPTBN có nguy cơ di căn xa rất sớm và đợc chia thành hai giai
đoạn: Giai đoạn khu trú và giai đoạn lan tràn. Giai đoạn khu trú đợc định
24
nghĩa khi bệnh ở giới hạn có thể bao phủ bởi một trờng chiếu xạ trị, thờng
đợc đánh giá giới hạn ở lồng ngực và hạch vùng, bao gồm hạch trung thất
và hạch thợng đòn cùng bên. Giai đoạn lan tràn đợc định nghĩa khi bệnh vợt
quá giới hạn của các vùng trên, bao gồm cả tràn dịch màng phổi, màng tim
ác tính hoặc di căn theo đờng máu.
Đánh giá giai đoạn theo TNM giống với UTPKTBN.
1.6. Điều trị ung th phổi
1.6.1. Điều trị ung th phổi không tế bào nhỏ hiện nay
Chỉ định điều trị UTPKTBN phụ thuộc vào giai đoạn bệnh, chức
năng hô hấp và toàn trạng bệnh nhân.
Theo Hiệp hội chống ung th Mỹ 2005 [52]
- Giai đoạn I: Nên phẫu thuật một thùy phổi và vét hạch rốn thùy
(lobectomy) hoặc phân thùy (segmentectomy hay còn gọi là wedge
resection). Nhng tốt nhất nếu bệnh nhân có thể chịu đựng đợc, nên cắt thùy
phổi. Nếu kết quả giải phẫu bệnh trả lời còn tế bào ung th ở rìa diện cắt thì
nên điều trị bổ trợ hóa chất hoặc xạ trị. Điều đó có thể làm giảm tái phát và
cải thiện thời gian sống thêm.
- Giai đoạn II: Phẫu thuật một thùy phổi hoặc một phân thùy thờng
chỉ định khi xác định tổn thơng ở ngoại vi. Nếu bệnh nhân không đảm bảo
sức khỏe thì có thể cắt phân thùy. Đôi khi phải cắt lá phổi
(pneumonectomy) kèm theo lấy hạch rốn phổi và hạch trung thất nếu nh
ung th ở phế quản gốc, cạnh carina hoặc ung th đã xâm lấn cực phế quản
thùy trên. Sau phẫu thuật, nếu rìa diện cắt còn tế bào ung th thậm chí không

tìm thấy tế bào ung th cũng nên tia xạ bổ trợ. Hóa trị bổ trợ đang đợc
nghiên cứu. Theo một số nghiên cứu gần đây, ngời ta thấy có sự cải thiện,
làm giảm tái phát và tăng thời gian sống thêm khi bệnh nhân đợc điều trị bổ
trợ hóa chất. Nếu bệnh nhân không chấp nhận hóa chất thì điều trị bằng xạ
trị.
- Giai đoạn III
A
: Lựa chọn cách phẫu thuật tùy thuộc vị trí khối u và
sự lan tràn ra hạch. Khi phẫu thuật, nếu hạch đợc phát hiện dơng tính thì
phẫu thuật viên phải lấy cả u và hạch. Có thể cắt lá phổi kèm theo một phần
màng tim, thành ngực. Nhng phải điều trị xạ trị hoặc hóa chất bổ trợ. Điều
25