nhận xét vai trò của chỉ số abi và các yếu tố nguy cơ trong chẩn đoán bệnh dộng mạch chi dưới ở bệnh nhân đái tháo đường type 2

B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI
V THY THANH
NHậN XéT VAI TRò CủA CHỉ Số ABI Và CáC YếU Tố
NGUY CƠ
TRONG CHẩN ĐOáN BệNH ĐộNG MạCH CHI DƯớI
ở BệNH NHÂN ĐáI THáO ĐƯờNG TYP 2
CNG LUN VN TT NGHIP BC S NI TR
H NI - 2012
1
B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI
V THY THANH
NHậN XéT VAI TRò CủA CHỉ Số ABI Và CáC YếU Tố
NGUY CƠ
TRONG CHẩN ĐOáN BệNH ĐộNG MạCH CHI DƯớI
ở BệNH NHÂN ĐáI THáO ĐƯờNG TYP 2
Chuyờn nghnh: Ni khoa
Mó s:
CNG LUN VN TT NGHIP BC S NI TR
Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. NGUYN KHOA DIU VN
H NI - 2012
2
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ABI: Ankel Branchial Index (Chỉ số cổ chân – cánh tay)
ADA: American Diabetes Association (Hội đái tháo đường Mỹ)
BN: Bệnh nhân
BĐMNV: Bệnh động mạch ngoại vi
Cộng sự: Cộng sự
ĐTĐ: Đái tháo đường

BĐMCD: Bệnh động mạch chi dưới
ĐM: Đường máu
IDF: International Diabetes Federation (Liên đoàn đái tháo đường quốc tế)
HDL- C: High density lipoprotein cholesterol
LDL- C: Low density lipoprotein cholesterol
THA: Tăng huyết áp
WHO: World Health Organization: Tổ chức Y tế Thế giới
3
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh động mạch ngoại vi chiếm một vị trí quan trọng trong chăm sóc
sức khỏe do tỉ suất và tỉ lệ mắc cao cũng như hậu quả của nó. Theo kết quả
nghiên cứu của cuộc điều tra dinh dưỡng và sức khỏe tại Mỹ năm 1999 –
2000 ( nghiên cứu NHANES) trên 2174 người > 40 tuổi, tỷ lệ hiện mắc bệnh
động mạch ngoại vi chiếm 4.3%, trong đó số lượng bệnh nhân mắc bệnh động
mạch ngoại vi có bệnh đái tháo đường kèm theo chiếm 10,8%[9]. Tương tự
như vậy, theo kết quả nghiên cứu dịch tễ học PERART/ARTPER trên 3786
bệnh nhân lứa tuổi > 49 tại Tây Ban Nha, tỷ lệ hiện mắc bệnh động mạch
ngoại vi chiếm 7,6% [22].
Bệnh đái tháo đường là một trong các yếu tố nguy cơ thường gặp nhất,
làm gia tăng tỷ lệ mắc bệnh động mạch ngoại vi. Nhiều nghiên cứu cho thấy
ĐTĐ làm tăng nguy cơ mắc bệnh động mạch ngoaị vi lên 2-4 lần [30,34-46]
và khoảng 12-20% bệnh nhân BĐMNV có kèm theo ĐTĐ [30,35]. Theo
nghiên cứu Framingham heart, ĐTĐ làm tăng nguy cơ đau cách hồi lên 3,5
lần ở nam và 8,6 lần ở nữ, có y nghĩa thống kê [37]. Nguy cơ phát triển
BĐMCD tương xứng với mức độ nặng và thời gian bị bệnh ĐTĐ [35,36 ].
Theo nghiên cứu UKPDS, HbA1c tăng lên mỗi 1% sẽ làm tăng nguy cơ mắc
bệnh động mạch ngoại vi 28% [35]. Khi so sánh bệnh động mạch ngoại vi
giữa hai nhóm mắc đái tháo đường và không mắc đái tháo đường, nghiên cứu
của Lange S đã chỉ ra tỷ lệ mắc bệnh động mạch ngoại vi ở nhóm đái tháo
đường cao hơn hẳn với tỷ lệ 26,3% so với 15,3%. Thêm vào đó, bệnh đái

tháo đường còn làm tăng nguy cơ loét bàn chân do tắc mạch, hoại tử, và cắt
cụt chi ở bệnh nhân mắc bệnh động mạch ngoại vi. Theo kết quả nghiên cứu
của Bild D.E và cộng sự, bệnh đái tháo đường làm tăng nguy cơ cắt cụt chi ở
bệnh nhân có bệnh động mạch ngoại vi gấp 7-15 lần so với bệnh nhân không
4
mắc đái tháo đường, tỉ lệ cắt cụt chi hàng năm ở những bệnh nhân này là
0.6% [4]. Nhiều nghiên cứu đã cho thấy BĐMCD làm tăng nguy cơ nhồi máu
cơ tim, đột quỵ và tử vong do nguyên nhân tim mạch. Nguy cơ nhồi máu cơ
tim tăng 20-60% và nguy cơ tử vong do biến cố tim mạch tăng gấp 2-6 lần
[36]. BĐMCD làm tăng nguy cơ mắc bệnh mạch vành và tai biến mạch não
gấp 2-4 lần [35]. Có khoảng 1/3-1/2 bệnh nhân bị BĐMCD có bệnh ly mạch
vành dựa trên thăm khám lâm sàng và điện tim và tỉ lệ này tăng lên 2/3 nếu
dựa trên nghiệm pháp gắng sức. Bệnh ly có nghĩa thống kê của ít nhất một
động mạch vành lên tới 60-80% trong số bệnh nhân có BĐMCD [12,15-18].
Theo nghiên cứu ARIC, nam giới mắc BĐMCD có nguy cơ đột quỵ hoặc
thiếu máu não thoáng qua cao gấp 4-5 lần người không mắc BĐMCD dù mối
liên quan này ở nữ không có nghĩa thống kê [10].Khoảng 12-25% người mắc
BĐMNV có rối loạn dòng chảy do hẹp động mạch cảnh có y nghĩa thống kê
phát hiện trên siêu âm Duplex [9-11]. Theo một nghiên cứu khoảng 1/3 số
bênh nhân hẹp động mạch cảnh có biểu hiện thiếu máu não. Mức độ trầm
trọng của BĐMCD tương quan với mức độ nặng và độ hẹp của động mạch
cảnh [12]. Tuy nhiên có tới 90% bệnh nhân bị BĐMCD trong dân số nói
chung không có triệu chứng lâm sàng điển hình của đau cách hồi [17]. Ví dụ
theo nghiên cứu PARTNER, một nghiên cứu đa trung tâm thực hiện trên
6417 đối tượng cho thấy có 29% bị bệnh động mạch ngoại vi nhưng chỉ 11%
trong số những người bị bệnh động mạch ngoại vi có triệu chứng đau cách hồi
cổ điển [35]. Gần 1/3 không có triệu chứng và 55% trong số còn lại có triệu
chứng không điển hình. Có nhiều phương pháp chẩn đoán BĐMNV như đo
chỉ số cổ chân – cánh tay ( ABI Ankel Branchial Index), siêu âm Doppler
mạch, chụp MSCT mạch, chụp cộng hưởng từ mạch máu,… Theo đánh giá

của hiệp hội tim mạch Mỹ thông qua hội thảo chuyên đề bệnh mạch máu
ngoại vi do xơ vữa lần thứ 2 năm 2008, phương pháp đo chỉ số cổ chân – cánh
5
tay là phương pháp hữu hiệu nhất giúp sàng lọc bệnh động mạch ngoại vi do
đáp ứng được các tiêu chí: đơn giản, dễ thực hiện, ít tốn kém, không xâm lấn,
độ nhạy và độ đặc hiệu cao [23]. Hiện nay, các nghiên cứu dịch tễ lớn để xác
định tỷ lệ hiện mắc bệnh động mạch ngoại vi đều thông qua kết quả đánh giá
của chỉ số này. Phương pháp đo chỉ số cổ chân – cánh tay đã được xác định
là tiêu chuẩn vàng để phát hiện sớm và sàng lọc bệnh động mạch ngoại vi.
Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ khuyến cáo đo chỉ số cổ chân – cánh tay ở tất cả bệnh
nhân ĐTĐ trên 50 tuổi hoặc ở bệnh nhân ĐTĐ dưới 50 tuổi và có triệu chứng
của bệnh động mạch ngoại vi hoặc có thêm các yếu tố nguy cơ tim mạch
khác như hút thuốc lá, tăng huyết áp, béo phì, rối loạn mỡ máu hoặc ĐTĐ trên
10 năm[32]. Trong quá khứ, nghành dịch vụ chăm sóc sức khỏe chỉ chú trọng
vào việc điều trị các bệnh nhân đã có biến chứng của bệnh xơ vữa động mạch
như đột quỵ, nhồi máu cơ tim, suy thận, hoại tử chi. Việc phát hiện và can
thiệp sớm các bệnh nhân có nguy cơ cao mà chưa có biểu hiện triệu chứng là
cần thiết. Việc sàng lọc và đánh giá vữa xơ động mạch sẽ không chỉ nhằm
giảm tỷ lệ mắc bệnh và chi phí điều trị mà còn tăng chất lượng cuộc sống cho
người bệnh. Ở Việt Nam, việc chẩn đoán sớm và theo dõi BĐMNV còn hạn
chế. Bệnh nhân nhập viện vì BĐMNV thường ở giai đoạn muộn, đã có nhiễm
trùng hoặc hoại tử chi [1]. Do vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Nhận xét
vai trò của chỉ số ABI và các yếu tố nguy cơ trong chẩn đoán bệnh dộng mạch
chi dưới ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 ” nhằm 2 mục tiêu sau:
1. Nhận xét giá trị của chỉ số ABI trong đánh giá mức độ tổn thương
bệnh động mạch chi dưới ở bênh nhân đái tháo đường type 2
2. Tìm hiểu mối liên quan giữa giá trị của chỉ số ABI và các triệu chứng
lâm sàng
6
CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Định nghĩa
Theo hội nghị chuyên đề bệnh lý mạch máu ngoại vi do xơ vữa lần thứ
2 năm 2008 của hiệp hội Tim Mạch Hoa Kỳ, bệnh động mạch ngoại vi là một
thuật ngữ dùng để mô tả tình trạng bệnh lí do xơ vữa hệ thống động mạch ngoại
vi bao gồm hệ động mạch chi trên, chi dưới. Như vậy, bệnh động mạch ngoại vi
không hàm chứa các bệnh lý của động mạch vành, động mạch não, động mạch
mạc treo hay động mạch thận do xơ vữa mạch máu, đồng thời cũng loại trừ các
bệnh lý động mạch ngoại vi không do nguyên nhân xơ vữa [7].
1.2. Đặc điểm dịch tễ học bệnh động mạch ngoại vi
Cho đến nay, tỷ lệ hiện mắc bệnh động mạch ngoại vi vẫn là một con
số khó định lượng chính xác. Để chẩn đoán bệnh động mạch ngoại vi, các nhà
lâm sàng không những dựa vào triệu chứng lâm sàng, thăm khám bệnh mà
còn phải dựa vào các phương pháp chẩn đoán hình ảnh như đo chỉ số cổ chẩn
– cánh tay, siêu âm duplex mạch máu, chụp CT-scanner mạch máu, chụp
cộng hưởng từ mạch máu… Theo đánh giá của hiệp hội tim mạch Mỹ thông
qua hội thảo chuyên đề bệnh mạch máu ngoại vi do xơ vữa lần thứ 2 năm
2008, phương pháp đo chỉ số cổ chân – cánh tay là phương pháp hữu hiệu
nhất giúp sàng lọc bệnh động mạch ngoại vi do đáp ứng được các tiêu chí:
đơn giản, ít tốn kém, độ nhạy và độ đặc hiệu cao [23]. Bệnh động mạch ngoại
vi được chẩn đoán khi chỉ số cổ chân- cánh tay ≤ 0,9. Theo kết quả nghiên
cứu của cuộc điều tra dinh dưỡng và sức khỏe tại Mỹ năm 1999 – 2000
( nghiên cứu NHANES) trên 2174 người > 40 tuổi, tỷ lệ hiện mắc bệnh động
7
mạch ngoại vi chiếm 4.3%, trong đó số lượng bệnh nhân mắc bệnh động
mạch ngoại vi có bệnh đái tháo đường kèm theo chiếm 10,8%[35].
Tỷ lệ mắc bệnh động mạch ngoại vi tăng dần theo tuổi, tuổi càng cao
nguy cơ mắc bệnh động mạch ngoại vi càng lớn. Kết quả từ nghiên cứu
NHANES cho thấy, tỷ lệ mắc bệnh động mạch ngoại vi ở nhóm tuổi 40-49
chỉ chiếm 0,9%, nhóm tuổi từ 50-59 chiếm 2,5%, nhóm tuối từ 60-69 chiếm

4,7%, nhưng ở nhóm tuổi > 70 chiếm tới 14,5% [21].Nghiên cứu về tỷ lệ hiện
mắc bệnh động mạch ngoại vi cho thấy nhiều kết quả khác nhau. Theo nghiên
cứu PERART/ARTPER, tỷ lệ hiện mắc bệnh động mạch ngoại vi ở nam
chiếm 10,2% cao hơn có ý nghĩa thống kê đối với nữ chiếm 5,5%. Trong khi
đó, theo nghiên cứu NHANES tỷ lệ mắc động mạch ngoại vi ở nam và nữ
không có sự khác biệt rõ ràng: nam chiếm 4,5%, nữ chiếm 4,2%. Kết quả này
cũng tương tự như trong nghiên cứu ROTTERDAM: nam chiếm 8,4%, nữ
chiếm 9,7%. [ 1,9,24 ].
Bệnh đái tháo đường là một trong các yếu tố nguy cơ thường gặp nhất,
làm gia tăng tỷ lệ mắc bệnh động mạch ngoại vi. Thời gian mắc, mức độ nặng
của bệnh đái tháo đường chi phối nguy cơ mắc và mức độ nặng của bệnh
động mạch ngoại vi. Theo nghiên cứu UKPDS, HbA1c tăng lên mỗi 1% sẽ
làm tăng nguy cơ mắc bệnh động mạch ngoại vi 28% [4]. Các nghiên cứu về
tỷ lệ hiện mắc bệnh động mạch ngoại vi ở bệnh nhân đái tháo đường thường
đưa ra các kết quả khác nhau do bệnh động mạch ngoại vi gia tăng phụ thuộc
vào tuổi và các yếu tố nguy cơ kèm theo. Tác giả Yu J.H và cộng sự nghiên
cứu trên 2002 bệnh nhân đái tháo đường týp 2 người Hàn Quốc không giới
hạn lứa tuổi cho kết quả 3,2% mắc bệnh động mạch ngoại vi [68]. Trong khi
đó, nghiên cứu của Escobar và cộng sự trên 1462 bệnh nhân đái tháo đường
týp 2 > 70 tuổi, tỷ lệ mắc bệnh động mạch ngoại vi là 70,99% [19]. Khi so
sánh bệnh động mạch ngoại vi giữa hai nhóm mắc đái tháo đường và không
8
mắc đái tháo đường, nghiên cứu của Lange S đã chỉ ra tỷ lệ mắc bệnh động
mạch ngoại vi ở nhóm đái tháo đường cao hơn hẳn với tỷ lệ 26,3% so với
15,3%.
1.3. Cơ chế bệnh sinh
Cơ chế bệnh sinh của bệnh động mạch ngoại vi ở bệnh nhân đái tháo đường
hoàn toàn tương tự như cơ chế bệnh sinh ở bệnh nhân không mắc đái tháo đường.
Tuy nhiên, có một điểm khác biệt là tổn thương động mạch ở gốc chi gặp nhiều
hơn ngọn chi và tổn thương thường liên quan tới động mạch chày.

Rối loạn chuyển hóa đường máu là yếu tố thúc đẩy vữa xơ động mạch.
Trong máu của bệnh nhân đái tháo đường có sự gia tăng bất thường yếu tố
protein C phản ứng ( CRP), một yếu tố gây viêm có vai trò rất quan trọng
trong sự hình thành các mảng xơ vữa. CRP gây tác dụng ức chế tổng hợp
nitric oxide ( NO) nội mô, dẫn tới giảm trương lực mạch máu, và tăng tổng
hợp PAI-1 ( plasminogen activator inhibitor – 1), yếu tố làm ức chế ly giải
plasmin từ plasminogen.
Hầu hết bệnh nhân đái tháo đường có bệnh đông mạch ngoại vi đều có
rối loạn chức năng nội mạch. Đối với những mạch máu bình thường, tế bào
nội mạch tổng hợp nên NO có chức năng ức chế hoạt động tiểu cầu và sự di
cư tế bào cơ trơn mạch máu. Ở bệnh nhân đái tháo đường, hoạt tính sinh học
của NO bị giảm do sự tăng đường máu, tăng acid béo và kháng insulin. Chính
sự rối loạn chức năng nội mạc ở bệnh nhân đái tháo đường làm tăng tính nhạy
cảm của động mạch đối với tính trạng vữa xơ. Cùng với sự sụt giảm nồng độ
NO, đái tháo đường còn làm tăng nồng độ các chất gây co mạch như
endothelin – 1, điều này làm tăng trương lực thành mạch, phì đại tế bào cơ trơn
thành mạch. Đái tháo đường còn thúc đẩy nhanh quá trình xơ vữa thông qua các tế
9
bào cơ trơn mạch máu. Tăng đường máu làm tăng hoạt tính của protein kinase C,
nuclear factor kappa B, những yếu tố thúc đẩy quá trình xơ vữa.
Tiểu cầu tăng hoạt tính trong bệnh đái tháo đường. Tăng đường huyết
làm tăng hoạt tính protein kinase C, giảm nồng độ NO và tăng quá trính stress
oxy hóa. Điều đó làm tiểu cầu tăng bộc lộ các receptor glycoprotein Ib,
IIb/IIIa làm tăng nguy cơ hình thành cục máu đông. Cùng với sự tăng hoạt
tính tiểu cầu, đái tháo đường còn làm khả năng đông máu do làm tăng bộc lộ
yếu tố mô, giảm yếu tố kháng đông như antithrombin III. Điều này dẫn tới
hậu quả, các mảng xơ vữa dễ bị bong gây ra tình trạng tắc mạch.
Như vậy, các rối loạn chuyển hóa trong bệnh đái tháo đường tác động lên
tất cả các tế bào thành mạch máu. Tình trạng tăng đông, rối loạn ly giải
fibrinogen cũng góp phần làm hình thành các cục máu đông trong bệnh đái

tháo đường.
1.4. Đặc điểm lâm sàng bệnh động mạch ngoại vi ở bệnh nhân ĐTĐ
1.4.1. Bệnh động mạch ngoại vi không triệu chứng lâm sàng:
Khoảng 40% bệnh nhân có bệnh động mạch ngoại vi không có triệu
chứng lâm sàng, đặc biệt ở bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường thường có
triệu chứng thần kinh ngoại vi đi kèm làm lu mờ triệu chứng[16]. Chẩn đoán
bệnh động mạch ngoại vi, ngoài việc dựa vào các dấu hiệu không điển hình
của việc thiểu dưỡng cẳng bàn chân như: dầy sừng móng chân, mất lông, da
lạnh, mạch mu chân và chầy sau bắt yếu… cần phải dựa vào các xét nghiệm
chẩn đoán cận lâm sàng như đo chỉ số cổ chân- cánh tay, siêu âm duplex
mạch chân, chụp cộng hưởng và chụp CT-scanner mạch máu. Cho dù không
biểu hiện triệu chứng lâm sàng, những bệnh nhân này thường có chất lượng
cuộc sống kém hơn và giảm khả năng vận động biểu hiện bằng giảm khoảng
cách và tốc độ đi bộ [11,23].
10
1.4.2. Đau cách hồi
Đau cách hồi được định nghĩa là triệu chứng đau xuất hiện khi đi lại và
hết khi nghỉ ngơi. Triêu chứng lâm sàng đau cách hồi điển hình lần đâu tiên
được Geoffrey Rose mô tả năm 1962 hay còn gọi là bảng câu hỏi WHO/Rose.
Mặc dù vậy, chỉ 10% bệnh nhân mắc bệnh động mạch ngoại vi có triệu chứng
lâm sàng điển hình [34].
Đặc điểm lâm sàng điển hình đau cách hồi theo Rose mô tả
Đau bắp chân được gây ra khi gắng sức bao gồm:
Đau không xảy ra khi nghỉ
Đau không mất đi trong khi đi bộ
Đau khiến bệnh nhân phải ngừng đi bộ
Mất cảm giác đau sau 10 phút nghỉ ngơi
Đau cách hồi không điển hình: khoảng 40 - 50% bệnh nhân có bệnh
động mạch ngoại vi có triệu chứng lâm sàng không điển hình với các triệu
chứng rất đa dạng như mỏi, không thoải mái, tê bì, bó chặt hoặc cảm giác tức

nặng xuất hiện ở các vị trí khác nhau như mông, đùi, bắp chân [1].
Theo một số nghiên cứu dịch tễ học, bảng câu hỏi WHO/Rose cổ điển
chỉ có độ nhạy từ 60-68% cho dù có độ đặc hiệu cao 90-100%. Năm 1992,
Leng và Fowkes đã đưa ra bảng câu hỏi chẩn đoán lâm sàng đau cách hồi hay
còn gọi là bảng câu hỏi đau cách hồi Edinburg. Bộ câu hỏi này có độ nhạy
91.3%, độ đặc hiệu 99,3% và đang được áp dụng rộng rãi để phát hiện triệu
chứng đau cách hồi.[47].
11
Bảng câu hỏi Edinburg chẩn đoán đau cách hồi ( theo Leng và Fowkes 1992)
Câu hỏi Trả lời /Chẩn đoán
Khi bệnh nhân có biểu hiện đau hoặc
không cảm thấy thoải mái ở chân khi
đi lại, hỏi:
Triệu chứng đau xuất hiện khi đứng
hoặc ngồi?
Không = đau cách hồi
Anh/chị bị đau khi đi nhanh hoặc leo
dốc?
Có = đau cách hồi
Anh/ chị có bị đau khi đi với tốc độ
bình thường trên cùng 1 mặt phẳng
Không = đau cách hồi nhẹ
Có = đau cách hồi mức độ trung
bình hoặc nặng
Điều gì xẩy ra khi anh/chị không tiếp
tục đi?
Hết đau = đau cách hồi
Triệu chứng đau có mất đi trong vòng
10 phút khi anh/chị không tiếp tục đi
Có= đau cách hồi

Vị trí anh/chị cảm thấy đau hoặc
không thoải mái?
Đau cách hồi thường gặp ở vùng cơ
dép, ít gặp hơn ở vùng đùi hoặc
mông. Nên tìm các nguyên khác khi
đau xuất hiện ở xương chày, gân
khoeo, bàn chân, khớp, hoặc đau
lan tới.
Mặc dù vậy, chúng ta không thể dựa vào bộ câu hỏi trên như là tiêu
chuẩn để sàng lọc phát hiện bệnh động mạch ngoại biên do bệnh nhân cao tuổi
nên thường coi những dấu hiệu đau cách hồi như là một biểu hiện bình thường
12
của tuổi già, biến chứng thần kinh do đái tháo đường là yếu tố cộng hưởng làm lu
mờ triệu chứng. Do đó, để có được một đánh giá chính xác về bệnh động mạch
ngoại vi, chúng ta cần phải dựa vào các test sàng lọc không xâm nhập như đo chỉ
số ABI, siêu âm duplex, chụp MRI và CT-scanner mạch máu.
1.4.3.Thiếu máu chi dưới trầm trọng mạn tính: là biểu hiện đặc trưng của
bệnh động mạch ngoại vi, được chẩn đoán khi xuất hiện triệu chứng đau khi
nghỉ điển hình > 2 tuần, hoặc khi có dấu hiệu loét hoặc hoại tử chi do tắc
mạch. Bệnh nhân bị thiếu máu chi dưới trầm trọng mạn tính có nguy cơ cao
bị hoại tử, nhiễm trùng bàn chân, cắt cụt chi và tử vong.
Chẩn đoán thiếu máu chi dưới trầm trọng mạn tính dựa vào có một số
đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng sau:
• Đau khi nghỉ: là cảm giác đau, rát bỏng ở vùng bàn-ngón chân, hoặc ở
những vùng xung quanh tổn thương loét hoặc hoại tử do tắc mạch. Đau
thường xẩy ra vào ban đêm nhưng trong những trường hợp nặng đau có
thể diễn ra trong suốt cả ngày. Đau thường khiến bệnh nhân thức giấc,
nắn bóp chân hoặc đi lại xung quanh phòng. Đau có thể giảm khi bệnh
nhân đứng và triệu chứng đau tăng lên khi nâng cao bàn chân hoặc gặp
lạnh. Bệnh nhân có triệu chứng này thường có thói quen ngủ với chân

để ngoài thành giường hoặc ngủ trên ghế ngủ, dẫn tới hậu quả cẳng và
bàn chân bị phù. Trong một số trường hợp nặng, bệnh nhân không thể ngủ
được do đau sẽ xuất hiện ngay sau một thời gian ngắn bệnh nhân nằm ngủ,
gây suy giảm nghiêm trọng thể lực và tinh thần của người bệnh.
• Loét và hoại tử chi do tắc mạch là quá trình diễn tiến tiếp sau triệu
chứng đau khi nghỉ. Tuy nhiên, đối với bệnh nhân đái tháo đường, do có
tổn thương thần ngoại vi đi kèm, bệnh nhân có thể có biểu hiện ngay bằng
các tổn thương loét thần kinh – mạch máu hoặc có biểu hiện hoại tử chi do
13
tắc mạch. Loét do tắc mạch có đặc điểm: đau, mất mạch, bờ không đều, vị
trị thường ở ngón chân, không có chai chân, bàn chân lạnh.
• Hoại tử thường tác động đến ngón chân, trong những bệnh nhân nằm
liệt giường hoặc gót chân. Trường hợp nặng, hoại tử có thể tác động
đến phần mũi chân. Hoại tử thường khởi phát bằng một chấn thương
nhỏ. Áp lực tại chổ ( đi giầy không phù hợp), hoặc do nhiệt ( bỏng) có
thể dẫn tời loét hoặc hoại tử các phần khác của cẳng – bàn chân. Hoại
tử mô có thể ở dạng vẩy, teo đét, thậm chí hoại tử khô. Đối với bệnh
nhân đái tháo đường có thiếu máu chi dưới mạn tính trầm trọng, tổn
thương thường ở dạng lan tỏa và xa gốc chi, đặc biệt là hệ động mạch
dưới gối. Một điểm quan trọng, bệnh động mạch ngoại vi ở bệnh nhân
đái tháo đường thường đi kèm với tổn thương thần kinh ngoại vi gây
rối loạn cảm giác. Do đó, một bệnh nhân đái tháo đường có tổn thương
động mạch ngoại vi nặng và không triệu chứng có nguy cơ cao bị loét
và hoại tử bàn chân. Vì vậy cần phải chẩn đoán và điều trị kịp thời
những bệnh nhân này.
• Đặc điểm cận lâm sàng: chỉ số cổ chân – cánh tay ≤ 0.4, huyết áp tâm
thu cổ chân ≤ 50 mmHg, huyết áp tâm thu ngón chân ≤ 30 mmHg.
• Bệnh động mạch ngoại vi có thể gặp 1-2% các trường hợp tắc mạch
chân cấp. 6 đặc điểm chính của tắc mạch chân cấp là: đau, tím, lạnh,
yếu, dị cảm và vô mạch. Các mô bị tổn thương còn tùy thuộc và thời

gian, mức độ và vị trí tắc mạch.
• Phân loại loét bàn chân do bệnh đái tháo đường theo tiêu chuẩn
Wagner:
Độ Loét
0 Bàn chân có nguy cơ cao và không loét
1 Loét bề mặt
14
2 Loét sâu ( viêm mô tế bào)
3 Viêm xương kèm theo loét hoặc áp xe
4 Hoại tử một phần bàn chân
5 Hoại tử toàn bộ bàn chân
Phân loại bệnh động mạch ngoại vi theo tiêu chuẩn Fontaine và
Rutherford: hiện nay, bệnh động mạch ngoại vi được phân chia mức độ nặng
theo bảng phân loại lâm sàng theo tiêu chuẩn Fontain và Rutherford
PHÂN LOẠI FONTAINE PHÂN LOẠI RUTHERFORD
Mức
độ
Biểu hiện lâm sàng Mức
độ
Bậc Biểu hiện lâm sàng
I Không triệu chứng 0 0 Không triệu chứng
IIa Đau cách hồi nhẹ I 1 Đau cách hồi nhẹ
IIb Đau cách hồi trung bình
– nặng
I 2 Đau cách hồi mức trung
bình
I 3 Đau cách hồi mức độ
nặng
III Đau khi nghỉ II 4 Đau khi nghỉ
IV Loét hoặc hoại tử III 5 Loét có mất mô tối thiểu

IV 6 Tổn thương loét rộng
hoặc hoại tử
1.5. Các phương pháp chẩn đoán bệnh động mạch ngoại vi
1.5.1. Đo chỉ số cổ chân- cánh tay (ABI ankel branchial index)
 Đặc điểm chung: là phương pháp phát hiện bệnh động mạch ngoại vi
đơn giản, ít tốn kém và hiệu quả bằng cách tính chỉ số huyết áp tâm thu
ở cổ chẩn và cánh tay. Kỹ thuật này thực hiện trên máy Omron VP -
1000 Plus
15
 Cách làm: bệnh nhân được nằm nghỉ 5-10 phút. Tiến hành đo huyết áp
động mạch cánh tay, động mạch mu chân và động mạch chày sau hai
bên.
ABI trái
Huyết áp đo ở cổ chân trái
Max (huyết áp cánh tay trái, huyết áp cánh tay phải)
ABI phải
Huyết áp đo ở cổ chân phải
Max (huyết áp cánh tay trái, huyết áp cánh tay phải)
 Đánh giá chỉ số:
 ≥ 1,3: thành mạch không bị nén xẹp
 0,91 – 1,3: bình thường
 ≤ 0,9: có bệnh động mạch ngoại vi
Phương pháp đo chỉ số cổ chân – cánh tay sau nghiệm pháp gắng sức
Một số bệnh nhân bị hẹp đơn độc động mạch chậu, huyết áp cổ chân
không giảm khi nghỉ ngơi làm chỉ số cổ chân- cánh tay khi nghỉ nằm trong giới
hạn bình thường. Một nghiệm pháp gắng sức gây tăng tốc độ dòng chảy sẽ làm
tăng khả năng xuất hiện tổn thương. Sự sụt giảm chỉ số cổ chân – cánh tay ngay
sau nghiệm pháp gắng sức sẽ giúp chẩn đoán bệnh động mạch ngoại vi.
Bệnh nhân được đo chỉ số cổ chân – cánh tay khi nghỉ. Sau đó, bệnh
nhân được yêu cầu đi bộ trên thảm chạy tốc độ 3,2 km/giờ đến tận khi có triệu

chứng đau cách hồi hoặc tối đa 5 phút. Tiếp đó chỉ số cổ chân – cánh tay được
đo lại, nếu giảm 15-20% sẽ có giá trị chẩn đoán đau cách hồi. Trường hợp
không có thảm chạy, leo cầu thang hoặc đi bộ ngoài hành lang có thể thay thế.
1.5.2. Siêu âm duplex mạch chi dưới
16
 Định nghĩa: là kỹ thuật siêu âm kết hợp giữa phương pháp siêu âm cổ
điển và siêu âm màu doppler mạch máu. Siêu âm trắng đen mạch máu
giúp tìm hiểu cấu trúc mạch máu, phát hiện các mảng xơ vữa. Siêu âm
doppler màu giúp đánh giá tốc độ dòng máu chảy trong lòng mạch
máu. Siêu âm duplex mạch máu có giá trị phát hiện vị trí tổn thương,
chẩn đoán phân biệt tắc với hẹp mạch máu, đánh giá hiệu quả can thiệp
tái tưới máu.
Ở người bình thường, sóng Doppler động mạch ngoại vi được thể hiện
bằng sóng 3 pha. Hính ảnh sóng đi lên tương ứng với thì tâm thu của tim, tiếp
đó là gia đoạn ngắn có hình ảnh sóng đảo chiều tương ứng với pha sớm của
thì tâm trương, cuối cùng là hình ảnh sóng đi lên tương ứng với pha muộn của
thì tâm trương. Giai đoạn sóng đảo chiều là kết quả của tính trạng tăng kháng
trở thành mạch ngoại vi sẽ bị mất đi động mạch máu bị hẹp lại.
 Chẩn đoán và phân loại mức độ hẹp:
 Bình thường ( không hẹp)
 Hẹp từ 1% đến 19%: có sự thay đổi hình ảnh sóng siêu âm nhưng
không thay đổi vận tốc đỉnh tâm thu
 Hẹp từ 20% đến 49%: khi vận tốc đỉnh tâm thu tăng từ 30% đến
100% liên quan tới đoạn gần bình thường.
 Hẹp 50% đến 99%: khi vận tốc đỉnh tâm thu tăng cao hơn 100%
liên quan tới đoạn gần bình thường. Thông thường, mất hoàn
toàn sóng đảo chiều
 Tắc hoàn toàn: không có sóng được xác định trong động mạch.
 Độ nhạy và độ đặc hiệu: theo nghiên cứu Koelemay và cộng sự, siêu
âm duplex rất có giá trị chẩn đoán tổn thương tắc hoặc hẹp > 50%. Độ

nhạy và độ đặc hiệu đối với động mạch chậu gốc tương ứng 86% và
17
97%, động mạch đùi khoeo 80% và 96%, động mạch chày- mác 83%
và 84% [57].
 Một số điểm hạn chế của siêu âm duplex mạch máu
Siêu âm duplex là một phương pháp chẩn đoán hình ảnh không cần
xâm nhập để chẩn đoán bệnh động mạch ngoại vi có độ chính xác cao nhưng
kỹ thuật này đòi hỏi có bác sỹ chẩn đoán hình ảnh nhiều kinh nghiệm. Siêu
âm duplex cũng bị hạn chế trong chẩn đoán tổn thương động mạch chậu gốc
do phụ thuộc vào thể trạng người bệnh, khí trong ổ bụng và tín hiệu cũng bị
giảm trong trường hợp thành mạch bị canxi hóa nặng, giảm tín hiệu hẹp khi
thành mạch tổn thương nhiều đoạn liên tiếp.
1.5.3. Chụp cộng hưởng từ mạch máu (MRA)
 Định nghĩa: chụp cộng hưởng từ mạch máu là một phương pháp chẩn
đoán hình ảnh rất có giá trị để chẩn đoán bệnh động mạch ngoại vi. Do
không sử dụng thuốc cản quang nên rất ít gây ra tác dụng phụ như suy
thận, dị ứng. Chụp cộng hưởng từ mạch máu thường được chỉ định cho
những bệnh nhân cần phải can thiệp điều trị tái tưới máu. Hiện nay, các
loại máy chụp cộng hưởng từ hiện đại có thể dựng được hình ảnh toàn
bộ hệ thống động mạch hai chân giúp chúng ta phân tích và đưa ra chỉ
định tái tưới máu thích hợp.
 Chụp cộng hưởng từ mạch máu là công cụ chỉ dẫn cho chỉ định can
thiệp tái tưới máu
Một số nghiên cứu cho thấy, chụp cộng hưởng từ mạch máu có độ
chuẩn xác cao hơn so với siêu âm duplex mạch máu cho việc chỉ định can
thiệp tái tưới máu. Leiner T và cộng sự đã thực hiện 1 nghiên cứu hồi cứu trên
100 bệnh nhân được thực hiện cả hai phương pháp chẩn đoán hình ảnh trên.
Tác giả nhận thấy, chụp cộng hưởng từ mạch máu có độ chính xác cao hơn so
với siêu âm duplex mạch máu trong quyết định ra chỉ định can thiệp tái tưới
18

máu. [53]. Một nghiên cứu tiến cứu khác của Leiner T và cộng sự đánh giá
hiệu quả của siêu âm duplex mạch trước can thiệp và chụp cộng hưởng từ
mạch máu có cản quang ( 295 bệnh nhân) đối chiếu với tiêu chuẩn vàng là
chụp mạch cản quang (152 bệnh nhân), kết quả là:
 Độ nhạy: 76% siêu âm duplex so với 84% cộng hường từ mạch
máu
 Độ đặc hiệu: 93% siêu âm duplex so với 97% cộng hưởng từ
mạch máu
 Độ chính xác: 89% siêu âm duplex so với 94% cộng hưởng từ
mạch máu [].
 Nhược điểm của kỹ thuật
Chụp cộng hưởng từ mạch máu không áp dụng cho bệnh nhân đã đặt
máy phá rung hoặc máy tạo nhịp, đã thay van tim cơ học do sóng cộng hưởng
từ có thể làm hỏng máy. Bệnh nhân có tiền sử thắt phình mạch não có thể có
nguy cơ cao nếu chịu ảnh hưởng của sóng từ trường
Chụp cộng hưởng từ mạch máu có thể phân loại nhầm hẹp mức độ
trung bình thanh mức độ nặng, hẹp mức độ nặng thành tắc mạch.
Thêm vào đó, chụp cộng hưởng từ mạch máu không thể đánh giá trung
thực mức độ canxi hóa mạch máu, một yếu tố có giá trị tiên lượng sự thành
công của can thiệp tái tưới máu.
1.5.4. Chụp MSCT mạch máu
 Định nghĩa: là kỹ thuật được sử dụng gần đây để chẩn đoán bệnh động
mạch ngoại vi, các nhà chẩn đoán hình ảnh có thể dựng được hình ảnh
động mạch từ động mạch chủ bụng đoạn trên động mạch thận tới cổ
19
chân. Khác với chụp cộng hưởng từ mạch máu, chụp MSCT mạch máu
có thể nhìn thấy hình ảnh mạch máu bị canxi hóa, một yếu tố có giá trị
tiên lượng sự thành công của can thiệp tái tưới máu.
 Chỉ định: thường áp dụng cho bệnh nhân có chỉ định can thiệp tái
tưới máu

 Độ nhậy độ đặc hiệu: theo 1 nghiên cứu trên 25 bệnh nhân đánh giá
hiệu quả của chụp MSCT mạch máu trong chẩn đoán tổn thương động mạch
ngoại vi khi so với tiêu chuẩn vàng là chụp mạch máu cản quang cho thấy:
Khả năng phát hiện tổn thương hẹp < 50% của chụp MSCT mạch máu có
độ nhạy 86%, độ đặc hiệu 90%.
Khả năng phát hiện tổn thương hẹp > 50%- 99% của chụp MSCT mạch
máu có độ nhạy 79%, độ đặc hiệu 89%.
Khả năng phát hiện tắc mạch máu đối với chụp MSCT mạch máu có độ
nhạy 85%, độ đặc hiệu 98%. [21].
 Nhược điểm: không áp dụng cho bệnh nhân bị suy thận, tiền sử dị ứng
thuốc cản quang và có nguy cơ gây hoại tử ông thận cấp do thuốc cản quang
gây ra.
1.5.5. Chụp mạch cản quang: là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh động
mạch ngoại vi. Tuy nhiên đây là kỹ thuật can thiệp mạch máu chỉ sử dụng khi
điều trị tái tưới máu bằng can thiệp nội mạch, không sử dụng để chẩn đoán.
1.6.Điều trị
1.6.1. Điều trị yếu tố nguy cơ
 Cai thuốc lá:
Hút thuốc lá là yếu tố nguy cơ làm gia tăng bệnh động mạch ngoại vi. Số
lượng và thời gian hút thuốc có liên quan mật thiết tới sự tiến triển của bệnh
động mạch ngoại vi. Cai thuốc lá sẽ kéo dài tuổi thọ đối với những bệnh nhân
này. Theo 1 nghiên cứu cho thấy, tỷ lệ sống sót sau 10 năm đối bệnh nhân
20
mắc bệnh động mạch ngoại vi cai thuốc lá là 82% so với 42% nhóm không
cai thuốc. [36]
 Kiểm soát đường huyết:
Hiện nay các nghiên cứu chứng minh cho việc kiểm soát đường máu chặt
chẽ sẽ làm giảm nguy cơ gia tăng tổn thương bệnh động mạch ngoại vi còn rất
ít. Theo nghiên cứu UKPDS, kiểm soát đường máu tích cực với sulfonyurea
hoặc insulin sẽ làm giảm 16% nguy cơ nhồi máu cơ tim và đột tử so với nhóm

điều trị quy ước bằng chế độ ăn [57]. Tuy nhiên, không thấy có sự khác biệt
có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ tử vong do đái tháo đường giữu hai nhóm điều trị
tích cực và điều trị quy ước. Nghiên cứu UKPDS cho thấy, điều trị tích cực
làm giảm nguy cơ mắc các biến chứng mạch máu nhỏ (tổn thương thận, xuất
huyết dịch kính, đáy mắt…) nhiều hơn là biến chứng mạch lớn (nhồi máu cơ
tim, đột tử, nhồi máu não, cắt cụt chi). Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ đưa
ra khuyến cáo, cần đưa chỉ số HbA1c < 7% ngăn ngừa biến chứng mạch máu
nhỏ[3]. Vì vậy đánh giá mối tương quan giữa chỉ số kiểm soát đường huyết và
biến chứng mạch máu lớn cần phải được tiếp tục nghiên cứu.
 Rối loạn mỡ máu:
Một số nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng với nhóm ức chế 3 – hydroxyl-
3-methylglutaryl coenzyme A reductase đã chứng minh cho thấy sự giảm có ý
nghĩa thống kê các biến cố tim mạch ở nhóm bệnh nhân đái tháo đường có
bệnh lý động mạch ngoại biên[35]. Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ khuyến
cáo, mức LDLc nên đưa về mục tiêu < 100mg/dl. Tuy nhiên, theo một số
nghiên cứu, đối với bệnh nhân mắc bệnh động mạch ngoại biên, mức LDLc
cần phải kiểm soát chặt chẽ hơn nữa < 70mg/dl[3, 42].
 Tăng huyết áp:
21
Tăng huyết áp làm tăng nguy cơ gây tổn thương mạch máu đặc biệt đối
với bệnh nhân đái tháo đường. Mặc dù vậy, vai trò của kiểm soát tích cực
tăng huyết áp trong điều trị đái tháo đường có bệnh động mạch ngoại vi chưa
được chứng minh rõ ràng.Một nghiên cứu ở bệnh nhân không bị tăng huyết áp
có đái tháo đường và bệnh động mạch ngoại vi cho thấy, mức huyết áp thấp ở
những bệnh nhân này có vai trò ngăn ngừa các biến cố tim mạch[24]. Tuy
nhiên, theo nghiên cứu UKPDS, cho dù kiểm soát huyết áp chặt chẽ làm giảm
biến chứng mạn tính do đái tháo đường gây ra nhưng không làm giảm nguy
cơ cắt cụt chi do bệnh động mạch ngoại vi [57]. Theo khuyến cáo của hiệp hội
đái tháo đường Hoa Kỳ, nên đưa mức huyết áp mục tiêu ở bệnh nhân đái tháo
đường < 130/80mmHg để làm giảm nguy cơ mắc các biến chứng về mạch

máu. [3].
1.6.2. Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu
Cùng với các yếu tố nguy cơ gây tổn thương mạch máu kể trên, rối loạn
chức năng ngưng tập tiểu cầu cũng có một vai trò quan trọng làm gia tăng
nguy cơ mắc và tử vong do biến cố tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường có
bệnh động mạch ngoại vi. Hoạt tính của tiểu cầu có thể được điều chỉnh bằng
thuốc chống ngưng tập tiểu cầu. Một nghiên cứu trên 70000 bệnh nhân có
bằng chứng về bệnh về mạch máu do xơ vữa như bệnh động mạch vành, bệnh
động mạch ngoại vi…, việc sử dụng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu (chủ yếu
là sử dụng aspirin) đã làm giảm nguy cơ nhồi máu cơ tim, đột quị và tử vong
do nguyên nhân tim mạch tới 27% [36]. Thêm vào đó, aspirin còn chứng
minh được vai trò giúp ngăn ngừa nguy cơ tắc mạch thứ phát ở bệnh nhân sau
mổ bắc cầu nối hoặc sau đặt stent nội mạch. Theo khuyến cáo của hiệp hội đái
tháo đường Mỹ, liều điều trị aspirin từ 80 – 325mg.
22
Clopidogrel, thuốc đối kháng receptor adenosine diphosphate, là một
dạng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu rất có hiệu quả. Nghiên cứu so sánh hiệu
quả của Clopidogrel với aspirin trong phòng ngừa nguy cơ tắc mạch ( nghiên
cứu CAPRIE) đã chứng minh được với liều 75mg của Clopidogrel làm giảm
nguy cơ tắc mạch cao hơn 8.7% so với aspirin. Clopidogrel cũng được chứng
minh có khả năng phòng ngừa nguy cơ nhồi máu cơ tim, đột quị, và tử vong
do bệnh lí tim mạch cao hơn 23,8% so với aspirin ở nhóm bệnh nhân đái tháo
đường có bệnh động mạch ngoại vi [48]. Hiện nay, hiệp hội đái tháo đường
Mỹ khuyến cáo việc sử dụng Clopidogrel có nhiều hơn lợi ích so với aspirin
trong điều trị phòng ngừa các biến cố tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường
có bệnh động mạch ngoại vi.
1.6.3. Điều trị triệu chứng đau cách hồi
 Đi bộ: thường xuyên giúp làm giảm triệu chứng đau cách hồi. Một số
nghiên cứu meta-analysis đã chứng minh đi bộ thường xuyên giúp làm
tăng khoảng cách đi bộ và kéo dài thời gian xuất hiện đau cách hồi.

Liệu pháp đi bộ có thể đạt được với sự theo dõi của thầy thuốc lâm
sàng bằng việc kết hợp thời gian đi bộ xen lẫn với thời gian nghỉ ngơi,
rồi lại tăng khoảng cách và thời gian đi bộ ở những lần tiếp theo.
 Thuốc điều trị đau cách hồi
Cilostazol ( Pleetal), thuốc ức chế phosphodiestarase, đã chứng minh
được hiệu quả tăng khoảng cách đi bộ lên 40% - 50% so với placebo. Liều sử
dụng 100mg 2 lần trong ngày và hiệu quả có thể đạt được sau 2 – 4 tuần dùng
thuốc. Tác dụng phụ thường gặp khi sử dụng thuốc này bao gồm: đau đầu, ỉa
chảy, đau dạ dày, hồi hộp, chóng mặt. Chống chỉ định sử dụng thuốc
Cilostazol ở những bệnh nhân suy tim xung huyết do thuốc có thể làm tăng
nguy cơ ngừng tim [32].
23
Pantoxifylline ( Trental) có hiệu quả rất ít trong cải thiện khoảng cách
đi bộ. Những nghiên cứu gần đây cho thấy rất ít cơ sở khoa học ủng hộ cho
việc sử dung rộng rãi loại thuốc này.
1.6.4. Tái tưới máu
Đối với trường hợp thiếu máu chi dưới trầm trọng mạn tính, ngoài các
biện pháp chăm sóc bàn chân như: chăm sóc vết loét bàn chân, điều trị kháng
sinh khi có nhiễm trùng, cung cấp giầy dép phù hợp… thì việc điều trị tái tưới
máu là một chiến lược quan trọng trong điều trị những bệnh nhân này.
 Chỉ định: hiện nay có 3 chỉ định tái tưới máu ở bệnh lý động mạch
ngoại vi được nhiều bác sĩ lâm sàng áp dụng:
+ Đau cách hồi gây cản trở hoạt động hàng ngày không đáp ứng với
điều trị nội khoa và tập thể dục.
+ Đau do tắc mạch khi nghỉ
+ Loét mạch máu không liền hoặc hoại tử.
 Kỹ thuật: hiện nay có hai kỹ thuật tái tưới máu: can thiệp nội mạch và
phẫu thuật mở.
 Can thiệp nội mạch : nhìn chung có hiệu quả đối với các tổn
thương tại các vị trí động mạch trên gối, đặc biệt, can thiệp có

hiệu quả nhất tại vị trí động mạch chậu gốc. Tuy nhiên, các
nghiên cứu gần đây cho thấy, can thiệp nội mạch cũng cho thấy
hiệu quả tại các vị trí tổn thương động mạch dưới gối.
 Phẫu thuật bắc cầu nối : thường được chỉ định cho những bệnh
nhân không có khả năng điều trị can thiệp nội mạch.
1.6.5. Cắt cụt chi: tái tưới máu nên được lựa chọn cho các tổn thương tắc
mạch chi giúp làm liền tổn thương loét do tắc mạch, ngăn ngừa nguy cơ hoại
24
tử chi. Tuy nhiên, trong một số tình huống như: nhiễm trùng bàn chân đe dọa
tính mạng, tình trạng tắc mạch thứ phát tiếp tục phá hủy bàn chân mà tái tưới
máu không thể giải quyết được.

25