ứng dụng kỹ thuật lọc hấp phụ bằng quả lọc ha230 trong điều trị bệnh nhân ngộ độc cấp paraquat tại trung tâm chống độc bệnh viện bạch mai (2)

B Y T
BNH VIN BCH MAI
TI CP C S
ứNG DụNG Kỹ THUậT LọC HấP PHụ
BằNG QUả LọC HA230 TRONG ĐIềU TRị
NGộ ĐộC CấP PARAQUAT TạI TRUNG TÂM
CHốNG ĐộC - BệNH VIệN BạCH MAI
Ngi thc hin:
PGS.TS PHM DU
BS NGUYN M CHNH
H NI, 2012
1
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
NC Nghiên cứu
APTTs Activated partial thromboplastin time
BV Bệnh viện
Ca Canxi
HP Hấp phụ
HC Hồng cầu
K Kali
Na Natri
NĐ Ngộ độc
PT Prothrombin
TC Tiểu cầu
TTCĐ Trung tâm Chống độc
TV Tử vong

2
3
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ngộ độc cấp thuốc diệt cỏ paraquat là một cấp cứu ngày càng trở nên

phổ biến ở các khoa cấp cứu. Tại Trung tâm Chống độc bệnh viện Bạch Mai
trong vòng 2 năm 2010-2011 đã tiếp nhận điều trị 155 bệnh nhân . Tuy nhiên
con số này vẫn thấp hơn thực tế rất nhiều do một lượng lớn bệnh nhân vì
nhiều lý do đã không được chuyển lên tuyến trên. Nguyên nhân việc gia tăng
ngộ độc paraquat là do các loại thuốc diệt cỏ khác như Glyphosate đang đang
ngày càng bị đề kháng tác dụng trong khi paraquat tỏ ra cực kì hiệu quả.
Nhiều NC về ngộ độc paraquat đã tiến hành và đều chỉ ra rằng tỉ lệ tử
vong do paraquat gây ra rất cao. Theo Garcia và cs (2000) tỉ lệ tử vong do NĐ
paraquat là 80%, theo Chomchai năm 2003 TV 100% , theo Lin và cs năm
2006 TV nếu không được điều trị lên tới 85,6% . Theo Hà Trần Hưng TV
72,9% .
Trải qua 60 năm sử dụng paraquat và ghi nhận ca NĐ đầu tiên, điều trị
NĐ paraquat mặc dù có nhiều cải tiến nhưng vẫn chưa thực sự giúp cải thiện
đáng kể tỉ lệ sống. Các biện pháp điều trị ban đầu như gây nôn, rửa dạ dày,
uống than hoạt hoặc Fuller earth (đất sét) tại hiện trường chỉ hiệu quả tốt nếu
thực hiện ngay sau khi uống. Xu hướng gần đây đang tập chung vào các biện
pháp tăng đào thải chất độc ra khỏi máu. Các nghiên cứu đến nay đều chỉ ra:
chỉ có phương pháp lọc máu hấp phụ mới giúp đào thải hiệu quả paraquat ra
khỏi máu, các biện pháp lọc máu khác như thận ngắt quãng, siêu lọc máu tác
dụng rất hạn chế, còn thay huyết tương gần như không có tác dụng.
Castro R (2005) nghiên cứu trên 31 bệnh nhân: lọc máu hấp phụ tăng tỉ
lệ sống ở bệnh nhân NĐ paraquat từ 14% lên 33% . Kang MS và cs (2009):
lọc hấp phụ máu làm tăng hệ số thanh thải paraquat từ 79,8 ml/p theo con
đường thận một cách tự nhiên lên 111ml/p . Zhao Jin (2006) nghiên cứu trên
35 bệnh nhân: lọc hấp phụ kết hợp thận ngắt quãng tăng khả năng cứu sống
bệnh nhân ngộ độc paraquat từ 7,7% lên 66,7% .
4
Ở Việt Nam mới chỉ có một NC tiến hành với tác giả Vũ Đình Thắng tại
bệnh viện 115 . Từ 3/11-9/11/2011 nghiên cứu trên 12 bệnh nhân ngộ độc
paraquat cứu sống 7 ca tương đương 58%, trong đó có 3 trường hợp ngộ độc

liều chết cũng được cứu sống, trong khi lẽ ra nhóm này tử vong 100%.
Đặc điểm paraquat là chất tan nhiều trong lipid do vậy sử dụng các loại
quả lọc ưu thế lọc các chất tan trong lipid như quả lọc resin là hiệu quả nhất.
Tuy nhiên do số lượng bệnh nhân NĐ cần lọc hấp phụ tương đối hạn chế so
với các bệnh lý khác, nhà sản xuất chỉ sản xuất một loại duy nhất là cột hấp
phụ bằng chất liệu than hoạt, do đó cột than hoạt như Absorba 300C được
dùng trong rất nhiều các nghiên cứu từ trước đến nay.
HA230 là cột lọc hấp phụ mới với chất liệu hấp phụ là resin có khả năng
hấp phụ rất tốt các chất tan trong lipid, do vậy là một công cụ lý tưởng để điều
trị ngộ độc paraquat. Đến nay mới chỉ có một vài nghiên cứu về quả lọc
HA230 như nghiên cứu của Yunying Shi trên tạp chí PLOS (Hoa Kỳ, 7/2012)
cho thấy quả lọc HA230 giúp lọc hiệu quả paraquat khỏi máu từ 921 ng/ml
xuống 37,6 ng/ml chỉ sau một giờ hấp phụ tuy nhiên lại không đề cập đến
hiệu quả cải thiện tỉ lệ sống trên lâm sàng.
Hiện nay ở Việt Nam chưa từng ứng dụng quả lọc hấp phụ bằng resin
như HA230, do đó cũng chưa có NC nào tiến hành ở bệnh nhân ngộ độc
paraquat. Chính vì vậy chúng tôi tiến hành NC:
“ Ứng dụng kỹ thuật lọc hấp phụ bằng quả lọc HA230 trong điều trị
bệnh nhân ngộ độc cấp paraquat tại trung tâm Chống độc Bệnh viện Bạch
Mai”
Với mục tiêu:
1. Bước đầu đánh giá hiệu quả của lọc hấp phụ bằng quả lọc HA230
trong điều trị ngộ độc cấp paraquat
2. Đánh giá độ an toàn của kỹ thuật lọc hấp phụ bằng quả lọc HA230
5
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. ĐẶC ĐIỂM VỀ NGỘ ĐỘC PARAQUAT
1.1.1. Vài nét về Paraquat
Paraquat là từ viết tắt của paraquaternary bipyridyl, tên hóa học là

1,1'-Dimethyl-4,4' bipyridilium là thuốc diệt cỏ phổ biến nhất hiện nay do
đặc tính diệt cỏ nhanh và triệt để. Paraquat thuộc nhóm hợp chất amonium
bậc 4: bipyridylium. Được tổng hợp đầu tiên vào vào năm 1882, ứng dụng
trong nông nghiệp làm thuốc trừ cỏ từ những năm 1950. Parquat có công
thức hóa học như sau:
Paraquat được sản xuất bởi nhiều công ty khác nhau cho nên tồn tại
dưới nhiều tên gọi và hàm lượng khác nhau, nói chung thường đều ở dạng
dung dịch màu xanh. Một số tên gọi thường gặp của paraquat như:
Gramoxone, Gfaxone, Hegaxone, Tungmaxone, Owen vv
Do độc tính gây tử vong rất cao nên hầu hết các nước phát triển đều đã
cấm sử dụng paraquat như là một loại hóa chất bảo vệ thực vật (Mỹ và các
nước Châu Âu). Một số nước như Nhật Bản chỉ cho phép lưu hành paraquat
dạng dung dịch với hàm lượng thấp 4,5% sẽ giúp giảm thiểu nguy cơ nếu bị
ngộ độc. Thực tế hiện nay trên thế giới vẫn có gần 130 nước cho phép sử
dụng paraquat trong đó có Việt Nam .
Một điều đáng nói là công ty sản xuất paraquat lớn nhất trên thế giới
6
hiện nay là Sygenta hay còn gọi là Zeneca đặt nhà máy tại Trung Quốc và
Anh. Trên đất nước họ đã cấm hoàn toàn paraquat, hoạt động kinh doanh chủ
yếu xuất khẩu sang các nước thứ ba .
1.1.2. Cơ chế gây độc
Được mô tả theo sơ đồ dưới đây :
GIẢI THÍCH: Paraquat trải qua chu trình ôxy hoá/khử cùng với NADPH
và ôxy dẫn tới hình thành gốc superoxid (˙O
2

). Bipyridyl có hai ion dương bị
NADPH khử thành các gốc tự do có một ion dương và theo chu trình trở về dạng
ban đầu của chúng bằng việc cho ôxy một điện tử để hình thành gốc superoxid.
Trong giai đoạn đầu của chu trình này, paraquat hai ion dương (PQ

2+
) cùng
với NADPH trải qua một phản ứng tạo ra ion paraquat bị khử (PQ
1+
) và NADP
+
.
PQ
1+
phản ứng hầu như ngay lập tức với ôxy tái tạo lại PQ
2+
và gốc superoxid. Có
sẵn NADPH và ôxy, chu trình ôxy hoá-khử của paraquat xảy ra liên tục, với việc
NADPH liên tục bị mất đi và không ngừng tạo ra gốc superoxid. Gốc tự do
superoxid sau đó phản ứng với bản thân nó để tạo ra peroxid hydro (H
2
O
2
), và với
H
2
O
2
+ sắt để tạo thành gốc tự do hydroxyl
7
Chu trình ôxy hoá-khử liên quan đến paraquat, oxy, NADPH cũng như là
việc sau đó tạo thành gốc tự do hydroxyl dẫn tới nhiều cơ chế làm tổn thương
tế bào. Cạn kiệt NADPH dẫn tới chết tế bào. Các gốc tự do hydroxyl có độc
tính cao và phản ứng với lipid trên màng tế bào, đây là một quá trình huỷ hoại
được biết với tên gọi là peroxide hoá lipid. DNA và các protein tối cần thiết

cho tế bào sống sót cũng bị các gốc tự do hydroxyl phá huỷ
Hậu quả lên tế bào do việc hình thành các gốc tự do (superoxid và các
gốc tự do khác) là đối tượng của rất nhiều các tài liệu trong y học. Người ta đã
tiến hành các thử nghiệm điều trị nhằm vào việc thay đổi các gốc tự do bằng
các chất như desferioxamin, superoxid dismutase, alpha-tocopherol và
vitamin C cùng với bài niệu cưỡng bức. Tuy nhiên, cho đến hiện nay không
có chất nào trong số này được khuyến cáo sử dụng ,.
Mặc dù chi tiết đầy đủ về độc chất học của các gốc tự do do paraquat
sinh ra vẫn chưa được biết nhưng những gì người ta đã biết về cơ sở để ngộ
độc là sự tương tác giữa paraquat, NADPH và ôxy. Sau đó, ở mức độ tế bào,
oxy là yếu tố tối cần thiết cho việc hình thành bệnh lý do paraquat. Đây là
cơ sở cho việc hạn chế cung cấp ôxy trong việc điều trị ban đầu bệnh nhân
ngộ độc paraquat.
Về mặt đại thể bipyridyl có tính ăn mòn và gây tổn thương giống kiềm
khi tiếp xúc với da, mắt và các niêm mạc. Các cơ quan đích chủ yếu trong ngộ
độc toàn thân paraquat là đường tiêu hoá, thận và phổi. Dạ dày ruột bị tổn
thương nặng nề do tác dụng ăn mòn trực tiếp khi bệnh nhân uống paraquat có
chủ ý với nồng độ cao. Thận là cơ quan đào thải paraquat nên có nồng độ
bipyridyl cao hơn so với các cơ quan khác. Riêng paraquat được phổi đón
nhận tích cực nhờ quá trình hấp phụ độc lập không liên quan đến nồng độ mà
phụ thuộc năng lượng ATP.
Do vậy paraquat gây tổn thương hầu hết tất cả các cơ quan trong cơ thể
8
vì đều có liên quan đến chuyển hóa và hô hấp tế bào, tuy nhiên tại các vị trí
hấp phụ nhiều paraquat hoặc liên quan đến thải trừ paraquat thì tổn thương
đến sớm hơn, nặng hơn và cũng là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong như tổn
thương phổi gây suy hô hấp, suy thận, viêm gan, loét niêm mạc đường tiêu
hóa và biến chứng nhiễm trùng ,
1.1.3. Dược động học paraquat
Trọng lượng phân tử: 279 Dalton

Gắn Protein: Rất ít đến mức gần như không gắn vào Protein huyết tương
Hấp thu: Khoảng 5-10% paraquat được hấp thu qua đường tiêu hóa. Đây
cũng là con đường ngộ độc chủ yếu. Paraquat được hấp thu rất ít qua da trừ
trường hợp da bị tổn thương và tiếp xúc với dung dịch paraquat có nồng độ
đậm đặc cao.
Đỉnh hấp thu qua đường tiêu hóa là 2 giờ, nghĩa là sau 2 giờ xét nghiệm
nồng độ paraquat máu sẽ đạt giá trị cao nhất.
Phân bố: Paraquat phân bố rất mạnh vào các mô. Ngay sau khi vào máu sẽ
phân bố vào các mô như mô mỡ, phổi, gan, thận và đạt đỉnh về phân bố sau 5
giờ. Như vậy về mặt lý thuyết sau khi ngộ độc 5 giờ, paraquat giảm nhanh
nồng độ trong máu do đã phân bố vào mô do vậy việc điều trị sau giờ thứ 5 sẽ
thêm nhiều khó khăn.
Thể tích phân bố (Vd) của paraquat theo các nghiên cứu trước đây: 1,2 -
1,6 L/kg. Các NC mới đây đưa ra con số 2,7 L/kg. Theo tiêu chuẩn Vd >
1L/kg là cao. Thể tích phân bố lớn ảnh hưởng đánh kể đến khả năng lọc
paraquat khỏi máu trong điều trị sẽ nói phần sau .
Một đặc điểm nổi bật của paraquat là paraquat bị các tế bào typ I và typ
II ở phổi bắt giữ mạnh, khiến nồng độ paraquat trong phổi có thể cao hơn
huyết tương 50 lần theo cơ chế phụ thuộc ATP. Paraquat gắn vào phổi có tính
chất không hồi phục. Chính vì vậy tổn thương phổi thường là tổn thương nặng
9
nề nhất và khiến bệnh nhân tử vong.
Paraquat đi qua hàng rào rau thai và sữa mẹ, do vậy mẹ ngộ độc paraquat
bất kể thời điểm nào đều gây ngộ độc cho thai nhi. Tuổi thai còn nhỏ sẽ dễ
sảy thai và gây đẻ non thai chết ngạt ở tuổi thai lớn hơn. Phụ nữ trong thời
gian ngộ độc paraquat không được cho con bú ,,.
Chuyển hóa và thải trừ
Paraquat không chuyển hóa mà thải trừ nguyên dạng qua thận. Ngoài
paraquat phân bố vào mô như phổi, thận, gan, mỡ thì hầu hết thải qua thận
trong 24 giờ với trường hợp uống số lượng ít và chức năng lọc cầu thận bình

thường
Trong các trường hợp ngộ độc nồng độ paraquat tăng lên trong máu và
gây độc tính giảm khả năng lọc cầu thận do đó thời gian bán thải rát kéo dài
và có thể làm paraquat dương tính đến vài ngày sau
T1/2thải trừ của paraquat bình thường là 12 giờ, do đó thường thải sạch
trong 24 giờ. Trong ngộ độc, thời gian bán thải có thể kéo dài đến 120 giờ
(5 ngày) do đó thời gian tự làm sạch paraquat khỏi cơ thể có thể còn kéo
dài hơn nếu không được các biện pháp lọc máu hỗ trợ. Theo nghiên cứu
của tác giả Vũ Đình Thắng bệnh nhân có paraquat niệu dương tính dài nhất
là 9 ngày .
1.1.4. Triệu chứng
Lâm sàng
+ Khi bệnh nhân đến sớm: cảm giác đau rát miệng họng, dọc sau xương
ức và thượng vị. Viêm, loét, trợt miệng, họng, thực quản xuất hiện sau nhiều
giờ. Sau vài ngày loét miệng họng có giả mạc trắng dày, bẩn.
+ Khó thở: sớm do tổn thương phổi, tràn khí màng phổi, tràn khí trung
thất, phù phổi cấp. Nếu bệnh nhân sống sót sau những ngày đầu xuất hiện khó
thở tiến triển suy hô hấp do hiện tượng xơ hóa phế nang, tăng lắng đọng
10
collagen.
+ Suy thận sớm trong ngày đầu tiên do tổn thương ống thận trực tiếp
hoặc do rối loạn huyết động. Suy thận làm giảm độ thanh thải paraquat làm
ngộ độc nặng hơn.
+ Hủy hoại tế bào gan có thể xuất hiện ở những ngày sau. Tổn thương
gan có thể hồi phục được, do đó bệnh nhân chủ yếu tử vong do tổn thương
phổi không hồi phục.
+ Suy tuần hoàn: do suy tim, tụt huyết áp, có thể gặp suy hô hấp cấp,
tràn khí màng phổi, TK trung thất và độc tính trực tiếp trên tim. Ngừng tim
trong ngày đầu tiên thường gặp ở những bệnh nhân ngộ độc với số lượng rất
lớn (uống trên 50ml) ,.

Xét nghiệm
- Phát hiện paraquat:
+ Định tính: bệnh phẩm là dịch dạ dày (đến sớm trước 2 giờ), nước tiểu
(dương tính sau 6 giờ và âm tính sau 24h, có thể dương tính sau 2-3 ngày nếu
có suy thận).
- Phương pháp tiến hành xét nghiệm: kiềm hóa bệnh phẩm ( lấy 10ml)
bằng NaHCO
3

hoặc NH3 đạt pH 8-9, thêm bột natri dithionite: nếu có
paraquat dung dịch chuyển sang màu xanh lam.
- Có thể bán định lượng trong nước tiểu bằng phương pháp so màu.
Nồng độ nặng nguy cơ tử vong nếu > 10 mg/L nước tiểu
+ Định lượng paraquat trong máu: trong 4 giờ > 1mg/L, sau 8 giờ > 0,5
mg/L là mức độ rất nặng nguy cơ tử vong cao
- Các xét nghiệm khác: công thức máu, chức năng gan thận, khí máu
động mạch, XQ phổi, chụp cắt lớp vi tính phổi phát hiện tổn thương xơ phổi.
1.1.5. Phân loại mức độ ngộ độc
Nghiên cứu của Bennett và cs đã phân loại mức độ nặng của ngộ độc và
11
tiên lượng khả năng tử vong căn cứu vào vào lượng paraquat bệnh nhân uống
như sau :
Ngộ độc nhẹ: Nếu uống < 20 mg/Kg (tương đương < 5ml ở bệnh nhân
50 Kg) biểu hiện lâm sàng nhẹ, có thể loét miệng họng, đau dọc sau xương
ức và thượng vị, có thể có tổn thương gan thận nhẹ. Mức độ này nói chung
lành tính, đa số bệnh nhân hồi phục hoàn toàn
Ngộ độc nặng : Nếu uống 20-40 mg/kg (tương đương 5-10 ml ở bệnh
nhân 50 kg) biểu hiện tại chỗ loét dọc niêm mạc đường tiêu hóa, biểu hiện
toàn thân sớm và nặng: tổn thương gan, thận, tổn thương viêm tại tế bảo týp I,
II tại phổi gây suy hô hấp, tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất, ngộ độc

gây tổn thương tim cấp. Ngộ độc mức độ này đa số tử vong nếu không điều trị
gì. Một số sống sót sẽ xuất hiện xơ hóa phổi về sau
Ngộ độc rất nặng : Nếu uống >40 mg/kg (tương đương > 10 ml) tổn
thương rầm rộ tại c hỗ và đa tạng. Nguy cơ tử vong sớm trong những giờ đầu
tiên do tổn thương tim cấp, toan chuyển hóa, suy thận cấp. Ở mức độ này gần
như chắc chắn tử vong
Theo Senaratha, nồng độ paraquat máu có thể gây tử vong nếu >1
mcg/mL sau uống 4 giờ và >0,1 mcg/ml sau khi uống 24 giờ. Có thể thấy mối
tương quan giữa nồng độ paraquat trong máu và tỉ lệ tử vong theo đồ thị dưới
đây
12
Theo Scherrmann và cs , nồng độ paraquat nước tiểu <1 mg/L
bệnh nhân đều sống sót, nếu nồng độ paraquat > 1 mg/L thì khả năng
tử vong rất cao. Tương quan giữa nồng độ paraquat trong nước tiểu
được minh họa bằng biểu đồ dưới đây.
13
1.1.6. Điều trị
Trước khi tiến hành cấp cứu bệnh nhân ngộ độc paraquat cần nhận thức
rõ thời gian trong ngộ độc paraquat chính là vàng. Cân khẩn trương tiến hành
các biện pháp điều trị một cách bài bản và hệ thống. Tránh xu hướng vội
chuyển bệnh nhân lên tuyến trên để lọc máu hấp phụ trong khi bỏ qua các
biện pháp tại chỗ vốn có thể là cốt lõi trong cứu sống bệnh nhân.
Các biện pháp hạn chế hấp thu ,
− Gây nôn: trong vòng 1 giờ đầu nếu bệnh nhân tỉnh táo, hợp tác tốt.
− Rửa dạ dày: trong vòng 2 giờ đầu, rửa tới khi dịch rửa hết màu xanh.
− Các chất hấp phụ:
+ Than hoạt : uống 1g/kg/lần, dùng 3 lần, mỗi lần cách nhau 2-3h. Dùng
thêm thuốc nhuận tràng như Sorbitol với liều gấp đôi liều than hoạt.
+ Fuller’s earth : người lớn uống 100-150g, trẻ em uống 2g/kg, pha tỷ lệ
1 phần thuốc + 2 phần nước theo trọng lượng.

+ Đất sét, đất thịt hoặc đất thường chỉ khi ở xa bệnh viện: pha nước uống.
Tăng thải trừ chất độc :
− Bài niệu tích cực: Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm truyền dịch, lợi tiểu
đảm bảo nước tiểu đạt >200ml/h. Cảnh giác nguy cơ phù phổi cấp do quá tải
dịch.
− Lọc hấp phụ máu : HP tăng đào thải paraquat ra khỏi cơ thể:
+ Tabei (1982) nghiên cứu invitro: HP lọc được 99% paraquat sạch
khỏi dịch lọc có pha paraquat sau 4 giờ, với tốc độ bơm máu cài đặt 200
ml/phút. Nếu tốc độ bơm máu 160 ml/phút khả năng lọc paraquat giảm hẳn.
Tiếp theo, Tabei triền khai nghiên cứu trên 23 bệnh nhân bằng lọc HP, Tabei
đã cứu sống được 5/23 bệnh nhân tương đương 21,7% .
+ Van de Vyyer (1985) khi nghiên cứu trên bệnh nhân ngộ độc paraquat
đã so sánh hệ số thanh thải tự nhiên của thận và quả lọc hấp phụ đối với
14
paraquat thì thấy rằng: clearance của paraquat khi lọc hấp phụ là 116 ml/p,
nghĩa là trong 1 phút lọc hấp phụ làm sạch 116 ml máu chứa paraquat. Còn
nếu kết hợp lọc hấp phụ và lọc thận ngắt quãng thì có thể tăng hệ số thanh
thải paraquat lên 151 ml/p. Mặc dù bệnh nhân trong NC tử vong do lượng
thuốc uống quá nhiều, nhưng NC đã bước đầu cung cấp cái nhìn về khả
năng thanh thải của quả lọc hấp phụ đồng thời mở ra hi vọng cứu sống
bệnh nhân bằng lọc hấp phụ nếu bệnh nhân đến sớm hơn và lọc hấp phụ
nhiều lần hơn .
+ Kang MS (2009) bổ xung thêm các thông tin về hệ số thành thải bằng
nghiên cứu của mình và kết luận: clearance tự nhiên của thận khi không có
bất kể biện pháp lọc máu nào là 79,8 ml/p, khi sử dụng lọc hấp phụ hệ số
thanh thải paraquat tăng lên 111 ml/p. Nghiên cứu này của Kang có kết quả
giống hệt Van de Vyyer càng ủng hộ thêm hướng ứng dụng lọc hấp phụ vào
bệnh nhân ngộ độc paraquat trên lâm sàng .
+ Castro R nghiên cứu trên 31 bệnh nhân ngộ độc paraquat trong thời
gian 1997 đến 2004 với tổng thời gian hấp phụ trung bình mỗi bệnh nhân là

7giờ 58 phút, thời gian từ khi ngộ độc đến khi lọc máu là 7 giờ 44 phút. Kết
quả cho thấy lọc hấp phụ giúp tăng tỉ lệ sống từ 14% ở nhóm chứng không lọc
hấp phụ tăng lên 33% ở nhóm có lọc hấp phụ nhiều lần .
+ S. Hoffman (1983) báo cáo một ca lâm sàng ngộ độc paraquat nặng
uống paraquat liều trên liều tử vong vào viện sau khi uống 10 giờ, bệnh nhân
được truyền dịch 7500 ml ringer lactat trong 10 giờ đầu, sau đó lọc HD trong
10 giờ, sau 6 giờ được lọc hấp phụ trong 8 giờ. Tổn thương gan thận sau 3
ngày, phù phổi cấp phải đặt ống nội khí quản xuất hiện sau 24 giờ, sau 5 ngày
paraquat niệu âm tính, rút ống nội khní quản sau 7 ngày, ra viện sau 2 tuần.
Theo dõi bệnh nhân thêm sau 2 tháng sức khỏe hoàn toàn bình thường .
15
+ Vũ Đình Thắng bệnh viện 115 Sài gòn tiến hành nghiên cứu giai
đoạn 1 trong thời gian từ tháng 3/2009 đến 9/2009 với 12 bệnh nhân ngộ độc
paraquat đã cứu sống được 7 bệnh nhân (58%), trong đó có 3 bệnh nhân ngộ
độc nặng uống liều chết: bệnh nhân thứ nhất uống 30 ml, paraquat niệu 12
mg/l, bệnh nhân thứ 2 uống 40-50 ml, paraquat niệu 45,9 mg/L, bệnh nhân
thứ 3 uống 30 ml nồng độ paraquat niệu 12,6 mg/L. Cả ba bệnh nhân đều
được cứu sống, trong khi đối chiếu theo giản đổ tiên lượng của Bart, cả ba
bệnh nhân này sẽ tử vong .
+ Về chất liệu hấp phụ: Yamashita và Naito S (1997): nghiên cứu
invitro và invivo chỉ ra rằng resin (kayerxalte) có khả năng hấp phụ tốt hơn
than hoạt tính 15 lần và tốt hơn absorbin 6 lần . Tuy nhiên chưa có NC nào
trên người so sánh trực tiếp hai phương pháp HP nói trên.
− Các biện pháp lọc máu khác : thận ngắt quãng, siêu lọc máu, thẩm
tách máu liên tục, thay huyết tương không có hiệu quả thực sự trong đào thải
paraquat máu. Chỉ áp dụng điều trị triệu chứng khi bệnh nhân có suy thận
hoặc điều trị hỗ trợ trong những tình huống đặc biệt.
Liệu pháp ức chế miễn dịch :
Rất nhiều bệnh nhân sống sót sau 24-72 giờ, sau đó xuất hiện tổn thương
phổi dạng viêm phổi kẽ sau đó tiến triển thành xơ phổi, khiến bệnh nhân tử

vong. Một số bệnh nhân may mắn sống sót thì phải sống với chức năng hô
hấp kiểu hạn chế do tổn thương xơ phổi. Để đề phòng hình thành xơ phổi, rất
nhiều tác giả đề nghị biện pháp điều trị ức chế miễn dịch với
cyclophosphamid và methylprednisolon liều cao
Rất nhiều tác giả khác nhau đề nghị các phác đồ thuốc ức chế miễn dịch
khác nhau và cũng mang lại các kết quả rất khác nhau. Có thể tóm lược một
số nghiên cứu điển hình về sử dụng thuốc ức chế miễn dịch như sau :
Addo và cs (1984) lần đầu tiên đề xuất liệu pháp ức chế miễn dịch liều
16
cao với dexamethaxone 8mg mỗi 8 giờ (24 mg/24giờ) trong 2 tuần sau đó
chuyển dạng uống trong 2 tuần. Kết hợp cyclophosphamid 1,66 mg/kg mỗi 8
giờ tối đa 4 gram trong 4 tuần. Tỉ lệ sống sót lên tới 75%, tuy nhiên đây là
nghiên cứu không ngẫu nhiên và không có nhóm đối chứng. Do vậy tỉ lệ sống
quá cao 75% gây ra rất nhiều nghi ngờ và tranh cãi .
Botella và cs (2000) trong một nghiên cứu có nhóm đối chứng áp dụng
phác đồ giống hệt Addo và đã thực hiện thì thấy tỉ lệ tử vong là 55,6%, tỉ lệ tử
vong của nhóm chứng là 90,9%. Kết quả này tuy không ấn tượng bằng nghiên
cứu của Addo nhưng rất khả quan nếu so với nhóm đối chứng không được áp
dụng phác đồ ƯCMD .
Đến 2006, Lin và cs thực hiện nghiên cứu với methylprednisolon liều 15
mg/kg trong 24 giờ trong 3 ngày, cyclophosphamid 15 mg/kg/ngày trong 2
ngày. Sau đó dexamethasone với liều 20 mg trong 24 giờ cho đến khi PaO2 >
80 mmHg. Lặp lại liều methylprednisolon 1g tiêm tĩnh mạch trong 24 giờ
trong 3 ngày và cyclophosphamid 15mg/kg trong 1 ngày nếu PaO2<60
mmHg. Kết quả khi áp dụng phác đồ này cho thấy tỉ lệ tử vong giảm xuống từ
85,7% ở nhóm không dùng ƯCMD xuống còn 31,3% ở nhóm ƯCMD .
Ngoài ra còn có rất nhiều nghiên cứu khác áp dụng phác đồ ƯCMD khác
như Perrien và cs (1992) , Veira và cs (1997) , Chomchai (2004) , Agarwal và
cs (2006) , Garcia và cs (2000) tuy nhiên không nghiên cứu nào cho thấy kết
quả nào ấn tượng như kết quả nghiên cứu của Lin và cs 2006. Vì vậy phác đồ

ƯCMD đang được áp dụng tại TTCĐ bệnh viện Bạch Mai thông nhất theo
NC của Lin và cs (năm 2006) như sau :
+ Methylprednisolon: 15mg/kg/ngày (pha với 200ml glucose 5%,
truyền TM 2 giờ) trong 3 ngày và :
+ Cyclophophamide: 15mg/kg/ngày (pha với 200ml glucose 5%,
truyền TM 2 giờ) trong 2 ngày.
17
+ Sau đó: Dexamethasone tiêm TM 8mg/lần, 3 lần/ngày trong 14
ngày, sau đó giảm dần liều chuyển dạng uống trong 2 tuần và ngừng.
+ Nếu PaO
2
< 60mmHg: dùng lại ngay methylprednisolon như trên
trong 3 ngày, cyclophosphamide liều như trên trong 1 ngày (chỉ nhắc lại thuốc
này nếu lần dùng trước cách xa trên14 ngày và bạch cầu >3G/l).
Các thuốc chống ôxy hóa: tác dụng chưa rõ ràng
Các thuốc này được coi là ức chế quá trình oxy hóa khử của paraquat với
oxy và NADPH. Tuy nhiên các dữ liệu ủng hộ còn hạn chế song vẫn được áp
dụng ở một số cơ sở khi không có các biện pháp điều trị khác hiệu quả như
lọc hấp phụ máu. Các thuốc chống oxy hóa vẫn được sử dụng hiện nay là :
+ N-acetylcystein tĩnh mạch: 150mg/kg, pha với 500ml glucose 5%,
truyền TM trong 3 giờ sau lần lọc máu đầu tiên, sau đó 300mg/kg, pha 500ml
glucose 5%, truyền 21ml/h trong 3 tuần.
+ Vitamin E : 300mg x 2 lần/ngày, uống .
+ Desferan: dùng sau lần lọc máu đầu tiên): 100mg/kg, pha với 500ml
glucose 5%, truyền TM 21ml/h, dùng 1 ngày .
Điều trị hỗ trợ :
− Về vấn đề thở oxy : theo cơ chế gây độc, paraquat phản ứng với oxy và
NADPH sinh ra chất oxy hóa khử là superoxid từ đó gây độc tế bào. Do vậy
trong điều trị ngộ độc paraquat lưu ý không cho thở oxy một cách tùy tiện vì
thở oxy sẽ làm bệnh tiến triển nhanh hơn và nặng hơn.

+ Chỉ cung cấp thêm oxy khi PaO2 bệnh nhân giảm thấp <40mmHg
hoặc SpO2 <80%. Việc hỗ trợ oxy lúc này thường thông qua thở máy vì bệnh
nhân thường có chỉ định đặt ống nội khí quản
- Các thuốc bao bọc niêm mạc và giảm tiết dịch vị : sử dụng các thuốc ức
chế bơm proton và ức chế bài tiết dịch vị, các thuốc bao bọc niêm mạc như
gastropulgit. Ưu tiên dùng các thuốc theo đường tĩnh mạch do bệnh nhân tổn
thương niêm mạc miệng họng và đường tiêu hóa. Việc dùng các thuốc đường
18
miệng tăng nguy cơ tổn thương tại chỗ đồng thời giảm khả năng hấp thu và
phát huy tác dụng của thuốc .
- Điều trị khác :
+ Giảm đau : khi bệnh nhân đau nhiều, chủ yếu đau tại chỗ. Có thể
truyền paracetamol hoặc chế phẩm của morphin nếu bệnh nhân đau nhiều.
Không giảm đau bằng các chế phẩm phi steroid do tăng nguy cơ tổn thương
dạ dày.
+ Dinh dưỡng đường tĩnh mạch : dùng lipid 20% x 500 ml/ngày, truyền
tĩnh mạch chậm liên tục 50 ml/giờ. Truyền nhanh có thể ây tụt huyết áp.
Ngoài tác dụng dinh dưỡng còn có tác dụng giam giữ paraquat trong máu chờ
lọc hấp phụ. Tác dụng của lipid 20% vẫn còn đang nghiên cứu và chưa có
nhiều nghiên cứu ủng hộ lý thuyết này.
- Một điều quan trong là phải giải thích cho gia đình bệnh nhân ngay
từ lúc vào viện để hợp tác khi có cơ hội điều trị và hiểu được tiên lượng
của ngộ độc.
1.2. GIỚI THIỆU VỀ LỌC HẤP PHỤ QUA CỘT RESIN BẰNG QUẢ
LỌC HA230
1.2.1.Cơ chế lọc hấp phụ
19
Cơ chế áp dụng : Máu lấy từ cơ thể qua một catheter đặt vào tĩnh
mạch lớn của cơ thể thường là tĩnh mạch đùi, tĩnh mạch cảnh hoặc tĩnh mạch
dưới đòn. Máu sẽ đi vào cột lọc bề mặt phủ chất hấp phụ như than hoạt tính,

hay resin hay adsorbin. Chất độc được giữ lại ở màng lọc còn máu sau khi lọc
sạch độc chất sẽ trở về cơ thể. Toàn bộ vòng tuần hoàn ngòai cơ thể được
thực hiện bởi các bơm máu bên ngòai thường là phía trước quả lọc.
Khi độc chất gắn bão hòa lên toàn bộ bề mặt quả hấp phụ, quả hấp phụ
không còn diện tích hữu ích, máu không thể tiếp tục lọc nữa, các lỗ lọc hẹp lại
dần và dẫn đến tắc quả lọc và phải thay quả lọc mới. Thời gian hoạt động mỗi
quả lọc phụ thuộc diện tích chất hấp phụ và lượng độc chất có trong máu,
trung bình tuổi thọ mỗi quả lọc được khuyến cáo là 4-6 giờ .
Để máu có thể lưu hành ngòai cơ thể cần sử dụng thuốc chống đông,
phần này sẽ được trình bày riêng ở phía sau.
1.2.2. Quả lọc hấp phụ HA230:
Là quả lọc có nguyên lý điều trị theo cơ chế hấp phụ độc chất lên bề mặt
tiếp xúc gắn chất hấp phụ (giống quả lọc Absorba 300, Prisma Flex) nhưng có
những đặc điểm khác biệt căn bản sau:
Chất hấp phụ có bản chất là resin, tên khoa học: styrene divinyl benzene
có công thức hóa học như sau :

20
Resin ưu thế hấp phụ tốt các chất tan trong lipid trong khi than hoạt hấp
phụ tốt các chất tan trong nước. Paraquat là chất tan nhiều trong lipid. Đây là
đặc điểm nổi bật của quả lọc resin. Theo nghiên cứu của Yamashita resin có
khả năng hấp phụ paraquat tốt hơn than hoạt gấp 15 lần.
Tuy nhiên các biện pháp lọc hấp phụ máu nói chung đều có biến chứng
gây giảm các thành phẫn hữu hình của máu như tế bào máu chủ yếu là tiểu
cầu, protein, albumin…do đó không thể thực hiện cuộc lọc hấp phụ quá
dài. Khuyến cáo lọc hấp phụ chỉ trong thời gian ngắn 4-6 giờ và thực hiện
nhiều lần.
1.2.3. Phương pháp tiến hành lọc hấp phụ bằng quả lọc HA230
a. Kỹ thuật rửa quả lọc và lắp máy
Kỹ thuật rửa quả lọc : 45-50 phút

− Bước 1: 500 ml G5%, tốc độ < 100ml/phút
− Bước 2: 2500 ml NaCl 0,9%, mỗi chai 500ml thêm 2000 UI heparin thông
thường, tốc độ bơm < 100 ml/phút
− Bước 3: 500 ml NaCl 0,9% thêm 12500 UI heparin thông thường để tốc độ
chậm hơn 50 ml
− Bước 4: 500 ml NaCl 0,9% không pha heparin rửa đến khi còn 200 ml
chuẩn bị dẫn máu ra và bắt đầu tiến trình lọc hấp phụ
Kỹ thuật dồn máu về cơ thể:
− Điều chỉnh tốc độ bơm máu về khoảng 100-120 ml/phút
− Dùng dung dịch NaCl 0.9% để dồn máu về cơ thể, để đầu động mạch của
quả lọc ở trên sẽ dể dồn máu về hơn.
21
− Khi dồn hết máu về, dừng máy, kẹp dây chạy thận và khóa catheter. Tắt
máy, tháo bỏ toàn bộ quả lọc và dây nối.
b. Sử dụng chống đông trong lọc hấp phụ
Dùng heparin thông thường:
− Bolus: 125 UI/kg cân nặng, tiêm tĩnh mạch ngay trước lúc lọc máu
− Duy trì: 1250-2500 UI/giờ
− Dừng heparin trước khi kết thúc lọc máu 30 phút.
− Trong trường hợp quá liều heparin gây chảy máu dùng protamin sulfat
trung hòa heparin theo phác đồ.
Dùng heparin trọng lượng phân tử thấp: Enoxaparin hay Lovenox
− Tiêm 1 ống lovenox 40 mg (0,4 ml, 4000 UI) trước khi lọc máu 30 phút.
Bơm lovenox sẽ đảm bảo cho quá trình lọc trong thời gian 4-6 giờ và không
cần phải duy trì hay bổ sung heparin thêm trong quá trình lọc.
c. Tần suất và thời gian áp dụng lọc máu hấp phụ bằng HA230
Theo khuyến cáo của hãng sản xuất quả lọc hấp phụ hoạt động tối ưu
trong khoảng thời gian 2-4 giờ. Sau 4 giờ, hiệu quả hấp phụ chất độc không
còn nữa do độc chất đã gắn bão hòa vào màng lọc hấp phụ. Lọc kéo dài quá 4
giờ còn gây một biến chứng giảm tiểu cầu nặng vì sau khi chất độc bão hòa,

tiếp tục lọc, màng lọc sẽ tăng hấp phụ tiểu cầu vốn là chất có đặc điểm bám
dính vào bề mặt lạ.
Bệnh nhân nên được tiến hành lọc lần đầu càng sớm càng tốt, tuy nhiên
lọc hấp phụ có hiện tượng sau khi lọc khỏi máu, paraquat sẽ tái phân bố từ các
mô quay trở lại trong máu, do đó nồng độ paraquat máu sau một thời gian có
22
thể sẽ cao hơn nồng độ paraquat máu sau khi lọc lần đầu. Vì vậy khuyến cáo
lọc hấp phụ nhiều lần và lặp lại sau lần đầu tiên. Trong nghiên cữu của Vũ
Đình Thắng 2009, tiến hành lọc hấp phụ một ngày một lần, nghĩa là khoảng
cách lọc cách nhau 24 giờ. Xuất phát từ khuyến cáo của các nghiên cứu khác
cũng tiến hành lọc 1 lần mỗi 24 giờ như Okonek S. Tuy nhiên nghiên cứu của
Okonek tiến hành lọc hấp phụ kéo dài 8 giờ/ngày trong 2-3 tuần .
Thời điểm kết thúc lọc máu còn nhiều tranh cãi. Một sốt tác giả đề nghị
dừng lọc máu khi paraquat máu và nước tiểu âm tính. Tuy nhiên các quan
điểm gần đây cho thấy xét nghiệm paraquat máu và niệu có độ nhạy không
quá cao, nghĩa là khi kết quả xét nghiệm trả lời âm tính không có nghĩa là
máu và nước tiểu đã sạch paraquat mà do khả năng xét nghiệm hiện tại không
phát hiện được ngưỡng paraquat rất thấp mà thôi. Trong khi đó paraquat với
hàm lượng rất thấp cỡ vài chục ng/ml trong thời gian dài cũng có thể gây xơ
phổi và tử vong. Do vậy quan điểm mới hiện nay là tiến hành lọc hấp phụ
ngay cả khi paraquat máu và niệu đã âm tính. Thời gian lọc kéo dài 2- 3 tuần
khi có thể .
23
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
- Tất cả các bệnh nhân ngộ độc cấp paraquat điều trị tại Trung tâm chống độc
bệnh viện Bạch Mai trong thời gian từ tháng 7 đến tháng 10 năm 2012.
- Chẩn đoán ngộ độc paraquat dựa vào: bệnh nhân có đủ 2 tiêu chuẩn:

+Bệnh nhân uống thuốc trừ cỏ paraquat và có biểu hiện lâm sàng ngộ
độc paraquat.
+Xét nghiệm độc chất nước tiểu tìm thấy paraquat.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Tụt huyết áp: Huyết áp tối đa dưới 90 mmHg và/hoặc HA tối thiểu dưới 60
mmHg. Tụt HA khi bệnh nhân nặng sắp tử vong, lọc không hiệu quả, thêm
nữa lọc hấp phụ không còn an toàn ở bệnh nhân tụt huyết áp
- Suy hô hấp: PO2 máu động mạch < 60 mmHg hoặc SpO2 < 88%. Bệnh
nhân có tổn thương phổi cấp gây suy hô hấp cấp không còn chỉ định của lọc
hấp phụ
- Bệnh nhân và gia đình không đồng ý tham gia nghiên cứu: hoặc không đồng
ý lọc máu hoặc muốn lọc máu bằng phương thức lọc máu khác.
- Bệnh nhân lọc máu bằng cả hai phương pháp: Bệnh nhân chọn lọc HA230
trong lần đầu tiên nhưng vì một lý nào đó khiến sau đó lọc than hoạt hoặc
ngược lại.
24
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Ứng dụng kỹ thuật
2.2.2. Quy trình tiến hành nghiên cứu:
Bệnh nhân vào viện khai có uống paraquat được:
- Khám lâm sàng: tìm dấu hiệu loét tại chỗ, đau miệng họng, dọc xương ức và
thượng vị. Khám các cơ quan bộ phận khác: tim mạch, hô hấp. Không có tiêu
chuẩn loại trừ trình bày ở trên
- Xét nghiệm paraquat nước tiểu: lấy 10 ml nước tiểu ngay khi bệnh nhân vào viện.
- Giải thích cho bệnh nhân và người nhà về tình trạng bệnh. Các nguy cơ bệnh
nhân có thể gặp phải. Các biện pháp điều trị hiện hành và nghiên cứu lọc hấp
phụ. Bệnh nhân có quyền tham gia nghiên cứu hoặc không. Bệnh nhân được
miễn toàn bộ chi phí lọc máu. Bệnh nhân có quyền dừng nghiên cứu bất kể
lúc nào.
- Tiến hành đặt catheter tĩnh mạch để lọc máu

- Đồng thời ngay sau khi bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu, kỹ thuật
viên lọc máu tiến hành rửa quả lọc theo quy trình kỹ thuật định sẵn (xem phụ
mục quy trình rửa quả lọc). Tiêm thuốc chống đông theo phác đồ: heparin
bolus 40 UI/kg sau đó duy trì 20 UI/kg vào trước quả lọc. Hoặc enoxaparin
(lovenox) liều 60-80 UI/kg trung bình 4000 UI/bơm tiêm tĩnh mạch trước lọc
30 phút.
- Tiến hành kết nối bệnh nhân với máy lọc máu.
- Thời gian mỗi cuộc lọc là 4 giờ. Cuộc lọc đầu tiên ngay khi bênh nhân vào
viện. Các cuộc lọc 2 sau cuộc lọc thứ nhất 8 - 12 giờ, các cuộc lọc tiếp theo
sau 12 - 24 giờ. Tối thiểu 3 cuộc lọc. Quyết định lọc lần thứ 4 dựa vào tình
trạng bệnh nhân và xét nghiệm nồng độ paraquat máu và nước tiểu.
- Ngoài lọc hấp phụ bệnh nhân vẫn được áp dụng các biện pháp điều trị cơ
bản khác như bài niệu tích cực và ức chế miễn dịch bằng Endoxan và
Solumedrol liều cao.
25