Nghiên cứu tình trạng HIV kháng thuốc trên bệnh nhân đang được quản lý điều trị ARV phác đồ bậc 1 tại một số tỉnh, thành phố (thông tin đưa lên website)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƯƠNG
*




ĐỖ THỊ NHÀN





NGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG HIV KHÁNG
THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN ĐANG ĐƯ
ỢC QUẢN LÝ
ĐIỀU TRỊ ARV TẠI MỘT SỐ TỈNH, THÀNH PHỐ




Chuyên ngành: Y tế công cộng
Mã số: 62 72 03 01




TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y TẾ CÔNG CỘNG

HÀ NỘI – 2014



Công trình được hoàn thành tại Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương


Người hướng dẫn khoa học:
1. GS.TS Nguyễn Thanh Long
2. TS Nguyễn Vân Trang


Phản biện 1: GS.TS Đào Văn Dũng, Ban Tuyên giáo trung ương
Phản biện 2: PGS.TS. Nguyễn Đức Hiền, Bệnh viện Bệnh Nhiệt

đới trung ương
Phản biện 3: PGS.TS Nguyễn Vũ Trung, Trường Đại học Y
Hà Nội


Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án nhà nư
ớc họp
tại

Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương, vào hồi giờ , ngày
tháng năm 20


Có thể tìm hiểu luận án tại:
1. Thư viện Quốc gia
2. Thư viện Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung
ương


i


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƯƠNG
*




ĐỖ THỊ NHÀN






NGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG HIV KHÁNG
THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN ĐANG ĐƯỢC QUẢN LÝ
ĐIỀU TRỊ ARV TẠI MỘT SỐ TỈNH, THÀNH PHỐ

Chuyên ngành: Y tế công cộng
Mã số: 62 72 03 01




TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC






HÀ NỘI – 2014


ii



DANH MỤC KÝ HIỆU CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Từ viết tắt

Từ gốc tiếng Anh Nghĩa tiếng Việt

HIV Human immunodeficiency
virus
Virus gây suy giảm miễn dịch ở người
AIDS Acquired
Immunodeficiency
Syndrome
Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc
phải
HAART High active antiretroviral
therapy
Điều trị kháng retrovirus hoạt tính cao
ARV Antiretroviral Kháng retrovirus
NNRTI Nonnucleoside reverse
transcriptase inhibitors
Nhóm thuốc ức chế men sao chép
ngược không phải nucleoside
NRTI Nucleoside reverse
transcriptase inhibitors
Nhóm thuốc ức chế men sao chép
ngược nucleoside
PI Protease inhibitors Nhóm thuốc ức chế protease
3TC Lamivudine
ABC Abacavir
AZT Zidovudine
EFV Efavirenz
NVP Nevirapine
TDF Tenofovir
BN Bệnh nhân
KTC confidence interval Khoảng tin cậy
RT Reverse transcriptase Gen sao chép ngược

TAM Thymidine analogue
mutations
Các đột biến tương tự thymidine
WHO World Health Organization

Tổ chức Y tế Thế giới
TTYT Trung tâm y tế
PKNT Phòng khám ngoại trú
OR Odd Ratio Tỷ suất chênh
PCR Polymerase Chain Reaction

Phản ứng chuỗi trùng hợp
TLVR Tải lượng vi rút
T1 Thời điểm bắt đầu điều trị
T2 Thời điểm kết thúc nghiên cứu
TTPC
HIV/AIDS

Trung tâm phòng chống HIV/AIDS
1


ĐẶT VẤN ĐỀ

Việc mở rộng điều trị ARV có thể dẫn đến sự xuất hiện và lan truyền
của HIV kháng thuốc do tuân thủ điều trị kém, hoặc do nguồn cung cấp
thuốc ARV không liên tục, hoặc do giám sát HIV kháng thuốc không được
thực hiện đầy đủ dẫn đến hạn chế hiệu quả của điều trị ARV.
Xét nghiệm về HIV kháng thuốc có giá thành cao và không được
thực hiện thường quy ở hầu hết các nước có nguồn lực hạn chế, trong đó có

Việt Nam. Tuy nhiên việc thu thập các chỉ số cảnh báo sớm HIV kháng
thuốc thì có chi phí thấp dễ thực hiện, phản ánh được công tác dự phòng
HIV kháng thuốc ở cả cấp độ chương trình lẫn cấp độ cơ sở điều trị, đồng
thời đưa ra các cảnh báo về nguy cơ xuất hiện HIV kháng thuốc. Bên cạnh
đó, thực trạng tình trạng HIV kháng thuốc trên bệnh nhân đang điều trị
ARV sẽ cung cấp các bằng chứng cho các can thiệp cần được thực hiện ở
cả cấp độ cơ sở điều trị và cấp độ chương trình điều trị nhằm tối đa hiệu
quả của điều trị ARV. Tại Việt Nam hiện chưa có một nghiên cứu nào phản
ảnh thực trạng các yếu tố cảnh báo sớm HIV kháng thuốc cũng như chưa
có nghiên cứu theo dõi tiến cứu nào về tình trạng HIV kháng thuốc trên
quần thể bệnh nhân từ khi bắt đầu điều trị ARV.
Do đó, chúng tôi tiến hành “Nghiên cứu tình trạng HIV kháng thuốc
trên bệnh nhân đang được quản lý điều trị ARV phác đồ bậc 1 tại một số
tỉnh thành phố” với 2 mục tiêu sau:
1. Mô tả thực trạng cảnh báo sớm HIV kháng thuốc tại cơ sở điều trị
HIV tại một số tỉnh, thành phố 2010 - 2012.
2. Xác định đặc điểm HIV kháng thuốc và một số yếu tố liên quan
trên bệnh nhân điều trị ARV phác đồ bậc 1 tại một số cơ sở điều trị.
Những đóng góp mới của luận án:
1. Cung cấp dữ liệu thực tế và các ý nghĩa của từng chỉ số cảnh báo
sớm HIV kháng thuốc tại các cơ sở điều trị trong mối liên quan đến sự xuất
hiện của HIV kháng thuốc.
2. Cung cấp dữ liệu về HIV kháng thuốc trên bệnh nhân điều trị
ARV, bao gồm tỷ lệ HIV kháng thuốc bắt đầu điều trị, tỷ lệ HIV kháng
thuốc tại thời điểm 12 tháng sau điều trị ARV phác đồ bậc 1, dự phòng
HIV kháng thuốc thành công trên bệnh nhân điều trị ARV phác đồ bậc 1,
các đột biến HIV kháng thuốc.
Đây chính là các cơ sở khoa học trong việc đưa ra định hướng các
chính sách liên quan đến việc xây dựng chiến lược mở rộng điều trị ARV
hiệu quả, hạn chế tối đa tình trạng HIV kháng thuốc tại Việt Nam.

2



Bố cục của Luận án:
Luận án gồm 142 trang (không kể phụ lục ), 4 chương gồm Đặt vấn
đề: 2 trang; Chương 1- Tổng quan: 29 trang; Chương 2- Đối tượng và
phương pháp nghiên cứu: 24 trang; Chương 3- Kết quả: 35 trang; Chương
4- Bàn luận: 32 trang; Kết luận: 2 trang; Kiến nghị: 1 trang; 41 bảng, 13
biểu đồ, 3hình, 3 sơ đồ và 142 tài liệu tham khảo, trong đó 22 tài liệu tiếng
Việt và 120 tài liệu tiếng Anh.

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1 Các chỉ số cảnh báo sớm HIV kháng thuốc (EWI)
Các chỉ số cảnh báo sớm HIV kháng thuốc phản ảnh về việc thực hành
điều trị ARV tại các cơ sở điều trị HIV/AIDS bao gồm việc kê đơn theo
hướng dẫn chuẩn quốc gia, việc cung ứng thuốc ARV, các yếu tố liên quan
đến sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân, tải lượng HIV và tình trạng duy trì
điều trị ARV phác đồ bậc 1. Các yếu tố này có liên quan đến khả năng xuất
hiện của đột biến HIV kháng thuốc trong quá trình điều trị ARV.
1.2. Tình hình HIV kháng thuốc trên bệnh nhân điều trị ARV
1.2.1 HIV kháng thuốc trước khi bắt đầu điều trị ARV
Có sự gia tăng của tỷ lệ hiện mắc các đột biến HIV kháng thuốc trên
quần thể trước điều trị ARV, dao động từ 4,8% - 6,8% từ năm 2007 - 2010.
Chủ yếu là sự gia tăng đột biến với nhóm thuốc NNRTI. Điều này liên
quan đến việc mở rộng sử dụng Nevirapine trong dự phòng lây truyền HIV
từ mẹ sang con.
1.2.2. HIV kháng thuốc trên bệnh nhân đang điều trị ARV

Theo báo cáo của WHO năm 2012, tỷ lệ dự phòng HIV kháng thuốc
thành công chung cho các quốc gia sau 12 tháng điều trị là 76,1%, tỷ lệ
HIV kháng thuốc là 5,1% và có khả năng có HIV kháng thuốc là 18,8%.
Tại Việt Nam, đã có một số nghiên cứu về HIV kháng thuốc, nhưng
là các nghiên cứu cắt ngang, nghiên cứu theo dõi trên quần thể bệnh nhân
đang điều trị ARV. Chưa có nghiên cứu nào về thực trạng cảnh báo sớm
HIV kháng thuốc cũng như theo dõi sự xuất hiện của HIV kháng thuốc từ
khi bắt đầu điều trị ARV.
3




Chương 2
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Phương pháp nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp được Tổ
chức y tế thế giới khuyến cáo cho các nghiên cứu về HIV kháng thuốc.
2.1. Mô tả thực trạng cảnh báo sớm HIV kháng thuốc tại cơ sở
điều trị HIV của một số tỉnh, thành phố 2010 - 2012
2.1.1. Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu
2.1.1.1. Đối tượng nghiên cứu
Tiêu chuẩn lựa chọn:
- BN điều trị ARV phác đồ bậc 1;
- Có thời gian bắt đầu điều trị ARV thỏa mãn yêu cầu tại thời điểm
thu thập đối với từng chỉ số cảnh báo sớm HIV kháng thuốc.
Tiêu chuẩn loại trừ:
- Người nhiễm HIV chưa điều trị ARV hoặc đang điều trị ARV phác
đồ bậc 2.
- Có thời gian bắt đầu điều trị ARV không phù hợp với thời gian yêu
cầu của từng chỉ số trong việc thu thập mẫu.

2.1.1.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
Địa điểm nghiên cứu: 42 phòng khám ngoại trú (PKNT) điều trị
HIV/AIDS tại 23 tỉnh, thành phố được lựa chọn theo các tiêu chí dưới đây:
- Là cơ sở đang điều trị ARV từ ít nhất một năm trở lên
- Theo tuyến điều trị: tuyến trung ương, tuyến tỉnh, tuyến huyện
- Theo địa dư: miền Bắc, miền Trung và miền Nam
Thời gian triển khai nghiên cứu: tháng 5/2010 - 12/2012.
2.1.2. Phương pháp nghiên cứu
2.1.2.1. Thiết kế nghiên cứu: phương pháp mô tả cắt ngang
2.1.2.2. Các chỉ số nghiên cứu: 5 chỉ số nghiên cứu được lựa chọn
bao gồm: 1) EWI 1: Tỷ lệ bệnh nhân (BN) được kê đơn phác đồ điều trị
ARV theo hướng dẫn của Bộ Y tế; 2) EWI 2: Tỷ lệ BN bỏ điều trị trong
vòng 12 tháng sau điều trị ARV phác đồ bậc 1; 3) EWI 3: Tỷ lệ BN duy trì
điều trị ARV phác đồ bậc 1 tại thời điểm 12 tháng sau điều trị; 4) EWI 4:
Tỷ lệ BN tái khám đúng hẹn trong vòng 12 tháng sau điều trị ARV bậc 1;
5) EWI 5: Số tháng trong kho được cung ứng đủ tất cả các loại thuốc ARV.
2.1.2.3. Khung thời gian thu thập mẫu:
Đối với các chỉ số EWI 1, EWI 2, EWI 3: Thời gian các mẫu được lựa
chọn cho từng năm thu thập số liệu, cụ thể như sau:
Năm 2010: BN bắt đầu điều trị ARV từ tháng 1 – 12/ 2009.
4



Năm 2011: BN bắt đầu điều trị ARV từ tháng 1 – 12/ 2010.
Năm 2012: BN bắt đầu điều trị ARV từ tháng 1 – 12/ 2011.
Đối với các chỉ số EWI 4: Tất cả bệnh nhân đang điều trị ARV đến
hẹn theo lịch vào quý 4 của năm trước năm thu thập số liệu.
Đối với chỉ số EWI 5: tất cả các báo cáo về tình trạng xuất nhập thuốc
ARV của từng tháng của năm trước năm thu thập số liệu.

2.1.2.4. Cỡ mẫu
Công thức tính cỡ mẫu thực hiện theo khuyến cáo của WHO:
N = n
0
/ (1 + (n
0
-1)/n); n
0
= Z
2
*p*(1-p) / e
2

Trong đó:
Z = 1,96; p = 0,5 (tỷ lệ hiện mắc ước tính của mỗi chỉ số); e = độ
chính xác = 0,07 (dựa trên khoảng tin cậy 95% với sai lệch ±7%); n = Số
bệnh nhân điều trị ARV tại mỗi cơ sở điều trị.
Tuy nhiên, căn cứ số liệu thực tế, nhóm nghiên cứu đã quyết định thu
thập toàn bộ các trường hợp đủ tiêu chuẩn nghiên cứu.
Bảng 2.1. Số bệnh án và báo cáo tình hình tồn kho thuốc được
thu thập cho từng chỉ số theo các năm

Các chỉ số Số bệnh án/báo cáo thu thập theo
từng năm

2010

2011

2012

EWI 1

T
ỷ lệ bệnh nhân đ
ư
ợc

kê đơn
đúng phác đồ theo quy định
của Bộ Y tê
5.122

4.542

4.678

EWI 2

T
ỷ lệ bệnh nhân bỏ điều trị
trong vòng 12 tháng sau bắt
đầu điều trị ARV
5.631

4.778

4.727

EWI 3

T
ỷ lệ bệnh nhân duy tr
ì phác
đồ điều trị ARV bậc 1 sau 12
tháng
5.
631

4.7
78

4.7
27

EWI 4

Tỷ lệ bệnh nhân đến tái khám
đúng hẹn trong quý
4.365 5.134 5.536
EWI 5

S
ố tháng trong năm c
ơ s
ở
không hết bất kỳ loại thuốc
ARV
12

12

12

5



2.1.3. Xử lý số liệu
Số liệu được làm sạch, nhập liệu và quản lý bằng phần mềm Excel.
2.2 Xác định đặc điểm HIV kháng thuốc và một số yếu tố liên
quan trên bệnh nhân điều trị ARV phác đồ bậc 1
2.2.1. Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu
2.2.1.1. Đối tượng nghiên cứu
Tiêu chuẩn lựa chọn
Là người lớn nhiễm HIV đăng ký điều trị tại các PKNT thỏa mãn cả
3 tiêu chuẩn: 1) Trên 16 tuổi; 2) đủ tiêu chuẩn để bắt đầu điều trị ARV
phác đồ bậc 1 tại cơ sở nghiên cứu và 3) Đồng ý và xác nhận vào giấy cam
kết tham gia vào nghiên cứu.
Tiêu chuẩn loại trừ
BN có bất kỳ tiêu chuẩn nào dưới đây sẽ bị loại khỏi nghiên cứu: 1)
đang tham gia một nghiên cứu thuần tập hoặc một nghiên cứu lâm sàng
khác tại cơ sở nghiên cứu; 2) BN chưa đủ tiêu chuẩn điều trị ARV hoặc
đang được điều trị ARV bậc 1 tại cơ sở nghiên cứu; 3) BN chuyển đến từ
cơ sở khác trong khi đang điều trị ARV hoặc được điều trị lại ARV sau khi
đã ngưng điều trị và 4) BN đã điều trị tại PKNT, sau đó ngừng điều trị, nay
điều trị lại.
2.2.1.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
Địa điểm nghiên cứu: Nghiên cứu được tiến hành tại 4 phòng khám
ngoại trú (PKNT) điều trị cho người nhiễm HIV tại BV Việt – Tiệp Hải

Phòng, TTPC HIV/AIDS Hải Dương, TTYT quận 1 TP Hồ Chí Minh và
TTYT quận 10 TP Hồ Chí Minh.
Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 12/2009 đến tháng 12/2011.
2.2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp theo dõi tiến cứu.
2.2.2.2. Cỡ mẫu
Theo hướng dẫn của WHO, cỡ mẫu tối thiểu (n) tại thời điểm kết
thúc nghiên cứu được tính theo công thức sau:
N * (p * (1 - p))
n =
(N - 1) * (e
2
/ z
2
) + (p * (1 - p))

Trong đó:
n : cỡ mẫu tối thiểu tại thời điểm kết thúc nghiên cứu; N: Số bệnh
nhân đang điều trị ARV của cơ sở triển khai nghiên cứu; p: tỉ lệ hiện mắc
6



HIV kháng thuốc ước tính; e: độ sai lệch so với giá trị p thực, giả thiết là
10%; z là điểm α/ 2 trong phân bố chuẩn và khi không tính tới hiệu chỉnh
của quần thể thì công thức này được đơn giải hóa thành:
z
2
* (p * (1 - p))

n =
e
2

n = 96
Từ công thức trên, WHO khuyến cáo cần có ít nhất 96 bệnh nhân tại
thời điểm 12 tháng sau điều trị ARV. Để có được ít nhất 96 bệnh nhân tại
thời điểm kết thúc nghiên cứu, cỡ mẫu thực tế được thu thập tại thời điểm
bắt đầu nghiên cứu là 501 bệnh nhân, cụ thể với mỗi PK:
- PKNT BV Việt – Tiệp Hải Phòng: 127 bệnh nhân
- PKNT TTPC HIV/AIDS Hải Dương: 118 bệnh nhân
- PKNT TTYT Quận 1 TP Hồ Chí Minh: 134 bệnh nhân
- PKNT TTYT Quận 10 TP Hồ Chí Minh: 122 bệnh nhân
Tổng số bệnh nhân được thu thập tại 4 PKNT là 501 bệnh nhân
2.2.2.3. Các kết quả của HIV kháng thuốc trong nghiên cứu
HIV kháng thuốc trước điều trị ARV: Được xác định khi có đột biến
HIV kháng thuốc vào thời điểm trước khi bắt đầu điều trị ARV.
HIV kháng thuốc tại thời điểm 12 tháng sau điều trị ARV phác đồ
bậc 1: gồm 3 kết quả sau:
- Dự phòng HIV kháng thuốc: được xác định khi người nhiễm HIV
vẫn đang điều trị ARV phác đồ bậc 1 và có tải lượng HIV kháng thuốc <
1000 bản sao/ml.
- HIV kháng thuốc: được xác định khi gồm đủ các điều kiện dưới
đây:
+) vẫn đang điều trị ARV phác đồ bậc 1 tại thời điểm 12 tháng sau
khi bắt đầu điều trị hoặc vào thời điểm trước khi chuyển sang phác đồ ARV
bậc 2 nhưng vẫn trong vòng 12 tháng sau điều trị;
+) có tải lượng HIV tại thời điểm trên ≥ 1000 bản sao/ml;
+) có các đột biến gen HIV kháng thuốc ARV.
- Có khả năng có HIV kháng thuốc: được xác định khi tại thời điểm

12 tháng sau điều trị ARV, người nhiễm HIV thuộc 1 trong các tiêu chí
dưới đây:
+) bỏ điều trị hoặc ngừng điều trị;
+) có tải lượng HIV ≥ 1000 bản sao/ml nhưng không phát hiện được
các đột biến HIV kháng thuốc.
+) không được làm xét nghiệm tải lượng HIV
7



2.2.2.4. Sơ đồ nghiên cứu:


Sơ đồ 2.1: Diễn tiến quá trình nghiên cứu

2.2.2.5 Quy trình thực hiện nghiên cứu
Thu nhận bệnh nhân tại thời điểm bắt đầu điều trị ARV (T1)
Tại thời điểm T1 trong lần tư vấn cuối cùng, tất cả BN đủ tiêu chuẩn
điều trị và đồng ý tham gia nghiên cứu ký xác nhận vào “Phiếu đồng ý
tham gia vào nghiên cứu”. Nếu không đồng ý tham gia, BN vẫn được điều
trị ARV theo quy trình thường quy tại cơ sở điều trị.
Các BN được lấy máu làm xét nghiệm TLVR vào buổi sáng ngày
nhận thuốc ARV lần đầu tiên. Các trường hợp có TLVR ≥ 1000 bản sao/ml
được được giải trình gen và làm xét nghiệm đột biến gen HIV kháng thuốc.
Thông tin các lần tái khám và lĩnh thuốc được ghi nhận vào Phiếu tái khám
và lĩnh thuốc. Vào thời điểm 12 tháng sau điều trị ARV phác đồ bậc 1, tất
8

cả BN còn duy trì phác đồ ARV bậc 1 hoặc các BN đủ tiêu chuẩn điều trị
phác đồ ARV bậc 2 theo quy trình thường quy được lấy máu để làm xét
nghiệm tải lượng HIV. Các trường hợp có tải lượng HIV ≥ 1000 bản
sao/ml được giải trình gen và làm xét nghiệm đột biến gen HIV kháng
thuốc.Viện Pasteur Tp. Hồ Chí Minh là đơn vị thực hiện xét nghiệm tải
lượng HIV và xét nghiệm gen HIV kháng thuốc. Đây là phòng xét nghiệm
được WHO công nhận là phòng xét nghiệm định gen HIV kháng thuốc đạt
tiêu chuẩn của WHO. Chuỗi gen của các mẫu giải trình tự thành công sẽ
được phân tích bằng phần mềm Seqman – DNASTAR V9.0, sau đó được
nhập vào ngân hàng dữ liệu trực tuyến về HIVKT – Stanford phiên bản
tháng 5/2013 để đánh giá tình trạng kháng thuốc. Mức độ kháng đối với
từng thuốc được đánh giá dựa trên tổng điểm của tất cả các đột biến được
phân thành 5 cấp độ: Nhạy, có khả năng kháng thấp, kháng mức độ thấp,
kháng mức độ trung bình và kháng mức độ cao.
2.2.2.6 Quản lý, xử lý và phân tích số liệu
Số liệu được làm sạch, nhập vào phần mềm EpiInfo 6.0. Dữ liệu được
nhập 2 lần nhằm kiểm tra chất lượng nhập liệu.Phần mềm STATA 11 được
sử dụng để phân tích số liệu.
2.2.3. Đạo đức trong nghiên cứu
Nghiên cứu được Hội đồng Y đức của Trường Đại học Y tế công
cộng và Bộ Y tế đồng ý cho phép triển khai.
9



Chương 3
KẾT QUẢ

3.1. Mô tả thực trạng cảnh báo sớm HIV kháng thuốc tại 42 cơ sở
điều trị HIV/AIDS

3.1.1 Kết quả chung
Bảng 3.1. Số bệnh án và báo cáo được thu thập trong 3 năm
Các chỉ số
Số bệnh án được
thu thập 2010 2011 2012
EWI 1

% bệnh nhân
được kê đơn đúng
phác đồ khi bắt
đầu điều trị ARV
Mục tiêu: 100%
Tổng số BN được bắt
đầu điều trị trong năm
thu thập số liệu 5122

4542 4678
Số BN được kê đúng
phác đồ chuẩn
5116
(99,9%)

4542
(100%)

4678
(100%)

EWI 2

% bệnh nhân bỏ
trị trong vòng 12
tháng điều trị
ARV
Mục tiêu: ≤ 20%

Tổng số BN bắt đầu
điều trị trong năm thu
thập số liệu 5631

4778 4727
Tổng số BN bỏ trị
trong số BN bắt đầu
điều trị trong năm thu
thập số liệu
304

(5,4%)

277
(5,8%)
280
(5,9%)
EWI 3

% bệnh nhân duy
trì phác đồ điều
trị bậc 1 sau 12
tháng điều trị
ARV

Mục tiêu: ≥70%
Tổng số BN bắt đầu
điều trị trong năm thu
thập số liệu 5631

4778 4727
Tổng số BN còn duy
trì phác đồ điều trị
ARV bậc 1
4615

(82,5%)

3898
(82,1%)

3939
(83,6%)

EWI 4

% bệnh nhân đến
tái khám đúng
hẹn
Mục tiêu: ≥80%
Tổng số BN được hẹn
đến khám trong quý 4365

5134 5536
Tổng số BN tái khám

đúng hẹn
3938

(90,2%)

4454
(86,8%)

4918
(88,8%)

EWI 5

Số tháng trong
năm cơ s
ở không
bị hết bất kỳ loại
thuốc ARV nào
Mục tiêu: 100%
Số tháng được báo cáo
về tình hình tồn kho
thuốc trong năm 12

12 12
Số tháng trong năm
được báo cáo không bị
hết bất kỳ loại thuốc
ARV nào
12

12 12

10



Nhận xét: 100% các cơ sở điều trị đạt mục tiêu không có tháng nào
có tình trạng thiếu thuốc ARV trong kho. Phần lớn các cơ sở điều trị đều
thực hiện kê đơn theo phác đồ chuẩn. Các chỉ số bỏ trị, duy trì phác đồ
ARV bậc 1 và tái khám đúng hẹn đều đạt mục tiêu của WHO.
3.1.2 Kết quả theo từng chỉ số EWI:
EWI 1 (thực hành kê đơn chuẩn): Trừ năm 2010, có 3 phòng khám
với 6 BN không được kê đơn theo phác đồ chuẩn. Các năm 2011 và 2012
100% PKNT đều đạt mục tiêu của WHO.
EWI 2 (tỷ lệ bỏ điều trị sau 12 tháng): Tỷ lệ bỏ điều trị sau 12 tháng
chung cho 42 PKNT trong 3 năm 2010, 2011 và 2012 lần lượt là 5,4% (dao
động từ 0% - 28,3%), 5,8% (dao động từ 0% - 24,5%), 5,9% (dao động từ
0% - 17,1%). Tỷ lệ PKNT có tỷ lệ bệnh nhân bỏ điều trị đạt mục tiêu ≤20%
của WHO trong 3 năm 2010, 2011 và 2012 lần lượt là 97,6%, 90,5% và
100%.
EWI 3 (Tỷ lệ duy trì ARV phác đồ bậc 1): Kết quả EWI 3 chung cho
41 PKNT trong các năm 2010, 2011 và 2012 lần lượt là 82,5% (dao động
từ 56,5% - 100%), 82,1% (dao động từ 55,1%- 97,4%), và 83,6% (dao
động từ 47,1% - 100%). Tỷ lệ PKNT có tỷ lệ BN duy trì điều trị ARV phác
đồ bậc 1 ≥70% đạt mục tiêu của WHO trong 3 năm 2010, 2011 và 2012 lần
lượt là 83,3%, 88,1% và 88,1%.
EWI 4 (tỷ lệ tái khám đúng hẹn): Kết quả EWI 4 chung cho 42 PKNT
trong các năm 2010, 2011 và 2012 lần lượt là 90,2% (dao động từ 16,7% -
100%), 86,8% (dao động từ 42,3% - 100%), và 89% (dao động từ 43,4% -
100%). Tỷ lệ PKNT có tỷ lệ BN tái khám đúng hẹn đạt mục tiêu ≥80% của

WHO trong 3 năm 2010, 2011 và 2012 lần lượt là 83,3%, 76,2% và 81%.
EWI 5 (đảm bảo cung ứng thuốc ARV liên tục): 100% PKNT đều đạt
mục tiêu cung ứng thuốc ARV liên tục trong năm.
3.1.3. Các EWI tại 4 cơ sở điều trị theo dõi tình trạng HIV kháng
thuốc trên bệnh nhân điều trị ARV:
Các PKNT thực hiện theo dõi HIV kháng thuốc trên bệnh nhân điều
trị ARV bao gồm PKNT tại TTPC Hải Dương, BV Việt – Tiệp Hải Phòng,
TTYT quận 1 và TTYT quận 10 TP Hồ Chí Minh.3/5 EWI (EWI 2, EWI 3
và EWI 5) đạt mục tiêu của WHO. Chỉ số EWI 1, trong năm 2010, 98,9%
bệnh nhân được kê đơn theo đúng hướng dẫn của Bộ Y tế. Có 2 cơ sở có tỷ
lệ bệnh nhân tái khám đúng hẹn dưới 80% là PKNT TTPC HIV/AIDS tỉnh
Hải Dương (69,6%) và PKNT TTYT quận 10 thành phố Hồ Chí Minh
(76%). Năm 2012 các EWI tại cả 4 phòng khám đều đạt mục tiêu của
WHO.
11



3.2. Xác định đặc điểm HIV kháng thuốc trên bệnh nhân điều trị
ARV
3.2.1 Đặc điểm HIV kháng thuốc (HIVKT) tại thời điểm T1
3.2.1.1. Đặc tính nhân khẩu học
Trong số 504 BN đủ tiêu chuẩn điều trị ARV bậc 1, có 2 BN từ chối
tham gia nghiên cứu, 1 BN không có mẫu, còn 501 BN đủ tiêu chuẩn điều
trị. Nam chiếm tỷ lệ cao hơn nữ (63,3% và 36,7%). Tuổi trung bình là
32,5%. Đường lây truyền qua quan hệ tình dục đồng giới là 57,7%, qua
tiêm chích ma túy là 39,2%, 1 BN lây truyền qua quan hệ tình dục đồng
giới nam, 13 BN không rõ đường lây truyền (2,8%).
Đặc tính lâm sàng, miễn dịch lúc bắt đầu điều trị ARV
Tại thời điểm T1, có 32 bệnh nhân (6,4%) có tiền sử điều trị ARV,

147 bệnh nhân mắc lao và được điều trị lao (29,3%).
Phân bố CD4 khi bắt đầu điều trị được trình bày trong bảng 3.10
Bảng 3.10. Phân bố CD4 tại thời điểm bắt đầu điều trị
Đặc tính
Q1-Tp,
HCM
(n = 134)
Q10-Tp,
HCM
(n = 122)
Hải
Dương
(n= 127)
Hải
Phòng
(n = 118)
Tổng
cộng
(501)
Số lượng CD4 (tế bào/ml)
Trung bình 144 142,3 97,1 123,1 126,8
Trung vị 142 167 56 87,5 106
Biến thiên 1-725 2–408 14-603 4-387 1-725
Mức CD4, số lượng (%)
≤50 39 (29,1) 31 (25,4) 62 (48,8) 45 (38,1)
177
(35,3)
51–100 10 (7,5) 18 (14,8) 23 (18,1) 18 (15,3) 69 (13,8)

101–250 72 (53,7) 66 (54,1) 34 (26,8) 39 (33,1)

211
(42,1)
251–350 8 (6,0) 5 (4,1) 4 (3,2) 15 (12,7) 32 (6,4)
>350 5 (3,7) 2 (1,6) 4 (3,2) 1 (0,9) 12 (2,4)
Nhận xét: CD4 trung vị khi bắt đầu điều trị là 106 tế bào/mm
3
, trong
đó Hải dương là có CD4 trung vị thấp nhất là 56 tế bào/mm
3
, cao nhất là
quận 10 TP Hồ Chí Minh với CD4 trung vị là 167 tế bào/mm
3
.
.

TLVR khi bắt đầu điều trị được trình bày trong bảng 3.14



12



Bảng 3.14. Tải lượng HIV tại thời điểm bắt đầu điều trị
Tải lượng
HIV
(bản sao/ml)
Q1-Tp,
HCM
(N = 134)

Q10-Tp,
HCM
(N = 122)
Hải
Dương
(N= 127)
Hải
Phòng
(118)
Tổng cộng

(501)
Trung bình 316.228 436.516 537.032 239.883 371.535
<250 4 (3,0) 1 (0,8) 0 (0,0) 2 (1,7) 7 (1,4)
250- <1000 0 (0,0) 0 (0,0) 1 (0,8) 2 (1,7) 3 (0,6)
≥ 1000 – 5000

3 (2,2) 1 (0,8) 0 (0,0) 2 (1,7) 6 (1,2)
>5000 127 (94,8)

120 (98,4) 126 (99,2)

112 (94,9)

485 (96,8)
Nhận xét: Tải lượng HIV trung bình tại thời điểm bắt đầu điều trị
ARV là 371.535 bản sao/ml. Hầu hết đều có tải lượng HIV trên 5.000 bản
sao/ml (96,8%) khi bắt đầu điều trị ARV.
3.2.1.3. Đột biến HIV kháng thuốc và mức độ kháng với các thuốc
ARV trên bệnh nhân có đột biến HIV kháng thuốc tại T1

Trong số 501 BN tham gia nghiên cứu có 491 mẫu có tải lượng HIV
≥ 1000 bản sao/ml được giải trình tự làm xét nghiệm gen HIV kháng thuốc.
490/491 BN giải trình tự gen thành công. 17/490 BN có đột biến HIV
kháng thuốc chiếm 3,5%. Trong đó PKNT quận 1 TP Hồ Chí Minh có 6
BN, quận 10 có 2 BN, TTPC HIV/AIDS tỉnh Hải Dương có BN và bệnh
viện Việt – Tiệp Hải Phòng có 5 BN. Các đột biến HIV kháng thuốc được
phát hiện trình bày trong Biểu đồ 3.7




Biểu đồ 3.7. Phân bố đột biến HIV kháng thuốc tại T1
11.8%
5.9% 5.9%
11.8%
11.8%
5.9%
23.5%
11.8%
17.6%
5.9% 5.9% 5.9%
0.0%
5.0%
10.0%
15.0%
20.0%
25.0%
V75M
T215S
T69D

V75AV
K219K
M184V
K219E
Y181C
G190AG
K103KN
Y188CY
M46I
V82AV
N88DN
N83DN
NRTI NNRTI PI
13



Nhận xét: M184V, V75M và K219K là các đột biến nhóm NRTI có
tần suất gặp nhiều hơn các đột biến nhóm NRTI khác. Một bệnh nhân xuất
hiện đột biến TAM. Đối với nhóm NNRTI, đột biến Y181C có tần suất gặp
cao nhất.
3.2.2. Đặc tính lâm sàng, miễn dịch tại thời điểm kết thúc nghiên
cứu – 12 tháng sau khi điều trị ARV phác đồ bậc 1 (T2)
Sau 12 tháng điều trị ARV bậc 1, còn 415 BN duy trì phác đồ ARV
bậc 1, không có BN nào chuyển sang phác đồ bậc 2 hợp lệ. Sau khi loại bỏ
BN chuyển phác đồ bậc 2 không hợp lệ, BN tử vong và chuyển đi, số còn
để phân tích số liệu tại T2 là 447 bệnh nhân. Phân loại mức tế bào CD4 tại
thời điểm T2 được trình bày tại bảng 3.16
Bảng 3.16. Phân loại mức tế bào CD4 tại thời điểm T2
Đặc tính

Q1-Tp,
HCM
(n = 124)

Q10-Tp,
HCM
(n= 110)

Hải
Dương
(n= 121)

Hải
Phòng
(n=102)
Tổng
cộng
(n= 447)
CD4
(s
ố l
ư
ợng,%)


≤100

7 (5,7) 2 (1,9) 9 (9,1) 10 (10,1)

28 (6,6)

101 – 350

75 (61,5)

65 (61,9)

71 (72,5)

62 (62,7)

273 (64,4)

>350

40 (32,8)

38 (36,2)

18 (18,4)

27 (27,2)

123 (29,0)

Nhận xét: Có sự thay đổi rõ rệt về sự tăng lên của tế bào CD4 tại thời
điểm T2. Tỷ lệ bệnh nhân có CD4 dưới 100 tế bào/ml giảm (giảm từ 39.1%
xuống còn 6,6%).
3.2.2.4. Tình hình tuân thủ điều trị
Mức độ tuân thủ điều trị được trình bày trong bảng 3.19.
Bảng 3.19. Tuân thủ điều trị của bệnh nhân

Đặc tính (số
lượng,%)
Q1-Tp,
HCM
Q10-Tp,
HCM
Hải
Dương
Hải
Phòng Tổng cộng
(n = 124)

(n = 110)

(n= 111)

(n= 102) (n= 447)
Tỷ lệ số lần tái khám đúng ngày hẹn
≥ 80%
123
(99,2) 110 (100)

95 (85,6) 97 (95,1) 425 (95,1)

<80% 1 (0,8) 0 (0,0) 16 (14,4) 5 (4,9) 22 (4,9)
Tỷ lệ số viên thuốc được phát đã được uống (418 BN có thông tin)
<80% 3 1 2 4 10
80 – <90% 0 2 0 3 5
≥90% 113 (97,4)

95 (96,9) 102 (98,1)

93 (93) 403 (96,4)

14



Nhận xét: 95,1% BN có ≥ 80% số lần tái khám đúng ngày hẹn.
96,4%BN tự báo cáo đã uống hết trên 90% số viên ARV được cấp.
3.2.2.6. Tải lượng HIV tại thời điểm T2
Trong 415 bệnh nhân duy trì phác đồ ARV bậc 1 tại T2, có 401
trường hợp được làm xét nghiệm tải lượng HIV. Kết quả chi tiết được mô
tả trong biểu đồ 3.6.



Biểu đồ 3.6. Phân bố tải lượng HIV tại thời điểm T2
Nhận xét: Phần đa BN (94,5%) có TLVR đạt ngưỡng ức chế (< 1.000
bản sao/ml). 22 BN có TLVR ≥ 1000 bản sao/ml. Tất cả BN tại PKNT
quận 10 đều đạt ngưỡng ức chế tải lượng HVI. 22 trường hợp có tải lượng
HIV ≥1000 bản sao/ml.
3.2.3. Đặc điểm HIV kháng thuốc tại thời điểmT2
3.2.3.1. Các chỉ số HIV kháng thuốc tại thời điểm T2
Trong số 401 bệnh nhân được xét nghiệm tải lượng HIV tại thời
điểm T2, 379 bệnh nhân có tải lượng HIV < 1000 bản sao/ml (94,5%) và
22 bệnh nhân có tải lượng HIV ≥1000 bản sao/ml. 55 BN có khả năng có
HIVKT, gồm BN mất dấu (29 người), BN ngừng điều trị (03 người), BN
có tải lượng HIV sau 12 tháng điều trị ≥1.000 bản sao/ml nhưng không
phát hiện được các đột biến HIVKT (9 người), BN đang điều trị ARV

phác đồ bậc 1 nhưng không được làm xét nghiệm tải lượng HIV (14
người). Trong số 22 BN có tải lượng HIV ≥1.000 bản sao/ml có 20 BN
giải trình tự gen thành công. 13/20 người giải được trình tự gen có đột
biến HIVKT (2,9%).
89.6%
100.0%
93.5%
95.9%
94.5%
7.8%
0.0%
5.4%
1.0%
3.7%
0.0%
20.0%
40.0%
60.0%
80.0%
100.0%
120.0%
Q1
-
Tp, HCM
Q10
-
Tp, HCM
Hải Dương
H
ả

i Phòng
T
ổ
ng chung
<1000
1.000
-
5.000
> 5.000
15



Bảng 3.23. Tổng hợp số bệnh nhân được đánh giá về tình trạng
HIV kháng thuốc tại thời điểm T2

Có đột biến
HIV kháng
thuốc
Có khả năng có
HIV kháng thuốc
Dự phòng HIV
kháng thuốc thành
công
PKNT Việt Tiệp 1

8

93

PKNT Hải Dương 4

20

87

TTYT quận 1 8

13

103

TTYT qu
ận 10

0

14

96

Chung 13

55

379

Nhận xét: PKNT quận 1 có số BN có đột biến HIVKT cao nhất.
PKNT quận 10 không có trường hợp nào có đột biến HIVKT. PKNT có số
BN có khả năng có HIVKT cao nhất là PKNT Hải Dương, thấp nhất là

PKNT BV Việt Tiệp Hải Phòng.
Chi tiết các kết quả HIV kháng thuốc tại T2 của từng phòng khám
được mô tả trong biểu đồ 3.8.

Biểu đồ 3.8. Các chỉ số HIV kháng thuốc tại thời điểm T2
Nhận xét: Tỷ lệ dự phòng HIVKT chung cho cả 4 PK cao, cao nhất
tại PKNT BV Việt – Tiệp Hải Phòng, thấp nhất là PKNT Hải Dương. Tỷ lệ
HIVKT chung cho cả 4 phòng khám thấp (2,9%), cao nhất tại PKNT Quận
1 TP Hồ Chí Minh (6,5%). Tỷ lệ có khả năng có HIVKT chung cho cả 4
PK là 12,3%, cao nhất tại PKNT Hải Dương (18%) và thấp nhất tại PKNT
Việt Tiệp (7,8%).
1.0%
3.6%
6.5%
0.0%
2.9%
7.8%
18.0%
10.5%
12.7%
12.3%
91.2%
78.4%
83.1%
87.3%
84.8%
0.0%
10.0%
20.0%
30.0%

40.0%
50.0%
60.0%
70.0%
80.0%
90.0%
100.0%
PKNT
Việt
Tiệp
PKNT
Hải
Dương
TTYT
quận 1
TTYT
quận 10
Chung
Có đột biến HIV
kháng thuốc
Có khả năng có
HIV kháng thuốc
Dự phòng HIV
kháng thuốc thành
công
16



3.2.3.2. Diễn biến của các trường hợp có đột biến HIV kháng thuốc

tại thời điểm bắt đầu điều trị (T1)
Trong số 17 BN có đột biến HIVKT tại T1 có 11 BN đạt dự phòng
HIVKT tại T2 (64,7%), 2 BN tiếp tục xuất hiện đột biến HIVKT mới, 2 BN
mất dấu và 2 BN tử vong.
3.2.3.3. Phân bố đột biến HIV kháng thuốc theo nhóm thuốc tại T2
Phân bố bệnh nhân có đột biến HIVKT theo nhóm thuốc tại T2 được trình
bày trong biểu đồ 3.10


Biểu đồ 3.10 Phân bố đột biến HIVKT theo nhóm thuốc trên 13
bệnh nhân có đột biến HIVKT tại T2
Nhận xét: M184V là đột biến thuộc nhóm NRTI có tần suất gặp nhiều
nhất NRTI (38,5%). 4 đột biến TAM được quan sát thấy gồm D67N,
M41L, K70R và K219E. Y181C là đột biến thuộc nhóm NNRTI có tần suất
gặp cao nhất (46,2%). Một BN xuất hiện đồng thời 3 đột biến tại T2
(D67N+K70R+K219E).
3.2.4. Yếu tố liên quan đến đột biến HIV kháng thuốc tại T2
3.2.4.1. Yếu tố liên quan đến xuất hiện đột biến HIVKT tại T1
Kết quả phân tích đơn biến và đa biến cho thấy tuổi là yếu tố có liên
quan đến sự xuất hiện của HIVKT tại T1. BN lớn hơn một tuổi thì nguy cơ
xuất hiện đột biến HIVKT tăng thêm 1,07 lần (OR 1,07 (KTC95% 1,01 –
1,13).
3.2.4.2. Yếu tố liên quan đến sự xuất hiện đột biến HIVKT mới và
HIVKT tích lũy tại thời điểm T2
Các yếu tố ảnh hưởng đến sự xuất hiện đột biến của HIVKT mới và
HIVKT tích lũy tại T2 gồm yếu tố tuổi trẻ từ 18 - 25, sự tăng thêm của tế
bào TCD4, tải lượng HIV tại thời điểm bắt đầu điều trị và sự xuất hiện của
38.5%
23.1%
7.7% 7.7% 7.7%

46.2%
30.8%
23.1%
7.7% 7.7%
0.0%
10.0%
20.0%
30.0%
40.0%
50.0%
M184V
V75M
D67N
K219N
M41L
K70R
T125I
K219E
Y181C
G190A
K103N
K101E
A98AG
Y188H
M230L
N348I
NRTI NNRTI
17

đột biến HIV kháng thuốc tại thời điểm bắt đầu điều trị là các yếu tố có ảnh
hưởng đến sự xuất hiện của đột biến HIVKT tại T2.
Đối với đột biến HIVKT tích lũy tại T2, bệnh nhân ở lứa tuổi 18 – 25
có nguy cơ xuất hiện đột biến HIVKT tích lũy cao gấp 11,3 lần so với BN
ở nhóm tuổi >35; tăng thêm mỗi 50 tế bào CD4 trong quá trình điều trị sẽ
giảm nguy cơ xuất hiện HIVKT tích lũy tại T2 xuống 44% (gần một nửa);
tải lượng HIV tại thời điểm bắt đầu điều trị tăng thêm mỗi log bản sao/ml
thì nguy cơ xuất hiện đột biến HIVKT tích lũy tại T2 tăng thêm 3,8 lần; BN
có đột biến HIVKT tại thời điểm bắt đầu điều trị ARV thì nguy cơ xuất
hiện đột biến HIVKT tích lũy tăng thêm 23,3 lần.
Đối với đột biến HIVKT mới tại T2, BN ở lứa tuổi 18 – 25 có nguy
cơ xuất hiện HIVKT thêm 13,58 lần so với nhóm trên 35; tăng thêm mỗi 50
tế bào CD4 trong quá trình điều trị sẽ giảm nguy cơ xuất hiện HIVKT tích
lũy tại T2 xuống 39%; tải lượng HIV tại thời điểm bắt đầu điều trị
≥450,000 bản sao/ml thì nguy cơ xuất hiện đột biến HIVKT mới tại T2
tăng thêm 6,53 lần.

Chương 4
BÀN LUẬN

4.1. Mô tả các chỉ số cảnh báo sớm HIV kháng thuốc tại các cơ sở
điều trị HIV/AIDS
Kết quả thu thập 5 chỉ số cảnh báo sớm HIV kháng thuốc tại 42 cơ sở
điều trị HIV/AIDS trong 3 năm 2010, 2011 và 2012 cho thấy trên bình diện
chung thì các hoạt động dự phòng HIV kháng thuốc tại Việt Nam được
thực hiện tốt. Các chỉ số cảnh báo HIV kháng thuốc chung tại cả 3 năm
theo dõi đều đạt mục tiêu của WHO.
Tuy nhiên kết quả cũng cho thấy một số cơ sở điều trị có các EWI 2
(tỷ lệ bệnh nhân bỏ trị), EWI 3 (tỷ lệ bệnh nhân duy trì phác đồ ARV bậc

1) và EWI 4 (tỷ lệ bệnh nhân tái khám đúng hẹn) không đạt mục tiêu của
WHO liên tục qua các năm. Đó là các chỉ tiêu tỷ lệ bỏ điều trị, tỷ lệ duy trì
phác đồ ARV bậc 1 và tỷ lệ tái khám đúng hẹn. Một số nghiên cứu chỉ ra
rằng nếu bệnh nhân đang điều trị phác đồ ARV có thuốc thuộc nhóm
NNRTI mà dừng uống thuốc trên 48 giờ thì sẽ dễ gây thất bại về vi rút học
và tăng nguy cơ kháng thuốc. Ở Việt Nam, việc tái khám của bệnh nhân
đang điều trị ARV trùng với lịch lĩnh thuốc ARV hằng tháng. Như vậy nếu
18



bệnh nhân tái khám không đúng hẹn thì nguy cơ gián đoạn điều trị sẽ tăng
lên và làm gia tăng thất bại về vi rút học và HIV kháng thuốc.
Trong khi chỉ số về tỷ lệ bệnh nhân bỏ trị có cải thiện hơn (vào năm
2012 tất cả các cơ sở đều đạt mục tiêu của WHO) thì chỉ số duy trì thuốc
ARV phác đồ bậc 1 và tái khám đúng hẹn vẫn là những chỉ số khó được cải
thiện tại các cơ sở này. Có 5 cơ sở trong 3 năm liên tiếp đều có các chỉ số
duy trì phác đồ ARV bậc 1 và tái khám đúng hẹn thấp hơn so với mục tiêu
của WHO. Việc duy trì phác đồ ARV bậc 1 phụ thuộc vào tình trạng bỏ
điều trị, ngừng điều trị, tử vong hay chuyển phác đồ bậc 2. Thực tế việc
chuyển phác đồ bậc 2 tại các cơ sở điều trị này rất thấp. Đặc biệt tại TTPC
HIV/AIDS tỉnh Khánh Hòa, tỷ lệ duy trì phác đồ ARV bậc 1 là 61,7% vào
năm 2010, 55,1% vào năm 2011 và 66,1% vào năm 2012. Kết quả này gợi
ý rằng nhiều khả năng bệnh nhân đã tử vong trong vòng 12 tháng sau điều
trị ARV. Việc đánh giá các nguyên nhân tử vong cần phải được tập trung
phân tích nhằm đưa ra các giải pháp phù hợp trong việc cải thiện tình trạng
bệnh tật và tử vong của bệnh nhân.
Tái khám đúng hẹn cũng là chỉ số mà nhiều phòng khám không đạt
được mục tiêu của WHO. Có phòng khám chỉ có 43%, 45% bệnh nhân đến
tái khám đúng hẹn. Tại Việt Nam vào thời điểm nghiên cứu được thực hiện

thì lịch lĩnh thuốc trùng với lịch lĩnh thuốc. Kết quả này gợi ý rằng có một
lượng không nhỏ bệnh nhân đã không được uống đủ thuốc theo quy định.
Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến việc tái khám đúng hẹn, bao gồm như
khoảng cách đi lại, phương tiện đi lại, điều kiện kinh tế, nhận thức của
người bệnh về sự cần thiết của việc tái khám và lĩnh thuốc đúng hẹn. Mặc
dù sau mỗi lần thu thập và phân tích số liệu, các kết quả đều được chia sẻ
và thảo luận với TTPC HIV/AIDS và các PKNT về các vấn đề này. Nhiều
giải pháp đã được đưa ra, trong đó việc tư vấn tuân thủ điều trị đã được các
nhân viên y tế thực hiện. Tuy nhiên các kết quả nghiên cứu vẫn cho thấy
tình trạng tái khám đúng hẹn tại các cơ sở này không được cải thiện. Kết
quả này gợi ý rằng cần có một mô hình cung cấp thuốc ARV phù hợp nhằm
đảm bảo người bệnh được nhận thuốc ARV liên tục, giảm tình trạng thất
bại vi rút học và dẫn đến kháng thuốc.
Kết quả cảnh báo sớm HIVKT trong 3 năm liên tục đã bộc lộ những
điểm hạn chế cần phải được giải quyết. Nhiều cơ sở có 2 đến 3 chỉ số
không đạt mục tiêu của WHO, bao gồm chỉ số bệnh nhân bỏ trị cao, duy trì
phác đồ bậc 1 thấp và chỉ số tái khám đúng hẹn thấp. Một số cơ sở có các
chỉ số không đạt mục tiêu của WHO liên tục qua các năm. Điều này cho
19



thấy ở cấp độ cơ sở điều trị, một số cơ sở điều trị cần được tăng cường về
công tác tư vấn hỗ trợ tuân thủ điều trị, hạn chế tình trạng bệnh nhân bỏ trị,
tái khám không đúng hẹn. Ở cấp độ chương trình, cần tăng cường các hoạt
động chẩn đoán sớm và điều trị sớm tình trạng nhiễm HIV nhằm hỗ trợ
phát hiện sớm, điều trị sớm. Điều trị ARV sớm sẽ hỗ trợ cho việc duy trì
ARV phác đồ bậc 1. Ngoài ra, trong chiến lược mở rộng điều trị ARV vào
mạng lưới cơ sở (tuyến huyện và tuyến xã phường), nhằm đảm bảo nguồn
cung ứng thuốc ARV liên tục cho bệnh nhân thì công tác mua sắm, dự báo

và cấp phát thuốc phải được ưu tiên giải quyết để tránh tình trạng không có
thuốc cấp phát cho bệnh nhân.
4.2. Đặc điểm HIV kháng thuốctrên bệnh nhân điều trị ARV
phác đồ bậc 1
4.2.1 Tình trạng HIV kháng thuốc khi bắt đầu điều trị ARV
4.2.1.1 Tỷ lệ đột biến HIV kháng thuốc trước khi điều trị ARV
Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ BN có đột biến HIV kháng
thuốctrước khi bắt đầu điều trị chung cho 4 PKNT tại thời điểm bắt đầu
điều trị là thấp 3,5% (17/490), gặp ở cả 4 phòng khám, thấp nhất là tại
PKNT quận 1 và cao nhất là tại PKNT quận 10.Tình trạng có đột biến HIV
kháng thuốc tại thời điểm khởi trị cho thấy bệnh nhân có thể đã nhiễm phải
chủng HIV kháng thuốc trước đó, hoặc đã từng điều trị ARV trước đó.Kết
quả như vậylà phù hợp với tình hìnhHIV kháng thuốc do lây truyền tại Việt
Nam ở mức độ thấp.
4.2.1.2 Đột biến và mức độ kháng với các thuốc ARV của các đột
biến HIV kháng thuốc ARV tại T1
Các đột biến HIV kháng thuốc được phát hiện tại thời điểm T1và T2
cũng trùng với kết quả của các nghiên cứu khác. Có 3 bệnh nhân có đột
biến TAM, đặc biệt một bệnh nhân xuất hiện cả 3 đột biến TAM. Đây là
đột biến có tính kháng chéo với hầu hết các thuốc NRTI kể cả TDF.Đây là
các đột biến gây kháng chéo với các thuốc trong nhóm NNRTI, thường gặp
khi sử dụng Nevirapine và gây kháng cao với thuốc này nhưng kháng thấp
với Efaviren. Sự xuất hiện của các đột biến trên cho thấy có thể bệnh nhân
bị nhiễm phải các chủng HIV kháng thuốc hoặc có tiền sử sử dụng thuốc
ARV trước đó. Có một số đột biến chính của HIV có mức độ kháng cao với
một số thuốc ARV bậc 1 hiện nay (bao gồm K103N, Y181C, Y188C, và
G190A – là những đột biến nhóm NNRTI; và V75M và M184V – là các
đột biến NRTI). Các đột biến này có thể dẫn đến việc thất bại vi rút sớm
20

trên các bệnh nhân có các đột biến này và có thể làm tăng nguy cơ lây
truyền HIV kháng thuốc sang cộng đồng.
4.2.2 Tình trạng HIV kháng thuốc tại thời điểm 12 tháng sau điều
trị ARV
4.2.2.1 Dự phòng HIV kháng thuốc và HIV kháng thuốc tại T2
Cả 4 phòng khám đều đạt mục tiêu của WHO về dự phòng HIV
kháng thuốc. Tỷ lệ dự phòng HIV kháng thuốc chung cho cả 4 phòng khám
là cao (84,8%). Tỷ lệ HIV kháng thuốc sau 12 tháng điều trị ở mức độ thấp
(2,9%), nhưng tỷ lệ có khả năng có HIV kháng thuốc khá cao 12,3%.
Tỷ lệ dự phòng HIV kháng thuốc thành công trong nghiên cứu của
chúng tôi (84,8%) cao hơn trong một số nghiên cứu khác. Tỷ lệ HIV kháng
thuốc tại thời điểm 12 tháng sau điều trị ARV bậc 1 (2,9%) thấp hơn một
số báo cáo khác.
4.2.2.2 Kết quả có khả năng có HIV kháng thuốc tại T2
Mặc dù tỷ lệ HIV kháng thuốc thấp nhưng tỷ lệ có khả năng có HIV
kháng thuốc khá cao 12,3%, có liên quan đến sự bỏ điều trị. Sự gián đoạn
điều trị các phác đồ dựa trên NNRTI từ 48 giờ trở lên có liên quan chặt chẽ
với sự chọn lọc đề kháng thuốc NNRTI và tăng nguy cơ thất bại về vi rút
học. Cả 4 phòng khám đều có bệnh nhân mất dấu. Điều này gợi ý rằng tỷ lệ
HIV kháng thuốc thực tế có thể cao hơn kết quả của nghiên cứu và có thể
PKNT tại TTYT quận 10 cũng có bệnh nhân có HIV kháng thuốc.
4.2.2.4. Thất bại điều trị và HIV kháng thuốc
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 9/22 bệnh nhân (40,9%) có thất
bại điều trị (bệnh nhân có tải lượng HIV >1000 bản sao/ml sau 12 tháng
điều trị ARV phác đồ bậc 1) nhưng không phát hiện được đột biến HIV
kháng thuốc.Như vậy có thể thấy là thất bại điều trị về vi rút không có
nghĩa là các thuốc ARV đã bị đề kháng.
4.2.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến xuất hiện của đột biến HIV

kháng thuốc tại T2
Thứ nhất, yếu tố về tuổi khi bắt đầu điều trị ARV: đột biến HIV
kháng thuốc có xu hướng tăng dần ở lứa tuổi trẻ hơn. Xu hướng này chỉ có
ý nghĩa thống kê ở nhóm tuổi trẻ 18-25. Nhóm tuổi trẻ thì khả năng chấp
nhận một bệnh mạn tính khó khăn hơn và khả năng thực hiện tuân thủ điều
trị có thể kém hơn so với nhóm tuổi lớn hơn.Kết quả này cũng phù hợp với
một số nghiên cứu khác.
Thứ hai, tải lượng virút lúc khởi trị ARV cũng có liên quan mật thiết
với sự xuất hiện đột biến HIV kháng thuốc sau 12 tháng. Đối với nguy cơ
phát triển đột biến HIV kháng thuốc tích lũytại T2, khi tải lượng virút tăng
21



mỗi log10 thì nguy cơ xuất hiện đột biến HIV kháng thuốc lũy tích tại T2
tăng lên 3,8 lần (OR 3,8 KTC95%: 1,5 – 9,4 lần). Khi bệnh nhân có tải
lượng HIV lúc khởi trị ≥ 450.000 bản sao/ml thì nguy cơ xuất hiện đột biến
HIV kháng thuốc mới tăng thêm 6,53 lần (OR 6,53 KTC95% 1,23-34,61).
Kết quả này cũng phù hợp với các nghiên cứu khác.
Thứ ba, có đột biến HIV kháng thuốc lúc khởi trị cũng làm tăng nguy
cơ mắc đột biến HIV kháng thuốc. So với nhóm không có đột biến HIV
kháng thuốc, nhóm có đột biến HIV kháng thuốc lúc khởi trị có nguy cơ
phát triển đột biến HIV kháng thuốc cao gấp 23,3 lần (OR 23,3 KTC95%:
3,3-164,5 lần) sau 12 tháng điều trị. Kết quả này cũng phù hợp với một số
nghiên cứu khác.
Thứ tư, số lượng CD4 tăng mỗi 50 tế bào/ml so với mức ban đầu thì
nguy cơ phát triển đột biến HIV kháng thuốc giảm xuống 44%, dao động từ
41% đến 76%, hay nói khác đi, nguy cơ đột biến HIV kháng thuốc giảm đi
gần một nửa.
4.2.4. Những hạn chế của nghiên cứu

Có một số hạn chế trong nghiên cứu của chúng tôi. Việc lựa chọn 4
PKNT trên cơ sở năng lực của các PK và sự thuận tiện vận chuyển bệnh
phẩm làm xét nghiệm sinh học phân tử nên không đại diện trên toàn quốc.
Thêm vào đó, các vấn đề liên quan đến tiền sử điều trị ARV, sự tuân thủ
điều trị do dựa trên việc tự thông báo của BN nên các phân tích có thể chưa
thực sự phù hợp với thực tế.