tóm tắt luận án đánh giá hiệu quả của can thiệp động mạch vành qua da bằng cộng hưởng từ tim trên bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH




THÂN HÀ NGỌC THỂ




ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA
CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA
BẰNG CỘNG HƯỞNG TỪ TIM
TRÊN BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP



Chuyên ngành: NỘI – TIM MẠCH
Mã số: 62.72.20.25




TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP Hồ Chí Minh- Năm 2014
Công trình được hoàn thành tại:
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

Người hướng dẫn khoa học: PGS. TS. VÕ THÀNH NHÂN
Phản biện 1: PGS.TS. NGUYỄN LÂN VIỆT
Viện Tim Mạch Quốc Gia
Phản biện 2: TS. TRẦN CÔNG ĐOÀN
Bệnh Viện 175
Phản biện 3: TS. NGUYỄN VĂN PHAN
Viện Tim Thành Phố Hồ Chí Minh

Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Nhà nước họp
tại ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
vào hồi …….giờ……ngày…….tháng…… năm……
Có thể tìm hiểu luận án tại:
- Thư viện Quốc gia Việt Nam
- Thư viện Khoa học Tổng hợp TPHCM
- Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM


1

GIỚI THIỆU LUẬN ÁN
ĐẶT VẤN ĐỀ
Việc điều trị can thiệp động mạch vành qua da
(CTĐMVQD) ở bệnh nhân bệnh động mạch vành do thiếu máu
cục bộ (TMCB) đã phổ biến rộng rãi trên toàn thế giới trong
hơn 3 thập niên qua. Có rất nhiều phương pháp đánh giá hiệu
quả của CTĐMVQD: từ theo dõi lâm sàng đến các phương tiện

cận lâm sàng đơn giản hay hiện đại, trong đó cộng hưởng từ tim
(CMR) được sử dụng nhiều trong các nghiên cứu đánh giá hiệu
quả của CTĐMVQD do là phương pháp “tiêu chuẩn vàng” để
đánh giá thể tích thất, khối lượng cơ tim, phân suất tống máu,
và vận động thành từng vùng cũng như được khuyến cáo sử
dụng trong các nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng đánh giá chức
năng thất cho phép giảm thấp cỡ mẫu và làm tăng lực thống kê
của nghiên cứu.
Tuy số lượng các trường hợp CTĐMVQD HCĐMVC
không ngừng tăng hàng năm ở các trung tâm tim mạch lớn trên
cả nước nhưng cho đến nay tại Việt Nam vẫn chưa có nghiên
cứu nào đánh giá đầy đủ hiệu quả của CTĐMVQD trên cấu trúc
– hình thái, chức năng và tưới máu thất trái cũng như chưa có
nghiên cứu nào sử dụng CMR để đánh giá các hiệu quả đó. Do
vậy chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu này với các mục tiêu
sau:
1. Đánh giá hiệu quả của CTĐMVQD trên bệnh nhân bị
HCĐMVC.
2. Đánh giá hiệu quả và tìm hiểu sự khác biệt về hiệu quả của
CTĐMVQD trên từng cặp phân nhóm: HCĐMVC có/ không
2

có ST chênh lên; HCĐMVC can thiệp cấp cứu/ can thiệp
muộn; can thiệp ĐMV bị/ không bị tắc nghẽn hoàn toàn.
3. Xác định mối tương quan giữa độ xuyên thành của tăng tín
hiệu muộn trên CMR được thực hiện trước khi CTĐMVQD
với sự tái định dạng thất trái và sự cải thiện chức năng thất
trái sau can thiệp ở bệnh nhân HCĐMVC có ST chênh lên.
TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI
Hiệu quả của CTĐMVQD trên tiêu chí đích lâm sàng ở bn

STEMI đã được xác định rõ; tuy vậy các câu hỏi sau vẫn cần lời
giải đáp: CTĐMVQD ở bệnh nhân bị HCĐMVC có hiệu quả
như thế nào trên hình thái - tưới máu và chức năng co bóp toàn
bộ - từng vùng thất trái, có sự khác biệt gì về hiệu quả của
CTĐMVQD trong các phân nhóm: HCĐMVC có/ không có ST
chênh lên - HCĐMVC can thiệp cấp cứu/ muộn - can thiệp
ĐMV bị/ không bị tắc nghẽn hoàn toàn, có mối liên quan nào
giữa các thông số CMR trước can thiệp với sự tái định dạng thất
trái và sự cải thiện chức năng thất trái sau CTĐMVQD ở bệnh
nhân HCĐMVC có ST chênh lên. Đề tài nghiên cứu này cần
thiết cho việc trả lời các câu hỏi trên.
NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN
Đây là nghiên cứu đầu tiên tại Việt Nam sử dụng CMR để đánh
giá đầy đủ hiệu quả của CTĐMVQD trên hình thái – tưới máu
và chức năng thất trái ở bệnh nhân HCĐMVC, đặc biệt ở những
đối tượng đang được quan tâm nhiều và vẫn còn là vấn đề thời
sự còn bàn cãi trên thế giới như HCĐMVC không có ST chênh
lên, can thiệp muộn, can thiệp động mạch vành bị tắc nghẽn.

3

BỐ CỤC CỦA LUẬN ÁN
Luận án gồm 120 trang, bao gồm: đặt vấn đề 3 trang, tổng quan
tài liệu 39 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 12
trang, kết quả 31 trang, bàn luận 32 trang, kết luận và kiến nghị
3 trang. Có 28 bảng, 9 biểu đồ, 11 hình và 70 tài liệu tham khảo
(gồm 3 tài liệu tiếng Việt và 67 tài liệu tiếng Anh).

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 SƠ LƯỢC VỀ HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP:

Hội chứng mạch vành cấp (HCĐMVC – Acute Coronary
Syndrome) là từ thông dụng dùng cho các triệu chứng lâm sàng
tương ứng với thiếu máu cục bộ (TMCB) cơ tim cấp tính. Hội
chứng này bao gồm NMCT (có ST chênh lên hay không có ST
chênh lên, có sóng Q hay không có sóng Q) và cơn đau thắt
ngực không ổn định (CĐTNKOĐ).
1.2 SƠ LƯỢC VỀ CTĐMVQD VÀ HIỆU QUẢ CỦA
CTĐMVQD TRONG HCĐMVC:
CTĐMVQD bao gồm các kỹ thuật can thiệp qua da làm giảm
hẹp lòng ĐMV, điều trị xơ vữa ĐMV qua ống thông, tại Việt Nam
gần như đồng nghĩa với nong và/hoặc đặt stent động mạch
vành, có kèm hút huyết khối hay không.
Đã có nhiều nghiên cứu cho thấy CTĐMVQD có hiệu quả
rõ rệt trong việc làm giảm triệu chứng CĐTN, giảm tỉ lệ đau
ngực kháng trị, tăng khả năng dung nạp gắng sức, giảm tỉ lệ tử
vong do mọi nguyên nhân cũng như tử vong do tim, giảm tỉ lệ
NMCT.
4

Hiệu quả của CTĐMVQD sẽ được đánh giá trên cận lâm
sàng qua cải thiện dòng chảy ĐMV và tưới máu cơ tim, cải
thiện biến đổi cấu trúc và tái định dạng – chức năng toàn bộ lẫn
từng vùng thất trái.
Có rất nhiều phương pháp đánh giá hiệu quả cận lâm sàng
của CTĐMVQD từ đơn giản như điện tâm đồ (ECG) – siêu âm
tim lúc nghỉ và lúc gắng sức đến các phương pháp chẩn đoán
hình ảnh hiện đại hơn - không xâm lấn - như SPECT, PET,
CMR, siêu âm tim cơ tim có cản âm (MCE), chụp cắt lớp điện
toán tim và mạch vành (CCT và CCTA) và cuối cùng là chụp
ĐMV xâm lấn có cản quang; trong đó CMR nổi bật lên như là

một phương tiện chẩn đoán “tiêu chuẩn vàng”.
1.3 VAI TRÒ CỦA CMR TRONG ĐÁNH GIÁ BTTMCB VÀ
HIỆU QUẢ CỦA CTĐMVQD:
1.3.1 Đánh giá chức năng toàn bộ thất trái và vận động
thành từng vùng:
Hiện nay CMR được xem là phương pháp “tiêu chuẩn vàng”
(gold standard) để đánh giá thể tích thất, phân suất tống máu,
khối lượng cơ tim và vận động thành từng vùng (regional
wall motion) do tính chính xác và có thể đo lặp lại nhiều lần.
1.3.2 Phát hiện TMCB lúc nghỉ và TMCB do gắng sức:
MRI có thể chẩn đoán TMCBCT qua nhiều cách khác nhau với
độ nhạy và độ chuyện biệt để phát hiện hẹp động mạch vành >
50% đường kính lần lượt là 73-91% và 83-95% tùy từng nghiên
cứu. Hiện nay, phương pháp có giá trị nhất trên lâm sàng là phát
hiện các bất thường trong vận động và dày thành cơ tim (lúc
nghỉ và lúc gắng sức – thường là gắng sức bằng thuốc với
5

dobutamine, adenosine hay dipyridamol). Một phương pháp
khác đang ngày được áp dụng mở rộng trên lâm sàng đó là đánh
giá vi tuần hoàn cơ tim và phát hiện khiếm khuyết tưới máu cơ
tim với chất cản từ tiêm tĩnh mạch. Phương pháp thứ ba dựa
vào kỹ thuật cộng hưởng từ tạo hình động mã hoá vận tốc
(velocity-encoded cine MRI) để đo lưu lượng ĐMV (sử dụng
hạn chế).
1.3.3 Đánh giá tưới máu cơ tim:
Có hai ứng dụng quan trọng của MRI tưới máu cơ tim, đó là:
Phát hiện khiếm khuyết tưới máu cơ tim do stress bằng
cách sử dụng kỹ thuật first-pass.
Phân biệt mô cơ tim còn sống hay không còn sống sau

nhồi máu qua hình ảnh tăng tương phản muộn của cơ tim.
1 .3.4CMR trong đánh giá NMCT:
CMR có các giá trị sau trong đánh giá NMCT:
- Phát hiện và chẩn đoán NMCT
- Đánh giá các đặc điểm của NMCT
- Nhận diện được sống còn cơ tim sau NMCT và
TMCBCT tồn lưu sau NMCT.
- Nhận diện các biến chứng sau NMCT
- Giúp đánh giá tiên lượng sau NMCT
1.3.5 Đánh giá sống còn cơ tim sau NMCT:
Tiêu chuẩn vàng để xác định những phân vùng cơ tim bị vô
động (akinetic segments) còn sống đó là hồi phục chức năng co
bóp sau khi được tái thông thành công. Những kỹ thuật chẩn
đoán hình ảnh hiện có đều không có độ ly giải không gian đủ để
phân biệt các tình trạng cơ tim ở thượng tâm mạc và nội tâm
6

mạc ngoại trừ CMR. Chẩn đoán hoại tử (cũng như tính sống
còn) của cơ tim sau khi tiêm thuốc tương phản chính là ứng
dụng nổi bật của MRI trong bệnh tim thiếu máu cục bộ. Những
vùng đen không tăng tín hiệu nằm trong vùng bị tăng tín
hiệu được xem là tương ứng với tắc nghẽn vi mạch, có thể so
sánh với những vùng ‘no-reflow’ trên chụp động mạch vành
cản quang.
1.4 CÁC NGHIÊN CỨU ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA
CTĐMVQD DỰA TRÊN CỘNG HƯỞNG TỪ TIM:
Tại Việt Nam đã có một số tổng kết về kết quả và biến chứng
của CTĐMVQD, tuy nhiên cho đến nay vẫn chưa có nghiên
cứu nào thực hiện đánh giá đầy đủ hiệu quả của CTĐMVQD
trên lâm sàng lẫn trên cấu trúc, chức năng và tưới máu thất trái

dựa trên CMR.
Hiện nay trên thế giới, ngày càng có nhiều nghiên cứu sử dụng
CMR để đánh giá hiệu quả của CTĐMVQD. Hầu hết các
nghiên cứu này đều tập trung vào 2 phương diện:
- Chứng minh CTĐMVQD làm cải thiện hình thái - cấu trúc và
chức năng (từng vùng hay toàn bộ) thất trái, tưới máu cơ tim,
kích thước vùng nhồi máu.
- Khảo sát các yếu tố liên quan CMR có thể là yếu tố tiên đoán
khả năng hồi phục chức năng sau CTĐMVQD.
1.4.1 CMR trong chứng minh hiệu quả cải thiện hình thái
và chức năng thất trái, tưới máu cơ tim, kích thước vùng
nhồi máu của CTĐMVQD:
Cải thiện hình thái, chức năng thất trái:
7

- Các nghiên cứu trên bn STEMI được CTĐMVQD tiên phát
(nghiên cứu của Anernout M. Beek năm 2003, của Timo
Bask năm 2006, của Robin Nijveldt năm 2008, của Eric
Larose năm 2010)
- Các nghiên cứu trên bn STEMI được CTĐMVQD muộn
trên CTO (nghiên cứu của João C. Silva năm 2005, của
Timo Baks năm 2006 và của Sharon W. Kirschbaum năm
2008)
Cải thiện kích thước vùng nhồi máu: (nghiên cứu của Timo
Baks năm 2006)
Cải thiện tưới máu cơ tim: (nghiên cứu của Nidal Al-Saadi
năm 2000)
1.4.2 CMR trong khảo sát các yếu tố tiên đoán khả năng hồi
phục chức năng thất trái sau CTĐMVQD:
Hầu hết các nghiên cứu đánh giá hiệu quả của CTĐMVQD

bằng CMR đều có khảo sát các yếu tố tiên đoán hay liên quan
với khả năng hồi phục chức năng/ tái định dạng thất trái sau tái
thông.
Các yếu tố này bao gồm:
Tổn thương tắc nghẽn vi mạch
Mức độ xuyên thành của nhồi máu
Kích thước vùng nhồi máu
Nhìn chung, các nghiên cứu nước ngoài sử dụng CMR để đánh
giá hiệu quả của CTĐMVQD rất đa dạng, mỗi nghiên cứu khảo
sát với đối tượng nghiên cứu, phương pháp nghiên cứu cũng
như mục tiêu nghiên cứu và tham số nghiên cứu rất khác nhau;
và do vậy kết quả nghiên cứu cũng khác nhau. Hầu hết các
8

nghiên cứu này đều thiết kế không có nhóm chứng (là nhóm
không được điều trị CTĐMVQD) và có cỡ mẫu không cao.
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PP NGHIÊN CỨU
2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU:
Tất cả các bn đã được chẩn đoán xác định là HCĐMVC được
CTĐMVQD thành công (về giải phẫu chụp mạch) tại phòng
thông tim can thiệp BV Nhân Dân 115 trong thời gian từ
01/01/2009 đến 30/06/2010; có điều kiện làm CMR 2 lần: lần
thứ nhất trước hay sau CTĐMVQD ≤ 5 ngày; lần thứ hai sau
CTĐMVQD từ 3 tháng đến 12 tháng; không có tiêu chuẩn loại
trừ.
2.2 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU:
Nghiên cứu dọc (follow up hay longitudinal study), tiến cứu, có
so sánh bắt cặp trước và sau can thiệp.
2.3 CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU:
Giải thích bn, đồng thuận tham gia nghiên cứu.

Thăm khám lâm sàng và làm các xét nghiệm cận lâm sàng
cơ bản trước can thiệp.
Chụp động mạch vành và CTĐMVQD.
CMR1 (CMR căn bản) sẽ được thực hiện trước hay sau
CTĐMVQD ≤ 5 ngày, CMR2 (CMR theo dõi) sau
CTĐMVQD 3 - 12 tháng.
Thu thập, xử lý số liệu.
2.4 TIẾN TRÌNH THỰC HIỆN CMR:
CMR đa kỹ thuật với lần lượt các bước: ghi nhận hình ảnh
động – tiêm adenosine – tiêm chất cản từ lần 1 – ghi nhận
hình ảnh tưới máu lúc gắng sức – hình ảnh động bổ sung –
9

tiêm chất cản từ lần 2 – ghi nhận hình ảnh tưới máu lúc nghỉ
– ghi nhận hình ảnh tăng tín hiệu muộn.
Đo đạc các thông số về hình thái – tưới máu và chức năng
thất trái.
Cả 2 lần CMR đều được cùng một người đọc có kinh
nghiệm phân tích kết quả, mù về dữ liệu bệnh nhân cũng như
mục tiêu nghiên cứu.
2.5 PHƯƠNG PHÁP THỐNG KÊ:
Các thông số thu thập được sẽ được xử lý theo phương pháp
thống kê y học bằng chương trình STATA 10.0
So sánh giữa các nhóm theo phép kiểm McNemar chi bình
phương, matched t-test (2-tailed), Wilcoxon signed-rank test.
Khảo sát mối tương quan bằng phân tích hồi qui tuyến tính.

Chương 3: KẾT QUẢ
Trong khoảng thời gian nghiên cứu, có 49 bệnh nhân
HCĐMVC thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh được đưa vào lô nghiên

cứu.
3.1 ĐẶC ĐIỂM BN NGHIÊN CỨU:
Tuổi trung bình 55,3 ± 13,7, nam giới chiếm 75,5%, các YTNC
tim mạch gồm: RLLM 90,7%, THA 49%, hút thuốc lá 32,7%,
ĐTĐ 10,2%. STEMI chiếm 65,3%, NSTEMI chiếm 16,3% và
CĐTNKOĐ chiếm 18,4% với gần 2/3 bệnh nhân NMCT cấp
nhập viện trễ >12 giờ sau khởi phát triệu chứng. Gần ½ bệnh
nhân là BMV từ 2 nhánh trở lên và hầu hết là sang thương mạch
vành nặng và phức tạp. Đa số là CTĐMVQD theo chương trình
(84,6%) và can thiệp ĐMV không bị tắc nghẽn hoàn toàn
10

(65,3%). Tổng số stent sử dụng là 79 với 36,7% là stent phủ
thuốc. Số stent/1 bệnh nhân 1,6 ± 0,9.
3.2 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA CTĐMVQD TRÊN BN
HCĐMVC:
- Khoảng cách thời gian giữa CMR1 và ngày can thiệp: 0,6 ±
6,0 (ngày) (trung vị, 25
th
, 75
th
: 1, -3, 4)
- Khoảng cách thời gian giữa 2 lần CMR: 125,6 ± 62,9,2
(ngày); (trung vị, 25
th
, 75
th
: 105, 98, 119)
- Khoảng cách thời gian giữa ngày can thiệp và CMR2: 125,0
± 63,5 (ngày) (trung vị , 25

th
,75
th
: 104, 95, 121)
Các thông số về hình thái – tưới máu – chức năng của thất trái
có khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 lần CMR được liệt kê
trong bảng 3.1.
Bảng 3.1: So sánh hiệu quả của CTĐMVQD ở bn HCĐMVC
Đặc điểm
CMR 1
CMR 2
∆
p
EDWT (mm)
8,1 ± 1,6
7,5 ± 1,8
-0,6 ± 1,9
<0,05*
LVESV (ml)
63,5 ± 49,3
56,3 ± 52,7
-7,2 ± 20,5
<0,05*
LVESVI
39,5 ± 32,8
34,8 ± 34,4
-4,3 ± 21,5
<0,05*
MM (g)
95,9 ± 34,6

84,4 ± 27,7
-10,4 ± 21,4
<0,0001*
MMI (g/m2)
59,1 ± 22,3
52,0 ± 17,9
-7,1 ± 13,8
<0.001*
PD (+)
13 (26,5)
4 (8,2)
9 (18,3)
<0,05*
MVO (+)
9 (18,4)
1 (2,0)
8 (16,4)
<0.001*
EF (%)
50,3 ± 16,0
56,8 ± 17,3
6,5 ± 8,7
<0,0001*
SWT (%)
67,5 ± 27,34
77,7 ± 32,8
10,2 ± 21,9
<0,005*
WMS
8,8 ± 8,5

6,7 ± 8,7
-2,2 ± 4,4
<0,001*
WMSI
0,52 ± 0,50
0,40 ± 0,51
-0,12 ± 0,26
<0,001*
MVI
0,30 ± 0,16
0,24 ± 0,19
0,06 ± 0,18
<0,05*
11

3.3 ĐÁNH GIÁ VÀ TÌM HIỂU SỰ KHÁC BIỆT VỀ HIỆU
QUẢ CỦA CTĐMVQD TRÊN TỪNG CẶP PHÂN
NHÓM HCĐMVC:
Bảng 3.2, 3.3 và 3.4 sẽ cho kết quả so sánh đặc điểm CMR
trước và sau CTĐMVQD của các bệnh nhân ở lần lượt 3
cặp phân nhóm HCĐMVC (chỉ nêu những thông số về hình
thái – tưới máu – chức năng của thất trái có khác biệt có ý
nghĩa thống kê)
Bảng 3.2: So sánh hiệu quả của CTĐMVQD ở 2 phân nhóm
HCĐMVC có và không có ST chênh lên
Đặc điểm
HCĐMVC có ST
chênh lên
n =32
HCĐMVC không

ST chênh lên
n = 17
p
EDWT
CMR 1
CMR 2
p

8,4 ± 1,8
7,4 ± 1,2
<0,0005*

7,5 ± 0,9
7,8 ± 2,6
>0,5

<0,05*
>0,1
LVESVI
CMR 1
CMR 2
p

37,2 ± 19,0
32,5 ± 22,3
<0,05*

44,0 ± 50,0
39,2 ± 50,5
>0,1

>0,1
>0,5
MM
CMR 1
CMR 2
p

100,3 ± 37,5
84,9 ± 25,2
0.0005*

87,7 ± 27,6
83,5 ± 32,8
>0,1

>0,1
>0,5
MMI
CMR 1
CMR 2
p

61,2 ± 23,9
51,6 ± 14,7
<0,0005*

55,1 ± 18,8
52,7 ± 23,3
>0,1

>0,1
>0,5
PD (+)
CMR 1
CMR 2
P

10 (31,3)
2 (6,3)
<0,05*

3 (17,6)
2 (11,8)
1

>0,1
>0,5

MVO (+)
CMR 1
CMR 2
P

7 (21,9)
1 (3,1)
0,05*

2 (11,8)
0

>0,1

>0,1
1

12

EF
CMR 1
CMR 2
p

49,1 ± 12,9
56,2 ± 14,8
<0,0005*

52,6 ± 20,8
57,8 ± 21,7
<0,05*

>0,1
>0,5

SWT (%)
CMR 1
CMR 2
p

61,6 ± 20,3
73,3 ± 25,2

<0,005*

78,6 ± 35,2
85,9 ± 43,5
>0,1

<0,05*
>0,1

WMS
CMR 1
CMR 2
P

9,6 ± 7,4
7,5 ± 8,0
0,005*

7,2 ± 10,2
5,3 ± 10,0
>0,05

>0,1
>0,1

WMSI
CMR 1
CMR 2
p

0,57 ± 0,44
0,44 ± 0,47
<0,01*

0,43 ± 0,6
0,31 ± 0,59
>0,05

>0,1
>0,1
MVI
CMR 1
CMR 2
p

0,31 ± 0,14
0,23 ± 0,14
<0,05*

0,27 ± 0,20
0,27 ± 0,26
1

>0,1
>0,1


Bảng 3.3: So sánh hiệu quả của CTĐMVQD ở 2 phân nhóm
HCĐMVC CTĐMVQD cấp cứu và CTĐMVQD muộn.
Đặc điểm

HCĐMVC
CTĐMVQD cấp
cứu
n = 9
HCĐMVC
CTĐMVQD
muộn
n = 40
p
EDWT
- CMR 1
- CMR 2
- p

9,0 ± 1,5
7,1 ± 1,2
<0,05*

7,9 ± 1,6
7,6 ± 1,9
>0,1

>0,05
>0,1
LVEDD
- CMR 1
- CMR 2
- p

49,3 ± 6,5

50,9 ± 9,3
>0,1

50,3 ± 9,4
47,5 ± 8,2
<0,05*

>0,5
>0,1

LVESV
- CMR 1
- CMR 2
- p

56,2 ± 30,6
55,8 ± 53,8
>0,5

65,2 ± 52,8
56,4 ± 19,2
<0,01*

>0,5
>0,5
LVESVI
- CMR 1
- CMR 2
- p

33,6 ± 15,3
32,1 ± 27,0
>0,5

40,8 ± 35,6
35,5 ± 36,1
<0,01*

>0,5
>0,5
13

MM
- CMR 1
- CMR 2
- p

105,8 ± 28,4
86 ± 32
<0,05*

93,7 ± 35,8
84,0 ± 27,3
<0,01*

>0,1
>0,5

MMI
- CMR 1

- CMR 2
- p

63,5 ± 12,6
51,2 ± 13,6
<0,05*

58,1 ± 23,9
52,2 ± 18,9
<0,05*

>0,5
>0,5
EF (%)
- CMR 1
- CMR 2
- P

50 ± 12,5
58,4 ± 15,6
<0,05*

50,4 ± 16,8
56,4 ± 17,8
0,0001*

>0,5
>0,5
SWT (%)
- CMR 1

- CMR 2
- p

58,0 ± 22,6
80,5 ± 28,8
<0,005*

69,4 ± 28,1
77,1 ± 33,9
<0,05*

>0,1
>0,5
WMS
- CMR 1
- CMR 2
- p

10,2 ± 9,2
7,3 ± 9,4
>0,1

8,5 ± 9,4
6,6 ± 8,7
0,003*

>0,5
>0,5
WMSI
- CMR 1

- CMR 2
- p

0,6 ± 0,54
0,43 ± 0,55
>0,1

0,50 ± 0,5
0,39 ± 0,51
<0,005*

>0,5
>0,5

Bảng 3.4: So sánh hiệu quả của CTĐMVQD ở 2 phân nhóm
HCĐMVC CTĐMVQD ĐMV bị/ không bị tắc nghẽn hoàn
toàn
Đặc điểm
HCĐMVC
CTĐMVQD cấp cứu
n = 9
HCĐMVC
CTĐMVQD
muộn
n = 40
p
EDWT
CMR 1
CMR 2
p

8,4 ± 2,3
8,1 ± 2,7
>0,5

7,9 ± 1,0
7,2 ± 0,9
<0,0005*

>0,1
>0,05
ESWT
CMR 1
CMR 2
p

12,3 ± 2,7
12,0 ± 2,6
>0,5

13,4 ± 2,2
13,3 ± 1,7
>0,5

>0,1
<0,05*


14

LVEDD
CMR 1
CMR 2
p

54,1 ± 7,0
54,1 ± 8,3
1

47,9 ± 9,2
45,9 ± 6,6
>0,05

<0,05*
0,0001*
LVEDS
CMR 1
CMR 2
p

39,2 ± 9,6
38,7 ± 12,1
>0,5

30,2 ± 7,9
29,7 ± 9,1
>0,5

0,001*
<0,005*

LVEDV
CMR 1
CMR 2
p

147,2 ± 64,9
150,4 ± 69,1
>0,5

100,9 ± 28,0
96,1 ± 24,3
>0,1

<0,005*
<0,0005*
LVESV
CMR 1
CMR 2
p

94,4 ± 66,8
91,7 ± 73,3
>0,5

47,2 ± 25,8
37,4 ± 22,0
<0,005*

<0,001*
<0,0005*

LVEDVI
CMR 1
CMR 2
p

89,0 ± 45,7
90,2 ± 45,7
>0,5

61,7 ± 16,9
59,2 ± 15,0
>0,1

<0,005*
<0,001*
LVESVI
CMR 1
CMR 2
p

56,8 ± 45,6
54,6 ± 48,1
>0,5

28,7 ± 15,8
23,3 ± 14,3
<0,005*

<0,05*
<0,001*

MM
CMR 1
CMR 2
p

115,0 ± 50,0
102,3 ± 37,1
>0,1

85,8 ± 15,9
74,9 ± 14,5
<0,0005*

<0,005*
<0,001*
MMI
CMR 1
CMR 2
p

70,7 ± 33,5
62,9 ± 25,4
>0,1

52,9 ± 8,8
46,2 ± 8,2
<0,0005*

<0,01*
<0,005*

DES
CMR 1
CMR 2
p
DESI
CMR 1
CMR 2
p

13,9 ± 11,3
13,5 ± 11,4
>0,1

0,82 ± 0,66
0,79 ± 0,67
>0,1

6,1 ± 6,7
7,2 ± 8,4
>0,1

0,36 ± 0,40
0,42 ± 0,49
>0,1

<0,005*
<0,05*


<0,005*

<0,05*
15

PD (+)
CMR 1
CMR 2
p
PDS
CMR 1
CMR 2
p
PDI
CMR 1
CMR 2
p

1 (5,9)
3 (17,6)
1

13,9 ± 11,5
14,1 ± 11,2
>0,5

0,82 ± 0,68
0,63 ± 0,66
>0,5

12 (37,5)
1 (3,1)

<0,001*

7,3 ± 6,5
8,1 ± 8,8
>0,1

0,43 ± 0,38
0,48 ± 0,52
>0,1

<0,05*
>0,1


<0,05*
<0,05*


<0,05*
<0,05*
MVO (+)
CMR 1
CMR 2
p

3/17 (17,6)
1 (5,9)
>0,5

6/32 (18,8)

0
<0,05*

>0,5
>0,1
EF (%)
CMR 1
CMR 2
P

40,6 ± 15,0
45,8 ± 18,9
<0,05*

55,5 ± 14,2
62,6 ± 13,3
<0,0005*

<0,005*
<0,001*

SWT (%)
CMR 1
CMR 2
p

51,2 ± 21,8
55,9 ± 26,0
>0,1

76,2 ± 26,2
89,3 ± 30,3
<0,005*

<0,005*
<0,0005*

WMS
CMR 1
CMR 2
p

13,4 ± 10,0
11,0 ± 10,7
<0,05*

6,4 ± 6,5
4,5 ± 6,7
<0,05*

<0,005*
<0,05*
WMSI
CMR 1
CMR 2
p

0,78 ± 0,59
0,65 ± 0,63
<0,05*

0,38 ± 0,38
0,26 ± 0,39
<0,05*

<0,005*
<0,05*
MVI
CMR 1
CMR 2
p

0,33 ± 0,19
0,32 ± 0,24
>0,5

0,28 ± 0,15
0,20 ± 0,14
<0,05*

>0,2843
<0,05*

3.4 XÁC ĐỊNH MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA ĐỘ XUYÊN
THÀNH CỦA TĂNG TÍN HIỆU MUỘN TRÊN CMR CƠ
BẢN VỚI SỰ TÁI ĐỊNH DẠNG VÀ SỰ CẢI THIỆN CHỨC
NĂNG THẤT TRÁI SAU CTĐMVQD Ở BN STEMI:
16

3.4.1 Xác định mối tương quan giữa Chỉ số điểm tăng tín

hiệu muộn (DESI) trên CMR cơ bản với sự tái định dạng
thất trái sau CTĐMVQD:
Kết quả cho thấy có mối tương quan thuận có ý nghĩa thống
kê giữa chỉ số điểm tăng tín hiệu muộn (DESI) với sự thay đổi
chỉ số thể tích thất trái cuối tâm trương (hiệu số LVEDVI) với
hệ số tương quan Spearman R = 0,3849, p = 0,0296.
Điều này có nghĩa là nếu chỉ số điểm tăng tín hiệu muộn càng
cao tức sẹo hoại tử NMCT càng rộng và càng xuyên thành thì
hiệu số chỉ số thể tích thất trái cuối tâm trương càng tăng tức
thất trái càng bị dãn nhiều sau STEMI.
3.4.2 Xác định mối tương quan giữa độ xuyên thành của
tăng tín hiệu muộn trên CMR cơ bản với sự cải thiện chức
năng thất trái sau CTĐMVQD ở bệnh nhân HCĐMVC có
ST chênh lên:
Kết quả cho thấy:
- Có mối tương quan thuận có ý nghĩa thống kê giữa MVI với
sự thay đổi EF với hệ số tương quan Pearson R = 0,4381, p =
0,0122. Điều này có nghĩa là số lượng cơ tim sống còn trước
can thiệp càng cao thì sự cải thiện chức năng toàn bộ thất trái
(mà đại diện là phân suất tống máu thất trái – EF) sau can
thiệp càng rõ rệt.
- Có mối tương quan thuận có ý nghĩa thống kê giữa MVI với
sự thay đổi SWT với hệ số tương quan Pearson R = 0,4213, p =
0,0163. Điều này có nghĩa là nếu số lượng cơ tim sống còn
trước can thiệp càng cao thì sự cải thiện chức năng từng
17

vùng thất trái (mà đại diện là độ dày thành từng phân đoạn –
SWT) sau can thiệp càng rõ rệt.

Chương 4: BÀN LUẬN
4.1 VỀ ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA CTĐMVQD TRÊN
BỆNH NHÂN HCĐMVC:
Qua so sánh CMR trước và sau CTĐMVQD về các đặc điểm về
hình thái và tưới máu thất trái, chúng tôi ghi nhận: sau
CTDĐMVQD có giảm đáng kể bề dày thành thất cuối tâm
trương (EDWT), thể tích thất trái cuối tâm thu (LVESV),
chỉ số thể tích thất trái cuối tâm thu (LVESVI), khối lượng
cơ (MM) và chỉ số khối lượng cơ thất trái (MMI), cũng như
giảm số bệnh nhân có biểu hiện khiếm khuyết tưới máu và
tắc nghẽn vi mạch trên CMR. Kết quả này phù hợp với những
thay đổi mô học cơ tim sau NMCT trên thực nghiệm.
EF sau CTĐMVQD tăng trung bình 6,5 ± 8,7; vượt quá
ngưỡng tăng EF ≥ 4% - là giá trị mà y văn thế giới sử dụng xem
như là có cải thiện chức năng tâm thu toàn bộ thất trái. SWT
tăng 10,2 ± 21,9% - vượt quá ngưỡng tăng SWT >10% - là giá
trị mà y văn thế giới sử dụng xem như là có cải thiện chức năng
co bóp từng vùng sau CTĐMVQD. WMS giảm 2,2 ± 4,4 - đạt
tiêu chuẩn đánh giá cải thiện vận động thành sau can thiệp
(WMS giảm ≥ 1) theo y văn thế giới. Do các nghiên cứu trên
thế giới không khảo sát chung bệnh nhân HCĐMVC mà chủ
yếu khảo sát bệnh nhân STEMI, nên chúng tôi không so sánh
kết quả này với y văn thế giới mà sẽ đề cập tới khi phân tích kết
quả ở từng phân nhóm.
18

4.2 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ VÀ TÌM HIỂU SỰ KHÁC
BIỆT VỀ HIỆU QUẢ CỦA CTĐMVQD TRÊN TỪNG
CẶP PHÂN NHÓM HCĐMVC:
4.2.1 Đánh giá và so sánh hiệu quả của CTĐMVQD trên 2

phân nhóm HCĐMVC có và không có ST chênh lên:
Ở phân nhóm 32 bệnh nhân HCĐMVC có ST chênh lên, có
giảm bề dày thành thất cuối tâm trương (EDWT), chỉ số thể
tích thất trái cuối tâm thu (LVESVI), khối lượng và chỉ số
khối lượng cơ thất trái (MM và MMI) và giảm số bệnh nhân
có khiếm khuyết tưới máu (PD +) và tắc nghẽn vi mạch
(MVO +) sau can thiệp. CTĐMVQD đã làm cải thiện đáng kể
chức năng co bóp toàn bộ thất trái (qua tăng EF) lẫn tất cả
các thông số phản ánh chức năng co bóp từng vùng thất trái.
Hiệu quả này gần như tương tự hiệu quả trên toàn bộ nhóm
HCĐMVC.
Ở phân nhóm 17 bệnh nhân HCĐMVC không có ST chênh
lên, chúng tôi không ghi nhận có sự thay đổi nào có ý nghĩa
thống kê về các thông số hình thái – tưới máu thất trái giữa
CMR căn bản và theo dõi. Sau CTĐMVQD có tăng EF và
giảm số phân đoạn bị rối loạn vận động vùng (WMS ≥ 1).
Kết quả này phản ánh phân bố mẫu bị lệch với 2/3 là STEMI.
Y văn thế giới hầu như không khảo sát các thay đổi về hình thái
và tưới máu thất trái ở HCĐMVC không có ST chênh lên, nhất
là sau CTĐMVQD. Do vậy, kết quả ở phân nhóm bn
HCĐMVC không ST chênh lên trong nghiên cứu này chỉ mới là
ghi nhận ban đầu, cần có thêm nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn
về vấn đề này.
19

Bảng 4.1 so sánh sự cải thiện EF sau CTĐMVQD bệnh nhân
STEMI giữa các nghiên cứu cùng đề tài. Kết quả của chúng tôi
cũng tương tự như kết quả của các nghiên cứu cùng đề tài.
Bảng 4.1: So sánh sự thay đổi EF trước và sau CTĐMVQD bệnh nhân
STEMI giữa các nghiên cứu

Nghiên cứu
Cỡ mẫu n
EF trước
can thiệp
EF sau can
thiệp
Giá trị P
Baks Timo
(2006) [13]
22

Tăng 7%

Robin
Nijveldt
(2008) [55]
60
42,6 ± 9
45,0 ± 9,5
0,001
Larose
(2010) [49]
103
51
57
Tăng
5.8 ± 14.1
<0,00001
Chúng tôi
32

49,1 ± 12,9
56,2 ± 14,8
0,0002

4.2.2 Đánh giá và so sánh hiệu quả của CTĐMVQD trên 2
phân nhóm HCĐMVC CTĐMVQD cấp cứu và CTĐMVQD
muộn:
Cả 2 phân nhóm đều có giảm đáng kể khối lượng và chỉ số
khối lượng cơ thất trái (MM và MMI) sau CTĐMVQD.
Ở phân nhóm HCĐMVC được CTĐMVQD muộn không có
giảm bề dày thành thất cuối tâm trương (EDWT) như ở phân
nhóm CTĐMVQD cấp cứu, nhưng lại có giảm đường kính
thất trái cuối tâm trương (LVEDD), giảm thể tích và chỉ số
thể tích thất trái cuối tâm thu (LVESV và LVESVI).
Cả 9 ca CTĐMVQD cấp cứu đều là STEMI, do vậy bề dày
thành thất cuối tâm trương (EDWT) giảm sau can thiệp ở phân
nhóm này có thể cũng được lý giải qua cơ chế phù ngoại bào
ngay sau NMCT và thoái triển sau vài tháng sau nhồi máu.
20

Hiện tượng giảm đáng kể MM và MMI qua theo dõi 2 lần CMR
có thể được lý giải thông qua sự thay đổi mô học cơ tim sau
NMCT.
Các thay đổi về hình thái thất trái cho thấy không có tái định
dạng bất lợi ở thất trái sau CTĐMVQD ở bệnh nhân HCĐMVC
dù can thiệp sớm hay muộn, mà trái lại, còn có sự thay đổi theo
chiều hướng có lợi (giảm đường kính và thể tích thất trái) ở
phân nhóm can thiệp muộn, và đây có lẽ cũng là một trong
những hiệu quả đáng ghi nhận của can thiệp muộn.
Chúng tôi không ghi nhận cải thiện tưới máu lẽ ra phải có ở

phân nhóm CTĐMVQD cấp cứu, có lẽ vì số bệnh nhân quá
thấp trong phân nhóm này.
CTĐMVQD cấp cứu hay chương trình đều có hiệu quả cải
thiện rõ rệt chức năng tâm thu toàn bộ lẫn từng vùng của thất
trái.
4.2.3 Đánh giá và so sánh hiệu quả của CTĐMVQD trên 2
phân nhóm HCĐMVC can thiệp ĐMV bị tắc nghẽn hoàn
toàn và can thiệp ĐMV không tắc nghẽn:
Ở phân nhóm CTĐMVQD ĐMV không bị tắc nghẽn, có giảm
bề dày thành thất cuối tâm trương (EDWT), thể tích cuối tâm
thu thất trái (LVESV), chỉ số thể tích cuối tâm thu thất trái
(LVESVI), khối lượng cơ (MM) và chỉ số khối lượng cơ thất
trái (MMI); giảm số bệnh nhân có biểu hiện KKTM và tắc
nghẽn vi mạch sau can thiệp. Những thay đổi này phản ánh
hiệu quả cải thiện tái định dạng thất trái và tưới máu của
CTĐMVQD ở phân nhóm này.
21

Ở phân nhóm CTĐMVQD ĐMV bị tắc nghẽn hoàn toàn:
không có thay đổi gì về hình thái – tưới máu thất trái sau can
thiệp.
Kết quả ghi nhận ở phân nhóm can thiệp ĐMV bị tắc nghẽn
hoàn toàn trong nghiên cứu của chúng tôi tương tự với ghi nhận
của Joao C. Silva và Sharon W. Kirschbaum, hơi khác so với
ghi nhận của Timo Baks.
Có cải thiện đáng kể chức năng co bóp toàn bộ lẫn từng vùng
thất trái trong cả 2 phân nhóm CTĐMVQD ĐMV bị và không
bị tắc nghẽn hoàn toàn. Hiệu quả trên chức năng từng vùng
thất trái dường như được thấy rõ rệt hơn ở phân nhóm
CTĐMVQD ĐMV không bị tắc nghẽn.

Bảng 4.2: So sánh sự thay đổi EF trước và sau CTĐMVQD trên ĐMV tắc
hoàn toàn giữa các nghiên cứu
Nghiên cứu
Cỡ mẫu n
EF trước
can thiệp
EF sau can
thiệp
Giá trị P
João C. Silva
(2005) [35]
22

Tăng 5%

Baks Timo
(2006) [12]
27
61 ± 9
62 ± 11
0,54
Sharon W.
Kirschbaum
(2008) [45]
24
60 ± 9
63 ± 11
0,11
Chúng tôi
17

40,6 ± 15,0
45,8 ± 18,9
0,01
4.4 XÁC ĐỊNH MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA ĐỘ XUYÊN
THÀNH CỦA TĂNG TÍN HIỆU MUỘN TRÊN CMR CƠ
BẢN VỚI SỰ TÁI ĐỊNH DẠNG THẤT TRÁI VÀ SỰ CẢI
THIỆN CHỨC NĂNG THẤT TRÁI SAU CTĐMVQ/ STEMI:
4.4.1 Có mối tương quan thuận có ý nghĩa thống kê giữa chỉ
số điểm tăng tín hiệu muộn (DESI) với sự thay đổi chỉ số thể
tích thất trái cuối tâm trương (LVEDVI) với hệ số tương
22

quan Spearman R = 0,4; p = 0,03. Kết quả này cũng phù hợp
với sự thay đổi cấu trúc thất trái sau NMCT cấp đã được chứng
minh từ lâu trên thực nghiệm cũng như trên lâm sàng.
4.4.2 Có mối tương quan thuận có ý nghĩa thống kê giữa chỉ
số sống còn cơ tim MVI với sự thay đổi phân suất tống máu
EF (R = 0,44; p = 0,01) và với sự thay đổi độ dày thành từng
phân đoạn SWT (R = 0,42; p = 0,02).

Bảng 4.3: So sánh khảo sát mối tương quan giữa độ xuyên thành
của tăng tín hiệu muộn trên CMR với sự cải thiện chức năng thất
trái sau CTĐMVQD giữa các nghiên cứu
Nghiên cứu
n
r - p
(thay đổi EF)
r - p
(thay đổi
WMS/SWT)

Kim Raymond J (2000)
[39]
41
0.7 - <0.001
0.75 - <0.001
Choi Kelly M (2001) [38]
24
0.65 – 0.02
0.87 - <0.001
Bask Timo (2006) [13]
27
0.49 – 0.01
NA
Kirschbaum SW (2008)
[45]
24
0.44 - <0.05
NA
Kirschbaum SW (2010)
[44]
71
0.64 - <0.0001
NA
Chúng tôi
32
0,44 – 0.01
0,42 – 0.02
Do hệ số tương quan không cao nên chúng tôi đã không khảo
sát khả năng tiên đoán cải thiện chức năng thất trái của chỉ số
MVI này.

4.5 VỀ HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI:
- Cỡ mẫu không lớn
- Đối tượng nghiên cứu không thống nhất & đồng bộ
- Thiết kế không phân nhóm ngẫu nhiên đối chứng
- Không đánh giá định lượng được các thông số phản ánh
tưới máu cơ tim

23

KẾT LUẬN
Qua khảo sát 49 bệnh nhân HCĐMVC đã được CTĐMVQD
thành công và đã được làm CMR trước và sau can thiệp, chúng
tôi rút ra được các kết luận sau:
1. Về hiệu quả của CTĐMVQD trên bệnh nhân HCĐMVC:
CTĐMVQD đã làm cải thiện chức năng co bóp thất trái toàn
bộ lẫn từng vùng, hình thái và tưới máu thất trái
2. Về hiệu quả của CTĐMVQD trên từng cặp phân nhóm
HCĐMVC:
2. 1 HCĐMVC có và không có ST chênh lên:
 Phân nhóm HCĐMVC có ST chênh lên: Hiệu quả hoàn
toàn tương tự như kết quả trên toàn bộ bệnh nhân
HCĐMVC.
 Phân nhóm HCĐMVC không có ST chênh lên:
CTĐMVQD chỉ cải thiện chức năng co bóp thất trái toàn
bộ, không thay đổi các thông số hình thái – tưới máu thất
trái sau CTĐMVQD.
2.2 HCĐMVC CTĐMVQD cấp cứu hay can thiệp muộn:
 CTĐMVQD cấp cứu hay muộn đều có hiệu quả cải
thiện rõ rệt chức năng co bóp thất trái toàn bộ lẫn từng
vùng, giảm bề dày thành thất cuối tâm trương, giảm

khối lượng cơ và chỉ số khối lượng cơ thất trái.
 Phân nhóm HCĐMVC can thiệp muộn: có thay đổi tái
định dạng thất trái có lợi, cải thiện chức năng thất trái rõ
rệt hơn, đặc biệt là chức năng co bóp từng vùng.
2.3 HCĐMVC can thiệp ĐMV bị tắc nghẽn hoàn toàn và
can thiệp ĐMV không bị tắc nghẽn: