tóm tắt luận án nghiên cứu hiệu quả thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp propranolol trong dự phòng xuất huyết tái phát và tác động lên bệnh dạ dày tăng áp cửa do xơ gan

ĐẠI HỌC HUẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC
TRẦN PHẠM CHÍ
NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ THẮT GIÃN
TĨNH MẠCH THỰC QUẢN KẾT HỢP PROPRANOLOL
TRONG DỰ PHÒNG XUẤT HUYẾT TÁI PHÁT VÀ
TÁC ĐỘNG LÊN BỆNH DẠ DÀY TĂNG ÁP CỬA DO XƠ GAN
TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Huế - 2014
ĐẠI HỌC HUẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC
TRẦN PHẠM CHÍ
NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ THẮT GIÃN
TĨNH MẠCH THỰC QUẢN KẾT HỢP PROPRANOLOL
TRONG DỰ PHÒNG XUẤT HUYẾT TÁI PHÁT VÀ
TÁC ĐỘNG LÊN BỆNH DẠ DÀY TĂNG ÁP CỬA DO XƠ GAN
Chuyên ngành : Nội Tiêu Hóa
Mã số : 62 72 01 43
TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học
PGS.TS. HOÀNG TRỌNG THẢNG
Huế - 2014
MỞ ĐẦU
Xơ gan là một bệnh lý thường gặp trong các bệnh lý đường tiêu
hóa ở nước ta cũng như trên thế giới, có xu hướng ngày càng gia tăng,
là gánh nặng của nền kinh tế cũng như xã hội. Bệnh nhân xơ gan
thường tử vong do các biến chứng của hội chứng tăng áp cửa mà đứng
đầu là xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản. Do đó, việc dự phòng
và điều trị xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản là rất quan trọng.
Một số nghiên cứu gần đây cho thấy tăng áp cửa có liên quan đến
sự hình thành và tiến triển bệnh dạ dày tăng áp cửa và giãn tĩnh mạch dạ

dày. Ngoài ra, một số nghiên cứu bắt đầu chú ý đến vết trợt dạ dày trong
bệnh dạ dày tăng áp cửa. Cơ chế hình thành bệnh dạ dày tăng áp cửa,
giãn tĩnh mạch dạ dày và vết trợt dạ dày vẫn chưa hoàn toàn được rõ.
Phương pháp đầu tiên điều trị dự phòng xuất huyết giãn tĩnh mạch
thực quản là thuốc chẹn bêta không chọn lọc mà đứng đầu là propranolol,
hạn chế của propranolol là có thể có tác dụng phụ. Gần đây, phương
pháp thắt giãn tĩnh mạch thực quản qua nội soi được chứng tỏ có hiệu quả
cao và an toàn. Tuy nhiên, một số nghiên cứu cho thấy phương pháp này
có liên quan đến tiến triển xấu của bệnh dạ dày tăng áp cửa và giãn tĩnh
mạch dạ dày. Do đó, việc kết hợp hai phương pháp này có thể làm tăng
hiệu quả và làm giảm biến chứng điều trị.
Qua tìm hiểu, chúng tôi nhận thấy chưa có nhiều nghiên cứu về
hiệu quả của phương pháp điều trị kết hợp trong dự phòng xuất huyết
tái phát do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản và tác động của phương pháp
này lên tiến triển bệnh dạ dày tăng áp cửa và giãn tĩnh mạch dạ dày.
Vì lý do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu
hiệu quả thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp propranolol trong dự
phòng xuất huyết tái phát và tác động lên bệnh dạ dày tăng áp cửa do
xơ gan” với những mục tiêu sau:
1. Khảo sát đặc điểm hình ảnh nội soi và mô bệnh học của bệnh
dạ dày tăng áp cửa ở bệnh nhân xơ gan có xuất huyết do vỡ giãn tĩnh
mạch thực quản.
2. Tìm hiểu đặc điểm và đánh giá hiệu quả của phương pháp
điều trị thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp propranolol so với
propranolol đơn thuần trong dự phòng xuất huyết tái phát do vỡ giãn
tĩnh mạch thực quản.
3. Đánh giá tác động của phương pháp điều trị thắt giãn tĩnh
mạch thực quản kết hợp propranolol so với propranolol đơn thuần lên
bệnh dạ dày tăng áp cửa và giãn tĩnh mạch thực quản.
1

- Ý nghĩa khoa học và thực tiễn của luận án
+ Ý nghĩa khoa học
Nghiên cứu giúp tìm hiểu cơ chế tác động của thắt giãn tĩnh mạch
thực quản kết hợp propranolol lên bệnh dạ dày tăng áp cửa và sự hình
thành giãn tĩnh mạch dạ dày, hiểu rõ hơn cơ chế hình thành và tiến triển
của hai đặc điểm bệnh lý này. Đồng thời, nghiên cứu cũng sẽ giúp tìm
hiểu thêm bản chất của vết trợt dạ dày trong bệnh dạ dày tăng áp cửa.
+ Ý nghĩa thực tiễn
Nghiên cứu giúp xác định tần suất, phân bố, phân độ bệnh dạ dày
tăng áp cửa. Hiệu quả của phương pháp điều trị trong phòng ngừa xuất
huyết tái phát do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản. Xác định phác đồ điều
trị cụ thể của phương pháp về số vòng thắt, số lần thắt, liều propranolol
trung bình ở bệnh nhân xơ gan người Việt Nam
- Đóng góp mới của luận án
Luận án là một trong số ít đề tài nghiên cứu về bệnh dạ dày tăng
áp cửa vốn vẫn còn rất ít đề cập đến ở Việt Nam. Đặc biệt, luận án nêu
được diễn tiến của bệnh dạ dày tăng áp cửa và sự xuất hiện giãn tĩnh
mạch dạ dày dưới tác động của phương pháp điều trị kết hợp thắt giãn
tĩnh mạch thực quản và propranolol.
Luận án giúp có một cái nhìn toàn diện về hiệu quả của phương
pháp điều trị kết hợp thắt giãn tĩnh mạch thực quản và propranolol.
Cấu trúc luận án: Gồm 119 trang: đặt vấn đề 3 trang, tổng
quan tài liệu 32 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 18
trang, kết quả nghiên cứu 31 trang, bàn luận 32 trang, kết luận 2
trang, kiến nghị 1 trang. Luận án có 32 bảng, 20 hình, 4 biểu đồ, 2
sơ đồ, có 157 tài liệu tham khảo: 29 tài liệu tiếng Việt, 126 tài liệu
tiếng Anh, 2 tài liệu tiếng Pháp.
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN DẠ DÀY Ở BỆNH

NHÂN XƠ GAN
1.1.1. Cơ chế hình thành giãn tĩnh mạch thực quản dạ dày
1.1.1.1 Tăng áp lực tĩnh mạch cửa
Tăng áp cửa là sự gia tăng độ chênh giữa dòng chảy vào của tĩnh mạch
cửa và dòng chảy ra của tĩnh mạch gan. Áp lực tĩnh mạch cửa được đo gián
tiếp qua độ chênh áp tĩnh mạch gan HVPG. Giá trị bình thường của HVPG:1-5
mmHg. Trong xơ gan, nguyên nhân đầu tiên gây tăng áp cửa là sự gia tăng đề
2
kháng với dòng chảy mạch máu do sự biến đổi cấu trúc nhu mô gan do sự tạo
mô xơ và hình thành các nốt gan tân tạo qua quá trình viêm.
1.1.1.2. Tăng dòng chảy và tăng động vòng tuần hoàn
1.1.1.3. Gia tăng đề kháng của hệ thống cửa và tuần hoàn bàng hệ
Đề kháng của tuần hoàn bàng hệ lớn hơn đề kháng của tĩnh mạch
cửa bình thường nên sự hình thành giãn tĩnh mạch thực quản không làm
giảm áp lực cửa
1.1.1.4. Rối loạn chức năng các yếu tố nội mạc
Xơ gan làm giảm hoạt các tế bào nội mạc xoang gan, làm giảm
sản xuất và đáp ứng với NO, gây co mạch. Ngược lại các tế bào nội mạc
mạch máu ngoại biên lại tăng hoạt, tăng đáp ứng NO gây giãn mạch,
làm nặng thêm tình trạng tăng áp cửa.
1.1.2. Cơ chế gây vỡ giãn tĩnh mạch
Cơ chế được chấp nhận nhiều nhất là cơ chế bùng nổ với những thay
đổi về huyết động, gia tăng áp lực thủy tĩnh bên trong tĩnh mạch giãn cùng
với sự gia tăng kích thước và giảm độ dày giãn tĩnh mạch.
1.2. BỆNH DẠ DÀY TĂNG ÁP CỬA Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN
Theo Baveno III: BDDTAC điển hình dưới hình ảnh nội soi là các
đa giác hình khảm được bao quanh bằng đường trắng mờ, phẳng.
BDDTAC nhẹ: niêm mạc giữa các núm dạng khảm không có màu đỏ và
là nặng: núm dạng khảm có xuất hiện bất kỳ dấu đỏ nào trên bề mặt.
Một số nghiên cứu nhận thấy vết trợt dạ dày có thể cũng là một

dạng của BDDTAC. Vết trợt dạ dày xuất hiện với tần suất cao hơn ở
bệnh nhân xơ gan và được một số tác giả xếp vào loại BDDTAC nặng,
một số khác không đề cập đến.
1.2.2. Tần suất và diễn tiến tự nhiên của bệnh dạ dày tăng áp cửa
1.2.2.1.Tần suất:
Thay đổi nhiều từ 4-98% tùy nghiên cứu.
1.2.2.2 Diễn tiến tự nhiên
1.2.3. Sinh bệnh học bệnh dạ dày tăng áp cửa ở bệnh nhân xơ gan
1.2.3.1. Áp lực tĩnh mạch cửa
Là yếu tố quan trọng nhất, BDDTAC sẽ giảm hoặc biến mất khi
điều trị bằng các phương pháp giảm áp lực cửa. Một số nghiên cứu cho
thấy BDDTAC có liên quan đến áp lực cửa, phân độ GTMTQ nhưng
một số khác cho kết quả ngược lại.
1.2.3.2. Mức độ suy gan
3
1.2.3.3. Yếu tố dòng chảy
Gia tăng dòng chảy đến dạ dày nhưng không đồng đều, giảm tưới
máu đến niêm mạc nhưng lại tăng ở các vùng hạ niêm mạc, cơ và thanh mạc.
1.2.3.4. Rối loạn các yếu tố thể dịch
NO là chất gây giãn mạch mạnh được phóng thích từ tế bào nội
mô của tế bào nội mô thành mạch. Có sự gia tăng nồng độ NO trong
huyết thanh cũng như tại niêm mạc dạ dày ở bệnh nhân xơ gan. Vai trò
của prostaglandins còn chưa rõ trong BDDTAC.
1.2.3.5. Suy giảm yếu tố bảo vệ niêm mạc
Có sự suy giảm đáng kể bề dày lớp niêm mạc và số lượng tế bào
tuyến tiết ở bệnh nhân xơ gan có BDDTAC.
1.2.4. Giải phẫu bệnh học của bệnh dạ dày tăng áp cửa
Hình ảnh thường gặp: phù nề niêm mạc, giãn mạch máu niêm
mạc dạ dày, tăng độ dày thành mạch, tăng sinh mạch máu. Các hình ảnh
ít gặp: xâm nhập tế bào lympho, xơ hóa.

1.3. PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN
BẰNG PROPRANOLOL VÀ THẮT GIÃN TĨNH MẠCH THỰC
QUẢN Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN
1.3.1. Propranolol
1.3.1.1. Cấu trúc hoá học
Công thức hóa học: propranolol chlohydride C
16
H
21
NO
2
. HCl.
1.3.1.2. Cơ chế tác dụng
Propranolol ức chế không chọn lọc thụ thể beta-adrenergic bằng
cách ngăn chặn chất hoạt động của hệ thần kinh giao cảm. Propranolol
làm giảm áp lực cửa thông qua 2 cơ chế:
- Co mạch tạng qua ức chế thụ thể bêta 2.
- Giảm cung lượng tim bằng cách ức chế thụ thể bêta 1
Trong các thuốc CBKCL, propranolol được sử dụng nhiều nhất
do tính hiệu quả, phổ biến, rẻ tiền.
1.3.1.3. Dược động học và chuyển hoá thuốc
1.3.1.4. Điều trị dự phòng biến chứng xuất huyết vỡ giãn tĩnh mạch thực quản
CBKCL có tác dụng làm giảm nguy cơ xuất huyết tiên phát cũng
như tái phát, tăng khả năng sống còn. Liều điều trị CBKCL, nâng liều
CBKCL tăng dần cho đến khi nhịp tim giảm 25% so với nhịp lúc nghỉ
ban đầu nhưng không dưới 55/phút.
1.3.2. Thắt giãn tĩnh mạch thực quản qua nội soi
Nguyên lý của phương pháp là dùng những vòng cao su được gắn
quanh một ống nhựa kết nối với đầu ống nội soi. Bằng các động tác hút và
bắn các vòng cao su, thắt chặt các búi tĩnh mạch giãn, gây hoại tử và rụng đi.

4
Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ đề nghị khoảng cách giữa hai
đợt thắt được là từ 1 – 2 tuần cho đến khi giãn tĩnh mạch thực quản biến mất
hoặc còn là độ I.
Một số nghiên cứu ở nước ngoài và Việt Nam cho thấy thắt GTMTQ
có hiệu quả cầm máu cao, ít biến chứng. Tuy nhiên, một số khác cho thấy
thắt GTMTQ có thể làm gia tăng hình thành giãn tĩnh mạch dạ dày và làm
nặng BDDTAC.
1.3.3. Điều trị kết hợp chẹn bêta không chọn lọc với thắt giãn tĩnh
mạch thực quản trong phòng ngừa xuất huyết tái phát
Hai nghiên cứu của Lo G.H. và de la Pena J. cho thấy phương pháp
điều trị kết hợp thắt GTMTQ và CBKCL làm giảm tỉ lệ xuất huyết tái phát
so với thắt GTMTQ đơn thuần. Dựa vào kết quả này, các hội nghị đồng
thuận khuyến cáo ưu tiên dùng phương pháp điều trị kết hợp này trong điều
trị phòng ngừa xuất huyết tái phát do vỡ GTMTQ mặt dù cơ sở khoa học
chưa vững chắc.
1.4. TÁC ĐỘNG CỦA THẮT GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN
ĐƠN THUẦN HAY PHỐI HỢP PROPRANOLOL LÊN BỆNH DẠ
DÀY TĂNG ÁP CỬA VÀ GIÃN TĨNH MẠCH DẠ DÀY Ở BỆNH
NHÂN XƠ GAN
1.4.1. Cấu trúc giải phẫu tĩnh mạch cửa và hệ thống tĩnh mạch dạ dày
TM vị trái là một nhánh lớn của TM cửa phân bố ở thực quản, thân
và phình vị, TM vị phải là nhánh nhỏ của tĩnh mạch cửa phụ trách vùng
hang môn vị. Khi có tăng áp cửa, TM vị trái chịu áp lực nhiều hơn so với
TM vị phải, làm dễ hình thành giãn tĩnh mạch dạ dày và BDDTAC.
1.4.2. Ảnh hưởng của các phương pháp triệt tiêu giãn tĩnh mạch
thực quản bằng phương pháp nội soi lên BDDTAC và giãn tĩnh
mạch dạ dày
1.4.2.1. Chích xơ giãn tĩnh mạch thực quản
1.4.2.2. Thắt giãn tĩnh mạch thực quản

Nghiên cứu của Perez-Ayuso R.M.: Thắt GTMTQ làm gia tăng
nguy cơ chảy máu từ giãn tĩnh mạch dạ dày. Sarwar S.: Thắt GTMTQ
làm xấu BDDTAC và tăng hình thành giãn tĩnh mạch thực quản so với
tiêm xơ. Tuy nhiên, một số nghiên cứu khác lại cho kết quả ngược lại.
1.4.2.3. Thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp propranolol
Nghiên cứu của Lo G.H so sánh 2 phương pháp điều trị thắt
GTMTQ đơn thuần với thắt GTMTQ phối hợp propranolol trong phòng
ngừa chảy máu tái phát do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản. Nhóm thắt
GTMTQ tăng tỉ lệ và độ nặng BDDTAC so với phương pháp kết hợp.
Propranolol có thể làm giảm tác động của thắt GTMTQ lên BDDTAC.
Chương 2
5
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Gồm 102 bệnh nhân xơ gan có tiền sử xuất huyết do vỡ GTMTQ
hay vào viện vì đợt xuất huyết cấp do vỡ GTMTQ đã được điều trị ổn
định, đồng ý tham gia quá trình nghiên cứu.
Thời gian thu thập mẫu nghiên cứu: 8/2009 đến 3/2012.
Lứa tuổi từ 18-75 tuổi.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu gồm những bệnh nhân xơ gan có biểu hiện
xuất huyết tiêu hóa do vỡ GTMTQ được điều trị ổn định.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
Có tiền sử điều trị thắt GTMTQ. Điều trị thuốc CBKCL trong vòng
một tháng trở lại. Ung thư gan trên nền xơ gan. Có tiền sử đặt TIPS hay
phẫu thuật nối thông cửa chủ. Giãn tĩnh mạch dạ dày. Loét dạ dày hành tá
tràng. Chống chỉ định với thuốc CBKCL. Suy gan nặng có điểm Child -
Pugh > 12 hay bilirubin > 170 µmol/L. Chống chỉ định nội soi dạ dày.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu so sánh. Nghiên cứu tiến cứu, theo dõi các

mục tiêu trong vòng 6 tháng kể từ khi bắt đầu nghiên cứu.
2.2.1. Cách thức chọn mẫu, cỡ mẫu
Bệnh nhân được chọn và phân bổ ngẫu nhiên thành 2 nhóm: Nhóm
nghiên cứu điều trị thắt GTMTQ kết hợp propranolol và nhóm so sánh
điều trị propranolol đơn thuần.
Cỡ mẫu được tính theo công thức định sẵn và dựa trên nghiên cứu
trước đó của Trần Văn Huy với tỉ lệ xuất huyết do vỡ GTMTQ tái phát
trong 6 tháng là 0,5% và với mức chính xác d= 0,07, chúng tôi tính được
cỡ mẫu: N=37. Trên thực tế mẫu nghiên cứu của chúng tôi có 55 bệnh
nhân và mẫu so sánh có 47 bệnh nhân.
2.2.2. Chẩn đoán nguyên nhân
Nguyên nhân gây xơ gan được phân ra các loại: Viêm gan B, Viêm
gan C, xơ gan do rượu, Viêm gan B kết hợp C, Viêm gan B kết hợp rượu,
Viêm gan C kết hợp rượu và nguyên nhân khác.
2.2.3. Thang điểm Child – Pugh
Chức năng gan được đánh giá bằng thang điểm Child – Pugh hay
gọi tắt là Child. Thang điểm Child – Pugh thay đổi từ 5 – 15 điểm.
+ Mức độ suy gan nhẹ, Child A: 5 - 6 điểm.
+ Mức độ suy gan trung bình, Child B: 7 - 9 điểm.
+ Mức độ suy gan nặng, Child C: ≥ 10 điểm.
2.2.4. Nội soi dạ dày
6
Nội soi dạ dày được thực hiện tại khoa Nội soi - Bệnh viện trung
ương Huế, do người nghiên cứu kết hợp với các bác sĩ, nhân viên khoa
Nội soi tiến hành.
2.2.5. Ghi nhận các tổn thương trên nội soi
2.2.5.1. Giãn tĩnh mạch thực quản
+ Độ I (nhỏ): Giãn tĩnh mạch nổi gờ lên bề mặt niêm mạc.
+ Độ II (trung bình): Giãn tĩnh mạch nổi ngoằn ngoèo chiếm nhỏ
hơn 1/3 lòng thực quản.

+ Độ III (lớn): GTMTQ chiếm hơn 1/3 lòng thực quản.
Đồng thời, các dấu đỏ trên bề mặt GTMTQ cũng được ghi nhận.
2.2.5.2. Bệnh dạ dày tăng áp cửa và vết trợt dạ dày
- Định nghĩa và phân loại BDDTAC theo tiêu chuẩn Baveno III:
+ BDDTAC điển hình dưới hình ảnh nội soi là các hình đa giác
dạng khảm được bao quanh bằng đường trắng mờ, phẳng.
+ BDDTAC nhẹ: niêm mạc giữa các núm dạng khảm không có
màu đỏ và nặng: núm dạng khảm có xuất hiện bất kỳ dấu đỏ nào trên bề
mặt niêm mạc dạ dày.
- Cho điểm BDDTAC: không có: 0 điểm, nhẹ: 1 điểm, nặng: 2 điểm.
- Vết trợt dạ dày: Tổn thương dạng khuyết khu trú ở lớp niêm
mạc dạ dày, kích thước từ 0,3 - 0,5 cm.
2.2.5.3. Giãn tĩnh mạch dạ dày
Phân loại, đánh giá giãn tĩnh mạch dạ dày theo vị trí của Sarin S.K.
+ GTMTQ dạ dày phía bờ cong nhỏ (GOV1).
+ GTMTQ dạ dày phía phình vị (GOV2).
2.2.6. Lấy mẫu sinh thiết, xử lý và đọc kết quả giải phẫu bệnh
Lấy mẫu sinh thiết qua quá trình nội soi tại vị trí hang vị và thân vị
thời điểm lúc vào viện và sau 6 tháng.
Xử lý, nhuộm và đọc kết quả giải phẫu bệnh tại khoa Giải phẫu
bệnh - Bệnh viện trung ương Huế.
2.2.7. Thắt giãn tĩnh mạch thực quản
Bộ thắt giãn tĩnh mạch bằng vòng cao su loại 6 vòng hiệu Wilson Cook.
2.2.8. Sử dụng propranolol
Bệnh nhân được sử dụng propranolol liều ban đầu 20 mg chia 2
lần/ngày và tăng dần liều lên mỗi 3 ngày cho đến khi nhịp tim giảm 25%
so với nhịp lúc nghỉ ban đầu nhưng không dưới 55 lần/phút.
2.2.9. Theo dõi bệnh nhân
2.2.9.1. Theo dõi định kỳ
2.2.9.2. Theo dõi không định kỳ

2.2.9.3. Theo dõi thắt triệt tiêu giãn tĩnh mạch thực quản
Triệt tiêu GTMTQ: GTMTQ được thắt định kỳ 10-14 ngày cho
đến khi GTMTQ triệt tiêu hay về độ I.
GTMTQ được gọi là không triệt tiêu sau 3-4 lần thắt mà vẫn
không thay đổi về phân độ giãn tĩnh mạch.
7
2.2.9.4. Theo dõi tình trạng xuất huyết
Xuất huyết do vỡ GTMTQ, dạ dày, BDDTAC.
2.2.9.5. Theo dõi biến chứng do thắt giãn tĩnh mạch thực quản
Loét thực quản, xuất huyết ổ loét, khó nuốt, đau ngực kéo dài
2.2.9.6. Theo dõi tác dụng phụ do propranolol
Mệt mỏi, đau bụng, đau đầu, nhịp chậm, hạ huyết áp.
2.2.10. Phương pháp thống kê và xử lý số liệu
Phân tích số liệu theo phương pháp phân tích theo phân bổ ngẫu nhiên
ban đầu. Tất cả các dữ liệu được đưa vào máy vi tính, xử lý trên Excel-2000,
phần mềm thống kê SPSS phiên bản 19.0.
1.3. Đạo đức nghiên cứu khoa học
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG MẪU NGHIÊN CỨU
3.1.1 Đặc điểm dịch tễ học
3.1.1.1. Đặc điểm về tuổi
Bảng 3.1. Đặc điểm về tuổi
Nhóm tuổi
Nhóm nghiên cứu
(n = 55)
Nhóm so sánh
(n = 47)
Tổng cộng
(n = 102)

p
n % n % n %
< 30 1 1,8 1 2,1 2 2,0
> 0,05
30-39 10 18,2 4 8,5 14 13,7
40-49 21 38,2 22 46,8 43 42,2
50-59 16 29,1 14 29,8 30 29,4
≥ 60 7 12,7 6 12,8 13 12,7
Tổng cộng 55 47 102
Độ tuổi
trung bình
X SD
±
48,62 ± 10,89 49,36 ± 10,29 48,96 ± 10,57 > 0,05
Lứa tuổi trung bình mắc bệnh 48,96 ± 10,57, tuổi mắc bệnh nhiều
nhất là từ 40 - 59 tuổi, chiếm 71,6% ở cả 2 nhóm.
8
3.1.1.3. Nguyên nhân xơ gan
Bảng 3.2. Tỉ lệ nguyên nhân xơ gan
Nguyên nhân
xơ gan
Nhóm nghiên
cứu
(n = 55)
Nhóm so
sánh
(n = 47)
Tổng cộng
(n = 102)
p

n % n % n %
Viêm gan B 3 5,5 4 8,5 7 6,9
> 0,05
Viêm gan C 1 1,8 1 2,1 2 2,0
Do rượu 41 74,6 30 63,8 71 69,6
VGB + Rượu 8 14,6 7 14,9 15 14,7
VGC + Rượu 1 1,8 3 6,4 4 3,9
Khác 1 1,8 2 4,3 3 2,9
Chung 55 100 47 100 102 100
Nguyên nhân xơ gan do rượu chiếm đa số với tỉ lệ 69,6%. Tỉ lệ
xơ gan do rượu kết hợp với viêm gan virus B, C lên đến 88,2%. Có 1/6
bệnh nhân nữ và 89/96 bệnh nhân nam xơ gan do rượu hoặc kết hợp.
3.1.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
Bảng 3.4. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
Nhóm
Đặc điểm
Nhóm
nghiên cứu
(n = 55)
Nhóm so
sánh
(n = 47)
Tổng cộng
(n = 102)
p
n % n % n %
Cổ
trướng
Không có 31 56,4 26 55,3 57 55,9
> 0,05

Nhẹ, Vừa 23 41,8 20 42,6 43 42,2
Căng 1 1,8 1 2,1 2 2,0
GTMTQ
Độ I 0 0 0 0 0 0 -
Độ II 1 1,8 5 10,6 6 5,9
> 0,05
Độ III 54 98,2 42 89,4 96 94,1
Dấu đỏ
GTMTQ
Độ I 0 0 0 0 0 0 -
Độ II 1/1 1,8 3/5 6,4 4/6 3,9
> 0,05
Độ III 54/54 98,2 41/42 87,2 95/96 93,1
Child -
Pugh
A 15 27,3 10 21,3 25 24,5
> 0,05
B 25 45,5 25 53,2 50 49,0
C 15 27,3 12 25,5 27 26,5
Điểm Child - Pugh 7,95 ± 1,90 8,06 ± 1,77 8,00 ±1,83 > 0,05
Albumin (mg/L) 28,36 ± 4,78 29,43 ± 8,85 28,85 ± 6,94 > 0,05
Bilirubin (µmol/L) 36,34 ± 34,42 31,77 ± 31,73 34,24 ± 33,12 > 0,05
INR 1,65 ± 0,49 1,80 ± 0,65 1,72 ± 0,57 > 0,05
Hemoglobin 9,42 ± 2,10 9,22 ± 2,37 9,32 ± 2,22 > 0,05
Tiểu cầu (x 10
9
/L) 86,61 ± 37,73 92,73 ± 64,03 89,44 ± 51,40 > 0,05
9
Điểm trung bình Child-Pugh: 8,00±1,83, nồng độ albumin: 28,85
± 6,94 mg/L, bilirubin: 34,24 ± 33,12 µmol/L, INR: 1,72±0,57, tiểu cầu:

89,44 ± 51,40 x 10
9
/L. Không có GTMTQ độ I, GTMTQ độ III: 94,1%,
độ II: 5,9%. Dấu đỏ xuất hiện chủ yếu ở GTMTQ độ III (95/96 bệnh
nhân) so với GTMTQ độ II (4/6 bệnh nhân), p < 0,05.
3.2. ĐẶC ĐIỂM NỘI SOI VÀ MÔ BỆNH HỌC BỆNH DẠ DÀY
TĂNG ÁP CỬA
3.2.1. Đặc điểm nội soi bệnh lý dạ dày tăng áp cửa dày và vết trợt dạ
dày
3.2.1.1. Phân bố và độ nặng bệnh dạ dày tăng áp cửa trên nội soi
Bảng 3.5. Phân bố và mức độ nặng bệnh dạ dày tăng áp cửa trên nội soi
Vị trí Mức độ
Nhóm
nghiên cứu
(n = 55)
Nhóm so
sánh
(n = 47)
Tổng cộng
(n = 102)
p
n % n % n %
Hang vị
Không có 53 96,4 44 93,6 97 95,1
> 0,05
Nhẹ 2 3,6 2 4,3 4 3,9
Nặng 0 0,0 1 2,1 1 1,0
Thân vị
Không có 5 9,1 6 12,8 11 10,8
> 0,05

Nhẹ 47 85,5 36 76,6 83 81,4
Nặng 3 5,5 5 10,6 8 7,8
Phình vị
Không có 4 7,3 6 12,8 10 9,8
> 0,05
Nhẹ 47 85,5 35 74,5 82 80,4
Nặng 4 7,3 6 12,8 10 9,8
Tổng
cộng
Không có 4 7,3 6 12,8 10 9,8
> 0,05Nhẹ 47 85,5 35 74,5 82 80,4
Nặng 4 7,3 6 12,8 10 9,8
BDDTAC xuất hiện rất ít ở vùng hang vị 5/102=4,9%, nhiều ở
thân vị: 89,2% và phình vị: 90,2%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.
Chung cả 2 nhóm là 90,2%. Tỉ lệ BDDTAC nhẹ/nặng: 89,1%/10,9%.
3.2.1.2. Phân bố vị trí vết trợt dạ dày trên nội soi
Bảng 3.6. Phân bố vị trí vết trợt dạ dày
Vị trí
Nhóm
nghiên cứu
(n = 55)
Nhóm so
sánh
(n = 47)
Tổng cộng
(n = 102)
p
n % n % n %
Hang vị Có 8 14,6 8 17,0 16 15,7 0,944
Thân vị Có 1 1,8 1 2,1 2 2,0 0,546

Phình vị Có 0 0,0 0 0 0 0,0 -
10
Tổng cộng Có 9 16,4 8 17,0 17 16,7 0,859
Vết trợt dạ dày tập trung chủ yếu ở hang vị: 16,7% so với thân vị:
2,0% và phình vị: 0%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05.
3.2.1.3. Liên quan giữa bệnh dạ dày tăng áp cửa, vết trợt dạ dày và
phân độ giãn tĩnh mạch thực quản
Bảng 3.7. Mối liên quan giữa bệnh dạ dày tăng áp cửa, vết trợt dạ dày
và phân độ giãn tĩnh mạch thực quản
Phân độ GTMTQ Độ II Độ III
n % n %
BDDTAC Không có
0 0 10 10,4
-
Nhẹ
6 100 81 84,4
0,650
Nặng
0 0 5 5,2
-
Vết trợt dạ
dày
Không
6 100 79 82,3
0,572
Có
0 0 17 17,7
-
Không có mối liên quan giữa sự xuất hiện BDDTAC, vết trợt dạ
dày và phân độ GTMTQ (p > 0,05).

3.2.1.4. Mối liên quan giữa bệnh dạ dày tăng áp cửa, vết trợt dạ dày và
nguyên nhân xơ gan
Bảng 3.8. Mối liên quan giữa bệnh dạ dày tăng áp cửa, vết trợt dạ
dày và nguyên nhân xơ gan
Nguyên nhân
VG B
n (%)
VG C
n (%)
Rượu
n (%)
VG B
&Rượu
n (%)
VG C
&Rượu
n (%)
Khác
(%)
BDDTAC
Không có 2 (28,6) 0 (0,0) 6(8,5) 2(13,3) 0 (0,0) 0 (0,0)
Có 5 (71,4) 2(100,0) 65(91,5) 13(86,7) 4(100,0) 3(100,0)
p > 0,05 - < 0,001 < 0,001 - -
Vết trợt dạ
dày
Không 5(71,4) 2(100,0) 62(87,3) 10(66,7) 3(75,0) 3(100,0)
Có 2(28,6) 0(0,0) 9(12,7) 5(33,3) 1(25,0) 0(0,0)
p > 0,05 - < 0,001 > 0,05 > 0,05 -
Có mối liên quan giữa sự xuất hiện BDDTAC và nguyên nhân xơ
gan do rượu và viêm gan B kết hợp rượu (p < 0,001).

Có mối liên quan giữa sự xuất hiện vết trợt dạ dày và nguyên
nhân xơ gan do rượu (p < 0,001).
11
3.2.1.5. Liên quan giữa bệnh dạ dày tăng áp cửa, vết trợt dạ dày và
phân độ Child - Pugh
Bảng 3.9. Liên quan giữa bệnh dạ dày tăng áp cửa, vết trợt dạ dày
và phân độ Child - Pugh
Phân độ Child - Pugh Child A Child B Child C
n % n % n %
BDDTAC Không có 3 12,0 3 6,0 4 14,8
Có 22 88,0 47 94,0 23 85,2
Vết trợt dạ
dày
Không 23 92,0 41 82,0 21 77,8
Có 2 8,0 9 18,0 6 22,2
Không có mối liên quan giữa sự xuất hiện BDDTAC vết trợt dạ
dày và phân độ Child - Pugh (p > 0,05).
3.2.2. Đặc điểm tổn thương giải phẫu bệnh bệnh dạ dày tăng áp cửa
Bảng 3.11. Đặc điểm tổn thương giải phẫu bệnh
Vị trí Hang vị Thân vị Tổng cộng p
(hang vị
n % n % n %
Phù nề
niêm mạc
Không có 50 49,0 39 38,2 19 18,6
Có 52 51,0 63 61,8 83 81,4
Giãn mạch
Không có 85 83,3 36 35,3 33 32,4
< 0,001
Có 17 16,7 66 64,7 69 67,6

Mạch máu
tân tạo
Không có 85 83,3 64 62,7 55 53,9
Có 17 16,7 38 37,3 47 46,1
Xâm nhập
tế bào
Không có 88 86,3 95 93,1 86 84,3
Có 14 13,7 7 6,9 16 15,7
Quá sản
Không có 90 88,2 95 93,1 88 86,3
> 0,05
Có 12 11,8 7 6,9 14 13,7
Tăng sinh
xơ
Không có 90 88,2 95 93,1 85 83,3
> 0,05
Có 12 11,8 7 6,9 17 16,7
Tỉ lệ xuất hiện hình ảnh niêm mạc phù nề: 81,4%, giãn mạch:
67,6%, mạch máu tân tạo: 46,1%. Hình ảnh phù nề và giãn mạch, mạch
máu tân tạo xuất hiện nhiều ở thân vị hơn ở hang vị, sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê (p < 0,01). Hình ảnh xâm nhập tế bào lympho, quá sản
biểu mô tuyến và tăng sinh xơ xuất hiện nhiều hơn ở hang vị so với thân
vị (p > 0,05).
3.3. ĐẶC ĐIỂM VÀ HIỆU QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU
12
TRỊ
3.3.1. Đặc điểm các phương pháp điều trị
3.3.1.1. Thắt giãn tĩnh mạch thực quản
Số lần thắt trung bình: 2,71 ± 0,81 với tổng số vòng: 13,31 ± 4,16
3.3.1.2. Liều propranolol:

Liều propranolol trung bình: 68,43 ± 16,99 mg/ngày
3.3.1.3. Biến chứng do thắt giãn tĩnh mạch thực quản
Bảng 3.14. Biến chứng do thắt giãn tĩnh mạch thực quản
Biến chứng
Nhóm nghiên cứu
(n = 55)
Nhóm so sánh
(n = 47)
n % n %
Loét 1 1,8 0 0
Khó nuốt 16 29,1 0 0
Đau ngực 12 21,8 0 0
Có 16/55 bệnh nhân (29,1%) khó nuốt, 12/55 (21,8%) bệnh nhân
đau ngực thoáng qua sau thắt, 1,8% bệnh nhân loét lớn thực quản.
3.3.1.4. Tác dụng phụ do điều trị propranolol
Bảng 3.15. Tác dụng phụ do điều trị propranolol
Tác dụng phụ
Nhóm nghiên cứu
(n = 55)
Nhóm so sánh
(n = 47)
p
n % n %
Mệt 0 0 1 2,1 -
Nhịp chậm 2 3,6 2 4,2 > 0,05
Đau đầu 0 0 1 2,1 -
Hạ huyết áp 0 0 1 2,1 -
Nhóm nghiên cứu: 3,6% có nhịp chậm. Nhóm so sánh có 4,2%
có nhịp chậm, 2,1% ngưng điều trị propranolol. Không có sự khác biệt có
về tác dụng phụ của propranolol giữa 2 nhóm (p > 0,05).

3.3.2. Hiệu quả phương pháp điều trị
3 3.2.1 Tỉ lệ triệt tiêu giãn tĩnh mạch thực quản
Bảng 3.17. Tỷ lệ triệt tiêu giãn tĩnh mạch thực quản
Phân độ GTMTQ
Nhóm nghiên
cứu
(n = 55)
Nhóm so
sánh
(n = 47)
Tổng cộng
(n = 102)
p
n % n % n %
Triệt tiêu hoặc độ I
43 78,2 4 8,5 47 46,1
< 0,001
Độ II & III 12 21,8 43 91,5 55 53,9
13
Tỉ lệ triệt tiêu giãn tĩnh mạch thực quản hay trở về độ I ở nhóm nghiên
cứu đạt: 78,2%. Có 8,5% bệnh nhân nhóm so sánh có GTMTQ trở về độ I. Có
sự khác biệt giữa 2 nhóm về tỉ lệ có triệt tiêu GTMTQ hay về độ I (p < 0,001).
3.3.2.5. Tỷ lệ xuất huyết sau thắt
Bảng 3.21. Tỷ lệ xuất huyết sau thắt
Biến chứng
xuất huyết
Nhóm
nghiên cứu
Nhóm so sánh
n % n %

Do vỡ GTMTQ
tái phát
3 5,5 14 29,8 < 0,01
5,07
(1,54-16,73)
Do BDDTAC 1 1,8 0 0 -
Do GTMDD 2 3,6 0 0 -
Tổng cộng 6 10,9 14 29,8 < 0,05
2,731
(1,14 - 6,54)
Tỉ lệ xuất huyết tái phát ở nhóm so sánh nhiều hơn so với nhóm
nghiên cứu (p < 0,01, RR = 5,07, với 95% CI = 1,54 - 16,73). Tỉ lệ xuất
huyết sau thắt do các nguyên nhân ở nhóm nghiên cứu vẫn ít hơn có ý
nghĩa so với nhóm so sánh (p < 0,05, RR = 2,7 với 95% CI = 1,14-6,54).
3.3.2.6. Tần suất sống còn
Biểu đồ 3.3: Tần suất sống còn theo thời gian
Không có sự khác biệt giữa nhóm nghiên cứu và nhóm so sánh
về tần suất sống còn trong thời gian theo dõi 6 tháng (p > 0,05).
3.4. TÁC ĐỘNG CỦA PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ LÊN BỆNH
DẠ DÀY TĂNG ÁP CỬA VÀ GIÃN TĨNH MẠCH DẠ DÀY
3.4.1. Tác động của phương pháp điều trị lên hình ảnh nội soi
3.4.1.1. Phân bố bệnh dạ dày tăng áp cửa trên nội soi theo thời gian
14
Bảng 3.22. Phân bố bệnh dạ dày tăng áp cửa trên nội soi theo thời gian
Vị trí
Thời
điểm
Nhóm
nghiên cứu
(n = 55)

Nhóm so sánh
(n = 47)
Tổng cộng
(n = 102)
p
n % n % n %
Hang vị
T0 2 3,6 3 6,4 5 4,9 > 0,05
T1 6 10,9 4 8,5 10 9,8 > 0,05
T2 4 7,3 3 6,4 7 6,9 > 0,05
Thân vị
T0 50 90,9 41 87,2 91 89,2 > 0,05
T1 50 90,9 38 80,9 88 86,3 > 0,05
T2 43 78,2 36 76,6 79 77,5 > 0,05
Phình vị
T0 51 92,7 41 87,2 92 90,2 > 0,05
T1 51 92,7 37 78,7 88 86,3 > 0,05
T2 44 80,0 36 76,6 80 78,4 > 0,05
Tổng
cộng
T0 51 92,7 41 87,2 92 90,2 > 0,05
T1 51 92,7 38 80,9 89 87,3 > 0,05
T2 44 80,0 36 76,6 80 78,4 > 0,05
BDDTAC xuất hiện nhiều ở thân và phình vị, rất ít ở hang vị ở nhóm
nghiên cứu, nhóm so sánh cũng như cả 2 nhóm < 0,001 ở cả 3 thời điểm T0,
T1, T2. Không có sự khác biệt về tỉ lệ BDDTAC ở các thời điểm T0 với T1 và
T2 tại cùng vị trí hang vị, thân vị hay phình vị giữa 2 nhóm.
3.4.1.2. Mức độ nặng bệnh dạ dày tăng áp cửa theo thời gian
Bảng 3.23. Mức độ nặng bệnh dạ dày tăng áp cửa theo thời gian
Vị trí Thời điểm

Nhóm
nghiên cứu
X SD
±
Nhóm so
sánh
X SD
±
Tổng cộng
X SD
±
p
Hang vị
T0 0,04 ± 0,19 0,09 ± 0,35 0,06 ± 0,28 0,363
T1 0,13 ± 0,40 0,12 ± 0,39 0,13 ± 0,39 0,899
T2 0,11 ± 0,38 0,10 ± 0,38 0,11 ± 0,38 0,895
Thân vị
T0 0,96 ± 0,38 0,98 ± 0,49 0,97 ± 0,43 0,817
T1 1,06 ± 0,37 1,00 ± 0,49 1,03 ± 0,42 0,483
T2 1,11 ± 0,44 1,00 ± 0,45 1,06 ± 0,45 0,216
Phình vị
T0 1,00 ± 0,38 1,00 ± 0,51 1,00 ± 0,44 1,000
T1 1,08 ± 0,33 1,00 ± 0,53 1,04 ± 0,44 0,355
T2 1,11 ± 0,38 1,03 ± 0,48 1,07 ± 0,43 0,350
Tổng
cộng
T0 1,00 ± 0,38 1,00 ± 0,51 1,00 ± 0,44 1,000
T1 1,08 ± 0,33 1,02 ± 0,51 1,05 ± 0,42 0,476
T2 1,13 ± 0,40 1,03 ± 0,48 1,08 ± 0,44 0,254
p

T0 < 0,001 < 0,001 < 0,001
T1 < 0,001 < 0,001 < 0,001
T2 < 0,001 < 0,001 < 0,001
Không có sự khác biệt về mức độ nặng giữa 2 nhóm tại các thời
điểm T0, T1 hay T2 ở cùng vị trí hang vị, thân vị hay phình vị. Độ nặng
BDDTAC vùng thân vị và phình vị cao hơn so với hang vị ở nhóm nghiên
cứu, nhóm so sánh và cả 2 nhóm ở cả 3 thời điểm T0, T1, T2 (p < 0,001).
3.4.1.4. Sự xuất hiện giãn tĩnh mạch dạ dày sau 3 tháng
15
3.4.1.5. Sự xuất hiện giãn tĩnh mạch dạ dày sau 6 tháng
Bảng 3.25. Giãn tĩnh mạch dạ dày sau 6 tháng
Vị trí Mức độ
Nhóm
nghiên cứu
(n = 55)
Nhóm so
sánh
(n = 47)
Tổng cộng
(n = 102)
p
n % n % n %
GOV1 Nhỏ 0 0 1 2,1 1 1,0
-
TB 0 0 1 2,1 1 1,0
Lớn 0 0 0 0 0 0
GOV2 Nhỏ 4 7,3 0 0 4 3,9
> 0,05
TB 0 0 1 2,1 1 1,0
Lớn 1 1,8 0 0 1 1,0

Có 5 bệnh nhân nhóm nghiên cứu xuất hiện GTM dạ dày phía
phình vị (GOV2). Ở nhóm so sánh có 2 bệnh nhân xuất hiện GTM dạ dày
phía bờ cong nhỏ (GOV1), 1 xuất hiện GTM dạ dày phía phình vị
(GOV2), sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
3.4.2. Tác động của phương pháp điều trị lên hình ảnh giải phẫu bệnh
3.4.2.2. Phân bố hình ảnh giãn mạch trên giải phẫu bệnh theo thời gian
3.4.2.3. Phân bố hình ảnh mạch máu tân tạo trên giải phẫu bệnh theo
thời gian
Bảng 3.29. Phân bố hình ảnh mạch máu tân tạo trên giải phẫu
bệnh theo thời gian
Vị trí
Thời
điểm
Nhóm
nghiên cứu
(n = 55)
Nhóm so
sánh
(n = 47)
Tổng
cộng
(n =
102)
p
n % n % n %
Hang vị T0 12 21,8 5 10,6 17 16,7 > 0,05
T2 8 14,5 13 27,7 21 20,6 > 0,05
Thân vị
T0 22 40,0 16 34,0 38 37,3 > 0,05
T2 13 23,6 12 25,5 25 24,5 > 0,05

Tổng cộng
T0 28 50,9 19 40,4 47 46,1 > 0,05
T2 18 32,7 23 48,9 41 40,2 > 0,05
p (hang vị

& thân vị)
T0 > 0,05 < 0,05 < 0,01
T2 > 0,05 > 0,05 > 0,05
Hình ảnh mạch máu tân tạo xuất hiện nhiều hơn ở thân vị so
với hang vị ở cả 2 nhóm nghiên cứu và nhóm so sánh cũng như
chung cả 2 nhóm. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ở nhóm so sánh
và chung cả 2 nhóm tại thời điểm T0 (p < 0,05). Không có sự khác
biệt có ý nghĩa giữa hang và thân vị ở thời điểm T2 (p > 0,05).
16
3.4.2.4. Phân bố hình ảnh xâm nhập tế bào lympho trên giải phẫu bệnh
theo thời gian
Bảng 3.30. Phân bố hình ảnh xâm nhập tế bào lympho
trên giải phẫu bệnh theo thời gian
Vị trí
Thời
điểm
Nhóm
nghiên cứu
(n = 55)
Nhóm so sánh
(n = 47)
Tổng cộng
(n = 102)
p
n % n % n %

Hang vị T0 7 12,7 7 14,9 14 13,7 > 0,05
T2 5 9,1 6 12,8 11 10,8 > 0,05
Thân vị
T0 5 9,1 2 4,3 7 6,9 > 0,05
T2 3 5,5 1 2,1 4 3,9 > 0,05
Tổng
cộng
T0 8 14,5 8 17,0 16 15,7 > 0,05
T2 6 10,9 6 12,8 12 11,8 > 0,05
p
T0 > 0,05 > 0,05 > 0,05
T2 > 0,05 > 0,05 > 0,05
Hình ảnh xâm nhập tế bào lympho xuất hiện nhiều ở hang vị
hơn so với thân vị ở nhóm nghiên cứu, nhóm so sánh và cả 2 nhóm.
Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về hình ảnh xâm nhập tế bào
lympho giữa hang vị và thân vị tại các thời điểm T0 và T2 (p > 0,05).
3.4.2.5. Phân bố hình ảnh xơ hóa trên giải phẫu bệnh theo thời gian
3.4.2.6. Phân bố hình ảnh quá sản biểu mô tuyến trên giải phẫu bệnh
theo thời gian
Chương 4
BÀN LUẬN
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG MẪU NGHIÊN CỨU
4.1.1. Đặc điểm dịch tễ học
4.1.1.1. Đặc điểm về tuổi
Bảng 3.1 cho thấy tuổi mắc bệnh dao động quanh độ tuổi 49, phù
hợp với các nghiên cứu ở Việt Nam và ở châu Á khác. Trong khi lứa tuổi
mắc bệnh của xơ gan mất bù ở các nước Âu Mỹ khoảng 60. Sự khác biệt
này có thể là do các yếu tố như thể trạng, kiểu gen, nguyên nhân gây
bệnh, tình trạng dinh dưỡng…
4.1.1.2. Đặc điểm về giới và nguyên nhân gây xơ gan

17
Theo bảng 3.2: Nguyên nhân xơ gan do rượu chiếm đa số lên
đến 69,6% trong khi xơ gan do nguyên nhân virus B giảm còn 21,6%.
Điều này chứng tỏ có thể có sự thay đổi về dịch tễ học nguyên nhân
xơ gan. Xơ gan do rượu đa số là nam giới: 89/96 so với nữ 1/6. Điều
này nói lên tình trạng nghiện bia rượu ở nam giới nước ta.
4.1.2. Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
4.1.2.1 Thang điểm Child - Pugh
Số điểm trung bình của thang điểm Child - Pugh là 8,00±1,83
được xếp vào loại Child B, tương tự với nồng độ albumin, bilirubin
huyết thanh và INR ở mức độ 2 điểm trong thang điểm Child - Pugh.
Kết quả này phù hợp với các nghiên cứu của de la Pena J. và Lo G.H và
cũng phù hợp với nhận định của AASLD: mức độ suy gan càng nặng, tỉ
lệ xuất hiện GTMTQ càng nhiều.
Trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu đều có tiền sử xuất huyết
vỡ giãn tĩnh mạch thực quản chứng tỏ áp lực tác động lên thành
mạch và trong lòng mạch là rất lớn, gây giãn mạch và vỡ. Điều này
có thể thấy trong bảng 3.4: GTMTQ độ III chiếm 94,1%, còn lại là
GTMTQ độ II, không có GTMTQ độ I.
4.2. ĐẶC ĐIỂM NỘI SOI VÀ MÔ BỆNH HỌC BỆNH DẠ DÀY
TĂNG ÁP CỬA
4.2.1. Đặc điểm nội soi bệnh dạ dày tăng áp cửa và vết trợt dạ dày
Bảng 3.5 cho thấy hình ảnh BDDTAC xuất hiện chủ yếu ở thân vị
(89,2%) và phình vị (90,2%) so với hang vị (4,9%), p < 0,001. Điều này có
thể là do cấu trúc hệ thống tĩnh mạch ở dạ dày: Tĩnh mạch vị trái có kích thước
khá lớn phụ trách dẫn máu từ vùng thân phình vị, tĩnh mạch thực quản đổ trực
tiếp vào tĩnh mạch cửa. Ngược lại, vùng hang môn vị chủ yếu do tĩnh mạch vị
phải - là một tĩnh mạch nhỏ phụ trách. Do đó khi có tình trạng tăng áp cửa
vùng thân và phình vị chịu nhiều áp lực hơn vùng hang môn vị, gây tình trạng
giãn mạch và hình ảnh BDDTAC ở thân và phình vị hơn hang vị.

Nghiên cứu của chúng tôi có tỉ lệ BDDTAC nhẹ/nặng là
89,1%/10,9%, một tỉ lệ khá cao trong các nghiên cứu nhưng vẫn nằm trong
tỉ lệ thống kê thường gặp.
Bảng 3.6 cho thấy phân bố của vết trợt dạ dày tập trung chủ yếu ở
hang vị (15,7%) so với thân vị (2,0%), không có ở phình vị (p < 0,05). Một
số nghiên cứu gần đây cho thấy BDDTAC đi kèm với sự giảm bề dày lớp
niêm mạc, giảm số lượng tế bào tuyến tiết, suy giảm lớp màng nhầy bảo vệ
kèm sự tăng nồng độ gastrin làm tăng tiết acid. Lớp niêm mạc ở hang vị đã
18
bị suy yếu lại bị chính acid dịch dạ dày, acid mật tấn công tại chỗ tạo điều
kiện cho sự xuất hiện vết trợt dạ dày.
Bảng 3.7 cho thấy không có mối liên quan giữa sự xuất hiện
BDDTAC và phân độ GTMTQ và cũng không có mối liên quan giữa
phân độ BDDTAC với phân độ GTMTQ (p > 0,05). Điều này cũng phù
hợp với các nghiên cứu trước đây của Curvêlo L.A. và Gupta R.
Cũng bảng 3.7 cho thấy không có mối liên quan giữa sự xuất hiện
vết trợt dạ dày và phân độ GTMTQ. Một số nghiên cứu cho thấy vết
trợt dạ dày có liên quan đến tình trạng tăng áp lực cửa. Tuy nhiên,
chúng tôi chưa tìm thấy nghiên cứu nào đề cập cụ thể đến vấn đề này
như sự liên quan giữa vết trợt dạ dày và áp lực tĩnh mạch cửa hay phân
độ GTMTQ.
Bảng 3.8 biểu thị mối liên quan giữa BDDTAC, vết trợt dạ dày với
nguyên nhân gây xơ gan. Có mối liên quan giữa nguyên nhân xơ gan do
rượu và xơ gan do rượu kết hợp viêm gan B với BDDTAC (p < 0,001).
Đồng thời, có mối liên quan giữa nguyên nhân xơ gan do rượu và sự xuất
hiện vết trợt dạ dày (p < 0,001). Nghiên cứu của Auroux J. cho thấy sự xuất
hiện vết trợt dạ dày trên bệnh nhân xơ gan có liên quan đến tình trạng tăng áp
cửa và rượu. Nghiên cứu của Luca A. cho thấy rượu, khác với các nguyên
nhân gây xơ gan khác, còn là tác nhân trực tiếp gây tăng áp lực cửa.
Bảng 3.9 cho thấy tần suất xuất hiện BDDTAC ở các bệnh nhân

Child B (94%) nhiều hơn so với Child A (88%) và Child C (85,2%) nhưng
sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Tương tự, vết trợt dạ
dày xuất hiện nhiều hơn ở bệnh nhân xơ gan Child C (22%) và Child B
(18%) so với Child A (8%) nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê.
Như vậy, mối liên quan giữa BDDTAC, vết trợt dạ dày với chức năng gan
vẫn chưa rõ ràng. Điều này cho thấy sinh bệnh học của BDDTAC vẫn còn
nhiều điều chưa được biết, sự hình thành nên BDDTAC có sự tham gia của
nhiều yếu tố trong đó có thể có sự góp phần của chức năng gan.
3.2.2. Đặc điểm tổn thương giải phẫu bệnh bệnh dạ dày tăng áp cửa
Kết quả ở bảng 3.11 cho thấy hình ảnh phù nề niêm mạc xuất hiện với
tỉ lệ rất cao: 81,4%. Trong đó, tỉ lệ phù nề niêm mạc xuất hiện nhiều hơn ở
thân vị (61,7%) so với hang vị (51,0%), sự khác biệt không có ý nghĩa thống
kê (p > 0,05). Giải thích cho hiện tượng này có thể là do sự tăng lưu lượng
dòng chảy đến dạ dày dưới ảnh hưởng của tình trạng tăng áp cửa và tình
trạng ứ trệ tại niêm mạc dạ dày. Hình ảnh giãn mạch, mạch máu tân tạo trên
giải phẫu bệnh ở thân vị nhiều hơn so với hang vị có ý nghĩa thống kê (p <
0,01). Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của McCormack T.T.: hình ảnh
19
giãn mạch xuất hiện chủ yếu ở vùng thân và đáy dạ dày. Ngoài nguyên nhân
do hiện tượng rối loạn tuần hoàn mạch máu dạ dày, NO được xác định là
nguyên nhân chính gây giãn mạch ở dạ dày bệnh nhân xơ gan. NO là chất
gây giãn mạch mạnh được gia tăng sản xuất ở tế bào nội mô mạch máu ngoại
biên dưới tác động của tăng áp cửa. Hơn nữa cấu trúc đặc biệt của hệ thống
tĩnh mạch niêm mạc dạ dày cũng giải thích một phần cho hiện tượng trên. Sự
gia tăng hình ảnh mạch máu tân tạo ở thân vị có thể do vai trò của VEGF
dưới ảnh hướng của tăng áp cửa.
Cũng bảng 3.11 cho thấy phân bố vị trí hình ảnh xâm nhập tế bào
lympho, quá sản biểu mô tuyến và tăng sinh xơ xuất hiện với tỉ lệ nhiều
hơn ở hang vị so với thân vị, tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa
thống kê (p > 0,05). Nguyên nhân có thể là do tỉ lệ nhiễm H. pylori ở

Việt Nam tập trung nhiều ở hang vị so với thân vị.
4.3. ĐẶC ĐIỂM VÀ HIỆU QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ
4.3.1. Đặc điểm các phương pháp điều trị
Số lượt thắt trung bình để đạt triệt tiêu giãn tĩnh mạch thực quản
hay trở về giãn tĩnh mạch thực quản độ I là 2,71 ± 0,81 với tổng số
vòng thắt trung bình: 13,31 ± 4,16. Theo đa số các nghiên cứu, số lần
thắt giãn tĩnh mạch thực quản thường là từ 2-4 lần. Trong nghiên cứu
của chúng tôi, khi thắt đến lần thứ 3 mà giãn tĩnh mạch thực quản
không có dấu hiệu giảm dần kích thước hay triệt tiêu hoặc trở về độ I,
chúng tôi sẽ không tiếp tục thắt nữa và xác định đó là trường hợp thắt
giãn tĩnh mạch thực quản không triệt tiêu.
Biến chứng của thắt giãn tĩnh mạch thực quản trong nghiên cứu
của chúng tôi không nhiều (Bảng 3.14). Chỉ có 1 (1,8%) bệnh nhân bị
loét lan rộng 2 tuần sau thắt, đáp ứng tốt với điều trị kháng tiết. Có 16
(29,1%) bệnh nhân khó nuốt và 12 (21,8%) bệnh nhân đau ngực thoáng
qua. Không có các biến chứng nặng như chảy máu, hẹp, thủng. Kết quả
này tương tự như như các nghiên cứu khác của Nguyễn Mạnh Hùng,
Trần Văn Huy, Perez-Ayouso R.
Tác dụng phụ propranolol được biểu thị ở bảng 3.15. Tác dụng phụ
hay gặp nhất là nhịp chậm: 2 bệnh nhân ở nhóm nghiên cứu (3,6%) và 2
bệnh nhân ở nhóm so sánh (4,2%), chỉ có 1 bệnh nhân ở nhóm so sánh
phải ngưng điều trị dù đã giảm liều propranolol thấp nhất: 20 mg/ngày.
So với các nghiên cứu khác ở các nước Âu Mỹ, tác dụng phụ của
propranolol trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn có lẽ là do sự khác
biệt của mẫu nghiên cứu.
4.3.2. Hiệu quả phương pháp điều trị
20
Theo bảng 3.17, tỉ lệ bệnh nhân đạt triệt tiêu GTMTQ hay về độ
I ở nhóm nghiên cứu là 78,2%, tương tự tỉ lệ của de la Pena, Vũ Văn
Khiên, Trần Văn Huy. Tỉ lệ thắt triệt tiêu GTMTQ có thể phụ thuộc vào

mức độ suy gan, mức độ GTMTQ và kinh nghiệm của người thực hiện.
4/47 (8,51%) bệnh nhân ở nhóm so sánh có thể giảm GTMTQ về độ I
với điều trị propranolol.
Bảng 3.21 cho thấy xuất huyết do vỡ GTMTQ tái phát ở nhóm
dùng propranolol: 14 bệnh nhân ( 29,8%) nhiều hơn so với nhóm điều trị
kết hợp thắt GTMTQ và propranolol: 3 bệnh nhân (5,5%), p < 0,01. Cho
dù nhóm thắt GTMTQ có thêm 1 trường hợp xuất huyết do BDDTAC và
2 trường hợp xuất huyết do vỡ GTM dạ dày, tổng số trường hợp xuất
huyết sau thắt ở nhóm nghiên cứu vẫn thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm
so sánh (p < 0,05). Như vậy, propranolol mặc dù không có tác dụng làm
giảm hoàn toàn biến chứng xuất hiện giãn tĩnh mạch dạ dày và độ nặng
của BDDTAC nhưng vẫn có tác dụng làm giảm tỉ lệ biến chứng xuất
huyết do giãn tĩnh mạch dạ dày và BDDTAC sau thắt giãn tĩnh mạch
thực quản.
Tuy nhiên, do dù có tỉ lệ xuất huyết thấp hơn sau thắt giãn tĩnh mạch
thực quản, tỉ lệ tử vong của 2 nhóm vẫn không có gì khác biệt. Biểu đồ 3.3
cho thấy đường biểu diễn tỉ lệ sống còn theo thời gian giữa 2 nhóm nghiên
cứu và nhóm điều trị propranolol đơn thuần vẫn không có gì khác biệt.
4.4. TÁC ĐỘNG CỦA PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ LÊN BỆNH
DẠ DÀY TĂNG ÁP CỬA VÀ GIÃN TĨNH MẠCH DẠ DÀY
4.4.1. Tác động của phương pháp điều trị lên hình ảnh nội soi
Theo bảng 3.22, tỉ lệ BDDTAC có xu hướng tăng lên ở nhóm
nghiên cứu theo thời gian mặc dù sự khác biệt không có ý nghĩa thống
kê so với ban đầu và giữa 2 nhóm (p > 0,05).
Xét về mức độ nặng của BDDTAC (Bảng 3.23), số điểm của
BDDTAC có xu hướng tăng lên theo thời gian ở nhóm nghiên cứu
nhưng không có sự khác biệt giữa thời điểm T1, T2 so với T0.
Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa vào thời điểm T1, T2 ở
nhóm điều trị propranolol đơn thuần so với nhóm điều trị kết hợp
propranolol và thắt giãn tĩnh mạch thực quản. Kết quả ở bảng 3.22 và

3.23 có được có thể là do tác dụng của propranolol làm giảm độ nặng
của BDDTAC gây ra sau thắt giãn tĩnh mạch thực quản.
Sau 3 tháng, bắt đầu có sự xuất hiện giãn tĩnh mạch dạ dày ở cả nhóm
nghiên cứu và nhóm so sánh. Số lượng giãn tĩnh mạch dạ dày tăng lên sau 6
tháng (Bảng 3.25). Nhóm nghiên cứu chỉ xuất hiện giãn tĩnh mạch dạ dày phía
phình vị (GOV2) trong khi ở nhóm so sánh xuất hiện chủ yếu giãn tĩnh mạch
21
dạ dày phía bờ cong nhỏ (GOV1). Sự khác biệt giữa 2 nhóm không có ý nghĩa
thống kê. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Sarin S.K.
4.4.2. Tác động của phương pháp điều trị lên hình ảnh giải phẫu bệnh
Ở bảng 3.29, hình ảnh mạch máu tân tạo xuất hiện nhiều ở thân vị
so với hang vị tại thời điểm T0, T2 ở nhóm nghiên cứu, nhóm so sánh
và cả 2 nhóm. Sự khác biệt chỉ có ý nghĩa thống kê ở nhóm so sánh và
chung cả 2 nhóm tại thời điểm T0. Sự khác biệt không còn ý nghĩa
thống kê về hình ảnh mạch máu tân tạo giữa thân và hang vị vào thời
điểm T2 có thể là do tác dụng của propranolol với tác dụng giảm áp lực
cửa và giảm dòng chảy đến niêm mạc dạ dày có thể làm giảm tác động
đến phân tử VEGF, làm giảm khả năng hình thành mạch máu mới ở
thân vị. Các hình ảnh còn lại chúng tôi nhận thấy không có sự khác biệt
giữa nhóm nghiên cứu và nhóm so sánh về hình ảnh phù nề niêm mạc,
giãn mạch cũng có thể là do tác dụng của propranolol.
Không có sự thay đổi nhiều về hình ảnh xâm nhập tế bào
lympho (Bảng 3.30), xơ hoá và quá sản biểu mô tuyến tại thời điểm
T0 và T2. Tế bào viêm mạn thường thấy ở hang vị nhưng cũng có thể
gặp ở thân vị. Tình trạng tăng áp cửa rõ ràng không có ảnh hưởng đến
quá trình viêm. Sự xuất hiện tế bào viêm mạn nhiều ở hang vị có thể
do vùng hang vị là nơi tập trung của vi khuẩn H. pylori vốn có tỉ lệ
nhiễm cao ở Việt Nam.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 102 bệnh nhân xơ gan có xuất huyết giãn tĩnh

mạch thực quản được phân chia thành nhóm điều trị thắt giãn tĩnh mạch
thực quản kết hợp propranolol và nhóm so sánh điều trị propranolol đơn
thuần, chúng tôi có một số kết luận như sau:
1. Đặc điểm hình ảnh nội soi, mô bệnh học của bệnh dạ dày tăng áp cửa
1.1. Đặc điểm nội soi của bệnh dạ dày tăng áp cửa
Bệnh dạ dày tăng áp cửa chiếm tỉ lệ 90,2%, phân bố nhiều ở
thân vị: 89,2% và phình vị: 90,2%, ít ở hang vị: 4,9% (p < 0,001). Tỉ lệ
bệnh dạ dày tăng áp cửa nhẹ: 89,1%, nặng: 10,9%.
Vết trợt dạ dày có tỉ lệ: 16,7%, nhiều ở hang vị: 15,7%, ít ở thân
vị: 2,0%, không có ở phình vị (p < 0,01).
Không có mối liên quan giữa bệnh dạ dày tăng áp cửa và vết
trợt dạ dày với mức độ giãn tĩnh mạch thực quản, phân độ Child - Pugh,
mức độ cổ trướng nhưng có mối liên quan với nguyên nhân xơ gan do
rượu (p < 0,001).
22
1.2. Đặc điểm mô bệnh học
Tỉ lệ hình ảnh niêm mạc phù nề: 81,4%, giãn mạch: 67,6%, mạch
máu tân tạo: 46,1%, xuất hiện nhiều hơn ở thân vị so với hang vị, sự khác biệt
có ý nghĩa thống kê về hình ảnh giãn mạch và mạch máu tân tạo (p < 0,01).
Tỉ lệ hình ảnh xâm nhập tế bào lympho: 15,7%, quá sản biểu mô
tuyến: 13,7%, tăng sinh xơ: 16,7%, xuất hiện nhiều ở hang vị so với thân
vị, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
2. Đặc điểm và hiệu quả của phương pháp điều trị trong dự phòng
xuất huyết tái phát
2.1. Đặc điểm phương pháp điều trị
2.1.1. Thắt giãn tĩnh mạch thực quản:
Số lần thắt trung bình: 2,71 ± 0,81 với tổng số vòng thắt: 13,31 ± 4,16.
2.1.2. Liều propranolol trung bình: 68,43 ± 16,99 mg/ngày.
2.1.3. Biến chứng của phương pháp thắt giãn tĩnh mạch thực quản
Có 29,1% bệnh nhân khó nuốt, 21,8% bệnh nhân đau ngực

thoáng qua, 1,8% loét lớn sau thắt.
2.1.4. Tác dụng phụ của propranolol
Có 3,6% ở nhóm điều trị kết hợp, 4,2% ở nhóm điều trị
propranolol đơn thuần có nhịp chậm, trong đó 2,1% phải ngưng điều trị.
2.2. Hiệu quả của phương pháp điều trị
Thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp propranolol làm giảm tỉ lệ
xuất huyết tái phát do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản có ý nghĩa so với điều
trị propranolol đơn thuần (p < 0,01, RR = 5,07, 95% CI = 1,54 - 16,73).
Tỉ lệ xuất huyết sau thắt do tất cả các nguyên nhân ở nhóm điều
trị kết hợp thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm điều trị propranolol đơn
thuần (p < 0,05, RR = 2,73, 95% CI = 1,14 - 6,54).
3. Tác động của phương pháp điều trị lên bệnh dạ dày tăng áp cửa
và giãn tĩnh mạch dạ dày
3.1. Tác động lên sự phân bố và độ nặng bệnh dạ dày tăng áp cửa
Thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp propranolol không làm thay
đổi có ý nghĩa sự phân bố, độ nặng của bệnh dạ dày tăng áp cửa và phân bố
của vết trợt dạ dày so với nhóm điều trị propranolol đơn thuần trong thời gian
theo dõi (p > 0,05).
Phương pháp điều trị kết hợp không làm thay đổi có ý nghĩa hình
ảnh giải phẫu bệnh ở nhóm nghiên cứu so với nhóm điều trị propranolol đơn
thuần tại thời điểm sau 6 tháng (p > 0,05).
3.2. Tác động lên sự hình thành giãn tĩnh mạch dạ dày
23