tóm tắt luận án nghiên cứu chẩn đoán và điều trị tắc động mạch phổi cấp

GIỚI THIỆU LUẬN ÁN
1. Đặt vấn đề
Tắc động mạch phổi cấp (TĐMP) là một bệnh thường gặp và có
nguy cơ gây tử vong cao cho bệnh nhân (BN). Tại Mỹ và châu Âu, tỷ lệ
TĐMP mới mắc là 1,8/1000; trong số đó chỉ có 30% TĐMP được chẩn
đoán trước tử vong. Các thang điểm lâm sàng như thang điểm Wells,
thang điểm Geneva được đưa ra như một tiếp cận mới cùng với D-dimer
giúp thầy thuốc rút ngắn thời gian chẩn đoán. Những năm gần đây, chụp
cắt lớp vi tính (CLVT) đa dãy đầu dò là một thăm dò ít xâm lấn đã được
ứng dụng rộng rãi trong chẩn đoán TĐMP.
Nhiều nghiên cứu lớn đã khẳng định việc dùng thuốc chống đông
hiệu quả làm giảm tỷ lệ tử vong do TĐMP. Bên cạnh đó, thuốc tiêu sợi
huyết ngày càng được mở rộng phổ chỉ định, trong đó có rt-PA theo 2
phác đồ: liều 100 mg truyền trong vòng 2 giờ hoặc liều 0,6 mg/kg truyền
trong vòng 15 phút.
Hiện nay, ở nước ta việc chẩn đoán và điều trị TĐMP vẫn còn chưa
thành hệ thống, nghiên cứu các kỹ thuật mới trong xử trí TĐMP chỉ dừng
lại ở một số bệnh viện có trang thiết bị hiện đại. Vai trò của lâm sàng,
của cận lâm sàng cơ bản cũng như tính hiệu quả, an toàn của các biện
pháp điều trị TĐMP như thế nào vẫn cần được tìm hiểu.
Vì vậy, chúng tôi đã tiến hành thực hiện đề tài: “Nghiên cứu chẩn
đoán và điều trị Tắc động mạch phổi cấp”. Nhằm mục tiêu:
1. Khảo sát giá trị của các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng
trong chẩn đoán tắc động mạch phổi cấp.
2. Đánh giá hiệu quả điều trị tắc động mạch phổi cấp theo quy
trình điều trị của bệnh viện Bạch Mai.
2. Tính cấp thiết của đề tài:
Tỷ lệ tử vong của BN TĐMP cao, tử vong thường xuất hiện nhanh
vào những giờ đầu do tái phát. TĐMP nói riêng hay thuyên tắc huyết
khối tĩnh nói chung có thể xuất hiện tự nhiên hoặc xuất hiện trên cơ sở
bệnh nhân đang được điều trị một bệnh lý khác như sau mổ, bệnh nhân

ung thư, bệnh nhân nội khoa…Trước đây TĐMP chỉ được chẩn đoán khi
mổ tử thi, hoặc TĐMP được gán cho các nguyên nhân ngừng tuần hoàn
không rõ nguyên nhân. Với nhiều tiến bộ của khoa học kỹ thuật, đặc biệt
sự xuất hiệp của CLVT đã dãy đầu dò, một kỹ thuật ít xâm lấn, cho phép
nhìn rõ huyết khối trong động mạch phổi đã giúp thầy thuốc lâm sàng
tiếp cận được với chẩn đoán TĐMP nhanh hơn. Song song với các tiến
1
bộ về chẩn đoán thì điều trị cũng có những bước tiến vượt bậc trong đó
có các thuốc chống đông mới, thuốc tiêu sợi huyết với các thế hệ ngày
càng hiệu quả và ít tác dụng phụ hơn. Tuy nhiên sử dụng các kỹ thuật
chẩn đoán và điều trị TĐMP như thế nào để tránh bỏ sót, an toàn, ít tốn
kém, hiệu quả cao… lại đòi hỏi phải nghiên cứu để phù hơp với tình hình
của chúng ta. Đặc biệt, bằng những kỹ thuật hiện đại được trang bị,
nghiên cứu có cơ hội được nhìn lại giá trị của các triệu chứng lâm sàng,
cận lâm sàng cơ bản… cũng như hiệu quả của biện pháp điều trị cơ bản
để có thể giúp các cơ sở y tế ít trang bị hơn tiếp cận sớm với chẩn đoán
và điều trị phù hợp.
3. Những đóng góp mới của luận án:
Nghĩ đến TĐMP thì mới có thể chẩn đoán được TĐMP. Thang điểm
lâm sàng Wells hoặc Geneva giúp người thầy thuốc nghĩ đến TĐMP và
sớm tìm đến qui trình chẩn đoán. Thang điểm Wells là kinh điển, tuy
nhiên có tính chất chủ quan, khó quy chuẩn. Trong khi đó thang điểm
Geneva cải tiến đơn giản và khách quan hơn có thể áp dụng cho các
tuyến cấp cứu.
D-dimer là sản phẩm giáng hoá của fibrin, D-dimer không chỉ tăng
trong thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch mà còn có thể tăng trong nhiều
bệnh cảnh khác : nhiễm khuẩn, có thai, nằm lâu… tuy nhiên khi D-dimer
âm tính phối hợp với thang điểm lâm sàng thấp có giá trị chẩn đoán loại
trừ TĐMP hiệu quả.
Trước đây TĐMP được chia làm hai loại là « diện rộng » và « không

diện rộng», nhưng ngày nay với sự hỗ trợ của siêu âm tim, troponin và
NT-ProBNP thì nhóm bệnh nhân TĐMP huyết động ổn định được phân
thành 2 dưới nhóm để tiếp tục sàng lọc những trường hợp còn nguy cơ tử
vong cao. Để có thái độ xử trí phù hợp, cụ thể là để mở rộng điều trị tiêu
sợi huyết.
Dùng thuốc chống đông đường uống sớm ngay từ ngày đầu tiên sau
khi cho thuốc heparin và duy trì 2 thuốc ít nhất 5 ngày cho đến khi INR
đạt 2-3 trong 2 ngày liên tiếp là một điểm mới giúp bệnh nhân phải nằm
viện ngắn hơn, giảm biến chứng giảm tiểu cầu do dùng heparin và giảm
tỷ lệ chảy máu.
4. Bố cục luận án.
Luận án 123 trang gồm: Đặt vấn đề (2 trang), chương 1: Tổng quan
(38 trang), chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu (14 trang),
2
chương 3: Kết quả (31 trang), chương 4: Bàn luận (35 trang), kết luận (2
trang), kiến nghị (1 trang).Trong luận án có: 36 bảng, 8 biểu đồ, 22 hình.
Luận án có 169 tài liệu tham khảo, trong đó 6 tiếng Việt, 157 tiếng Anh,
6 tiếng Pháp.
Chương 1
TỔNG QUAN
Tắc động mạch phổi là hiện tượng động mạch phổi hoặc một trong
các nhánh của nó bị tắc do các chất di chuyển từ nơi khác đến như huyết
khối, khối u, khí hoặc mỡ. TĐMP không do huyết khối thì hiếm gặp.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, cũng như đa số nghiên cứu trên thế giới
thường chỉ đề cập đến TĐMP do huyết khối. TĐMP cấp khi biểu hiện
triệu chứng trong vòng 14 ngày. Ngược lại, bệnh nhân bị TĐMP mạn
tính biểu hiện triệu chứng khó thở từ từ nặng dần, tiến triển kéo dài hàng
năm do tăng áp lực động mạch phổi.
1.3. Chẩn đoán tắc động mạch phổi cấp
1.3.1. Thang điểm lâm sàng: Nhiều hướng dẫn chẩn đoán hiện nay trên

thế giới đều bắt đầu bằng việc sử dụng các thang điểm lâm sàng để đánh
giá khả năng TĐMP. Cho đến nay có nhiều thang điểm được nghiên cứu,
trong đó hai thang điểm Geneva và thang điểm Wells được đánh giá cao
hơn cả.
Bảng 1.1. Thang điểm Geneva cải
tiến
Thông số Điểm
Tuổi > 65 1
Ung thư tiến triển 2
Mổ hoặc chấn thương chi
dưới trong vòng 2 tuần trước
2
Tiền sử HKTMS hoặc
TĐMP
3
Ho ra máu 2
Đau bắp chân một bên
Đau chân khi ấn
hoặc phù một bên
4
Nhịp tim
75- 94 l/ phút 3
Bảng 1.2. Thang điểm Wells
Thông số Điểm
Ho ra máu 1
Ung thư 1
Tiền sử HKTMS hoặc
TĐMP
1,5
Nhịp tim > 100 l/phút 1,5

Mới phẫu thuật hoặc bất
động lâu
1,5
Dấu hiệu HKTMS 3
Ít nghĩ đến chẩn đoán
khác
3
Điểm Khả
năng
lâm
Điểm Khả
năng lâm
sàng
3
≥ 95 l/ phút 5
Điểm Khả năng lâm sàng
0 – 3 Thấp
4 – 10 Trung bình
≥ 11 Cao
sàng
< 2 Thấp 0 – 4 Thấp
2-6 Trung
bình
> 4 Cao
> 6 Có
1.3.2. D-dimer: là các sản phẩm giáng hóa của fibrin, thành phần là các
protein sinh ra dưới tác dụng của 3 enzym lên các phân tử fibrinogen:
thrombin, yếu tố XIII và plasmin. Tuỳ vào vị trí phân tử fibrin được cắt
mà tạo ra các mẩu D-dimer khác nhau về trọng lượng phân tử từ 170
KDa đến nhiều MDa. Các phản ứng cắt này đều xảy ra khi có huyết khối,

vì thế D-dimer tăng là dấu hiệu gián tiếp của hiện tượng huyết khối này.
Xét nghiệm D-dimer không phải là test chẩn đoán xác định TĐMP. Với
ngưỡng 500 µg/l, ít ý nghĩa vì giá trị chẩn đoán dương tính thấp. Vì D-
dimer có thể tăng trong nhiều tình huống khác nhau như: nhiễm khuẩn
nặng, ung thư, tổn thương gan, có thai, bệnh cảnh sau mổ hoặc sau chấn
thương.
1.3.3. Siêu âm Doppler tĩnh mạch sâu: Siêu âm Doppler tĩnh mạch chi
dưới là thăm dò cơ bản để chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu. Tìm
huyết khối tĩnh mạch sâu ở bệnh nhân nghi ngờ tắc động mạch phổi:
HKTMS đoạn gần: Có giá trị chẩn đoán TĐMP; HKTMS đoạn xa: Có
giá trị tham khảo có ý nghĩa; Không có HKTMS trên siêu âm Doppler:
Không loại trừ được TĐMP. Tìm HKTMS sau khi chẩn đoán dương tính
TĐMP nhằm: 1) Tìm nguyên nhân; 2) Có thái độ xử trí đặc hiệu với
huyết khối tĩnh mạch sâu; 3)Đánh giá nguy cơ tái phát huyết khối tĩnh
mạch sâu.
1.3.4. Giá trị của siêu âm tim: Siêu âm tim được áp dụng trong chẩn
đoán TĐMP, có thể thực hiện qua thành ngực hoặc qua thực quản. Các
thông số khác trên siêu âm tim cũng được quan tâm: Giãn thất phải, tăng
tỷ lệ đường kính TP/TT; di động nghịch thường vách liên thất; hở van ba
lá; tăng áp động mạch phổi
1.3.5. Vai trò của CLVT động mạch phổi: CLVT đã trở thành phương
pháp chẩn đoán hình ảnh lựa chọn trong chẩn đoán TĐMP thường quy ở
nhiều cơ sở lâm sàng. Nghiên cứu PIOPED II, một nghiên cứu đa trung
tâm đánh giá CLVT có độ chính xác cao hơn chụp động mạch phổi
thường quy cho tất cả các trường hợp. Các nghiên cứu cho thấy giá trị
chẩn đoán âm tính đạt trên 96% với CLVT đơn dãy và đa dãy đầu dò. Đặc
biệt, với các bệnh nhân có bệnh phổi, bệnh nhân nội trú trong khi chụp
4
nhấp nháy có giá chẩn đoán âm tính không cao, thì CLVT lại cho giá trị
chẩn đoán âm tính cao, vì thế có thể loại trừ TĐMP một cách an toàn.

Đánh giá mức độ nặng của tắc động mạch phổi qua chỉ số nặng: Cho
điểm 0, 1, hoặc 2 điểm cho mỗi nhánh động mạch phổi không tắc, tắc
bán phần hoặc tắc hoàn toàn một cách tương ứng. Điểm tối đa là 40 và
mức độ nặng được tính theo phần trăm.
Hình 1.5. Hệ thống tính điểm nặng của TĐMP trên CLVT
1.5. Điều trị TĐMP
1.5.1. Điều trị hồi sức
Oxy và thông khí nhân tạo:
Thở oxy tùy đáp ứng của bệnh nhân để thay đổi phương pháp hỗ trợ hô
hấp như thở không xâm nhập hay thở qua nội khí quản. Thông khí nhân
tạo làm giảm nhu cầu oxy của cơ thể, tuy nhiên có thể gây giảm cung
lượng tim do làm giảm tuần hoàn trở về tim. Vì thế khuyến cáo thở máy
cho bệnh nhân với Vt thấp (6 ml/kg), để giảm áp lực cao nguyên cuối thì
thở vào < 30 cm H
2
O.
Đảm bảo thể tích lòng mạch: Nghiên cứu thực nghiệm cho thấy truyền
dịch ồ ạt có thể làm nặng hơn chức năng thất phải do gây nên hiện tượng
căng quá mức và/hoặc do cơ chế phản xạ làm ức chế co bóp của tim. Nếu
chỉ truyền 500 ml dextran ở bệnh nhân TĐMP có huyết áp bình thường
tăng chỉ số tim từ 1,6 lên 2,0 l/phút/m
2
, chứng tỏ rằng việc truyền dịch
vừa phải có thể giúp làm cải thiện chỉ số tim ở bệnh nhân có có chỉ số
tim thấp nhưng huyết áp đang còn trong giới hạn bình thường.
Thuốc tăng co bóp cơ tim: Một nghiên cứu cho thấy dobutamin làm
tăng cung lượng tim và tăng vận chuyển oxy đến các mô cơ thể, ổn định
PaO
2
. Nghiên cứu khác gồm 10 bệnh nhân TĐMP có chỉ số tim giảm

nhưng huyết áp bình thường: 35% bệnh nhân tăng được chỉ số tim với
liều thấp dobutamin mà không làm thay đổi có ý nghĩa nhịp tim, huyết áp
hệ thống và áp lực động mạch phổi. Epinephrin là thuốc tổng hợp về mặt
cơ chế của dobutamin và norepinephrin mà không làm giãn mạch hệ
5
thống có thể được sử dụng cho bệnh nhân TĐMP có sốc.
Thuốc co mạch: Hiệu quả của norepinephrin là do hiệu quả inotrop dương
tính, làm cải thiện tưới máu vành phải do kích thích receptor alpha ngoại
vi, làm tăng huyết áp. Nhưng chưa có nghiên cứu nào cho thấy
norepinephrin có tác dụng cụ thể trên bệnh nhân TĐMP, nghiên cứu chủ
yếu thực hiện ở những bệnh nhân tụt huyết áp nói chung.
1.5.2. Điều trị bằng thuốc chống đông
Heparin trọng lượng phân tử thấp: Heparin TLPTT được khuyến cáo
sử dụng cho hầu hết các bệnh nhân TĐMP cấp huyết động ổn định thay
vì Heparin chuẩn. Trong khi đó giữa heparin TLPTT và fondaparinux
tiêm dưới da được lựa chọn dựa vào tính sẵn có, giá thành, thói quen của
thầy thuốc, vì hiện nay so sánh lợi hại là như nhau. Chưa có đủ chứng cớ
để khuyến cáo chọn loại nào giữa các loại heparin TLPTT.
Heparin chuẩn: Heparin chuẩn đường tĩnh mạch là thuốc thường được
lựa chọn đầu tiên trong điều trị TĐMP cấp vì đây là thuốc duy nhất được
nghiên cứu chứng minh làm giảm tỷ lệ tử vong so với không điều trị.
Đây là thuốc được ưu tiên cho các trường hợp TĐMP huyết động không
ổn định, hầu hết các nghiên cứu điều trị TĐMP huyết động không ổn
định đều dùng heparin chuẩn. Hơn nữa, với bệnh nhân TĐMP huyết
động không ổn định, có thể phải dùng tiêu sợi huyết học làm thủ thuật,
ưu điểm của heparin chuẩn truyền liên tục là có thời gian bán thải ngắn
nên có thể dừng lại khi cho thuốc tiêu sợi huyết hoặc làm thủ thuật để
làm giảm nguy cơ chảy máu.
Kháng vitamin K đường uống: Hầu hết các trường hợp TĐMP đều
được điều trị bằng heparin (chuẩn hoặc TLPTT), trong một thời gian

ngắn sau đó chuyển sang thuốc kháng vitamin K đường uống kéo dài.
Thuốc chống đông đường uống kinh điển là kháng vitamin K, chất ức
chế sản xuất yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K (II, VII, IX, và X).
Warfarin và acenocoumarol là những thuốc kháng vitamin K thịnh hành
hơn cả, tuy nhiên warfarin là thuốc thường dùng và được nghiên cứu kỹ
nhất. Điều trị warfarin kéo dài có hiệu quả rất cao trong việc phòng ngừa
TĐMP tái phát. Một phân tích gộp 8 nghiên cứu ngẫu nhiên trên 2994
bệnh nhân cho thấy, bệnh nhân có TĐMP có triệu chứng xuất hiện làm
giảm khả năng tái phát TĐMP và HKTMS khi điều trị wafarin kéo dài so
với dừng thuốc sớm sau 1 đến 4 tháng (OR: 0,18, CI 0,13 - 0,26).
Biến chứng của thuốc chống đông
- Chảy máu: Một trong các chảy máu sau đây được xếp vào biến chứng
6
chảy máu lớn: nội sọ; sau phúc mạc; dẫn tới tử vong; phải nhập viện;
phải truyền máu.
- Giảm tiểu cầu liên quan đến dùng heparin: Ngoài yếu tố nguy cơ
“tiền sử đã có giảm tiểu cầu do heparin”, không có yếu tố nguy cơ nào
được biết liên quan đến biến chứng này. Ít gặp hơn khi điều trị bằng
heparin TLPTT so với heparin chuẩn.
1.5.3. Điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết
Hiệu quả của thuốc tiêu sợi huyết: Thuốc tiêu sợi huyết nhanh chóng
làm giảm sức cản động mạch phổi ở bệnh nhân TĐMP cấp có tăng áp
lực động mạch phổi. Nghiên cứu PAIMS 2, sau truyền 100 mg alteplase
trong vòng 2 giờ, áp lực động mạch phổi giảm 30,2 ± 7,8 mmHg xuống
21,0 ± 6,7 mmHg sau 2 giờ, trong khí đó với nhóm dùng heparin đơn
thuần không ghi nhận thấy sự thay đổi có ý nghĩa về áp lực động mạch
phổi. Thuốc tiêu sợi huyết làm giảm tắc nghẽn mạch phổi nhanh hơn so
với heparin. Theo nghiên cứu PAIMS 2, mức độ nặng của TĐMP đánh
giá theo chỉ số Miller giảm có ý nghĩa từ 28,3 ± 2,9 xuống 24,8 ± 5,2;
đánh giá tại thời điểm kết thúc truyền thuốc; trong khi đó không có sự

khác biệt trước và sau truyền heparin đơn thuần. Một phân tích gộp gồm
các nghiên cứu đối chứng so sánh tỷ lệ tử vong, nhóm bệnh nhân sử
dụng thuốc tiêu sợi huyết: 6,2% và nhóm heparin: 12,7% (OR: 0,47;
95% CI: 0,20- 1,10).
Phác đồ dùng thuốc tiêu sợi huyết: Hai nghiên cứu ngẫu nhiên có đối
chứng, sử dụng rtPA truyền 100 mg trong 2 giờ so với truyền 4400 IU/
(kg/h) urokinase trong vòng 12 giờ hoặc 24 giờ. Cả 2 nghiên cứu đều ghi
nhận được cải thiện nhanh huyết động và hình ảnh hơn ở bệnh nhân dùng
thuốc rtPA, khác biệt không có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ chảy máu lớn.
Hai nghiên cứu so sánh tính hiệu quả và an toàn của phác đồ rtPA liều
thấp 0,6 mg/kg truyền trong 15 phút với phác đồ 100 mg trong 2 giờ. Cải
thiện huyết động của phác đồ 2 giờ có vẻ nhanh hơn phác đồ liều thấp,
nhưng phác đồ liều thấp làm giảm tỷ lệ chảy máu lớn khác biệt không có
ý nghĩa thống kê.
Biến chứng của thuốc tiêu sợi huyết
Biến chứng chảy máu: Một phân tích gộp các nghiên cứu đối chứng so sánh
tỷ lệ chảy máu nặng, 9,1% ở nhóm BN tiêu sợi huyết so với 6,1% ở nhóm
BN heparin đơn thuần. Nguy cơ tương đối (RR) chảy máu lớn ở nhóm tiêu
sợi huyết là 1,42 (95% CI, 0,81 - 2,46).
Phù phổi cấp do tái tưới máu sau điều trị thuốc tiêu sợi huyết: Ward BJ
và Pearse Db, mô tả một ca lâm sàng nam 75 tuổi bị TĐMP HĐKÔĐ,
7
sau dùng thuốc tiêu sợi huyết streptokinase BN có biểu hiện của phù
phổi cấp có triệu chứng. X.quang phổi có hình ảnh phù phổi cấp, thông
tim ống lớn cho thấy có tăng áp mạch phổi, không có suy tim trái.
1.5.4. Một số biện pháp khác trong điều trị TĐMP
Phin lọc tĩnh mạch chủ dưới:
Thiết bị giúp ngăn huyết khối di chuyển từ tĩnh mạch chậu hoặc
tĩnh mạch chi dưới lên động mạch phổi. Chỉ định đặt phin lọc tĩnh mạch
chủ dưới khi BN có chống chỉ định tuyệt đối với thuốc chống đông, khi

TĐMP tái phát mặc dù đã dùng thuốc chống đông phù hợp, hoặc khi có
biến chứng thuốc chống đông.
Phẫu thuật và lấy huyết khối qua can thiệp:
Mổ lấy huyết khối hoặc thủ thuật can thiệp nội mạch lấy huyết khối
qua catheter được cân nhắc khi TĐMP HĐKÔĐ nhưng có chống chỉ
định tiêu sợi huyết hoặc thất bại khi dùng thuốc tiêu sợi huyết. Riêng với
huyết khối buồng thất phải, hiện nay dùng thuốc tiêu sợi huyết hay lấy
huyết khối, biện pháp nào tối ưu hơn vẫn chưa có nghiên cứu đáng tin
cậy. Tiêu sợi huyết và phẫu thuật đều có lợi hơn điều trị bằng heparin
đơn độc. Cân nhắc giữa hai phương pháp thì tiêu sợi huyết là lựa chọn
cho huyết khối buồng tim phải.
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu cho mục tiêu 1:
2.1.1.1. Tiêu chuẩn chọn BN: 1) Tuổi ≥ 18 tuổi; 2) Vào cấp cứu vì nghi
ngờ TĐMP; 2) Tình trạng hô hấp hoặc huyết động trở nên xấu hơn khi
đang điều trị bệnh nào đó; 3) Được làm đầy đủ các xét nghiệm.
2.1.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ BN: 1) Triệu chứng xuất hiện trên 14 ngày;
2) Suy thận khi Creatinin máu > 120 µmol/l hoặc mức lọc cầu thận < 50
ml/ph; 3) Dị ứng thuốc cản quang; 4) Đang điều trị thuốc chống đông
bất kỳ; 5) Đang có phin lọc tĩnh mạch chủ dưới.
2.1.2. Đối tượng nghiên cho phần nghiên cứu cho mục tiêu 2
2.1.2.1. Tiêu chuẩn chọn BN: 1) Tất cả các BN được chẩn đoán TĐMP;
2) BN được điều trị theo quy trình điều trị của bệnh viện Bạch Mai, được
theo dõi và đánh giá trước – sau điều trị đầy đủ.
2.1.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ: 1) BN TĐMP không được điều trị và theo
dõi theo quy trình của bệnh viện Mạch Mai; 2) BN có tiền sử dị ứng với
8
các thuốc trong quy trình điều trị.

2.2. Các phương tiện chính phục vụ nghiên cứu
Máy định lượng D-dimer máu của khoa huyết học theo phương pháp
Latex miễn dịch đục của bệnh viện Bạch Mai; Định lượng NT-ProBNP và
troponin T; Máy MsCT 64 dãy Somatoma Sensation của hãng Siemens;
các thuốc chống đông: Heparin chuẩn lọ 25 nghìn đơn vị; Heparin trọng
lượng phân tử thấp (enoxaparin): Lovenox ® lọ đóng 20mg, 40mg, 60mg
của hãng Sanofi-Aventis; Thuốc tiêu sợi huyết alteplase biệt dược là
actilyse ® của công ty Boehringer Ingelheim, đóng ống 50mg alteplase
và ống 50ml nước cất pha thuốc; Siêu âm Doppler tĩnh mạch chi dưới
của khoa chẩn đoán hình ảnh bằng các máy siêu âm hiện đại có đầu dò
mạch máu, siêu âm Doppler tim của Viện tim mạch quốc gia Việt Nam.
Các phương tiện khác: máy đo huyết áp, máy truyền dịch, bơm tiêm điện
và các phương tiện kỹ thuật khác có tiêu chuẩn chính xác cao; các bảng
điểm Wells, Geneva cải tiến và các bảng kiểm chỉ định, chống chỉ định với
thuốc chống đông, tiêu sợi huyết, protocol xử trí biến chứng; Các mẫu
đồng ý nghiên cứu và thông tin cho BN và gia đình về nghiên cứu; Bộ
câu hỏi nghiên cứu.
2.3. Thời gian và địa điểm điểm nghiên cứu
Đề tài được thực hiện tại Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 12 năm
2006 đến tháng 3 năm 2012.
2.4. Cỡ mẫu nghiên cứu
Cỡ mẫu thuận tiện, theo nghiên cứu hàng loạt ca, BN được thu thập
theo trình tự thời gian. Dựa vào một tỷ lệ trong nghiên cứu giai đoạn đầu,
trong vòng 2 năm từ 2006 đến 2008, chúng tôi thu thập được 40 BN vào
nghiên cứu. Cỡ mẫu của nghiên cứu của chúng tôi là: 120.
2.5. Phương pháp nghiên cứu
2.5.1. Phương pháp nghiên cứu
− Nghiên cứu mô tả cắt ngang (cho mục tiêu 1)
− Nghiên cứu can thiệp đánh giá trước - sau (cho mục tiêu 2)
2.5.1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán TĐMP

• TĐMP: BN được chụp MsCT động mạch phổi xác định có huyết khối
mới trong động mạch phổi ở bất cứ vị trí nào.
• Không TĐMP: BN được chụp MsCT động mạch phổi không tìm
thấy huyết khối trong bất cứ vị trí nào của động mạch phổi.
9
• Phim được đọc bởi hai bác sỹ có kinh nghiệm về MsCT động mạch
phổi.
2.5.1.2. Phân loại TĐMP
• TĐMP huyết động không ổn định (HĐKÔĐ): Là TĐMP có tụt huyết
áp hoặc sốc.
• TĐMP huyết động ổn định(HĐÔĐ): Là TĐMP không có tụt huyết
áp, không có sốc. Nhóm này bao gồm cả các bệnh nhân có rối loạn
chức năng thất phải hoặc tăng NT-ProBNP hoặc tăng Troponin.
• Tụt huyết áp: Khi huyết áp tối đa < 90 mmHg hoặc sụt giảm so với huyết
áp nền > 40 mmHg kéo dài trên 15 phút; Sốc: tụt huyết áp kết hợp biểu
hiện thiếu máu tổ chức;
• Rối loạn chức năng thất phải: Siêu âm Doppler tim: Giãn thất phải
nếu đường kính thất phải cuối tâm trương trên siêu âm 2D > 20 mm
và/hoặc tăng áp lực động mạch phổi đo trên phổ Doppler dòng hở van
ba lá > 30 mmHg, theo tiêu chuẩn của Viện tim mạch quốc gia Việt
Nam. Và/hoặc tăng NT-ProBNP khi giá trị đo được vượt quá các điểm
cắt tối ưu của NT-proBNP theo lứa tuổi (dưới 50 tuổi: 450 pg/mL, 50-
75 tuổi: 900 pg/mL và trên 75: 1800 pg/mL);
• Tăng Troponin: khi nồng độ troponin T lúc nhập viện > 0,1 ng/ml.
2.5.1.3. Quy trình nghiên cứu chẩn đoán TĐMP
Bước 1: Các BN vào viện với các triệu chứng nghi ngờ TĐMP; Bước 2:
Đánh giá thang điểm Wells, thang điểm Geneva cải tiến; Bước 3: Làm
điện tim, khí máu động mạch, chụp X.quang phổi; Bước 4: Định lượng
D-dimer máu tĩnh mạch, đơn vị tính μg/l (D-dimer kết quả ≤ 500 μg/l: Âm
tính. > 500 ng/ml: Dương tính); Bước 5: MsCT không thấy huyết khối

trong động mạch phổi: loại trừ TĐMP; nếu có TĐMP: chẩn đoán xác
định; Bước 6: Ghi nhận kết quả lâm sàng và xét nghiệm, loại bỏ các
trường hợp không theo protocol nghiên cứu. Xử lý và phân tích số liệu.
2.5.1.4. Quy trình nghiên cứu Phác đồ điều trị tắc động mạch phổi
cấp của bệnh viện Bạch Mai: Bệnh nhân TĐMP được phân loại thành 2
nhóm là TĐMP HĐÔĐ và TĐMP HĐKÔĐ
Với TĐMP HĐÔĐ:
Bước 1: Thở oxy kính hoặc mask có oxy tuỳ theo đáp ứng của
bệnh nhân; Bước 2: Enoxaparin tiêm dưới da 2 lần cách nhau 12 giờ
(Thử anti-Xa sau 3 giờ tiêm thuốc, đích kháng Xa từ 0,35-0,7/ml); Gối
10
ngay thuốc kháng vitamin K; Bước 3: Duy trì sintrom (acecoumarol) 3
tháng với BN có yếu tố nguy cơ thuyên tắc huyết khối tạm thời, ít nhất 3
tháng với BN không rõ yếu tố nguy cơ, duy trì suốt đời với BN tắc động
mạch phổi tái phát.
Với TĐMP HĐKÔĐ:
Bước 1: Thở oxy và đặt nội khí quản thở máy (Phương thức thở
máy A/C CMV điều khiển thể tích, Vt = 6 ml/Kg, tần số 20 l/ph, đảm
bảo P plateau < 30 cmH
2
O), truyền dịch 1000 ml NaCL 0,9% hoặc 500
ml Haesteril trong 24 giờ, truyền liên tục dobutamin tăng dần liều theo
huyết áp; Bước 2: Heparin không phân đoạn tiêm tĩnh mạch liều 80 đơn
vị/kg sau đó duy trì 18 đơn vị/kg/giờ (Thử APTT b/c mỗi 4-6 giờ và điều
chỉnh tốc độ truyền theo phác đồ để duy trì APTTb/c 1,5-2,5); Bước 3:
Chuẩn bị Alteplase, xem xét lại chỉ định, chống chỉ định và chuẩn bị
thuốc với liều 0,6 mg/kg truyền trong vòng 15 phút qua đường truyền
tĩnh mạch ngoại vi; Bước 4: Theo dõi liên tục các biến chứng như chảy
máu và phù phổi cấp có thể gặp khi truyền thuốc chống đông và tiêu sợi
huyết để xử trí kịp thời; Bước 5: Gối sintrom và theo dõi như trường hợp

TĐMP huyết động ổn định
2.5.2. Các biến số và chỉ số chính của nghiên cứu
Thang điểm Wells và Geneva; Nồng độ D-Dimer tính bằng µg/l;
MsCT động mạch phổi: TĐMP, ứ máu tĩnh mạch chủ dưới, chỉ số nặng
(%); Kết quả thăm dò cơ bản: điện tim, khí máu động mạch, X.quang phổi;
Kết quả siêu âm Doppler tĩnh mạch sâu; Kết quả Siêu âm tim; định
lượng troponin T, NT-ProBNP; Kết quả xét nghiệm đông máu: PT (%),
INR, APTT (giây), APTT b/c; Biện pháp điều trị hồi sức: Thở máy, vận
mạch, dùng thuốc chống đông, dùng thuốc tiêu sợi huyết, liều thuốc, thời
gian dùng thuốc; Hiểu quả điều trị: Khó thở, đau ngực, siêu âm lần 2,
MsCT lần 2; Tình hình tử vong, xuất huyết
2.6. Quản lý, xử lý và phân tích số liệu
Để tìm giá trị của các yếu tố liên quan: test χ
2
nếu giá trị mong đợi
trong các ô ≥ 5; fisher’s exact test nếu giá trị mong đợi trong các ô < 5,
xác định OR bằng test Mantel Haezentel. So sánh kết quả trước- sau điều
trị: so sánh trung bình bằng test ghép cặp (phân bố chuẩn), test Wilcoxon
ghép cặp (phân bố không chuẩn). Xác định độ nhạy, độ đặc hiệu của các
thăm dò điện tim, khí máu, Dimer trong chẩn đoán TĐMP, siêu âm
11
Doppler tĩnh mạch sâu chi dưới. Chúng tôi cũng thử áp dụng ước tính
NNT (number needed to test), một thuật toán dùng cho nghiên cứu thuần
tập, nhưng được sử dụng cho nghiên cứu cắt ngang này; So sánh giá trị
chẩn đoán của hai thang điểm lâm sàng Wells và Geneva cải tiến, chúng
tôi sử dụng biểu đồ ROC; Giá trị của các thuật toán có ý nghĩa thống kê
khi p < 0,05.
2.7. Đạo đức nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành từ năm 2006, các thông tin thu thập từ
BN nhằm mục đích phục vụ nghiên cứu khoa học. BN hoặc gia đình

được giải thích kỹ lưỡng trước khi ký vào bản chấp nhận tham gia nghiên
cứu. BN được áp dụng đầy đủ quy trình chẩn đoán và điều trị chuẩn, đã
được chứng minh ở các nghiên cứu trên thế giới và đã áp dụng tại bệnh
viện Bạch Mai trong điều kiện thực tế. BN cũng được làm chẩn đoán và
điều trị các bệnh lí cấp cứu khác nếu có.
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm chung: Chúng tôi thu thập được 141 BN có đủ tiêu chuẩn
vào nghiên cứu, trong đó có 57/141 (40,4%) BN bị TĐMP
Bảng 3.1. Đặc điểm tuổi, giới, chiều cao, cân nặng BN nghiên cứu
Đặc
điểm
Chung
(n=141)
TĐMP
(n=57)
Không
ĐMP
(n=84)
p
Tuổi
59,6 ± 18,17 (Cao nhất:
92; Thấp nhất: 20)
63,2 ± 17,99 54,2 ± 17,24
< 0,05*
Nữ
65/141
(46,1%)
31/57
(54,4%)

34/84
(40,5%) >
0,05**
BMI
20,85 ± 3,12 20,5 ± 2,93 21,3 ± 3,36
> 0,05*
* test Wilcoxon; ** test
χ
2
Nhận xét: Tuổi trung bình của các BN nghiên cứu là 59,6 ± 18,17; tuổi
trung bình của nhóm BN TĐMP thấp hơn nhóm không TĐMP. Tỷ lệ nữ
cao hơn ở nhóm TĐMP.
12
3.2. Lâm sàng và cận lâm sàng
3.2.1. Triệu chứng lâm sàng của TĐMP
Bảng 3.6. Triệu chứng lâm sàng BN TĐMP
Triệu chứng
Không TĐMP
(%)
(n=84)
TĐMP
(%)
(n=57)
p
Khó thở 71 (84,5) 47 (82,5) >0,05*
Đau ngực kiểu màng phổi 24 (28,6) 25 (43,9) >0,05*
Ho ra máu 3 (3,6) 10 (17,5) <0,01*
Thở nhanh 74 (88,1) 49 (86) >0,05*
SpO
2

90,2±9,47 89,4±8,33
>0,05
Nhịp tim nhanh 58 (69) 42 (73,7) >0,05*
Ngất 2 (2,4) 4 (7) >0,05**
Tụt huyết áp 6 (7,1) 11 (19,3) >0,05*
Đau bắp chân hoặc đùi 1
bên
26 (47,3) 29 (52,7) <0,05*
Sưng bắp chân hoặc đùi 1
bên
21 (43,8) 27 (56,2) <0,01*
(*): test
χ
2
, (**): Fisher’s exact test
Nhận xét: Có 82,5% BN khó thở; 73,7% nhịp tim nhanh; 43,9% đau
ngực kiểu màng phổi; sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê; chỉ có dấu
hiệu ho ra máu và sưng chân hoặc đùi 1 bên là gặp tỷ lệ có ý nghĩa thống
kê (p< 0,01; test χ
2
).
3.2.2. Thang điểm lâm sàng
3.2.2.1. Phân loại thang điểm Wells theo 2 mức
Bảng 3.8. Thang điểm Wells phân loại theo 2 mức và TĐMP
Điểm Wells
TĐMP
(n=57)
Không TĐMP
(n=84)

Tổng
(n=141)
Cao >4 (%) 37 (57,8) 27 (42,2) 64 (100)
Thấp ≤4 (%)
20 (26) 57 (74) 77 (100)
ĐN: 64,9% (95% CI: 51,9-76); ĐĐH: 67,9% (95% CI: 57,3-76,9);
GTCĐ (+): 57,8% (95% CI: 45,6-69,1); GTCĐ (-): 74% (95% CI: 63,3-
82,5); OR: 3,9 (CI 95%: 1,9-7,9), AUC: 0,71 (p < 0,0001, test χ
2
).
Nhận xét: Có 57/77 (74%) BN có điểm Wells ≤ 4 điểm được loại trừ chẩn
đoán TĐMP, giá trị chẩn đoán âm tính là 74%, diện tích dưới đường biểu
13
diễn ROC là 0,71.
3.2.2.2. Thang điểm Geneva cải tiến phân loại 2 mức
Bảng 3.10. Thang điểm Geneva cải tiến phân loại 2 mức và TĐMP
Geneva cải
tiến
TĐMP (n=57) Không TĐMP
(n=84)
Tổng (n=141)
> 6 (%) 43 (55,8) 34 (44,2) 77 (100)
≤ 6 (%) 14 (21,8) 50 (78,2) 64 (100)
ĐN: 75,4% (95% CI: 62,9-84,8); ĐĐH: 59,5% (95% CI: 48,8 - 69,4);
GTCĐ (+): 55,8% (95% CI: 44,7 - 66,4); GTCĐ (-): 78,1% (95% CI:
66,6 – 86,5); OR: 4,5 (95% CI: 2,1 – 9,5); AUC: 0,69 (p < 0,0001, test
χ
2
).
Nhận xét: Có 50/64 (78,2%) BN có điểm Geneva ≤ 6 được loại trừ

TĐMP, giá trị chẩn đoán âm tính 78,1% và diện tích dưới biểu diễn ROC
là 0,69.
3.2.3. Cận lâm sàng BN TĐMP
3.2.3.1. Vai trò của MsCT mạch phổi trong chẩn đoán TĐMP
Có 57/141 (40,4%) BN được tìm thấy huyết khối động mạch phổi.
 Chỉ số nặng (MsCT): 34,5 ± 16,81 (cao nhất: 75%, thấp nhất: 5%)
 Huyết khối thân chung và thuỳ 34/57 (59,6%); phân thuỳ 23/57
(40,4%)
 Dấu hiệu nặng: Ứ máu tĩnh mạch chủ dưới, giãn thất phải 9/57
(15,8%).
3.2.3.2. D-dimer
Nồng độ D-dimer trung bình ở BN TĐMP: 5424,1 ± 15302 µg /l cao
hơn ở BN không TĐMP: 1667,8 ± 3010,31 µg /l (p < 0,001, Mann-
Whitney test).
Bảng 3.11. D-Dimer trong chẩn đoán TĐMP
D-dimer TĐMP (n=57)
Không TĐMP
(n=84)
Tổng (n=141)
Dương tính
(%)
50 (45,9) 59 (54,1) 109 (100)
Âm tính (%) 7 (21,9) 25 (78,1) 32 (100)
ĐN: 87,7% (95% CI: 76,7-93,9); ĐĐH: 30,5 (95% CI: 21,6 – 41,1);
GTCĐ (+): 46,7% (95% CI: 37,5 – 56,1); GTCĐ (-): 78,1 (95% CI:
61,2 -89); AUC: 0,62 (0,52 - 0,71); OR: 3 (95% CI: 1,2 - 7,8), (p <
14
0,05, test χ
2
).

Nhận xét: Có 78,1% bệnh nhân D-dimer âm tính không bị TĐMP và
chỉ có 45,9% bệnh nhân D-dimer dương tính có TĐMP.
3.2.3.3. Điện tim
Bảng 3.13. Dấu hiệu S1Q3T3 trên điện tim của BN TĐMP
S1Q3T3
TĐMP (%)(n=57) Không TĐMP (%)
(n=84)
Tổng (%)
(n=141)
S1Q3T3 (%) 16 (28,1) 6 (7,9) 22 (15,6)
Không (%) 41(71,9) 78 (92,1) 119 (84,4)
OR: 5,1 (95% CI: 1,8-13,9), p < 0,001, test χ
2
Nhận xét: Trong số các BN TĐMP có 16/57 (28,1%) có dấu hiệu
S1Q3T3 trên điện tim, nhóm bệnh nhân không TĐMP có 6/84 (7,9%).
3.2.3.6. Siêu âm Doppler tĩnh mạch sâu
Bảng 3.15. HKTMS chi dưới trên siêu âm Doppler tĩnh mạch sâu
HKTMS/ Siêu
âm Doppler
Không TĐMP
(%),
(n=84)
TĐMP (%),
(n=57)
Tổng (%)
(n=141)
Không 74 (88,1) 25 (43,9) 99 (70,2)
Có 10 (11,9) 32 (56,1) 42 (29,8)
ĐN: 56,1 (95% CI: 43,3-68,2); ĐĐH: 88,1 (95% CI: 79,4-93,4); OR: 9,5
(95% CI: 4,1-22); p < 0,001, test χ

2
.
Nhận xét: Có 88,1% BN không TĐMP có siêu âm Doppler tĩnh mạch
sâu bình thường, trong khi đó có 56,1% BN TĐMP có HKTMS.
3.2.3.7. Siêu âm Doppler tim ở BN TĐMP
• Giãn thất phải: có 20/57 (35,1%) BN TĐMP có giãn thất phải trên
siêu âm tim; trong số đó có 3/20 (15%) BN giãn thất phải HĐKÔĐ và
không có BN nào tử vong trong tháng đầu điều trị.
• Tăng áp lực động mạch phổi: 23/57 (40,4%) BN. ALĐMP trung bình:
47,6 ± 16,19 mmHg.
• Rối loạn chức năng thất phải: có 28/57 (49,1%) BN giãn thất phải
hoặc tăng áp lực động mạch phổi: 6/28 (21,4%) BN HĐKÔĐ, và có
3/28 (10,7%) BN tử vong trong tháng đầu tiên.
3.2.3.8. Tăng troponin T và NT-ProBNP
• Tăng troponin T: có 12/57 (21,1 %) BN TĐMP tăng troponin T.
15
Trong số các BN này có 7/12 (58,3%) BN HĐÔĐ và 5/12 (41,7%)
BN HĐKÔĐ; có 2/12 (16,7%) BN tăng troponin T tử vong trong
vòng tháng đầu tiên sau TĐMP.
• Tăng NT-ProBNP: có 23/57 chiếm tỷ lệ 40,4% trường hợp TĐMP có
tăng NT-ProBNP, trong đó có 6/23 trường hợp chiếm tỷ lệ 26,1% có
HĐKÔĐ; có 3/23 (13%) BN có tăng NT - tử vong trong vòng tháng
đầu tiên sau TĐMP.
• Tăng cả troponin T và ProBNP: có 9/57 (15,8%) BN TĐMP có tăng
cả troponin T và NT-ProBNP; có 4/9 (44,4%) trường hợp có huyết
HĐKÔĐ và có 2/9 (22,2%) trường hợp tử vong trong vòng tháng đầu
tiên sau TĐMP.
• Có 8/57 (14,03%) BN vừa tăng troponin T vừa có giãn thất phải.
Trong nhóm này có 4/8 (50%) BN rối loạn huyết động và có 2/8
(25%) tử vong trong vòng tháng đầu.

3.2.3.9. Kết hợp lâm sàng và cận lâm sàng trong chẩn đoán, phân loại
TĐMP
Bảng 3.23. Kết hợp Wells ≤ 4 và D-dimer âm tính trong loại trừ
TĐMP
Wells ≤ 4 và
D-dimer (-)
TĐMP
(n=57)
Không TĐMP
(n=84)
Tổng
(n=141)
Có (%) 3 (15) 17 (85) 20 (100)
Không (%) 54 (44,6) 67 (55,4) 121 (100)
OR = 0,22 (95% CI: 0,06-0,78); NNT = 3; p < 0,01, test χ
2
Nhận xét: Kết hợp điểm Wells ≤ 4 điểm và D-dimer âm tính có 3/20
(15%) trường hợp bị TĐMP. Số người cần làm điểm Wells và D-dimer
để tránh một trường hợp phải chụp MsCT là 3.
Bảng 3.24. Kết hợp thang điểm Geneva ≤ 6 điểm và D-dimer âm tính
trong loại trừ TĐMP
Geneva ≤ 6
và D-dimer
TĐMP
(n=57)
Không TĐMP
(n=84)
Tổng
(n=141)
16

(-)
Có (%) 2(10,5) 17 (89,5) 19(100)
Không (%) 55(45,1) 67(54,9) 122(100)
OR = 0,14 (95% CI: 0,03-0,65); NNT = 3; p < 0,005, test χ
2
.
Nhận xét: Kết hợp thang điểm Geneva cải tiến ≤ 6 và D-dimer âm tính
có 2/19 (10,5%) BN bị TĐMP. Số người cần có điểm Geneva và D-
dimer để tránh một BN phải chụp MsCT là 3.
Bảng 3.25. Phân loại BN TĐMP
Mức độ Số lượng
(n=57)
Phần trăm
(%)
Huyết động không ổn định (Nguy cơ tử vong
cao)
11 19,3
Huyết
động ổn
Nguy cơ tử vong trung bình 28 49,1
Nguy cơ tử vong thấp 18 31,6
Nhận xét: Có 11/57 chiếm tỷ lệ 19,3% BN TĐMP huyết động không ổn
định. Có 28/57 chiếm tỷ lệ 49,1% các BN TĐMP có huyết động ổn định
nhưng có rối loạn chức năng thất phải trên siêu âm tim và/hoặc tăng
Troponin và/hoặc tăng NT-ProBNP.
3.3. Nghiên cứu phác đồ điều trị TĐMP của bệnh viện Bạch Mai
3.3.1. Các biện pháp điều trị TĐMP
Có 19,3% BN TĐMP được thông khí nhân tạo và dùng thuốc vận mạch,
trong đó 7% BN dùng hai thuốc vận mạch dobutamin và norepinephrin.
3.3.1.1. Một số biện pháp điều trị đặc hiệu TĐMP

• Điều trị bằng heparin: có 7/57 (12,3%); điều trị bằng enoxaparin: có
50/57 (87,3%)
• Điều trị bằng heparin + tiêu sợi huyết: có 2/57 (3,5%)
• Điều trị bằng heparin + mổ lấy huyết khối buồng tim: có 1/57 (1,75%)
• Điều trị bằng kháng vitamin K đường uống: có 48/57 (84,2%) BN được
uống gối ngay từ ngày đầu tiên hoặc ngày thứ hai. INR đạt được 2-3 từ
ngày thứ 4 đến ngày 7 của điều trị ở 30/48 ( 62,5%) BN.
3.3.1.2. Ca lâm sàng TĐMP được tiêu sợi huyết: BN nữ 72 tuổi, vào viện
vì khó thở. BN có tiền sử tăng huyết áp nhiều năm. Trước vào viện 2
tuần BN khó thở, khi gắng sức; không ho máu, không đau ngực, không
17
sốt. Lúc vào viện: thở 26 lần/phút; SpO
2
: 73%; Nhịp tim: 110 ck/ph;
Huyết áp: 110/70 mmHg; gan to, tĩnh mạch cổ nổi, phản hồi gan tĩnh
mạch cổ dương tính, tim không nghe thấy tiếng thổi; Wells: 4,5 điểm;
Geneva cải tiến: 7 điểm; troponin T: 1,2 ng/ml và NT-ProBNP: 1450
pmol/l, SÂ tim: ALĐMP 80 mmHg. BN được chụp MsCT mạch phổi 64
dãy có thuốc cản quang: Tắc bán phần thân chung động mạch phổi phải,
tắc bán phần các nhánh thuỳ trên, giữa và dưới; và tắc toàn phần nhánh
phân thuỳ dưới phổi trái, bán phần các phân nhánh I, II, VII, VIII, IX
(chỉ số nặng SI = 45%). Sau chụp MsCT, BN kích thích vật vã, nổi vân
tím, da lạnh, huyết áp khó đo ở cả hai bên tay, SpO
2
: 70%. BN không có
chống chỉ định với thuốc tiêu sợi huyết. BN được truyền Alteplase theo
quy trình. Sau truyền thuốc 5 phút: hết vật vã, hết vân tím da, nhịp tim
100 chu kỳ/phút, mạch quay đã bắt được, huyết áp 110/70 mmHg, SpO
2
:

98%. Sau truyền 15 phút: nhịp tim 90 ck/phút, huyết áp 130/80 mmHg,
SpO
2
: 100%. BN không có biến chứng chảy máu. BN được tiếp tục hồi
sức và dùng thuốc chống đông. Sau 10 ngày được chụp lại MsCT động
mạch phổi và Siêu âm tim. Kết quả MsCT động mạch phổi lần 2 sau điều
trị: Bên phải tắc bán phần thân chung, còn tắc bán phần một số nhánh
động mạch phân thuỳ; Bên trái nhánh phân thuỳ dưới đã thông (chỉ số
nặng SI 30%); Siêu âm tim lần 2: đường kính thất phải 22 mm, áp lực
động mạch phổi qua phổ hở van ba lá: 65 mmHg. BN được ra viện, tiếp
tục dùng thuốc kháng vitamin K đường uống.
3.3.2. Hiệu quả áp dụng phác đồ xử trí TĐMP
3.3.2.1. Cải thiện triệu chứng lâm sàng
Bảng 3.26. Cải thiện triệu chứng lâm sàng sau điều trị
Triệu
chứng
Lúc vào
viện (%),
n=57
Sau 10 ngày
(%), n=53
Sau 1 tháng
n=53
Ghi chú
Khó thở
47/57
(82,5)
4/53 (7,5) 0/53
4 BN tử vong
Đau ngực

30/57
(52,6)
6/53 (11,3) 0/53
Thở máy
11/57
(19,3)
1/53 (1,9) 0/53
01 BN bị tăng áp
động mạch phổi
Rối loạn
huyết động,
phải dùng
11/57
(19,3%)
0/53 0/53 Các BN được cắt
vận mạch sau 1-
2 ngày điều trị
18
thuốc vận
mạch
Nhận xét: Ngoại trừ 4/57 BN tử vong, các BN TĐMP cải thiện rõ về
triệu chứng khó thở, đau ngực. Tình trạng phụ thuộc thở máy hoặc rối
loạn huyết động cũng được cải thiện sau điều trị 10 ngày và 1 tháng.
3.3.2.2. Cải thiện một số thông số cận lâm sàng
Bảng 3.27. Cải thiện chỉ số nặng trên MsCT mạch phổi sau điều trị
Trước điều
trị
(n = 57)
Sau điều
trị

(n = 53)
p
Chỉ số nặng, %
33,9 ± 16,53
12,1 ±
13,69
r = 0,753;
< 0,0001
(test ghép cặp)
Ứ máu tĩnh mạch chủ
dưới
9/57 (15,8%) 0/53
Nhận xét: Sau 10 ngày điều trị, chỉ số nặng trên chụp MsCT mạch phổi
trung bình giảm từ 33,9 % xuống 12,1%. Có 9/57 (15,8%) BN có dấu
hiệu ứ máu tĩnh mạch chủ dưới, sau 10 ngày điều trị chụp MsCT lần 2
không còn BN nào có dấu hiệu này.
Bảng 3.28. Cải thiện áp lực động mạch phổi trên siêu âm tim
Trước điều trị
(mmHg, n=57)
Sau điều trị
(mmHg, n=53)
p
ALĐMP trung
bình trên siêu âm
tim
47,6 ± 16,19 34,7 ± 10,37
p < 0,0001,
t-test ghép cặp
Nhận xét: Sau 10 ngày được điều trị, ALĐMP trung bình của BN giảm
đáng kể từ 47,6 mmHg xuống 34,7mmHg.

3.3.2.3. Tình hình tử vong và biến chứng
 Tình hình tử vong của BN trong nghiên cứu: Có 04/57 (7%) trường
hợp tử vong sau 1 tháng điều trị, trong số đó có 02/57 (3,5%) nguyên
nhân tử vong chính được ghi nhận là do TĐMP huyết động không ổn
định (1 trường hợp sau chẩn đoán chưa kịp dùng thuốc tiêu sợi huyết,
1 trường hợp được chẩn đoán sau khi ngừng tuần hoàn).
 Một số biến chứng liên quan đến điều trị TĐMP: Tất cả 07 BN được
19
truyền heparin truyền tĩnh mạch đều có tiểu cầu bình thường trước khi
điều trị. Có 1 BN giảm tiểu cầu ở ngày thứ 07 của điều trị. Tiểu cầu
giảm đến 70 G/l. Đến thời điểm thuốc kháng vitamin K đã có tác dụng
(INR = 2,3). Dừng truyền heparin, sau 2 ngày tiểu cầu về bình thường.
 Hai BN TĐMP được dùng thuốc tiêu sợi huyết bước đầu chưa ghi
nhận được biến chứng nào như chảy máu hoặc hội chứng tái tưới máu.
Chương 4
BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm chung
4.1.1. Đặc điểm nhân trắc: Về đặc điểm chung của BN nghi ngờ TĐMP,
tuổi trung bình 59,6 ± 18,17 (cao nhất là 92 tuổi, thấp nhất là 20 tuổi).
Tuổi trung bình của nhóm TĐMP là 54,2 ± 17,24 thấp hơn của nhóm
không TĐMP là 63,2 ± 17,99, p < 0,05. Có thể BN nhiều tuổi thường
vào viện với các triệu chứng hô hấp, tim mạch và dễ dàng bị nghi ngờ để
vào danh sách làm chẩn đoán TĐMP. Trong khi nhóm BN ít tuổi hơn thì
triệu chứng thường đặc hiệu hơn. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ
nữ ở nhóm TĐMP là 54,4% và ở nhóm không TĐMP là 40,5%. Kết quả
này cũng tương tự kết quả nghiên cứu của Stein và cs.
4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của BN TĐMP
4.2.1. Đặc điểm lâm sàng
4.2.1.1. Triệu chứng lâm sàng: Triệu chứng khó thở hay gặp nhất ở BN
TĐMP với tỷ lệ 82,5%, khó thở liên tục, BN cảm giác thiếu không khí để

thở, đây là dấu hiệu thường gặp ở TĐMP vùng trung tâm; nghiên cứu
PIOPED tỷ lệ BN TĐMP có khó thở là: 79%. Trong khi đó triệu chứng
đau ngực kiểu màng phổi tứ là đau khi hít vào gặp ở 43,9% BN TĐMP.
Các BN được hỏi mô tả đau ngực là đau như xé, đau chói không phải co
thắt, triệu chứng đau thường liên quan đến các trường hợp TĐMP vùng
ngoại vi. Triệu chứng đau có thể kèm ho ra máu, ho ra máu đen, không
bọt, không có đuôi khái huyết. Tỷ lệ đau ngực của BN TĐMP trong
nghiên cứu của Stein là 47%. Ho ra máu gặp ở 17,5% trường hợp
TĐMP, theo Stein và cs tỷ lệ này là 34%.
20
4.2.1.2. Các thang điểm lâm sàng: Thang điểm Wells đã được sử dụng
rộng rãi và giúp bác sĩ tiếp cận với TĐMP sớm hơn, nghĩ về TĐMP
nhiều hơn, chẩn đoán được nhiều BN TĐMP so với trước kia. Tuy nhiên
khi áp dụng thang điểm Wells đã bộc lộ điểm yếu là tính chủ quan “ít
nghĩ đến chẩn đoán khác” và được cho 3 điểm, số điểm này có thể làm
thay đổi hoàn toàn thái độ xử trí tiếp theo của bác sĩ lâm sàng. Việc
quyết định cho 3 điểm hay không phụ thuộc vào đánh giá chủ quan của
bác sĩ, phụ thuộc vào kinh nghiệm của từng cá nhân. Chúng tôi so sánh
độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị chẩn đoán dương tính, giá trị chẩn đoán âm
tính, diện tích dưới đường biểu diễn ROC của hai thang điểm cho thấy
giá trị chẩn đoán của thang điểm Geneva cải tiến tương đương giá trị của
thang điểm Wells. Vì thế chúng ta có thể dùng song song cả hai thang
điểm, riêng với bác sĩ ít kinh nghiệm hoặc làm tại đơn vị cấp cứu bận rộn
có thể sử dụng thang điểm Geneva cải tiến. Đây là điểm quan trọng trong
việc phổ biến cho hệ thống các bác sĩ công tác tại các cơ sở y tế địa
phương, đặc biệt ở nơi chưa có đủ phương tiện chẩn đoán.
4.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân TĐMP
4.2.2.1. MsCT mạch phổi trong chẩn đoán TĐMP: Giá trị của MsCT
trong chẩn đoán TĐMP ngày càng được xem như là tiêu chuẩn vàng theo
sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật. Riêng chỉ với CLVT đơn dãy đầu dò,

có hai nghiên cứu lớn cho thấy độ nhạy trong chẩn đoán TĐMP là 70%
và độ đặc hiệu là 90%. Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ số nặng trung
bình là 34,5 ± 16,81 (cao nhất: 75%, thấp nhất: 5%). Và dấu hiệu ứ máu
tĩnh mạch chủ dưới và giãn thất phải là những dấu hiệu gián tiếp đánh
giá mức độ tắc nghẽn của động mạch phổi tác động lên tim phải.
4.2.2.2. D-dimer trong chẩn đoán tắc động mạch phổi cấp: D-dimer đặc
hiệu cho fibrin, nhưng không đặc hiệu cho TĐMP hay huyết khối tĩnh
mạch sâu, vì có thể tăng trong nhiều bệnh cảnh khác nhau như ung thư,
viêm nhiễm, hoại tử, hay bóc tách động mạch chủ… Trong nghiên cứu
này, nồng độ D-dimer trung bình ở BN TĐMP: 5424,1 ± 15302 µg /l cao
hơn ở BN không TĐMP: 1667,8 ± 3010,31 µg /l có ý nghĩa thống kê.
ĐN: 87,7%, ĐĐH: 45,9%, giá trị chẩn đoán âm tính 78,1%. D-dimer
thường được nghiên cứu trong vai trò trong loại trừ TĐMP, tức là khi D-
21
dimer âm tính thì khả năng loại trừ TĐMP như thế nào.
4.2.2.3. Điện tim: Nhịp nhanh xoang, blốc nhánh phải không hoàn toàn
hoặc hoàn toàn, thay đổi đoạn ST, sóng T âm ở các chuyển đạo trước
tim, rung nhĩ, biên độ ở chuyển đạo ngoại vi thấp là những thay đổi có
thể gặp trên điện tim của các BN TĐMP. Nghiên cứu có 22/141(15,6%)
BN có dấu hiệu kinh điển S1Q3T3, trong đó các riêng ở BN TĐMP dấu
hiệu S1Q3T3 gặp ở 16/57 (28,1%), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa
hai nhóm. Kết quả này cũng tương tự với nhận định của các tác giả khác:
biểu hiện triệu chứng S1Q3T3 của TĐMP 10-50%.
4.2.2.6. Siêu âm Doppler tĩnh mạch sâu có ép: Ở BN TĐMP, có 32/57
chiếm tỷ lệ 56,1% BN được tìm thấy HKTMS. Theo các nghiên cứu
trước đây, liên quan giữa HKTMS và TĐMP, tác giả Sevitt và cs kết
luận có 90% các trường hợp TĐMP bắt nguồn từ HKTMS chi dưới trên
chụp tĩnh mạch. Ngày nay, siêu âm Doppler tĩnh mạch sâu có ép đang
thay thế cho kỹ thuật chụp tĩnh mạch kinh điển, vì siêu âm là một kỹ
thuật không xâm lấn, nhiều nơi có thể làm được với độ nhạy và độ đặc

hiệu 95% cho huyết khối gần. Các nghiên cứu nói chung thống nhất siêu
âm Doppler tĩnh mạch sâu có ép có thể phát hiện được HKTMS ở 30-
50% các trường hợp TĐMP.
4.2.2.7. Siêu âm tim: Giãn thất phải trên siêu âm tim hoặc là trên MsCT
mạch phổi là một dấu hiệu thường được dùng để chẩn đoán và tiên lượng
TĐMP. Riêng với siêu âm tim trong TĐMP, nhiều nghiên cứu sử dụng
tiêu chuẩn tăng đường kính thất phải với độ nhạy của chẩn đoán khoảng
60-70%, âm tính cũng không thể loại trừ TĐMP cấp. Bên cạnh đó giãn
thất phải và tăng áp động mạch phổi có thể gặp ở các BN không có
TĐMP, vì BN đã có sẵn bệnh lý hô hấp, tim mạch. Một phân tích gộp
cũng là cơ sở để đưa ra khuyến cáo của Hội tim mạch châu Âu là không
nên dùng siêu âm tim như một tiêu chuẩn trong chẩn đoán TĐMP ở các
BN nghi ngờ TĐMP HĐÔĐ. Ngược lại ở các BN HĐKÔĐ, nếu siêu âm
tim không có dấu hiệu quá tải thất phải, rối loạn chức năng thất phải, có
thể loại trừ khả năng sốc, tụt huyết áp là do TĐMP. Bên cạnh đó siêu âm
tim lại có thể hướng tới các nguyên nhân tụt huyết áp, sốc khác như nhồi
máu cơ tim, ép tim, sốc giảm thể tích. Ở BN HĐKÔĐ, siêu âm có dấu
hiệu rối loạn chức năng thất phải, nếu như không thể chụp được CLVT
thì hoàn toàn có thể mạnh dạn hơn trong việc điều trị tích cực như là một
22
trường hợp TĐMP đã chẩn đoán. Nghiên cứu của chúng tôi có 20/57 BN
chiếm tỷ lệ 35,1% có giãn thất phải, trên thế giới ghi nhận khoảng 25%.
Có 3/20 (15%) BN có HĐKÔĐ, nhưng không có BN nào tử vong trong
tháng đầu tiên theo dõi. Rối loạn chức năng thất phải gặp ở 28/57
(49,1%) BN, trong số đó 6/28 (21,4%) BN có rối loạn huyết động và
3/28 (10,7%) BN tử vong sau 1 tháng điều trị và theo dõi.
Các dấu ấn sinh học tim ở bệnh nhân TĐMP
Định lượng Troponin T
Khi phẫu thuật tử thi các BN tử vong do TĐMP HĐKÔĐ người ta
đã thấy có hình ảnh nhồi máu cơ tim xuyên thành thất phải mặc dù mạch

vành toàn vẹn. Tăng troponin T là một tiên lượng xấu ở BN TĐMP. Các
nghiên cứu đều chọn điểm cut-off của nồng độ troponin T là 0,1 ng/ml,
nghiên cứu của chúng tôi cũng chọn điểm cut-off này, kết quả cho thấy
có 12/57 BN chiếm tỷ lệ 21,1% trường hợp TĐMP có tăng troponin T;
trong đó có 5/12 (41,7%) huyết động không ổn định. Kết quả nghiên cứu
của Giannitsis và cs, cho thấy có 50% trường hợp tăng troponin T có
HĐKÔĐ.
Định lượng NT-ProBNP:
Khi tâm thất bị căng giãn gây phản xạ tăng tiết BNP hay NT-
ProBNP, nhiều nghiên cứu cho thấy có sự tương quan giữa tăng NT-
ProBNP với mức độ nặng của căng giãn thất cũng như mức độ nặng của
rối loạn huyết động. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy có 23/57
chiếm tỷ lệ 40,4% bệnh nhân TĐMP có tăng NT-ProBNP, trong đó 6/23
(26,1%) huyết động không ổn định và 3/23 (13%) BN tử vong. Trong
một nghiên cứu của Pruszczyki và cs thì tất cả các BN TĐMP tử vong
trong nghiên cứu đều có tăng NT-ProBNP và không có BN TĐMP nào
có NT-ProBNP bình thường bị tử vong.
Tăng cả troponin T và NT-ProBNP:
Nghiên cứu có 9/57 (15,8%) BN TĐMP có tăng cả troponin T và
NT-ProBNP; 4/9 (44,4%) trường hợp có huyết động không ổn định và
2/9 (22,2%) trường hợp tử vong trong vòng tháng đầu. Một nghiên cứu
của Kostrubiec và cs cho thấy tỷ lệ tử vong trong 40 ngày đầu tiên của
các BN TĐMP có tăng cả troponin T và NT-ProBNP là 38%, trong khi
đó chỉ tăng NT-ProBNP tỷ lệ này là 3,7%. Tăng troponin T và NT-
ProBNP được xem như những dấu ấn sinh học tiên lượng TĐMP.
23
Kết hợp lâm sàng – cận lâm sàng trong chẩn đoán TĐMP:
Nhận định chung của các nghiên cứu, thang điểm lâm sàng thấp,
cùng với D-dimer âm tính có thể loại trừ TĐMP. Theo nghiên cứu của
chúng tôi, khi kết hợp Wells ≤ 4 điểm và D-Dimer ≤ 500 µg /L, OR là

0,22 và cứ 3 trường hợp có Wells ≤ 4 điểm và D-dimer ≤ 500 µg /L thì
loại trừ 1 trường hợp không phải làm thêm thêm MsCT động mạch phổi
(NNT = 3), (p = 0,01). Kết quả này cũng tương tự với kết quả của các
nghiên cứu được thống nhất trong hướng dẫn của Hội tim mạch châu Âu.
Khi đánh giá khả năng loại trừ TĐMP khi kết hợp Geneva cải tiến ≤ 6
điểm và D-dimer ≤ 500 µg /L, chúng tôi ghi nhận được kết quả là OR =
0,14 và cứ 3 trường hợp có điểm Geneva cải tiến ≤ 6 điểm và D-dimer ≤
500 µg /L thì loại trừ 1 trường hợp không phải làm thêm thêm MsCT
động mạch phổi (NNT = 3), p < 0,001. Tóm lại, kết hợp Wells ≤ 4 điểm
hoặc Geneva cải tiến ≤ 6 điểm với D-dimer ≤ 500 µg /L có thể loại trừ
TĐMP.
Kết hợp lâm sàng – cận lâm sàng trong phân loại
BN TĐMP nếu có huyết áp tụt hoặc sốc được xếp thành một nhóm
riêng chúng tôi gọi là TĐMP HĐKÔĐ. Đây chính là nhóm TĐMP có tỷ
lệ tử vong cao và thuốc tiêu sợi huyết, thủ thuật, phẫu thuật lấy bỏ huyết
khối được chỉ định một cách rõ ràng. Nhóm BN TĐMP huyết động ổn
định, theo các nghiên cứu của châu Âu, Hoa Kỳ vẫn còn bao gồm một
các bệnh nhân có tỷ lệ tử vong cao và dễ chuyển sang nhóm TĐMP
HĐKÔĐ. Các BN TĐMP HĐÔĐ có rối loạn chức năng thất phải trên
siêu âm tim và/hoặc tăng troponin và/hoặc tăng NT-ProBNP được gọi là
nhóm TĐMP HĐÔĐ có rối loạn chức năng thất phải, nguy cơ tử vong ở
mức trung bình. Theo các nghiên cứu gần đây, nhóm này đang có xu
hướng được tiêu sợi huyết sớm hơn.
Điều trị TĐMP
Tình hình điều trị TĐMP
Hồi sức: Tất cả các BN được thở oxy từ kính mũi 4 l/ph, nếu không đáp
ứng với thở oxy kính hoặc rối loạn huyết động, suy hô hấp ngay từ đầu
(PaO
2
< 60 mmHg) được đặt nội khí quản thở máy phương thức thông

khí kiểm soát thể tích (A/C-VCV), khởi đầu với Vt ở mức 6 ml/kg, tần
số 20 lần/phút và FiO
2
: 80%-100% điều chỉnh Vt, tần số và giảm FiO
2
24
theo đáp ứng để duy trì áp lực cao nguyên < 30 cmH
2
O và SpO
2
> 92%.
Quan điểm này được thừa nhận vì TĐMP đã làm giảm tuần hoàn trở về
thất phải tức là làm giảm tiền gánh thất trái, khi thở máy áp lực dương thì
nguy cơ này càng nặng hơn có thể đẩy tình trạng huyết động trở nên xấu
đi, vì thể khuyến cáo nên đặt mức Vt thấp để làm giảm áp lực dương
cuối thì thở ra (PEEP).
Về truyền dịch, suy thất phải làm giảm cung lượng tiền gánh của
thất trái là nguyên nhân chính gây tử vong. Nghiên cứu của chúng tôi
dùng Natriclorua 0,9% với thể tích từ 1000 - 2000 ml/ngày. Các BN
được truyền qua đường truyền ngoại vi. Không nên đặt đường truyền
tĩnh mạch trung tâm, đối với hồi sức bệnh nhân TĐMP HĐKÔĐ, vì nguy
cơ chảy máu cao tại vị trí chọc tĩnh mạch khi truyền thuốc tiêu sợi huyết.
Về thuốc vận mạch, các BN tụt huyết áp hoặc sốc được truyền
dobutamin liều khởi đầu 5 mcg/kg/ph sau đó tăng lên theo đáp ứng huyết
áp. Sau khi nâng dobutamin lên 25 mcg/Kg/ph nếu huyết áp vẫn không
cải thiện, BN được xem xét cho thêm norepinephrin. Nghiên cứu của
chúng tôi có 11/57 (19,3%) BN được dùng thuốc dobutamin truyền liên
tục, trong đó có 4 BN được dùng thêm cả norepinephrin.
Điều trị TĐMP bằng thuốc chống đông: Tất cả các BN TĐMP đều được
khởi đầu bằng thuốc chống đông. Thực tế, chúng tôi nhận thấy những

BN nam thường khó đạt liều chống đông hơn Bn nữ, có 1 BN chúng tôi
phải sử dụng đến 1600 đơn vị/giờ. Và một số BN gầy bolus theo phác đồ
80 đơn vị/Kg, sau 4 giờ làm APTT b/c thường cao. Có thể áp dụng phác
đồ khi duy trì, còn bolus nên chăng giảm đi so với liều khuyến cáo ví dụ
40 đơn vị/Kg. Với các BN TĐMP huyết động ổn định, dùng Enoxaparin
2 mg/Kg tiêm dưới da chia 2 lần cách nhau 12 giờ. Nhiều nghiên cứu so
sánh hiệu quả của điều trị TĐMP có triệu chứng huyết động ổn định
hoặc là các BN TĐMP không triệu chứng nhưng kèm HKTMS có triệu
chứng, cho thấy sau 5-14 ngày điều trị heparin trọng lượng phân tử thấp
cho hiệu quả ít nhất là ngang bằng với heparin không phân đoạn về
phương diện tái phát thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (OR: 0,63; 95%
CI: 0,33-1,18) và ít nhất là an toàn ngang với heparin không phân đoạn
về biến chứng chảy máu lớn (OR: 0,67; 95% CI: 0,36 -1,27). Tỷ lệ tử
vong chung về mọi nguyên nhân ở hai nhóm là ngang nhau (OR: 1,2;
95% CI: 0,59-2,45).
25