tóm tắt luận án tiên sĩ nghiên cứu chẩn đoán và điều trị túi phình động mạch cảnh trong đoạn cạnh mấu giường trước bằng vi phẫu thuật

1

Giới Thiệu Luận n
1. Đặt vấn đề:
Túi phình động mạch cảnh trong (ĐMCT) đoạn cạnh mấu
giường trước được đònh nghóa là túi phình thuộc ĐMCT đoạn ngay
khi ra khỏi xoang hang cho đến động mạch thông sau. Túi phình vò
trí này liên quan mật thiết với nhiều cấu giải phẫu quan trọng.
Điều trò túi phình vò trí này cho đến hiện nay vẫn còn nhiều khó
khăn trong chuyên ngành phẫu thuật Thần Kinh.
Xuất phát từ những vấn đề trên đặt ra yêu cầu nghiên cứu
về bệnh lý này với các mục tiêu sau:
 Khảo sát triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng túi phình
ĐMCT đoạn cạnh mấu giường trước.
 Đánh giá kết quả điều trò túi phình ĐMCT bằng phương
pháp vi phẫu thuật kẹp cổ túi phình.
 Phân tích hình thái học và kết quả đều trò của các phân
nhóm túi phình ĐMCT đoạn cạnh mấu giường trước, tìm ra các
yếu tố thuận lợi và không thuận lợi trong vi phẫu thuật của từng
phân nhóm.
2. Tính Cấp Thiết Của Đề Tài:
Sự ra đời và những tiến bộ trong chế tạo vật liệu và kỹ thuật
can thiệp nội mạch Thần Kinh tạo thêm một lựa chọn điều trò
nhóm bệnh lý này. Chọn lựa chỉ đònh can thiệp nội mạch hay vi
phẫu thuật cho phù hợp từng trường hợp cụ thể còn đang bàn cải
nhiều ở nước ta cũng như trên thế giới. Đây là yêu cầu bức thiết
đặt ra cho nghiên cứu.
3. Những đóng góp mới của luận án:
2

Kết quả nghiên cứu cho thấy vi phẫu thuật kẹp cổ túi phình

ĐMCT đoạn cạnh mấu giường trước tương đối an toàn và hiệu quả
cao.
Phân nhóm túi phình hướng lên trên thường có biểu hiện
chèn ép tại chỗ gây thay đổi thò lực và thò trường. Vi phẫu thuật
kẹp cổ túi phình và giải chèn ép dây thò giác mang lại kết quả hồi
phục tốt về thò lực, thò trường.
Phân nhóm túi phình hướng xướng dưới và vào trong có tỉ lệ
tàn tật và tử vong cao hơn các phân nhóm khác. Một số yếu tố gây
ảnh hưởng xấu đến kết quả điều trò như có vôi hóa cổ túi phình,
huyết khối trong lòng túi phình.
Một số đặc tính thường gặp của túi phình vò trí này ưu tiên
cho chọn lựa phẫu thuật: đa túi phình, túi phình cổ rộng, túi phình
lớn và khổng lồ, tỉ lệ vòm túi phình/cổ túi phình nhỏ hơn 2.
4. Bố cục luận án:
Luận án bao gồm 135 trang có 32 bảng, 9 biểu đồ, 19 hình
ảnh minh họa, 130 tài liệu tham khảo, trong đó có 52 tài liệu tham
khảo mới trong vòng 5 năm trở lại đây, phân bố tương đối hợp lý,
phần tổng quan tài liệu 40 trang, phương pháp nghiên cứu và kết
quả 45 trang, bàn luận và kết luận 45 trang.
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Sơ lược về lòch sử nghiên cứu
1.1.1. Trong nước
Điều trò vi phẫu thuật kẹp cổ túi phình ĐMCT đoạn cạnh
mấu giường trước được thực hiện đơn lẻ tại một số trung tâm lớn
trong nước. Lần đầu tiên được báo cáo tại Hà Nội do tác giả
Nguyễn Thế Hào.
1.1.2. Ngoài nước
3

Túi phình ĐMCT đoạn động mạch mắt được mô tả và phẫu

thuật thành công đầu tiên bởi tác giả Drake năm 1968. Năm 1975,
Yasagil mô tả kỹ thuật mổ và báo cáo các trường hợp phẫu thuật
của mình với sự ứng dụng và hỗ trợ của kính vi phẫu thuật.
1.2. Giải phẫu động mạch cảnh trong
1.2.1. Phân đoạn động mạch cảnh trong
Theo Bouthilier: ĐMCT được chia ra làm bảy đoạn: C1:
đoạn cổ, C2: đoạn trong xương đá, C3: đoạn rách, C4: đoạn trong
xoang hang.
C5: đoạn mấu giường dây là đoạn ngắn nhất của ĐMCT
được xác đònh là đoạn ĐMCT uống cong vòng lên trên vừa ra khỏi
xoang hang ở vòng màng cứng gần cho đến vòng màng cứng xa để
đi vào trong khoang dưới màng cứng.
C6: đoạn động mạch mắt bắt đầu từ vòng màng cứng xa cho
đến gần động mạch thông sau, vò trí này có hai nhánh bên quan
trọng là động mạch mắt và động mạch yên trên.
C7: đoạn thông nối, từ động mạch thông sau đến chổ chia
đôi động mạch não trước và động mạch não giữa.
1.2.2. Vi giải phẫu vùng mấu giường trước
ĐMCT đi vào trong màng cứng bên cạnh mấu giường trước
theo chiều uốn cong lên trên và ra sau tạo nên đoạn Siphon của
động mạch cảnh. Vòng màng cứng xa bao bọc các cấu trúc xương:
mấu giường trước ở bên ngoài, vách thò giác phía trước, mấu
giường giữa hoặc củ yên ở bên trong. Đi dần ra phía sau, mấu
giường trước đi xa dần vòng màng cứng xa. Vòng màng cứng xa
liên tục với màng cứng bao bọc mấu giường trước phía bên ngoài,
màng cứng ống thò giác phía trước, màng cứng vùng củ yên ở bên
trong và màng cứng mấu giường sau ở phía sau trong.
4

Vòng màng cứng gần giới hạn của bờ trên xoang ngang

không phải là một cấu trúc màng cứng thực sự mà chỉ là màng
ngoài xương và chỉ thấy rõ ở bờ ngoài của động mạch cảnh ngay
đoạn mấu giường trước.
1.3. Sinh lý bệnh hình thành túi phình động mạch
Cơ chế sinh lý bệnh hình thành túi phình chưa rõ. Đặc điểm
cấu trúc mô học mạch máu nội sọ có lớp áo ngoài mỏng hơn và ít
chun giãn hơn, lớp cơ trong ít hơn và màng chun trong chiếm ưu
thế. Kết hợp với hệ thống mạch máu não nằm trong khoang dưới
nhện không được nâng đỡ bởi mô liên kết xung quanh là những
điểm yếu do cấu tạo. Túi phình động mạch thường phát triển ở vò
trí đổi hướng đi của động mạch và nơi phân nhánh của động mạch.
Đối với túi phình ĐMCT đoạn cạnh mấu giường trước có thể do sự
thay đổi đột ngột hướng đi động mạch cảnh và sự xuất phát của
hai nhánh bên động mạch mắt và động mạch yên trên là những
yếu tố góp phần hình thành túi phình.
1.4. Biểu hiện lâm sàng túi phình ĐMCT đoạn cạnh mấu
giường trước
1.4.1. Túi phình vỡ
Cũng như những vò trí khác đa số các trường hợp được phát
hiện do túi phình vỡ gây ra xuất huyết dưới nhện (XHDN) với
những triệu chứng kinh điển. Một số triệu chứng gợi ý chẩn đoán
phân biệt vò trí túi phình ĐMCT đoạn cạnh mấu giường: liệt dây
thần kinh III, giảm hoặc mất thò lực, lực thò trường một bên.
1.4.2. Diễn tiến sinh lý bệnh túi phình vỡ
Khi túi phình vỡ lượng máu chảy vào khoang dưới nhện thay
đổi từ một lượng rất ít gây ra một số triệu chứng báo trước, hoặc
lượng lớn gây tăng áp lực nội sọ (ALNS). Sự gia tăng ALNS tương
5

ứng với biểu hiện lâm sàng bệnh nhân. Cơ chế tự điều chỉnh làm

giảm lưu lượng máu não dẫn đến tỉ suất chuyển hoá oxy riêng
phần tăng.
1.4.3. Túi phình chưa vỡ
Có thể hoàn toàn không có triệu chứng, phát hiện tình cờ
trong quá trình chẩn đoán bệnh lý khác. Hoặc có dấu hiệu đau đầu
không đặc hiệu. Phần lớn các trường hợp túi phình chưa vỡ phát
hiện khi kích thước lớn chèn ép cấu trúc xung quanh. Chèn ép dây
thần kinh II gây giảm thò lực, khiếm khuyết thò trường. Chèn ép
dây thần kinh III gây sụp mi, giãn đồng tử.
1.5. Cận lâm sàng túi phình ĐMCT đoạn cạnh mấu giường
trước
1.5.1. CT Scan sọ không cản quang
Xét nghiệm giúp chẩn đoán xác đònh có XHDN. Đánh giá
lượng máu tụ trong khoang dưới nhện tiên lượng khả năng co thắt
mạch theo phân độ Fisher. Trường hợp đa túi phình CT Scan sọ
góp phần đònh hướng vò trí túi phình bên nào xuất huyết.
1.5.2. Chụp CT tái tạo mạch máu não (CTA)
Trên hình tái tạo ba chiều cho thấy mối tương quan giữa
mạch máu và xương ở sàn sọ, hướng phát triển của túi phình so với
mấu giường trước, điều này giúp ích nhiều đối với việc phẫu thuật
túi phình ĐMCT đoạn cạnh mấu giường.
1.5.3. Chụp mạch máu não kỹ thuật số xóa nền (DSA)
Cho đến nay vẫn được xem là tiêu chuẩn vàng trong chẩn
đoán túi phình động mạch não. Thực hiện chụp 4 động mạch xác
đònh vò trí, kích thước, số lượng, hướng phát triển của vòm túi
phình và tính tỉ lệ tương quan giữa cổ và vòm túi phình.
1.5.4. Phân biệt túi phình ĐMCT trong và ngoài xoang
6

Phân biệt túi phình ĐMCT trong hay ngoài xoang hang giúp

lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu. Tiêu chuẩn dựa vào động mạch
mắt trên hình DSA mạch máu não đáng tin cậy. Túi phình mặt
trước ĐMCT trên hình nghiêng có gốc xuất phát từ động mạch mắt
trở lên nằm ngoài xoang hang.
1.6. Danh pháp các phân nhóm túi phình ĐMCT đoạn cạnh
mấu giường trước
Danh pháp túi phình thuộc ĐMCT thường dựa trên vò xuất
phát cổ túi phình và phân nhánh tương ứng. Những vò trí còn lại
dựa vào các mốc giải phẫu để gọi tên.
Chúng tôi dựa trên mối tương quan giữa ĐMCT và dây thò
giác chia 4 nhóm.
1.7. Điều trò phẫu thuật túi phình ĐMCT đoạn cạnh mấu
giường trước chưa vỡ
Vi phẫu thuật kẹp túi phình loại bỏ vòng tuần hoàn não là
điều trò triệt để nhất. Mặc dù vậy, không có một hướng dẫn cứng
nhắc cho tất cả các trường hợp.
1.8. Điều trò phẫu thuật túi phình ĐMCT đoạn cạnh mấu
giường trước vỡ
1.8.1. Thời điểm phẫu thuật túi phình vỡ
Phẫu thuật sớm loại bỏ túi phình ngăn chặn nguy cơ tái xuất
huyết làm giảm tỉ lệ tử vong toàn bộ của bệnh.
1.8.2. Bệnh nhân có tình trạng lâm sàng nặng
Gần đây các tác giả ủng hộ điều trò sớm những trường hợp
bệnh nhân nặng có thể làm giảm tỉ lệ tử vong. Điều trò bao gồm
hồi sức tích cực, kiểm soát ASNS và phòng ngừa co thắt mạch,
điều trò triệt để có thể phẫu thuật hoặc can thiệp nội mạch.
1.9. Can thiệp nội mạch trong điều trò túi phình
7

Khuyết điểm lớn nhất của can thiệp nội mạch là tái thông

túi phình và khả năng điều trò triệt để trong lần đầu thấp. Vì vậy
các tác giả khuyến cáo dựa trên những đặc tính sau không thuận
lợi cho can thiệp nội mạch:
 Tỉ lệ vòm túi phình trên cổ nhỏ hơn 2.
 Cổ túi phình rộng > 4 mm.
 Nội mạch không thể tiếp cận được.
 Huyết khối trong lòng túi phình.
 Các túi phình có nhánh liên quan đến cổ túi phình.
Chương 2: ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân được chẩn đoán xác đònh túi phình ĐMCT đoạn
cạnh mấu giường trước bằng DSA và được điều trò vi phẫu thuật
kẹp cổ túi phình tại bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh viện Đại Học Y
Dược, bệnh viện Nguyễn Tri Phương trong thời gian từ tháng 1
năm 2006 đến tháng 10 năm 2010.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
Mô tả tiền cứu hàng loạt ca có điều trò phẫu thuật và so sánh
kết quả với các tác giả trên y văn. Số liệu được lưu trữ và phân
tích bằng phần mềm Stata 10.0
2.2.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh
Chẩn đoán xác đònh túi phình ĐMCT đoạn cạnh mấu giường
trước dạng túi bằng DSA.
Điều trò bằng vi phẫu thuật kẹp cổ túi phình.
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ
Túi phình dạng hình thoi, dạng bóc tách, túi phình nhiễm
trùng.
8

Túi phình dạng túi không được điều trò vi phẫu thuật hoặc
điều trò can thiệp nội mạch.

2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu
Các dự kiện lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả điều trò thu
thập theo một biểu mẫu thiết lập trước thống nhất. Theo dõi lâm
sàng sau khi xuất viện qua tái khám hoặc phỏng vấn qua điện
thoại mỗi một năm với biểu mẫu thống nhất.
Đánh giá tình trạng chung của bệnh nhân trước phẫu thuật
bằng thang điểm Hunt-Hess
Đánh giá lại trước mổ với các thông số lúc vào viện
Phân loại tổn thương CTSCAN sọ theo Fisher
Phân loại túi phình trên DSA:
Nhóm I: hướng lên trên vào trong dây thò giác
Nhóm II: hướng lên trên ra ngoài so dây thò giác
Nhóm III: hướng xuống dưới vào trong dây thò giác
Nhóm IV: hướng xuống dưới ra ngoài dây thò giác
Phân loại kích thước túi phình: túi phình nhỏ ≤ 10 mm, túi
phình lớn: 11-24 mm, túi phình khổng lồ: ≥ 25 mm. Phân loại cổ
túi phình: cổ rộng > 4 mm, cổ hẹp ≤ 4 mm. Xác đònh tỉ lệ vòm trên
cổ: phân loại > 2 hoặc ≤ 2.
2.2.4. Phương pháp phẫu thuật
2.2.4.1. Chỉ đònh phẫu thuật
Túi phình chưa vỡ
 Túi phình có triệu chứng đau dầu, chèn ép dây thò giác,
huyết khối gây thuyên tắc.
 Túi phình phát hiện tình cờ ở bệnh nhân nhỏ hơn 60 tuổi
kích thước lớn hơn 5 mm.
9

 Túi phình phát hiện tình cờ kích thước hơn 10 mm ở bệnh
nhân nhỏ hơn 70 tuổi.
Túi phình vỡ

 Bệnh nhân có tình trạng lâm sàng Hunt-Hess ≥ 4.
Thời điểm phẫu thuật túi phình vỡ
Hunt-Hess < 3 thực hiện phẫu thuật ngay khi có chẩn đoán
xác đònh.
Hunt-Hess ≥ 3 hoặc túi phình khổng lồ được phẫu thuật
muộn sau 3 ngày khi các dấu hiệu sinh tồn ổn đònh.
Chiến lược điều trò đa túi phình và các tổn thương phối hợp
Túi phình kết hợp với dò dạng mạch máu não thương tổn nào
có triệu chứng trước sẽ can thiệp điều trò trước.
Những trường hợp đa túi phình vò trí nào có xuất huyết hoặc
có triệu chứng sẽ điều trò trước và giải quyết tất cả các tổn thương
cùng một bên bán cầu trong một thì mổ. Những túi phình còn lại
đối bên bán cầu sẽ được phẫu thuật sau 2 tuần.
2.2.4.2. Kỹ thuật mổ
Tư thế bệnh nhân
Bệnh nhân nằm ngữa đầu cao 30-45 độ, đầu nghiêng qua
đối bên 45 độ, và ngữa ra sau 20 độ.
Kiểm soát động mạch cảnh trong đoạn cổ
Đường rạch da và mở sọ: qua đường thóp bên trước
Mở màng cứng và tách rãnh Sylvien
Màng cứng cắt theo hình vòng cung lật về phía sàn sọ. Rãnh
Sylvien được tách rộng cho đến lúc thấy được nhánh đầu tiên của
động mạch não giữa và động mạch não trước đoạn A1.
Cắt mấu giường trước
Bộc lộ túi phình và kẹp túi phình
10

Tùy theo hướng phát triển túi phình mà chọn loại kẹp thích
hợp sao cho kẹp hoàn toàn cổ túi phình mà không làm hẹp lòng
động mạch.

2.2.5. Đánh giá kết quả điều trò
Tiêu chuẩn phân loại đánh giá bệnh nhân dựa trên thang
điểm GOS
Đánh giá cận lâm sàng trên DSA sau mổ một tuần: hết
hoàn toàn túi phình, còn túi phình, còn thừa cổ, thừa tai thỏ, hẹp
ĐMCT. Tổn thương mạch máu: động mạch mắt, động mạch thông
sau, động mạch yên trên.
2.2.6. Đánh giá biến chứng: được xếp thành hai loại
Biến chứng không do nguyên nhân phẫu thuật
Biến chứng do nguyên nhân phẫu thuật
2.2.7. Theo dõi dài hạn và tái khám
Sau 3 tháng: đánh giá các thông số GOS, thò lực, thò trường.
Sau đó mỗi một năm tái khám và đánh giá lại : GOS, thò lực, thò
trường. Các trường hợp còn thừa cổ, thừa tai thỏ được chụp hình
DSA mạch máu não đònh kỳ hàng năm.
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH HỌC TRƯỚC
PHẪU THUẬT
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng
3.1.1.1. Tuổi và giới
Từ 1/2006-10/2010, có 44 trường hợp phân bố các bệnh
viện: bệnh viện Đại Học Y Dược 8 bệnh nhân, bệnh viện Nguyễn
Tri Phương 1 bệnh nhân, bệnh viện Chợ Rẫy 35 bệnh nhân. Tỉ lệ
nam/nữ: 13/31. Tuổi trung bình: 49,5, nhỏ nhất: 33, lớn nhất: 75.
3.1.1.2. Lý do nhập viện
11

Thường gặp nhất đau đầu 32/44 chiếm 72,7% trong đó nhóm
XHDN có 23/31, nhóm không xuất huyết 9/13. Triệu chứng thay
đổi về thò lực, thò trường có 4/44 chiếm 9,1%.

3.1.2. Đặc điểm hình ảnh học
3.1.2.1. Hình ảnh CTSCAN sọ không cản quang
Thời gian từ lúc khởi phát đến lúc chụp CTSCAN sọ không
cản quang nhóm túi phình vỡ trung bình 5,2 ngày.
XHDN có 26/31 chiếm 83,9%. Vôi hóa có 4/31 chiếm
12,9%. XHDN ưu thế một bên 23/31 chiếm 74,2%, trong đó có 6
bệnh nhân đa túi phình vỡ cùng bên với bên xuất huyết ưu thế.
Fisher độ 2 gặp 19/31 chiếm 61,3%.
3.1.2.2. Đặc điểm hình ảnh DSA
Thời gian từ lúc khởi phát triệu chứng đến lúc chụp DSA
nhóm túi phình vỡ trung bình 9,4±8,3 ngày (n=31), nhóm túi phình
không vỡ trung bình 12,6±10,2 ngày (n=13).
Bảng 3.10: Hình DSA mạch máu não.
DSA
Nhóm
I
Nhóm
II
Nhóm
III
Nhóm
IV
Tổng
Số
lượng
1
7
6
12
8

33
> 1
5
4
2

11
Kích
thước
≤ 10 mm
6
9
12
7
34
11-24
mm
4
1
2
1
8
≥ 25 mm
2



2
Cổ túi
phình

> 4 mm
4
1
4
3
12
≤ 4 mm
8
9
10
5
32
Tỉ lệ
>2
7
2
4
3
16
12

vòm/co
å
≤ 2
5
8
10
5
28
Huyết khối túi

phình
3
2

1
6
Co thắt mạch
1


1
2
Phối hợp AVM

1


1
Tổng
12
10
14
8
44
Nhận xét bảng 3.10: Có 61 túi phình/44 bệnh nhân, một túi
phình 33/44 chiếm 75%, đa túi phình có 11/44 trường hợp chiếm
25%. Hẹp ĐMCT ngay túi phình có 2/44 trường hợp chiếm 4,6%
đều thuộc nhóm túi phình vỡ và có tình trạng lâm sàng nặng trước
mổ. Huyết khối túi phình có 2 trường hợp chiếm 4,6%. Túi phình
nhỏ chiếm ưu thế 34/44 chiếm 77,3% các trường hợp, có 10/44 túi

phình lớn và khổng lồ. Cổ hẹp có 32/44 chiếm 72,7% các trường
hợp, cổ rộng 12/44 chiếm 27,3%. Tỉ lệ vòm/cổ túi phình phần lớn
nhỏ hơn 2 có 28/44 chiếm 63,6%.
3.2. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CHUNG
3.2.1. Điều trò nội khoa
Sử dụng Nimodipine trước mổ có 12/31 chiếm 38,7% trường
hợp túi phình vỡ. Ngày bắt đầu sử dụng sau đột q trung bình
1,3±0,7 ngày. Rối loạn điện giải thường gặp nhất giảm Natri máu
có 7/31 chiếm 22,6% trường hợp, tuy nhiên đều được điều trò ổn
đònh trước phẫu thuật.
3.2.2. Điều trò phẫu thuật
3.2.2.1. Các đặc điểm chung của phẫu thuật
Thời gian khởi phát đến lúc phẫu thuật nhóm túi phình vỡ:
13,4 ngày, túi phình không vỡ: 26,1 ngày. Thời gian phẫu thuật:
13

187 phút, không có sự khác biệt hai nhóm túi phình vỡ hoặc không
vỡ. Lượng máu mất: 217 ml, không có sự khác biệt hai nhóm túi
phình vỡ hoặc không vỡ. Thời gian kẹp tạm ĐMCT 11,6 phút.
3.2.2.2. Các đặc điểm trong lúc phẫu thuật
Kẹp tạm ĐMCT 25/44 chiếm 56,8% trong đó túi phình vỡ có
20/31 chiếm 64,5%, túi phình không vỡ 5/13 chiếm 16,1%. Xơ vữa
mạch thấy trong lúc mổ có 14/44 chiếm 31,8%. Cắt mấu giường
trước có 35/44 chiếm 79,5%. Chèn ép dây II có 9 trường hợp thuộc
nhóm túi phình hướng lên trên.
3.2.2.3. Kết quả điều trò phẫu thuật
Có 4/44 tử vong lúc xuất viện chiếm 9,1% trong đó có 1/44
tử vong không do nguyên nhân phẫu thuật, bệnh nhân xuất huyết
não bán cầu đối bên phẫu thuật. Không có tổn thương dây thò giác
hoặc nặng hơn sau mổ, tuy nhiên cũng không cải thiện ngay thới

điểm xuất viện. Có 37/44 chiếm 84,1% kết quả GOS tốt.
3.2.3. Kết quả hình ảnh học
3.2.3.1. Kết quả CTSCAN sọ
Có 17/44 chiếm 38,6% trường hợp chụp CTSCAN sọ không
cản quang sau mổ. 2/17 chiếm 11,8% nhồi máu não, trong đó có
một trường hợp nhồi máu diện rộng cần phải can thiệp phẫu thuật.
3.2.3.2. Kết quả DSA
Số bệnh nhân chụp DSA kiểm tra sau mổ 41/44 chiếm
93,2% các trường hợp. Trong 3/44 chiếm 6,8% không chụp DSA là
những bệnh nhân nặng lúc xuất viện GOS 1. Hết cổ túi phình
38/41 chiếm 92,7%. Hẹp ĐMCT xảy ra 2/41 chiếm 4,9% trong đó
có một trường hợp mới xuất hiện, một trường hợp đã hẹp trên DSA
trước phẫu thuật. Thừa cổ túi phình có 1/41 chiếm 2,4%.
3.3. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CÁC NHÓM TÚI PHÌNH
14

Kết quả điều trò trong các nhóm túi phình lúc xuất viện
Nhóm I: có 12/44 chiếm 27,3% thuộc nhóm túi phình
hướng lên trên và vào trong. Tổn thương thò lực và thò trường xảy
ra chủ yếu nhóm này 3/4 chiếm 75%, tuy nhiên lúc xuất viện
không có trường hợp nào cải thiện. Kết quả 100% có GOS tốt. Hết
cổ túi phình 10/12 các trường hợp.
Nhóm II: có 10/44 trường hợp thuộc nhóm II, kết quả GOS
tốt 9/10 trường hợp, hết cổ hoàn toàn 9/10 trường hợp có một
trường hợp hẹp động mạch cảnh trong.
Nhóm III: có 14/44 thuộc nhóm III, cả 4 trường hợp tử vong
thuộc nhóm III (hướng túi phình xuống dưới và vào trong dây thò
giác). Các biến chứng cũng xảy ra chủ yếu nhóm này: mổ lại một
trường hợp, viêm phổi một trường hợp và đặt VP-Shunt một trường
hợp.

Nhóm IV: có 8/44 chiếm 18,2%, không có tử vong trong
nhóm này, kết quả chụp DSA hết hoàn toàn túi phình 100%.
3.4. BIẾN CHỨNG PHẪU THUẬT
Có 4/44 chiếm 9,1% tử vong, trong đó có một trường hợp
kẹp hẹp ĐMCT trong lúc mổ gây ra nhồi máu diện rộng và phẫu
thuật giải ép nhưng không hiệu quả. Viêm màng não có 1 trường
hợp, viêm phổi bệnh viện 1 trường hợp, đặt VP-Shunt 1 trường
hợp.
3.5. KẾT QUẢ THEO DÕI DÀI HẠN
Kết quả sau 3 tháng: Bệnh nhân theo dõi lâu nhất 4 năm,
ngắn nhất 6 tháng. Sau 3 tháng số bệnh nhân còn lại 40. Kết quả
GOS tốt chung 38/40 chiếm 95%. Dấu hiệu giãn đồng tử hồi phục
hoàn toàn trên 2 trường hợp. Thò lực bắt đầu cải thiện 3/4 chiếm
75%. Cải thiện sức cơ 3/5 chiếm 60% các trường hợp lúc xuất
15

viện. Thò trường cải thiện một trường hợp, một trường hợp tổn
thương thò trường chưa cải thiện.
Kết quả sau 1 năm: Số bệnh nhân sau 1 năm có 33 trường
hợp tất cả các trường đều có tình GOS tốt. Thò lực một bệnh nhân
còn lại tiếp tục hồi phục. Tuy nhiên, trường hợp tổn thương thò
trường do xuất huyết vào dây II vẫn không thay đổi.
Chương 4: BÀN LUẬN
4.1. CÁC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH HỌC
4.1.1 Các đặc điểm lâm sàng
4.1.1.1. Triệu chứng lâm sàng
Trong phần lớn các trường hợp túi phình ĐMCT đoạn cạnh
mấu giường trước được phát hiện do xuất huyết 31/44 chiếm
70,5%, nên triệu chứng khởi phát là cơn đau đầu dữ dội có 23/31
chiếm 74,2%. Biểu hiện lâm sàng của các phân nhóm không có sự

khác biệt về tỉ lệ XHDN (p=0,14, chi2(3)).
Túi phình không vỡ đau đầu cũng là biểu hiện thường gặp
nhất với cảm giác nhẹ hơn 9/13 chiếm 69,2% cùng với những đổi
về thò lực và thò trường đôi khi là dấu hiệu làm cho bệnh nhân phải
đi khám bệnh xảy ra 2/13 chiếm 15,4% bệnh nhân. Triệu chứng
thay đổi về thò lực và thò trường xảy ra ở một mắt có giá trò trên
lâm sàng gợi ý vò trí tổn thương.
4.1.1.2. Tình trạng lâm sàng trước phẫu thuật
Tình trạng lâm sàng trước phẫu thuật của bệnh nhân XHDN
tùy thuộc vào nhiều yếu tố. Chúng tôi có 39/44 chiếm 88,6%
Hunt-Hess nhỏ hơn 3. Các tác giả thống nhất mục tiêu điều trò
XHDN do vỡ túi phình động mạch não là loại bỏ túi phình khỏi
vòng tuần hoàn não một cách sớm nhất an toàn và triệt để. p
dụng một cách thường qui đối với các bệnh nhân có tình trạng lâm
16

sàng tốt. Tuy nhiên đối với các tình trạng lâm sàng nặng lựa chọn
điều trò phải dựa trên từng trường hợp cụ thể. Chúng tôi cũng nhận
thấy có một số khó khăn trong phẫu thuật các trường hợp nặng:
tình trạng não phù nề, túi phình có nguy cơ vỡ trong lúc phẫu tích
cao hơn, tổn thương não trong lúc phẫu thuật cao hơn do vén kéo.
4.1.2. Đặt điểm hình ảnh học
4.1.2.1. CTSCAN sọ não không cản quang
Xét nghiệm đầu tiên chẩn đoán xác đònh khi nghi ngờ bệnh
nhân có XHDN, có 26/31 chiếm 83,9% xuất huyết dưới nhện.
CTSCAN sọ cung cấp nhiều dữ kiện quan trọng cho điều trò và
tiên lượng bệnh nhân. Dựa trên lượng XHDN, Fisher phân ra làm
bốn độ có liên quan đến diễn tiến tự nhiên của bệnh.
Các trường hợp đa túi phình, xác đònh túi vò trí túi phình vỡ
rất quan trọng trong chiến lược điều trò. Đa số các tác giả đều nhận

thấy vò trí XHDN ưu thế trên CTSCAN sọ là yếu tố quan trọng
nhất xác đònh vò trí vỡ túi phình trong các trường hợp đa túi phình.
Chúng tôi có XHDN ưu thế một bên 23/31 chiếm 74,2%, trong đó
có 6 bệnh nhân đa túi phình vỡ cùng bên với bên xuất huyết ưu thế
chiếm 100%.
4.1.2.2. DSA mạch máu não
Chụp hình DSA được xem là tiêu chuẩn vàng trong chẩn
đoán bệnh lý mạch máu não. DSA cung cấp: số lượng túi phình,
tình trạng xơ vữa mạch, hướng phát triển của túi phình, xác đònh vò
trí túi phình tương quan với động mạch mắt. Các túi phình từ gốc
động mạch mắt lên trên về hướng động mạch thông sau được lựa
chọn phẫu thuật.
Đa túi phình chiếm 11/44 trường hợp chiếm 25% (bảng
3.10). So với y văn thế giới tỉ lệ đa túi phình từ 10 đến 40%. Có
17

nhiều yếu tố thuận lợi liên quan với việc hình thành đa túi phình.
Đối với túi phình cổ rộng là ưu thế tuyệt đối của lựa chọn phẫu
thuật chiếm 27,3%, ngoài ra trò số giữa tỉ lệ vòm túi phình/cổ túi
phình cũng là một yếu tố quan trọng lựa chọn chiến lược điều trò.
Như vậy, phẫu thuật vẫn lựa chọn hàng đầu đối với các túi phình
ĐMCT đoạn cạnh mấu giường trước.
4.2. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
4.2.1. Điều trò nội khoa
Xuất huyết dưới nhện là điều trò Nội Ngoại khoa Thần Kinh
kết hợp. Điều trò nội khoa có vai trò quan trọng ổn đònh tình trạng
bệnh nhân, ngăn chặn diễn tiến sinh lý bệnh theo chiều hướng xấu
của bệnh nhân. Tuy nhiên vấn đề quan trọng cần phải loại trừ túi
phình khỏi vòng tuần hoàn não càng sớm càng tốt.
4.2.2. Các đặc điểm điều trò ngoại khoa

4.2.2.1. Thời điểm phẫu thuật túi phình đã vỡ
Điều trò túi phình vỡ là loại bỏ túi phình khỏi vòng tuần
hoàn càng sớm càng tốt một cách an toàn và bền vững. Phẫu thuật
sớm tạo điều kiện dễ dàng trong thực hiện phác đồ 3H vì nguy cơ
tái xuất huyết đã được loại bỏ hoàn toàn, trong lúc thực hiện phẫu
thuật bơm rửa khoan dưới nhện lấy đi tác nhân gây co mạch là các
sản phẩm chuyển hóa của hồng cầu. Tuy nhiên có một số khó
khăn trong phẫu thuật sớm, đa số các trường hợp có xuất huyết
dưới nhện trong tuần đầu tiên não phù nề nhiều gây khó khăn
trong việc tiếp cận túi phình sát ở sàn sọ.
4.2.2.2. Chỉ đònh phẫu thuật
Phẫu thuật được lựa chọn hàng đầu đối với túi phình chưa
vỡ. Những yếu tố ảnh hưởng nhiều đến lựa chọn can thiệp: tuổi
bệnh nhân, vò trí túi phình, kích thước túi phình, túi phình có triệu
18

chứng hay không. Sự cân nhắc trong lựa chọn điều trò xảy ra ở túi
phình không triệu chứng. Tất cả các trường hợp túi phình chưa vỡ
của chúng tôi 13/44 chiếm 29,5% các trường hợp đều có triệu
chứng nên lựa chọn điều trò là bắt buộc.
Túi phình vỡ có sự cân nhắc giữa nội mạch và phẫu thuật,
lựa chọn phải dựa trên nhiều yếu tố đặc tính túi phình, tình trạng
bệnh nhân, tuổi bệnh nhân và kỳ vọng sống còn của người bệnh
nếu nhỏ hơn 40 tuổi nên lựa chọn can thiệp phẫu thuật trước tiên
đối với túi phình vỡ.
4.2.2.3. Cắt mấu giường trước trong phẫu thuật
Kỹ thuật quan trọng quyết đònh sự thành công của phẫu
thuật túi phình ĐMCT đoạn cạnh mấu giường trước là cắt bỏ mấu
giường trước. Năm 1988, Nutik mô tả kỹ thuật cắt mấu giường
trước trong sọ để điều trò túi phình ĐMCT đoạn cạnh mấu giường

trước. Kỹ thuật tiêu chuẩn cắt màng cứng bao quanh mấu giường
từ bờ trong là dây chằng liềm và giới hạn ngoài là phần trong cánh
bé xương bướm, khoảng cách mấu giường cần phải cắt bỏ khoảng
1cm. Không phải tất cả các trường hợp túi phình ĐMCT đoạn cạnh
mấùu giường trước phải cắt mấùu giường trước, chỉ có 35/44 trường
hợp chiếm 79,5% trong lô nghiên cứu cắt mấu giường. Tùy thuộc
vào phân nhóm túi phình và kích thước túi phình cũng như hình
thái ĐMCT trên hình mạch máu não trước mổ.
4.2.2.4. Cải thiện thò lực sau phẫu thuật
Chúng tôi thấy triệu chứng lâm sàng thường liên quan đến
dây thò giác trong phân nhóm trên trong 8/9 trường hợp chiếm
88,9% thấy có chèn ép dây II trong lúc phẫu thuật, trong đó có 4/9
trường hợp giảm thò lực và 2/9 khiếm khuyết thò trường. Quan
điểm điều trò những trường hợp túi phình gây triệu chứng chèn ép
19

dây thần kinh sọ cũng còn bàn cãi, loại bỏ túi phình bảo tồn động
mạch mang túi phình được xem là lựa chọn hàng đầu. Khả năng
cải thiện triệu chứng dây sọ sau can thiệp nội mạch khoảng 30%
đến 50% các trường hợp, trong khi đó vi phẫu thuật kẹp cổ túi
phình cải thiện thò lực từ 50% đến 80%, tỉ lệ làm nặng thêm về thò
lực cả hai nhóm khoảng 25%. Lợi điểm của phẫu thuật kẹp cổ túi
phình là có thể giải chèn ép sau khi mở túi phình trong những
trường hợp có huyết khối trong lòng.
4.2.2.5. Vỡ túi phình trong lúc mổ và thời gian kẹp tạm ĐMCT
Vỡ túi phình trong lúc mổ vò trí này được xem là một trong
những thảm họa ảnh hưởng kết quả kẹp túi phình cũng như khả
năng hồi phục của bệnh nhân. Tỉ lệ vỡ túi phình trong lúc mổ thay
đổi nhiều tùy theo tác giả từ 15 đến 50% các trường hợp, tùy thuộc
vào túi phình vỡ hay không vỡ, vò trí túi phình, đối với túi phình đã

vỡ còn tùy thuộc vào thời điểm phẫu thuật sau xuất huyết. Lựa
chọn phẫu thuật muộn góp phần giảm thiểu biến chứng này, cắt
màng cứng bao mấu giường trước lật xuống về túi phình giúp tạo
ra lớp bảo vệ túi phình trong lúc mài mấu giường trước.
4.2.3. Đánh giá kết quả điều trò chung
Những báo cáo đầu tiên về vi phẫu thuật túi phình ĐMCT
đoạn cạnh mấu giường trước có tỉ lệ tử vong từ 20% đến 60%.
Năm 1994 Batjer báo các kết quả phẫu thuật 89 bệânh nhân trong
thời gian 3,5 năm, tỉ lệ kẹp tạm ĐMCT 48 trường hợp, có hai
trường hợp kẹp vónh viễn ĐMCT, kết quả tốt 86,5% trung bình 9%,
xấu 3%, có một trường hợp tử vong. Số liệu của chúng tôi có
84,1% kết quả tốt, trung bình 6,82% và kết quả tử vong 4/44 chiếm
9,1%.
4.2.4. Kết quả hình ảnh học
20

Chúng tôi chụp DSA mạch máu não lần đầu tiên sau phẫu
thuật sau đó theo dõi đònh kỳ bằng CTA. Có 41/44 chiếm 93,2%
chụp DSA kiểm tra sau mổ, 38/41 chiếm 92,7% hết cổ hoàn toàn,
có 1 trường hợp thừa cổ. Kết quả trên một lần nữa cho thấy thế
mạnh vượt trội của phẫu thuật so với can thiệp nội mạch. Kết quả
tắt hoàn toàn túi phình trong lần đầu can thiệp nội mạch 50-70%
các trường hợp.
4.3. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CÁC NHÓM TÚI PHÌNH
4.3.1. Kết quả điều trò nhóm I và nhóm II
Về đặc điểm giải phẫu hai nhóm này có phần giống nhau
đều có gốc xuất phát từ mặt trên của ĐMCT hướng phát triển lên
trên vào trong dây thò giác hoặc ra ngoài. Phần lớn các tác giả đều
đồng ý rằng đây là phân nhóm điều trò phẫu thuật có kết quả cao.
Chúng tôi có 22/44 chiếm 50%, triệu chứng về thò giác xảy ra toàn

bộ ở hai nhóm này 9/9. Kết quả GOS tốt 21/22 chiếm 95,5%. Mặc
dù hướng phát triển của vòm túi phình có khác nhau, tuy nhiên khi
túi phình lớn hướng phát triển ra ngoài cũng có thể gây triệu
chứng thò giác. Kết quả điều trò phẫu thuật của Batjier có 44/89
thuộc nhóm này và kết quả GOS tốt 96%. Vai trò nội mạch ở vò trí
này có nhiều hạn chế do vò trí uống cong của động mạch cảnh lên
trên và vào trong. Tỉ lệ hết cổ trên DSA sau mổ của chúng tôi
19/22 chiếm 86,4% các trường hợp.
4.3.2. Kết quả điều trò nhóm III (hướng xuống dưới và vào
trong)
Có 15/44 trường hợp chiếm 34,1% xuất phát từ thành sau
của động mạch cảnh, có thể phát triển xuống dưới hoặc vào trong,
xuất phát từ gốc động mạch yên trên. Do vò trí bò mấu giường trước
che khuất nên cắt bỏ mấu giường trước nhiều hơn để bộc lộ ngách
21

cổ dưới. Có 6/14 chiếm 42,9% có xơ vữa mạch thấy trong lúc mổ,
sử dụng kẹp song song ôm qua ĐMCT nên rất khó kiểm tra nguy
cơ hẹp hoặc tổn thương động mạch yên trên trong điều kiện chưa
có sự hỗ trợ của nội soi hoặc kính phản chiếu. Đa số các tác giả
đều nhận đònh phân nhóm này là một trong những khó khăn của
phẫu thuật với những đặc điểm đã nêu ra trên. Tỉ lệ tử vong cũa
chúng tôi chủ yếu ở nhóm này.
4.3.3. Kết quả điều trò nhóm IV
Dựa trên đặc điểm cấu trúc giải phẫu đây là phân nhóm
phẫu thuật tương đối an toàn vì túi phình không che khuất tầm nhìn
cũng như nguy cơ vỡ trong lúc cắt mấu giường thấp. Một số tác giả
gọi là nhóm túi phình ĐMCT cạnh mấu giường trước đoạn gần
thông sau.
4.3.4. Kết quả điều trò túi phình lớn và khổng lồ

Tỉ lệ tàn tật và tử vong vẫn còn cao. Cấu trúùc giải phẫu
thông thường ĐMCT đoạn này đã bò khuất dưới mấu giường trước,
khi có túi phình càng lớn thì không gian làm việc càng nhỏ. Những
trường hợp hướng túi phình lên trên nguy cơ tổn thương trong lúc
mài mấu giường cao hơn. Khuynh hướng phát triển trong tương lai
là sự phối hợp giữa phẫu thuật và nội mạch trong các trường hợp
túi phình lớn.
4.4. BIẾN CHỨNG
4.4.1. Biến chứng tử vong
Chúng tôi có 4 trường hợp tử vong chiếm tỉ lệ chung là
9,1%. Có một trường hợp tử vong không do nguyên nhân phẫu
thuật. Chúng tôi nhận thấy các trường hợp tử vong đều thuộc phân
nhóm xuống dưới và vào trong. Một đặc điểm phối hợp khác là
yếu tố vôi hóa trên cổ túi phình, đối với các trường hợp vôi hóa túi
22

phình được xem là yếu tố không thuận lợi của phẫu thuật gây khó
khăn trong động tác kẹp túi phình cũng như nguy cơ gây hẹp động
mạch mang túi phình. Sự khác biệt có ý nghóa thống kê giữa túi
phình có xơ vữa và kết quả điều trò p=0,001.
4.4.2. Biến chứng mổ lại
Một trường hợp nhồi máu não diện rộng trán thái dương đính
một bên nguyên nhân do kẹp hẹp ĐMCT đã xác đònh trong lúc mổ
và bệnh nhân được phẫu thuật giải ép sau đó. Hiện nay đối với các
túi phình lớn và khổng lồ, đánh giá những trường hợp phẫu thuật
kẹp cổ túi phình khó, trong chiến lược điều trò cần phải chuẩn bò
tình huống bắc cầu động mạch trong và ngoài sọ nhằm hạn chế tối
đa biến chứng giảm lưu lượng máu não do hẹp ĐMCT.
4.4.3. Biến chứng hẹp động mạch cảnh trong và thừa cổ túi
phình

Cho đến nay ưu điểm của vi phẫu thuật kẹp cổ túi phình là
điều trò triệt để nhất vì tỉ lệ tái thông túi phình hàng năm rất thấp
0,1%. Điều trò tối ưu là kẹp hết cổ túi phình hoàn toàn mà không
làm tổn thương ĐMCT. Để hạn chế tỉ lệ thừa cổ và thừa tai thỏ
nên kẹp song song với động mạch cảnh. Kỹ thuật này gặp một số
khó khăn trong kiểm soát mức độ hẹp của động mạch cảnh khi
hiện tại chúng tôi không có siêu âm mạch máu trong mổ, nguy cơ
này tăng lên khi có vôi hóa cổ túi phình hoặc huyết khối trong
lòng túi phình.
Thừa tai thỏ túi phình có một trường hợp chiếm 2,3%, trường
hợp thuộc phân nhóm hướng lên trên và vào trong dây thò giác.
Đây là một trong những trường hợp đầu tiên của chúng tôi có thể
về kỹ thuật kẹp cổ túi phình chưa hoàn thiện.

23

KẾT LUẬN
Qua kết quả nghiên cứu về chẩn đoán và điều trò vi phẫu
thuật 44 trường hợp túi phình động mạch cảnh trong đoạn cạnh
mấu giường trước, chúng tôi đưa ra các kết luận sau:
1. Về các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng:
1a. Tuổi trung bình 49,5 tuổi, nữ giới chiếm ưu thế và có sự
khác biệt về tuổi ở hai giới. XHDN là nguyên nhân thường gặp
chiếm 70,5% với triệu chứng thường gặp nhất là đau đầu khởi phát
một cách đột ngột, dấu hiệu cổ giượng chiếm 87,1% lúc bệnh nhân
nhập viện, thời gian từ lúc khởi phát triệu chứng đến lúc nhập viện
trung bình 6,3 ngày. Phần lớn các trường hợp túi phình vỡ có tình
trạng lâm sàng trước mổ tốt Hunt-Hess 1 và 2 chiếm 80,6%. Túi
phình không vỡ chiếm 29,5% triệu chứng đau đầu cũng thường gặp
nhất, thay đổi về thò lực và thò trường thường gặp và có giá trò gợi

ý chẩn đoán vò trí túi phình.
1b. CT Scan sọ não không cản quang là xét nghiệm có giá
trò xác đònh có XHDN với tỉ lệ dương tính cao chiếm 83,9%. Trong
trường hợp đa túi phình vò trí xuất huyết trên CT Scan sọ là dấu
hiệu quan trọng nhất xác đònh túi phình vỡ với hình ảnh xuất huyết
ưu thế một bên. Mức độ xuất huyết trên CT Scan theo phân độ
Fisher có liên quan đến tình trạng tri giác và kết quả điều trò của
bệnh nhân. Đa túi phình thường gặp ở vò trí này chiếm 25%. Phân
nhóm túi phình ở vò trí này bao gồm: hướng lên trên và vào trong
dây thò, hướng lên trên và ra ngoài, hướng xuống dưới và vào
trong, hướng xuống dưới ra ngoài. ĐMM trên hình chụp mạch
máu não kỹ thuật số xóa nền là mốc giải phẫu tin cậy xác đònh túi
phình ngoài xoang hang.

24

2. Về kết quả điều trò phẫu thuật:
Kết quả điều trò theo GOS tại thời điểm xuất viện tốt
chiếm 84,1%. Tỉ lệ tàn tật và tử vong chiếm 9,1% trong đó tử vong
do nguyên nhân phẫu thuật chiếm 6,8%. Bộc lộ ĐMCT đoạn cổ để
kiểm soát đầu gần túi phình tương đối an toàn và nên thực hiện ở
tất cả trường hợp. Cắt mấu giường trước thực hiện những trường
hợp túi phình lớn hoặc hướng phát triển xuống dưới và vào trong.
Kỹ thuật kẹp cổ túi phình song song với động mạch cảnh trong nên
thực hiện nhóm cổ rộng và hướng xuống dưới. Kẹp tạm ĐMCT
trong lúc phẫu thuật với thời gia trung bình 11,6 phút. Kẹp hết cổ
túi phình chiếm 92,7%. Thò lực hồi phục hoàn toàn các trường hợp,
tuy nhiên có một trường hợp thò trường không cải thiện.
3. Về mối liên quan kết quả điều trò của các phân nhóm túi
phình:

Kết quả ảnh hưởng dây thò giác trên lâm sàng và quan
sát thấy có chèn ép dây II trong lúc phẫu thuật gặp nhiều nhất
trong nhóm I và II, cho nên điều trò phẫu thuật là ưu tiên lựa chọn
trong 2 nhóm này. Túi phình ĐMCT đoạn cạnh mấu giường trước
có nhiều yếu tố lựa chọn phẫu thuật: túi phình cổ rộng, túi phình
lớn và khổng lồ, tỉ lệ vòm túi phình/cổ túi phình nhỏ hơn 2 chiếm
63,6%. Nguyên nhân tử vong do kẹp ĐMCT xảy ra trong nhóm túi
phình cổ rộng và túi phình lớn. Yếu tố vôi hóa cổ túi phình và
huyết khối trong lòng túi phình ảnh hưởng đến kết quả điều trò. Có
sự liên quan giữa phân nhóm túi phình hướng xuống dưới và vào
trong với tỉ lệ tàn tật và tử vong.