nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật giảm áp hốc mắt điều trị bệnh mắt basedow mức độ nặng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
Nguyễn Chiến Thắng
NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT GIẢM ÁP HỐC MẮT
ĐIỀU TRỊ BỆNH MẮT BASEDOW MỨC ĐỘ NẶNG
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI − 2014
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
Nguyễn Chiến Thắng
NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT GIẢM ÁP HỐC MẮT
ĐIỀU TRỊ BỆNH MẮT BASEDOW MỨC ĐỘ NẶNG
Chuyên ngành : Nhãn khoa
Mã số : 62720157
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
1. PGS.TS Nguyễn Văn Đàm
2. PGS.TS. Phạm Trọng Văn
HÀ NỘI − 2014
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên
cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong
luận án là hoàn toàn trung thực và chưa từng
được công bố trong bất kỳ công trình nào khác.
Tác giả
ii
LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành công trình nghiên cứu này, tôi đã nhận được rất nhiều sự
giúp đỡ quí báu của các cơ quan, đơn vị và cá nhân.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới Đảng uỷ, Ban Giám hiệu Trường Đại
học Y Hà Nội, phòng Sau Đại học và các Phòng, Ban của nhà trường đã tạo

mọi điều kiện thuận lợi để tôi được học tập và nghiên cứu tại Trường.
Tôi xin gửi tới các Thầy, Cô, các Anh, Chị công tác tại Bộ môn Mắt,
trường Đại học Y Hà Nội và Bệnh viện Mắt Trung ương lời cám ơn chân
thành và sâu sắc. Trong suốt thời gian qua, Bộ môn và Bệnh viện đã hết lòng
giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi học tập, cũng như đã dành cho tôi những tình
cảm thân thiết nhất, tạo động lực và sự hứng khởi cho tôi học tập và nghiên
cứu.
Tôi xin gửi lời cám ơn tới Bệnh viện 103 và Khoa Mắt đã giúp tôi có
được các số liệu khoa học phục vụ cho quá trình nghiên cứu.
Để được tham gia khoá học nghiên cứu sinh tại Trường Đại học Y Hà
Nội, tôi đã nhận được sự giúp đỡ và cho phép của Đảng uỷ, Ban Giám đốc và
các cơ quan chức năng của Học viện Quân y, của Bệnh viện 103. Tôi cũng
nhận được sự giúp đỡ đặc biệt của tập thể cán bộ, nhân viên Bộ môn - Khoa
Mắt bệnh Bệnh viện 103, nơi tôi công tác, đã động viên, khuyến khích và ủng
hộ tôi trong suốt quá trình học tập và công tác.
Để đạt được kết quả hôm nay, công lao trước hết thuộc về hai Thầy
hướng dẫn tôi là PGS.TS. Nguyễn Văn Đàm và PGS.TS. Phạm Trọng Văn.
Các Thầy đã tận tình hướng dẫn, chỉ bảo và giúp đỡ tôi trong suốt thời gian
nghiên cứu. Tôi đã học tập ở các Thầy không chỉ kiến thức mà còn học cả
phương pháp nghiên cứu cũng như những phẩm chất cần có của một người
làm khoa học.
Trong những năm qua, tôi cũng luôn nhận được sự động viên, hỗ trợ
kịp thời về mọi mặt của gia đình, người thân, bạn bè và đồng đội, đã thường
iii
xuyên ở bên cạnh, giúp đỡ tôi vượt qua mọi khó khăn để có được thành công
hôm nay.
MỤC LỤC
Trang
TRANG PHỤ BÌA
LỜI CAM ĐOAN

LỜI CÁM ƠN iii
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG ANH
THUẬT NGỮ SỬ DỤNG VÀ TIẾNG ANH TƯƠNG ỨNG
DANH MỤC CÁC HÌNH
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ
ĐẶT VẤN ĐỀ
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Sinh bệnh học của bệnh mắt Basedow
1.1.1. Vai trò của nguyên bào sợi
1.1.2. Vai trò của thụ thể hóc môn tuyến giáp
1.1.3. Vai trò của thụ thể dành cho yếu tố phát triển giống insulin
1.2. Giải phẫu hốc mắt
1.2.1. Hốc mắt xương
1.2.2. Các mô mềm
1.3. Chẩn đoán bệnh mắt Basedow
1.4. Phân loại bệnh mắt Basedow
1.4.1. Đánh giá giai đoạn viêm của bệnh mắt Basedow
1.4.2. Đánh giá mức độ nặng của bệnh mắt Basedow
1.4.2.1. Phân loại mức độ nặng theo Bartalena
iv
1.4.2.2. Chẩn đoán thị thần kinh bị chèn ép trong bệnh mắt Basedow

1.4.2.3. Phân loại mức độ nặng theo Hội bệnh mắt liên quan
tuyến giáp châu Âu năm 2007
1.5. Điều trị bệnh mắt Basedow
1.5.1. Điều trị cường giáp trên bệnh nhân bị bệnh mắt Basedow

1.5.2. Điều trị bệnh mắt Basedow trên bệnh nhân có bệnh toàn thân
kết hợp
1.5.3. Điều trị bệnh mắt Basedow mức độ đe dọa thị lực
1.5.3.1. Lựa chọn điều trị cho bệnh nhân bị chèn ép thị thần kinh 21
1.5.3.2. Lựa chọn điều trị cho bệnh nhân có tổn hại giác mạc 22
1.5.4. Điều trị bệnh mắt Basedow mức độ nặng
1.5.4.1. Điều trị khi mắt đang ở giai đoạn viêm 22
1.5.4.1. Điều trị khi mắt đang ở giai đoạn mạn tính 25
1.6. Phẫu thuật giảm áp hốc mắt
1.6.1. Chỉ định của phẫu thuật giảm áp hốc mắt
1.6.1.1. Chỉ định phẫu thuật trong điều trị chèn ép thị thần kinh
1.6.1.2. Chỉ định phẫu thuật do lồi mắt nặng
1.6.2. Các phương pháp phẫu thuật giảm áp hốc mắt
1.6.2.1. Lựa chọn kỹ thuật trong điều trị chèn ép thị thần kinh
1.6.2.2. Lựa chọn kỹ thuật trong điều trị lồi mắt nặng
1.6.2.3. Lựa chọn đường mổ vào hốc mắt
1.7. Tình hình nghiên cứu điều trị bệnh mắt Basedow tại Việt Nam

Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ
v
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
2.2.3. Phương pháp chọn mẫu
2.2.4. Qui trình nghiên cứu
2.2.4.1. Trước mổ

2.2.4.2. Phẫu thuật giảm áp hốc mắt
2.2.4.3. Sau phẫu thuật
2.3. Phương tiện nghiên cứu
2.3.1. Phương tiện khám lâm sàng
2.3.2. Phương tiện phẫu thuật
2.4. Thu thập số liệu
2.4.1. Đặc điểm của bệnh nhân
2.4.2. Đặc điểm về tuyến giáp của bệnh nhân
2.4.3. Các khám nghiệm lâm sàng và cận lâm sàng
2.5. Xử lý số liệu
2.6. Vấn đề y đức trong nghiên cứu
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm bệnh nhân
3.1.1. Đặc điểm dịch tễ học
3.1.2. Tình trạng tuyến giáp và bệnh lý toàn thân kết hợp
3.1.3. Các triệu chứng lâm sàng chính dẫn tới chỉ định phẫu thuật
giảm áp
3.1.4. Bệnh mắt Basedow một bên mắt
3.1.5. Mức độ viêm trước mổ của những mắt được chỉ định phẫu
thuật do lồi mắt
3.1.6. Mức độ viêm trước mổ của những mắt được chỉ định phẫu
thuật do chèn ép thị thần kinh
3.1.7. Thị lực trước mổ trên nhóm mắt được chỉ định giảm áp do lồi mắt

3.1.8. Thị lực trước mổ trên nhóm mắt có chèn ép thị thần kinh
vi
3.1.9. Tình trạng chèn ép thị thần kinh
3.1.9.1. Những khám nghiệm lâm sàng
3.1.9.2. Khám nghiệm cận lâm sàng
3.1.10. Tình trạng nhìn đôi trước mổ của những bệnh nhân được chỉ

định mổ do chèn ép thị thần kinh
3.2. Kết quả sau phẫu thuật
3.2.1. Thị lực sau mổ trên nhóm mắt được chỉ định phẫu thuật giảm
áp do lồi mắt
3.2.2. Thị lực LogMAR trước mổ và sau mổ trên nhóm mắt được
chỉ định phẫu thuật giảm áp do lồi mắt
3.2.3. Thị lực sau mổ trên nhóm mắt cho chèn ép thị thần kinh
3.2.4. Thị lực LogMAR trước mổ và sau mổ trên nhóm mắt bị chèn
ép thị thần kinh
3.2.5. Độ lồi trước mổ và sau mổ trên nhóm mắt được chỉ định phẫu
thuật giảm áp do lồi mắt
3.2.6. Độ lồi trước mổ và sau mổ trên nhóm mắt được chỉ định phẫu
thuật giảm áp do chèn ép thị thần kinh
3.2.7. Tình trạng nhìn đôi trước mổ và sau mổ trên những bệnh nhân
được chỉ định phẫu thuật do lồi mắt
3.2.8. Tình trạng nhìn đôi trước mổ và sau mổ trên những bệnh
nhân bị chèn ép thị thần kinh
3.2.9. Lượng mỡ lấy bỏ trong quá trình phẫu thuật của hai nhóm chỉ
định phẫu thuật giảm áp do chèn ép thị thần kinh và do lồi mắt
3.2.10. Kết quả điều trị tăng nhãn áp
3.2.11. Kết quả điều trị co rút mi dưới
3.2.12. Những tai biến và biến chứng sau mổ
Chương 4. BÀN LUẬN
4.1. Về đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu
4.1.1. Tuổi và giới
4.1.2. Liên quan bệnh mắt và thời điểm xuất hiện cường giáp
vii
4.1.3. Các biện pháp điều trị bướu giáp trước mổ
4.1.3.1. Dùng thuốc kháng giáp
4.1.3.2. Điều trị bằng Iốt phóng xạ

4.1.3.3. Điều trị bằng phẫu thuật
4.1.4. Về trường hợp bệnh mắt Basedow chỉ biểu hiện một bên mắt
4.2. Kết quả của phẫu thuật giảm áp hốc mắt
4.2.1. Thay đổi về thị lực
4.2.2. Thay đổi về độ lồi mắt
4.2.3. Tình trạng đĩa thị trước và sau phẫu thuật
4.2.4. Thay đổi nhãn áp sau phẫu thuật
4.2.5. Thay đổi tình trạng co rút mi dưới
4.2.6. Biến chứng của phẫu thuật
4.3. Những yếu tố ảnh hưởng tới kết quả phẫu thuật giảm áp hốc mắt

4.3.1. Vấn đề điều trị chống viêm trước mổ
4.3.2. Những yếu tố nguy cơ của bệnh toàn thân
4.3.3. Vấn đề chẩn đoán sớm thị thần kinh bị chèn ép
4.3.3.1. Những khám nghiệm lâm sàng
4.3.3.2. Khám nghiệm cận lâm sàng
4.3.4. Vấn đề lựa chọn phương pháp phẫu thuật
4.3.4.1. Lựa chọn đường phẫu thuật vào hốc mắt
4.3.4.2. Vấn đề kết hợp phẫu thuật cắt thành xương và lấy mỡ tổ
chức hốc mắt
KẾT LUẬN
KIẾN NGHỊ
CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1: BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU
PHỤ LỤC 2: DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU
viii
ix
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT
• ĐNT : Đếm ngón tay

• NKQ : Nội khí quản
• BN : Bệnh nhân
x
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG ANH
• CAS Clinical activity score
(điểm mức độ viêm)
• CD Cluster of differentiation
(cụm biệt hóa)
• CT Computed Tomography
(chụp cắt lớp điện toán)
• CON Compressive Optic Neuropathy
(chèn ép thị thần kinh)
• DON Dysthyroid Optic Neuropathy
(bệnh lý thị thần kinh bị chèn ép)
• EUGOGO European Group on Graves' orbitopathy
(Hội bệnh mắt liên quan tới tuyến giáp châu Âu)
• GCs Glucocorticoids
• IL Interleukin
• Ig Immunoglobulin
• IGF-1R Insuline-like growth factor 1 receptor
(thụ thể dành cho yếu tố phát triển giống insulin)
• LogMAR Logarithm of the Minimum Angle of Resolution
(góc phân giải tối thiểu tính theo đơn vị logarit)
• MRI Magnetic Resonance Imaging
(chụp cộng hưởng từ)
• MRD Marginal Reflex Distance
(khoảng cách từ bờ mi dưới đến điểm phản quang trên giác
mạc ở tư thế nguyên phát)
• mRNA Messenger RNA
(RNA thông tin)

• NOSPECS No, Only, Soft, Protrustion, Extraocular, Cornea, Sight
(không có tổn thương, chỉ có rối loạn chức năng, lồi mắt,
tổn thương phần mềm, lồi mắt, tổn thương cơ vận nhãn,
tổn thương giác mạc, giảm tới mất thị lực)
• PPAR Peroxisome poliferator-activated receptor
(thụ thể hoạt hóa tăng sinh của peroxisome)
• TSHR Thyrotropin receptor
(thụ thể hormon tuyến giáp)
xi
• TSH Thyroid Stimulating Hormone
( hormon tuyến giáp)
• TNF-α Tumor necrosis factor α
(yếu tố hoại tử khối u α)
• RAPD Relative Afferent Pupillary Defect
(tổn hại phản xạ đồng tử liên ứng)
xii
THUẬT NGỮ SỬ DỤNG VÀ TIẾNG ANH TƯƠNG ỨNG
• Bệnh mắt Basedow mức độ đe Sight-threatening Graves'
dọa thị lực orbitopathy
• Bệnh mắt Basedow mức độ nặng Severe Graves' orbitopathy
• Bệnh mắt Basedow mức độ nhẹ Mild Graves' orbitopathy
• Đường mổ lật toàn bộ mi dưới Swinging eyelid approach
• Giảm áp bằng cách lấy mỡ hốc mắt Orbital fat decompression
• Giảm áp bằng cách cắt thành xương Bony decompression
• Hội bệnh mắt liên quan tuyến giáp
châu Âu EUGOGO
• Hội tuyến giáp Mỹ American Thyroid Association
• Phẫu thuật phục hồi chức năng Rehabilitative surgery
• Phẫu thuật thẩm mỹ Cosmetic surgery

xiii
DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1. Các thành xương hốc mắt.
Hình 2.1. Đường mổ vào hốc mắt qua kết mạc cùng đồ dưới.
Hình 2.2. Bờ xương hốc mắt dưới.
Hình 2.3. Lấy mỡ hốc mắt.
Hình 2.4. Bộc lộ thành dưới và thành trong hốc mắt
Hình 2.5. Thành dưới sau khi được cắt bỏ.
Hình 2.6. Phá bỏ thành trong bằng cái róc màng xương.
Hình 2.7. Mi dưới được khâu kéo lên sau mổ.
Hình 2.8. Cách tính lượng mỡ lấy sau mổ giảm áp.
Hình 2.9. Đo chỉ số Barett trên phim CT.
Hình 2.10. Bệnh mắt giai đoạn viêm và giai đoạn không viêm.
Hình 2.11. Ảnh trước và sau mổ được so sánh và đánh giá theo các mức:
không lệch mi dưới (bình thường), lệch mi dưới phía ngoài mức
độ nhẹ và lệch mi dưới phía ngoài mức độ nặng (quan sát thấy rõ)
Hình 3.1. Bệnh nhân bị bệnh mắt Basedow một bên mắt trước và sau mổ
Hình 3.2. Ảnh trước và sau mổ của bệnh nhân được phẫu thuật do lồi mắt và
sau đó là phẫu thuật điều trị co rút mi trên.
Hình 3.3. Ảnh trước và sau mổ của bệnh nhân được phẫu thuật do lồi mắt đã
được tuyến trước khâu cò mi.
Hình 3.4. Ảnh của bệnh nhân được phẫu thuật giảm áp do chèn ép thị thần
kinh và sau đó là phẫu thuật chỉnh lác.
Hình 3.5. Ảnh của bệnh nhân được phẫu thuật giảm áp do chèn ép thị thần
kinh và sau đó là phẫu thuật chỉnh lác.
Hình 4.1. Phim chụp CT của BN số 24.
Hình 4.2. Phim chụp CT của BN số 62.
Hình 4.3. BN số 7 bị bệnh mắt Basedow và có biểu hiện giảm thị lực nhiều.
xiv
DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1. Đánh giá mức độ nặng theo NOSPECS
Bảng 1.2. Đánh giá giai đoạn viêm của Bệnh mắt Basedow.
Bảng 1.3. Phân loại mức độ nặng của bệnh mắt Basedow theo L.Bartalena.
Bảng 1.4. Phân loại mức độ nặng của bệnh mắt Basedow theo EUGOGO
Bảng 2.1: Bảng theo dõi bệnh nhân nhìn đôi trước và sau phẫu thuật giảm áp.
Bảng 2.2: Công thức tính các loại nhìn đôi.
Bảng 3.1: Đặc điểm dịch tễ của các bệnh nhân trong nghiên cứu.
Bảng 3.2: Đặc điểm về tuyến giáp của bệnh nhân.
Bảng 3.3: Các triệu chứng chính dẫn tới chỉ định phẫu thuật.
Bảng 3.4: Đặc điểm lâm sàng của bệnh mắt một bên và bệnh mắt hai bên trên
44 bệnh nhân bị bệnh mắt Basedow.
Bảng 3.5: Tỉ lệ của những khám nghiệm nhằm phát hiện sớm chèn ép thị thần
kinh trên 43 mắt được chỉ định mổ do chèn ép thị thần kinh.
Bảng 3.6: Tỉ lệ giữa mắt bệnh nhân có bệnh thị thần kinh do chèn ép và
không có bệnh thị thần kinh do chèn ép theo tỉ số Barrett.
Bảng 3.7: Độ nhậy, độ đặc hiệu và tỉ lệ chênh lệch của những mắt được chẩn
đoán có bệnh thị thần kinh và những mắt không có bệnh thị thần kinh.
Bảng 3.8: Điểm nhìn đôi trước mổ và sau mổ 3 tháng của những bệnh nhân
chỉ định phẫu thuật do lồi mắt.
Bảng 3.9: Điểm nhìn đôi trước và sau mổ 3 tháng của những bệnh nhân được
chỉ định phẫu thuật do chèn ép thị thần kinh.
xv
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Điểm mức độ viêm trước mổ của 22 mắt được chỉ định mổ do
lồi mắt.
Biểu đồ 3.2: Điểm mức độ viêm của 43 mắt được chỉ định mổ do thị thần kinh
bị chèn ép.
Biểu đồ 3.3: Thị lực trước mổ của 18 mắt được chỉ định phẫu thuật giảm áp
do lồi mắt.
Biểu đồ 3.4: Thị lực trước mổ trên nhóm chỉ định phẫu thuật do chèn ép thị

thần kinh.
Biểu đồ 3.5: Điểm nhìn đôi của số bệnh nhân bị bệnh thị thần kinh do chèn
ép trước mổ.
Biểu đồ 3.6: Thị lực sau mổ giảm áp trên nhóm 18 mắt có chỉ định phẫu thuật
do lồi mắt.
Biểu đồ 3.7: Thị lực logMAR trước và sau mổ trên nhóm 18 mắt có chỉ định
phẫu thuật do lồi mắt.
Biểu đồ 3.8: Thị lực sau mổ giảm áp trên nhóm chỉ định phẫu thuật do chèn
ép thị thần kinh.
Biểu đồ 3.9: Thị lực logMAR trước và sau mổ trên nhóm mắt có chỉ định
phẫu thuật do chèn ép thị thần kinh.
Biểu đồ 3.10: Độ lồi trước và sau mổ của những mắt được chỉ định do lồi mắt
Biểu đồ 3.11: Độ lồi trước và sau mổ của những mắt được chỉ định phẫu
thuật do chèn ép thị thần kinh.
Biểu đồ 3.12: Lượng mỡ trung bình lấy được của hai nhóm.
xvi
DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 1.1. Các bước chẩn đoán Bệnh mắt Basedow.
Sơ đồ 1.2: Tóm tắt cách điều trị bệnh mắt Basedow.
Sơ đồ 2.1: Qui trình nghiên cứu.
Sơ đồ 2.2: Qui trình khám chẩn đoán chèn ép thị thần kinh trong bệnh mắt
Basedow.
xvii
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh mắt Basedow (cũng được gọi là bệnh mắt liên quan tuyến giáp,
bệnh mắt Grave) cho tới nay vẫn còn là một thách thức về mặt chẩn đoán và
điều trị [11]. Đây là một bệnh do rối loạn miễn dịch và cũng là biểu hiện
thường gặp nhất của cường chức năng tuyến giáp trong bệnh Basedow. Mặt
khác, bệnh mắt Basedow cũng có thể gặp trên bệnh nhân bình giáp hoặc
nhược giáp (bệnh Hashimoto) gây khó khăn trong việc chẩn đoán. Mặc dù

sinh bệnh lý của bệnh mắt Basedow vẫn còn chưa hoàn toàn rõ ràng nhưng
việc điều trị bệnh mắt Basedow cần phải kết hợp điều trị rối loạn hormone
giáp và những bệnh lý tại hốc mắt [11].
Trong số những bệnh nhân bị bệnh mắt Basedow thì có khoảng 3-5%
bệnh nhân có bệnh mắt mức độ nặng đe dọa thị lực (thị thần kinh bị chèn
ép tại đỉnh hốc mắt do cơ vận nhãn phì đại gây giảm thị lực hoặc lồi mắt
nặng gây hở mi và loét giác mạc) [132]. Đối với những bệnh nhân này thì
phẫu thuật giảm áp hốc mắt là biện pháp điều trị duy nhất có hiệu quả [11].
Mục đích của phẫu thuật giảm áp hốc mắt là làm giảm áp lực trong hốc mắt
để giải phóng chèn ép bằng cách cắt thành xương hốc mắt và/hoặc lấy bớt
tổ chức mỡ hốc mắt phì đại nhằm làm tăng thể tích hốc mắt. Trên thế giới,
phẫu thuật giảm áp hốc mắt đã được áp dụng để điều trị bệnh mắt Basedow
từ lâu như Dollinger (1911) cắt bỏ thành ngoài xương hốc mắt, Hirsch
(1930) cắt bỏ thành dưới, Naffziger (1931) cắt bỏ thành trên, Anderson RL
(1981) cắt bỏ thành dưới và thành trong xương hốc mắt. Đến nay có tới 18
phương pháp phẫu thuật giảm áp hốc mắt khác nhau đã và đang được áp
dụng [11].
Tại Việt Nam, đã có một số nghiên cứu về bệnh mắt Bassedow [1] [2],
[3], [4], [5] nhưng chưa có nghiên cứu nào về phẫu thuật giảm áp hốc mắt.
1
Bệnh viện 103 là nơi có khá nhiều bệnh nhân được điều trị bệnh Basedow do
đó nhu cầu điều trị bệnh mắt Basedow cũng ngày càng tăng cao. Một số
bệnh nhân bệnh mắt Basedow mức độ nặng có những biểu hiện như co rút
mi và lồi mắt nặng gây hở mi dẫn tới loét giác mạc, phì đại cơ vận nhãn gây
song thị và chèn ép thị thần kinh dẫn tới giảm thị lực nghiêm trọng.
Xuất phát từ các vấn đề trên chúng tôi thực hiện đề tài "Nghiên cứu
ứng dụng phẫu thuật giảm áp hốc mắt điều trị bệnh mắt Basedow mức độ
nặng" với hai mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả phẫu thuật giảm áp hốc mắt.
2. Nghiên cứu các yếu tố ảnh hưởng tới kết quả phẫu thuật.

2
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Sinh bệnh học của bệnh mắt Basedow:
Đặc điểm lâm sàng của bệnh mắt Basesdow có thể được gịải thích qua
cơ chế là do sự tăng lên về thể tích của tổ chức hậu nhãn cầu bị viêm trong
hốc mắt với một thể tích không đổi giới hạn bởi xương hốc mắt. Tổ chức
viêm đẩy nhãn cầu ra phía trước và chèn ép vào các tĩnh mạch dẫn máu ra
khỏi hốc mắt. Những thay đổi này cùng với các cytokine và các chất trung
gian hóa học khác của viêm làm cho bệnh nhân thấy đau mắt, lồi mắt, phù nề
quanh hốc mắt, cương tụ và phù nề kết mạc.
Trên phim chụp CT cho thấy hầu hết bệnh nhân có phì đại tổ chức mỡ
của hốc mắt và phì đại các cơ vận nhãn, một số khác chỉ có phì đại tổ chức
mỡ hoặc của cơ vận nhãn mà thôi. Các cơ vận nhãn không bị tổn thương
trong giai đoạn đầu của viêm chứng tỏ rằng bản thân các cơ này không phải là
đích tấn công của phản ứng tự miễn. Ngoài ra sự phì đại của thân cơ vận nhãn
là do các glycosaminoglycan ưa nước, đặc biệt là acid hyaluronic tập trung tại
các tổ chức liên kết quanh cơ vận nhãn gây phù [44]. Trong giai đoạn cuối
của bệnh, quá trình viêm tại cơ giảm đi, cơ vận nhãn bị xơ hóa dẫn tới lác.
Mức độ trầm trọng của lồi mắt dường như là do phì đại tổ chức mỡ và tổ
chức liên kết của hốc mắt hơn là do sự phì đại của cơ vận nhãn [44]. Sự phì
đại của tổ chức mỡ hốc mắt này là do axit hyaluronic gây phù và do sự xuất
hiện của quần thể tế bào mỡ mới được biệt hóa tại hốc mắt [44].
1.1.1. Vai trò của nguyên bào sợi:
Trong bệnh mắt Basedow, những biến đổi mô học đặc trưng tại hốc mắt
đã đề cập ở trên cho thấy nguyên bào sợi của hốc mắt chính là tế bào đích.
Thay vì là một quần thể tế bào thuần nhất, các nguyên bào sợi có tính không
3
thuần nhất rất rõ về mặt hình thái. Một tiểu quần thể của những tế bào này có
thể sản sinh ra acid hyaluronic và các prostanoid viêm được thấy ở tổ chức

liên kết bao quanh cơ vận nhãn. Một tiểu quần thể khác gọi là “nguyên bào
sợi tiền tế bào mỡ” hoặc “tiền tế bào mỡ” có thể biệt hóa thành tế bào mỡ
trưởng thành được thấy chủ yếu tại tổ chức mỡ hốc mắt. Sự khác nhau giữa
các tiểu quần thể này giúp giải thích tại sao một số bệnh nhân tổn thương cơ
vận nhãn là chủ yếu và những bệnh nhân khác thì phì đại tổ chức mỡ hốc mắt
là chủ yếu [123].
Nguyên bào sợi cũng có nhiều kiểu hình thái đặc hiệu mô khác nhau,
hình thái đặc hiệu này có ảnh hưởng chọn lọc đến da mặt trước xương chày,
phù mặt trước xương chày được gọi là “bệnh lý da tuyến giáp”. Phù trước
xương chày gặp trong khoảng 15% bệnh nhân Basedow có bệnh mắt Basedow
mức độ nặng và ít hơn rất nhiều trên bệnh nhân cường giáp nói chung. Trong
thực tế, phù trước xương chày là dấu hiệu lâm sàng cho thấy bệnh mắt đang ở
mức độ nặng [47]. Những biến đổi về mô bệnh học trong tổ chức liên kết
đưới da trước xương chày của bệnh nhân giống như những biến đổi tại hốc
mắt nhưng không có phì đại tổ chức mỡ.
Nhiều nghiên cứu lúc đầu về nguyên bào sợi tập trung vào các cytokine,
những tác động của cytokine lên nguyên bào sợi và sự khác nhau về mặt sinh
học và mặt hình thái giữa nguyên bào sợi tại hốc mắt và tại da [31]. Thí dụ,
khi nguyên bào sợi tại hốc mắt được xử lý với interferon-γ hoặc leukoregulin
sẽ sinh tổng hợp nhiều acid hyaluronic, nhưng xử lý tương tự với nguyên bào
sợi ở tổ chức dưới da thì thu được rất ít acid này [124]. Nhiều nghiên cứu gần
đây tập trung vào tính nhạy cảm đặc biệt của các nguyên bào sợi tại hốc mắt
dưới kích thích của CD40 với interferon-ץ. Thụ thể này là một phân tử hoạt
hóa tế bào lympho B quan trọng được gắn bởi CD154 là một thụ thể được bộc
lộ ở mức cao bởi lympho T. CD40/CD154 gắn vào nhau làm cho nguyên bào
4
sợi sản xuất ra một vài loại mediator viêm bao gồm interleukin (IL)-1, IL-6,
IL-8 và nhiều acid hyaluronic [125].
Các nguyên bào sợi tiền tế bào mỡ ở vị trí khác nhau có sự khác nhau
trong mức độ biểu hiện gen đặc hiệu tế bào mỡ và trong tiềm năng sinh

mỡ; chất đồng vận thụ thể hoạt hóa tăng sinh ץ (PPAR-) của peroxisome
thúc đẩy biệt hóa các nguyên bào sợi tiền tế bào mỡ ở tổ chức dưới da,
nhưng những nguyên bào sợi từ màng nối không chịu ảnh hưởng của tác
nhân này [10]. Nghiên cứu những khác biệt về kiểu hình của nguyên bào sợi
tại vị trí đặc biệt giúp giải thích tại sao bệnh nhân bị bệnh mắt Basedow
có phì đại tổ chức mỡ hốc mắt mà tổ chức mỡ tại những nơi khác không
phì đại và tại sao da trước xương chày hay bị ảnh hưởng hơn da những
nơi khác.
Ngoài những khác biệt về kiểu hình giữa các nguyên bào sợi, đặc điểm
giải phẫu riêng của hốc mắt và xương chày cũng đóng một vai trò quan trọng
trong bệnh mắt Basedow [118]. Xương hốc mắt có thể chèn ép cản trở các
tĩnh mạch dẫn máu ra khỏi hốc mắt gây tăng áp lực sau nhãn cầu và phù tổ
chức quanh nhãn cầu. Cũng tương tự, khi ta đứng lâu, các mạch máu chi dưới
bị chèn ép gây phù chi dưới giống như phù trước xương chày trong bệnh mắt
Basedow. Ngoài ra, đặc điểm giải phẫu của riêng từng cá nhân như là hình
dạng của hốc mắt, phân bố của tĩnh mạch và bạch mạch cũng đóng một vai
trò quan trọng trong việc xuất hiện bệnh mắt Basedow mức độ nặng và phù
trước xương chày.
1.1.2. Vai trò của thụ thể hóc môn tuyến giáp:
Mối liên quan chặt chẽ giữa cường chức năng tuyến giáp trong bệnh
Basedow với bệnh mắt Basedow [18] và nồng độ tự kháng thể kích thích
giáp với biểu hiện viêm của bệnh mắt Basedow trên lâm sàng [54] cho thấy
rằng hoạt động miễn dịch chống lại thụ thể hormone tuyến giáp (TSHR) có
5
thể có vai trò trong cả hai mối liên quan này. Việc cho rằng tổ chức mỡ hốc
mắt có bộc lộ thụ thể hormone giáp có thể là đích trong bệnh mắt Basedow
được rút ra từ những nghiên cứu trước đây. Những nghiên cứu này cho thấy
hormone giáp gắn với tế bào mỡ và tổ chức hậu nhãn cầu của chuột lang
hoặc gắn với các màng của tổ chức liên kết trong nhãn cầu của lợn. Thụ thể
hormone giáp có mặt trong tổ chức mỡ hốc mắt của người cũng được đề cập

đến [91].
Một điều kiện tiên quyết để cho thụ thể hormone giáp được coi như một
tự kháng nguyên trong bệnh mắt Basedow đó là protein này được bộc lộ trong
tổ chức hốc mắt bị bệnh. Các nghiên cứu cho thấy tế bào mỡ hốc mắt có
TSHR mRNA trong mẫu sinh thiết [126]. Những nghiên cứu tiếp theo cho
thấy nồng độ của thụ thể hormone giáp trong tổ chức mỡ hốc mắt của bệnh
nhân bị bệnh mắt Basedow cao hơn những bệnh nhân không bị bệnh mắt, điều
đó chứng tỏ sự tăng bộc lộ thụ thể hormone giáp trong hốc mắt có thể liên
quan tới sự phát triển của bệnh [32]. Giả thiết này cũng được củng cố bởi sự
liên quan tỉ lệ thuận giữa nồng độ của tế bào mỡ hốc mắt có TSHR mRNA
trong tổ chức mỡ hốc mắt của bệnh nhân bị bệnh mắt Basedow được cắt lọc
trong phẫu thuật giảm áp và điểm số dùng để đánh giá mức độ viêm của bệnh
mắt Basedow [147]. Cũng giống như vậy, thụ thể hormone giáp có mặt nhiều
hơn ở trước xương chày của bệnh nhân bị phù trước xương chày so với da
trước xương chày bình thường [118].
Dường như có mối liên quan giữa sinh tạo mỡ và mức bộc lộ thụ thể
hormone giáp ở các nguyên bào sợi tiền tế bào mỡ hốc mắt được nuôi cấy in
vitro. Nồng độ của TSHR mRNA cũng như leptin và adiponectin mRNA
(gen mã hóa đặc trưng của tế bào mỡ trưởng thành, được dùng ở đây như
những marker biệt hóa) trong tế bào mỡ trưởng thành nuôi cấy cao gấp mười
lần những tế bào chưa biệt hóa nuôi cấy [137]. Tương tự như vậy, những gen
6
này bộc lộ nhiều hơn trong mẫu mô mỡ hốc mắt của bệnh nhân bệnh mắt
Basedow so với mẫu mô mỡ hốc mắt người bình thường và có sự liên quan
tỉ lệ thuận rõ giữa nồng độ mRNA tương ứng thụ thể hormone giáp và các
gen mã hóa leptin và adiponectin [68]. Tóm lại, những nghiên cứu trên cho
thấy sinh tạo mỡ được tăng cường trong hốc mắt bệnh nhân bệnh mắt
Basedow và quá trình này làm cho thụ thể của hormone giáp được tăng
cường bộc lộ.
1.1.3. Vai trò của thụ thể dành cho yếu tố phát triển giống insulin:

Pritchard và cộng sự trong những nghiên cứu gần đây nhận thấy nguyên
bào sợi của những bệnh nhân Basedow được hoạt hóa bởi IgG từ cùng người
cho sẽ sinh ra những phân tử có tác dụng thúc đẩy tế bào T hoạt hóa tới khu
vưc viêm. Quá trình này được thực hiện qua trung gian là thụ thể dành cho
yếu tố phát triển giống insulin (IGF-1R) cho thấy bệnh nhân bị bệnh mắt
Basedow có lưu hành tự kháng thể trực tiếp chống lại thụ thể này [108]. Việc
hoạt hóa thụ thể dành cho yếu tố phát triển giống insulin bởi IgG dường như
không chỉ giới hạn trong các nguyên bào sợi ở hốc mắt và ở da mặt trước
xương chày mà nguyên bào sợi ở những vị trí khác của bệnh nhân Basedow
cũng có đáp ứng tương tự. Những phát hiện này cho thấy thụ thể dành cho
yếu tố phát triển giống insulin có thể đóng vai trò như một tự kháng nguyên
thứ hai trong bệnh Basedow và có vai trò quan trọng trong lưu hành của các tế
bào lympho. Biểu hiện tại mắt và da mặt trước xương chày của bệnh nhân
Basedow có thể được giải thích một phần do tính nhậy cảm đặc biệt của các
nguyên bào sợi tại những vị trí này với kích thích của các cytokine và các yếu
tố miễn dịch khác.
1.2. Giải phẫu hốc mắt:
Hốc mắt là một cấu trúc đóng vai trò quan trọng tại một phần ba giữa của
mặt. Có bảy xương tạo nên hốc mắt: xương hàm trên, xương gò má, xương
7